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Examen de Pulmones

Examen de Pulmones

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Examen de pulmones
Torax

La caja tor\u00e1cica est\u00e1 formada por 12 pares de costillas que se articulan por posterior con las v\u00e9rtebras.
Por anterior, las siete primeras articulan con el estern\u00f3n. Las costillas 7, 8, 9 y 10 se van uniendo entre
ellas y forman el reborde costal. La uni\u00f3n del reborde derecho e izquierdo con la extremidad inferior del
cuerpo del estern\u00f3n, forma el \u00e1ngulo costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se unen al
estern\u00f3n.
Destaca el \u00e1ngulo esternal (de Louis) entre el manubrio y el cuerpo del estern\u00f3n. Este es un punto de
referencia donde llega la 2\u00aa costilla. El ap\u00e9ndice xifoides corresponde a la punta del estern\u00f3n y se palpa
como una prominencia.
Los espacios intercostales adquieren el nombre de la costilla que est\u00e1 sobre ellos. (ej.: sobre el segundo
espacio intercostal se ubica la 2\u00b0 costilla). Se puede palpar f\u00e1cilmente desde el segundo al sexto espacio,
mientras que m\u00e1s abajo, se hace m\u00e1s dificil porque las costillas est\u00e1n m\u00e1s juntas.
La punta de la esc\u00e1pula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a T7-T8.
En el interior de la caja tor\u00e1cica se encuentran los pulmones y el mediastino. En este se ubica el coraz\u00f3n,
es\u00f3fago, tr\u00e1quea, ganglios linf\u00e1ticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

V\u00e9rtebras

La ap\u00f3fisis espinosa de la 7\u00aa v\u00e9rtebra cervical (C7) es habitualmente la m\u00e1s prominente (se nota
especialmente al flectar el cuello). Desde ella se comienzan a contar las v\u00e9rtebras tor\u00e1cicas. Si se palpan
dos v\u00e9rtebras prominentes, la de m\u00e1s arriba es C7 y la siguiente, T1.
Las puntas de las ap\u00f3fisis espinosas de las v\u00e9rtebras quedan, por su inclinaci\u00f3n, m\u00e1s abajo que el cuerpo
vertebral. Cuando se palpa una determinada ap\u00f3fisis (ej. T10), el cuerpo de la v\u00e9rtebra estar\u00eda
aproximadamente a la altura de la ap\u00f3fisis inmediatamente superior (en este ejemplo, ser\u00eda la ap\u00f3fisis
T9).

L\u00edneas anat\u00f3micas

Se distinguen las siguientes l\u00edneas paralelas en el plano vertical del torax:
Por posterior:
La l\u00ednea vertebral se traza a nivel de las ap\u00f3fisis espinosas.
Las l\u00edneas escapulares (derecha e izquierda) son paralelas a la l\u00ednea vertebral y pasan por la punta de las
esc\u00e1pulas (con los brazos colgando a los lados).
Por anterior:
La l\u00ednea medioesternal pasa vertical por la mitad del estern\u00f3n.
La l\u00ednea medioclavicular (derecha e izquierda) pasa por la mitad de las clav\u00edculas.
Por lateral:
La l\u00ednea axilar anterior corre verticalmente y pasa por la parte anterior del pliegue axilar.
La l\u00ednea axilar posterior pasa por la parte posterior del pliegue axilar.
La l\u00ednea axilar media pasa por la parte media del pliegue axilar.

Pulmones

Los pulmones est\u00e1n cubiertos por el saco pleural. La t\u00fanica visceral de la pleura reviste \u00edntimamente al
pulm\u00f3n y laparietal, se adhiere a la pared tor\u00e1cica, diafragma y pericardio. Entre ambas t\u00fanicas, queda
un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de l\u00edquido seroso que las lubrica,
disminuyendo as\u00ed la fricci\u00f3n entre ellas durante la respiraci\u00f3n.
La tr\u00e1quea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un di\u00e1metro de 2 cm. Se bifurca en lacarina a nivel del
\u00e1ngulo esternal (de Louis) por anterior y T4 por posterior, originando los bronquios principales derecho e
izquierdo.
El bronquio principal derecho es m\u00e1s grueso, corto y vertical; por lo mismo, est\u00e1 m\u00e1s expuesto a la
aspiraci\u00f3n de cuerpos extra\u00f1os. Los bronquios se dividen en bronqu\u00edolos y contin\u00faan una divisi\u00f3n
dicot\u00f3mica, hasta finalmente llegar a los alv\u00e9olos. Es en estas estructuras donde ocurre el intercambio
gaseoso (se capta ox\u00edgeno que viene del aire exterior y se libera anh\u00eddrido carb\u00f3nico).
La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al coraz\u00f3n por las venas pulmonares. Los
pulmones est\u00e1n irrigados por las arterias bronquiales que provienen de la aorta. Esta sangre tambi\u00e9n
vuelve al coraz\u00f3n por las venas pulmonares.

L\u00f3bulos y fisuras
Los pulmones se dividen en l\u00f3bulos por las fisuras. El pulm\u00f3n derecho tiene dos fisuras, horizontal y
oblicua, mientras que el izquierdo s\u00f3lo tiene una, la fisura oblicua.

La proyecci\u00f3n de la fisura oblicua es escencialmente la misma en cada pulm\u00f3n y queda indicada por una l\u00ednea que va de la ap\u00f3fisis espinosa de la v\u00e9rtebra T3, rodeando el t\u00f3rax, hasta la 6ta uni\u00f3n costocondral. La fisura horizontal se proyecta, hacia anterior, a la altura de la 4\u00aa costilla y m\u00e1s lateral llega a la fisura oblicua, en la 5\u00aa costilla a nivel de la l\u00ednea axilar media.

Pulm\u00f3n izquierdo

Se divide en los l\u00f3bulos superior e inferior por la fisura oblicua.
El l\u00f3bulo superior presenta la escotadura card\u00edaca en su borde anterior, dejando parte de la cara anterior
del pericardio no est\u00e1 cubierta por el tejido pulmonar.
El l\u00f3bulo inferior se proyecta principalmente hacia posterior, bajo la fisura oblicua (desde T3 hasta las
bases).

Pulm\u00f3n derecho

Se divide en los l\u00f3bulos superior, medio e inferior por las fisuras horizontal y oblicua.
La fisura horizontal separa los l\u00f3bulos horizontal y medio, mientras que la oblicua, separa el l\u00f3bulo
inferior de los l\u00f3bulos superior y medio.
Por anterior, el l\u00f3bulo medio se proyecta desde la 4\u00aa costilla hasta la base.
En la espalda, el l\u00f3bulo inferior, se proyecta desde T3 (fisura oblicua) hasta las base.

L\u00f3bulos
Pulm\u00f3n derecho
Pulm\u00f3n izquierdo
L\u00f3bulo superior
Desde la l\u00ednea oblicua hasta el apex
pulmonar*
L\u00f3bulo medio

Hacia anterior del
hemitorax derecho,
desde la 4ta costilla
hasta la base pulmonar

L\u00f3bulos inferior
Hacia posterior, desde T3 hasta la base
pulmonar

* El apex pulmonar se extiende 3 cm craneal a la 1\u00b0 costilla y la clav\u00edcula. Estas estructuras \u00f3seas
protegen del alguna manera el v\u00e9rtice, pero su extremo m\u00e1s superior, s\u00f3lo est\u00e1 protegido por tejisdos
blandos.

Movimiento respiraci\u00f3n

El diafragma es el m\u00fasculo m\u00e1s importante para efectuar la respiraci\u00f3n.
Durante lainspiraci\u00f3n, los m\u00fasculos intercostales expanden el t\u00f3rax en el di\u00e1metro anteroposterior y
transversal. El diafragma, al contraerse, desciende y aumenta el di\u00e1metro vertical del t\u00f3rax. Al descender
el diafragma comprime las v\u00edsceras abdominales y el abdomen protruye. Los m\u00fasculos escalenos,
esternocleidomasto\u00eddeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como m\u00fasculos
accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Durante la inspiraci\u00f3n se
genera una presi\u00f3n intrator\u00e1cica negativa que hace entrar el aire.
En laespiraci\u00f3n, la misma elasticidad de los pulmones y de la caja tor\u00e1cica hace salir el aire. Esta fase
tambi\u00e9n puede ser facilitada por acci\u00f3n muscular (intercostales y musculatura abdominal).

Forma del t\u00f3rax

Normalmente el di\u00e1metro anteroposterior es menor que el transversal. Se conoce como t\u00f3rax en tonel
cuando ambos di\u00e1metros son aproximadamente iguales (ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos). Se
llamacifosis si la columna est\u00e1 desviada hacia adelante yescoliosis si la desviaci\u00f3n es hacia los lados. La

cifoscoliosis es la combinaci\u00f3n de los anteriores. Un t\u00f3rax en el que el estern\u00f3n presenta una prominencia
como quilla de barco se llama pectum carinatum y si la deformaci\u00f3n es un hundimiento del estern\u00f3n,
pectum excavatum.
Examen de los pulmones
Inspecci\u00f3n.
Se debe examinar:
\u2022
forma del t\u00f3rax
\u2022
tipo de respiraci\u00f3n
\u2022
frecuencia respiratoria.

En cuadros de obstrucci\u00f3n de las v\u00edas a\u00e9reas, se puede observar en cada inspiraci\u00f3n, una retracci\u00f3n del
hueco supraesternal que se conoce comoti ra j e; tambi\u00e9n puede ocurrir una retracci\u00f3n de los espacios
intercostales y la l\u00ednea subcostal. En ni\u00f1os con dificultad respiratoria se observa una elevaci\u00f3n de las alas
de la nariz que se conoce como aleteo nasal.

Palpaci\u00f3n.

Mediante la palpaci\u00f3n se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del t\u00f3rax (ej.: cuando el
paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la
mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita n\u00fameros o palabras (ej.: treinta y tres).
Conviene tener un m\u00e9todo para recorrer y comparar los distintos sectores del t\u00f3rax.
La sensaci\u00f3n t\u00e1ctil que se logre depende de varios aspectos:

\u2022
la intensidad y las caracter\u00edsticas del ruido (ej.: el tono de la voz)
\u2022
la zona que se palpa (ej.: cerca de la tr\u00e1quea se siente m\u00e1s fuerte)
\u2022
el grosor de la grasa subcut\u00e1nea
\u2022
la integridad del tejido pulmonar
\u2022
elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del t\u00f3rax (ej.: si hay aire
o l\u00edquido en la cavidad pleural, la vibraci\u00f3n se siente d\u00e9bil o ausente; si existe una

condensaci\u00f3n neum\u00f3nica, se palpa m\u00e1s claramente).
Se llamafr\u00e9mito a las vibraciones que se logran palpar y pueden tener distinto origen: la transmisi\u00f3n de la
voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos card\u00edacos.
Otro aspecto que se puede evaluar es la expansi\u00f3n del t\u00f3rax durante la inspiraci\u00f3n. Se apoyan las manos
en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la ap\u00f3fisis T10 y se le pide al paciente que
respire profundo.
Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el t\u00f3rax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha
infiltrado el tejido subcut\u00e1neo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce
como enfisema subcut\u00e1neo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa).

Percusi\u00f3n.
En la secci\u00f3n sobre las t\u00e9cnicas del examen f\u00edsico se revis\u00f3 lo concerniente a la percusi\u00f3n.

Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el m\u00e9todo de la percusi\u00f3n indirecta. El m\u00e9todo
directo, ocasionalmente, tambi\u00e9n puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflaci\u00f3n de los pulmones
podr\u00e1 escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia
aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es m\u00e1s alta
que la izquierda. La incursi\u00f3n del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo
al paciente que inspire profundo y aguante el aire. Mediante la percusi\u00f3n, se detecta que las bases se
movilizan unos 4 a 6 cm.
En la regi\u00f3n paraesternal izquierda, entre el 3er y 5\u00ba espacio intercostal se percute un \u00e1rea de matidez
que corresponde al coraz\u00f3n.
Cuando existe una condensaci\u00f3n pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la
zona comprometida.
Si el paciente tiene un derrame pleural y se examina sentado, presenta una matidez en la base del
pulm\u00f3n afectado, que asciende hacia la l\u00ednea axilar, determinando una curva parab\u00f3lica de convexidad
superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posici\u00f3n, la matidez se desplaza en la medida
que el l\u00edquido no est\u00e9 tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado tambi\u00e9n matidez
h\u00eddrica por el car\u00e1cter seco o duro del sonido.
En unneumot\u00f3rax (penetraci\u00f3n de aire al espacio pleural), el ruido que se obtiene al percutir es de una
hipersonoridad. Si el neumot\u00f3rax es a tensi\u00f3n, el ruido podr\u00e1 adquirir una tonalidad m\u00e1s timp\u00e1nica y el
mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.
En pacientesasm\u00e1ticos, que atrapan aire y tienen un t\u00f3rax hiperinsuflado, o en enfermosenfisematosos,
la percusi\u00f3n de los pulmones es sonora o hipersonora. El car\u00e1cter hipersonoro se capta bastante bien con
la percusi\u00f3n directa. Las bases de los pulmones habitualmente est\u00e1n descendidas y la incursi\u00f3n de los
diafragmas es limitada. La espiraci\u00f3n es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos
pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiraci\u00f3n de modo de ejercer un efecto de v\u00e1lvula
que mantenga la v\u00eda a\u00e9rea m\u00e1s distendida.

Auscultaci\u00f3n.
Consiste en escuchar tres tipos de ruidos:

1.losnormales que se generan con la respiraci\u00f3n
2.los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales
3.transmisi\u00f3n de la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.

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