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Examen Físico General
1. Posición y decúbito.
La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Habitualmentecuando está acostada se habla de
decúbito.
Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar avoluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales.Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
•
Decúbito dorsal o supino activo
, si está de espalda.
•
Decúbito lateral activo
, si está sobre un costado.
•
Decúbito ventral o prono
, si está boca abajo, sobre el vientreEjemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:
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Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson
: Se nota rígido, inclinado ligeramentehacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con untemblor grueso.
•
Postura de pie del paciente con una hemiplejía
: en el hemicuerpo paralizado su brazo seencuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en semiflexión y pronación; lapierna, a su vez, permanece en extensión.
•
Postura antiálgica o antálgica
: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.
•
Posición genupectoral
: el paciente se hinca de rodillas y se inclina hacia adelante hasta apoyarseen los codos o el pecho, semejando una plegaria mahometana. En la práctica no se ve. Un equivalentea esta postura es la
posición de Blechmann
, en la que el paciente está sentado en la cama, con laspiernas flectadas, e inclina su tronco hacia adelante, para apoyarse en una almohada sobre losmuslos. Se podría ver en alguna pericarditis aguda.
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Posición de Fowler:
la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de lacabecera de la cama, de modo que la
cabeza queda más alta que los pies
. Se usa en situaciones deinsuficiencia arterial aguda.
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Posición de Trendelenburg
: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo quelos
pies quedan más altos que la cabeza
. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de lasextremidades inferiores.
•
Posición ginecológica
: la paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus piernas en flexión ysus muslos en flexión y abducción. Facilita el examen ginecológico.
2. Marcha o deambulación
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de losmovimientos en los que se nota coordinación y armonía, y la persona se desplaza a voluntad,habitualmente siguiendo una línea sin mayores desviaciones. Esta forma de deambular se altera endistintas enfermedades. A continuación se presentan algunos ejemplos:
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Marcha atáxica o tabética
: Se caracteriza por ser inestable, con base de sustentación amplia, conuna coordinación alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con másfuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Se ve enpacientes con síndrome cerebeloso y tabes dorsal.
•
Marcha cerebelosa
: Es un deambular vacilante, con una base de sustentación amplia, como lo quese puede apreciar en una persona ebria. Se puede ver en pacientes con síndrome cerebeloso.
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Marcha de pacientes con polineuritis (marcha equina o "steppage")
: Debido a una imposibilidadde efectuar una flexión dorsal del pie por parálisis de los músculos peroneos, la persona debe levantarmás la pierna de modo de no arrastrar el pie. Apoya primero el metatarso y luego el resto de laplanta. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage). Se reconoce en pacientes conpolineuritis.
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Marcha espástica
: Las piernas están juntas y rígidas debido a la hipertonía producida por elsíndrome piramidal. Para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logradar pasos cortos.
•
Marcha del hemipléjico
: La extremidad inferior del lado pléjico se mueve haciendo unsemicírculo, arrastrando el borde externo y la punta del pie. El brazo ipsilateral se encuentra encontacto con el tronco; el antebrazo y la mano por delante, están en semiflexión y pronaciónrespectivamente.
•
Marcha parkinsoniana
 
: Se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada haciaadelante, con riesgo de perder la estabilidad y ausencia de braceo. Se ve en pacientes conenfermedad de Parkinson
 
3. Facies y expresión fisonómica
Se refiere al aspecto o expresión de la cara.A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente está sereno, angustiado,depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos.La fascie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinadaenfermedad. Algunos ejemplos son:
•
Facie acromegálica
: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión del huesofrontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Seencuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
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Facie cushingoide
: la cara se ve más redonda ("cara de luna llena"), la piel se aprecia más fina yeritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadrosasociados a exceso de corticoides.
•
Facie hipertiroídea
: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una ligeraretracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globosoculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar alpaciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoriala esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Este es el signo deGraefe.
•
Facie hipotiroídea
 
o
 
mixedematosa
: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgosabotagados (viene de "hinchazón"), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso,edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos.Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroídea.
•
Facie hipocrática
: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o unestado de
shock
(colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojoshundidos, ojeras, palidez y sudor frío.
•
Facie mongólica
(del síndrome de Down). Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, conpliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puentenasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.
•
Facie parkinsoniana
: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porquetienen muy poca expresividad (hipomimia), pestañean poco, y puede escurrirse un poco de saliva porlas comisuras labiales.
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Facie febril
: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y ojos brillantes.
•
Facie mitrálica
: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan conuna rubicundez cianótica.
4. Conciencia y estado psíquico (Examen mental).
En esta sección es necesario efectuar un
examen mental
 
mediante el cual se obtiene informaciónrespecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos sonparámetros que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saberidentificarlos y analizarlos.Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, el médico va recogiendo informaciónsobre estos distintos parámetros: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómoanaliza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respectoal nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, la educación de la persona, el temperamento.Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy básica, nose podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nuncaadquirió.La evaluación del estado mental comprende:
1. Nivel de conciencia
Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea. Cuando elpaciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando losiguiente.
•
Orientación en el tiempo
: Se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué díade la semana?...etcétera.
•
Orientación en el espacio
: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Quéhospital es?...
•
Reconocimiento de personas
: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar:¿Quién es esa persona?Además de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otrosestímulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la región infraclavicular,
 
presionar con un dedo el lecho ungueal o en la región retroauricular, sobre el proceso mastoides. Setrata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta intensidad, algunos delos cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar elestímulo y no infligir un daño.Niveles de conciencia:
•
Lucidez.
Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener unaconversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
•
Obnubilación.
El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en elespacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reaccionaescasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad).Es capaz de responder preguntas simples.
•
Estupor.
El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a lalucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se tratade un
sopor superficial
; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicarestímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), setrata de un
sopor profundo
.
•
Coma:
no hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor.Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos.
2. Lenguaje
Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluación del lenguaje seaprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlasatingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. Laextensión de esta evaluación dependerá de trastorno que exista.Evaluación del lenguajeCapacidad de comprender preguntas u órdenes simples y de responde
r 
.
Formule preguntas o soliciteefectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos". Porsupuesto, si existe sordera o un déficit motor, la orden podría no tener respuesta por ese tipo delimitación.Podría ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una
afasia motora
no es capaz deexpresarse. Si no logra comprender la pregunta, podría tratarse de una
afasia sensorial.
Otraposibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da respuestasatingentes, aunque es capaz de hablar.Otros parámetros relacionados con el lenguaje son:
Capacidad de nombrar objetos
(por ejemplo, al mostrarle un lápiz o un reloj).
Capacidad de leer un párrafo
.
Capacidad de escribir una frase
(si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia).
3. Memoria
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o más antiguos (hechosremotos). También se evalúa la capacidad para retener nueva información.
•
Memoria de hechos remotos.
Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionalesmemorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que estándesarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor loshechos remotos que los recientes.
•
Memoria de hechos recientes.
Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese día (ej.:en qué vehículo fue a la consulta, a qué hora tenía su entrevista, con quién ha estado en el día). Enestos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunospaciente presentan confabulación (inventan hechos para compensar defectos de la memoria).
•
Capacidad para aprender cosas nuevas
. Se le mencionan al paciente tres objetos (ej.: auto, lápiz,mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas,se le pide recordarlos.
4. Funciones cognitivas superiores
•
Pensamiento abstracto.
Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración estáncomprometidas. Para evaluarlo, se debe preguntar sobre:Parecidos (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?).Diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?).Sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).
•
Cálculo aritmético y series invertidas
. Se le solicita al paciente efectuar:
operaciones matemáticas simples
(ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas,sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad).
inversión de series
. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltándose de 2 en 2 (20 — 18 —...).
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