ANAMNESE PRIBADI Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pekerjaan Suku/Agama Alamat Tanggal Masuk MR : M.

Hanawi Hasibuan : 17 tahun : Laki-laki : Belum menikah : Pelajar : Batak/ Islam : Batang kuis, Deli Serdang : 30 Juli 2011 : 00.80.62.68

ANAMNESE PENYAKIT Keluhan Utama : Perdarahan di hidung Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Berwarna darah segar disertai dengan nyeri pada hidung. Sekarang os sudah dipasang tampon. Riwayat perdarahan di hidung (+) pada`sekitar 1,5 bulan yang lalu. Riwayat demam dialami os sejak 1,5 bulan yang lalu. Demam bersifat naik turun, menggigil tidak dijumpai dan berkeringat tidak dijumpai. Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria tidak dijumapai. Mual dan muntah dijumpai sejak 1 hari SMRS, dengan frekuensi 1x/hari, Volume lebih kurang -1/2 aqua gelas / hari, isi apa yang dimakan dan diminum, darah dijumpai berwarna merah kehitaman. BAB(+) berwarna kehitaman sejak 3 hari yang lalu dengan konsistensi lembek. Riwayat mudah lebam dijumpai. Pucat dialami os sejak 1,5 bulan yang lalu. STATUS PRAESENS Sens TD Nadi : CM : 150/60 mmhg : 132 x/mnt, reg, t/v cukup RR : 24 x/mnt Temp : 38,4 OC Anemia Ikterus Dyspnoe Sianosis Edema : (+) : (-) : (-) : (-) : (-) Pancaran wajah : biasa Sikap paksa : (-) Refleks Fisiologis : (+) N Refleks Patologis : (-) BB : 50 Kg TB : 170 cm IMT= BB/TB2 = 17,3 % KU/KP/KG: Sedang/Sedang/Baik

PEMERIKSAAN FISIK Kepala 4mm : Mata : conj palp inf pucat (+), sclera ikterik (-), RC +/+, pupil isokor, ; 3Telinga/Hidung Mulut Leher : terapasang tampon anterior: perdarahan aktif : dalam batas normal

: TVJ R-2 cmH2O, trachea medial, pembesaran KGB (-) : Simetris fusiformis : SF ka=ki : Sonor BPH R/A : ICR V/VI, peranjakan 1 cm BJR atas : ICR III LSS Kanan : LSD Kiri : ICR V 1 cm medial LMCS Auskultasi : SP : Vesikuler ST : Jantung : HR 90x/mnt, reg, desah (-). M1 > M2,A2> A1, P2> P1, A2>P2

Thoraks depan:Inspeksi Palpasi Perkusi

Thoraks Belakang : Inspeksi : Simetris fusiformis Palpasi : SF ka=ki Perkusi : Sonor Auskultasi : SP : Vesikuler ST : Abdomen : Inspeksi : Simetris Palpasi : Soepel , H/L/R tak teraba Perkusi : Timpani Auskultasi : Peristaltik(+) N : Tapping pain (-),Ballotement(-) : Pembesaran KGB (-) : Laki-laki, Tidak dilakukan pemeriksaan : oedem (-/-) : oedem pretibia (-/-), oedem dorsopedis (-/-)

Pinggang Inguinal Genitalia Ekstremitas sup Ekstremitas Inf

Hasil Laboratorium (30 Juli 2011) Darah Rutin : - Hb - Leukosit - Hematokrit - Trombosit Kesan: Pansitopenia : 3,0 gr/dl : 1200/mm3 :9% : 9000/mm3

RESUME Tuan H 17 tahun datang ke RSUPM dengan keluhan Perdarahan di hidung dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Berwarna darah segar disertai dengan nyeri pada hidung. Sekarang os sudah dipasang tampon. Riwayat perdarahan dlu hidung (+) pada`sekitar 1,5 bulan yang lalu. Riwayat demam dialami os sejak 1,5 bulan yang lalu. Mual dan muntah dijumpai sejak 1 hari SMRS, dengan frekuensi 1x/hari, Volume lebih kurang -1/2 aqua gelas / hari, isi apa yang dimakan dan diminum, darah dijumpai berwarna merah kehitaman. BAB(+) berwarna kehitaman sejak 3 hari yang lalu dengan konsistensi lembek. Pada fisik diagnostik : Mata : conj palp inf pucat (+), Hidung : terapasang tampon anterior: perdarahan aktif. Pada pemeriksaan laboratorium, pada darah rutin kesan pansitopenia. DIAGNOSIS BANDING 1. Anemia aplastik dengan epistaxis - anterior - posterior 2. MDS 3. AML 4. PNH DIAGNOSIS SEMENTARA Anemia aplastik dengan epistaxis anterior TERAPI Tirah baring O2 2 liter/mnt Diet MB IVFD NaCl 0,9% 30 gtt makro/mnt Inj. Transamin 1amp/8 jam Inj. Vit.K 1 amp/24 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Cotrimoxazole 2x960 mg PCT 3x500 mg Rencana transfuse trombosit 10 bag, PRC @175cc 4 bag RENCANA PENJAJAKAN Darah / Urin / Feces Lengkap Hb/Ht serial/ 4 jam Morfologi darah tepi Reticulosit count SI/TIBC, serum ferritin Asam urat HST, D-Dimer, Fibrinogen BT LFT RFT LDH Foto Thorax

BMP USG Abdomen Konsul Divisi HOM Konsul Divisi PTI Konsul Departemen THT FOLLOW UP 31 Juli-1 Agustus 2011 S : Perdarahan di hidung (+), pucat (+) O: Sens TD Pols RR T : Compos Mentis : 110-120/50-60 mmHg : 90-120x/mnt , reg, t/v cukup : 24 x/mnt : 38,0 C

Fisik diagnostik: sama seperti sebelumnya Hasil Laboratorium tanggal 31 Juli 2011 Darah rutin: - Hb : 5,0 gr/dl - Leukosit : 1200/mm3 - Hematokrit : 14 % - Trombosit : 9000/mm3 BT : 12 menit JAWABAN KONSUL DIVISI HOM D: Pansitopenia ec - Anemia aplastik + Sepsis ec tonsilofaringitis - MDS - AML - ALL Terapi: Tirah baring Diet MB IVFD NaCl 0,9% 30 gtt makro/mnt Ttransfusi trombosit 10 bag Transfusi PRC @175cc 4 bag Lain-lain sesuai ruangan Anjuran : Feces Lengkap Morfologi darah tepi Reticulosit count SI/TIBC, serum ferritin HST, D-Dimer, Fibrinogen BMP

A: Anemia aplastik dengan epistaxis - anterior P: Tirah baring O2 2 liter/mnt Diet MB IVFD NaCl 0,9% 30 gtt makro/mnt Inj. Transamin 1amp/8 jam Inj. Vit.K 1 amp/24 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Cotrimoxazole 2x960 mg PCT 3x500 mg Transfusi PRC @175cc 2 bag Transfusi trombosit 5 bag (tidak tersedia) FOLLOW UP 02 08 Agustus 2011 S : Pucat (+) O: Sens TD Pols RR T : Compos Mentis : 110-120/50-60 mmHg : 88-120x/mnt , reg, t/v cukup : 20-25 x/mnt : 38-39 C

Fisik diagnostic: Inspeksi: Simetris fusiformis Palpasi : SF kiri > kanan, Kesan mengeras di kiri Perkusi : Sonor memendek pada lapangan tengah paru kiri Auskultasi: SP: Vesikuler ST : Ronki basah (+) di lapangan tengah paru kiri Lainnya sesuai dengan PD sebelumnya Hasil Laboratorium tanggal 2 Agustus 2011 Darah rutin: - Hb : 7,0 gr/dl - Leukosit : 500/mm3 - Hematokrit : 20 % - Trombosit : 23.000/mm3 BT : 10 Menit Morfologi darah tepi : - Eritrosit : Mikrositer, Hipokrom - Leukosit : Toxic granule (+)

Trombosit : Normal Kesan : Pansitopenia

Hasil Laboratorium tanggal 3 Agustus 2011 RFT :

-

LFT : -

Ureum Creatinin Uric acid

: 16 mg/dl : 0,42 mg/dl : 2,2 mg/dl

Bilirubin Total: 0,51 mg/dl Bil. Direct : 0,35 mg/dl SGOT : 47 U/I SGPT : 34 U/I Alkali Phospatase: 56 U/I

HST: - Masa Protrombin: 15 detik (C=1,5 meit) - INR : 1,20 (C=1-1,3) - Masa aPT : 53,5 dtk (C=28,5) BT : 15 Menit JAWABAN KONSUL DIVISI PTI D: Sepsis ec pneumonia + suspect AML + Epistaxis ec ? Terapi: Tirah baring Diet MB IVFD NaCl 0,9% 20 gtt makro/mnt Inj. Cefazidine 2 gr/12 jam/ST Ciprofloxacin drips 400 mg/24 jam Cotrimoxazole 2x 960 mg Lain-lain sesuai ruangan Anjuran : Darah rutin ulang Kultur darah Prokalsitonin Foto Thorax JAWABAN KONSUL DEPARTEMEN THT D: Post epistaxis + Pansitopenia ec Anemia aplastik Terapi: Terapi sesuai ruangan

A: Anemia aplastik + Febril Neutropenia + Sepsis ec pneumonia ec HAP P: Tirah baring O2 2 liter/mnt Diet MB IVFD NaCl 0,9% 30 gtt makro/mnt Inj. Transamin 1amp/8 jam Inj. Vit.K 1 amp/24 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Cotrimoxazole 2x960 mg PCT 3x500 mg Transfusi PRC @175cc 2 bag Transfusi trombosit 5 bag FOLLOW UP 09 Agustus 2011 S : Muntah darah, pucat, sesak nafas, BAB hitam O: Sens TD Pols RR T : Compos mentis : 110/-mmHg : 110 x/mnt, reg, t/v cukup : 28 x/mnt : 36,4C

A: PSMBA ec stress ulcer + Anemia aplastik + Febril neutropil + Status hipokoagulasi P: Tirah baring O2 2 liter/mnt Diet sonde va NGT. Cooling spulling dengan NaCl 0,9% , bila tidak ada perdarahan, ditutup dengan antasida sirup(OS tidak setuju dipasang NGT) IVFD NaCl 0,9% cor 2 fls, lalu lanjutkan 30 gtt makro/mnt IVFD Fima HES 200 2 fl/hari, 50 gtt/menit Inj. Daryacef 1 gr/12 jam/ST Inj. Ozid 40 mg/12 jam Inj. Transamin 1 amp/8 jam Inj. Leukogen 1 vial/24jam Cotrimoxazole 2x960 mg Transfusi trombosit 6 bag (tidak tersedia) Transfusi FFP 10 bag (tersedia 2 bag) Hasil Laboratorium tanggal 10 Agustus 2011 (01.00 WIB) AGDA : - pH : 7,338

pCO2 pO2 TCO2 HCO3 BE O2 Saturasi

: 9,9 mmHg : 173,6 mmHg : 5,7 mmol/L : 5,4 mmol/dl : -20,6 mmol/L : 99,5% : 134 mmol/dL : 4,1 mmol/dL : 101 mmol/dL

Elektrolit : - Na - Kalium - Clorida

Anion gap = Na - (Cl + HCO3) = 134 (101 +5,4) = 27,6 Kesan Asidosis Laktat