NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr.

Oscar Alende

2010 / 11

NORMAS DE GINECOLOGA

Servicio de Ginecologa
HIGA Dr. Oscar Alende

NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende

Servicio de Ginecologa
HIGA Dr. Oscar Alende
Mar del Plata Buenos Aires

Jefe de servicio: Dra. Martinez Mara Rosa Jefe de sala: Dr. Garca Pablo Mdicos de planta: Dra. Abaurre Ianina Dr. Baraldo Hector Dra. Cortelletti Carolina Dra. Ferreyra Brenda Dra. Jimenez Edith Dra. Perez Bayala Cristina Dra. Sinagra Ercilia Dra. Viola Julieta Residencia Instructor de residentes Dr. Garca Pablo Jefes de Residentes Dra. Barth Valeria Dr. Lopez Sebastian R4 Dra. Carceller Laura Lorena Dra. Pire Tesa Tab Dra. Smaldone Victoria Dra. Ugarte Mara Eugenia Dra. Dalmasso Agustina Dra. Di Corrado Erica Dra. Lillo Paula Dr. Ortiz Juan Manuel Dra. Quintana Mara Fernanda Dr. Toy Luciano Dra. Dib Vernica Dra. Fernndez Macedo Gabriela Dra. Lagos Fittipaldi Florencia Dr. Medina Christian Dra. Parisi Mariana Dra. Gatti Estefana Dra. Guazzaroni Julieta Dra. Oronel Ana Dra. Pastor Melina

La Norma y el Arte Una norma no es el resumen de un tema. Normatizar en medicina significa elegir entre alternativas diagnsticas y teraputicas. Si no hay opcin, puede haber norma pero no es necesaria. Por el contrario, es indispensable en la frecuente ocasin en que nuestro saber se vuelve controversial. Las normas de diagnstico y tratamiento son un conjunto de elecciones anticipadas para el manejo de situaciones clnicas. Una norma tampoco es el protocolo de un ensayo clnico controlado. Es decir, que no es una reglamentacin inviolable que debe cumplirse siempre para evaluar un resultado. Es nuestro espritu sacrificar precisin y confeccionar normas que sean operativas pero conceptuales. La norma debiera funcionar como un lineamiento cuyo objetivo es orientar la decisin, sin pretender ser la decisin misma. Sin norma la complejidad nos confunde y la prctica clnica tiende al personalismo y a conductas errticas y caprichosas. Pero la norma obedecida ciegamente priva al pensamiento de la plasticidad necesaria. As es que, como debe cumplirse en general, debe transgredirse en particular Dr. Ral Nico

R3

R2

R1

Coordinacin, diseo y edicin: Dra. Barth Valeria

2 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende CONTENIDO 4 4 6 7 9 14 16 20 23 25 27 30 33 34 35 36 39 39 40 41 41 41 42 43 44 45 47 48 50 52 52 53 54 58 60 62 65 68 71 71 74 78

Pre y post operatorio....................................................................................... Preparacin prequirrgica.......................................................................... Preparacin en cirugas especficas............................................................ Postoperatorio............................................................................................. Protocolos quirrgicos..................................................................................... Consentimiento informado.............................................................................. Aborto.............................................................................................................. Embarazo ectpico.......................................................................................... Enfermedad trofoblstica gestacional (ETG).................................................. Enfermedad trofoblstica gestacional maligna......................................... Hiperemesis gravdica..................................................................................... Infeccin urinaria............................................................................................ Vulvovaginitis................................................................................................. Cervicitis.................................................................................................... Bartholinitis................................................................................................ Enfermedad plvica inflamatoria (EPI)........................................................... Enfermedades de transmisin sexual.............................................................. Sfilis.......................................................................................................... Herpes........................................................................................................ Chancroide o chancro blando..................................................................... Linfogranuloma venreo............................................................................ Escabiosis .................................................................................................. Pediculosis pbica...................................................................................... Atencin de la vctima de violencia sexual..................................................... Protocolo de atencin de la vctima de violencia sexual............................ Hemorragias disfuncionales............................................................................ Miomatosis uterina.......................................................................................... Hemorragia genital de la postmenopausia (HGPM)....................................... Histeroscopa................................................................................................... Planificacin familiar...................................................................................... Mtodos anticonceptivos disponibles......................................................... Dispositivo intrauterino (DIU)................................................................... Anticonceptivos hormonales...................................................................... Preparados comerciales.............................................................................. Amenorrea....................................................................................................... Sndrome de ovario poliqustico (SOP).......................................................... Hiperandrogenismo......................................................................................... Hiperprolactinemia.......................................................................................... Esterilidad........................................................................................................ Enfoque de la pareja estril........................................................................ Tcnicas de reproduccin asistida.............................................................. Endometriosis..................................................................................................

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA 82 82 85 86 87 91 94 97 99 100 101 103 105 106 107 109 111 113 114 117 119 120 123 124 128 133

Climaterio.......................................................................................................... Terapia hormonal......................................................................................... Preparados comerciales................................................................................ Tratamientos alternativos............................................................................. Osteoporosis...................................................................................................... Incontinencia de orina....................................................................................... Distopas genitales............................................................................................ Lesiones benignas de vulva............................................................................... Lesiones premalignas de vulva.................................................................... Algoritmos diagnsticos.............................................................................. Cncer de vulva................................................................................................. Otros tumores malignos de vulva................................................................ Lesiones benignas y premalignas de vagina..................................................... Cncer de vagina............................................................................................... Condilomas del tracto genital inferior.............................................................. Lesiones preneoplsicas del cuello uterino....................................................... Lesiones intraepiteliales del cuello uterino.................................................. Vacunas contra el HPV................................................................................ Cncer de cuello uterino................................................................................... Cncer cervical en el embarazo................................................................... Hiperplasia endometrial.................................................................................... Cncer de endometrio....................................................................................... Sarcomas uterinos............................................................................................. Cncer de ovario............................................................................................... Patologa mamaria benigna............................................................................... Cncer de mama................................................................................................ ANEXOS Foja quirrgica operacin de Werthein Meigs Foja quirrgica Histeroscopa Consentimiento informado de atencin de la vctima de violencia sexual Consentimiento informado para la colocacin de DIU

4 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende PRE Y POSTOPERATORIO Preparacin prequirrgica: Estudios prequirrgicos mnimos: Si bien el plan de estudio vara de acuerdo a cada patologa, un plan de estudios mnimos para las cirugas programadas incluye: Hemograma, coagulograma y glucemia. Eventual funcin renal. Serologa para VIH y HBsAg ECG Rx de trax: En pacientes > a 40 aos o con patologa agregada (asma, tabaquismo severo, etc.) Contencin y explicacin en trminos entendibles para la paciente sobre el diagnstico, tctica quirrgica, posibles complicaciones (norma de consentimiento informado pg. 14). Internacin: La permanencia de la paciente previa a la intervencin quirrgica debe ser lo ms corta posible, para evitar la contaminacin con la flora hospitalaria, debido a que la colonizacin se produce a las 72 hs de estada. En nuestro medio, la internacin se realiza 24 hs antes en caso que la ciruga requiera de preparacin. En cirugas que no requieran preparacin, puede internarse a la paciente el da de la intervencin. En casos especiales de patologa intercurrente se evaluar la internacin para estabilizacin segn cada caso. Dieta: En todos los casos ayuno a partir de las 22:00 hs del da previo o un mnimo de 8 hs. En aquellas cirugas que requieran preparacin intestinal se indica dieta libre de residuos los dos das precedentes a la internacin, y durante la misma (24 hs prequirrgicas) dieta lquida. Para las dems intervenciones con abordaje abdominal, dieta liviana 24 hs previas a la ciruga. Sedacin: Se indica un ansioltico a las 23 hs del da previo y en algunos casos tambin a las 5:00 AM (Diazepan 10 mg VO). El objetivo es el descanso de la paciente y disminuir la tensin emocional. Plan de hidratacin parenteral (PHP): Se indica segn la ciruga: A. En las que no requieren dieta estricta el da previo: PHP a 35 gotas x min desde las 6:30 AM. B. En cirugas abdominales no oncolgicas: PHP a 35 gotas x min desde las 6:30 AM. C. En cirugas que requieren preparacin intestinal: PHP a 42 gotas x min a partir de las 17:00 hs del da previo (para evitar deshidratacin y trastornos hidroelectrolticos). Preparacin intestinal mecnica: Slo est indicada en cirugas abdominales oncolgicas, o cuando existe mayor riesgo de perforacin intestinal (cirugas por va vaginal, endometriosis severa, etc.). Cirugas por va vaginal: Enema evacuante con solucin salina o enemol (fosfato monosdico). Se indica a las 6:00 AM del da de la ciruga. Cirugas abdominales: Fosfodom (fosfato monosdico+fosfato disdico): Diluir 45 ml en un vaso de agua fra y luego tomar dos vasos de agua. Se realiza a las 13:00 hs y 18:00 hs del da previo. Manitol: 500 cc de manitol junto a litro de jugo de naranja. Se comienza a tomar a las 12 hs del da previo* Barex (solucin de polietilenglicol con cloruro de sodio, de potasio y bicarbonato): Polvo, se disuelve en 4 litros de agua. Se comienza a tomar a las 12 hs del da previo* * Slo si no hay Fosfodom Bao corporal total: Con antisptico jabonoso (iodopovidona) previo a la ciruga. Rasurado vulvar o axilar: Realizar corte al ras con tijera. De no ser posible, el rasurado debe realizarse inmediatamente antes de la ciruga, nicamente sobre la zona de incisin. Profilaxis antitetnica: En caso de no tener esquema completo y vigente (en los ltimos 10 aos).

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA Profilaxis antitrombtica: Segn factores de riesgo:
Factor Edad Riesgo bajo < 40 aos Peso corporal No complicada o menor Duracin menor a 30 Sin requerimiento de inmovilizacin Ej. LT, LUE, etc. Normal Riesgo intermedio 40 aos Riesgo alto 40 aos Ciruga abdominal o pelviana no complicada Duracin mayor a 30 Ej. HATE, HATI, etc.

Ciruga

> 20% del peso ideal

Ciruga abdominal o pelviana por enfermedad maligna extensiva Duracin mayor a 30 Prdida excesiva de sangre Anestesia prolongada Requerimiento de inmovilizacin Radioterapia previa Ej. Werthein Meigs > 30% del peso ideal Tromboembolias previas Vrices severas Infeccin pelviana aguda o crnica IC EPOC DBT I Historia fliar de hipercoagulabilidad Uso de ACO antes de la ciruga (suspender 15 das antes) Deambulacin temprana Heparina 5.000 U/SC, 2hs. previas a la ciruga y cada 12 hs. por 5 das

Otros

Ninguno

Tratamiento con estrgenos

Profilaxis recomendada

Deambulacin temprana Medias de compresin graduada

Deambulacin temprana Heparina 5.000 U/SC, 2hs. previas a la ciruga y cada 12 hs. hasta deambulacin

Tratamiento local con estrgenos (vulos o crema con estriol): En cirugas por va vaginal en pacientes posmenopusicas. Mnimo durante los 15 das previos (se sugiere hasta 1 mes antes). Tratamiento preoperatorio de patologas intercurrentes: (HTA, DBT, etc.) En cirugas programadas. Profilaxis antibitica: Muy controvertida. Existen 3 principios bsicos: 1. No es necesaria la administracin de dosis mltiples. En la mayora de los casos una nica dosis de antibitico es suficiente. 2. El momento de la administracin es crucial para asegurar su efectividad, garantizando la mayor concentracin de antibitico durante el acto quirrgico. 3. Muchos procedimientos quirrgicos no requieren de profilaxis antibitica. Se recomienda en cirugas con riesgo de infeccin mayor o igual al 5%. Los procedimientos quirrgicos se clasifican en cuatro tipos segn el grado de contaminacin: Ciruga Limpia o Asptica (Clase I): Tasa de infeccin: 1-3% (Cirugas de mama, laparoscopa, laparotoma exploradora)

Sin penetracin en vscera hueca Sin inflamacin Sin incumplimiento de tcnica asptica Intervencin programada Cierre primario de la herida Sin requerimiento de drenaje mecnico

Ciruga Limpia-Contaminada (Clase II): Tasa de infeccin: 5-8% (Histerectoma total, cirugas por va vaginal)

Penetracin controlada en vscera hueca (sin vertido importante de su contenido ni contaminacin de la herida) Sin inflamacin Incumplimiento mnimo de tcnica asptica Preparacin intestinal preoperatoria Cierre primario de la herida Uso de drenaje mecnico

Ciruga Contaminada (Clase III): Tasa de infeccin: 20-25% (Absceso tuboovrico)

Vertido incontrolado desde vscera hueca Inflamacin evidente

6 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende

Incumplimiento mayor de tcnica asptica Herida abierta traumtica Vertido incontrolado y no tratado desde vscera hueca Inflamacin intensa Herida abierta con supuracin Presencia de cuerpos extraos

Ciruga Sucia o Infectada (Clase IV): Tasa de infeccin: 30-40%

En las cirugas clase III o IV el uso de ATB NO es profilctico sino teraputico, por lo que la administracin de los mismos se debe realizar en el pre y posoperatorio segn los esquemas recomendados en cada caso. En nuestro servicio se propone como nica dosis, en la preinduccin anestsica:
Cirugas con riesgo de apertura intestinal (oncolgicas, endometriosis severa) Resto de las cirugas Metronidazol 500 mg EV + Gentamicina 1,5 mg / kg EV Cefazolina o cefalotina 1 g EV

En pacientes alrgicas a beta-lactmicos se indica Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV (nica dosis, en la preinduccin anestsica).

PREPARACIN EN CIRUGAS ESPECFICAS Indicaciones preoperatorias de acuerdo a la ciruga planificada

1) 2) 3) 4) 5) 6) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Dieta general Ayuno a partir de las 22 hs PHP 35 gotas x a las 6:30 AM Diazepan 10 mg VO a las 23 hs Profilaxis antitetnica Cefazolina 1 g EV en preinduccin anestsica Dieta liviana Ayuno a partir de las 22 hs PHP 35 gotas x a las 6:30 AM Diazepan 10 mg VO a las 23 hs Profilaxis antitetnica Profilaxis antitrombtica Cefazolina 1 g EV en preinduccin anestsica Dieta liviana Ayuno a partir de las 22 hs PHP 35 gotas x a las 6:30 AM Diazepan 10 mg VO a las 23 hs Profilaxis antitetnica Profilaxis antitrombtica Enema evacuante a las 22 hs Cefazolina 1 g EV en preinduccin anestsica Dieta liviana Ayuno a partir de las 22 hs PHP 42 gotas x a las 17:00 del da previo Diazepan 10 mg VO a las 23 hs Profilaxis antitetnica Profilaxis antitrombtica Fosfodom a las 13:00 y 18:00 hs Metronidazol 500 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV en preinduccin anestsica

Quiste Bartholino Ciruga de mama Conizacin Histeroscopa

Patologa anexial Histerectoma abdominal Laparoscopa

Cirugas por va vaginal

Op Werthein Meigs Ca de ovario Ca de endometrio Sospecha de compromiso intestinal

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA POSTOPERATORIO

Venoclisis: se indican sueros alternos para hidratacin parenteral (goteo segn ingresos y egresos), administracin de ATB y analgsicos, etc. Si no existe otra indicacin retirar la venoclisis luego de comprobar la tolerancia oral. Flebitis: Rotar la va y colocar fomentos hmedos y calientes. Analgesia: Se adecua segn la complejidad de la ciruga, desde AINES por va oral hasta esquemas combinados por va endovenosa. Esquemas EV: A. 1 ampolla de klosidol (dextropopoxifeno+dipirona) o 1 ampolla diclofenac + 1 ampolla de dexametasona + 1 ampolla de metoclopramida, diluidos en 100 cm3 de solucin fisiolgica a pasar en 20; luego continuar con klosidol EV 1 ampolla cada 8 horas. B. 2 ampollas de klosidol + 3 ampollas de metoclopramida + 3 ampollas de ranitidina en 500 cm3 de solucin fisiolgica a 10 gotas/minuto (dura 24 horas). C. Rescate con meperidina: diluir 1 ampolla de meperidina con 9 cm3 de agua destilada y/o solucin fisiolgica a pasar 2 cm3 cada 4 horas. Alimentacin Oral (sujeta a variaciones individuales en cada paciente):

LUE Histeroscopa Ciruga de mama Cono Operacin de Burch Ciruga vaginal sin ingreso a cavidad

Iniciar a las 6 hs con dieta general

Patologa anexial no complicada Ligadura tubaria Laparoscopa Histerectoma abdominal Histerectoma vaginal

Comenzar a las 8 horas con dieta liviana y progresar enseguida si no hubiera intolerancia A las 12 hs comenzar con dieta lquida y las 24 horas progresar a dieta liviana. Comenzar a las 24 hs. con dieta lquida y continuar en forma progresiva liviana / liviana completa / general segn evolucin clnica

Ciruga abdominal extensa Ciruga oncolgica

Amoldar la dieta segn patologas intercurrentes (hiposdica, hipocalrica, hepatoprotectora, para DBT, etc.)

Herida quirrgica: Se realizar cura plana y cambio de apsitos desde las 24/48 hs de la ciruga y cada 24 hs hasta el alta. Verificar afrontamiento de los bordes y presencia de colecciones. Retirar puntos entre los 7-14 das. Drenajes: Su funcin es avenar colecciones hemticas o purulentas. Se retirar cuando no se obtenga un dbito relevante. Dejar constancia de cantidad y caractersticas en la historia clnica. Op. de Werthein Meigs: se coloca sonda Petzer en cpula vaginal y se retira a las 48 horas. Lminas o tubuladura sub o supraponeurtica se retiran a las 24-48 hs. Drenajes tubulares en Douglas o abdominal se retiran a las 24-48 hs. Excepcionalmente o en caso de dbito importante (ej. ascitis carcinomatosas) pueden dejarse por ms tiempo.

8 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Sonda vesical: Se debe cuantificar y evaluar las caractersticas de la orina. Ciruga mamaria, legrados, quistes de Bartholino: no requieren sondaje vesical, salvo aborto sptico. Patologa anexial, cono y LT: Se retira en el postoperatorio inmediato. Histerectoma abdominal: Se retira a las 24hs. Histerectoma vaginal, Operacin de Burch, Operacin de Halban con puntos de Kelly: Se retira la sonda entre las 24-72 horas. Operacin de Werthein Meigs: a los 3-5 das realizar clampeo intermitente por 24 hs y luego retirar. Solucin de continuidad vesical: sonda vesical permanente durante 7 a 15 das. Si hay hematuria franca se recomienda lavado vesical continuo (sonda de triple va) hasta resolucin de la misma. Si la sonda permanece por ms de 48 hs, realizar profilaxis antibitica con Nitrofurantona 100 mg o Ciprofloxacina 500mg al da. Luego de retirar la sonda vesical verificar diuresis espontanea. Deambulacin: Se incentivar a la deambulacin precoz (an con drenajes), con faja abdominal. Alta de internacin: 1 da: Legrado uterino, nodulectoma de mama, BMRQ, laparoscopa diagnstica y ligadura tubaria. En caso de evolucin favorable se puede evaluar el alta desde las 6 horas del postoperatorio segn cada caso. Desde 2 da: Anexectoma, Op de Burch, Op de Halban y mastectoma simple y ganglio centinela. Desde 3- 4 da: Histerectoma abdominal y vaginal, Operacin de Madden y vaciamiento axilar. Desde 5da: Operacin de Werthein Meigs.

Postoperatorio febril: Se define por temperatura axilar a 38C luego de las 24hs postoperatorias. Mtodo de estudio: Examen fsico completo Hemograma Rx de trax Sedimento de orina y urocultivo (eventual hemocultivo) BIBLIOGRAFA:
Gua para la profilaxis antibitica prequirrgica. Secretara de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Sociedad Argentina de Infectologa (SADI), Hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Red de Hospitales de la Universidad de Buenos Aires. 2003. Control de infecciones en ciruga. Asociacin de Clnicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la Repblica Argentina (ADECRA). Ginecologa Quirrgica Te Linde. 8 Edicin. 1998. Seccin II, cap. 7 y 9. Tratado de Ciruga Sabiston. Fundamentos biolgicos de la prctica quirrgica. 17 Edicin. 2002. Vol. I, Seccin II, cap. 14. Ciruga Clnica. Thompson. Editorial Masson. 2005. Cap 7. Fundamentos de Oncologa Ginecolgica.1986. Cap 4. Uso de antibiticos en un servicio de internacin ginecolgica. Resultados preliminares. Grupo Argentino Para el Uso Racional de los Medicamentos (GAPURMED). 2001. Quality Standard for Antimicrobial Prophylaxis in Surgical Procedures. Clinical Infectious Diseases. 1994; 18: 422-427. IVS posterior (Posterior Intravaginal Slingplasty). Rev. Chil Obstet ginecol. 2004; 69(6): 419 423. Histerectoma Vaginal asistida por laparoscopia. Rev Obstet Ginecol Venez. 2005; 65(2). Programa de actualizacin continua para ginecologa y obstetricia (PROAGO): Prolapso Uterino Clnica de Incontinencia Urinaria del Instituto Materno Infantil de la ciudad de Santaf, Bogot. Early oral feeding in the postoperative management of patients after gynecobstetric surgery. Rev Med Hondur. 2004; 72(2):92-95. Revisin: la alimentacin precoz tras ciruga ginecolgica mayor no entraa riesgos excepto un aumento de las nuseas. Evidence-Based Nursing. 2008; 11: 56. Las infecciones urinarias en los pacientes con sonda vesical no permanente. Diagnstico, tratamiento, prevencin y lneas de investigacin. Unidad de medicina preventiva. Servicio de medicina Interna y Bacteriologa del Hospital de Calatayud. Zaragoza. Gua clnica para la trombo profilaxis en el paciente quirrgico. CHEST. 2001; 119(1). Guidelines for prevention of venus thromboembolia. ACCP REVISES. 2004. Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados con cncer. Rev Med Univ Navarra. 2008; 52(2). Recomendaciones de tromboprofilaxis en ciruga mayor. CHEST. 2001; 120:1964-1971. Profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa. Grupos mltiples para el estudio de enfermedad tromboemblica venosa. 2006.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA PROTOCOLOS QUIRRGICOS

A continuacin se desarrollarn modelos de protocolos quirrgicos de las cirugas ginecolgicas ms comnmente realizadas en nuestro servicio. Si bien dichos modelos corresponden a las tcnicas quirrgicas clsicamente descriptas en la bibliografa consultada, se admite que, en cada ciruga existen modificaciones en las mismas segn las variantes anatmicas y dificultades encontradas en cada acto operatorio. Ciruga de mama: Drenaje de absceso de mama: 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Incisin sobre zona de mxima fluctuacin 3) Se realiza drenaje y avenamiento de absceso con salida de material tipo Se liberan tabiques digitalmente. Se enva material a cultivo. 4) Se constata hemostasia. Lavado intracavitario con (H2O2/ iodopovidona) 5) Se aproximan bordes de herida con puntos separados. Se coloca drenaje laminar. Operacin de Urban II (reseccin de conductos galactforos terminales): 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Incisin periareolar de HX a HX 3) Reseccin de conductos galactforos terminales 4) Aproximacin de tejido subyacente. Se constata hemostasia. 5) Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradrmica/ continua, etc.) de nylon. Se coloca drenaje laminar y tractor de pezn (cono plstico). 6) Se enva material a anatoma patolgica Biopsia Marcacin Eco/Radio quirrgica. Antisepsia de campo operatorio 2) Incisin (arciforme/ radiada) en (detallar lugar) de mama (derecha/izquierda) suprayacente a regin de marcacin 3) Se localiza tejido mamario marcado con carbn y se procede a su exresis con mrgenes. Se identifican los bordes con puntos. Se enva pieza a mamografa y se visualiza la lesin en la misma. 4) Se constata hemostasia. Se coloca drenaje laminar. 5) Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradrmica/ continua, etc.) de nylon 6) Se enva pieza a anatoma patolgica.
1)

Ciruga conservadora de mama (Nuestro servicio realiza cuadrantectoma en la mayora de los casos) 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Incisin (tipo y localizacin) sobre tumor palpable. 3) Se realiza cuadrantectoma con losange de piel y llegando a plano aponeurtico con mrgenes amplios. Se identifican los bordes con puntos y se enva a (biopsia por congelacin/diferido) cuyo resultado informa: Resto de los pasos contina segn se complete la ciruga con vaciamiento ganglionar o BSGC. Biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) 1) Antisepsia de campo operatorio 3 2) Inyeccin (periareolar/ peritumoral) con 3 cm de azul patente. Masaje durante 10 minutos. 3) Incisin transversa en lnea axilar media por debajo de implantacin pilosa. 4) Se identifica ganglio centinela, se realiza su exresis y se enva a biopsia por congelacin cuyo resultado informa: (si resultado positivo: se completa con vaciamiento ganglionar de nivel I y II segn tcnica) 5) Se constata hemostasia. 6) Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradrmica/ continua, etc.) de nylon. Se coloca drenaje laminar.

10 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Operacin de Madden: Mastectoma con vaciamiento axilar. 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Incisin tipo (Stewart/ Stewart modificada/ Orr) 3) Se tallan colgajos de mastectoma: superior hasta 2 espacio intercostal, medio hasta borde externo del esternn, externo hasta lnea axilar anterior, inferior hasta 5- 6 espacio intercostal y profundo incluye aponeurosis del pectoral mayor. 4) Incisin axilar (continuacin de cicatriz anterior/ longitudinal en lnea axilar anterior/ transversa, etc.). Se realiza vaciamiento axilar de nivel I y II segn tcnica. 5) Se constata hemostasia. 6) Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradrmica/ continua, etc.) de nylon. Se coloca drenaje (laminar/ tubular) en mama y axila. 7) Se enva material a anatoma patolgica.

Ciruga ginecolgica: Se describirn las tcnicas por va laparotmica, en caso de realizarse por va laparoscpica, se inicia con el encabezado de la tcnica laparoscpica y luego los pasos quirrgicos de la ciruga en cuestin. Va laparotmica: Pasos comunes a todas las cirugas Antisepsia de campo operatorio Incisin tipo Pfannestiel/ mediana infraumbilical (o incisin sobre cicatriz anterior que se reseca) Abierto peritoneo se constata: (describir tero, anexos, cavidad en general y cualquier hallazgo intraoperatorio) Desarrollar los detalles operatorios x) Se constata hemostasia. Lavado de cavidad (si se realiza) x) Cierre de pared por planos. Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradrmica/ etc.). Dejar constancia si se colocan drenajes. Va laparoscpica: 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Insuflacin de neumoperitoneo con aguja de Veress a nivel subumbilical. Se coloca trcar n10 umbilical para endocmara. Se visualiza: (describir tero, anexos, cavidad en general y cualquier hallazgo intraoperatorio) 3) Se colocan trcar n5/10 en (fosas ilacas, flancos, etc.) Desarrollar los detalles operatorios x) Se constata hemostasia. Lavado de cavidad (si se realiza) x) Cierre de piel con puntos separados. Dejar constancia si se colocan drenajes.

Histerectomas: Se describir la tcnica de histerectoma para patologa benigna, los primeros pasos son comunes a los tipo de histerectoma y luego se describe los pasos de cada una de ellas. Pasos comunes (pasos 1 a 3 dem a va laparotmica) 4) Pinzamiento, seccin y ligadura de ambos ligamentos redondos 5) Pinzamiento, seccin y ligadura de ambos (ligamentos tero ovricos y trompas / ligamentos infundbulo-plvicos) 6) Descenso de vejiga a tijera 7) Pinzamiento seccin y ligadura de ambas arterias uterinas. Histerectoma subtotal: 8) Seccin de tero a nivel de unin stmico-cervical. Se extrae pieza quirrgica y se enva a anatoma patolgica. 9) Cierre de mun cervical con puntos en X de catgut cromado 10) Peritonizacin.

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Histerectoma total intrafascial (HATI): 8) Se talla manguito cervical a travs de miocrvix. Se extrae pieza quirrgica y se enva a anatoma patolgica. 9) Cierre de vagina con puntos en X de catgut simple 10) Cierre de manguito cervical con puntos en X de catgut cromado. 11) Peritonizacin. Histerectoma total extrafascial (HATE) 8) Pinzamiento, seccin y ligadura de ambos ligamentos cardinales 9) Pinzamiento, seccin y ligadura de ambos ligamentos terosacros 10) Seccin de vagina en su tercio superior. Se extrae pieza quirrgica y se enva a anatoma patolgica. 11) Cierre de vagina con puntos separados en X de catgut simple. Se fijan ligamentos terosacros a cpula vaginal. 12) Peritonizacin. Histerectoma con criterio oncolgico: Se har en todos los casos histerectoma total (Piver I a III). Luego de describir la anatoma, que en estos casos deber incluir adems la descripcin de la superficie peritoneal, rganos abdominales y la palpacin de cadenas ganglionares, se proceder a la aspiracin de lquido asctico y/o lavado peritoneal si no lo hubiera. Posteriormente se desarrollan los pasos quirrgicos previamente descriptos agregando en cada caso lo que corresponda, por ejemplo omentectoma segn tcnica en el cncer de ovario. Operacin de Werthein Meigs: Debido a la complejidad de esta ciruga se ha diseado un protocolo impreso (ver anexo).

Patologa anexial: Ligadura tubaria: 4) Se realiza ligadura tubaria bilateral segn tcnica de Pomeroy. 5) Se envan segmentos de trompas a anatoma patolgica. Patologa anexial benigna 4) Se realiza (quistectoma/ooforectoma) (salpingostoma/ salpingectoma) (anexectoma) (derecho/ izquierdo) segn tcnica. 5) Se enva material a anatoma patolgica.

Operacin de Burch (Colposuspensin retropbica): 1) Antisepsia de campo operatorio Se coloca sonda vesical 2) Incisin suprasinfisaria (transversa/ longitudinal) 3) Diseccin del espacio de Retzius 4) Diseccin del cuello vesical 5) Elevacin de unin vsico uretral con puntos desde la pared vaginal hacia ligamentos de Cooper 6) Se constata hemostasia 7) Cierre de pared por planos. Se coloca drenaje tubular por contraabertura. 8) Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradrmica/ continua, etc.) de nylon. Cirugas por va vaginal Legrado uterino evacuador (LUE) 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Examen ginecolgico bajo anestesia. Detallado y con la descripcin macroscpica del cuello uterino 3) Histerometra pre LUE 4) Se realiza LUE segn tcnica 5) Histerometra post LUE 6) Se constata hemostasia. Se enva material a anatoma patolgica.

12 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Legrado biopsia total y fraccionado(LBTyF) dem al anterior, agregando en el punto 3) cervicometra, y en el punto 4) se realiza legrado endocervical y luego uterino. Enviar el material obtenido de forma separada. Conizacin 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Examen ginecolgico bajo anestesia. Debe ser detallado e incluir la descripcin macroscpica del cuello uterino luego de la tincin con lugol, cervicometra e histerometra 3) Infiltracin de crvix con solucin de lidocana/ epinefrina. Puntos en hora 3 y hora 9. 4) Se realiza (cono leep con ansa tipo Elizalde/ cono bistur, etc.). Identificacin de hora 12, se enva material a anatoma patolgica. 5) Se realiza LEC o Cepillado endocervical (en caso de canal positivo). 6) Electrofulguracin de lecho cruento o puntos de Sturmdorf. 7) Se constata hemostasia y permeabilidad de canal cervical. Histeroscopa (diagnstica y/o teraputica): Desarrollar el protocolo en el modelo impreso (ver anexo). Operacin de Manchester - Fothergill 1) Antisepsia del campo operatorio. Se coloca sonda vesical 2) Colpotoma anterior en T invertida 3) Diseccin de fascia de Halban 4) Diseccin y ascenso de vejiga a tijera 5) Pinzamiento, seccin y ligadura de ligamentos vsicouterinos 6) Apertura de fondo de saco posterior. 7) Aproximacin de terosacros. Se cierra en bolsa de tabaco. 8) Pinzamiento, seccin y ligadura de ambos ligamentos de Mackenrodt 9) Amputacin cervical 10) Puntos de Sturmdorf posteriores 11) Sutura de Fothergill (unin de los ligamentos cardinales a la lnea media) 12) Puntos de Sturmdorf anteriores 13) Colporrafa anterior con puntos separados de catgut simple. Se coloca taponaje vaginal (opcional). Histerectoma vaginal: 1) Antisepsia del campo operatorio. Se coloca sonda vesical 2) Colpotoma anterior en T invertida 3) Diseccin de fascia de Halban 4) Diseccin de vejiga a tijera 5) Pinzamiento, seccin y ligadura de ligamentos vsicouterinos 6) Colpotoma posterior y apertura de fondo de saco posterior 7) Pinzamiento, seccin y ligadura de ambos ligamentos terosacros 8) Pinzamiento, seccin y ligadura de ambos ligamentos de Mackenrodt 9) Pinzamiento, seccin y ligadura de ambas arterias uterinas 10) Apertura de peritoneo anterior 11) Pinzamiento, seccin y ligadura de ligamentos redondos y (tero ovricos y trompas/ infundbulo plvico) 12) Se extrae pieza quirrgica. Se enva a anatoma patolgica 13) Peritonizacin en bolsa de tabaco 14) Unin de ligamentos en la lnea media 15) Plicatura de fascia vesicouterina 16) Reseccin de exceso de mucosa vaginal (si lo hubiera)

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA Colporrafia anterior con puntos separados de catgut simple Se realiza miorrafia de los elevadores del ano segn tcnica 19) Colporrafia posterior. Se deja sonda vesical y taponaje vaginal.
17) 18)

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Operacin de Halban Antisepsia del campo operatorio. Se coloca sonda vesical. 2) Colpotoma anterior en T invertida 3) Diseccin de fascia de Halban 4) Diseccin y ascenso de vejiga a tijera 5) Plicatura de fascia de Halban 6) Reseccin de exceso de mucosa vaginal 7) Se constata hemostasia 8) Colporrafia con puntos separados de catgut simple. Se deja taponaje vaginal (opcional)
1)

Puntos de Kelly: Se realizan puntos parauretrales con catgut cromado para uretro suspensin. Tiempo posterior: Antisepsia del campo operatorio Colpotoma posterior en T invertida Diseccin de espacio rectovaginal Identificacin y reparo de ambos haces puborectales del elevador Miorrafia de los elevadores del ano (con catgut cromado) Comprobacin por tacto rectal de la indemnidad de su mucosa previo al anudado de las suturas. 5) Reseccin del exceso de mucosa vaginal excedente. 6) Colporrafia posterior
1) 2) 3) 4)

BIBLIOGRAFA:
La Mama. Manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Bland Coppeland III. 3 edicin. Editorial Panamericana 2007. Tratamiento quirrgico del carcinoma de cuello uterino. Leoncio Arrighi. Ginecologa. Panamericana. Captulo 4: pg. 158 a 192. 1973 Atlas de ciruga ginecolgica. Hirsh, Kser, Ikl. Editorial Marban. 5 edicin. 1997. Operaciones por va vaginal. Reffenstuhl, Platzer, Knapstein. Editorial Marban. Edicin original. 1998. Operaciones ginecolgicas. Tcnica quirrgica. Borras. Editorial bibliogrfica Argentina.

14 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende CONSENTIMIENTO INFORMADO Conceptualmente puede definirse como la conformidad o asentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento mdico o intervencin quirrgica luego de haber recibido y entendido toda la informacin necesaria para tomar una decisin libre e inteligente. Debe reunir al menos tres requisitos que son: Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente sin que haya persuasin, manipulacin ni coercin. El carcter voluntario es vulnerado cuando es solicitado en posicin de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir. Informacin: Debe ser comprensible (lenguaje claro) y debe incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento. Comprensin: Es la capacidad de comprender que tiene el paciente que recibe la informacin Lmites del consentimiento informado El paciente tiene derecho a no ser informado si as lo expresa previamente. En caso de riesgo para la salud pblica, se admite la ausencia del consentimiento informado para el internacin, cuarentena u hospitalizacin del paciente. En caso de riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del paciente, el consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, fsica o mental, se admite que el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que ser generalmente el familiar ms prximo. En caso de riesgo grave para la salud pblica o la vida del paciente el consentimiento del representante legal slo se tendr en cuenta. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.

La tabla siguiente har un breve desarrollo de las complicaciones ms frecuentemente asociadas a la ciruga ginecolgica, las cules deben ser comunicadas a toda paciente durante la planificacin del acto operatorio. Ciruga de mama y axila: Procedimiento Complicaciones asociadas al procedimiento
Hemorragias Infecciones Seromas /hematoma Reseccin incompleta Resultado esttico desfavorable Imposibilidad de localizar el carbn Persistencia y/o reseccin incompleta de lesiones mamogrficas / ecogrficas Tatuaje /anafilaxia al carbn Falso negativo Imposibilidad de localizar el GC Tatuaje/ anafilaxia al colorante Lesin de plexo braquial (secuelas motoras y/o sensitivas) Lesin de grandes vasos Linfedema de miembro superior Imposibilidad de lactancia posterior

Complicaciones generales

TODAS las cirugas de mama Nodulectoma Ciruga conservadora

BMRQ / BEQ

Complicaciones anestsicas bito

Ganglio centinela (BSGC)

Vaciamiento axilar Operacin de Urban II

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA Cirugas con abordaje vaginal nicamente Procedimiento Complicaciones asociadas al procedimiento
Infecciones Hemorragia Perforacin uterina y/o lesin de rganos vecinos Retencin de material que requiere Re LUE (slo para LUE) Histerectoma Hemorragias Infecciones Perforacin uterina Estenosis cervical Dificultad en embarazos siguientes Lesiones por quemadura Reseccin incompleta de la lesin Lesin de rganos vecinos

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Complicaciones generales

Legrado uterino evacuador (LUE) Legrado uterino hemosttico Legrado biopsia total y fraccionado Histeroscopa

Complicaciones anestsicas bito

Conizacin cervical

Cirugas con acceso a cavidad abdominal Procedimiento Complicaciones asociadas al procedimiento

Hemorragias Infecciones Lesin de rganos vecinos Trombosis Hernias Lesin de vejiga y/o urter Fstula del tracto urinario y/o digestivo Prolapso de cpula Dispareunia Linfedema de miembros inferiores Trombosis Lesin de grandes vasos Lesin del urter Ruptura del quiste Anexectoma Infertilidad Histerectoma > Riesgo de ruptura uterina Recanalizacin de trompas Falla del mtodo > Riesgo de embarazo ectpico Lesin de vejiga Fstulas del tracto urinario Retencin urinaria Fracaso de la ciruga Rectocele

Complicaciones generales

TODAS las cirugas abdominales

Laparotoma exploradora Laparoscopa diagnstica Histerectoma abdominal Histerectoma vaginal Cirugas vaginales

Linfadenectoma pelviana Citorreduccin en Ca de ovario Operacin de Werthein Meigs Quistectoma Patologa anexial benigna Miomectoma

Complicaciones anestsicas bito

Ligadura tubaria

Operacin de Burch

16 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende ABORTO Se denomina aborto a la interrupcin y/o expulsin del producto de la concepcin antes de las veinte semanas de gestacin o con un peso fetal inferior a 500 gramos. Clasificacin: Pueden ser espontneos (ocasional o habitual) o provocados (teraputicos o eugensicos, e ilegales o criminales). Clnicamente se reconocen las siguientes variedades: Amenaza de aborto: Metrorragia y/o dolor hipogstrico, con cuello cerrado (puede estar entreabierto en las multparas, pero el OCI deber estar cerrado). Se estima que el 50% de las mujeres, en el primer trimestre del embarazo, padecen algn episodio de hemorragia. Aborto en curso o inevitable: Exacerbacin del cuadro clnico previo (metrorragia variable y dolor intenso) con cuello permeable o entreabierto y/o se tacta el polo inferior del huevo. Aborto completo: Se ha producido la expulsin completa del producto de la concepcin. Clnicamente se presenta en forma similar al aborto incompleto pero ya no habr dolor y la metrorragia podr ser leve o moderada. Si el cuello complet su involucin y no es franqueable, el diagnstico se apoya en las imgenes ecogrficas. Aborto incompleto: Cuello permeable y subinvolucin uterina. Persiste el dolor clico pero de menor intensidad y la metrorragia es variable. Aborto febril: Igual al anterior ms temperatura 37.5 C sin foco aparente. Aborto infectado: Igual al anterior y/o restos ftidos y/o leucocitosis a 14.000/mm3. Dolor uterino y escaso compromiso del estado general. La leucocitosis aislada, sin otro signo asociado no es criterio de aborto infectado. Aborto habitual: Tres o ms abortos espontneos consecutivos. Muerte embrionaria precoz (Huevo muerto y retenido / embrin muerto y retenido): Es la retencin de una gestacin no evolutiva dentro del tero. El diagnstico se basa en: Clnica: Disminucin o desaparicin de los sntomas del embarazo (confirmar con ecografa). Ecografa: Alteraciones morfolgicas del saco gestacional (saco irregular). Conviene controlar en 7/10 das Va transvaginal: La presencia de un saco gestacional a 16 mm sin embrin, o un embrin 6mm sin actividad cardiaca constituyen signos de muerte embrionaria precoz. Va transabdominal: La visualizacin de un saco 25 mm sin embrin es criterio de HMR. Dos ecografas separadas por lapso de 10 das, sin observarse placa embrionaria o actividad cardaca embrionaria. Negativizacin del embriocardio previamente positivo. Ausencia de signos ecogrficos de gestacin con un valor de -hCG 1.500 UI por ECO TV y 3.600 por va transabdominal (descartar embarazo ectpico). En casos de derivacin de medio privado confirmar el diagnstico por Servicio de diagnstico por imgenes del HIGA. Laboratorio: Negativizacin de la subunidad -hCG y/o falta de ascenso exponencial. Feto muerto y retenido: dem a cuadro anterior a partir de las 12 semanas. Aborto sptico: Es aqul que se acompaa de sepsis. Sepsis: SRIS debido a una infeccin. Requiere la asociacin de dos o ms criterios de SRIS. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): Dos o ms de los siguientes signos: Temperatura central superior a 38 C o inferior a 36 C Frecuencia cardaca superior a 90 latidos por minuto

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Frecuencia respiratoria > a 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < a 32 mmHg Recuento leucocitario > a 12.000* o < a 4.000/mm3, o frmula con ms del 10% de formas jvenes o inmaduras. *En el embarazo se consideran fisiolgicos valores de hasta 14.000 glbulos blancos. Sepsis grave: Cursa con alteracin de la perfusin orgnica y uno o ms de los siguientes signos: Acidosis lctica (superior a 2 mmol/L) Oliguria (inferior a 30 ml/h) Alteraciones mentales agudas (agitacin, confusin, obnubilacin). Bacteriemia: Es la presencia de bacterias viables en sangre. Shock sptico: Es la sepsis que cursa con hipotensin (a pesar de una correcta expansin de volumen) y con trastornos de la perfusin orgnica. Sndrome de disfuncin multiorgnica secundario a sepsis (SDMO): Afeccin de diferentes rganos en un paciente agudo grave, en el que la homeostasis slo puede mantenerse mediante intervencin mdica.

Sndrome de Mondor o icterohemorrgico: Es un cuadro de suma gravedad que sigue al aborto sptico. Es un cuadro toxmico-hemoltico que aparece dentro de las 24/48 hs. de un aborto provocado o espontneo y que como resultado ocasiona hemlisis severa acompaada de shock, coagulacin intravascular diseminada, acidosis metablica e insuficiencia renal aguda. En el 80% de los casos es ocasionado por Clostridium perfringens.

Incidencia de Aborto: La incidencia de los abortos espontneos es de un 30% considerando tambin a aqullos que slo son evidenciables por la determinacin de -hCG. Considerando solamente los abortos clnicamente detectables, la incidencia es 15-20%. Etiologa: Entre el 40-60% de los abortos del primer trimestre presentan alteraciones cromosmicas. De estas anomalas las trisomas alcanzan el 50%, las poliploidas el 15-20% y las monosomas alrededor del 15%. El resto de las causas se subdividen en ovulares, maternas y paternas. Criterios de internacin: En sala general: Abortos en curso Abortos incompleto Amenaza de aborto: Considerar su internacin en los siguientes casos: abortadora habitual, hemorragia genital abundante, concomitantes que impidan el tratamiento ambulatorio (infeccin urinaria alta), paciente con antecedente de esterilidad, indicacin social, etc. En UTI: Aborto sptico Sndrome de Mondor Diagnstico: Anamnesis: semanas de amenorrea, antecedentes ginecolgicos y patologas orgnicas, interrogatorio dirigido para definir si hubo maniobras abortivas, ingestin de frmacos (antibiticos, prostagladinas, AINES, etc.). Examen fsico completo Examen ginecolgico Ecografa ginecolgica (indicaciones): Hemorragia abundante o de varios das de evolucin Disociacin altura uterina / edad gestacional Consultas reiteradas

18 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Sospecha de aborto completo Corroborar diagnstico de HMR Sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional o embarazo ectpico Prdida de lquido como sntoma Evaluar vitalidad fetal ante cuadro clnico que lo justifique. Exmenes complementarios: Solicitar de acuerdo al cuadro clnico. Aborto completo: Toda paciente con diagnstico de aborto completo debe realizar tipificacin de grupo y factor para eventual inmunoprofilaxis. Aborto en curso o incompleto: Hemograma, coagulograma, ECG, grupo y factor Rh. Aborto febril o infectado: Igual al anterior ms hepatograma, funcin renal y sedimento de orina. Aborto sptico: Igual al anterior ms: Gases en sangre Cultivos (hemocultivo, urocultivo, cultivo proveniente del tracto genital) Ecografa ginecolgica y abdominal: caractersticas y contenido uterino, evaluacin de los anexos, lquido libre en cavidad. Radiografa de abdomen de pie y trax A las pacientes que se internen en sala, se ofrecer el estudio de serologa para HIV (previo consentimiento).

Tratamiento: Amenaza de aborto: Manejo ambulatorio con pautas de alarma Reposo relativo Antiespasmdicos y/o paracetamol Tratamiento de patologas intercurrentes: ITU baja Abstencin de relaciones sexuales Aborto completo: El diagnstico se confirma en todos los casos con ecografa. Ante un endometrio homogneo de hasta 14 mm se puede realizar tratamiento conservador u hormonal. Se indica Primosiston (EE2+ NETA) va oral (un comprimido cada 8 hs. durante 10 das) o inyectable (una ampolla IM nica dosis). Como alternativa pueden indicarse anticonceptivos orales ( 30 g de EE2). Aborto en curso o incompleto: Legrado uterino evacuador. Aborto febril: Si no se detecta foco infeccioso extraginecolgico y persiste el aumento de la temperatura se trata como aborto infectado. Aborto infectado: Legrado uterino evacuador + ATB EV 4 a 6 hs previas al LUE. Penicilina G sdica 4.000.000 UI cada 4hs + Gentamicina 1,5 a 3 mg/kg cada 8 hs o monodosis Clindamicina 600 mg cada 6 hs + Gentamicina 1,5 a 3 mg/kg cada 8 hs o monodosis Metronidazol 500 mg cada 6 hs + Gentamicina 1,5 a 3 mg/kg cada 8 hs o monodosis A las 48 hs del ltimo registro febril y ante una buena evolucin se puede rotar el ATB a va oral hasta completar el tratamiento (10 das). Se sugiere continuar con Amoxicilina + cido clavulnico o Clindamicina + Gentamicina en caso de alergia a lactmicos. Aborto sptico, presuncin o certeza de maniobras abortivas instrumentales: Tratamiento del foco sptico primario: LUE LUE a cielo abierto. Indicaciones de laparotoma/ laparoscopa exploradora: Abdomen agudo Culdocentesis positiva para pus, sangre o material entrico Neumoperitoneo radiolgico o gas intramiometrial Sospecha de panmetritis Diagnstico o sospecha de perforacin uterina no puntiforme

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Histerectoma. Indicaciones: Panmetritis Perforacin no puntiforme del tero con o sin peritonitis Ttanos de origen uterino Persistencia de cuadro sptico a pesar del tratamiento ATB adecuado por 48 horas. Tratamiento de la diseminacin hemtica: Penicilina + Metronidazol + Gentamicina a dosis usuales. A las 48 hs del ltimo registro febril y ante una buena evolucin se puede rotar a va oral hasta completar el tratamiento (14 das). Si es alrgico a la Penicilina se utilizar Clindamicina + Gentamicina Tratamiento general: individualizado y dinmico, como restitucin de la volemia, alimentacin parenteral, monitoreo de diuresis por sonda vesical, dilisis temprana en caso de oliguria, etc. HMR, EMR, FMR: En algunos casos se puede optar por conducta expectante hasta resolucin espontnea. Conducta activa: Si el cuello uterino es favorable se indica LUE. Si es cuello uterino es desfavorable, se indica maduracin cervical con prostaglandinas: 200g de misoprostol cada 8 horas (total 3 dosis) en forma ambulatoria, citando a la paciente para su internacin y LUE a las 36-48 hs de iniciada la maduracin, existan o no signos de expulsin.

Se asociar tratamiento con uterotnicos en multparas, gestacin avanzada, hemorragia de difcil tratamiento, etc. Profilaxis antibitica recomendada:
Primer trimestre con sospecha de maniobras abortivas o LUE por aborto del segundo y tercer trimestre Cefazolina 1 gramo preinduccin, luego 1 gramo cada 8 horas por 24 horas

Entre las 24 y 36 horas del LUE, se realizar examen ginecolgico de control, describiendo el estado del cuello y la involucin uterina. Si el alta es previo a este perodo se citar a la paciente por consultorio externo y/o guardia para la realizacin del mismo. Alta de internacin: Amenaza de aborto: tiempo variable segn cuadro clnica. Aborto incompleto: Si la evolucin clnica es favorable y no existen signos de infeccin se puede plantear el alta desde las 6 hs, caso contrario a las 24-36 horas luego del examen ginecolgico de control. Aborto infectado: una vez rotado el tratamiento ATB a va oral se plantea el alta continuando el seguimiento en forma ambulatoria. Aborto sptico: variable segn evolucin. 7 10 das aproximadamente. Indicaciones al alta: Se darn pautas de cuidado y signos de alarma. Se indicarn ACO (EE2 30 g + gestgeno) y orden de PAP, si no lo tuviera actualizado. En pacientes Rh negativas con prueba de Coombs indirecta (PCI) negativa se aplicara gammaglobulina anti- Du dentro de las 72 hs. Se citar a la paciente con turno por consultorio externo para bsqueda de resultado anatoma patolgica. BIBLIOGRAFA:
Aborto Sptico: Lecciones Aprendidas. Eduardo Malvino. Obstetricia crtica. 2006. Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Carrera Macia, Mallafre Dols, Serra Zantop. 2006 Ultrasonografa en obstetricia y diagnstico perinatal. Daniel Cafici, Andrs Mejides, Waldo Seplveda. 2008 Manual de Emergencias Mdicas. G. Tisminetzky, G. Pahissa. 2005 Ginecologa de Gori. J.Gori, A. Lorusso y colaboradores. 2005 Gua para la profilaxis antibitica prequirrgica. Secretara de Salud. Gobierno de Buenos Aires. Sociedad Argentina de Infectologa. 2003

20 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende EMBARAZO ECTPICO Definicin: Producto de la concepcin que se implanta fuera de la cavidad endometrial. Embarazo ectpico complicado: Es aqul en el cual se produce una extrusin completa o incompleta del producto de la concepcin, que finaliza en hemoperitoneo manifestndose como abdomen agudo hemorrgico. Embarazo heterotpico: Es el embarazo ectpico que coexiste con un embarazo intrauterino (ortotpico). Incidencia: Representa aproximadamente un 2% de todos los embarazos diagnosticados. Localizacin: El 97% de las gestaciones ectpicas asientan en la trompa, pero tambin pueden ubicarse en el ovario, crvix o cavidad abdominal (ver figura). Factores de riesgo y/o predisponentes: Edad materna > a 35 aos Empleo actual de dispositivo intrauterino (DIU) 5% Embarazo ectpico previo Antecedente de enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) Historia previa de infertilidad Fertilizacin asistida Tabaquismo (efecto txico sobre el peristaltismo tubario) Antecedentes de ciruga tubaria Adherencias peritubricas por ciruga abdominal o pelviana previa (apendicitis aguda, aborto inducido, infecciones puerperales, endometriosis) Alteraciones funcionales y/o congnitas de la trompa (sndrome de Kartagener) Etiologa: Con trompas normales: Trasmigracin de un huevo Ovulacin o transporte tubario tardo Regurgitacin de un huevo Blastocitos con anormalidad cromosmica Con trompas anormales: Dao infeccioso Defectos del desarrollo Ciruga tubaria

Diagnstico: Atraso menstrual Anamnesis detallada de antecedentes tocoginecolgicos y quirrgicos. Clnica: El cuadro depender de la edad gestacional (EG), la localizacin del embarazo y de la existencia o no de una complicacin y se basa fundamentalmente en 3 signos clsicos:
EE no complicado Dolor abdominal Masa anexial Hemorragia Asintomtico o dolor de tipo clico e intermitente 20 % formacin palpable duro elstica y renitente que puede ser dolorosa o no. EE complicado * Abdomen distendido con dolor intenso en fosa ilaca con defensa y/o reaccin peritoneal Fondos de sacos abombados y dolorosos, dolor a la movilizacin del cuello y formacin anexial dolorosa.

Escasa y amarronada (en borra de caf). En el 25% de los casos no est presente.

* Se puede acompaar de palidez, hipotensin, taquicardia y sudoracin hasta llegar a lipotimia y/o shock hipovolmico.

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Laboratorio: Hematocrito y hemoglobina: Inicialmente pueden mostrar solo una ligera reduccin. Leucocitos: En el 50% de los casos se mantiene dentro de los valores fisiolgicos, mientras que en el 50% restante aumenta pudiendo dificultar el diagnstico. -hCG en orina: el EE produce concentraciones sricas ms bajas de -hCG que en el embarazo ortotpico, por lo que las determinaciones en orina resultan de baja sensibilidad (falsos negativos). -hCG en suero: Una determinacin positiva aislada indica la existencia de embarazo sin asegurar su ubicacin o viabilidad. En el embarazo ortotpico temprano los ttulos de -hCG se duplican entre 1,2 y 3,5 das. Por lo tanto, en 2 titulaciones obtenidas con intervalo de 48 hs debe existir un incremento de al menos un 66%. Ecografa: Los hallazgos comnmente observados son Triada diagnstica: tero vaco + masa anexial + lquido libre en fondo de saco Endometrio engrosado o pseudosaco por reaccin decidual Lquido libre intraperitoneal ecognico (hemoperitoneo) Hematosalpinx Saco gestacional extrauterino (signo del anillo) Doppler color con ndice de resistencia baja. Sospechar embarazo ectpico si no se visualiza un saco gestacional intrauterino con valores de hCG a 1.500 UI por ECO TV y 3.600 por va transabdominal. Culdocentesis y/o Montegut: se considera positivo si se obtiene sangre oscura o lquido hemtico que no coagula. Cada vez se indica menos y tienen altos ndices de falsos positivos y negativos. Legrado uterino evacuador: No se utiliza como mtodo diagnstico, puede aparecer como hallazgo histolgico en un legrado con presuncin diagnstica de aborto en el cual se describe el signo de Arias Stella (20-25% de los casos). Laparoscopa diagnstica: Se utiliza para establecer el diagnstico cuando los otros mtodos no son concluyentes, y al mismo tiempo permite realizar el tratamiento. Est contraindicada en caso de descompensacin hemodinmica.

Diagnsticos diferenciales: Procesos inflamatorios plvicos Quistes ovricos complicados (hemorragia, torsin, etc.) Hidrosalpinx / Hematosalpinx Cuerpo lteo hemorrgico Endometriosis Enfermedad pelviana inflamatoria Apendicitis aguda Amenaza de aborto Hemoperitoneo por otras causas (ruptura de vsceras, lcera sangrante, etc.) Tratamiento: Conducta expectante: No recomendable en el medio hospitalario, indicado en caso de reunir las siguientes condiciones: Posibilidad de seguimiento Dimetro sacular < a 3cm Sin hemorragia o signos de rotura tubrica -hCG menor de 1.000 UI/ml y con curva descendente LCF negativos Progesterona menor de 10 ng/ml En este caso se realizar seguimiento regular con ecografa y -hCG hasta su negativizacin

22 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Tratamiento conservador: Metotrexate 1 mg/kg + leucovorina 0,1 mg/kg IM dosis nica. Indicaciones: Posibilidad de seguimiento Deseo gestacional posterior Asintomtica, sin hemorragia o signos de rotura tubrica LCF negativos Dimetro sacular < a 3cm -hCG < a 3.000 UI/ml (algunos autores consideran hasta 5.000 UI) Sin contraindicaciones para la administracin de metotrexate (ver normas de ETG) Se controlar los das 2, 5 y 10 y luego cada 10 das en forma ambulatoria con ecografa y -hCG hasta que sta sea menor de 10 UI/ml. Si disminuye menos del 15% se aplica una segunda dosis. Tratamiento con metotrexate intrasacular: Se administran 50 mg (disueltos en 2 ml de suero fisiolgico) mediante puncin bajo gua ecogrfica. Est indicado en EE cervicales o cornuales con visualizacin del saco gestacional y deseo de paridad futura. Tratamiento quirrgico: Puede realizarse por va laparoscpica o laparotmica. Radical: Salpingectoma: Tcnica de eleccin en caso de rotura tubrica. Si el embarazo se localiza en la regin intersticial o cornual adems se har la reseccin cuneiforme del cuerno uterino. Conservador: Salpingostoma. Puede aadirse la administracin de metotrexate sistmico. Casos especiales: En caso de EE ovrico se intentar la reseccin del saco con conservacin del rgano En el EE cervical debido a que en la mayora de los casos el diagnstico se efecta cuando la paciente es sometida a un legrado y sobreviene la hemorragia, la tendencia general es la histerectoma. Como alternativa, para controlar la hemorragia puede intentarse: taponamiento, puntos cervicales laterales, colocacin de sonda de Foley intracervical con baln insuflado a 30 ml. En caso de EE abdominal se tendr especial cuidado de no lesionar rganos vecinos. Si compromete rganos vecinos est indicado dejar placenta in situ, ligando el cordn lo ms prximo a ella y luego se indica tratamiento sistmico con metotrexate. Los riesgos de dejar la placenta in situ son: infeccin; abscesos; obstruccin intestinal; dehiscencia de heridas. En caso de optar por esta conducta hay que seguir su evolucin mediante control ecogrfico, dosaje de -hCG y hormonas placentarias.

En nuestro servicio se recomienda indicar al alta tratamiento emprico para clamidias como medida preventiva de dao tubrico, indicando doxiciclina segn los esquemas recomendados para tal fin.

BIBLIOGRAFA:
xito y fracaso reproductivo. Embarazo ectpico: Obstetricia Williams., 20 Ed. New York: Appleton Century Crofts; 1998:569-89. Metrotexate y conducta expectante en el embarazo ectpico no roto. Teran Davila J. Rev Obst Ginec Venezuela 2002;62 (3):161-74. Ultrasound evaluation of abdominal pregnancy (review). Angtuaco TL, Shan HR, Neal MR; Quirk JG. Crit Rev Diagn Imag 1994;35:1. Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Carrera Macia, Mallafre Dols, Serra Zantop. 2006 Embarazo ectpico. Ginecologa Perez Sanchez.2 edicin. 1995. Embarazo ectpico. PROAGO. Editorial Panamerina. 8 ciclo mdulo 2. 2004. Ginecologa de Gori. Embarazo ectpico. Editorial El Ateneo. Segunda edicin. 2005. Cap.15, pag. 256-264. Ultrasonografa en obstetricia y diagnstico perinatal. Daniel Cafici, Andrs Mejides, Waldo Seplveda. 2008

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL (ETG)

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Definicin (A.A.G.O): Degeneracin qustica hidatiforme de las vellosidades corinicas e hiperplasia trofoblstica, con caractersticas propias de las clulas neoplsicas como potencial invasivo y colonizacin a distancia. Clasificacin (FIGO): Mola hidatiforme Completa (80-85%) Incompleta (10-5%) Invasora Coriocarcinoma (2-5%) Tumor del sitio placentario (2%) Factores de riesgo-epidemiologa: Edad materna menor de 20 aos o mayor de 40 Antecedente de abortos espontneos Antecedente de embarazo molar (aumenta riesgo 20- 40 veces) Grupo sanguneo AB Dieta pobre en carotenos o rica en grasas Dficit Vitamina A Raza amarilla Uso prolongado de ACO Clnica:
Signos y sntomas Sangrado vaginal Tamao uterino >atraso menstrual < atraso menstrual = atraso menstrual Hiperemesis HTA y raramente eclampsia Quistes teco lutenicos Hipertiroidismo y tormenta tiroidea Eliminacin de vesculas Embolia pulmonar trofoblstica 2% Frecuencia 90 al 100 % 50% 30% 20% 25% 12 al 27% 15 al 30% <10% La eclampsia antes de las 20 semanas se considera patognomnico Con una -hCG > a 100.000 UI tienen una probabilidad >50% Observaciones

Son generalmente MHP

de vincularse a una NTG y se asocian a teros > a 14 cm

Por la hipergonadotrofinemia Signo patognomnico

Hemorragia persistente en el puerperio

Diagnstico: Examen ginecolgico (evaluar paredes vaginales por especuloscopa) Ecografa ginecolgica (mltiples ecos internos en tormenta de nieve) Laboratorio -hCG Valor mximo en gesta normal: 50.000 a 100.000 UI/ml (semana 12) Valor mayor 200.000 UI/ml sospechar ETG La MHP puede cursar con valores < a 100.000 UI/ml

24 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Ante la sospecha diagnstica completar con: Rx trax Ecografa heptica Laboratorio (hemograma, hepatograma, urea y creatinina) Grupo y factor ECG TSH y T4 libre ante presencia de sntomas tiroideos y/o HTA RNM-TAC de crneo ante sospecha de metstasis

Tratamiento: Evacuacin de la cavidad uterina Dilatacin cervical con bujas y/o prostaglandinas (uso controvertido, algunas autores indican riesgo terico de diseminacin). Aspirado (opcional y recomendado en teros >16-20 cm) y curetaje uterino Se recomienda goteo continuo de occitocina en acto quirrgico y uterotnicos en el postoperatorio Tener preparado 2 unidades de glbulos rojos desplasmatizados Ante duda de evacuacin completa: Ecografa intraoperatoria Complicaciones perioperatorias: Hemorragia excesiva y shock hipovolmico CID Perforacin uterina y hemoperitoneo Torsin y o rotura de quistes tecolutenicos Histerectoma es excepcional como tratamiento primario, salvo en casos de: Hemorragia incoercible Infeccin uterina grave que no responde al tratamiento mdico Mola invasora que perfora tero y/o con paridad cumplida En mujeres Rh negativas: gammaglobulina anti D Seguimiento: Determinacin cuantitativa de -hCG semanal hasta dos determinaciones negativas (debe negativizarse entre las 12 y 16 semanas). Luego control mensual durante 1 ao. Si persiste mas all de la 8 va semana postevacuatoria se sugiere control por 2 aos. Rx de trax a las 24 a 48 hs post evacuacin y luego cada 2 meses hasta negativizacin de -hCG Proscripcin de un nuevo embarazo por un plazo mnimo de un ao. Se indica un mtodo anticonceptivo (ACO u otros). Se recomienda comenzar ACO de bajas dosis de EE2 con valores de -hCG < a 5 UI/ml. Ante quistes lutenicos, controlarlos con examen pelviano y ecografa cada 15 das (no deben ser abordados quirrgicamente, salvo complicacin) Examen plvico y eventual ecografa cada 3 semanas hasta los 2 meses, bimensual hasta el ao. Luego de un parto con antecedente de un embarazo molar, solicitar -hCG a las 6 y 10 semanas del puerperio y enviar la placenta a anatoma patolgica.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA ETG MALIGNA (NTG) El diagnstico de esta entidad se sustenta en la aparicin de uno o ms de los siguientes tems: Valores de -hCG en meseta* Valores de -hCG en aumento Aparicin de metstasis de cualquier tipo Evidencia histolgica de mola invasora, Coriocarcinoma o tumor del sitio placentario.

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*Se considera curva en meseta cuando el descenso entre uno y otro dosaje es inferior al 10%, en el curso de dosajes sucesivos. Ejemplo: 100.000 92.00085.000

Ante el diagnstico de NTG se debe descartar la presencia de metstasis con TAC (trax, abdomen y pelvis) y RNM (cerebro). De acuerdo con los resultados y el uso de la clasificacin de la FIGO y OMS se har una reestadificacin. Clasificacin de la OMS (puntuacin pronstica) Esta clasificacin no es apta para la ETG benigna ni para el tumor del sitio de placentacin.
Factores pronsticos Edad Antecedente de embarazo Tiempo desde fin del embarazo hasta inicio de la QT (meses) 0 Hasta 39 MH <4 < 1.000 1 > 39 Aborto 4a6 1.000 a 10.000 3 a 5 cm 1a4 Rin Bazo 2 Trmino 7 a 12 10.000 a 100.000 > 5cm 5a8 Gastrointestinal > de 8 Hgado Cerebro > 12 >100.000 4

-hCG al inicio del tto.

> tamao tumoral (incluyendo al tumor uterino) Nmero de metstasis Sitio de la metstasis

Pulmn Vagina

De acuerdo a la puntuacin sumada se clasifica en: Bajo riesgo hasta 6 Alto riesgo de 7 a 12 Ultra alto riesgo ms de 12 Clasificacin de la FIGO: Estado I Enfermedad confinada al tero Estado II Enfermedad extendida a la pelvis Estado III Metstasis pulmonares con o sin evidencia de compromiso pelviano Estado IV Metstasis a distancia: rin, hgado bazo, intestino, cerebro, etc. Tratamiento de la enfermedad maligna no metastsica Monoquimioterapia: Metotrexato (MTX) con rescate leucovornico Esquema de Goldstein MTX (1mg/kg/da IM, das 1, 3, 5 y 7) Leucovorina (0,1mg/kg/da IM, das 2, 4, 6 y 8) Se repite cada 14 das, solicitando al da 13: Hemograma (leucocitos 3.000, neutrfilos 1.500 y plaquetas 100.000) Funcin renal y transaminasas (normales) -hCG cuantitativa Las series se mantienen hasta alcanzar tres dosajes con valores de -hCG menores a 5 UI/ml (negativo). Se considera remisin cuando se obtienen tres dosajes de -hCG negativos en tres semanas consecutivas.

26 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Tasa de curacin: cercana al 100% Efectos adversos del metotrexate: Alteraciones gastrointestinales (estomatitis, nauseas y vmitos, dispepsia, dolor abdominal, diarrea, anorexia) prdida de peso, neurotoxicidad, hepatotoxicidad, toxicidad hematolgica (plaquetopenia, leucopenia y anemia macroctica), neumonitis intersticial e infecciones. Esquema alternativo o de 2 lnea: Actinomicina D (1,25 mg EV cada 14 das) Se utiliza en caso que se produzca resistencia al esquema anterior o trastornos de la funcin heptica.

Tratamiento de la enfermedad maligna metastsica: Bajo riesgo (OMS) Monoquimioterapia con MTX y rescate leucovornico Tasa de fracasos del 20-25% Alto riesgo (OMS) EMA/CO: Etopsido + Metrotexato + Actinomicina / Ciclofosfamida + Oncovin (vincristina) 2 lnea: BEP (Bleomicina+ Etopsido+ Cisplatino) o VIP (Etopsido/VP 16 + Ifosfamida+ Cisplatino) Coriocarcinoma: Es una neoplasia epitelial maligna formada a partir de las clulas del trofoblasto derivadas de cualquier forma de embarazo previo, aunque es ms frecuente luego de un embarazo molar que luego de un embarazo normal. Es un tumor de carcter rpidamente invasor, que produce metstasis diseminada pero responde bien a la quimioterapia. Histolgicamente se caracteriza por una proliferacin anormal del trofoblasto, con ausencia de vellosidades corinicas. Son tumores muy sangrantes. El tratamiento es similar a las dems NTG. En caso de paridad cumplida se recomienda la histerectoma (acorta el tiempo de quimioterapia). El seguimiento se realiza con dosajes de -hCG: semanalmente hasta negativizar, bisemanal durante tres meses, luego mensual hasta cumplir el ao, y se contina en forma trimestral hasta los tres aos. Se recomienda la proscripcin de un nuevo embarazo por tres aos. Tumor del sitio placentario: Tejido trofoblstico proliferativo que invade profundamente al miometrio y est formado por un trofoblasto intermedio. A diferencia del sincitiotrofoblasto, que produce -hCG, el trofoblasto intermedio produce lactgeno placentario humano (hLP). Se diferencia del Coriocarcinoma por la ausencia de elementos citotrofoblsticos y por el bajo nivel de produccin -hCG (IHQ). El tratamiento indicado es la histerectoma. Generalmente no son sensibles a la quimioterapia, aunque algunos sugieren buenos resultados con EMA/CO. BIBLIOGRAFA:
Guas clnicas para el diagnstico, tratamiento y seguimiento del Cncer Genital Femenino. Asociacin Argentina de Ginecologa Oncolgica (AAGO). Ed. Ascune 2007. Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Carrera Macia, Mallafre Dols, Serra Zantop. 2006 Enfermedad trofoblstica Gestacional. Cancer Ginecolgico. Pautas para su diagnstico, estadificacin y tratamiento. Instituto Angel H. Roffo. Patologa estructural y funcional. Cotran, Kumar, Robbins. 5 edicin. 1995. Ginecologa de Gori. J.Gori, A. Lorusso y colaboradores. 2005 Ngan H. The practica bilitof FIGO 2000 staging for gestational trophoblastic neoplasia. IntJGynecolCancer2004 ;14:202-5. Abordaje teraputico de la enfermedad trofoblstica gestacional, Ctedra de clnica Ginecolgica. UNNE. Facultad de Medicina. Servicio de Ginecologa, Hospital Vidal. Corrientes. Argentina 2005.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA HIPEREMESIS GRAVDICA

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Emesis: Nauseas y vmitos espordicos, preferentemente matutinos, que son molestos para la gestante, pero que no impiden su correcta alimentacin. Se presenta en el 40-65% de los embarazos. Hiperemesis: Vmitos incoercibles que impiden la correcta alimentacin, afectando progresivamente el estado general de la paciente y no se reconoce otro origen orgnico que el propio embarazo. Complican el 25% de los embarazos. Criterios diagnsticos: Vmitos incoercibles que se presentan dentro de las primeras 16 semanas del embarazo (aunque puede presentarse hasta las 20 semanas) asociado a: Alteracin hidroelectroltica Prdida de peso 5% del peso inicial Cetosis (aliento cetnico) Trastorno neurolgico Alteracin de la funcin renal o heptica Epidemiologia: Mayor incidencia en: Mujeres jvenes Sobrepeso o desnutricin Antecedente de intolerancia a los ACO Primiparidad Embarazo gemelar - Enfermedad Trofoblstica gestacional Hipertiroidismo transitorio del embarazo No fumadoras Bajo nivel socio econmico Clnica: Vmitos Epigastralgia Sialorrea Prdida de peso 5% del peso inicial Signos de hipovolemia y deshidratacin (taquipnea, taquicardia, sequedad de mucosas, hipotensin sistlica y diastlica, oliguria, signo del pliegue positivo) Afectacin del estado general en casos graves (ictericia, neuralgias, neuritis perifrica, encefalopata, insuficiencia hepatorrenal) Trastornos visuales: diplopa y hemorragia retiniana Estudios complementarios Laboratorio: Hematocrito (hemoconcentracin) Urea / Creatinina (aumentadas) Na+, K+, Cl- (disminuidos) Bicarbonato (alcalosis Metablica) Orina completa, densidad urinaria, Cetonuria (++) y Clearence de creatinina con cuantificacin de diuresis (opcional). Casos graves: GOT, GPT y BT aumentadas, C. Cetnicos, Ac. rico (aumentados) Ecografa (descartar embarazo gemelar y ETG) Fondo de ojo (hemorragia retiniana): solicitar ante sintomatologa visual ECG (si hay hipopotasemia grave)

28 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Diagnostico diferencial: Causas Digestivas: apendicitis, gastroenteritis, hernia hiatal, enfermedad ulcerosa, pancreatitis, colecistitis, hepatitis, etc. Causas metablicas: cetoacidosis diabtica, gastroparesia diabtica, tirotoxicosis, porfirias. Causas Neurolgicas: meningitis, hipertensin endocraneana. Trastornos alimentarios: Anorexia nerviosa, bulimia-anorexia. Renales: cistitis, pielonefritis, urolitiasis, uremia. Tumoral: Ca del tubo digestivo, ETG, tumores neurolgicos y lesiones vestibulares. Tratamiento: Los objetivos del manejo de la paciente con HG son reducir las nuseas y vmitos, evitar el desequilibrio hidroelectroltico y mejorar la nutricin. El tratamiento especfico debe ser individualizado. Emesis gravdica: Tratamiento sintomtico, generalmente ambulatorio. Tranquilizar a la paciente Explicarle que su trastorno se autolimitar entre las 14 a 18 semanas de embarazo Rgimen diettico (fraccionado y segn tolerancia): Porciones pequeas y frecuentes (al menos seis) Evitar alimentos muy fros o muy calientes Evitar alimentos grasos, frituras, condimentos y dulces De preferencia alimentos hipercalricos y salados Antiemticos por va oral: Metoclopramida (Reliveran): comprimidos VO y SL (10 mg), gotas (20-40 gotas), inyectable (10mg) cada 8 horas. Doxilamina+ Piridoxina (Epidac): capsulas x 24 (una capsula a la maana y dos a la noche). Costo elevado pero muy efectivo. Ranitidina (clase B) 150 mg cada 12 hs u omeprazol (clase C) 20 mg por da VO. Hiperemesis gravdica: Toda paciente con prdida de peso, deshidratacin y trastornos metablicos debe ser hospitalizada. Medidas generales: Control de signos vitales Reposo relativo Restriccin de visitas Control de peso diario Medidas especificas: Ayuno por 48 hs. Aislamiento en habitacin individual (si existe disponibilidad) Plan de hidratacin parenteral (PHP) a 42 gotas alternando coloides con solucin dextrosada. En forma prctica se recomienda alternar solucin fisiolgica, dextrosa y luego solucin de Ringer. Agregar una ampolla de KCl (15meq) por baxter si hubiera hipopotasemia; o baxter por medio en caso de normopotasemia (requerimientos basales 60 mEq/da) Complejo vitamnico B ( Becozym) una ampolla baxter por medio Antiemticos (dem emesis gravdica). Ranitidina una ampolla (50 mg) cada 8 hs EV Ante el fracaso de la teraputica mencionada: Clorpromazina (Ampliactil) 25-75 mg c/24 hs EV Difenhidramina (Benadryl) 25-50 mg c/ 6 o 12 hs Si hay agitacin psicomotriz o ansiedad excesiva: sedacin (diazepam 10 mg/da)

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA

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Hiperemesis gravdica severa: (Signos de deshidratacin severa, ansiedad, ictericia, cetoacidosis, prdida de peso mayor al 10%, oliguria y shock) Va central y PVC Sonda Foley Nutricin parenteral / Alimentacin enteral si el caso amerita Manejo multidisciplinario. Internacin en UTI Evaluar uso de corticoides

Seguimiento durante la internacin: CSV Control de ingresos y egresos Estado de hidratacin Estado neurolgico Control del peso diario Control de laboratorio Apoyo psicolgico continuo Tras 24 horas sin vmitos se prueba tolerancia oral con dieta lquida, y si es bien tolerada, se incorpora dieta slida fraccionada hepatoprotectora las 24 hs siguientes en cantidades crecientes hasta comprobar la tolerancia, medicacin VO y luego retirar va. Criterios de Alta: Paciente asintomtica con dieta general durante 48 hs Curva de peso en ascenso Correcta hidratacin Normalizacin de ionograma y equilibrio cido base Seguimiento luego del alta: Control a las 48 horas por consultorio externo Peso Estado clnico, hidratacin, tolerancia al alimento Ampliar el rgimen segn tolerancia Controles ulteriores: Se realiza un control similar una semana despus. De mantenerse estable pasa a control prenatal de su categora de riesgo previo.

BIBLIOGRAFA:
Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Carrera Macia, Mallafre Dols, Serra Zantop. 2006 Hiperemesis gravdica. Silva, Pages. Revista de obstetricia y ginecolgica, Vol. 66. N 3. Sep. 2006. Guas de prctica clnica. Servicio de obstetricia de alto riesgo. Red asistencial Almenara. Hospital Base Guillermo Almenara. Irigoyen. 2007. Obstetricia. Schwarcz, Duverges. Editorial Ateneo. 1996.

30 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende INFECCIN URINARIA Definiciones: Bacteriuria: Es la presencia de bacterias en la orina. No implica necesariamente infeccin, ya que puede obedecer al arrastre de grmenes de las zonas no aspticas de la va urinaria (meato uretral) o reas vecinas (introito vaginal). Bacteriuria significativa: Presencia de bacterias en la orina, en cantidad superior a la que normalmente resulta de la contaminacin por bacterias de la uretra anterior. Incluye: La presencia de 105 UFC por ml de orina, previa higiene perineal en mujeres asintomticas (Bacteriuria asintomtica). En hombres: 104 UFC por ml (es menos susceptible de contaminacin). En pacientes sintomticos con leucocituria se considera ms de 103 UFC por ml. En muestra obtenida por puncin suprapbica cualquier recuento de bacterias es considerado bacteriuria significativa y es indicativo de infeccin. Infeccin urinaria (IU) baja (uretritis, cistitis): Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional y, a veces, dolor suprapbico. Puede acompaarse de hematuria franca. Es raro el compromiso del estado general. El agente etiolgico es E. coli en 85-90%. En un 2030% de las pacientes con sntomas de cistitis no presentan IU. Sndrome uretral femenino: Presencia de sntomas o signos de infeccin urinaria baja en mujeres, con urocultivo negativo. Puede obedecer a causas no infecciosas (trauma uretral, ciruga ginecolgica, uso de anticonceptivos, vulvovaginitis, hipoestrogenismo, cistitis actnica, tumores, litiasis urinaria, etc.), o a causas infecciosas que no se investigan habitualmente (Chlamydia, Ureaplasma, anaerobios). Infeccin urinaria alta (pielonefritis o nefritis intersticial): Es la que ocurre por encima del esfnter vesicoureteral. Se presenta con dolor e hipersensibilidad lumbar, puntos ureterales positivos y compromiso del estado general (fiebre, astenia, nauseas y vmitos). Frecuentemente se asocia a sntomas urinarios bajos. El agente causal es E. coli en 70-80%. Infeccin urinaria recidivante o recurrente: es cuando la IU se repite 3 a 4 veces al ao. Como factores predisponentes se describen las intrumentaciones, desrdenes neurolgicos, malformaciones y clculos.

Clasificacin: Tanto la IU baja como la alta pueden clasificarse en complicadas o no complicadas si consideramos la presencia de alguna enfermedad de base o factores que compliquen la IU, tales como: Quiste renal infectado y/o absceso renal Litiasis renal Nefrostoma Obstruccin urinaria Reflujo vesicoureteral Trasplante renal Terapia inmunosupresora Diabetes Embarazo Diagnstico: Anamnesis y examen fsico Sedimento de orina (guardia). Es sugestivo de IU la presencia de 8 leucocitos, bacterias y/o piocitos en el sedimento urinario. Urocultivo (con recuento de colonias, tipificacin del germen y antibiograma) Estudios especiales (en infecciones urinarias recurrentes, fiebre persistente, IU complicada, etc.): ECO renal Urograma excretor Cistoscopia

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA Tratamiento:

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Medidas generales (recomendaciones a las pacientes): Micciones frecuentes (cada 3 hs) y luego de las relaciones sexuales. Ingesta abundante de lquido (2-3 litros de agua por da). Higiene genital y anal hacia atrs. Evitar la constipacin. Tratar las infecciones ginecolgicas. Realizar urocultivo de control 5 das despus de finalizar el tratamiento (principalmente en pacientes embarazadas). Manejo de la paciente: La IU baja es de manejo ambulatorio, salvo que exista patologa intercurrente que justifique su internacin. La infeccin urinaria alta en gestantes se interna. En la paciente no gestante, se evala segn su estado general y la seguridad del cumplimiento del tratamiento. Se sugiere internacin ante la presencia de: Factores que complican la IU (descriptos en clasificacin) Nauseas o vmitos que dificultan el tratamiento VO Falta de respuesta al tratamiento VO luego de 48 horas Fiebre> a 39C y/o persistente Sospecha de cuadro sptico o inestabilidad hemodinmica Infeccin urinaria baja: Bacterias Germen Duracin tto. Presentes (URO +) E. coli-Staphylococcus 3-7 das VO Amoxicilina 500 mg c/8hs Ampicilina 500 mg c/6 hs Cefalexina 500 mg c/6 hs Cefadroxilo 500 mg c/12 hs Cefaclor 500 mg c/12 hs Nitrofurantona 100 mg c/8 hs * TMP-SMX 80/400 mg c/12 hs * Levofloxacina 500 mg c/24 hs ** Norfloxacina 400 mg c/12 hs ** Ciprofloxacina 100-250 mg c/12 hs ** Ofloxacina 200 mg c/12 hs ** Ausentes (URO -). Sind. uretral C. trachomatis-U. urealyticum 10-14 das VO

Drogas

Doxiciclina 100 mg c/12 hs ** Eritromicina 100 mg c/12 hs Roxitromicina 300 mg c/24 hs Claritromicina 200 mg c/12 hs Levofloxacina 500 mg c/24 hs **

* No administrar en el ltimo mes de embarazo ** Proscriptas durante el embarazo Infeccin urinaria alta: En pacientes que requieren internacin, se inicia el tratamiento por va EV y luego de 48 hs de apirexia se puede rotar a VO (total del tratamiento por 10 a 14 das). En pacientes ambulatorias puede utilizarse desde el inicio la VO. Esquemas: Pacientes no embarazadas: Cefazolina 1 g c/8 hs EV Ceftriaxona 1 g c/12 hs VO o EV

32 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende

Aminopenicilina/IBL 875/125 mg c/12 hs VO o EV Levofloxacina 500 mg c/24 hs VO o EV Ciprofloxacina 100-250 mg c/12 hs VO o EV TMP-SMX 160/800 mg c/12 hs VO o EV Ampicilina o Cefalotina 1 g c/6 hs EV + Gentamicina 1,5-3 mg/kg/da EV diluida

Pacientes embarazadas: Cefazolina1 g c/8 hs EV hasta la apirexia. Ampicilina 1 g c/6 hs EV hasta la apirexia. Cefalosporinas de 3 generacin EV (cefotaxima 1 g c/6 hs o ceftriaxona 1-2 g/da) hasta la apirexia. Luego continuar con amoxicilina/clavulnico 875/125 mg c/8 hs o amoxicilina 500 mg c/8 hs VO.

Bacteriuria asintomtica: Se trata durante el embarazo, como prevencin de pielonefritis y por su relacin con amenaza de aborto y parto pretrmino. Tambin debe considerarse su tratamiento en caso de asociacin con factores que complican la IU. Esquemas: Monodosis (no recomendado) Amoxicilina o Ampicilina 3 g VO o Aztreonam 1 g IM (en alrgicas) Polidosis (3 a 5 das) Amoxicilina 500 mg c/8 hs VO Nitrofurantoina 100 mg c/8 hs VO (No en el ltimo mes de embarazo) Cefalexina 500 mg c/6 hs VO

Evaluacin de la respuesta: Curacin: Ausencia de bacteriuria significativa en un control luego del tratamiento. Persistencia: Bacteriuria significativa luego de realizado el tratamiento (urocultivo de control). Recurrencia: Bacteriuria significativa luego de la respuesta al tratamiento. Se debe diferenciar: Recidiva (20%): Es la presencia del mismo microorganismo infectante. Generalmente ocurre luego de 2-4 semanas de finalizado el tratamiento, con aparente curacin. Indica fracaso de la teraputica (antimicrobiano inadecuado o por la presencia de grmenes en lugares inaccesibles al mismo). Reinfeccin (80%): Es una infeccin nueva, posterior a la curacin, y que puede aparecer con cualquier intervalo de tiempo. El microorganismo es diferente al anterior (otra bacteria o una cepa distinta de la misma). BIBLIOGRAFA:
Medicina Interna. Farreras-Rozman. 14 edicin. 2000; vol. I, cap. 121: 1082-1093. Actualizaciones en Infecciones Urinarias. Fascculo1, 2 y 3. Dra. Alicia Farinati. Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Carrera Macia, Mallafre Dols, Serra Zantop. 2006 Programa de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia (PROAGO). 1998 (Fascculo 4) y 2000 (Fascculo 1).

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA VULVOVAGINITIS

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Definicin: Proceso inflamatorio que afecta la vulva y/o vagina y se manifiesta con leucorrea, prurito, disuria o dispareunia. Alrededor del 90% estn causadas por Cndida, Tricomonas o son vaginosis bacterianas. Clasificacin: Endgenas: producidas por microorganismos que componen la flora habitual. Exgenas: producidas por microorganismos que no integran la flora habitual, constituyen las ETS. Flora vaginal normal:
Microorganismo AEROBIOS Bacilos Gram (+) Lactobacilos Difteroides Gardenerella Vaginalis Cocos Gram (+) S. epidermidis S. aureus S. Grupo B S. Grupo D Bacilos Gram (-) E.coli Otros BGN (-) MOLLICUTES Micoplasma hominis Ureaplasma urealyticum LEVADURAS Prevalencia % Microorganismo ANAEROBIOS Bacilos Gram (+) Lactobacilos Eubacterias Bifidobacterias Propionibacterias Clostridium Cocos Gram (+) Peptococo Peptoestreptococo Gafkya anaerbica Bacilos Gram (-) Fusobacteria Bacteroides fragilis Bacteroides bivius Bacteroides Melaninogenicus Cocos Gram (-) Prevalencia %

45-88 14-72 2-58 34-92 1-32 6-22 32-36 20-28 2-10 0-22 0-58 15-30

10-43 0-7 8-10 2-5 4-17 76 56 5-31 7-19 0-13 34 18 2-27

Etiologa ms frecuente Clnica:

Candidiasis Etiologa Flora habitual Epitelio afectado Cndida Albicans 90% Si Vaginal y vulvar Sntomas vulvares * muy frecuentes Descarga vaginal Sntomas urinarios Exacerbacin premenstruo Asintomtica en 15-20% Escaso o abundante, con flculos o grumos gruesos, blanquecino y sin fetidez Menor 4.5 Negativo Blastosporo, pseudomicelio o hifas til si microscopa negativa, CVV recurrente y/o falta de respuesta al tratamiento Recurrencia en el 5% Slo si hay balanopostitis Embarazo, fase ltea, diabetes, espermicidas, ACO, ATB, inmunosupresin, vestimenta Tpico u oral Vaginosis bacteriana Complejo GAMM Si Vaginal Descarga vaginal Sntomas vulvares poco frecuentes Asintomtica 35% Abundante, homogneo, blanco grisceo o amarillento, ligeramente ftido, con o sin burbujas Mayor 4.5 Positivo Clue cells 97% Sin leucocitos al examen directo No es necesario Trastornos obsttricos, EPI, infecciones postoperatorias No Estrs, prdida de Lactobacillus, duchas vaginales, etc. Tpico u oral Tricomoniasis Tricomonas vaginalis No Vaginal, cervical y vulvar Descarga vaginal Sntomas vulvares frecuentes Sntomas urinarios Exacerbacin postmenstruo Rara vez asintomtica Escaso o abundante, amarillento, casi siempre con burbujas, muy ftido Mayor 4.5 A menudo positivo Parsito mvil flagelado No es necesario Asociacin con otras ETS y EPI Siempre ETS Oral

Sintomatologa

Semiologa del flujo pH Test de aminas Microscopa Cultivo Repercusin clnica Tto. de la pareja Factores de riesgo Tratamiento

*Sntomas vulvares: Prurito, quemazn, ardor y dispareunia

34 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Tratamiento segn etiologa: Candidiasis: Nistatina tabletas vaginales (TV) 100.000 U/da por 14 das Isoconazol crema al 1% por 7 das u vulos 600mg MD Clotrimazol TV 100 mg por 6 noches o crema 1% por 7 noches Tioconazol TV 300mg MD o ungento 6.5%, 5gr MD Miconazol crema 2% por 7 das Econazol TV 150 mg por 3 noches Ketoconazol VO 400 mg por 5 das Itraconazol VO 200 mg por 3 das Fluconazol VO 150 mg MD Candidiasis vulvovaginal no complicada: Menos de 3 episodios por ao, sntomas leves a moderados, probablemente causada por C. albicans, en un husped inmunocompetente. Candidiasis vulvovaginal complicada: Especies no C. albicans, formas clnicas severas, embarazadas, recurrencias, inmunosupresin, diabetes no controlada. Candidiasis vulvovaginal recurrente (5%): 3 o ms episodios en un ao. Su tratamiento incluye el del episodio agudo durante 14 das y luego uno de mantenimiento por 6 meses con: Clotrimazol crema 1% 3-5 das premenstrual Miconazol crema 2% 3-5 das premenstrual Nistatina vulos (100.000 U) 1 cada 4 das Fluconazol 150 mg VO por semana por 6 meses Vaginosis: Metronidazol 500 mg VO cada 12 hs por 7 das Tinidazol 2 gr VO MD o 1 gr cada 12 horas por 2 das Clindamicina 300 mg VO cada 12 hs por 7 das Clindamicina crema 2% por 7 noches Amoxicilina-Clavulnico 1 gr cada 12 hs por 5 das Ampicilina-Sulbactam 750 mg cada 12 hs por 5 das Tricomoniasis: Metronidazol 2 gr MD o 500 mg cada 12 horas por 7 das Tinidazol 2 gr MD

CERVICITIS Infeccin del epitelio endocervical, generalmente asintomticas que se caracterizan por un purulento endocervical.
Clasificacin Neisseria gonorrheae Chlamydia trachomatis (15-40%) Ureaplasma urealyticum (10-40%) Mycoplasma genitalium Otros (20-40%) Trichomonas vaginalis, HSV.

exudado

Gonoccica

No gonoccica

Chlamydia Trachomatis: Es una de las ETS ms frecuentes. El 70% es asintomtica y el resto se manifiesta como cervicitis, uretritis y/o enfermedad inflamatoria plvica. Diagnstico: Deteccin de antgenos por IFI, ELISA, PCR e hibridacin de cido nucleico o cultivo celular en clulas de Mc Coy o HeLa.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA Tratamiento: Azitromicina 1 gr VO en dosis nica Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas durante 7 das Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 7 das Levofloxacina 500 mg VO por da durante 7 das

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Neisseria gonorrhoeae: Produce cervicitis, bartolinitis, EPI, uretritis, proctitis, orofaringitis. Se transmite por contacto sexual y perinatal Bacteriemia gonocccica: Cuadro grave que cursa con petequias y pstulas en regiones acras, artralgias asimtricas, sinovitis y artritis sptica, incluso puede producir perihepatitis meningitis y endocarditis. Diagnstico: Tomar muestras de fondo de saco vaginal, endocrvix, uretra, recto y faringe. Tincin de Gram : Examen directo de las muestras: diplococos gramnegativos Cultivo en medio de Thayer-Martin, Martin-Lewis o New Cork City. Enzimoinmunoanlisis. Tratamiento: Ceftriaxona 125 mg IM dosis nica Ciprofloxacina 500 mg VO dosis nica Ofloxacina 400 mg VO dosis nica Azitromicina 1 g VO dosis nica Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7 das Levofloxacina 500 mg VO dosis nica Espectinomicina 2 g IM nica dosis BARTHOLINITIS Definicin: Infeccin de la glndula de Bartholino, uni o bilateral, que se manifiesta como una tumoracin con signos de infeccin a nivel de tercio posterior del labio menor. Etiologa: Bacteriana, con mayor incidencia de Neisseria gonorrheae y Chlamydia trachomatis y menos frecuentemente estreptococos y E. coli. Manifestaciones clnicas Tumoracin renitente en vestbulo vaginal. Dolor local. Calor local. Rubor de mucosa. Evolucin rpida (hasta 48 horas). Tratamiento: Quirrgico: Drenaje mediante incisin de 1- 2 cm o marsupializacin. No se recomienda la puncin con aguja por presentar altas tasas de persistencia y recidiva. Dejar colocado lmina en caso de drenaje incisional. Mdico: Complementario con antibiticos (ver cervicitis) Analgsicos eventual hielo local. Ideal: cultivo y antibiograma de material obtenido. Control y seguimiento: Post quirrgico: verificar la cicatrizacin y presencia de va de drenaje 48 a 72 hs posteriores al procedimiento realizado. BIBLIOGRAFA:
Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Carrera Macia, Mallafre Dols, Serra Zantop. 2006 Ginecologa de Gori. Editorial El Ateneo. Segunda edicin. 2005. Cap. 10. Programa de Actualizacin de Ginecologa y Obstetricia. Decimocuarto ciclo, mdulo 1. Editorial Mdica Panamericana. 2009

36 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI) Definicin: Es un sndrome inflamatorio producido por grmenes procedentes de vagina o endocrvix que afectan los rganos genitales internos ocasionando lesiones o alteraciones en su unidad anatmica y funcional. Compromete en forma aislada o en combinacin al endometrio (endometritis), ovario (ooforitis), trompas de Falopio (salpingitis o absceso tubo-ovrico) y peritoneo pelviano (peritonitis). Clasificacin: Segn su evolucin: Estado I - Salpingitis aguda sin pelviperitonitis (sin reaccin peritoneal) Estado II - Salpingitis aguda con pelviperitonitis (con reaccin peritoneal) Estado III - Salpingitis con formacin de absceso (pioslpinx, absceso tubo- ovrico, etc.) Estado IV - Rotura del absceso. Etiologa (Es generalmente polimicrobiana) 2/3 de los casos involucran Chlamydia Trachomatis y Neisseria gonorrheae 1/3 Anaerobios y aerobios facultativos (componentes habituales de la flora vaginal) Pueden estar asociados a Actinomices israel (en portadoras de DIU), Mycoplasma y Ureaplasma Vas de propagacin: Va canalicular (ms frecuente) Va linftica Va hemtica Factores de riesgo: Edad precoz de inicio de relaciones sexuales Mltiples compaeros sexuales Contacto sexual con individuos de alto riesgo Instrumentaciones (DIU, histerosalpingrafa, histeroscopa o legrado reciente) Antecedentes de infeccin por Chlamydia Clnica: Dolor abdominal (habitualmente localizado en hipogastrio y fosas iliacas) Dolor pelviano (100%) Dispareunia Flujo vaginal anormal (20%) Sangrado escaso pre/post menstrual (35%) Disuria Fiebre o equivalentes febriles (35%) Nauseas o vmitos (25%) Plan de estudios: Laboratorio Hemograma completo Eritrosedimentacin Test de embarazo Sedimento de orina/ Urocultivo Serologas para ETS Ecografa ginecolgica (evaluar lquido libre, anexos, descartar patologa no ginecolgica, etc.) Evaluacin por servicio de Ciruga general si se sospecha origen apendicular.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA Diagnstico: Hallazgos mnimos para el diagnstico: Dolor en hemiabdomen inferior con o sin reaccin peritoneal Dolor a la movilizacin cervical o uterina Dolor anexial Criterios adicionales (aumenta la especificidad): Flujo cervical mucopurulento T axilar mayor de 38C Leucocitosis ( a 10.000 cel/mm3) ERS elevada ( de 15-20 mm en la 1 hora) Elevacin Protena C reactiva Ms de 5 leucocitos por campo en el examen en fresco de flujo Infeccin cervical (documentada en laboratorio) de N. gonorrheae o C. trachomatis Uno o ms hallazgos mnimos + flujo mucopurulento Dos hallazgos mnimos + cualquier criterio adicional Tres hallazgos mnimos con o sin criterio adicional

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Tratamiento emprico

Criterios ms especficos: Biopsia de endometrio cuya anatoma patolgica confirma endometritis Ecografa transvaginal donde se observan imgenes compatibles con EPI (no es patognomnico). Laparoscopa diagnstica (Gold Standard) indicada en diagnstico dudoso o falta de respuesta al tratamiento. Permite clasificar las EPI segn los hallazgos en: Leve: trompas libres con edema y eritema de una o ambas trompas y escaso exudado. Moderada: trompa no permeable, con adherencias y compromiso de tejidos locales Severa: Pioslpinx o absceso tubo-ovrico. Confirmacin de etiologa: Frotis endocervical con Gram: PMN 1000X campo y diplococos Cultivo endocervical para Neisseria Deteccin de Chlamydia en el flujo

Diagnsticos diferenciales: Apendicitis Infeccin urinaria Diverticulitis Embarazo ectpico (descartar ante atraso menstrual y/o sin MAC) Rotura de quiste folicular Endometriosis Torsin de pedculo de ovario Mioma uterino en necrobiosis Criterios de hospitalizacin: Abdomen agudo Falta de respuesta clnica al tratamiento va oral durante 72 hs Imposibilidad de cumplir tratamiento va oral o intolerancia al mismo Inmunosupresin Dolor abdominal severo, con nauseas, vmitos o fiebre persistente Absceso tubo-ovrico

38 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Tratamiento antibitico:

Rgimen A Levofloxacina 500 mg/da VO durante 14 das Ofloxacina 400 mg c/12 hs VO por 14 das Azitromicina 2 g UD con o sin metronidazol 500 mg c/12 hs VO durante 14 das Cefoxitina 2g IV cada 6 hs Rgimen B Ceftriaxona (IM) 125 a 250 mg UD + Doxiciclina 100 mg cada 12 hs durante 14 da con o sin Metronidazol 500 mg cada 12 hs VO durante 14 das Clindamicina 600 mg IV c/6 hs Gentamicina 1,5 a 3,5 mg/kg cada 8 hs Regmenes alternativos Levofloxacina 500 mg IV una vez por da Ofloxacina 400 mg IV cada 12 hs con o sin Metronidazol 500 mg IV cada 8 hs Ampicilina/Sulbactam 3 gr IV cada 6 hs +

Ambulatorio *

Hospitalario * #

* Se reexaminara a la paciente 36-48 hs posteriores al inicio del tratamiento para evaluar respuesta
La administracin parenteral de ATB puede discontinuarse a las 24-48 hs de mejora clnica continuando con Doxiciclina 100 mg c/12 hs VO y/o Clindamicina 300 mg c/6 hs VO hasta completar 14 das de tratamiento.
#

Se debe tratar a la pareja sexual (contacto dentro de los 6 meses previos). Puede optarse por cualquiera de los siguientes: Azitromicina 2 gr, Levofloxacina 250 mg, Ofloxacina 400 mg o Ciprofloxacina 500 mg todos en dosis nicas. Tratamiento Quirrgico: Puede realizarse por va laparotmica o laparoscpica. Indicaciones: La mayora de los estados III y todos los IV Falta de respuesta al tratamiento mdico (36-48 horas) En los casos de sepsis puede indicarse histerectoma segn gravedad del cuadro EPI en portadoras de DIU: No existen evidencias que avalen que el DIU deba ser retirado en estas pacientes. Sin embargo, en pacientes cuya gravedad clnica amerite su internacin, es conveniente su extraccin y eventual cultivo. Seguimiento: Se recomienda la realizacin de cultivos de flujo para gonococo y deteccin de Chlamydia a las 4-6 semanas posteriores de finalizado el tratamiento. Complicaciones y secuelas: Fitz Hugh Curtis (< 30%) Absceso tubo ovrico (EPI con peritonitis + tumor anexial inflamatorio uni o bilateral) Infertilidad: 12% a 50% Embarazo ectpico (aumenta el riesgo 6 a10 veces) Algias pelvianas crnicas (18%) Problemas psicolgicos Recurrencias BIBLIOGRAFA
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006 April 13, Vol 55 No RR-11. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines update 2007 / Vol. 56 / N 14. Enfermedad inflamatoria pelvica. Protocolos teraputicos de urgencias J. Lloret; Hospital de la Santa Creu i Sant Pau; Ed Masson; 4 ed, Dietrich, Ch; Obstetricia y ginecologa para el cirujano general; Clnicas quirrgicas de Norteamrica; Ed. Saunders; 2008;Vol 88; Nm 2.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

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Grupo de enfermedades endmicas, de mltiples etiologas que tienen en comn su transmisin durante la actividad sexual. Clasificacin (segn patgenos involucrados): Primera generacin: ETS clsicas bacterianas (sfilis, gonococia y chancro blando) Segunda generacin: Herpes, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum Tercera generacin: Hepatitis B, VIH, CMV y HPV Diagnstico diferencial de lceras genitales.
Herpes Etiologa Borde Profundidad Base Secrecin N lesiones Distribucin Induracin Dolor Prurito Adenopatas Incubacin Tiempo de evolucin VHS tipo 2 y 1 Eritematoso Superficial Lisa y roja Serosa Mltiple Vulva, crvix, uretra, recto Ninguna Comn Comn Bilateral y dolorosas 2-7 das 21 das Sfilis Treponema pallidum Engrosado Superficial Limpia, roja y brillante Serosa Casi siempre nica Variable Firme Raro Raro Bilaterales e indoloras 10-90 das 2-3 semanas Chancro blando H. ducreyi Violceo indeterminado Excavado con eritema Amarilla y sangrante Purulenta nica, a veces hasta tres Vulva Rara Frecuente Raro Unilateral, dolorosas, pueden supurar 1-14 das 2-3 semanas LGV C. Trachomatis Variable Superficial Variable Variable nica Uretra, recto Ninguna Variable Raro Uni o bilaterales, dolorosas y supurativas. 3-21 das 1-2 semanas

SFILIS: ETS causada por Treponema pallidum Se transmite durante el estado primario, secundario y de latencia, pero no durante el periodo de sfilis tarda. El periodo secundario es el ms contagioso. Diagnstico clnico: Sfilis primaria: Se define por el chancro, aparecido en el sitio de inoculacin unas tres semanas ms tarde de la exposicin (9 a 90 das). Duran de 10 a 14 das. Sfilis secundaria: Se inicia a las 6-8 semanas despus de la aparicin de la lesin primaria. Suele acompaarse de fiebre, mal estado general, rinorrea, faringitis, mialgias, cefaleas y linfadenopatas generalizadas. El 80% de los pacientes desarrollan lesiones en piel o en mucosas. Manifestaciones clnicas: exantema papuloso o maculopapuloso, alopecia en placas, condilomas planos, placas mucosas, etc. Sfilis terciaria: Se presenta como sfilis mucocutnea, sea, visceral o neural. Las lesiones cutneas se suelen presentar agrupadas, curando con cicatriz. Las lesiones gomosas, son las caractersticas de este periodo. Sfilis congnita: Las manifestaciones clnicas se ven en el 15-60% de los nios con sfilis congnita e incluyen molares con muescas e incisin central (diente de Hutchinson), rinorrea persistente, nariz en silla de montar, mculas, placas, lesiones descamativas y ampollas.

40 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Diagnstico de laboratorio: Deteccin directa de T. Pallidum: Examen en fresco con microscopio de campo oscuro: til en la fase primaria, secundaria y congnita precoz. La muestra ideal es el exudado de las lesiones o material aspirado de los ganglios linfticos. IFD: No requieren examinarse en el momento de la toma y es ms especfico. Tcnicas de biologa molecular: Amplificacin de cidos nucleicos Diagnstico indirecto Pruebas reargnicas o no treponmicas: (VDRL y RPR): alta sensibilidad y baja especificidad. No confirman la presencia de infeccin. Sirven para screening y para monitorizar el tratamiento. Falsos positivos de VDRL: Infecciones virales, bacterianas (TBC, mononucleosis infecciosa, etc.) parasitarias, DBT, hepatitis, colgenopatias, postvacunacin, toxicomanas, embarazadas y ancianos. Pruebas especficas o treponmicas (IFI, TPHA, MHA-TP y otras) Utilizan antgeno treponmico especfico sirven para confirmar el diagnstico y permanecen positivas de por vida. Tratamiento:: Sfilis primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina G benzatnica 2.4 millones/U IM nica dosis (de eleccin) Doxiciclina 100 mg cada 12 horas VO durante 2 semanas Eritromicina 500 mg cada 6 horas VO durante 2 semanas Sfilis latente tarda o de duracin desconocida, y sfilis terciaria: Penicilina G benzatnica 2.4 millones/U IM cada semana durante 3 semanas (de eleccin) Doxiciclina 100 mg cada 12 horas VO durante 2 semanas (enfermedad menor a un ao) o 4 semanas (enfermedad mayor a 1 ao) Sfilis durante el embarazo: se recomienda realizar el tratamiento con penicilina, debido a que las drogas alternativas no tratan en forma adecuada al producto de la gestacin. En caso de alergia se indica desensibilizacin. Se define un tratamiento adecuado durante el embarazo cuando: El tratamiento se realiza con penicilina benzatnica (igual esquema a la no embarazada). La finalizacin del tratamiento es un mes antes del parto El seguimiento serolgico muestra ttulos en descenso

HERPES: Es causado por el virus herpes simplex (VHS) tipo 2 (90%), pero tambin por el tipo 1 (10%). La infeccin primaria tiene un perodo de incubacin de 2 a 12 das (media 4 das), con prdromos como quemazn, dolor y eritema. Luego aparecen mltiples vesculas dolorosas que se ulceran en vulva, vagina, crvix o regin perianal, a veces con adenopata inguinal. Espontneamente se forma una costra y la lcera cura completamente a los 14 a 21 das. A veces se acompaan de sntomas sistmicos, como fiebre, cefalea y mal estado general. Aunque las lesiones cutneas desaparecen, el ADN viral queda latente en las neuronas de los ganglios sacros y ninguno de los tratamientos actualmente disponibles puede erradicar al virus latente. Episdicamente el virus suele reactivarse, ocasionando una enfermedad recurrente. Las recidivas o recurrencias son menos graves que la infeccin primaria, con escasos o nulos sntomas sistmicos y alteraciones cutneas menos sintomticas que curan espontneamente aproximadamente a los 10 das. Diagnstico: Es generalmente clnico, aunque puede realizarse el aislamiento viral y tipificacin en cultivos celulares o la deteccin de anticuerpos por hibridizacin o ELISA. Obtencin del material: En vesculas: aspiracin del contenido con jeringa o raspado con hisopo o Dacron con solucin fisiolgica del fondo de la lesin. En lcera: raspado con hisopo o esptula de madera. En ambos casos: transporte en medio de Hanks e inoculacin dentro de las 24 hs en lneas celulares.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA

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Tratamiento: Primer episodio Aciclovir: 400 mg 3 veces al da durante 10 das 200 mg 5 veces al da durante 10 das Valaciclovir: 1000 mg dos veces al da durante 10 das Fanciclovir: 250 mg tres veces al da durante 10 das Recurrencias: Efectivo cuando se inicia en fase prodrmica o tras 1 da de aparicin de las vesculas. Aciclovir: 800 mg 2 veces al da durante 5 das, 400 mg 3 veces al da durante 5 das, 200 mg cinco veces al da durante 5 das Valaciclovir: 500 mg dos veces al da durante 5 das Fanciclovir: 125 mg dos veces al da durante 5 das Tratamiento supresivo de brotes: El Aciclovir, a la dosis de 200 mg cada 12 horas, el Famciclovir 250 mg cada 12 horas y el Valaciclovir 500 mg diario, administrados por meses o aos han demostrado evitar los brotes clnicos (ocasionalmente puede presentarse algn brote de menor intensidad). Est indicado en caso de brotes constantes, intensos o prolongados o que ocasionan trastornos psicolgicos o conyugales. El tiempo a suministrar la medicacin depender de lo acordado con el paciente, sabiendo que finalizado el tratamiento los brotes pueden volver a presentarse.

CHANCROIDE O CHANCRO BLANDO: Infeccin por Haemophilus ducreyi. El perodo de incubacin es de una semana. Diagnstico: Clnico (Ver cuadro) Tincin de Gram: estreptobacilos gram negativos Cultivo en medio de Borchardt IFI Tratamiento: Azitromicina 1 gr VO nica dosis Ceftriaxona 250 mg IM nica dosis Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas por 3 das Eritromicina 500 mg VO cada 8 horas por 7 das

LINFOGRANULOMA VENREO: Entidad producida por Chlamydia Trachomatis (L1, L2 y L3). Se describen tres etapas: Fase primaria: ocurre tras un perodo de incubacin de 1-4 semanas. Fase secundaria: 1-3 semanas tras la curacin de la lcera Fase terciaria o destructiva: sndrome anorrectogenital Diagnstico: Clnico Cultivo celular IFD Tratamiento: Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 21 das Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas por 21 das

42 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende ESCABIOSIS: Producida por el parsito Sarcoptes scabiei. Puede afectar cualquier parte del cuerpo y la transmisin es directa por contacto de piel a piel. El sntoma cardinal es el prurito, de predominio nocturno, que puede tardar 4-6 semanas en desarrollarse. Existen signos dermatolgicos como los surcos y las " vesculas perladas", tpicamente se localizan en espacios interdigitales, muecas y codos. En mujeres la afectacin en areolas mamarias es caracterstica, y en varones la regin genital, donde se aprecian lesiones papulosas o nodulares, provocadas por el rascado. En pacientes con VIH o inmunodeprimidos, puede producirse una forma particularmente exuberante conocida como Sarna noruega. Diagnstico: La apariencia clnica es habitualmente tpica (aunque puede confundirse con el eccema) y puede confirmarse con la identificacin del parsito, visualizando el mismo en el microscopio. Tratamiento Permetrina al 5% en crema, aplicado en todo el cuerpo desde el cuello hacia abajo, enjuagar minuciosamente 8 horas ms tarde. nica aplicacin. Azufre en vaselina (al 4%): De eleccin en embarazadas. 1 dosis diaria durante 8 horas por 2 das, con 2 semanas de reposo, repitindose la dosis durante otros 2 das Lindano al 1% en locin (no puede usarse en embarazadas, nios o personas con extensa dermatitis) o Malation en locin al 0.5%. Escabicidas orales. Ivermectina, en dosis nica de 200 g/kg. Se presenta en cpsulas de 6 mg (Dermoper, Detebencil comprimidos, Ivertal y Securo)

PEDICULOSIS PBICA: Causada por Pthirus pubis. Se transmite por contacto ntimo y el periodo de incubacin vara entre 5 das y varias semanas. Clnica Parasita el vello pubiano. En personas hirsutas puede afectar todo el vello corporal y aunque es raro tambin cejas y pestaas. Puede no haber sntomas o bien prurito por hipersensibilidad a las picaduras. En superficie interna de muslos pueden detectarse manchas azuladas (Maculae cerlea) Diagnstico: es clnico por la visualizacin de los parsitos y de sus huevos. Tratamiento: Permetrina al 5% en crema, enjuagar 8 horas ms tarde. Lindano al 1% en locin o crema, dejar actuar 12 horas. BIBLIOGRAFA:
Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Carrera Macia, Mallafre Dols, Serra Zantop. 2006 Ginecologa de Gori. Editorial El Ateneo. Segunda edicin. 2005. Cap. 10. Gua para la profilaxis antibitica prequirrgica. Secretara de Salud. Gobierno de Buenos Aires. Sociedad Argentina de Infectologa. 2003 Programa de Actualizacin de Ginecologa y Obstetricia. Decimocuarto ciclo, mdulo 1. Editorial Mdica Panamericana. 2009 Protocolos Clnicos de la Sociedad Espaola de Enfermedade4s Infecciosas y Microbiologa Clnica SEIMC. 2005 Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Controls and Prevention. 2006. Guas para el tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual. Organizacin Mundial de la Salud 2005. Dermatologa prctica. Actualizacin y experiencia docente. Dr. J. Ollague Torres. Enfermedades de la piel causadas por virus. http://www.medicosecuador.com/librodermatologia/capitulos/capitulo_9a.htm

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA ATENCIN DE LA VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL

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La violacin es un evento inesperado, violento e impredecible, que puede producir lesiones fsicas y a veces poner en peligro la vida del agredido, impide la libertad de decisin para una actividad sexual y desestructura a la vctima y al equipo de salud que la asiste. Para optimizar la atencin de la vctima de violencia sexual es importante que: El protocolo y los insumos necesarios estn disponibles para todo el personal de guardia Que se destine un espacio fsico adecuado para preservar la privacidad. Se registren cuidadosamente los datos para su seguimiento. Proteger la confidencialidad de los datos relevados. Quien atienda a una vctima de violacin debe ofrecer la posibilidad de derivacin a un equipo especializado e informar sus derechos legales. Se le informe a la vctima sobre la posibilidad de hacer la denuncia. En los casos en que la persona optara por no efectuar la denuncia, se dejar en claro que la atencin mdica que recibir no est relacionada con la conservacin de las pruebas. Si la paciente opta por efectuar la denuncia policial, el examen fsico, ginecolgico y las tomas de muestra para cultivo deber realizarlo el perito idneo para estos casos ya que ser lo nico vlido ante el juez. Se le informe a la vctima de los procedimientos mdicos que sern aplicados, y se le solicite el consentimiento informado expreso en todos los casos (ver formulario de consentimiento informado anexo). En el caso que la vctima se niegue a ser atendida por un profesional varn, se facilite la atencin por parte de una profesional mujer. Si se tratare de mujer menor de edad el consentimiento ser otorgado por el padre, madre o tutor, y en caso de mujer incapaz, el curador debidamente acreditado o su representante legal. En caso de menores de edad, la denuncia podr ser realizada por adultos responsables (padres, tutores u otros referentes). Cuando la paciente es mayor de 18 aos, slo ella puede efectuar la denuncia, salvo en casos de riesgo de vida en donde la denuncia deber realizarla obligatoriamente el profesional. El examen en menores de edad debe realizarse en presencia de familiar u otra persona acompaante, o en su defecto, en presencia de otro profesional de la salud. Se excepta la realizacin de la documentacin detallada en los casos de extrema urgencia que imposibiliten su obtencin, dejando constancia de esta situacin en la Historia Clnica.

Donde comunicarse: Comisara de la familia y la mujer. Independencia 2474 2 piso. Tel. 0223-492-0019. Tribunal de menores. Gascn 2250. Tel. 0223-494-1209/ 495-4695/ 492-0649/0771 (int. 110 y 210) rea Mujer Mar del Plata. Dependiente de la Secretara de Desarrollo Social del Municipio de Gral. Pueyrredn. Tel/Fax. 0223- 499-6612 Secretara de Desarrollo Social. Tel. 0223-499-6650/499-6602 Centro de Apoyo de la Mujer Maltratada (CAMM). Titular: Tomassini Nancy. Domicilio: Larrea 3291. Tel. 0223-4720524. Servicio de infectologa (llamar a mdico de guardia pasiva).

44 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende PROTOCOLO DE ATENCIN DE LA VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL 1) 2) 3) 4) 5) 6) Poner en conocimiento de la situacin al Jefe de guardia y al mdico de guardia. Abrir historia clnica y firmar el consentimiento informado (ver anexo) en todos los casos. Interconsulta con servicio de Salud Mental, Infectologa y Servicio Social. Tomar muestras de sangre para enfermedades de transmisin sexual (ETS): VDRL, HIV, HBV, HCV; hemograma, hepatograma y deteccin sub-hCG (para descartar embarazo previo). Vacunacin antihepatitis B (si no la tuviera previamente o se desconocen anticuerpos). Profilaxis para ETS: Ceftriaxona 250 mg IM, nica dosis (gonococia). En alergia a betalactmicos reemplazar por: Espectinomicina 2 g IM, nica dosis. Metronidazol 2 gr. va oral, dosis nica (tricomonas). Doxiciclina 100mg cada 12 horas, durante 7 das (clamidias). En gestantes: Azitromicina 1g VO, nica dosis Eritromicina 500 mg. c/ 6hs durante 7 das. Prevencin del embarazo: existen las siguientes opciones Administrar una dosis nica de 150 mg de levonorgestrel (Segurite/Secufem) o dos dosis de 75 mg de levonorgestrel separadas por un intervalo de 12hs dentro de las 72 hs. El levonorgestrel tambin puede prevenir embarazos cuando es utilizado en el cuarto y quinto da despus del coito no protegido, aunque su eficacia anticonceptiva sea menor. Dos dosis de 100 g de etinilestradiol (EE 2) + 500 g de levonorgestrel cada una separadas por un intervalo de 12 horas dentro de las 72hs. Pueden usarse, para cada dosis, 4 pldoras anticonceptivas combinadas que contengan 30 g de EE2 y 150 g de levonorgestrel. Profilaxis para HIV segn Normas de la Sociedad Argentina de Infectologa (SADI) 2006. Indicar la profilaxis post-exposicin (PPE) cuando la consulta est dentro de las 72 hs. de la misma. Interconsulta con mdico/a infectlogo/a urgente. Se recomienda mantener la profilaxis por 4 semanas. No se recomienda continuar con la PPE si se ha suspendido la misma por 3 das o ms. Recomendar la utilizacin de preservativo y/o medidas de barrera para los contactos sexuales. Si ha habido penetracin y/o eyaculacin indicar profilaxis SIEMPRE y de acuerdo a los siguientes criterios: Penetracin vaginal y anal: rgimen ampliado. Penetracin oral con eyaculacin: rgimen bsico. Cuando hay laceraciones y heridas se aumenta la posibilidad de contagio por lo que en ciertos casos se preferir el esquema ampliado. Rgimen bsico AZT 600 mg/da + 3TC 150 mg c/12 hs. Rgimen ampliado Rgimen Bsico + Lopinavir 800 mg por da + Ritonavir 200mg por da Rgimen Bsico + Nelfinavir 2.500 mg por da en dos tomas (indicar 5 comprimidos de 250 mg cada 12 hs.).

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8)

BIBLIOGRAFA
Dra Liliana Malisani. Dr Jos Cataldi. Qu debe realizar un mdico ante un paciente vctima de violacin. Revista de patologa de urgencia. rgano oficial de la Sociedad Argentina de Patologa de Urgencia y Emergentologa. Ao 18.No 2. Junio 2009. Protocolo de accin ante vctimas de violacin. Programa provincial de salud para la prevencin de la violencia familiar y sexual y la asistencia a las vctimas: http://www.ms.gba.gov.ar/programas/violencia/protocolos/PROTOCOLODEACCIONANTEVICTIMASDEVIOLACION.pdf Red informativa de Mujeres Argentinas. http://www.rimaweb.com.ar/violencias/asistencia.html

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA HEMORRAGIAS DISFUNCIONALES

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Definicin: Cualquier hemorragia con duracin, frecuencia y cantidad excesiva para una paciente en particular debe considerarse anormal. Es importante establecer las caractersticas de una menstruacin normal y todos aquellos sangrados que se encuentren fuera de sus rangos, constituyen una hemorragia uterina anormal. Caractersticas de una menstruacin normal:
Caracterstica Duracin del ciclo (frecuencia) Duracin del sangrado Cantidad de sangrado Promedio 28 das 4 das 35 ml Rango 21-35 das 1-8 das 20-80 ml Anormalidad Menor 21 das y mayor de 35 das Mayor de 8 das Mayor 80 ml.

Clasificacin: La hemorragia uterina anormal se clasifica en 2 grandes categoras: Ovulatoria: Es el sangrado asociado a la cada de progesterona y que se produce a intervalos predecibles entre 21 y 35 das. La hemorragia es causada generalmente por una insuficiencia del cuerpo lteo. La produccin reducida de estrgenos y progesterona durante la segunda mitad del ciclo, condiciona tambin una duracin anormalmente corta del mismo. Los tipos ms frecuentes son: hipermenorrea y polimenorrea. Anovulatoria: Se caracteriza por ausencia de ovulacin y formacin del cuerpo lteo con falta de estimulo progestacional y en consecuencia un endometrio proliferado. La hemorragia se produce por deprivacin relativa ya que la proliferacin endometrial constante y prolongada excede el lmite crtico de sustentacin hormonal. Los ms frecuentes son: oligomenorrea, polimenorrea y menometrorragias. Segn el patrn de sangrado se pueden clasificar en:
Patrn de sangrado Metrorragia Menometrorragia Hipermenorrea Oligomenorrea Polimenorrea Descripcin Sangrado a intervalos irregulares de cantidad variable pero no excesivo Sangrado a intervalos irregulares de tipo prolongado o excesivo Sangrado excesivo o prolongado, superior a 80ml y/o duracin ms de 8 das Sangrado a intervalos mayores de 35 das, menor de 90 das Sangrados a intervalos menores de 21 das

Diagnstico: Anamnesis: Es necesario el establecer el patrn menstrual previo al problema y tratar de determinar el posible tipo de hemorragia (ovulatoria o anovulatorias, etc.). Es importante determinar en forma objetiva la cantidad del sangrado (por ejemplo nmero de apsitos diarios) y si la hemorragia interfiere con el desempeo de sus actividades normales. Interrogar respecto a los antecedentes de patologas asociadas como tiroideopatas, coagulopatas, enfermedades hepticas, ingesta de medicamentos que pudieran explicarnos la hemorragia, etc. Examen ginecolgico: Es importante determinar el origen uterino del sangrado, descartando el origen a nivel genital (vulva, vagina, crvix) y de rganos vecinos (perin, uretra, ano, etc.) PAP y colposcopa Laboratorio (solicitar segn cada caso en particular): Hemograma completo (descartar la presencia de anemia) Pruebas de coagulacin (descartar coagulopatas) Hepatograma, urea, creatinina (descartar hepatopatas) Progesterona en la segunda mitad del ciclo Test de embarazo TSH, T4 Libre

46 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Ecografa ginecolgica Histeroscopa: Es el mtodo diagnostico ms eficaz, pero no se recomienda si existe mucho sangrado. Anatoma patolgica: Considerar la biopsia de endometrio en pacientes premenopusicas en caso de: Eco endometrial 12 mm en la fase folicular Factores de riesgo para patologa endometrial Fracaso del tratamiento hormonal Mtodos para obtener la biopsia: Cepillado endometrial Aspirado endometrial Legrado biopsia total y fraccionado (L.B.T. y F.) Biopsia de endometrio dirigida por histeroscopa.

Tratamiento: Tratamiento mdico no hormonal AINEs: Son sustancias inhibidoras de la ciclooxigenasa. Se inicia el tratamiento 24 a 48hs previo al sangrado menstrual y se contina durante 3 a 5 das A. Naproxeno: Dosificacin: 250 500 mg / 12 hs. B. Diclofenac: Dosificacin: 50 mg / 8 12 hs. C. cido mefenmico: Dosificacin: 500 mg / 8 hs. Tratamiento mdico hormonal Anticonceptivos orales combinados: En hemorragias agudas ACO con 30-35 g de EE2, 2 comprimidos por da, durante 5-7 das o hasta que cese la hemorragia, continuando con 1comprimido/da hasta completar el envase. Tratamiento de sostn: 1 comp/da /21 das. Combinados de estrgenos y gestgenos: Acetato de Noretisterona (NETA) 2mg + Etinilestradiol 10 g comprimido cada 8 hs por 10 das (Primosiston comprimidos) Benzoato de estradiol 10mg + Caproato de Hidroxiprogesterona 250mg ( Primosiston inyectable). Se administra una ampolla IM nica dosis. Progestgenos: NETA :tratamiento por 3 a 6 meses (Primolut Nor) VO en la fase ltea: 10 mg da desde el da 15 al 25 del ciclo VO durante 21 das del ciclo: 5 mg da del 5 al 25 da del ciclo Acetato de medroxiprogesterona (Farlutale) 10-30 mg / da / 3 meses (un comprimido cada 8 hs) En tratamientos agudos 3 semanas Progesterona micronizada 200 g da desde el da 15 al 25 Endoceptivo (DIU Levonorgestrel): Mirena Libera 20 g/da el primer ao y luego 14 g/da. Dura 5 aos Tratamiento quirrgico: Legrado hemosttico (episodio agudo) Ablacin endometrial por histeroscopa (altos ndices de fracaso) Histerectoma

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA MIOMATOSIS UTERINA

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Es el tumor benigno ms frecuente del aparato genital. Hasta el 50% de las mujeres mayores de 35 aos presentan miomas uterinos. El 20% son sintomticas y los sntomas ms frecuentes son: polimenorrea, hipermenorrea, dismenorrea y en ocasiones sntomas compresivos sobre la vejiga o el recto. Tratamiento mdico: Nivel de evidencia ACO Anlogos de GnRH DIU levonorgestrel (Mirena) Danazol NETA C A C C A Mejora clnica S S No estudiado No estudiado No estudiado Reduccin Duracin del mioma mxima No S No S No Ilimitada 6 meses 5 aos 6 meses 6 meses Efectos indeseados

Nuseas, cefalea y tensin mamaria Desmineralizacin sea Prdidas irregulares, expulsin Efectos andrognicos Efectos andrognicos

Tratamiento quirrgico: Miomectoma abdominal: en miomas subserosos pediculados o en intramurales que no comprometan gran volumen del endometrio. Miomectoma por va histeroscpica en caso de miomas submucosos pediculados Histerectoma (abdominal, vaginal o laparoscpica): Indicaciones de histerectoma en miomatosis uterina: Tamao uterino mayor a 12 cm de longitud Anemia que no se corrige con tratamiento mdico Crecimiento rpido (sospecha de malignidad) Miomatosis sintomtica (dolor y/o compresin de rganos vecinos) Falta de respuesta al tratamiento mdico Miomatosis complicada (necrosis, degeneracin, torsin, etc.) Asociacin con otras patologas (por ejemplo HSIL)

BIBLIOGRAFA:
P. Simeoni y H.Neme. Sangrado Vaginal Anormal. Revista argentina de ginecologa y obstetricia. Edicin 2005. Pginas 3 a 5. E. Hernndez Lazo. Hemorragia uterina anormal 2008. Curso de Educacin Mdica Continua para Gineclogos del ISSS del Hospital1de Mayo del Salvador JL Gallo Vallejo; MA Daz Lpez. Opciones mdicas en el manejo de la hemorragia uterina anormal. XII Curso de Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa. Granada: Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. 2008. Ginecologa de Gori. Editorial El Ateneo. Segunda edicin. 2005. Cap. 9, pag 184-189. AE Lethaby; I Cooke; M Rees. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19;(4):CD002126. Diagnstico y terauputica en endocrinologa ginecolgica y reproductiva. SAEGRE. Editorial Ascune. 2004

48 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende HEMORRAGIA GENITAL DE LA POSTMENOPAUSIA (HGPM) Se define metrorragia de la posmenopausia a todo sangrado que ocurre luego de un ao de amenorrea. La etiologa en mujeres sin terapia de reemplazo hormonal (TH) corresponde en orden de frecuencia a: Atrofia Hiperplasia Plipo endometrial Cncer de endometrio Recordar que: La causa ms importante de HGPM es el cncer de endometrio, sin embargo, la causa ms comn es el endometrio atrfico. Aproximadamente el 90% de los carcinomas de endometrio presentan hemorragia genital como primera manifestacin y slo el 5% se diagnostican en ausencia de sangrado. Algoritmo diagnstico en la HGPM:

Examen ginecolgico y pelviano PAP y colpo

Hallazgos positivos (PAP)

ECO TV

5 mm

> 5mm

Tratar segn cada caso

Control

Biopsia de endometrio Histeroscopa

Recurrencia del sangrado

Plan de estudio: Anamnesis Examen ginecolgico y pelviano PAP y colposcopa Ecografa Trasvaginal (ETV) : Entre 5 y 10 mm de espesor, puede encontrarse hasta un 6% de adenocarcinomas, entre 11 y 15 mm, la probabilidad asciende a un 31%; entre 16 y 20 mm, 48%; y por encima de 20 mm un 70%. Citologa endometrial: no se recomienda por la alta tasa de falsos positivos y negativos. Estudio histolgico: ste mtodo es el nico que permite diferenciar con seguridad la hiperplasia simple de la compleja, con o sin atipias y arriba al diagnstico de cncer de endometrio. Mtodos para obtener la biopsia: Aspirado endometrial Legrado biopsia total y fraccionado (L.B.T. y F.) Biopsia de endometrio dirigida por histeroscopa.

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HGPM en pacientes con TH (ver tambin norma de climaterio; pg. 82): Estrgenos sin oposicin con progestgenos : Cualquier sangrado se considera anormal y merece estudio del endometrio No se recomienda este tipo de TH en pacientes no histerectomizadas Estrgenos continuos y progestgenos secuenciales: Estos esquemas se indican en pacientes perimenopusicas sintomticas o en aquellas posmenopusicas para quienes es importante menstruar. Estudiar a la paciente cuando el sangrado se presenta antes del da 11 de administracin del progestgeno. Estrgenos y progestgenos combinados continuos: Se puede observar metrorragia en los primeros tres o cuatro meses de iniciada la terapia. Se recomienda disminuir la dosis de estrgeno y aumentar la dosis de progesterona. El patrn histolgico ms comn es la atrofia endometrial. La biopsia endometrial debe reservarse para los casos con sangrado irregular y prolongado. La ecografa plvica como indicador para la biopsia endometrial en la terapia combinada continua, al igual que en otros casos, tiene como punto de referencia un endometrio igual o mayor de 5 mm de grosor. Pacientes en tratamiento con tamoxifeno: No se recomienda el seguimiento de estas pacientes con ETV debido a las modificaciones producidas por este frmaco sobre el endometrio. De igual manera slo se recomienda el estudio histolgico del mismo en caso de sangrado uterino anormal o HGPM. Endometrio engrosado asintomtico: Este concepto, si bien no es ampliamente aceptado, tiene su aplicacin fundamentalmente en la posmenopausia, donde el endometrio es atrfico y no existen variaciones en el espesor endometrial. El endometrio en la posmenopausia, en situaciones fisiolgicas, no debera superar los 5 mm de espesor. En presencia de HGPM, un grosor endometrial mayor a estos valores merece ser estudiado, pero no existe consenso respecto a la conducta en caso de engrosamiento endometrial asintomtico. Algunos autores proponen el estudio histolgico en casos que el grosor endometrial sea mayor a 8 mm en una paciente asintomtica, si bien el riesgo de carcinoma continua siendo bajo en endometrios menores a 11 mm de espesor. BIBLIOGRAFA: Metrorragia en la posmenopausia y sangrado uterino anormal durante la terapia hormonal. Roberto Bocanera. Climaterio. ASAPER.
Editorial Ascune. 2006. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante TRE/TRH. Gustavo Gomez y col. Revista Colombiana de Menopausia. http://www.encolombia.com/comite.htm F. Salazar. Valoracin ecogrfica del endometrio en pacientes tratadas con tamoxifeno. Progresos de obstetricia y ginecologa: revista oficial de la Sociedad espaola de ginecologa y obstetricia, ISSN 0304-5013, Vol. 51, N. 10, 2008 , pags. 586-592 A. Gonzalez. Metodologa diagnstica en endometrio engrosado asintomtico. Revista opciones en ginecologa y obstetricia. Vol. 8, N 2. Ao 2007.

50 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende HISTEROSCOPA Definicin: es una tcnica endoscpica que evala directamente el interior de la cavidad uterina y canal endocervical (microcolpohisteroscopa). Puede ser diagnstica y/o teraputica y representa, junto con el estudio histolgico, una excelente herramienta para detectar patologa endometrial. Se puede realizar de manera ambulatoria en el o en quirfano (diagnstica y teraputica respectivamente). Equipo:
Histeroscopio Sistema ptico Sistema de iluminacin Sistema de distensin Sistema operatorio Sistema de documentacin Rgido Flexible ptica de 2 a 9 mm con camisa acorde al dimetro de la ptica con visin de 0, 30 y 45 Lmpara de 150 w y fibra ptica CO2, solucin fisiolgica, glicina, solucin de alto peso molecular (Dextran 70), agua bidestilada, sorbitol, manitol Pinza de biopsia, ansas de 45 y 90, rollerbar, rollerball, tijera, resectoscopio Microcmara, videocassette, videoprinter

Indicaciones de histeroscopa diagnstica: Hemorragia uterina anormal: endometrio disfuncional, endometritis crnica, atrofia, hiperplasia, miomatosis, adenomiosis, plipos, carcinoma de endometrio, patologa del canal endocervical, iatrogenia, trastornos de la coagulacin. Deteccin de cuerpos extraos: DIU incarcerado o con hilos no visibles Malformaciones uterinas Esterilidad primaria y secundaria Evaluacin de ostiums tubarios Sndrome de Asherman Algias pelvianas crnicas Seguimiento de cirugas uterinas, post tratamiento de piometra, enfermedad trofoblstica gestacional Amenorrea primaria o secundaria. Esclarecer anomalas diagnsticas detectadas en ecografa transvaginal Indicaciones de histeroscopa teraputica: Polipectoma Miomectoma Reseccin de tabiques o sinequias uterinas Ablacin endometrial (actualmente en desuso por presentar altas tasas de recidivas) Extraccin de DIU Contraindicaciones: Absolutas: EPI Perforacin uterina reciente (de menos de 3 semanas de evolucin) Falta de instrumental adecuado Falta de experiencia del operador Embarazo Relativas: Infeccin crvicovaginal no tratada

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA

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Preparacin de la paciente: Ver norma de pre y postoperatorio Si el cuello uterino se encontrara desfavorable para la realizacin del procedimiento, se puede colocar un comprimido de prostaglandinas va vaginal de dos a seis horas antes del mismo. Imgenes histeroscpicas endometriales:
De bajo riesgo Desarrollo exuberante de la mucosa Aumento de vascularizacin Presencia de dilataciones qusticas Aspecto polipoideo difuso Espesor desigual de la mucosa De alto riesgo Estructura endometrial desordenada reas hemorrgicas y necrticas Vascularizacin atpica Variaciones intensas del color De malignidad Anarqua de la estructura Apariencia exoftica o polipoidea reas hemorrgicas y necrticas intensas Anarqua vascular (irregular y atpica) Hematometra

Clasificacin de los miomas uterinos (de Wamsteker):

Complicaciones: Dolor abdominal Dolor subescapular, acidosis, hipercapnia, arritmia (secundaria a la distensin) Reaccin vagal (histeroscopa diagnstica) Infecciosas Traumatismos (lesiones cervicales, perforacin uterina y/o de rganos vecinos) Hemorragia transoperatoria (fundamentalmente durante liberacin de sinequias) Hematometra Estenosis del canal cervical Embolia pulmonar Accidentes elctricos Complicaciones anestsicas Necesidad de laparoscopa o laparotoma de rescate. Internacin: La histeroscopa diagnstica es un procedimiento ambulatorio El alta se dar dentro de las 24 hs de realizado el procedimiento si no hubo complicaciones durante el mismo, caso contrario, se supeditar a la causa de la prolongacin de la internacin. BIBLIOGRAFA

Histeroscopa. Staringer,J. Castao,R. PROAGO. Ciclo 6. Ao 2002 Fascculo 3. Editorial Mdica Panamericana. Manual de histeroscopa. Valero, O. y cols. Hospital Angeles del Pedregal. Federacin mexicana de endoscopa ginecolgica.2004. Histeroscopa diagnstica y quirrgica. Grandi,L.1994. Ciruga laparoscpica en ginecologa. Histeroscopa quirrgica. Keckstein. Hucke. Cap. 29. Editorial Panamericana. 2003.

52 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende PLANIFICACIN FAMILIAR Mtodos anticonceptivos: Son tcnicas o procedimientos que la pareja emplea con el objeto de impedir la concepcin.
El rol del gineclogo es orientar y asesorar, brindando la informacin necesaria para que cada pareja pueda

elegir el mtodo anticonceptivo que considere adecuado. Se debe tratar de evitar cualquier connotacin paternalista o autoritaria al brindar la consejera en salud sexual. Un buen asesoramiento debe incluir: Educacin sexual Mtodos anticonceptivos disponibles Eficacia del mtodo Ventajas y desventajas de cada uno de ellos Efectos adversos y complicaciones Reversibilidad Prevencin de ETS Seguimiento necesario
Para la prescripcin de un mtodo anticonceptivo debe tenerse en cuenta:

El grado de motivacin de la pareja en general y de la mujer en particular Maduracin psicolgica Nivel cultural Evaluacin integral de factores biolgicos, mdicos y psicosociales asociados.

Mtodos anticonceptivos disponibles:

Mtodos anticonceptivos disponibles Dispositivo intrauterino (DIU) Anticonceptivos hormonales Anticonceptivos orales combinados Minipldora (slo de progesterona) Anticonceptivos de emergencia Inyectables mensuales Gestgenos de depsito Parches Anticonceptivos de barrera Preservativo Profilctico femenino Diafragma Anticonceptivos qumicos (cremas, esponjas, vulos, etc.) Mtodo de la lactancia (MELA) Mtodos basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujer Calendario Sintotrmico Moco cervical Temperatura basal Mtodos de esterilizacin Vasectoma Ligadura tubaria (LT) Eficacia * 99,4% 99,9% 96,8 a 99,5% 66,5 a 72,8% 99,7% 99,7% 99,9% 86-97% 71-95% 80-94% 74-94% 98% 80-91%

99,9% 99,5%

* Porcentajes de eficacia asociados al uso adecuado El coitus interruptus no se considera mtodo anticonceptivo

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA

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DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS: Clasificacin: Inertes o no medicados (actan como cuerpo extrao) estn en desuso en la actualidad. Plsticos (espiral de Margulies, asa de Lippes, Antigon, etc.), metlicos (anillos de acero inoxidable) o mixtos (plsticos con hilo de acero inoxidable). Medicados, bioactivos o carriers Liberadores de iones Tcu-200 4 aos de duracin Tcu-220C 3-10 aos de duracin segn el pas Tcu-380 A, Tcu-380 S 10 aos de duracin Nova-T 5 aos de duracin Multiload-250 3 aos de duracin Multiload-375 5 aos de duracin Liberadores de hormonas Mirena (52 mg de levonorgestrel) libera 20 g/da durante el primer ao de uso y luego 14 g/da. 5 aos de duracin Ventajas: No interfiere con las relaciones sexuales Reversible en forma inmediata No modifica la lactancia No presenta interacciones medicamentosas Desventajas: Hipermenorrea y spotting Dismenorrea No protege contra las ETS Se recomienda previo a su insercin: Consentimiento informado (ver anexo) PAP actualizado en el ltimo ao Ecografa ginecolgica reciente (especialmente en mayores de 35 aos) Hemograma y coagulograma Cultivo endocervical si existen antecedentes de EPI o ETS Serologa: VDRL, HIV, Hepatitis B y C Tcnica y momento de insercin: Se recomienda su insercin durante la menstruacin o inmediatamente luego de ella. Puede insertarse inmediatamente despus del parto o luego de 4 semanas del mismo. Puede insertarse luego de un aborto si no existen signos de infeccin. Tcnica asptica y material estril No requiere de antibitico profilaxis (excepto en algunos casos, por ej. valvulopatas) Puede indicarse ibuprofeno u otro AINE previo al procedimiento para disminuir el dolor Si se realiza cambio de DIU, se recomienda esperar un mes para su reinsercin. Control de DIU 1 Control: clnico, a la semana (visualizacin de hilos, despistaje de EPI, etc.) 2 control: clnico y ecogrfico en el post menstruo Se considera DIU descendido cuando el extremo distal del vstago del DIU se encuentra en contacto con el OCI evaluado por ETV. Posteriormente clnico cada 6 meses. Si no se visualizan los hilos realizar ecografa, y si no se encuentra intrauterino radiografa de abdomen y pelvis. Complicaciones Falla del mtodo (ms frecuente en los dos primeros aos) Expulsin (ms frecuentes en jvenes, nulparas, e histerometra menor a 6 cm) Sangrado y dolor (disminuyen luego de los 6-12 meses)

54 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Flujo vaginal (por alteracin del pH vaginal) Perforacin uterina Traslocacin (ms frecuente en el primer ao de uso, multparas y mujeres aosas) Infeccin Postcolocacin: retirar el DIU y no reinsertar hasta resolucin de proceso infeccioso. Infeccin crnica por actinomices (1%) manejo segn cada caso en particular. Aborto espontneo y aborto sptico Embarazo ectpico (aumenta 10 veces el riesgo en las usuarias de DIU) Contraindicaciones de DIU Relativas: Nuliparidad Post parto luego de las 48 hs y antes de las 4 semanas Enfermedad trofoblstica gestacional sin malignidad Riesgo aumentado de enfermedades de transmisin sexual HIV/SIDA Dismenorrea severa Uso de drogas inmunosupresoras Absolutas: Embarazo, sepsis puerperal o post aborto sptico Hasta tres meses luego de enfermedad plvica inflamatoria Anormalidades uterinas cervicales o corporales incompatibles con la insercin Sangrado vaginal inexplicable Enfermedad trofoblstica maligna Cncer cervical, endometrial u ovrico TBC plvica diagnosticada Alergia al cobre Enfermedad de Wilson DIU y embarazo Evaluar relacin DIU-saco gestacional ecogrficamente Solo durante el primer trimestre y con hilos visibles se puede retirar el DIU si se encuentra por debajo del saco gestacional (riesgo de aborto del 25% y si se deja el DIU es del 50%). Sin hilos visibles no se debe retirar.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Clasificacin (ver cuadro de preparados comerciales, pg.58): Anticonceptivos orales (AO) Combinados monofsicos (ACO) Macrodosificados (50 o ms g de EE2) Microdosificados (35 o menos g de EE2) Combinados trifsicos Minipldora (anticonceptivo slo de progesterona) Mensuales Anticonceptivo de emergencia Anticonceptivos inyectables Mensuales (estrgeno + gestgeno) Trimestrales (gestgeno de depsito) Anticonceptivos de sistemas de liberacin prolongada Implantes anticonceptivos subcutneos Parches anticonceptivos transdrmicos Anillos vaginales Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (Mirena)

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Cuando iniciar el tratamiento: ACO monofsicos iniciar la toma el 1 da de la menstruacin, con los macrodosificados se puede iniciar hasta el 5 da. ACO trifsico iniciar la toma el 5 da de la menstruacin Minipldora iniciar la toma a los 21 das del parto y continuar en forma ininterrumpida. Si la mujer no ha tenido un parto se inicia la toma el primer da de la menstruacin. La eficacia anticonceptiva se logra luego de 14 das. Mensuales tomar el primer comprimido el da 23 del ciclo y luego uno cada 30 das. El efecto anticonceptivo se inicia luego del sangrado que sigue a la primera toma. Anticonceptivo de emergencia: Levonorgestrel (LNG) dosis nica de 150 mg o dos dosis de 75 mg separadas por un intervalo de 12hs dentro de las 72 hs del coito no protegido. Tambin puede prevenir embarazos si es utilizado en el cuarto y quinto da aunque su eficacia anticonceptiva sea menor. 4 pldoras anticonceptivas combinadas que contengan 30 g de EE 2 y 150 g de levonorgestrel. Anticonceptivos inyectables Mensuales: aplicar la primera dosis el 1da de la menstruacin y luego cada 30 das ( 3 das) Trimestrales: aplicar la primera dosis el 1da de la menstruacin y luego cada 3 meses calendario. Ventajas de los mtodos hormonales en general: Bajo riesgo de complicaciones Muy efectivos si se usan correctamente Regularizan los perodos menstruales y disminuyen la dismenorrea y el volumen de las menstruaciones. Pueden usarse desde la adolescencia hasta la menopausia Pueden interrumpirse su uso en cualquier momento con recuperacin inmediata de la fertilidad. Efecto protector en embarazo ectpico, cncer de endometrio, cncer de ovario, quiste de ovario, enfermedad inflamatoria plvica, enfermedad benigna de la mama, entre otras. Desventajas: Toma diaria (ACO) Efectos adversos de los frmacos. Criterios de eleccin para ACO de la OMS:
Categora II:
Las ventajas son mayores que los inconvenientes

Categora I:
Sin restricciones de su uso

Categora III:
No se recomienda, pero se puede contemplar excepciones

Contraindicaciones: Embarazo Cncer gnito-mamario Insuficiencia heptica Hepatitis activa Tumores hepticos (benignos o malignos) Migraa con sntomas neurolgicos Fumadora ( >20 cig/da) y > de 35 aos DBT con complicaciones vasculares o ms de 20 aos de enfermedad Antecedente de: TVP Embolia pulmonar ACV Cardiopata reumtica Cardiopata Isqumica Vrices severas HTA moderada o severa Insuficiencia Cardiaca

< 40 aos Obesidad Antec. de preeclampsia Antec. de embarazo ectpico Aborto reciente Desde los 21 das de puerperio si no va a amamantar EPI actual o pasada Patologa mamaria benigna Ectropin cervical Miomatosis uterina ETG Epilepsia Patologa tiroidea Hepatitis no activa HIV

> 40 aos Fumadora < de 35 aos Lactancia luego del 6 mes Cncer de crvix o CIN Antecedentes de colestasis Tromboflebitis superficial Cardiopata valvular no complicada, no embolizante Talasemia DBT sin complicaciones Litiasis vesicular asintomtico

Fumadoras (< de 20 cig/da) > de 35 aos Lactancia antes de los 6 meses Antes de los 21 das de puerperio Sangrado vaginal sin explicacin HTA leve (< 160/100) Litiasis vesicular sintomtica Antecedentes de ictericia por uso de ACO ATB o antiepilpticos que disminuyan su eficacia

56 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Criterios de interrupcin para anticonceptivos hormonales: Embarazo Trastornos tromboemblicos (tromboflebitis, embolia pulmonar, isquemia miocrdica, etc.) Cefalea severa de origen desconocido Migraa severa o con sntomas neurolgicos Epilepsia que se agrava Esclerosis en placa que se agrava Aparicin de ictericia, hipertensin y depresin Ciruga programada (cambiar a mtodo de barrera seis semanas antes de la intervencin)

Anticoncepcin en situaciones especiales: Insuficiencia renal crnica y trasplante renal: Paciente en hemodilisis con plan de trasplante a corto plazo, posponer la anticoncepcin hasta la estabilizacin del injerto. Mientras que el rgano trasplantado funcione adecuadamente, pueden ser considerados todos los mtodos hormonales. Enfermedad cardiovascular, HTA o infarto: Ante sospecha de patologa cardiovascular consultar con el cardilogo. Los anticonceptivos hormonales aumentan la tensin arterial en un 4-5% en normotensas y 9-16% si existe hipertensin preexistente. Estn contraindicados si hay antecedentes de tromboembolismo. En mayores de 35 aos se recomienda prescribir bajas dosis de gestgenos de tercera generacin. Valvulopatas: En mujeres jvenes, asintomticas, no fumadoras, sin otros factores de riesgo y ecocardiograma sin ingurgitacin, pueden tomar ACO de baja dosis. Cardiopata congnita se aconseja ligadura tubaria. El DIU es controversial por el riesgo de endocarditis. Trasplante cardiaco: los ACO, los mtodos de barrera y la ligadura tubaria, estn libres de efectos adversos importantes; el DIU aumenta el riesgo de infeccin. ACV: No se encuentra asociacin entre el consumo de ACO y ACV. Si se eleva el riesgo de ACV isqumico en antecedentes de migraa. Indicar con pautas de alarma. ACO y trastornos hepticos: En algunos casos producen ictericia por colestasis intraheptica canalicular. Al principio slo elevan levemente las transaminasas. Los sntomas desaparecen gradualmente al cesar la toma. No deben recibir ACO las pacientes con antecedentes de colestasis inducidas por stos. No estn contraindicados en antecedentes de ictericia idioptica o colestasis en el embarazo, ni en antecedente de enfermedad heptica con funcin heptica actual normal. Hiperplasia nodular focal: pueden utilizar ACO con control estricto. Hemangiomas y adenoma heptico: contraindicacin de ACO. Los anticonceptivos inyectables y los que se administran por va trasdrmica tienen poco efecto sobre la funcin heptica. Epilepsia y ACO Los ACO no interfieren con la efectividad de las drogas antiepilpticas. Carbamacepina, oxcarbacepina, fenitona, barbitricos y topiramato inducen la CYP 450 que incrementa el metabolismo de los ACO. Valproato y felbamato no modifican los niveles hormonales.

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Gabapentina, lamotrigina, levatiracetan y tiagabina no tienen efecto sobre el sistema enzimtico heptico, por ello no interfiere con los ACO. Las mujeres con antiepilpticos inductores de la CYP 450 deben recibir ACO de altas dosis. Evaluar la progesterona el da 21 para confirmar supresin de ovulacin. Los preparados con gestgenos solos, se deben aumentar al doble la dosis.

Adolescencia: En menores de 20 aos se recomienda utilizar ACO con 30 o ms de EE 2 para preservar la masa sea. Inicialmente siempre es recomendable utilizar doble mtodo (barrera + mtodo hormonal) De acuerdo al Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable (Ley n25.673) puede indicarse anticonceptivos desde los 14 aos, no requiriendo la autorizacin o la presencia de un mayor para su prescripcin.

BIBLIOGRAFA:
Anticoncepcin del siglo XXI. Asociacin Mdica Argentina De Anticoncepcin. Editorial Ascune. 1edicin. 2005. Gua para el uso de mtodos anticonceptivos. Ministerio de Salud. Direccin Nacional de Salud Materno Infantil. 2004. Gua de Prescripcin en Ginecologa, Vallory, 2009

58 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende PREPARADOS COMERCIALES DISPONIBLES

Anticonceptivos orales combinados monofsicos April 21 April 28 21+7 Miranova 21 Femexin 21 Femexin 28 21+7 Evelea MD 21 Elektra 21+7 Loette 21 Norgestrel Minor 21 Ministerio Salud Microgynon Microvlar Evelea Norgestrel plus Nordette Afrodita Minesse Mirelle Secret 28 Aleli Venisse Femiane Ginelea MD Ginelea MD 28 Harmonet Cuidafem Livianne Ginelea Gynovin Minulet Marvelon Mercilon Yasmin Divina Dansel Isis Kala Maxima Kirum Umma Jade Yasminelle Yaz Diva Diva total Dansella Isis mini Isis mini Fe (+hierro) Isis mini 24 Maxima MD Maxima MD 24 Kala MD Kala MD 24 Kirumelle Kir 28 Jade MD Jade MD 24 Diane 35 Mileva 35 Avancel Zinnia 21 21 21 21 21 21 21 28 28 28 28 28 21 21 21+7 21 21 21 21 21 21 21 21 28 28 28 28-56 28 28 28 28 28 21 24+4 28 24+4 24+4 28-56 28 24+4 28 24+4 28 24+4 21 24+4 28 24+4 21 21 21 21 Gador Gador Bayer (BSP) Elea Elea Elea Craveri Wyeth Biotenk Ministerio Salud Bayer (BSP) Bayer (BSP) Elea Biotenk Wyeth Duncan Wyeth Bayer (BSP) Elea Bernab Bag Bayer (BSP) Elea Elea Wyeth Bernab Bag Elea Bayer (BSP) Wyeth Wyeth Wyeth Bayer (BSP) Elea Gador Investi Bernab Bag Raffo Biotenk Craveri Bayer (BSP) Bayer (BSP) Elea Elea Gador Investi Investi Investi Bag Bag Bernab Bernab Raffo Raffo Craveri Craveri Bayer (BSP) Elea Bag Bernab

Etinilestradiol 0.020 mg Levonorgestrel 0.100 mg

Etinilestradiol 0.030 mg Levonorgestrel 0.150 mg

Etinilestradiol 0.015 mg Gestodeno 0.060 mg

Etinilestradiol 0.020 mg Gestodeno 0.075 mg

Etinilestradiol 0.030 mg Gestodeno 0.075 mg Etinilestradiol 0.030 mg Desogestrel 0.150 mg Etinilestradiol 0.020 mg Desogestrel 0.150 mg

Etinilestradiol 0.030 mg Drospirenona 3 mg

Etinilestradiol 0.020 mg Drospirenona 3 mg

Etinilestradiol 0.035 mg Ac ciproterona 2 mg

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA

Etinilestradiol 0.035 mg Norgestimato 0.250 mg Etinilestradiol 0.03 mg Dienogest 2 mg Cilest Florence Dienopil 21 21 21 Janssen Cilag Elea Bag

59

Anticonceptivos orales combinados trifsicos Etinilestradiol Levonorgestrel Etinilestradiol Gestodeno Etinilestradiol Norgestimato
Dosis variable segn comprimido

Tridestan N Trinordiol Triquilar Ginelea T Tridette

21 21 21 21 21

Gador Wyeth Bayer (BSP) Elea Gador

Dosis variable segn comprimido

Dosis variable segn comprimido

Anticonceptivo combinado (toma nica mensual) Quinestrol 5 mg Etinodiol diacetato 8 mg Soluna 1 comp Elea

Anticonceptivos orales solo con progestgenos (minipldora) Carmin Cerazette Lumilac Camelia Microlut Norgeal 30 Norgestrel continuo Exluton 28 28 28 28 35 28 35 28 Elea Organon Bag Bernab Bayer (BSP) Wyeth Biotenk Organon

Desogestrel 0.75 mg

Levonorgestrel 0.03 mg

Linestrol 0.50 mg

Anticonceptivos de emergencia Levonorgestrel 0.150 mg Segurite UD Secufem 1,5 mg Segurite Secufem 0,75 Ovulol Postinor 2 Parche transdrmico Etinilestradiol 0.020 mg Norelgestromina 0.015 mg Evra Inyectables mensuales Valerato de estradiol 5 mg Enantato de noretisterona 50 mg Acetonfido de DHPO 150 mg Enantato de estradiol 10 mg Mesigyna Perlutal Atrimon Inyectable trimestral Medroxiprogesterona 150 mg Depoprovera Endoceptivo DIU + Levonorgestrel Mirena Bayer (BSP) 1 ampolla Inyectable trimestral 1 ampolla 1 ampolla 1 ampolla Bayer (BSP) Promeco Ivax Argentina 3 parches Janssen - Cilag 1 comp 1 comp 2 comp 2 comp 2 comp 2 comp Raffo Elea Raffo Elea Microsules Arg. Gobbi Novag

Levonorgestrel 0.75 mg

60 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende AMENORREA Clasificaciones: Criptoamenorrea o Falsa amenorrea: Se produce menstruacin pero sin exteriorizacin (himen imperforado, tabique vaginal transversal, etc.). Amenorrea Verdadera: Ausencia de menstruacin. Fisiolgica (premenarca, embarazo, lactancia, posmenopausia). Patolgica: Amenorrea primitiva o Primaria: Ausencia de menstruacin espontnea a los 16 aos de edad, con caracteres sexuales 2. Ausencia de caracteres sexuales 2 (desarrollo de mamas) y de menstruacin a los 14 aos. Aparicin de caracteres sexuales 2 no seguida de la menarca dentro de los 2 aos. Amenorrea Secundaria: Ausencia de menstruacin por ms de 90 das en mujeres con ciclos menstruales previos. Segn gravedad (presencia de estrgenos): Amenorreas leves: Con estrgenos circulantes. Tienen endometrio proliferativo y por lo tanto, descamado endometrial luego del test de progesterona. Amenorreas graves: Sin estrgenos circulantes. No responden al test de progesterona. Segn cantidad de gonadotrofinas: Hipogonadotrficas (10-30%): Cuando falla el complejo hipotlamo-hipofisario. Hipergonadotrficas (10-20%): Cuando el ovario ha perdido su capacidad de respuesta. Normogonadotrficas (40-60%) Segn sector afectado:
SECTOR CAUSAS AMENORREA 1 Orgnicas Hipotalmicas S. de Kallman Dficit aislado de GnRH S. de Laurence Moon-Biedl CAUSAS AMENORREA 2 Tumores Traumatismos e infecciones Anorexia nerviosa/ prdida de peso Ejercicio fsico Posterior a ACO Psicgena - Idioptica Tumores (funcionantes o no) S. de Sheehan S. de la silla turca vaca Traumatismos e infecciones Hiperprolactinemias

Funcionales

Hipofisarias

Dficit aislado de gonadotrofinas Tumores hipofisarios (craneofaringeomas, adenomas)

Orgnicas

Funcionales Disgenesia gonadal-Mosaicismos S. de feminizacin testicular S. de Rokitansky-Kster-Hauser Himen imperforado Atresia cervical Tabiques vaginales

Ovricas

Poliquistosis ovrica Falla ovrica prematura Tumores funcionantes Castracin quirrgica, qumica o actnica. Destruccin o adherencias de endometrio S. de Asherman Radioterapia Infecciones (TBC, Gonococo) Diabetes Obesidad Deficiencia alimentaria Insuficiencia heptica Hipotiroidismo S. de Cushing Acromegalia

Uterinas y/o canal genital (5-10%)

Metablicas Extragonadales Hiperplasia suprarrenal congnita Hipotiroidismo congnito Endcrinas

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA Algoritmo diagnstico de amenorreas:

61

Test de embarazo

Positivo

Negativo

Prueba de progesterona

Positivo Dosaje de FSH-LH TSH-PROL

Negativo Prueba de E-P *

Positiva

Negativa Canal genital

LH/FSH >2

LH N o FSH N o

PROL

Dosaje de FSH-LH-TSH-PROL

Hiperprolactinemia SOP Disfuncin H-H

FSH LH

FSHLH

Insuficiencia H-H

Insuficiencia ovrica

Prueba de GnRH

Cariotipo

* Se recomienda realizar el dosaje hormonal basal y luego realizar la prueba de estrgeno progesterona.

Prueba de progesterona: Progesterona inyectable: 100 mg IM, dosis nica (Proluton). Progesterona micronizada: 200 mg/da (100 mg/12 hs o 200 mg/24 hs) VO, por 5 das (Gester, Mafel, Progest, Utrogestan, Progesterona Asofarma). Levonorgestrel: 0,75 mg/12 hs por 2 dosis o 1,5 mg dosis nica, VO (Segurite, Secufem, Norgestrel Max, Ovulol). Acetato de medroxiprogesterona: 10 mg/da VO, por 5 das (Farlutale, Livomedrox). Acetato de noretisterona: 5 mg/12 hs VO, por 5 das (Primolut Nor). Prueba de estrgenos y progesterona: Quinestrol + Etinodiol diacetato: 3,5 mg VO, dosis nica (Soluna). Etinilestradiol + Levonorgestrel: 1 comp/da, por 2 dosis (Dos Das N). Acetato de Noretisterona + Etinilestradiol: 1 comp/8 hs VO, por 10 das (Primosistn). Benzoato de estradiol + Caproato de hidroxiprogesterona: 1 amp IM, por 2 das (Primosistn, Dos Das N). Estradiol + Progesterona: 1 ml/da IM, por 2-5 das (Cristerona FP). ACO Valerato de estradiol +levonorgestrel: Ciclocur Prueba de GnRH: 100g EV con obtencin de muestras sanguneas a los 30, 60 y 90 minutos. La respuesta normal se produce cuando la FSH duplica su valor basal y la LH lo triplica. BIBLIOGRAFA:
Ginecologa de Gori. Editorial El Ateneo. Segunda edicin.2005. Cap. 8: 172-183. Diagnstico y Teraputica en Endocrinologa Ginecolgica y Reproductiva. SAEGRE, 2004. Clasificacin de amenorrea, Organizacin Mundial de la Salud. Diagnstico diferencial de amenorrea, Nyade Martinez, 2008. Amenorrea. Algoritmos diagnsticos y tratamiento. PROAGO, Ciclo 3, fascculo 4, 1999.

62 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOP) Sndrome de disfuncin ovrica cuyos hallazgos cardinales son el hiperandrogenismo y la morfologa del ovario poliqustico en la ultrasonografa, y cuyas manifestaciones clnicas incluyen irregularidades menstruales, signos de exceso andrognico y obesidad. (Consenso De Rotterdam-Mayo 2003) Se estableci que el diagnstico de SOP estara dado por la presencia de dos de los siguientes tres criterios: 1. Oligo o anovulacin 2. Signos de hiperandrogenismo clnicos y/o bioqumicos 3. Fenotipo ultrasonogrfico de ovarios poliqusticos y la exclusin de otras patologas que imiten el fenotipo del SOP El SOP contina siendo un diagnstico de exclusin, por lo que deben descartarse desrdenes conocidos que imitan el fenotipo del SOP: Hiperplasia suprarrenal congnita no clsica (HSCNC) Tumores secretores de andrgenos Sndrome de Cushing Administracin exgena de altas dosis de andrgenos Sndrome de hiperandrogenismo-resistencia a la insulina-acantosis nigricans (HAIRAN) Otras causas de oligo o anovulacin Hiperprolactinemia Disfuncin tiroidea Epidemiologa: Aunque los datos de la prevalencia son limitados, debido a la falta de estandarizacin de los criterios diagnsticos, se lo considera la endocrinopata ms comn en mujeres. Prevalencia 6-8% en mujeres en edad reproductiva. No se encontraron diferencias significativas entre razas. Algunos estudios demostraron ocurrencia familiar, varios genes desempean un papel significativo en la patognesis del SOP. Etiologa: La etiologa del SOP es an desconocida. La compleja relacin que existe fisiolgicamente entre los rganos endcrinos involucrados hace que el compromiso sea multiorgnico. Cada uno de los rganos endcrinos comprometidos fue sugerido como factor desencadenante. El hiperandrogenismo y la resistencia perifrica a la insulina tienen un lugar central. Fisiopatologa Hipotlamo: Aumento de la frecuencia de los pulsos de GnRH. Existe una relacin directa con la secrecin de LH e inversa con la de FSH. Hipfisis: Hipersensibilidad de la hipfisis a la GnRH Secrecin tnica y elevada de LH Secrecin disminuida en trminos relativos y absolutos de FSH Ovario: Incapacidad para crear un medio folicular estrognico que le asegure un desarrollo y maduracin adecuados hasta folculo maduro. Suprarrenal: Existe un hiperandrogenismo funcional de origen suprarrenal, con aumento de DHEA y DHEA-S, suprimibles con dexametasona. Tejido perifrico: Transformacin de andrgenos en estrgenos (estrona) Transformacin de androstenediona en testosterona Genera hiperinsulinemia como consecuencia de resistencia tisular a la accin de la insulina. La hiperandrogenemia inhibe la sntesis heptica de SHBG Disminucin de la sntesis de IGFBP1, lo que conduce a mayor IGF1 y mayor produccin de andrgenos.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA

63

Diagnstico: No existe una prueba diagnstica de certeza, el diagnstico de SOP es de sospecha clnica. Se basa en tres pilares: Clnico Bioqumico Ultrasonogrfico Cuadro clnico: Oligoamenorrea (55%) Hirsutismo (70%) Obesidad (40%) Esterilidad Acantosis Nigricans Efectos clnicos: Aumento de enfermedades cardiovasculares y Sndrome Metablico Aumento del cncer de endometrio Bioqumico:
LH FSH LH/FSH Estradiol Estrona Progesterona SHBG Androstenediona Testosterona DHEA S-DHEA 17 OH progesterona Prolactina Elevada (ms frecuentemente), normal o mnimo aumento Normal o disminuida Elevada (mayor a 3) Normal o elevado el libre Elevada Escasa Disminuida Frecuentemente elevada Frecuentemente elevada o en lmites de normalidad Normal o elevada Normal o elevada Elevada (mayor a 200 ng/dl descartar HSC) En el 30% se encuentra elevada pero ligeramente

Caractersticas del ovario en el SOP: Aumento bilateral de tamao Engrosamiento de la albugnea Mltiples folculos subcapsulares Hiperplasia de la teca interna Atresia folicular por aumento de los andrgenos intraovricos Escasas clulas de la granulosa con alteraciones de la aromatasa Fenotipo ultrasonogrfico de ovarios poliqusticos (Eco TV): Se estableci que los criterios con ms sensibilidad y especificidad para definir el SOP eran al menos uno de los siguientes: Doce o ms folculos de 2 a 9 mm de dimetro, independiente de su distribucin Volumen ovrico mayor de 10 cm3, independiente de las caracterstica del estroma ovrico Un solo ovario con cualquiera de los dos criterios anteriores establece el fenotipo ultrasonogrfico Tratamiento: Objetivos: Restablecer la fertilidad Reducir el hiperandrogenismo Reducir los riesgos del hiperestrogenismo Modificar las alteraciones del ciclo Mejorar la esttica: hirsutismo, acn y obesidad Anticoncepcin

64 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Medidas higinico-dietticas: Dieta pobre en hidratos de carbono e hiperproteica Cambio de estilo de vida Evitar sedentarismo No fumar Reducir la ingesta de bebidas alcohlicas Tratamientos cosmticos Tratamiento mdico: Paciente sin deseos de gesta: ACO: cclico que contenga EE2 asociado a (en orden de preferencia) acetato de ciproterona, drospirenona, dienogest, norgestimato o desogestrel (ver preparados comerciales pg. 58). Evitar el levonorgestrel. Regularizan el ciclo, disminuyen los niveles de LH y mejora los niveles de SHBG. Antiandrgenos: Inhiben competitivamente la unin de la testosterona y DHT (dihidrotestosterona) a su receptor andrognico. Acetato de ciproterona: Progestgeno con accin antiandrognica. Dosis 2-10 mg/da VO. Espironolactona: 100 mg/da VO Bloquea la accin de la DHT a nivel del folculo piloso e inhibe el citocromo p450 inhibiendo la sntesis andrognica Flutamida: 250 mg/da VO. Respuesta rpida y efectiva en el primer mes. Alto costo. Es teratognica y hepatotxica (controlar con hepatogramas seriados). Finasteride: Inhibe la transformacin de testosterona en DHT por la 5--reductasa. Dosis: 1 a 5 mg/da VO. Metformina (sensibilizador de la insulina): Reduce la neoglucognesis heptica y la resistencia perifrica. Disminuye la insulina, LDL, TGL y el peso corporal. Dosis: 1500 mg/da. Bromocriptina: 2.5 mg/da VO Corticoides: Dosis nica nocturna de 0.5 mg dexametasona o prednisona de 2 a 4mg/da durante 1 a 2 ciclos. Los corticoides inhiben la ACTH. Paciente con deseos de gesta: Citrato de clomifeno: Utilizar la mnima dosis (50 mg/da del 3 al 7 da) para evitar la hiperestimulacin ovrica. Evitar embarazos mltiples. Conocer el momento adecuado para dar HCG (10.000 UI), evaluar la respuesta al inductor (estradiol plasmtico y foliculometra). Tratamiento quirrgico: Vaporizacin mltiple puntiforme translaparoscpica del intersticio ovrico (drilling)

BIBLIOGRAFA:
Sndrome de ovario poliqustico. Ginecologa Perez Sanchez.2 edicin. 1995. Poliquistosis ovrica. PROAGO. Editorial Panamerina. 6 ciclo mdulo 2. 2004. Ginecologa de Gori. Editorial El Ateneo. Segunda edicin. 2005. Cap. 7 160-163. Sndrome de ovario poliqustico. Dr.Haroldo Lopez. Editorial Akadia. 2007.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA HIPERANDROGENISMO

65

Es la expresin clnica del aumento de la produccin y/o la accin perifrica de los andrgenos. Se manifiesta en forma aislada o combinada por: Hirsutismo: Crecimiento excesivo de pelo terminal en zonas andrgeno dependientes, no normales en la mujer. reas afectadas: mentn, labio superior, patillas, zona periareolar, rombo sobre el pubis, nariz, orejas, brazos y muslos. Hipertricosis: Crecimiento excesivo de pelo terminal en reas de presentacin normal en la mujer (no son andrgeno dependientes), como antebrazos, piernas y dorso. Se asocia a razones de tipo tnicas que no se relacionan con causas hormonales. Virilizacin: Crecimiento excesivo de pelo terminal como el hirsutismo, pero en mayor grado, acompaado de: amenorrea, involucin mamaria, masculinizacin somtica, clitoromegalia, cambios en la voz, alopecia fronto-parietal y aumento de la masa muscular. Acn Seborrea Alopecia andrognica Obesidad Acantosis Nigricans Alteracin del ciclo menstrual Infertilidad Vas metablicas de la esteroidognesis:

Colesterol

Aldosterona

Pregnenolona
17

Progesterona
17

21

11-desoxi corticosterona

11

Corticosterona

17- OHpregnenolona
17,20D

17-OHprogesterona
17,20D

21

11-desoxicortisol

11

Cortisol

Pasos enzimticos:

DHEA
17KS

-androstenediona
4

AR

Estrona
17KS

3: 3-hidroxiesteroide deshidrogenasa 17: 17-hidroxilasa 21: 21-hidroxilasa

11: 11-hidroxilasa 17,20D: 17,20-desmolasa 17KS: 17-cetosteroide reductasa AR: aromatasa

17KS 3 AR

5-androstenediol

Testosterona

Estradiol

Las deficiencias de 3-hidroxiesteroide deshidrogenasa, 21-hidroxilasa o 11-hidroxilasa conducen a hiperplasia suprarrenal y provocan el desvo de los esteroides precursores de cortisol a la sntesis de andrgenos. La deficiencia de 11-hidroxilasa tambin produce hipertensin a travs de la produccin en exceso del mineralocorticoide 11-desoxicorticosterona.

66 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende

Hormona Testosterona Dihidrotestosterona Androstenediona DHEA DHEA-S
Actividad andrognica relativa

Niveles sricos ng/ml

Origen Adrenal

Origen ovrico

Conversin perifrica

100 250 10-20 5 Mnima

0.30-0.90 0.80-3.60 800-3800

25% 30-45% 80% 95%

25% 45-60% 20% 5%

50% 100% 10%

Etiologa del hiperandrogenismo:

Ovario

Hiperandrogenismo funcional ovrico Poliquistosis ovrica Hipertecosis - Sndromes de resistencia a la insulina Tumores productores de andrgenos (granulosa, arrenoblastoma) Virilizacin en el embarazo: luteoma, quistes teco-lutenicos Sndrome de Cushing Hiperplasia suprarrenal congnita: clsica: virilizante simple-perdedora de sal no clsica o tarda: pubarca precoz, hirsutismo Tumores productores de andrgenos Constitucional o idioptico Danazol ACTH y Glucocorticoides Anablicos Fenotiazina Difenilhidantona Obesidad Hipotiroidismo

Suprarrenal

Perifrico Secundario

Estudio de la paciente hiperandrognica: Anamnesis, examen fsico completo y ginecolgico Motivo de consulta: vello corporal (diagnstico de hirsutismo con suma de 8 puntos por tabla de Ferriman-Gallway), acn, seborrea, obesidad, acantosis nigricans, trastorno menstrual. Estudios complementarios: Dosajes hormonales basales (se toma la muestra el da 3 a 5 del ciclo): DHEA-S, Testosterona total y libre, Androstenediona LH, FSH, Prolactina Insulinemia e ndice de HOMA ( / ) , Cortisol 17-OH progesterona TSH Perfil lipdico Imgenes: Ecografa TV, Ecografa suprarrenal y TAC (cuando se sospecha tumor) Pruebas funcionales del ovario: Prueba de estmulo: anlogos de GnRH Prueba de inhibicin: ACO Pruebas funcionales de las glndulas suprarrenales: Prueba de estmulo: 0.25 mg ACTH sinttica EV Prueba de inhibicin (test de Nugent): 1 mg dexametasona a las 23 hs VO y dosaje de cortisol plasmtico a las 8 am. Se considera normal un valor inferior a 2 g/ml.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA Algoritmo diagnstico en Hiperandrogenismo:

DHEA-S 17-OHProgesterona Muy Elevada (>7000) Descartar tumor suprarrenal Eco abdominal TAC

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Testosterona

Muy elevada (> 2 ng)

Discretamente elevada

Normal

Elevada

Elevada

Descartar tumor

Delta 4 LH/FSH >2

Cortisol libre urinario

Prueba de ACTH

Ecografa abdominal ETV-Doppler TAC

SOP

Testosterona libre

Test de Nugent

Normal Determinacin de 3 dioles Elevados

Patolgica

Elevada

Normal

Anormal Sndrome de Cushing

HSC

Alteracin SHBG

Hirsutismo Perifrico

Tratamiento: Objetivos: Reducir los andrgenos elevados Mejorar la unin a la SHBG Inhibir la transformacin de testosterona en dihidrotestosterona Inhibir la accin del andrgeno a nivel del receptor Tratamiento cosmtico (ver norma de SOP) Supresin ovrica: ACO (ver normas de SOP). Anlogos de GnRH: acta inhibiendo la secrecin hipofisaria de LH. Tiempos prolongados llevan a sntomas de deprivacin estrognica y osteoporosis. Para tratamientos de ms de 6 meses se recomienda anlogos de GnRH asociados a estrgenos naturales y progesterona. Supresin adrenal: Los corticoides inhiben la ACTH. Se indica 0.5 mg de dexametasona o 1 a 4 mg de prednisona nocturna. Mejorar la unin a la SHBG: Anticonceptivo con acetato de ciproterona. Inhibir la transformacin de testosterona en DHT: Finasteride 5 mg da VO. Inhibir la accin del andrgeno a nivel del receptor: Espironolactona: (Aldactone) Indicado en pacientes con testosterona libre normal o levemente aumentada y/o 3-dioles elevados (hirsutismo idioptico). Efectividad a los 3 a 6 meses. Dosis: 100 mg/da VO. Efectos adversos: polimenorrea, cansancio, nuseas y dispepsia. Acetato de ciproterona: (Androcur) Respuesta clnica en tres meses. Dosis: 10-50 mg/da VO. Tiene efectos adversos metablicos: disminuye el colesterol HDL, aumenta la resistencia a la insulina y puede provocar aumento de peso. Flutamida: (Flutax) 250 mg/da VO. Respuesta rpida y efectiva. Alto costo. BIBLIOGRAFA:
Hiperandrogenismo. Ginecologa Perez Sanchez.2 edicin. 1995. Hiperandrogenismo. Proago. Editorial Panamerina. 2 ciclo mdulo 1. 2004. El sndrome hiperandrognico. Editorial Panamerina. 2 ciclo mdulo 2. 2002. Ginecologa de Gori. Editorial El Ateneo. Segunda edicin. 2005. Cap. 7 pg. 164-166. Sndrome de ovario poliqustico. Dr.Haroldo Lopez. Editorial Akadia. 2007 .

68 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende HIPERPROLACTINEMIA Definicin: Es un trastorno caracterizado por un aumento en los niveles normales de prolactina. Generalidades: Tipos de prolactina: Pequea PROL (little) o Nativa: PM 23 kD. Forma monomrica no glicosilada, es la ms activa biolgicamente y con mayor afinidad por su receptor especfico. El 80-90% de la prolactina circulante es de este tipo. Gran PROL (big): dmeros y trmeros formados por unin de la forma monomrica. PM 50 kD Macro PROL (big-big): PM 100 kD. Constituida por la forma glicosilada unida a inmunoglobulinas. Escasa o nula actividad biolgica y baja afinidad con el receptor. Es la que se detecta en los casos de hiperprolactinemia aparente (diagnstico bioqumico, sin sintomatologa clnica).

Los niveles de PRL sufren variaciones durante el da: ritmo nictomeral Niveles mximos: 2-5 hs (sueo) Niveles mnimos: 8-12 hs Vida media muy corta: menos de 1 hora Tambin varan durante el ciclo menstrual: siguen a los estrgenos con una curva paralela, con un aumento durante el pico preovulatorio y la fase ltea. Valores normales: 5-25 ng/ml. Regulacin de la liberacin y secrecin: Inhibicin Dopamina Noradrenalina GABA Sustancia P Acetilcolina Estimulacin TRH Serotonina VIP Estrgenos Histamina Opiceos Endorfinas

Etiologa: Fisiolgicas: Embarazo Lactancia Sueo Actividad fsica Estrs Coito Hipoglucemia Estimulacin de los pezones Farmacolgicas: Actan interfiriendo en la sntesis de Dopamina, inhibiendo su liberacin, o bloqueando a su receptor. Neurolpticos: fenotiazinas (clorpromazina), butirofenonas (haloperidol) Tranquilizantes menores: sulpirida, benzodiacepinas Antidepresivos tricclicos IMAO Opiceos: morfina, herona, cocana

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA Marihuana Antihipertensivos: alfa-metildopa, reserpina, bloqueantes clcicos (verapamilo) Antiemticos: metoclopramida, domperidona Antihistamnicos bloqueadores H2: cimetidina, ranitidina, difenhidramina Hormonas: estrgenos (anticonceptivos), TRH

69

Hipofisarias: Tumorales: Adenomas secretantes de PRL: representan el 70% de todos los adenomas hipofisarios. Se los divide en macro o micro adenomas segn su tamao (mayor o menor de 10 mm.). El cuadro clnico completo sera: amenorrea, galactorrea y trastornos visuales segn su tamao. Adenoma productor de GH (acromegalia) Adenoma productor de ACTH (Enfermedad de Cushing) Adenoma productor de TSH Adenomas no funcionantes No tumorales: Idioptica Aracnoidocele Silla turca vaca Extraselares: Tumorales: craneofaringioma, germinoma, hamartoma, glioma, meningioma, metstasis. No tumorales: aracnoiditis, tuberculosis, sarcoidosis, histiocitosis X, lesin del tallo, seccin post irradiacin Endocrinopatas: Hipotiroidismo Poliquistosis ovrica Enfermedad de Cushing Acromegalia Reflejas o neurgenas: Traumatismo de trax Herpes zster Quemaduras Ciruga mamaria Sistmicas: Insuficiencia Renal Insuficiencia heptica

Clnica: Asintomtica Alteraciones del ciclo (retraso de la menarca, hipomenorrea, oligomenorrea y amenorrea) Galactorrea (espontnea o provocada). Se presenta en alrededor del 60% de las pacientes y generalmente es bilateral y uniporo. Siempre descartar patologa de la mama. Alteraciones de la fertilidad (anovulacin, deficiente desarrollo folicular, falta de dominancia folicular y fase ltea inadecuada) Alteraciones sexuales (disminucin de la libido, anorgasmia y dispareunia) Otros sntomas (hirsutismo, tensin premenstrual, dismenorrea y mastodinia) Hemianopsia bitemporal y cefalea (con valores de PRL generalmente superiores a 100 ng/ml).

70 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Diagnstico: Criterios: Clnicos Bioqumicos Radiolgicos

Funcional (< 100 ng/ml) Tumoral (> 100 ng/ml)

Dosificacin de PRL plasmtica (al menos 2). Recomendaciones previas a la muestra: En ayunas Reposo mnimo de 20 minutos Abstinencia sexual de 24 hs Entre las 8 a 9 hs por la maana Medicin basal luego de 2 hs de despertar Luego 1 o 2 muestras ms cada 20 minutos Preferentemente en la primera mitad del ciclo Estudios de imgenes (sospecha de etiologa tumoral) RNM con gadolinio: de eleccin Otros estudios complementarios: Campo y agudeza visual, fondo de ojo Interconsulta con endocrinologa

Tratamiento: Tratar enfermedad de base y/o retirar frmacos Agonistas dopaminrgicos: Bromocriptina: 2,5 a 7,5 mg/da VO 1-3 veces al da. Comenzar con bajas dosis y en caso de efecto insuficiente aumentar la dosis en forma progresiva, para facilitar su tolerancia y minimizar los efectos adversos. Es el tratamiento de eleccin durante el embarazo. Efectos adversos: nuseas, vmitos, cefaleas, mareos, hipotensin ortosttica, calambres musculares, congestin nasal, etc. Nombre comercial: Parlodel (2,5 mg x 30 comprimidos; 5 mg x 20 y 60 comprimidos) Cabergolina: Es de eleccin debido a forma ms simple de administracin, buena tolerancia y disminucin de efectos secundarios. Se indican 0,5 a 1 mg por semana en una a dos dosis pudiendo aumentar la dosis en forma progresiva. Efectos adversos: mareos, cefaleas, nuseas, dolor abdominal, vrtigo. Nombre comercial: Lacstop, Lactamax, Dostinex (0,5 mg x 2 y 8 comprimidos). Lisurida: 0,2 mg 2-3 veces al da hasta 2 mg/da durante 14 das. Se debe iniciar, por lo general, a la hora de la cena y sigue con un esquema creciente. Efectos adversos: Si las dosis parciales se aumentan con rapidez o si la cantidad de lisurida administrada es alta pueden presentarse nuseas, cefaleas, cansancio, mareos, obnubilacin, sudor y raramente vmitos. Nombre comercial: Dopergin (0,2 mg x 30 comprimidos) Quirrgico: Cuando la etiologa es tumoral (macroadenoma o extraselar) Radioterapia: Excepcional (recidiva post ciruga o imposibilidad de abordaje quirrgico) BIBLIOGRAFA:
Diagnstico y Teraputica en Endocrinologa Ginecolgica y Reproductiva. SAEGRE, 2004. Alvarez Escola. Servicio de endocrinologa, nutricin y diabetes. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Hiperprolactinemia. Tema 4. Revista No 794. 26/06/2009.

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ESTERILIDAD Definiciones: Pareja estril: Es aqulla que luego de un ao de relaciones sexuales frecuentes (2-3 por semana) sin mtodos anticonceptivos, no ha logrado un embarazo. Pareja infrtil: Es aqulla que tiene una incapacidad reiterada de llevar a la viabilidad un feto. Pareja subfrtil: Es aqulla que tiene disminuida la tasa de fecundidad por ciclo. Esterilidad primaria de pareja: Pareja que no ha logrado ningn embarazo, independientemente de los antecedentes gestacionales individuales de cada miembro, previo a la formacin de la pareja. Esterilidad secundaria de pareja: Pareja que tiene el antecedente de un embarazo previo. Esterilidad absoluta: Cuando la causa que la determina es definitiva e irreparable. Esterilidad relativa: Cuando las causas que la provocan son susceptibles de tratamiento y normalizacin. Esterilidad sin causa aparente (ESCA): La causa de esterilidad no puede ser establecida luego de un estudio completo (10-20%). Los cuatro pilares bsicos de la fertilidad son: 1. Que la paciente ovule correctamente 2. Que la calidad espermtica no est alterada 3. Que no exista patologa tuboperitoneal 4. Que exista una correcta migracin espermtica a travs del moco cervical Etiologa (los porcentajes superan el 100% dado la asociacin de factores): Factor tuboperitoneal (35%) Factor endcrino-ovrico (25%) Factor cervical (10%) Factor uterino-corporal (5%) Factor coital (3%) Factor masculino (40-50%) ESCA (10-20%) Incidencia: De cada 100 parejas de la poblacin general expuesta a embarazo, aproximadamente el 50% lo logran dentro del primer semestre y el 30% en el segundo. El 20% de las parejas no logran el embarazo luego de un ao de relaciones sexuales frecuentes La fertilidad mxima de la mujer es alcanzada a los 24 aos, decrece gradualmente hasta los 30 y luego lo hace en forma abrupta. Enfoque de la pareja estril: Anamnesis: Antecedentes personales: edad, aos de esterilidad, cirugas previas, hospitalizaciones previas, antecedentes de enfermedades cardiovasculares metablicas, renales, hepticas, infecciosas, tiroideas, hematolgicas, neurolgicas. Antecedentes ginecolgicos: menarca, ciclos menstruales, mtodos anticonceptivos, dismenorrea, hirsutismo, galactorrea, dispareunia, dolor pelviano, exposicin a ETS, etc. Hbitos y txicos: tabaco, alcohol, dieta, ejercicio, drogadiccin, medicacin actual, exposicin a txicos ambientales. Caractersticas coitales y frecuencia de relaciones sexuales Aspectos sociales, culturales y econmicos Antecedentes masculinos de cirugas, criptorquidia, varicocele, testculo en ascensor, infecciones genitales, parotiditis, enfermedades metablicas, endocrinolgicas, traumatismos, hbitos (tabaco,

72 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende alcohol, drogadiccin), medicacin actual, estrs, ocupacin, disfuncin psicosexual, obstruccin, tumores. Examen fsico y genital: peso, talla, cintura, cadera, IMC, hbito, tensin arterial, signos de hiperandrogenismo, examen mamario, tiroideo y abdomino-pelviano. Inspeccin de vulva, especuloscopa y tacto vaginal. Pap y colposcopa. Estudios prenatales: IgG rubola, IgG toxoplasmosis y chagas, grupo y factor Rh, Prueba de coombs indirecta, HIV, VDRL, HBsAg, IgG HVC. Indicar la suplementacin con cido flico 1 mg/da (5mg en caso de antecedentes de defectos del tubo neural) Estudios complementarios: Estarn orientados a la evaluacin de cada factor relacionado con la esterilidad con criterio costo-efectivo, teniendo en cuenta la disponibilidad de los recursos y la menor invasividad. Los estudios bsicos de consultorio para la pareja estril no deben prolongarse ms de un mes y medio. En el trmino de 40 das debe existir una orientacin sobre el diagnstico de la pareja. Cronograma de estudios: 1ra consulta: Registro de temperatura basal, monitoreo de moco cervical, dosaje hormonal, ECO TV (con recuento de folculos antrales), espermograma y espermocultivo. 2da consulta: Se interpreta la grfica de temperatura basal, se evalan las determinaciones hormonales, el estado del factor masculino. Se cita el da 11-13 para realizar Sims Hnner. 3ra consulta: Sims Hner. Solicitar HSG con prueba de Cotte postmenstruo inmediato. 4ta consulta: Da 22-24 del ciclo. Analizar HSG Histeroscopa en caso de sospecha de patologa endometrial. Tiempo de validez de los estudios: Perfil hormonal: no ms de un ao o 6 meses en mayores de 37 aos Eco TV: 6 meses HSG: 5 aos, siempre que no haya ocurrido algn evento que pudiera provocar patologa uterina (embarazos, abortos, cirugas, infecciones, etc.) Espermograma: 1 ao Cultivo moco cervical: 6 meses

Factor cervical: Cultivo de flujo: aerobios, anaerobios, ureaplasma, micoplasma, gonococo y deteccin de chlamydia Receptibilidad del moco: Es la capacidad del moco cervical para permitir el ingreso de los espermatozoides del sitio de eyaculacin al canal cervical, cuya mxima capacidad se presenta en las 48 hs periovulatorias. Caractersticas reolgicas del moco cervical:
Cantidad Filancia Cristalizacin OCE 0 Nada Nada Negativa Cerrado 1 Escaso 0-4 cm Lineal Semicerrado 2 Goteo 4-8 cm Parcial Semiabierto 3 Cascada > a 8 cm Completa Abierto

Se considera normal un puntaje de 9 a 12. La paciente es citada aproximadamente el da 10 del ciclo. Se coloca un espculo seco y se toma muestra del canal cervical con pinza de Pelkman o hisopo de algodn seco. Se coloca el portaobjeto y se evala la filancia. Se deseca con flameado y se observa la cristalizacin al microscopio. Se repite cada 24 hs durante la etapa periovulatoria. Interaccin moco-semen: Prueba de Sims Hnner: Cuando se obtiene un puntaje de 9 en el monitoreo del moco, se indica a la paciente mantener relaciones sexuales debiendo permanecer en decbito dorsal durante una hora luego de la eyaculacin. Entre 2 y 12 hs despus se realiza toma del canal cervical, se coloca la

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muestra en un portaobjetos con un cubre y se observa inmediatamente al microscopio. Se considera normal la presencia de ms de 5 espermatozoides traslativos por campo (en 10 CGA), ms del 50% del total de los espermatozoides traslativos y no deben presentar el fenmeno de shacking en ms del 20% de los espermatozoides. Prueba de migracin espermtica in vitro, del tubo capilar o de Kremer Pruebas inmunolgicas del semen: sospechar esta etiologa en casos de pruebas poscoitales negativas. Pruebas ms utilizadas: Mar-test e inmunobeads.

Factor endcrino-ovrico: Causas: Disfuncin o insuficiencia hipotlamo-hipofisaria Poliquistosis ovrica Insuficiencia ovrica Hiperprolactinemia Hiperandrogenismo Mtodos indirectos que determinan ovulacin: Curva bifsica de temperatura basal. Moco cervical: abundante, filante, transparente y que cristaliza en helecho. Biopsia de endometrio: con modificaciones secretorias hacia la fase ltea. Dosaje hormonal: Progesterona (21-23 da del ciclo): > a 3ng/ml ovulacin y > a 10ng/ml fase ltea adecuada. LH, FSH, Prolactina, estradiol, testosterona total y libre, TSH (3-5 da del ciclo) S-DHEA, androstenediona y 17-OH-progesterona (signos de hiperandrogenismo) Hormona antimlleriana: evala reserva ovrica (no disponible en nuestro medio). Insulinemia y HOMA Mtodos directos: Embarazo Recuperacin de ovocitos por aspiracin Factor uterino-corporal y tuboperitoneal: Factores de riesgo: Endometriosis, EPI, aborto sptico, LUE, DIU, antecedente de peritonitis, malformaciones congnitas, miomatosis uterina, embarazo ectpico, otras cirugas tubarias y pelvianas. Mtodos de estudio: Ecografa: permite el diagnstico de patologa uterina y anexial. Histerosalpingografa: estudio inicial para identificar la patologa uterina y tubaria (65% de sensibilidad y 83% de especificidad). Realizarla en el postmenstruo inmediato. Histeroscopa: mtodo ms especfico para evaluar patologa de la cavidad uterina. Se sugiere realizar frente al hallazgo de patologa en la HSG o como complemento de una laparoscopa. Histerosonografa: Permite evaluar la cavidad uterina mediante la instilacin de solucin salina en la cavidad y la visualizacin ecogrfica. Laparoscopa: Se realiza cuando la HSG demostr patologa tuboperitoneal, en caso de antecedente de cirugas, infecciones pelvianas o ESCA. Factor masculino: Espermograma y bioqumica seminal: (OMS 1992) Volumen: > o igual a 2 ml pH: entre 7.2 y 8.3 Concentracin espermtica: >20 millones por ml, >40 millones en el total del eyaculado Movilidad: presente en ms del 50% (30% traslativos rpidos) Morfologa: 30% OMS-Kruger mayor 14% Fructosa: 266+/- 9mg %

74 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Acido ctrico: 421 +/-15 mg% Glicerofosforilcolina: 68 mg% Recoleccin de la muestra: Se recomiendan 4 das de abstinencia sexual previa. Se obtiene la muestra por masturbacin, mantenerla a 37 y llevar al laboratorio en un lapso mximo de 60 minutos. Ante la presencia de patologa o espermograma alterado, se deriva al paciente al andrlogo para profundizar su estudio. Recuperacin espermtica (swim-up o Percoll): determinan la fraccin espermtica capacitada para desarrollar una fecundacin exitosa: Recuperacin mayor de 5 x 106 se realizan tratamientos de baja complejidad o relaciones programadas. Recuperacin entre 1,5 y 5 x 106,el tratamiento de eleccin deber ser FIV Recuperacin < que 1,5 x 106 solo se podr realizar ICSI

ESCA: es un diagnstico de exclusin y se define cuando se ha demostrado: Permeabilidad tubaria por HSG Pelvis sana desde el punto de vista reproductivo por laparoscopa (con o sin histeroscopa) Estudio espermtico normal Ovulacin adecuada al menos en seis ciclos.

TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA Son procedimientos en los cuales se obtiene el embarazo en forma independiente del acto sexual. Se dividen en dos grupos Baja complejidad: ocurre en forma intracorprea Alta complejidad: aspiracin ovocitaria y fertilizacin de los gametos in vitro. Induccin o estimulacin de la ovulacin Frmacos: Citrato de clomifeno: Es un estrgeno dbil. Compite con el receptor hipotalmico produciendo disminucin del feedback negativo aumentando as las gonadotrofinas. Administracin: Se indica de 50 a 200 mg por da durante cinco das. Se inicia con 50 mg a partir del 3 a 5 da del ciclo. Con un folculo mayor a 18 mm se administra hCG y se programa el coito y/o inseminacin intrauterina 36 horas despus. Se contina con dosis creciente segn respuesta hasta seis ciclos. De no lograrse el embarazo considerar formas alternativas o combinadas con gonadotrofinas. Debido a los efectos antiestrognicos a nivel del moco cervical y endometrio, se recomienda la administracin conjunta con ECE 0,625 mg en forma conjunta cuando se utilizan dosis elevadas de citrato de clomifeno. Indicaciones: pacientes normoestrognicas, funcin hipotalmica y mecanismos de retroalimentacin conservados, niveles de gonadotrofinas normales. Contraindicaciones: embarazo, quiste de ovario, hepatopatas, mastopatas, hemorragia genital de origen desconocido, sntomas visuales. Tasa de ovulacin: 80% Tasa de embarazo: 40% Tasa de embarazos mltiples: 8% Preparados comerciales: Genozym , Serophene y Tocofeno

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Gonadotrofinas: Indicaciones: hipogonadismo hipogonadotrfico. Administracin: Se inicia con una o dos ampollas de HMG a partir del 3 da del ciclo. Se realiza dosaje de estradiol y ecografa cada 3 das y se incrementa la dosis de HMG en un 50 % cada 3 das si no se duplica el estradiol. Con un folculo mayor a 14 mm se realiza ECO diaria hasta los 18 mm. Se suspende la HMG y se administran 24 a 48 horas despus 5000 a 10000 UI de hCG. Preparados comerciales: HMG: 75 UI de FSH + 75 UI de LH (Pergonal y Humegon) Metrodine: 75 de FSH hCG (5000 UI): Endocorion y Gonacor Agonistas GnRH (acetato de leuprolide): Puede iniciarse en el ciclo previo o actual. Si se indica en el ciclo previo, se administra desde el da 23-24 (0,5 mg/da). El da 3 se comienza con HMG hasta obtener folculos de 18 mm, momento en el cual se administra hCG. En el ciclo actual se administra a partir del 1 da (1 mg/da) y gonadotrofina desde el 3 da. Se contina igual que la anterior. Preparados comerciales: Luprn (5mg/ml en 2,8ml / 1 mg = 0,2 ml).

Monitoreo de la induccin: Curva de temperatura basal Score cervical Determinacin de LH en orina Eco seriada Dosaje de estradiol Biopsia endometrial Complicaciones: Embarazo mltiple: es la complicacin ms severa a nivel fsico, social, familiar y psicolgico. Sndrome hiperestimulacin ovrica: Complicacin asociada con HMG-hCG, es raro con clomifeno y aGnRH. Se caracteriza por: aumento de lquido en un tercer espacio, descompensacin hemodinmica y fenmenos trombticos. El riesgo es mayor en las mujeres jvenes y delgadas y en SOP. Pareciera ser desencadenado por la hCG, por eso se sugiere no administrar sta en caso de ms de 4 folculos o > a 23 mm. Se clasifica en: Leve: dimetro ovrico entre 2 y 10 cm. Moderada: dimetro mayor a 10 cm con o sin ascitis. Grave: internacin en UTI. Conducta quirrgica en caso de torsin o hemoperitoneo.

Tcnicas de reproduccin de baja complejidad: Condiciones: Al menos una trompa permeable Recuperacin espermtica mayor a 5 x 10 6 ml Estudios funcionales espermticos normales Ausencia de factor inmunolgico del semen

Inseminacin cervical: Indicaciones: Seguridad de que no existe ningn inconveniente en el proceso de espermomigracin. Factor coital

76 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Tcnica: Se realiza la inseminacin entre 12 y 24 horas post hCG u ovulacin espontnea. Se utiliza un capuchn o cup donde se deposita el semen sin procesar permaneciendo durante 6 a 8 horas alojado alrededor del cuello del tero.

Inseminacin intrauterina (IIU): Indicaciones: Alteraciones en la interaccin moco-semen Factor masculino leve (hipospermias): Siempre se deber contar con una muestra mayor a 5 x 10 6, espermatozoides mviles, pruebas funcionales y morfologa normal o ligeramente alterada. Factor coital ESCA Endometriosis leve Disfuncin ovulatoria Factor tuboperitoneal unilateral Tcnica: Previa estimulacin de la ovulacin se programa la inseminacin 38 a 42 horas despus de la inyeccin de hCG. El semen debe ser procesado dos horas antes y suspendido en 0,4 ml. Se realiza en el consultorio con la paciente en posicin ginecolgica: se visualiza cuello uterino y se realiza la inyeccin del semen por va transcervical con cnula de Frydman en forma suave. Se deja a la paciente en reposo durante 10 a 15 minutos para permitir el ascenso espermtico. Se sugiere el coito luego de la inseminacin. Suplementar en la fase ltea con progesterona micronizada dosis 400 mg/da por va vaginal. Realizar prueba de embarazo 15 das despus. La tasa de embarazo por ciclo ronda en el 15 a 20 %, mientras que la tasa acumulativa asciende a valores similares a los de una FIV. La tasa de embarazo mltiple se incrementa por lo cual se recomienda no superar el desarrollo de 2 o 3 folculos maduros. Perfusin tubaria: Combina la estimulacin de la ovulacin y la IIU con una suspensin seminal de gran volumen (4 ml.). La desventaja de este mtodo, es que puede generar mayor cantidad de contracciones uterinas. Los resultados son contradictorios y se prefiere la inseminacin intrauterina.

Tcnicas de reproduccin asistida de alta complejidad:

FIV: Objetivos: Conseguir una cantidad adecuada de ovocitos para posteriormente recolectar y enviar al laboratorio de embriologa donde son inseminados y, luego de un tiempo de incubacin, obtener embriones que sern transferidos por va transcervical. Indicaciones: Factor tuboperitoneal ESCA con inseminaciones fallidas Endometriosis Pacientes aosas Factor inmunitarios Factor masculino leve a moderado Requerimiento espermtico: Recuperacin mayor a 1,5 a 5 x 106 Kruger mayor a 4 % Pruebas funcionales normales Ausencia de anticuerpos antiespermticos

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ICSI (inyeccin intracitoplasmtica del espermatozoide): Indicaciones: Factor masculino severo Azoospermia Oligospermia severa Astenospermia severa Teratozoospermia severa Criptozoospermia Menos de 1 milln de espermatozoides mviles en el recuperado KRUGER menor a 4 % Pruebas funcionales alteradas Inmunitarias Falla de fertilizacin en ciclos previos con FIV Ovocitos que fallaron con FIV y se desean inseminar Ovocitos maduros in Vitro Ovocitos descongelados ESCA y malas respondedoras (muy controvertidas) Transferencia Tubaria: Transferencia tubaria de gametos (GIFT). Transferencia intratubaria de cigotos (ZIFT). Transferencia endotubaria de embriones (TET). Indicaciones: Endometriosis, ESCA, factor inmunitario, factor cervical y factor masculino leve. Estn indicados ante la imposibilidad de poder transferir por va transcervical. Requiere de al menos una trompa permeable.

BIBLIOGRAFA:
Esterilidad. Mario Comparato. Editorial Celsius. 1983. Grupo de trabajo para normatizaciones SAMeR. http://www.samer.org.ar/producidas.php Abordaje de la pareja estril. PROAGO. Ciclo 2 ao 1998, fascculo 3. Editorial Mdica Panamericana. Procedimientos en fertilizacin asistida. PROAGO. Ciclo 2 ao 1998, fascculo 4. Editorial Mdica Panamericana. Factor masculino en la esterilidad. PROAGO. Ciclo 2 ao 1998, fascculo 4. Editorial Mdica Panamericana. Ginecologa de Gori. Editorial El Ateneo. Segunda edicin. 2005. Cap. 30. Pg 528-552.

78 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende ENDOMETRIOSIS Definicin: Presencia de glndulas endometriales y estroma funcionantes fuera de la cavidad uterina, con o sin evidencia de ciclicidad menstrual. Localizacin: Puede localizarse en ovario, fondo de saco de Douglas, intestino, diafragma y menos frecuentemente, en localizaciones extrabdominales como en la piel, cicatriz de episiotoma, pleura, pericardio, pulmones, mucosa nasal, etc.
Factores de riesgo: Predisposicin gentica (RR 5.2 para hermanas y 1.56 para primas) Toxinas del ambiente Deficiencia inmune Menarca precoz Ciclos menstruales cortos Nuliparidad Paridad tarda Malformaciones uterinas obstructivas tero en RVF Raza blanca Hbito delgado y longilneo Hiperestrogenismo Factores Protectores

Ejercicio Tabaco Anticonceptivos orales Menarca tarda Oligomenorrea Multiparidad Lactancia

Etiologa: No est an bien definida, pero tiene una dependencia de la produccin ovrica de estrgenos. Existen diferentes teoras para explicar su etiologa: Teora de la menstruacin retrgrada: es una condicin fisiolgica comn en mujeres con trompas permeables y ocurre en el 90% de las mujeres que menstran regularmente; sin embargo, la endometriosis afecta slo al 10% de las mujeres en edad reproductiva. En stas, actuaran como cofactores, las alteraciones en los mecanismos de defensa contra las clulas ectpicas entre otros. Teora de la metaplasia celmica: propone la existencia de clulas pluripotenciales capaces de transformarse en clulas endometriales. Esto explica algunos casos raros de endometriosis en pacientes que nunca han menstruado (por ejemplo en el sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser). Teora de la migracin linftica o venosa. Teora embriognica o por duplicacin de los conductos de Mller: propone la existencia en la cavidad peritoneal de restos embrionarios que se incorporan dentro del peritoneo como clulas endometriales Teora inmunolgica (autoinmune): aduce que la endometriosis tiene una deficiencia inmune que lleva a una inapropiada remocin de las clulas endometriales de la cavidad plvica.
Caractersticas comunes entre las enfermedades autoinmunes y la endometriosis Dao tisular Activacin policlonal de los linfocitos B Anormalidades inmunolgicas en los linfocitos B y T Asociacin con otras enfermedades autoinmunes Preponderancia en mujeres Compromiso multiorgnico Ocurrencia familiar Posible participacin de factores ambientales Posible base gentica Alteracin de la apoptosis

Cuadro clnico: Los sntomas no guardan proporcin con la severidad de la enfermedad. La paciente puede tener un estado temprano y sufrir un dolor severo o, en una laparotoma por otra causa, podramos encontrar un estado severo de endometriosis en alguien que nunca estuvo sintomtica. 30% de las pacientes con endometriosis son asintomticas.

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La mayora de las mujeres con esta enfermedad tienen endometriosis de grado leve a moderado (I-III) al momento del diagnostico.
Disfuncin ovulatoria Sntomas y signos de endometriosis Amenorrea Deficiencia de la fase ltea Galactorrea Sndrome de folculo no roto Esterilidad Dismenorrea Incremento frecuencia abortos Dispareunia Hemorragia disfuncional (sangrado premenstrual, hipermenorreas) Disuria y hematuria Disquexia Dolor rectal, tenesmo y hemorragias digestivas Irritacin peritoneal Fstulas menstruales (cicatrices laparotmicas, vaginales, etc.) Nodularidad del fondo de saco o ligamentos uterosacros Masa plvica fija Sensibilidad plvica aumentada Retroversin uterina fija

Disfuncin reproductiva

Otros sntomas

Signos

Diagnstico: Anamnesis: dolor que aparece aos luego de la menarca, ntima relacin con el ciclo menstrual, de intensidad progresiva, etc. Examen ginecolgico: es til el examen repetido en diferentes momentos del ciclo, evaluando las modificaciones de los focos endometrisicos, del dolor, etc. Histerosalpingografa: tiene utilidad como mtodo complementario para evaluar la permeabilidad de las trompas, aunque cada vez tiene menos indicaciones desde el advenimiento de la ciruga laparoscpica. Ecografa trasvaginal: tiene poca utilidad como mtodo de tamizaje debido a la imposibilidad de detectar implantes peritoneales. Su uso se reserva para la evaluacin de endometriomas, donde tiene una sensibilidad de entre 57-75% y una especificidad de 99%. CA-125: tiene una especificidad de 85-90% con una sensibilidad de slo 20-50%, por lo que no es de uso en la prctica diaria, aunque es til para el seguimiento del tratamiento. Citokinas sricas y en lquido peritoneal: la IL6 srica y el FNT peritoneal podran ser de utilidad como mtodo diagnstico no quirrgico. RNM: permite evaluar los ndulos del tabique rectovaginal y la endometriosis rectal. El diagnstico definitivo de endometriosis requiere la prctica de un procedimiento quirrgico, bien sea laparoscopia o laparotoma, con la toma de biopsia para la confirmacin etiolgica, ya que el diagnstico visual puede ser errado hasta en una de cada cinco pacientes. En los estados tempranos de la enfermedad la laparoscopia revela las lesiones clsicas descritas como quemadura de plvora, rojas, sobre la superficie del peritoneo, como petequias, ampollas, quistes o ndulos. En los estados ms avanzados las lesiones suelen manifestarse como reas blancas, cicatrices y adherencias. Clasificacin de Acosta. De acuerdo a esta clasificacin la enfermedad se divide en: Endometriosis leve: Lesiones recientes (no relacionadas con cicatrices o retracciones del peritoneo). Implantes superficiales en el ovario sin endometriomas ni adherencias peritubarias. Endometriosis moderada: Lesiones en uno o ambos ovarios con cicatriz y retraccin, o pequeos endometriomas (< de 2 cm). Adherencias periovricas o peritubricas mnimas. Implantes superficiales en el fondo de saco de Douglas. Adherencias pero sin invasin al sigmoides.

80 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Endometriosis grave: Lesiones en uno o ambos ovarios con endometriomas mayores a 2 cm. Ovarios encarcelados por adherencias tubarias. Trompas obstruidas. Obliteracin del fondo de saco de Douglas. Engrosamiento de los ligamentos uterosacros. Compromiso del tubo digestivo y/o vas urinarias.

Clasificacin de la Sociedad Americana de Fertilidad: Esta clasificacin tiene cuatro estados basados en la extensin y localizacin de la enfermedad: Estado I (lesin mnima): 1 a 5 puntos Estado II (leve): 6 a 16 puntos Estado III (moderada): 16 a 40 puntos Estado IV (severa): > a 40 puntos
Endometriosis Superficial Profunda D Superficial Ovario I Profundo D Superficial I Profundo Adherencias D Superficial Ovario I Profundo D Superficial I Profundo D Superficial Trompa I Profundo D Superficial I Profundo Obliteracin del FSD Peritoneo < 1cm 1 2 1 4 1 4
Compromiso< 1/3

1-3 cm 2 4 2 16 2 16
Compromiso 1/3 a 2/3

> 3cm 4 4 20 4 20
Compromiso >2/3

1 4 1 4 1 4* 1 4* Parcial 4

2 8 2 8 2 8* 2 8*

4 16 4 16 4 16 4 16 Completa 40

D: derecho I: izquierdo FSD: fondo de saco de Douglas *Si la porcin terminal de las fimbrias de la trompa est completamente obstruida, se cambia el puntaje a 16

Tratamiento de la endometriosis: El tratamiento de la endometriosis depende de la edad de la paciente, extensin de la enfermedad, severidad de los sntomas y los deseos de fertilidad. Estudios clnicos han mostrado que el manejo mdico es superior al placebo en el tratamiento de endometriosis asociada a dolor; sin embargo, ninguna terapia mdica parece ser mejor que otra. No hay ensayos clnicos aleatorizados comparando la terapia mdica frente a la quirrgica. Tratamiento mdico El tratamiento de la endometriosis se basa en la alteracin hormonal del ciclo menstrual, existiendo diferentes opciones: Producir un pseudoembarazo (por medio de la utilizacin de anticonceptivos). El tratamiento puede ser breve (2 a 3 meses) o prolongado (6 a 12 meses) prefirindose este ultimo si no existen deseos de fertilidad. Existen diferentes anticonceptivos a recomendar: EE2+Dienogest: suprime el crecimiento de implantes endometrisicos y mejora los sntomas. DIU con liberacin de LNG Desogestrel (75g): por su efecto progestacional reduce las concentraciones sricas de FSH-LH, suprime la produccin de estradiol y el desarrollo folicular generando ausencia de luteinizacin y menor proliferacin endometrial, impidiendo la transformacin secretoria del endometrio. Generar un estado de pseudomenopausia (utilizando anlogos agonistas de GnRH). Se utiliza una ampolla IM de 7,5 mg mensual durante un mximo de 6 meses. Costo muy elevado. Nombre comercial: Luprn Depot Causando anovulacin crnica (por medio de danazol o progestgenos)

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Danazol: esteroide derivado de la etisterona, tiene una doble accin andrognica a nivel perifrico e inhibe la respuesta hipofisaria a la GnRH, anulando la funcin ovrica y la esteroidognesis, con la consiguiente atrofia del endometrio y de los focos endometrisicos. Se comienza el tratamiento con la menstruacin, en dosis de 200 a 800 mg diarios y se mantiene sin interrupciones durante 3 a 6 meses pudiendo prolongarse hasta los 9 meses. Tiene como desventajas numerosos efectos adversos derivados de su accin andrognica y el costo excesivo del tratamiento. Nombre comercial: Ladogal (200mg x 100 capsulas). Gestrinona: 19-noresteroide insaturado con fuerte accin antiprogestacional y antiestrognica. Su vida media es de 28 horas lo que facilita su administracin, en dosis de 2,5 o 5 mg 2 veces por semana, hasta lograr la amenorrea (se puede incrementar hasta un comprimido diario). Tiene menos efectos adversos que el danazol aunque su costo tambin es elevado. Duracin del tratamiento: al menos 6 meses. Nombre comercial: Nemestran (2,5 mg x 8 capsulas). Los AINES se utilizan para el tratamiento de la dismenorrea primaria.

Tratamiento quirrgico: Existe una gran variedad de procedimientos laparoscpicos o laparotmicos que pueden ser practicados en las pacientes con endometriosis; estos incluyen: lisis de adherencias, escisin o ablacin de los implantes peritoneales, reseccin de los endometriomas, manejo de endometriosis en el sistema genitourinario o gastrointestinal, restauracin del fondo de saco de Douglas, seccin de los ligamentos uterosacros, neurectoma presacra y el tratamiento radical que incluye la anexohisterectoma en pacientes con paridad cumplida. Escisin o ablacin de los implantes peritoneales: debe realizarse con coagulacin bipolar. Ciruga dirigida a las vas de transmisin del dolor: La seccin de los ligamentos terosacros (LUNA) se practica para interrumpir las fibras nerviosas en dichos ligamentos cerca al crvix y disminuir el dolor uteroplvico. Neurectoma presacra: actualmente en desuso. Endometriomas: Es la presencia de tejido endometrial en el ovario, siendo ste uno de los rganos ms frecuentemente afectado. La presentacin clnica es variable, la cual va desde los implantes superficiales hasta la infiltracin profunda con la formacin de los caractersticos quistes color chocolate. Existen varias opciones para su tratamiento, drenaje simple (riesgo de recurrencia entre un 80-90%), drenaje junto a destruccin de la cpsula y quistectoma. Endometriosis colorrectal: Es la presencia de focos de endometriosis en el tubo digestivo. Los sntomas ms caractersticos son los dolores clicos, hemorragias digestivas y constipacin entre otros. El tratamiento puede ser: escisin de focos endometrisicos, proctectoma, rectosigmoidectoma, etc. Endometriosis del tracto urinario: La endometriosis infiltrativa sobre la vejiga y el urter puede ser asintomtica y causar un dao gradual. Las tcnicas empleadas han incluido: escisin (en caso de implantes superficiales), cistectoma parcial y reparacin primaria (endometriosis vesical avanzada), ureterolisis (obstruccin parcial ureteral), reseccin parcial y uretero-ureterostoma o ureteroneocistostoma (severo compromiso ureteral).

BIBLIOGRAFA:
Ginecologa. Prez Snchez. Editorial Mediterraneo. 3 edicin. 2003. Cap.23: 407-420. Ginecologa de Gori, Editorial El Ateneo. Segunda edicin. 2005. Cap. 24: 428-440. Anticoncepcin del siglo XXI. Asociacin Mdica Argentina De Anticoncepcin. Editorial Ascune. 1edicin. 2005. Tratamiento quirrgico de la endometriosis. PROAGO. Ciclo 4, ao 2000. Fascculo 1. Editorial panamericana Endometriosis. Estado actual de la clasificacin y diagnstico. PROAGO. Ciclo 4, ao 2000. Fascculo 2. Editorial panamericana Endometriosis. PROAGO. Ciclo 6, ao 2002. Fascculo 2. Editorial panamericana Endometriosis. PROAGO. Ciclo 8, ao 2004. Fascculo 3. Editorial panamericana Nuevos conceptos en la patognesis y tratamiento de la endometriosis asociada a dolor. JN Rangel, T Falcone, M Bedaiwy. MedUNAB, 2003 editorial.unab.edu.co Manejo de la endometriosis en pacientes sin deseos de fertilidad. Jl Vallejo, Ma Caldern. Asociacin de endometriosis de Cadiz (ADEC) 2008.

82 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende CLIMATERIO Definiciones: Climaterio: Es el perodo previo y posterior a la fecha de ltima menstruacin, en el que se manifiestan los sntomas y signos de la insuficiencia ovrica, y marca la transicin del estado reproductivo al no reproductivo. Menopausia: Cese definitivo de la menstruacin y comienzo de la amenorrea fisiolgica. Edad promedio: 45-55 aos. Menopausia temprana: < 45 aos Menopausia precoz: < 40 aos Menopausia tarda: > 55 aos Sndrome climatrico: Conjunto de signos y sntomas que se relacionan con deficiencia estrognica. Segn la evolucin se dividen en: Alteraciones menstruales Polimenorrea Oligomenorrea Amenorrea Sofocos Diaforesis Palpitaciones-Taquicardia Parestesias Nauseas Cefalea Vrtigo Zumbidos Insomnio Labilidad emocional: nerviosismo-irritabilidad-depresin Disminucin libido Dificultad de concentracin y prdida de memoria Sequedad vaginal: Dispareunia (colpitis hipoestrognica) Prurito vulvar Mayor frecuencia de vaginitis (x aumento de pH) Disuria-polaquiuria-propensin a ITU Incontinencia urinaria Alteracin de esttica pelviana (prolapso) Atrofia de piel y faneras (piel fina, sequedad, prdida de elasticidad) 1 Osteopenia 2 Osteoporosis y fracturas patolgicas Alt. Metablicas del colesterol (aumento de colesterol total, LDL y triglicridos, disminucin de HDL) Aterosclerosis Cardiopata isqumica Hipertensin arterial ACV

Corto Plazo Medio Plazo Largo Plazo

Alteraciones neurovegetativas

Alteraciones psicolgicas

Atrofia urogenital

Trastornos dermatolgicos Alteraciones seas

Enfermedad cardiovascular

Enfermedad de Alzheimer Aumento riesgo de cncer

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA TERAPIA HORMONAL (TH) Indicaciones de TH: Sntomas vasomotores intensos Atrofia urogenital Osteoporosis Falla ovrica precoz Contraindicaciones de TH:
Enfermedad heptica o renal grave Antecedentes de enfermedad tromboemblica Hemorragia genital de origen desconocido Cncer de endometrio tratado (< 3 aos post tto) y lesiones precursoras de cncer de endometrio Cncer de mama tratado (< 3 aos post tto) Endometriosis en tto reciente (< 6 meses) LES Enfermedades genticas-familiares de los lpidos (para TH VO) Seguimiento dificultoso o imposible Vrices y flebitis Porfiria Esclerosis mltiple Ciruga traumatolgica (suspender TH 15-30 das antes y reanudar con la deambulacin) Cncer de ovario Condicin fibroqustica avanzada o cncer de mama en familiar de 1 grado Miomatosis mltiple Jaqueca-Migraa Epilepsia Glaucoma

83

Requisitos para iniciar TH: Ausencia de contraindicaciones absolutas. Examen fsico completo, ginecolgico y mamario. Laboratorio: hemograma, coagulograma, lipidograma, glucemia. ECG y evaluacin cardiolgica. PAP y colposcopa. ECO TV (grosor endometrial). Eventual aspirado endometrial. Mamografa. Rx de columna lumbar (hueso trabecular) y Rx de cadera (hueso compacto). Densitometra sea (opcional). Beneficios de TH: Ciertos: Control de sntomas vasomotores Prevencin de osteoporosis Mejora del trofismo de la piel y del tracto genitourinario Efecto tnico mental Probables: Prevencin de cncer de colon Prevencin de la enfermedad de Alzheimer Riesgos de TH: Cncer de endometrio y lesiones precursoras Cncer de mama hormonodependiente Litiasis biliar (TH VO)

En discusin

Relativas

Absolutas

84 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Vas de administracin: Oral, percutnea, transdrmica, vaginal, inyectable, implantes y nasal. Formas de administracin de TH: Cclico: intervalo de 7 das sin tratamiento. Continuo: hormonas administradas en forma ininterrumpida. Secuencial: el gestgeno se administrar durante parte del tiempo en que se administra el estrgeno. Simultneo: el gestgeno se administra junto al estrgeno. Surgen los siguientes esquemas de administracin: Cclico-secuencial: estrgeno con intervalo + gestgeno peridico. Mensual (12 das por mes) Bimensual (12 das cada 2 meses) Trimestral (12 das cada 3 meses) Semestral (14 das cada 6 meses) Cclico-simultneo: estrgeno + gestgeno con intervalo. Continuo-secuencial: estrgeno ininterrumpido + gestgeno peridico (mensual, bimensual o trimestral). Continuo-simultneo: estrgeno + gestgeno ininterrumpido. Para la terapia hormonal siempre se sugiere la eleccin de un estrgeno natural, y en la menor dosis que se demuestre til para cada paciente. Se administrar estrgeno solo, sin gestgeno, slo a pacientes histerectomizadas. Situaciones puntuales en las cuales pacientes histerectomizadas deberan utilizar progesterona asociada al estrgeno: Carcinoma de endometrio tratado Endometriosis tratada Hipertrigliceridemia Carcinoma endometroide de ovario Epilepsia

Seguimiento: Control a los 3, 6 y 9 meses, al ao, y luego cada 6 meses. 3 meses: Evaluar tolerancia al tratamiento y efectos colaterales (mastalgia, retencin de lquidos, distensin abdominal, aumento inicial de peso, cefalea, intolerancia gastrointestinal o cutnea y sangrado uterino irregular). 6 y 9 meses: Evaluar respuesta, ajuste de dosis y va de administracin. 1 ao: Examen clnico y ginecolgico, PAP y colposcopa, mamografa, laboratorio completo (igual al comienzo), ECO TV, densitometra sea (con buena respuesta clnica se puede solicitar cada 2 aos). Se propone realizar tratamiento entre 3 y 5 aos. Luego se evaluar su continuacin o su suspensin. En caso de esto ltimo, se comenzar a disminuir la dosis lentamente (no interrumpir en forma brusca por el efecto de rebote); en ese intervalo se aconseja iniciar medicacin alternativa que acte en el centro termorregulador. En caso de recibir pacientes con cncer de mama y TH, sta debe ser usada por poco tiempo (1 a 3 aos), a bajas dosis, y con estricto seguimiento mamario.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA PREPARADOS COMERCIALES PARA TH

Parches estrgeno 50 g 25-50-100 g 25-50-100 g 25-50 g 25-50-100 g Parches estrgeno y progestgeno Estragest TTS Trial combi Trial Gest Evorel conti Evorel sequi 25+125 g 25+1 g 25+125 g 25-170 g 4 E 50 /4 E conti Gel de estrgenos Rontagel Ginatex Trial gel Hormodiol 2.5 g 0.5-1.5 g 0.06 g 1,3 g Gel de progestgenos Progesterona Gester gel Crinone 8% 1 45-90 Estrgeno nasal Hemihidrato de estradiol Aerodiol 214 mg /100 ml Comprimidos de estrgenos Estrgenos conjugados equinos (ECE) Valerato de estradiol 17 B estradiol micronizado Estradiol Estriol Quinestrol Premarin Bellestar Livomarin Progynova Ronfase Estrofem Orgestriol Qui-Lea monodosis Gester Mafel Progesterona micronizada 0.3-0.625-1.25 mg 0.625 mg 0.625 mg 1-2 mg 2 mg 1-2 mg 1 mg 1 mg x 28 x 28-56 x 28 x 28 x 28 x 28 x 30 1 comp x 30 x 30 x14 28 x 30 x15 x 30 x14-28 x 20 x20 x20 comp / 1 amp x 20 x 28 x 20 Wyeth Biol Varifarma Bayer (BSP) Pfizer Novo Nordisk Organon Elea Merck Serono Raymos Raymos Elea Elea Pfizer Pfizer Pfizer Varifarma Craveri Filaxis Bayer (BSP) Bayer (BSP) Bayer (BSP) Investi Elea Gador Beta Pfizer Bayer (BSP) Novo Nordisk Novo Nordisk Frasco c / 60 dosis Servier 30g x 6-x 15 Merck Serono Merck Serono
Dosis diaria

85

17 Beta estradiol

Lindisc Trial SAT Trial SAT LA Evorel 25-50 Transdiol

x4 x8 x4 x8 x6

Bayer (BSP) Beta Beta Janssen Cilag Investi

Estradiol + noretisterona

x8 x 8 + 12 comp x8 x8 4+4

Novartis Beta Beta Janssen Cilag Janssen Cilag

17 Beta estradiol

80 g 30-60 sobres 80g 30-60 sobres

Pfizer Baliarda Beta Organon

Acetato de medroxiprogesterona (AMP) Acetato de noretisterona (NETA)

Comprimidos de progestgenos 100 mg 100 mg 200 mg Progest 100 mg 200 mg Utrogestan 100 mg 200 mg Farlutale 10 mg Livomedrox 10 -500 mg Medrosterona 500 mg Medroxiprogesterona 500 mg Selectan 2 mg Primolut nor 5 mg

Estradiol + Drospirenona

ECE + AMP 17 B estradiol + AMP Valerato de estradiol + ciproterona 17 B estradiol + NETA

Comprimidos de estrgeno y progesterona CONTINUOS Angeliq 1 + 2 mg x 28 Eos Idem x 30 Equifem Idem x 28 Gadofem Idem x 28 Periofem continuo 0.625 +2.5-5 mg x 28 Farludiol 2+5 mg x 30 Climene Disequens Kliogest 2+1 mg dem dem x 21 x 28 x 28

Comprimidos de estrgeno y progesterona CCLICOS Valerato de estradiol + levonorgestrel Estradiol + NETA 17 B estradiol + AMP Valerato de estradiol Diundecilato de estradiol V de estradiol + enantato de prasterona Ciclocur Trisequens Farludiol ciclo Progynon depot Etrosteron Gynodian depot Supligol NF 2 /2+0.25 mg 2 / 2+1/ 2 mg 2 / 2+5 mg Inyectables 10 mg 10 mg 4+200 mg dem x 21 x 28 x 30 1 amp 1 amp 1 amp 1 amp Bayer (BSP) Novo Nordisk Pfizer Bayer (BSP) Elea Bayer (BSP) Lazar

86 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende

Cremas y vulos con estrgenos Crema 1g vulo 500 g Colpoestriol Idem Crema 1 g Colpotrophine vulo 10 mg Premarin crema 0.625 (1g) Orgestriol Estriol Promestrieno ECE Cervictal Climalona Climatix Paraclim Discretal Senalina Tiboclim PLB Tibofem Tirovarina Tocline Evista Ketidin STEAR 2,5 mg 2,5 mg 1,25-2,5 mg 1,25-2,5 mg 1,25 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg SERM 60 mg 60 mg Andrgenos 10000 mcg 5000 mcg 20 mg 10 mg 100-250 mg 250 mg 1% 1% 1%

15 g 10 vulos Idem 15 g 10 vulos 21 g 30 comp 30 comp 30 comp 30 comp 30 comp 30 comp 30 comp 30 comp 30 comp 30 comp 28 comp 28 comp

Organon Temis Lostal Merck Serono Wyeth Monte Verde Bag Investi Elea Beta Omega Panalab Organn Biol Rontag Eli Lilly Montpellier

Tibolona

Raloxifeno

Longevital Prasterona Dastonil 5000 Testoviron Depot Sustanon 250 Androtag Androlone

Testosterona

8 amp 30 comp 8 amp 40 comp 1 amp 1 amp Gel x 150 g Gel x 150 g Sobres gel x 30

Bag Montpellier Bayer Organon Rontag Beta

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

Antagonistas dopaminrgicos: Veraliprida 100 mg/da por 20 das (prohibida por ANMAT) Reguladores neurovegetativos: -alanina 500 mg/da por 20 das, asociada a oxazepam (Pausafren T) Ansiolticos y antidepresivos: Benzodiazepinas Venlafaxina Paroxetina Fluoxetina Isoflavonas de soja: Tanvimil isoflavonas (asociada a alfatocoferol y lecitina) y Tanvimil isoflavonas calcio D3 (asociada a citrato de calcio y vitamina D3) Hierbas: Ginseng 200-600 mg/da Ginko biloba 60-120 mg/da Hiprico 250-500 mg/da Valeriana 200-400 mg/da Cimicfuga racemosa 40 mg/da Lubricantes vaginales:
Acrea: crema (arginina) Almaximo gel ntimo: pomo y sobres Dermo Vagisil Gel: gel hidratante y gel clido Evicev: gel Falic: gel Folium: crema Hidrogel: vulos y crema (policarbfila + carboxipolimetileno + polietilenglicol) Gel K: gel Gimonte XXI: gel Kemial y Kemial pocket: gel KY y KY warming ultragel: gel Magnus gel lubricante Snella Vag: gel (aloe vera + alfatocoferol) Tanvimil gel: gel (isoflavona de soja + alfatocoferol)

BIBLIOGRAFA:
Climaterio. Asociacin Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC). Editorial Ascune Hnos. 2006. Recomendaciones sobre terapia hormonal en la posmenopausia. International Menopause Society. 2007. Estrogen and progestagen use in peri- and postmenopausal women. The North American Menopause Society (NAMS). 2007. Gua de Prescripcin en Ginecologa. Vallory. 2009.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA OSTEOPOROSIS

87

Enfermedad esqueltica sistmica, caracterizada por baja masa sea y deterioro en la microarquitectura sea, que origina incremento de la fragilidad sea con el consecuente aumento del riesgo de fracturas. Su incidencia est en aumento debido a la mayor expectativa de vida. Historia natural de la masa sea: Las mujeres tienen entre un 15 y un 20% menos de masa sea que los varones. La masa sea se incrementa en la niez y adolescencia alcanzando su pico mximo (pico de masa sea) alrededor de los 30-40 aos. Posteriormente se produce una cada lenta y progresiva del contenido mineral conforme avanza la edad (tasa de prdida anual de aproximadamente un 1%). La mayor prdida de masa sea en la mujer se produce en los dos o tres primeros aos despus de la menopausia (2-6% por ao). Dependiendo de que el pico inicial sea alto, normal o bajo, las repercusiones en la prdida sea podrn variar segn cada caso. Clasificacin: Primaria: debido a hipoestrogenismo y senil Secundaria a enfermedades o drogas. Factores de riesgo seo: Factores genticos: el 80% de la masa sea depende de la herencia Antecedentes familiares de osteoporosis o fractura de cadera en la rama materna Mayor frecuencia en la raza blanca respecto a la raza negra. Factores hormonales: Menarca tarda Nuliparidad Periodos prolongados de amenorrea (> a un ao) Menopausia antes de los 45 aos Hipogonadismo primario o secundario Factores alimentarios: Mayor frecuencia en individuos delgados (BMI< a 20). La obesidad protege contra la prdida sea de la posmenopausia. Bajo consumo de calcio en la dieta Actividad fsica: La inactividad fsica o inmovilidad prolongada produce una disminucin importante de la densidad mineral sea y aumenta la excrecin urinaria de calcio. Factores mdicos (en su mayora constituyen causas de osteoporosis secundaria): Anorexia nerviosa Gastrectoma, enteropata inflamatoria, mala absorcin, etc. Hiperparatiroidismo - Tirotoxicosis Enfermedad renal crnica Diabetes Inmovilidad prolongada Tabaquismo - Alcoholismo Drogas:
Anticonvulsivantes Antidepresivos Corticoides Furosemida Heparina Levotiroxina

88 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Diagnstico por laboratorio (no se utilizan para el diagnstico, sino para descartar osteoporosis secundaria y para monitorizar el tratamiento) Fundamentos: Protenas liberadas durante la formacin sea (FAL, osteocalcina, propptidos del colgeno) Derivados de la degradacin durante la resorcin sea (Piridolinas, deoxipiridolinas, cross-laps, telopptidos ) Ambos marcadores disminuyen luego del tratamiento antiresortivo (1 a 3 meses los de resorcin y de 3 a 6 meses los de formacin) Laboratorio general: Qumica: glucemia, electrolitos, funcin renal, enzimas hepticas, fosfatasa alcalina, calcio, fsforo y proteinograma srico. Hemograma completo Eritrosedimentacin (en pacientes con dolor en columna o fractura vertebral) Calcio y creatinina en orina de 24 horas < 50 mg/da sugiere malabsorcin, deficiencia de calcio o vitamina D > 300 mg/da sugiere resorcin sea excesiva (hipertiroidismo, ostetis de Paget, neoplasias), hipercalciuria absortiva, idioptica o secundaria (linfoma, enfermedad granulomatosa o hipercalciuria renal). Vitamina D Opcional: medicin de TSH, T4 libre, y PTH. Si se sospecha malabsorcin solicitar Ac antigliadina, antiendomisio y biopsia de intestino delgado. Los electrolitos anormales pueden indicar enfermedad renal o adrenal. La hipercalcemia sugiere hiperparatiroidismo, toxicidad por vitamina A o D, mieloma mltiple o metstasis seas.

Ante una FAL total elevada, una FAL sea especfica y/o una GT, pueden ayudar a distinguir entre un origen heptico o esqueltico.

Laboratorio seo especfico (slo en osteoporosis severa): Marcadores bioqumicos de formacin sea:
Marcador FAL total FAL seo especfica Osteocalcina PICP*1 PINP*2
1

Tejido de origen Hueso, hgado, intestino, rin y placenta Hueso Hueso y plaquetas Hueso, tejidos blandos y piel Hueso, tejidos blandos y piel

Muestra Suero Suero Suero Suero Suero

2

Especificidad Es especfica slo en ausencia de enfermedad heptica o biliar. Tiene baja sensibilidad y baja especificidad. Especfico del osteoblasto Especfico del osteoblasto y odontoblasto, es la protena no colgena ms abundante de la matriz sea. Especfico de la proliferacin de osteoblastos y fibroblastos. Especfico de la proliferacin de osteoblastos y fibroblastos

* Propptido de procolgeno tipo I carboxiterminal

* Propptido de procolgeno tipo I aminoterminal

Marcadores bioqumicos de resorcin sea:

Tejido de origen Hueso, prstata, plaquetas, eritrocitos y bazo Hueso Hueso, cartlago, tendn y vasos sanguneos Hueso y dentina Hueso y piel (carboxiterminal) y todos los tejidos (aminoterminal) Muestra Suero Especificidad Se ha encontrado en los osteoclastos lo que sugiere su accin en la resorcin sea Durante la degradacin de la matriz se libera a la circulacin y slo el 10% se elimina por orina. Su medicin es tediosa y es influenciado por la dieta. Presente slo en colgeno maduro. Es ms especfico del hueso y no se influencia por la dieta. Presente slo en colgeno maduro. Es ms especfico del hueso y no se influencia por la dieta. Colgeno tipo I, con mayor contribucin del hueso.

Marcador Fosfatasa cida tartrato resistente Hidroxiprolina

Orina Suero y orina Suero y orina Suero Suero y orina

Piridinolina Deoxipiridolina Telopptido del colgeno tipo I caboxiterminal y aminoterminal

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA

89

Diagnstico por imgenes: Radiologa convencional: Debe existir una disminucin de la masa sea del 30 a 50% para que la radiografa detecte osteoporosis, por lo cual no es un mtodo sensible. Se solicita radiografa de columna lumbar para evaluar hueso trabecular y de cadera para evaluar hueso cortical. La radiografa de columna dorsolumbar de perfil se utiliza para identificar deformidades vertebrales silentes o fracturas (en cua, bicncava o por aplastamiento) Centellografa sea: Puede ser til en pacientes con dolor de columna. En una fractura aguda mostrar aumento de la captacin en el sitio de la fractura, aunque puede tardar dos semanas o ms en mostrarse hipercaptante. Densitometra mineral sea (DMO): Es el mtodo de eleccin para diagnosticar osteoporosis Sirve como prediccin de fracturas Permite monitorizar la progresin natural de la enfermedad o la respuesta al tratamiento Para el estudio de hueso trabecular se prefiere la medicin en columna lumbar anteroposterior y para el hueso cortical se evala el cuello femoral Sitios del esqueleto con hueso predominante cortical o trabecular Trabecular Cortical
Columna lumbar anteroposterior Columna lateral Antebrazo ultradistal Calcneo Cuerpo entero Cuello femoral Antebrazo proximal Antebrazo distal Falanges

La DMO por DXA (o densitometra radiogrfica dual o de doble fotn) se considera el gold standard El estudio debe ser comparado con valores de referencia de una poblacin normal local Los valores pueden expresarse en forma de desvos estndar (DS) con respecto al valor de la media del adulto de un mismo sexo, joven normal (T-score) o al valor de la media de un adulto de igual sexo y edad (Z-score). La OMS ha establecido categoras diagnsticas de osteoporosis en mujeres posmenopusicas basadas en el T-score, no se han establecidos pautas para varones, nios o premenopusicas. Normal: T-score -1 DS Osteopenia o baja masa sea: T-score entre -1 y -2,5 DS Osteoporosis: T-score < a -2,5 DS Osteoporosis severa: T-score -2,5 ms fractura por fragilidad sea Indicaciones de DMO (ISCD- International Society for Clinical Desitometry): Mujeres de 65 aos o mayores Mujeres posmenopusicas menores de 65 aos con factores de riesgo Hombres de 70 aos o mayores Adultos con fracturas por fragilidad Adultos con enfermedad o condicin asociada a prdida de masa sea Cualquier condicin considerada para terapia farmacolgica Para monitorizar la efectividad del tratamiento (1 a 2 aos luego de iniciado el mismo) De control cada 3 a 5 aos

Prevencin y tratamiento: Se acta sobre los factores de riesgo modificables, antes del desarrollo de la osteoporosis, idealmente antes de que se alcance el pico de masa sea.

90 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Actuar sobre el peso y la nutricin de la paciente desde edades tempranas. Calcio: Se considera necesario un aporte mnimo de 1500 mg de calcio diarios en mujeres posmenopusicas y de 1200 a 1500 en mujeres embarazadas. El calcio ms fcilmente absorbible es el presente en productos lcteos, como leche, yogurt y quesos. El calcio administrado como suplemento puede ser ingerido en dos tomas diarias de 500 mg y la absorcin es adecuada si se ingiere con los alimentos. Disminuyen su absorcin: fibras, fitatos, oxalatos, cafena, taninos, grasa y fosfatos. Estimulan su absorcin: alimento, lactosa, carbohidratos y lisina. Con la edad disminuye la absorcin de calcio a nivel intestinal debido a la deficiencia de vitamina D y/o resistencia al calcitriol. Vitamina D: El requerimiento diario se considera de 200 UI en menores de 50 aos, 400 UI entre los 50 y 70 aos y de 800 a 1200 UI en mayores de 70 aos o con factores de riesgo. Es importante el aporte adecuado tanto en la dieta (aceites de pescado, cereales fortificados) como en suplementos farmacolgicos y a travs de la exposicin a los rayos UV del sol por perodos de 15 a 20 minutos diarios. Tabaquismo: evitar el consumo de tabaco. Sedentarismo: Se aconsejan ejercicios contra la gravedad y seguir esta secuencia para un plan de actividad fsica que favorezca la osificacin: caminata-cinta-bicicleta-trote-alto impacto. Estrgenos: Estrgenos equinos conjugados a dosis de 0.625 mg da. Estradiol a dosis de 2 mg da. 17 estradiol 50 g da Algunos autores sugieren que la mitad de la dosis es suficiente. Tienen un efecto antiresortivo si se inicia la TH antes de los 5 aos de menopausia y el mismo desaparece luego de 10 aos de tratamiento. SERM: Moduladores Selectivos de los Receptores Estrognicos. Raloxifeno 60 mg/da. STEAR: Regulador Tisular Selectivo de Actividad Estrognica Tibolona 1,25 mg/da. Bifosfonatos: Producen un efecto significativo en la reduccin del remodelamiento seo, con un mayor efecto inicial sobre la resorcin sea, seguido despus de una disminucin en la formacin sea. Su efecto permanece entre 2 a 5 aos luego de finalizado el tratamiento. Tienen una pobre absorcin por va oral por lo que deben administrarse alejados de los alimentos y del calcio. Administrados por va oral producen efectos adversos como nuseas, dolor abdominal, lcera gstrica o duodenal. Para la prevencin de las lceras se recomienda mantener la posicin erecta luego de su ingesta durante al menos media hora. Pamidronato: se utiliza fundamentalmente por va intravenosa con una dosis inicial de 90 mg (diluidos en 250 cm3 de solucin fisiolgica, administrado en una hora) seguidos por dosis subsecuentes de 30 mg cada 3 meses. Alendronato: 70 mg/semanal Risedronato: 35 mg/semanal Ibandronato: 150 mg/mensual

BIBLIOGRAFA:
Climaterio. Asociacin Argentina para el Estudio del Climaterio. Unidad X: Osteoporosis. Editorial Ascune. 2006. Ginecologa de Gori, Editorial El Ateneo. Segunda edicin. 2005. Cap. 4: 104-108. Ginecologa. Prez Snchez. Editorial Mediterraneo. 3 Edicin. 2003. Cap.19: 317-327.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA INCONTINENCIA DE ORINA

91

Definicin: Es la prdida involuntaria de orina que denota un sntoma, un signo y una condicin fisiopatolgica de base demostrable. Tipos de incontinencia: Incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE): Es la prdida involuntaria de orina relacionada con el aumento de la presin intrabdominal generalmente acompaada de prolapso genital. Grado I: a grandes esfuerzos (toser, rer, estornudar, levantar objetos pesados) Grado II: a mnimos esfuerzos (caminar, subir escaleras) Grado III: al incorporarse o al levantarse. Causas: Hipermovilidad uretral: defecto de la estructura del soporte del cuello vesical, el cual desciende por aumento de la presin intrabdominal. Alteracin del esfnter uretral intrnseca: la longitud funcional de la uretra es ms corta y no desciende ante el aumento de presin intrabdominal. Factores de riesgo: Predisponentes: Hbito constitucional (antecedentes de vrices y hernias), hipoestrogenismo y causas obsttricas: multiparidad, recin nacidos macrosmicos, partos forcipales o con desgarros de perin, trabajo de parto prolongado, etc. Desencadenantes: Todo aquello que aumente la presin intrabdominal: obesidad, EPOC, constipacin, tumores pelvianos, ascitis, trabajos con grandes esfuerzos, etc.
Incontinencia urinaria de apremio (IOA): es la prdida involuntaria de orina asociada a un sbito e

imperioso deseo de miccin (urgencia). Causas: Motora: por contracciones no inhibidas del detrusor. Sensorial: por limitacin de la compliance y capacidad vesical. Incontinencia urinaria mixta (IOM): es la incontinencia de orina que presenta un componente de esfuerzo y otro de apremio.
Refleja: se presenta cuando existe hiperreflexia del detrusor y/o relajacin del esfnter, generalmente se

debe a una alteracin neurolgica.

Por rebosamiento: es la prdida de orina debido a sobredistensin de la vejiga, generalmente por

obstruccin de salida, atona o arreflexia del detrusor.

Extrauretral: es la incontinencia debido a fstulas, orificios uretrales ectpicos o extrofia vesical. Continua: prdida involuntaria y constante de orina, generalmente debido a anormalidades esfinterianas

o incontinencia extrauretral.
Enuresis: prdida de orina solamente durante el sueo. Puede ser causada por anomalas esfinterianas,

rebosamiento, hiperactividad del detrusor, incontinencia extrauretral o idioptica.

Funcional: es la incontinencia urinaria con anatoma y funcin del tracto urinario inferior normales y es

debido a procesos reversibles, los cuales se conocen con la sigla DIAPPERS (paales):

Delirio Infeccin Atrofia Psicolgico Pharmaceuticals (frmacos) Endcrina Restricted movility (movilidad restringida) Stool impactation (bolo fecal).

92 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Diagnstico: Anamnesis: Es primordial para orientar al diagnstico. Interrogar: Caractersticas de la incontinencia: inicio, duracin, exacerbacin y atenuacin, progresin, intensidad, interferencia con las actividades cotidianas, posiciones ante la cual se presenta la incontinencia, caractersticas de la miccin, etc. Sntomas relacionados con relajacin pelviana (sensacin de cuerpo extrao en vagina) y/o necesidad de realizar maniobras digitales para la miccin. Irritabilidad vesical, trastornos anales y/o rectales (tenesmo o incontinencia fecal). Antecedentes de infecciones urinarias recurrentes, presencia o no de hematuria, etc. Historia clnica detallada: enfatizando sobre antecedentes ginecolgicos y obsttricos, quirrgicos, neurolgicos, infecciosos y sobre ingesta de frmacos (antidepresivos tricclicos, diurticos, alfabloqueantes, etc.). Examen fsico: Examen clnico y neurolgico bsico Examen ginecolgico: evaluar la presencia de distopas, el trofismo, el tono y la relajacin pelviana. Pruebas diagnsticas: Valsalva: se evala a la paciente con vejiga llena de pie y acostada a 45 realizando acciones que aumenten la presin intrabdominal y observando el meato uretral. La presencia de salida de orina en forma sincrnica con el esfuerzo sugiere una alteracin del esfnter uretral intrnseca y cuando se presenta de forma postergada o prolongada la inestabilidad del detrusor (VPP 89%). Q-tip: se coloca a la paciente en posicin de litotoma y se introduce un hisopo con punta de algodn estril a travs de la uretra hacia la vejiga hasta el nivel de la unin uretrovesical midiendo el eje en reposo y con maniobras de Valsalva. Un cambio del ngulo con el esfuerzo de ms de 30 grados respecto al basal se considera prueba positiva y es indicador de hipermovilidad uretral. Bonney: al constatar una prueba de Valsalva positiva, mediante el tacto vaginal se eleva el cuello vesical en sentido ventrocraneal y se evala nuevamente la prdida de orina ante el esfuerzo, si sta no se presenta, la prueba es positiva. Es de escasa utilidad para la evaluacin de incontinencia pero puede determinar si existe un cistocele tras la suspensin del cuello vesical. Estudios complementarios: Hemograma / coagulograma/ urea, creatinina Urocultivo Ecografa ginecolgica y vesico renal Cistoscopa Estudio urodinmico: Est recomendado como estudio obligatorio en la evaluacin de la IO pero debido al costo y la falta de disponibilidad en nuestro medio, reservamos su indicacin para las pacientes con IOA, IOM, antecedentes de cirugas y/o radioterapia previas, IOE con Q-tip negativo, enfermedades neurolgicas y/o endcrinas, entre otras. Tratamiento:
Mdico: se indican en pacientes con sntomas leves, jvenes con deseo de gesta, como adyuvante de

procedimientos quirrgicos o cuando existen contraindicaciones para la ciruga. Modificacin del comportamiento: Se considera las condiciones generales de la paciente, los sntomas y su relacin con el medio ambiente que las rodea. Reentrenamiento vesical: Se basa en un patrn de miccin en el cual se van aumentando los intervalos en forma progresiva durante 10 das. Es til principalmente en la IOA. Bio-retroalimentacin: Se une una lnea de presin vesical a un estmulo auditivo, tctil o visual que le informa al paciente sobre su fisiologa inconsciente para lo cual debe producir inhibicin de las contracciones del detrusor mediante ejercicios del piso pelviano. Se describe un 50-90% de mejora.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA

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Ejercicios de Kegel: Ejercicios de contraccin y relajacin del piso pelviano para suprimir sobretodo la urgencia miccional (50 90% mejora). Estimulacin elctrica del piso pelviano: el objetivo es el control de la miccin y es de importante ayuda para la IOE en las cuales est contraindicada la ciruga (60-90% mejora). Dispositivos vaginales: Oclusivos (tapones intrauretrales y meatales) o de soporte (pesarios). Frmacos con efecto anticolinrgico: dirigidos principalmente para controlar la IOA en las formas leves a moderadas pero son en muchos casos efectivos en la IOE y en la IOM por incrementar el estado alfa-adrenrgico de la uretra. Efectos adversos: sequedad bucal, disfagia, dispepsia, visin borrosa, constipacin, distensin abdominal, taquicardia. Contraindicaciones: Glaucoma de ngulo estrecho (solicitar previamente evaluacin oftalmolgica), Miastenia Gravis, taquiarritmias, obstruccin del tracto urinario entre otras. Hiosciamina: 0.1250.25 mg 4 veces por da (no disponible en Argentina) Propantelina: 1530 mg 4 veces por da (no disponible en Argentina) Oxibutinina: 2.55 mg 3-4 veces por da (Ditropan, Retebem 5mg x 20 y 50 comp, Ditropan UD 5, 10 y 15 mg x 20 comp, Delak 5 mg x 20, 30 y 60 comp, Oxi-Q LR 10mg y 15 mg x 20 comp) Tolterodina: 12 mg 2 veces por da (Detrusitol 2 mg x 28 y 56 comp, Toltem 2 mg x 15 y 30 comp) Cloruro de Trospio: 1530 mg 2-3 veces por da (Spasmex 15 y 30 mg x 30 comp) Imipramina: antidepresivo tricclico utilizado principalmente en pacientes con nocturia y/o enuresis. 2575 mg a la noche (Tofranil 25 mg x 50 comp, Elepsin 25 mg x 24 comp). Efectos adversos: sedacin y confusin e hipotensin ortosttica. Darifenacina: anti M3 selectivo 7,515 mg por da. (Darisec 7,5 y 15 mg x 15 y 30 comp, Enablex 7,5 y 15 mg x 28 comp). Estrgenos (ver norma de climaterio): Estriol: vulos o crema 3 veces por semana (Orgestriol 0,5 mg x 10 vulos, 0,1 % crema o Colpoestriol 500 g x 10 vulos, 100 mg crema)

Quirrgico: Indicado principalmente en pacientes que presentan sntomas moderados a severos, con falta de respuesta al tratamiento conservador o asociados a otra patologa que requiera de ciruga.
Ciruga Op. de Burch Op de Marshall Marchetti Reparacin paravaginal Op. de Halban + puntos de Kelly Reparacin paravaginal Op. de Pereyra, Gittes, Stamey, Eberhard Libres de tensin va vaginal (TVT, TOT) o abdominal (SPARC) Indicaciones IOE con hipermovilidad uretral sin dficit esfinteriano con o sin cistocele de I-II IOE asociado a cistocele de II-III y/o a otros prolapsos genitales. IOE con hipermovilidad uretral IOE (cualquier causa con o sin cistocele) IO recurrente

Colposuspensin retropbica Colporrafia anterior Suspensin uretral retropbica con aguja Colocacin de Slings

BIBLIOGRAFA:
Copeland, L. Incontinencia urinaria. 2 ED Cap 46. Pag 1135. 2002 Sociedad Colombiana de Urologa. Gua de prctica clnica. Incontinencia urinaria femenina.1999 Tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina. Sarsotti,C; Testa, R.. PROAGO. Ciclo 9. Ao 2001. Fascculo 1. Atlas de ciruga ginecolgica. Cirugia del tracto urinario. Kaser; Hirsch; Ikl. Editorial Marbran. 5 Edicin. 1997. Sociedad Argentina de Uroginecologa. Consenso sobre incontinencia de orina femenina.2004

94 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende DISTOPAS GENITALES Definiciones: Distopa: situacin anmala o desplazamiento de un rgano. Prolapso genital: es una distopa caracterizada por el descenso o desplazamiento hacia la vulva y a travs de las paredes vaginales de: vejiga, recto, tero o todos ellos en conjunto. Constituye una variedad de hernia a travs del hiato urogenital por zonas de menor resistencia en el compartimiento anterior, medio o posterior. Puede ocurrir en asociacin de incontinencia urinaria y en ocasiones enmascararla.

Posicin: el tero ocupa el centro de la pelvis, su fondo alcanza o rebasa el plano del estrecho superior y el crvix se halla a la altura de las espinas citicas. Flexin: ngulo que forma el cuerpo uterino con el crvix. Flexin fisiolgica de 100 en el 95-100% de los casos. Versin: relacin entre el eje longitudinal de tero y el de la pelvis. Anterior o posterior. La posicin ms frecuente del tero es la anteversoflexin.

Medios de fijacin uterinos: Medios de sostn: Ligamentos cardinales o de Mackenrodt Ligamentos uterosacros Ligamentos pubo-vesico-uterinos Fascias endoplvicas Medios de suspensin: Ligamentos redondos Ligamentos anchos Ligamentos infundbulo plvico Factores de riesgo: Predisponentes: Constitucional (vrices, hernias), hipoestrogenismo y causas obsttricas (multiparidad, recin nacidos macrosmicos, partos forcipales, desgarros del perin, trabajo de parto prolongado, etc.) Desencadenantes: cualquier factor que genere aumento de la presin intrabdominal (obesidad, EPOC, constipacin, tumores pelvianos, ascitis, trabajos con grandes esfuerzos). Variedades de distopas uterinas: Distopas de posicin: Se deben casi siempre a procesos tumorales o inflamatorios. Anteposicin Retroposicin Lateroposiciones Elevacin Descenso o prolapso. Distopas de versin: Hiperanteversin: exageracin de la inclinacin normal con conservacin del ngulo de flexin. Retroversin: El cuerpo uterino esta desplazado globalmente hacia atrs. Lateroversin. Distopas de Flexin: Retroflexin: el ngulo entre el cuerpo y el cuello uterino se invierte. Grado I: Cuerpo y cuello uterino en el mismo eje que la vagina. Grado II: El fondo uterino se orienta hacia el promontorio. Grado III: El fondo se ubica en la concavidad del sacro. Hiperanteflexin

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA Clasificacin de prolapsos vaginales:

Prolapsos vaginales De la pared anterior: Cistocele Prolapsos centrales Histerocele Uretrocele De cpula vaginal Uretrocistocele De la pared vaginal posterior: Traqueocele Elongacin del cuello Rectocele uterino (crvix > 6cm) Elitrocele Desgarros perineales

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Grado I.- El descenso de la pared vaginal no llega al introito. Grado II.- El descenso de la pared vaginal llega al introito. Grado III.- El descenso de la pared vaginal rebasa el plano del introito.

Con maniobra de Valsalva

Sistema CPOP (Cuantificacin del Prolapso de rganos Plvicos): Emplea referencias anatmicas definidas. Requiere medir 8 sitios. Se realiza bajo maniobras de esfuerzo mximo, semi-sentada en mesa de exploracin ginecolgica (45) y realizando traccin de rganos (crvix). El himen se considera el punto 0 de medicin. Las mediciones, en centmetros, proximales (por arriba del himen) son consideradas negativas. Las mediciones distales (por debajo del himen) son consideradas positivas.
Aa
3cm del meato uretral sobre la lnea media. Unin uretrovesical

Ba
Porcin ms distal o inclinada de la pared vaginal anterior (-3 cm)

C
Borde ms distal del cuello uterino o cpula vaginal

Hg (hiato genital)
Distancia en cm desde el meato uretral a la lnea media de posterior del himen

cp
Distancia entre la lnea posterior himeneal al punto medio del ano

lvt (largo vaginal total)

Distancia desde el himen al fondo de saco posterior

Ap
Punto en la lnea media de la pared posterior vaginal a 3cm del himen

Bp
Porcin ms distal o inclinada de la pared vaginal posterior (-3cm)

D
Fondo de saco posterior o fondo de saco de Douglas

Grado 0: No hay prolapso, Los puntos Aa, Ap, Ba, Bp estn todos a - 3 cm del himen. Grado 1: La porcin ms distal prolapsada est a > -1 cm sobre el himen. Grado 2: La parte ms prolapsada est entre -1 cm y +1 cm sobre o bajo el himen. Grado 3: La parte ms prolapsada est entre +1 cm y no ms all del lvt menos 2 cm. Grado 4: Hay una completa eversin de los genitales sobre una distancia equivalente a el largo total de vagina menos 2 cm

Tratamiento:

Mdico (ver normas de IO): Corregir factores predisponentes (descenso de peso, tratamiento de la EPOC, etc.) Ejercicios de Kegel Estimulacin elctrica del piso pelviano Dispositivos vaginales: Oclusivos (tapones intrauretrales y meatales) o de soporte (pesarios). Estrogenoterapia local. Quirrgico: (ver protocolos quirrgicos, pg. 9) Las correcciones pueden ser con tejidos autlogos o con mallas protsicas.

96 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Defectos laterales: reparacin paravaginal a la lnea iliopectnea (operacin de Richardson, va vaginal o abdominal) Cistoceles I y II grado: slo amerita tratamiento cuando es sintomtico y si se asocia con incontinencia o retencin urinaria. Tratamiento mdico, operacin de Burch, (colposuspensin retropbica) o Sling si presenta incontinencia asociada. Cistocele de II y III grado: operacin de Halban + puntos de Kelly, (colpoperineoplasta anterior). Histerocele II, III, IV grado: operacin de Manchester Fothergill o histerectoma vaginal. Elongacin hipertrfica del cuello uterino: operacin de Manchester Fothergill o histerectoma vaginal. Prolapsos de cpula: operacin de Nichols (fijacin de la cpula vaginal a los ligamentos sacroespinosos), o va abdominal la colposacropexia con fascia autloga o material sinttico. La colpocleisis (operacin de Le Fort) es una opcin a tener en cuenta en edades avanzadas. Enterocele sintomtico: se prefiere la correccin por va vaginal: colpoperineoplastia posterior. Por va abdominal se puede realizar tcnica de Moschowitz (obliteracin total del fondo de saco de Douglas). Rectocele: se realizar colpoperineoplastia posterior con miorrafia de los elevadores del ano.

BIBLIOGRAFA:
Tratamiento del prolapso genital. PROAGO. Ciclo 2 ao 1998, fascculo 3. Editorial Mdica Panamericana. Prolapso de rganos plvicos. Guas diagnsticas de Ginecologa y Obstetricia. http://www.hospitalgeneral.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gineco/19prolapso_organospelvicos.pdf Ginecologa de Gori. Distopas genitales. Cap. 26. Pg. 460-477.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA LESIONES BENIGNAS DE VULVA

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La vulva est constituida por un epitelio altamente resistente a la agresin fisiolgica constante (menstruacin, flujo, orina, sudoracin) y las modificaciones de sus estructuras estn relacionadas con la edad y el tenor estrognico. Examen vulvar: Anamnesis: interrogando todos los antecedentes de la paciente, especialmente enfermedades endcrinas, neoplsicas, txicas o metablicas, hbitos sexuales y de higiene. Tratamientos realizados anteriormente o actuales. Inspeccin: Limpiar la zona si fuera necesario y se recomienda comenzar la inspeccin desde los lmites externos a internos, de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda observando todas las estructuras anatmicas Especuloscopa: para evaluar vagina y cuello donde pueden encontrarse lesiones asociadas. Vulvoscopa: es el examen de la vulva a ojo desnudo y con el colposcopio, previa embrocacin de la misma con cido actico al 3%, con lo cual se pueden hallar imgenes que nos permitan realizar biopsias dirigidas. Vulvodinia: Es el disconfort vulvar crnico caracterizado por ardor e irritacin, frecuentemente causada por vestibulitis, vulvovaginitis cclica, vaginosis o la vulvodinia esencial o disestsica. Tiene una base neurolgica cuando no existen otras causas de vulvodinia y se presenta generalmente en mujeres posmenopusicas. Tipos de vulvodinia: Vulvodinia generalizada no provocada: vulvodinia disestsica Vestbulodinia previamente provocada: sndrome vulvovestibular Tratamiento: Medidas de cuidado vulvar: ropa interior de algodn, evitar agentes irritantes, utilizar emolientes luego del lavado con agua (vaselina lquida, aceites vegetales). Dieta pobre en oxalatos: suprimir nueces, avellanas, chocolate, mostaza, soja, espinacas y batatas. Xilocana gel al 2%: aplicar durante la noche y dejar por ms de 8 horas. Tramadol (Calmador) 50- 100 mg da VO Antidepresivos tricclicos como la amitriptilina o imipramina 10 mg por la noche aumentando la dosis de a 10 mg por da hasta llegar a 50 mg durante 6 a 7 meses, disminuyendo luego la dosis hasta llegar a la mnima dosis de mantenimiento. Dermatosis: Liquen plano: Dermatosis que puede comprometer todos los planos cutneos, de etiologa inmune y se presenta como ppulas poligonales intensamente pruriginosas que a veces confluyen y pueden existir en otros lugares del cuerpo. En las mucosas aparecen como lesiones blanquecinas y asintomticas. En los casos crnicos pueden progresar a la malignizacin. Liquen plano erosivo: Lesin que afecta a la mucosa gingival y vulvovaginal. En el 70% de los casos ocurre en mujeres mayores de 60 aos. Se presenta con erosiones rojas con halo blanquecino en la regin vestibular y causan prurito, dolor y dispareunia severa. En ciertos casos puede llegar a la producir infecciones sobreagregadas, sinequias y cicatrices. Tratamiento: Corticoides locales superpotentes (clobetasol): una aplicacin diaria durante al menos tres semanas y como mximo tres meses, luego disminuir gradualmente. Inmunomoduladores (tacrolimus o pimecrolimus) una aplicacin/da por tiempo indeterminado. Antibiticos en caso de infecciones sobreagregadas Ciruga en caso de sinequias Apoyo psicolgico.

98 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende

Psoriasis: Afecta generalmente la piel del Monte de Venus, labios mayores y pliegues genitocrurales. Se presenta con placas eritematosas confluyentes con finas escamas plateadas. Tratamiento: depende la severidad del cuadro, medidas higinicas, corticoides locales o sistmicos. Dermatitis eccematosas: El eccema puede ser atpico (si el estmulo es endgeno) o de contacto (si el estmulo es externo). Aparecen como placas eritematosas con edema que producen principalmente prurito y tambin irritacin, vulvodinia y dispareunia. Tratamiento: lavado no muy frecuente con abundante agua, evitar elementos irritantes (jabones, protectores perfumados), utilizar ropa de algodn y no muy ajustada y proteger la piel con pasta de oxido de zinc. Se puede utilizar corticoides tpicos o sistmicos o tacrolimus. Dermatitis seborreicas: Lesiones extensas de bordes irregulares y descamativas que afectan a los labios, pliegues y regin perianal. El prurito es el sntoma principal y se debe hacer diagnostico diferencial con la psoriasis. Tratamiento: corticoides tpicos, ketoconazol (en caso de persistencia) y apoyo psicolgico. Enfermedades ampollosas: Conjunto de enfermedades con clnica similar, constituido por pnfigo vulgar, penfigoide cicatrizal y el pnfigo familiar benigno. Suelen presentarse como ampollas que se rompen dejando erosiones y/o lceras en la vulva o en otras regiones del cuerpo. Producen prurito, dolor, dispareunia y se suelen sobreinfectar. Tratamiento: corticoides locales y sistmicos. Apoyo psicolgico.

Enfermedad de Behet: Es poco frecuente y se caracteriza por una triada: lceras vulvares, bucales y uvetis. Las ulceras son muy dolorosas y se acompaan generalmente de fiebre, artritis y tromboflebitis. Tratamiento: corticoides sistmicos, colchicina, ciclosporina. Enfermedad de Crohn: lceras vulvares como consecuencia de una extensin directa de lesiones a travs de fstulas o de origen metastsico. Tratamiento: de la patologa de base y corticoides locales o intralesionales para las lceras. Vulvovaginitis: Infecciosas (ver norma de vulvovaginitis pg. 33) Atrfica: es la resultante de la carencia de estrgenos. Se manifiesta con sequedad, prdida de la elasticidad y retraccin vaginal, lo que lleva a la dispareunia. Es una mucosa adelgazada, brillante y que permite la visualizacin de la vascularizacin subyacente. Tratamiento: estrgenos locales diarios hasta la mejora de la mucosa vulvovaginal y luego continuar con 3 aplicaciones semanales (ver norma de terapia hormonal pg. 82). Urinosa: es la producida por la irritacin de la orina sobre la mucosa en caso de infecciones urinarias a repeticin o incontinencia de orina causada tambin por la falta de estrgenos locales. Tratamiento: aceites a base de siliconas (Silicol) 3 veces por da. Trastornos epiteliales no neoplsicos (TENN): Es un conjunto de lesiones (anteriormente denominadas distrofias) y est compuesto por: Liquen escleroso: Lesiones blancas nacaradas que comienzan en la vulva y se extienden a Monte de Venus, pliegues genitocrurales, perin y regin perianal sin afectar vagina. Se presenta en la mayora de los casos en mujeres posmenopusicas y se debe a una alteracin inmune (activacin de las clulas T) a nivel de la dermis con esclerofibrosis y atrofia de la epidermis. La piel se ve adelgazada (en papel de cigarrillo) visualizndose la vascularizacin subyacente. Conforme avanza la enfermedad, se van borrando los labios mayores y menores fusionndose en la lnea media (craurosis vulvar). Tratamiento: corticoides tpicos, tacrolimus o pimecrolimus. Hiperplasia epitelial: reas blancas espesas (en mancha de pintura seca) que generalmente acompaa al liquen generando la misma sintomatologa. Por su persistencia crnica, al igual que el liquen pueden tener potencial maligno aunque no son por s mismas lesiones malignas. Tratamiento: corticoides tpicos, tacrolimus o pimecrolimus.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA Otras lesiones benignas: Hemangioma Plipo fibroepitelial Quiste sebceo Quiste de la glndula de Bartholino Lipoma Hidrosadenitis

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LESIONES PREMALIGNAS DE VULVA Lesiones escamosas. Neoplasia intraepitelial de vulva (VIN):

VIN usual o clsico Asociado a Edad de presentacin > 90% HPV (16,18,33) Es el ms frecuente Pacientes jvenes fumadoras En HIV 5-37% prevalencia Basaloide Bowenoide o Warty Pigmentadas asociadas a otras neoplasias del TGI Multifocales Multicntricas (40 % CIN o VAIN) Lento (3-4%) VIN diferenciado TENN HPV 15% Posmenopusicas VIN NOS (not otherwise specified) Cambios pagetoides Variable

Lesiones clnicas

Blanquecinas Unifocal Unicntricas (NO asociadas a otras neoplasias) Rpido (10-15%) 15% asintomticas Quemazn Prurito Vulvodinia Dispareunia BIOPSIA

Lesiones histopatolgicas que corresponden a HPV y a VIN diferenciado sin poder ubicarlas en alguna de estas categoras Indiferente

Potencial maligno

Clnica

Diagnstico

Tratamiento

Seguimiento

Reseccin local amplia* LEEP Vaporizacin laser Reseccin local amplia* Reseccin local amplia* cido tricloroactico Vulvectoma cutnea Vulvectoma cutnea 5-fluoracilo LEEP LEEP interfern tpico Escisin con laser# Escisin con laser# Imiquimod Escisin con laser# Controles cada 3-6 meses por dos aos, luego anuales

*3mm de profundidad y > 5mm de mrgenes # Menor profundidad, se recomienda en lesiones periuretrales y cltoris

Lesiones no escamosas: Enfermedad de Paget: Se presenta generalmente en mujeres posmenopusicas. El sntoma principal es el prurito y vulvodinia. Son lesiones eritematoescamosas con excoriaciones, bien delimitadas y con un revestimiento blanco superficial en los labios, pero se puede extender a Monte de Venus, pliegues genitocrurales y regin perianal. Puede asociarse a un adenocarcinoma subyacente. El diagnstico es histopatolgico por biopsia. Tratamiento: Reseccin quirrgica amplia con margen de 1 cm y profunda hasta aponeurosis.

Melanoma in situ: El 75% se presenta en mujeres mayores de 60 aos. Se desarrolla a partir de un nevo preexistente apareciendo como una lesin hiperpigmentada, circunscripta y de color no uniforme. El diagnstico es histopatolgico mediante biopsia de las lesiones. Tratamiento: reseccin quirrgica amplia con margen de 5 mm llegando hasta TCS biopsia selectiva de ganglio centinela.

100 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende ALGORITMOS DIAGNSTICOS

Lesiones de aspecto blanco

Brillante

Mate

Despigmentacion simple

Liquen escleroso

Liquenificacin

Leucoplasia

Vitiligo*

Biopsia

* No siempre requiere de biopsia para su diagnstico

Lesiones pigmentadas

Asociada a una dermatosis

Aislada

VIN

Liquenificacin

Marrn - negra nica - mltiple tumoral - plana

Violcea

Melanoma maligno

Angioqueratoma

Lesiones de aspecto rojo

Vaginitis asociada

Sin vaginitis

Candidiasis vulvovaginal

Difuso

Localizado

Liquenificacin

Psoriasis

Eritroplasia por carcinoma

Hgia. subepitelial de liquen escleroso

BIBLIOGRAFA:
Enfermedades de vulva y vagina. Dra Marchitelli. 2009 www.enfermedaddelavulva.com.ar Colposcopa de la patologia vaginal. Dra Cararach, M. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. 2006. Patologa de las lesiones benignas de vagina y vulva. Dra Daz, L. Curso de la asociacin de patologa del tracto genital inferior. Md. II. Cap 2. 1999. Ginecologa de Gori. Cap 23, pg. 406-412. Editorial El Ateneo. Segunda edicin. 2005.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA CNCER DE VULVA

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Representa el 5% de todas las enfermedades malignas ginecolgicas ocupando el 4 lugar. La gran mayora corresponde al epidermoide. Epidemiologa: el 80% aparece en mujeres mayores de 60 aos y solo el 10% en menores de 40 aos. Factores predisponentes Bajo nivel socio econmico Mala higiene personal Humedad vulvar (ropa ajustada, ropa interior de nylon, etc.): aumenta absorcin de sustancias Irritantes locales (desodorantes, jabones perfumados, arsnico, colorantes, etc.) Tabaquismo Diabetes Obesidad Hipertensin Arterioesclerosis Virus del HPV (especialmente en el grupo de menores de cuarenta aos) Localizacin: Laterales: 70% se localiza en los labios mayores y menores Labios mayores 50% Labios menores 20% Vestibulares o Himeniales (Centrales) Cltoris 15% Vestbulo Uretra Glndulas de Skene y Bartholino Himen Clnica Prurito crnico (70 %) Dolor (lesiones cercanas a cltoris o uretra) Tumor o lceras Secrecin maloliente Hemorragia Sntomas Masa inguinal Metodologa diagnstica: el 50% se diagnostica en estados avanzados por el retraso en la consulta Examen ginecolgico, incluye tacto rectal Examen fsico completo Exploracin de grupos ganglionares: inguinales, axilares, supraclaviculares y del cuello Si hubiera adenopatas palpables: puncin con aguja fina (PAAF) Vulvoscopa y biopsia dirigida Estudios complementarios: Laboratorio de rutina con serologa para HIV y hepatitis Rx de trax TAC abdmino-pelviana, con y sin contraste RNM: reservada slo para casos especiales Cistoscopia Rectosigmoideoscopa

102 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Clasificacin de la FIGO 2009:
Estadio I IA IB Estadio II Estadio III III A (I) III A (II) III B (I) III B (II) Estadio IV IV A IV B Tumor confinado a la vulva o perin Lesin < 2cm confinado a vulva, con invasin estromal < 1 mm * Lesin > 2cm con invasin estromal > 1 mm Extensin a estructuras perineales (1/3 inferior de uretra o vagina y ano) con ganglios negativos Tumor de cualquier tamao con o sin extensin a estructuras perineales 1 ganglio linftico metastsico > 5mm 1 o 2 ganglios linfticos metastsicos <5mm 2 o ms ganglios >5mm 3 o ms ganglios <5mm Tumor que invade 2/3 superiores de uretra, vagina o recto o estructuras a distancia Invasin de uretra superior y/o vejiga, vagina superior o recto Metstasis a distancia o ganglios pelvianos

* La invasin se calcula desde la unin epitelio-estromal de la papila drmica ms superficial hasta el punto ms profundo de invasin

Diseminacin: Linftica: los tumores laterales drenan preferentemente a ganglios inguinales superficiales o femorales profundos (ganglio de Cloquet o Rosenmller), los tumores centrales pueden drenar directamente a los ganglios pelvianos. Local: carcinoma en beso, uretra, vagina, recto y hueso pelviano. Hemtica (A Distancia): hgado, pulmn, pleura, cerebro, hueso Factores pronsticos Estado Tamao tumoral Status ganglionar Grado histolgico Profundidad de invasin Invasin de espacios vasculares y/o linfticos Tratamiento: Estado 0 (ver norma de lesiones premalignas de vulva, pg. 99): Excresis radical local: extirpacin de la lesin con margen de 2 cm de tejido sano lateralmente y hasta plano msculo aponeurtico o tejido graso de la fosa isquiorrectal en profundidad, segn corresponda por su ubicacin. Vulvectoma simple en casos de localizacin multicntrica. Estado I A: Excresis radical local, sin linfadenectoma. Estado I B: En localizaciones laterales: Excresis radical local con linfadenectoma inguinofemoral homolateral; si los ganglios resultaran con metstasis, en la biopsia por congelacin, efectuar linfadenectoma bilateral (se transform en estado III). En localizaciones centrales: Excresis radical local con linfadenectoma inguinofemoral bilateral. Estado II: Tumor menor de 4 cm: vulvectoma radical con linfadenectoma inguinofemoral bilateral. Tumor mayor de 4,1 cm: tratamiento quimioradiante concurrente. Estado III: Tumor menor de 4 cm, que no compromete uretra inferior, vagina o ano: vulvectoma radical con linfadenectoma inguinofemoral bilateral. Terapia radiante en regiones inguinales: 50 Gy. Tumor mayor de 4 cm, o que compromete uretra inferior, vagina o ano: tratamiento quimioradiante concurrente.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA

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Estado IV A: Tratamiento quimioradiante concurrente. Estado IV B: Tratamiento radiante en regin vulvar + quimioterapia.

Seguimiento: el 80% de las recurrencias se presentan en los primeros 24 meses. Puede ser local, inguinal o a distancia. Durante el 1 y 2 ao se efectuarn controles cada tres meses. Desde el 3 al 5 ao despus del tratamiento, los controles se harn cada 6 meses. A partir del 5 ao se controlarn anualmente. Los controles, adems del examen clnico y ginecolgico con vulvoscopa, podrn incluir estudios radiolgicos, endoscpicos e histolgicos segn corresponda. Sobrevida a los 5 aos: Estado I 95% Estado II 90% Estado III 56% Estado IVA 12% Estado IV B 0%

OTROS TUMORES MALIGNOS DE VULVA Carcinoma Verrugoso de Ackerman: Es considerado una variedad especial de carcinoma epidermoide, de lenta evolucin, con crecimiento destructivo local y buen pronstico. Es agresivo localmente, pudiendo llegar hasta el plano seo, pero raramente da metstasis. Histolgicamente se presenta como un tumor papilomatoso con hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis y lenguas de epitelio muy diferenciado que penetran en profundidad, pudiendo infiltrar superficialmente el estroma. El diagnstico diferencial debe realizarse con el condiloma acuminado y con el carcinoma epidermoide bien diferenciado. Tratamiento: excresis radical local o vulvectoma radical (segn tamao). No corresponde realizar la linfadenectoma regional. El tratamiento radiante est contraindicado ya que puede inducir a transformacin anaplsica. El tratamiento quimioterpico an no ha mostrado resultados concluyentes. Enfermedad de Paget Vulvar: Lesin intraepitelial poco frecuente en su localizacin vulvar, es ms frecuente en posmenopusicas. Puede asociarse con un adenocarcinoma subyacente (20 a 25%) El sntoma principal es el prurito, a veces ardor o sensacin de quemazn. Se presenta como lesiones bien delimitadas, eritematoescamosas, con reas descamativas, y con un revestimiento superficial blanquecino. La lesin comienza en los labios pero puede extenderse al monte de Venus, pliegues genitocrurales y regin perianal. Histolgicamente se observa una epidermis engrosada, a menudo acantsica y con clulas de Paget. Para su diagnstico deben realizarse biopsias en toda su extensin, tanto superficiales como en profundidad (para descartar el adenocarcinoma subyacente) Tratamiento: Sin adenocarcinoma subyacente: Excresis radical local con margen de 1 cm alrededor de la lesin y con una profundidad que llegue hasta la aponeurosis. Si la lesin es muy extensa: vulvectoma radical. Con adenocarcinoma subyacente: Vulvectoma radical con linfadenectoma inguinal bilateral.

104 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Melanoma de vulva Representa el 5% de todos los tumores vulvares, pero es el segundo en frecuencia luego del epidermoide. Su incidencia aumenta con la edad (75% > 60 aos), es ms frecuente en raza blanca y se describe una predisposicin familiar. Se origina sobre un nevo preexistente, motivo por el cual deben extirparse todos los nevos pigmentados. Su sintomatologa es similar al escamoso (prurito), aunque generalmente se diagnostican al biopsiar las lesiones sospechosas. Son lesiones hiperpigmentadas, circunscriptas, ms frecuentes en labios menores y cltoris. Se reconocen tres tipos de melanoma: Nodular: es el ms frecuente en vulva (45-75%). Suelen ser pigmentados, elevados y tienden a ulcerarse. Extensivo superficial Acrolentiginoso Pronstico: actualmente se utiliza el sistema de microestadificacin de la American Joint Committe para el melanoma de piel el cual combina: Clark (considera 5 niveles y mide el nivel de invasin de la dermis hasta el tejido subcutneo) Breslow (mide el mayor grosor de la porcin invasora desde <0,85mm hasta >4 mm) Invasin vascular Ulceracin Adems se considera que los centrales se relacionan con un peor pronstico que los laterales. Tratamiento: Cuando el tamao tumoral permita un buen margen de seguridad (> 2 cm) excresis radical local Tumores extensos: Vulvectoma radical + linfadenectoma inguinal bilateral o investigacin de ganglio centinela Sarcomas de vulva: Son tumores de muy rara presentacin, en su localizacin vulvar representan el 0.45% de los sarcomas del organismo. El leiomiosarcoma constituye el tipo histolgico ms frecuente, representando el 1-3% de los tumores malignos de la vulva. El grado histolgico parece ser el factor pronstico ms importante. El rabdomiosarcoma indiferenciado est asociado a un mal pronstico debido a su rpido crecimiento y su tendencia a dar metstasis. El leiomiosarcoma bien diferenciado crece lentamente y si bien tiende a recidivar localmente, suele hacerlo tardamente. Tratamiento: Los tumores pequeos y de bajo grado de malignidad pueden ser tratados con una excresis radical local amplia, con estricto seguimiento dado las posibilidades de recidiva. Los tumores ms voluminosos y de grado de malignidad alto deben ser tratados con vulvectoma radical. La linfadenectoma no est indicada dado que no modifica la aparicin de metstasis. BIBLIOGRAFA:
Cncer de vulva. M. Valls, A. Maqueda. Diagnstico y estadificacin, XII Curso intensivo de formacin continuada de ginecologia oncolgica. pg. 51. 2005. Cncer ginecolgico. Pautas de diagnstico y tratamiento. Instituto Angel H. Roffo. 2008 Guas clnicas para el diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer genital femenino. Asociacin Argentina de Ginecologa Oncolgica (AAGO). Editorial Ascune. 2007. Cncer de Vulva. PTGI. Educacin a Distancia en Patologa del Tracto Genital Inferior y Colposcopa. Sociedad Argentina de Patologa del Tracto Genital Inferior y Colposcopa. Ediciones Clnicas Argentinas. Mdulo 2, ao 2000. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix and endometrium. Sergio Pecorelli, Chairman. FIGO Committee on Gynecologic Oncology International Journal of Gynecology and Obstetrics. 105:103-104,2009.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA LESIONES BENIGNAS Y PREMALIGNAS DE VAGINA

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Examen vaginal: Vaginoscopa: se realiza a ojo desnudo y mediante la utilizacin del colposcopio previa embrocacin con cido actico al 3% y posteriormente con Lugol formando parte del examen de todo el tracto genital inferior (TGI). Est especialmente indicada en pacientes con citologa anormal y colposcopa negativa, infeccin por HPV, lesiones multicntricas del TGI, pacientes oncolgicas o con hemorragia genital de diagnstico desconocido. Se debe observar toda la mucosa vaginal. Biopsia: nos permite arribar al diagnostico definitivo de toda lesin vaginal. Lesiones benignas: Quistes del conducto de Gartner: vestigios del conducto mesonfrico. Son laterales o anterolaterales. Quistes paramesonfricos: se originan a partir de restos mllerianos y se encuentran cerca del vestbulo. Quistes de inclusin epitelial: se originan a partir de islotes de epitelio pavimentoso vaginal, incluidos en el espesor de la capa fibromuscular. Son de contenido espeso y blanquecino y es sobreelevado formando una tumoracin renitente. Tratamiento: extirpacin quirrgica Granuloma postquirrgico: se forman en la cicatriz, debido a reacciones a fragmentos de hilo remanente. Se presenta como una formacin polipoidea de color rojizo, friable y sangrante. Pueden producir pequeas hemorragias, sinusorragias, o ser asintomticos y descubiertos en un examen de control. En los casos en que la histerectoma fue practicada por una neoplasia se plantea el diagnstico diferencial con una recidiva (biopsia). Tratamiento: extirpacin quirrgica. Tumores benignos: el ms comn es el plipo fibroepitelial o fibroma pediculado y los condilomas. Menos frecuentes: papilomas y leiomiomas. Divertculos uretrales: son pequeas formaciones saculares en la pared uretral posterior, frecuentemente ubicados en su tercio inferior e insertas en el tabique uretrovaginal. Son de origen congnito o adquirido (traumatismos obsttricos, quirrgicos o por formacin de abscesos de las glndulas periuretrales). Se reconocen a la palpacin como un tumor renitente sobre la pared anterior de la vagina, de 2 a 4 cm de dimetro, y al ser comprimidos genera salida de orina por el meato uretral. Tratamiento: correccin quirrgica. Adenosis y zona de transformacin congnita: reas de metaplasia escamosa que se observan en el frnix y en las paredes vaginales mediante colposcopa. Etiologa: traumatismo tisular, exposicin intrauterina a dietiletilbestrol (DES) o persistencia de la metaplasia de la vida fetal. Vulvovaginitis: (ver norma de vulvovaginitis, pg. 33) Neoplasia intraepitelial de vagina (VAIN) Representan el 0,4% de todas las neoplasias intraepiteliales del TGI y se dividen en: VAIN I: clulas atpicas que invaden un tercio del epitelio Lesin de bajo grado VAIN II: las clulas atpicas invaden dos tercios del epitelio VAIN III: afectan ms de dos tercios o todo el epitelio Lesin de alto grado y es considerada una lesin premaligna.
Lesiones de bajo grado (VAIN I) Edad media de aparicin Asociacin al HPV Localizacin de las lesiones Caractersticas Potencial de malignizacin Diagnstico Tratamiento 40 aos 75% Multifocales Blancas No Lesiones de alto grado (VAIN II - III) VAIN II: 47 aos / VAIN III: 59 aos VAIN II: 50% / VAIN III: 14% Unifocales, en el 1/3 superior de la vagina Asociacin con CIN III en un 60 65% Erosiones o ulceraciones 2 16% Citologa, vaginoscopa y biopsia dirigida Un alto porcentaje remiten espontneamente sin tratamiento Lser de CO2 Reseccin quirrgica 5- fluorouracilo Imiquimod al 5% Radioterapia (aosas, recidivas)

BIBLIOGRAFA:
Enfermedades de vulva y vagina. Dra Marchitelli. 2009. www.enfermedaddelavulva.com.ar Colposcopa de la patologa vaginal. Dra Cararach, M. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. 2006. Patologa de las lesiones benignas de vagina y vulva. Dra Daz, L. Curso de la asociacin de patologa del tracto genital inferior. Md. II. Cap 2. 1999. Ginecologa de Gori. Cap 23, pg. 406-412. Editorial El Ateneo. Segunda edicin. 2005.

106 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende CNCER DE VAGINA Representa el 1% de todos los cnceres ginecolgicos. El tipo histolgico ms frecuente es el epidermoide y su localizacin es ms frecuente en el tercio superior y pared posterior. Para considerarse primario de vagina debe cumplir las siguientes condiciones: Deben excluirse los tumores de vagina secundarios a partir de localizaciones genitales o extragenitales. Crvix intacto e histolgicamente libre de tumor. Un tumor vaginal que afecta vulva debe clasificarse como un carcinoma primario de vulva. Si existe el antecedente de cncer de crvix o de vulva previo, deben transcurrir ms de 5 aos despus del tratamiento para no considerarse una recidiva. Ausencia de otro tumor primario en la economa, especialmente vejiga, recto y colon. Si se afecta la uretra tambin debe considerarse primario de uretra. Clnica: La mayora asintomticas Sangrado irregular Leucorrea Dispareunia Retencin urinaria (pared anterior) Proctorragia (pared posterior) Estadificacin: Examen fsico Cistoscopa Rectosigmoideoscopa Colposcopa y citologa cervical Rx Trax

Estadificacin FIGO: Estadio 0: VAIN III Estadio I: limitado a la pared vaginal Estadio II: se extiende a los tejidos subvaginales pero no se extiende hasta la pared plvica Estadio III: se extiende hasta la pared plvica Estadio IV: se extiende ms all de la pelvis verdadera o afecta la mucosa vesical o rectal IV A: invade vejiga y/o mucosa rectal y/o existe extensin directa que rebasa la pelvis verdadera. IV B: diseminacin a distancia

Tratamiento: Estado I (1/3 superior de vagina): Histerectoma total ampliada c/colpectoma + linfadenectoma pelviana + braquiterapia. Estadio I (1/3 inferior de vagina): Vulvectoma parcial + linfadenectoma inguinal bilateral. Estadio II: Vaginectoma c/ parametrectoma + paracolpectoma + linfadenectoma. Estadio III: Radioterapia. Estadio IV: Radioterapia externa con o sin quimioterapia BIBLIOGRAFA:
Oncologa ginecolgica. Piver MS. 2 Edicin. 2000. Cncer ginecolgico. Pautas de diagnstico y tratamiento. Instituto Angel H. Roffo. Guas clnicas para el diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer genital femenino. Asociacin Argentina de Ginecologa Oncolgica (AAGO). Editorial Ascune. 2007.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA CONDILOMAS TRACTO GENITAL INFERIOR

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Las infecciones por HPV son sintomticas en el 30% de los casos y subclnica en el 70% restante, siendo habitualmente multifocales y multicntricas. Periodo de incubacin: entre 3 semanas y 8 meses. Tasa de infeccin: 60%. Condiloma acuminado: Lesin exoftica, papilomatosa y verrugosa, constituida por ejes conectivos vasculares y epitelio escamoso con acantosis, paraqueratosis, hiperparaqueratosis y, en ocasiones koilocitosis. Usualmente causado por HPV tipos 6 u 11. Aparecen como lesiones nicas o mltiples, que pueden coalescer; localizadas en distintas partes del cuerpo. Un tercio de las lesiones remite espontneamente en un periodo de 6 meses. La recurrencia despus del tratamiento es comn y generalmente es por reactivacin viral. La infeccin latente no requiere tratamiento. Cundo solicitar estudio histopatolgico? Diagnostico clnico dudoso Verrugas de ms de 1 cm Ausencia de respuesta al tratamiento Empeoramiento durante la teraputica Lesiones pigmentadas Antecedentes de VIN o cncer de vulva Tratamiento: Para la eleccin del tratamiento se tendrn en cuenta: Edad Estado general (corregir factores del husped y causas de inmunosupresin) Embarazo y lactancia Localizacin y extensin Tiempo de evolucin Tratamientos previos Costos - Recursos instrumentales Preferencia del paciente Experiencia del medico
Tratamientos locales: Aplicaciones tpicas: Antimitticos: Podofilina, 5 fluorouracilo. Custicos: cido tricloroactico. Inmunomodulares: Imiquimod Infiltraciones intralesionales: alfa 2 interferon, 5 fluorouracilo. Tcnicas instrumentales: Electrocoagulacin, Criociruga, Laserterapia, Radiofrecuencia, ciruga. Tratamientos sistmicos: Alfa 2 interfern Retinoides Otros: Vacunas, drogas con accin antiviral, etc.

Tratamientos locales: Podofilina: 25-50% en tinta de benju o etanol. Provoca detencin de la mitosis y degeneracin nuclear con la consecuente muerte celular. El mdico realiza las topicaciones semanalmente. Lavar luego de 4 hs e incrementar en 2 hs la permanencia del tpico hasta alcanzar las 12 hs. Desventajas: necrosis, irritacin, absorcin con manifestaciones sistmicas No aplicar en embarazadas ni en mucosas, cuello uterino o solucin de continuidad. Eficacia: entre 38-79% Recurrencia: entre 21-65%.

108 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Podofilotoxina: 0,5-1% Lignano de mayor actividad de la podofilina. Se aplica por el paciente (previo entrenamiento) 2 veces al da, 3 das consecutivos en la semana, repetir 4-6 ciclos semanales. Ventaja: baja absorcin sistmica sin riesgo de toxicidad. Eficacia: 68-88%. Recurrencias: 16-34%. Para genitales externos, no utilizar en uretra, vagina o recto. 5 fluorouracilo: 3-5%. Inhibe la sntesis de ARN. Puede ser aplicado por el paciente, pero por lo general es mal tolerado. 1-2 aplicaciones semanales durante 3-8 semanas. No dejarlo ms de 8 hs. Indicado en caso de lesiones extensas de regin vaginal y vulvar, uretral y meatal, y como profilaxis luego de otros tratamientos. No usar en embarazadas ni en nios. Opcin: inyecciones intralesionales de 30mg/ml asociado a epinefrina. Acido tricloroactico: entre el 50% y la saturacin. Produce coagulacin qumica de las protenas. Se aplica por el mdico cada 7-15 das, sin ser removido. Para todo tipo de localizacin, puede ser utilizado en lesiones de cuello y/o vagina. Se puede utilizar en embarazadas y nios. Desventajas: ardor, ulceraciones y posibilidad de cicatrices. Eficacia: 64-81%. Recurrencia: 36%. Si no se obtiene respuesta a las 4-6 aplicaciones cambiar de mtodo. Imiquimod: crema 5%. Amplifica la respuesta inmune celular, principalmente induce al alfa interfern. Se aplica por el paciente en verrugas perianales y de genitales externos, das alternos, quitndolo a las 8Hs, durante 3 semanas, hasta 16 semanas. Categora B de riesgo en el embarazo y lactancia Eficacia: 56%. Recurrencias: 13%. Ciruga (reseccin con bistur frio o LEEP) En lesiones del canal anal, intrauretral o masas muy extensas. Eficacia: 89-93% Recurrencia: 19-22%. Electrocoagulacin: En lesiones de piel. Eficacia: 94%. Recurrencia: 25%. Laserterapia: Coagulacin de vasos sanguneos. Curan en 3-6 semanas. 30% deja cicatriz. Eficacia: 72-97%. Recurrencia: 6-49%. Criociruga (anhdrido carbnico o nitrgeno lquido): Produce criocitlisis y estimula la respuesta inmune. Efectiva en cualquier localizacin a excepcin de vagina. Congelamiento de 3 minutos, descongelacin lenta en 5 minutos, y nueva congelacin durante 3 minutos o hasta que el halo de congelacin sobrepase un milmetro la lesin. Desventajas: dolor local. Eficacia: 70-96%. Recurrencia: 25-39%.

BIBLIOGRAFA:
PTGI. Educacin a distancia en patologa del tracto genital inferior y colposcopa. Sociedad Argentina de Patologa del Tracto Genital Inferior y Colposcopa., Ediciones Clnicas Argentinas. 2000. Tracto genital inferior. Diagnostico y tratamiento. Hermansson, R. Testa y Col. Editorial Ascune. 2004

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA LESIONES PRENEOPLSICAS DEL CUELLO UTERINO

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En nuestro medio, para el diagnstico de las lesiones de cuello uterino, se utiliza la citologa exfoliativa (papanicolau), colposcopa y la biopsia dirigida por colposcopa. Citologa: Se toma la muestra del exo y endocrvix con esptula de Ayre y cytobrush respectivamente, se fija con alcohol o spray fijador y se tie segn la tcnica de Papanicolaou. Como mtodo aislado, tiene una sensibilidad de 51% y una especificidad de 98% para deteccin de lesiones preneoplsicas y cncer de cuello uterino.
Evitar en las 48 hs. previas a la toma del PAP Relaciones sexuales Lavados vaginales vulos, cremas, jaleas, espumas, etc. Tampones Exmenes ginecolgicos Ecografa trasvaginal Dejar pasar antes de la toma al menos 3 das posmenstruo 15 das posbiopsias de exo y endocrvix 3 meses posparto o aborto 3 meses post TDL del TGI En posmenopusicas luego de estriol local entre 10 y 15 das previos

Clasificacin de la citologa
Clasificacin citolgica de Papanicolau (1943) I: Normal II: Inflamacin III: Dudoso (procesos premalignos o inflamatorios por infecciones virales) IV: Positivo para clulas cancerosas V: Positivo para clulas cancerosas con signos de carcinoma invasor Clasificacin citolgica de Bethesda (2001) Negativo para lesin intraepitelial o malignidad Microorganismos Trichomonas, hongos, vaginosis, actinomices, VHS, etc. Otros cambios no neoplsicos Inflamacin, radiacin, DIU, atrofia Anormalidades de las clulas epiteliales Clulas escamosas ASC (clulas escamosas atpicas) ASC-US (de significado incierto) ASC-H (no se puede descartar HSIL) LSIL (lesin intraepitelial escamosa de bajo grado) HSIL (lesin intraepitelial escamosa de alto grado) Carcinoma escamocelular Clulas glandulares: ASG (clulas gladulares atpicas) ASG-US (de significado incierto) Clulas glandulares atpicas probablemente neoplsicas AIS (adenocarcinoma in situ) Adenocarcinoma

Colposcopa: Examen con solucin salina fisiolgica Examen con cido actico al 3 o 5% (tcnica de Hinselmann). Tincin con solucin yodoyodurada de lugol (prueba de Schiller) Tiene una sensibilidad de 76%, y una especificidad de 94%. Clasificacin colposcpica internacional (Roma 1990) I. Hallazgos colposcpicos normales: Epitelio escamoso original Epitelio columnar Zona de transformacin normal (ZTRA, ZTRC y ZTE) Hallazgos colposcpicos anormales: Epitelio acetoblanco Puntillado

II.

110 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Mosaico Negatividad al yodo Vasos atpicos Caractersticas colposcpicas sugestivas de carcinoma invasor Superficie irregular, erosiva o ulcerada Cambio acetoblanco denso Puntillado y mosaico extenso e irregular Vasos atpicos Colposcopa insatisfactoria Unin escamocolumnar no visualizada Inflamacin grave o atrofia grave Crvix no visible. Hallazgos miscelneos Condilomas Queratosis Erosin Inflamacin Otros: atrofia, plipos y deciduosis del embarazo Caractersticas colposcpicas sugestivas de lesin de bajo grado (cambios menores) Superficie lisa con borde externo irregular Cambio acetoblanco mnimo Positividad leve al yodo (parcialmente moteado) Mosaico regular Puntillado fino Caractersticas colposcpicas sugestivas de lesin de alto grado (cambios mayores) Superficie generalmente lisa con un borde exterior bien definido Cambio acetoblanco denso Color acetoblanco denso en los orificios glandulares Negatividad al yodo en un epitelio intensamente blanco Mosaico extenso e irregular Puntillado grosero Vasos atpicos

III.

IV.

V.

VI.

VII.

Biopsia de cuello uterino: Se tomarn con pinzas sacabocados de Kevorkian, Tischler o similar, bajo control colposcpico. En el caso de hemorragia usar sustancias hemostticas como solucin de Monsel o nitrato de plata al 5%. Evaluacin del conducto endocervical: Endoespculo (Menken, Kogan) Cytobrush o cepillado endocervical (CEC) Legrado endocervical ( LEC) con cureta de Kevorkian Microcolpohisteroscopa Tipificacin viral: Indicaciones: Anormalidades citolgicas no concluyentes (ASCUS, AGUS) Control postratamiento (6 a 8 meses) en SIL de alto grado Para definir conducta ante un SIL de bajo grado Captura hbrida: informa sobre la presencia de los 20 subtipos virales ms comunes del aparato genital femenino y los clasifica en virus de bajo riesgo (grupo 1) y de alto riesgo (grupo 2). Desventajas: no identifica el nmero viral y no tiene en cuenta otros 80 subtipos virales menos frecuentes. Si esta tcnica nos da positiva para los virus de alto riesgo, es importante realizar una PCR para saber exactamente cul es el virus que lo est infectando. PCR: permite diagnosticar la presencia o ausencia de todos los HPV existentes, adems obtenemos el nmero de virus HPV que est infectando. NASBA (Nucleid Acid Squense based on Amplification) detecta la presencia del ARN mensajero de los genes de las oncoproteinas E6 y E7 identifica el subtipo viral del HPV.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA LESIONES INTRAEPITELIALES DEL CUELLO UTERINO Clasificacin de las lesiones preneoplsicas del cuello uterino
OMS Reagan (1954) Displasia leve Displasia moderada Displasia severa CIN Richart (1968) CIN I - HPV CIN II CIN III Carcinoma in situ Sistema Bethesda (2001) LSIL HSIL HSIL

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Potencial biolgico de progresin, persistencia o regresin de las lesiones (stor)

Categora CIN CIN I CIN II CIN III Regresin 57% 43% 32 % Persistencia 32% 35% 56% Progresin a CIN III 11% 22% Progresin a invasin 1% 1,5% 12%

Histologa

LESIONES INTRAEPITELIALES PAVIMENTOSAS (LIE) Bajo grado Alto grado Condiloma plano y displasia leve (CIN I) Displasia moderada, intensa y CIS (CIN II Proliferacin de clulas basales; efecto y CIN III) citoptico viral (koilocitosis) en los estratos Proliferacin marcada de clulas basales; intermedio y superficial; aisladas figuras de atipa citolgica; figuras de mitosis atpicas; mitosis anmalas. koilocitosis mnima o ausente. Diploide y poliploide Episomal Todos los tipos de HPV, predominantemente de bajo riesgo (6-11) Aneuploide Integrado Predominantemente los de alto riesgo (16-18-31-33-35-45-51-52-56)

Genotipo celular Estado viral Asociacin con tipos virales

SIL de bajo grado (LSIL): Las anomalas nucleares se observan en el tercio basal y se conserva la maduracin y polaridad celular en los dos tercios superiores del epitelio. La definicin de koilocito incluye anomala nuclear (macronucleosis, hipercromasia, irregularidad y refuerzo de la membrana nuclear con bi o multinucleacin) y un halo o vacuola perinuclear con engrosamiento del citoplasma perifrico. Evolucin (ver cuadro ut supra) Seguimiento: debido al alto ndice de regresin de estas lesiones puede tomarse una conducta expectante. Paciente inmunocompetente Lesin pequea localizada en menos de dos cuadrantes Progresin de la lesin en conducto endocervical no mayor de 5 mm Colpocitologa y eventual biopsia cada 6 meses durante 2 aos Indicaciones de tratamiento: Imposibilidad de seguimiento Localizacin y extensin de la lesin amplia, mayor de dos cuadrantes o que penetra en el canal. Infeccin por HPV de alto riesgo Paciente de alto riesgo (inmunosupresin por drogas, trasplantadas, HIV, etc.) Persistencia de la lesin luego de dos aos de seguimiento Tratamiento destructivo local (no obtiene muestra para anatoma patolgica) Condiciones para efectuar TDL: Concordancia colpo-cito-histolgica Unin escamocolumnar visibles Se descarta carcinoma invasor y lesin endocervical Lesin de tamao acorde al TDL Qumicos Acido tricloroactico al 80%: una aplicacin semanal durante 4 semanas. Puede aplicarse en el embarazo

112 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Fsicos Crioterapia (oxido nitroso, dixido de carbono, nitrgeno liquido) Lser vaporizacin Electrofulguracin Tratamiento escisional (obtiene muestra para anatoma patolgica) LEEP Plano (LLETZ) Criterios de exclusin: Embarazo Sospecha de invasin por biopsia Marcapasos cardiaco (marcapaso a demanda) EPI Lesiones de estirpe cilndrica

SIL de alto grado (HSIL): Presentan una alta celularidad en todo el espesor epitelial, las clulas inmaduras tienen escaso citoplasma y lmites celulares pocos definidos y las figuras de mitosis se ubican a distintas alturas del epitelio pavimentoso. Evolucin (ver cuadro pgina anterior) Tratamiento: siempre se tratan con tcnicas que obtengan muestras para anatoma patolgica. LEEP plano Cono LEEP: HSIL con compromiso endocervical Discordancia colpo-cito-histolgica Citologa HSIL reiterado y no aclarado Cono a Bistur (electrobistur o fro) HSIL cilndrico - Adenocarcinoma in situ Sospecha de carcinoma microinvasor ASCUS: cambios celulares que exceden a los asociados a procesos reactivos o reparativos, pero que fallan en el diagnstico definitivo o concluyente de SIL. Requiere de mayor estudio y control. Criterios citolgicos: Agrandamiento nuclear de 2 a 3 veces el tamao de una clula intermedia normal Variacin en tamao y forma Discreta hipercromasia con cromatina bien distribuida Bordes citoplasmticos lisos regulares Algunas de la formas diagnsticas de HPV pero no todas El diagnostico de ASCUS no debe sobrepasar el 5% del total de las muestras.
PAP +colposcopa

PAP: ASCUS colpo: negativa

PAP: ASCUS colpo: positiva

Reevaluacin colposcpica

Biopsia guiada

Negativa

Negativa

LSIL

HSIL o cncer

Seguimiento cada 6 meses por 1 ao

Seguimiento cada 6 meses por 2 aos

Manejo segn resultados

Persistencia a los 2 aos

Progresin durante el seguimiento

Tratamiento

Manejo segn resultados

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA

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AGUS: Se define como clulas que muestran diferenciacin endometrial o endocervical que exhiben anomalas que exceden a los cambios reactivos o reparativos pero que carecen de las imgenes inequvocas de adenocarcinoma. Requiere de mayor estudio y control. Criterios citolgicos: Lminas con superposicin nuclear y/o rosetas Perdida del patrn en panal de abeja Agrandamiento nuclear de 2 a 3 veces el tamao normal Leve hipercromasia o anisocariosis Bordes citoplasmticos definidos Citoplasma disminuido
PAP +colposcopa

PAP: AGUS colpo: negativa

PAP: AGUS colpo: positiva

Reevaluacin colposcpica

Biopsia guiada + Legrado endocervical

Negativa

Legrado endocervical

Negativa HSIL o ACIS

Cncer

Cncer

Conizacin a bistur frio

Manejo segn resultados

Manejo segn resultados

Manejo segn resultados

Vacunas contra virus de papiloma humano (HPV): Existen en el mercado dos vacunas: Gardasil : Vacuna cuadrivalente recombinante contra el HPV 6, 11, 16 y 18, Laboratorio MSD. Indicado en mujeres entre 9 y 26 aos. Dosis a los 0, 2 y 6 meses, intramuscular; no se ha establecido necesidad de repetir nuevas dosis de refuerzo. Prevencin de virus de alto riesgo (16 y 18) y verrugas genitales (6 y 11) Cervarix : Vacuna bivalente contra el HPV 16 y 18. Laboratorio Glaxo. Indicado en mujeres entre 10 y 45 aos. Dosis 0, 1 y 6 meses, intramuscular; no se ha establecido necesidad de repetir nuevas dosis de refuerzo. No se deben indicar en embarazadas aunque no estn contraindicadas en la lactancia. No hay datos suficientes de eficacia en pacientes inmunosuprimidos (trasplantados, HIV). No sustituye los controles peridicos de Papanicolaou. La vacuna es profilctica no teraputica. BIBLIOGRAFA:
PTGI. Educacin a distancia en patologa del tracto genital inferior y colposcopa. Sociedad Argentina de Patologa del Tracto Genital Inferior y Colposcopa., Ediciones Clnicas Argentinas. 2000. Tracto genital inferior. Diagnostico y tratamiento. Hermansson, R. Testa y Col. Editorial Ascune. 2004 La colposcopa y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial. http://screening.iarc.fr/index.php Clasificacin Internacional de Imgenes Colposcpicas, Comit de nomenclatura de la IFCPC VII congreso mundial, Roma 1990.

114 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende CNCER DE CUELLO UTERINO Factores de riesgo: Infeccin persistente por HPV (es necesario pero no suficiente) Cofactores del HPV: ACO Tabaco Inmunodepresin (HIV) Inicio de relaciones sexuales (IRS) precoz Mltiples compaeros sexuales-promiscuidad Edad joven al primer parto Multiparidad Bajo nivel socioeconmico Otras ETS: HSV tipo 2, sfilis, gonorrea, trichomoniasis, Chlamydia Metodologa diagnstica y estadificacin (la estadificacin es clnica): Examen ginecolgico con tacto rectal para evaluacin de parametrios (eventualmente bajo anestesia general). Es recomendable que al menos dos operadores experimentados lo realicen; en caso de discrepancia, se asignar el estado menor. PAP, colposcopa y biopsia Laboratorio completo Rx de trax Cistoscopa Rectosigmoidoscopa ECO abdominal y renal Opcional de acuerdo a caso en particular: TAC abdomino-plvica (en estados iniciales se solicita para evaluar retroperitoneo) ECO TV (para evaluacin volumtrica del tumor) Urograma excretor (ante obstruccin ureteral o alteracin en ECO renal) RNM (para diagnstico de recurrencias o ante discrepancias en la estadificacin de parametrios) Estadificacin (FIGO 2009): 0
Limitado a cuello

A
Micro

B
Macro
Limitado a 2/3 sup. de vagina

Carcinoma in situ 1 0-3 mm profundidad, < 7 mm extensin 2 3-5 mm profundidad, < 7 mm extensin 1 < 4 cm dimetro 2 4 cm dimetro o + 1 2 < 4 cm dimetro 4 cm dimetro

II

III IV

B A B A B

Limitado al 1/3 proximal de parametrios Extensin a 1/3 inferior de vagina Extensin a pared pelviana, obstruccin ureteral y/o hidronefrosis Extensin a vejiga y/o recto Metstasis a distancia

Tratamiento segn estados: Estado 0 (ver normas de lesiones intraepiteliales del cuello uterino, pg. 111): Conizacin. Estado IA1: HATE (Piver I) Tratamiento conservador*: Conizacin (cono teraputico) o traquelectoma (nivel de evidencia II)

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA

115

Estado IA2: Histerectoma radical modificada (Piver II) o MASSI II (va vaginal) + linfadenectoma pelviana Tratamiento conservador*: HATE (Piver I) + linfadenectoma pelviana
* Tratamiento conservador (estados IA1 y IA2) En el estado IA2 la frecuencia de metstasis ganglionares linfticas es significativa (7-8 %), por lo que siempre debe asociarse la linfadenectoma pelviana; contrariamente en el estado IA1 sta es reducida (1-1,5 %), requiriendo linfadenectoma slo si se confirma infiltracin linfohemtica en la pieza quirrgica. En el estado IA2 la extensin parametrial neoplsica es muy poco frecuente; es por eso que la propuesta conservadora considera suficiente la HATE + linfadenectoma pelviana. Una corriente ultraconservadora estima que, en pacientes seleccionadas, es posible un tratamiento adecuado mediante conizacin o traquelectoma radical + linfadenectoma pelviana. Las condiciones para realizar cono teraputico o traquelectoma son: Paciente joven (<35 aos) Deseo de futuros embarazos Estado IA1 Estirpe pavimentosa Adecuado procesamiento del cono diagnstico Mrgenes del cono o traquelectoma negativos Sin infiltracin linfohemtica Unifocal Posibilidad de estricto seguimiento

Estado IB1 y IIA1: 1. Quirrgico primario: Operacin de Werthein-Meigs (PIVER III). Operacin de Shauta (va vaginal) con linfadenectoma pelviana. 2. Radioterapia pelviana externa + braquiterapia (> 65 aos, obesas, alto riesgo quirrgico). 3. Radioterapia con quimioterapia concurrente (platino + RT pelviana externa + braquiterapia). Estado IB2 y IIA2: 1. Radioquimioterapia concurrente (Nivel de evidencia I). 2. Quimioterapia neoadyuvante, seguida de ciruga radical (Nivel de evidencia II). 3. PIVER III o su equivalente por va vaginal.

Conducta posquirrgica en estados IB y IIA: Las pacientes con factores de riesgo negativos pasarn a seguimiento. Ante la presencia de factores de alto riesgo anatomopatolgicos (ganglios positivos, tumores mayores de 4 cm, parametrios con infiltracin microscpica, seccin de corte vaginal o parametrial positivo o invasin mayor de dos tercios del miocrvix) se deber completar el tratamiento quirrgico con adyuvancia. La indicacin de adyuvancia en caso de invasin angiolinftica es discutida y se resolver de acuerdo a cada caso en particular. Cuando el factor de riesgo es el margen vaginal comprometido, se deber indicar braquiterapia. Si los factores de riesgo son los otros mencionados, la adyuvancia ser radiante externa, con sensibilizacin con platino o sin ella.

Estado IIB, IIIA y IIIB: 1. Radioquimioterapia concurrente (nivel de evidencia I). 2. Radioterapia pelviana completa (teleterapia + braquiterapia).

En los casos de compromiso de ganglios ilacos primitivos o lumboarticos se debe considerar la radioterapia con campo extendido hasta la regin lumboartica. En el estadio IIB puede considerarse la quimioterapia neoadyuvante seguida de ciruga radical.

Estado IVA: 1. Radioquimioterapia concurrente (nivel de evidencia I). 2. Radioterapia pelviana completa. 3. Excenteracin pelviana con o sin neoadyuvancia en tumores centrales (nivel de evidencia IV).

116 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Estado IVB (tratamiento paliativo): 1. Poliquimioterapia (la droga que ha demostrado ser ms eficaz como monoterapia es el platino). 2. Radioterapia en metstasis o como manejo paliativo de la enfermedad pelviana. 3. Obstruccin: derivacin urinaria y/o fecal. NOTA: En pacientes jvenes, considerar la conservacin de uno o ambos ovarios durante el procedimiento quirrgico, con transposicin del mismo para el caso que requiera radioterapia pelviana posterior. Si el tratamiento primario fuera radiante, la transposicin puede realizarse por va laparoscpica. Grados de recomendacin basados en la evidencia disponible:
Nivel de evidencia sobre la que se basa Evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 (metaanlisis o ensayos clnicos randomizados y controlados) que sustenta la recomendacin * Evidencias de nivel 2 (ensayos clnicos bien diseados y controlados aunque no randomizados) Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Deben ser sometidas a la aprobacin del grupo de consenso. Nivel 3 Existe muy pobre evidencia. Evidencia emprica pobre, o no sistemtica. Nivel 4 Significado Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla Existe evidencia razonable para recomendarla Despus de analizar las evidencias disponibles con relacin a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervencin Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervencin es favorable y la recomienda

Grado A

Grado B

Grado C

Grado D

* Cuando el evento es mortalidad, ante una enfermedad previamente fatal, sta puede deberse a evidencias de menor nivel. Clasificacin de las histerectomas segn Piver:
Clase Descripcin HATE I Histerectoma moderadamente extendida: los ligamentos terosacros y cardinales se seccionan a la mitad entre su insercin al sacro y a la pared plvica, respectivamente; se extirpa el tercio superior de II la vagina. Los ligamentos terosacros y cardinales se seccionan en su insercin en el sacro y en la pared plvica, III respectivamente; se extirpa la mitad superior de la vagina. La linfadenectoma plvica forma parte de la ciruga. Histerectoma de clase III ms la extirpacin de todo el tejido periureteral; extirpacin ms extensa del IV tejido vaginal; se liga la arteria vesical superior. Histerectoma de clase IV ms la reseccin del urter distal afectado o de la porcin de la vejiga. V

Seguimiento: El seguimiento luego del tratamiento primario tiene como objetivo la deteccin temprana de la recada. Dado que el 80-90 % de las recadas ocurren en los dos primeros aos luego del tratamiento, los controles deben realizarse con la siguiente frecuencia: Cada 3-4 meses durante los primeros 2 aos. Cada 6 meses durante los siguientes 3 aos. Anuales despus de los 5 aos. Los estudios de seguimiento son: Examen abdominal y de ganglios inguinales Examen ginecolgico con tacto rectal PAP y colposcopa Biopsia dirigida en caso de sospecha Laboratorio y Rx de trax (cada 6 meses los primeros 2 aos y luego anualmente) Si bien el uso de estudios complementarios como TAC o RNM no ha demostrado utilidad en el seguimiento, se los podr emplear de acuerdo con cada caso en particular.

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117

Enfermedad recurrente: El tratamiento de la recurrencia del cncer de cuello, depender del tipo de tratamiento primario, localizacin, extensin y tamao de la recurrencia, del estado general y capacidad de movilizacin de la paciente (performance status), y del tiempo transcurrido desde la terminacin del tratamiento hasta la confirmacin de la recurrencia. Para evaluar la extensin de la recurrencia, segn el cuadro clnico y la disponibilidad del medio, se optar por los siguientes estudios: Examen pelviano bajo anestesia Rx de trax Cistoscopa y rectosigmoidoscopa TAC o RNM Exploracin quirrgica Se indica radioterapia en caso de que sta no haya formado parte del tratamiento primario. Si ya recibi radioterapia se indica quimioterapia de 2 lnea. Ante recidiva central con ganglios negativos, evaluar la posibilidad de excenteracin pelviana.

Tratamiento del cncer cervical durante el embarazo: Estado 0 (en cualquier trimestre del embarazo en que se realice el diagnstico): Seguimiento con PAP, colposcopa y biopsia (en caso de lesiones nuevas) en cada trimestre. Parto segn indicacin obsttrica. Reevaluar entre 4 y 6 semanas posparto. Tratamiento postparto segn reevaluacin.

Estado IA1: (en cualquier trimestre del embarazo en que se realice el diagnstico) Seguimiento hasta el parto con PAP (cada 1-2 meses) y colposcopa mensual. Biopsia dirigida en caso de lesiones ms sospechosas Parto segn indicacin obsttrica. Conizacin entre 4 y 6 semanas posparto. Tratamiento segn resultados. Estado IA2: Embarazo menor a 20 semanas: Interrupcin del embarazo y tratamiento (con consentimiento informado). Si la paciente decide preservar el embarazo, demorar el tratamiento hasta la madurez fetal, con evaluacin mensual. Embarazo mayor a 20 semanas: Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal, con evaluacin mensual. Luego cesrea + ciruga radical. Estado IB1 y IB2: Embarazo menor a 20 semanas: Interrupcin del embarazo y tratamiento (con consentimiento informado). Si la paciente decide preservar el embarazo, demorar el tratamiento hasta la madurez fetal, con evaluacin mensual. Embarazo mayor a 20 semanas: Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal, con evaluacin mensual. Luego cesrea + ciruga radical.

118 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Estados IIA y IIB: Embarazo menor a 20 semanas: Interrupcin del embarazo y tratamiento (con consentimiento informado). Si la paciente decide preservar el embarazo, demorar el tratamiento hasta la madurez fetal, con evaluacin mensual. Embarazo mayor a 20 semanas: Demorar el tratamiento hasta madurez fetal, con evaluacin mensual. Luego tratamiento segn estado. La radioterapia se iniciar lo antes posible (2-3 semanas) Estados III-IV: Debido al mal pronstico per se de estos estados, no se observa una mejora en la sobrevida de estas pacientes por la interrupcin del embarazo y en caso que la paciente lo desee puede preservarse el embarazo hasta alcanzar la madurez fetal, independientemente de la edad gestacional al diagnstico. Una vez alcanzada la madurez, se extrae el feto por cesrea y se realiza tratamiento segn estado.

BIBLIOGRAFA:
Oncologa ginecolgica. Piver MS. 2 Edicin. 2000. Cncer ginecolgico. Pautas de diagnstico y tratamiento. Instituto Angel H. Roffo. Guas clnicas para el diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer genital femenino. Asociacin Argentina de Ginecologa Oncolgica (AAGO). Editorial Ascune. 2007. PTGI. Educacin a Distancia en Patologa del Tracto Genital Inferior y Colposcopa. Sociedad Argentina de Patologa del Tracto Genital Inferior y Colposcopa. Ediciones Clnicas Argentinas. 1999/2000. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix and endometrium. Sergio Pecorelli, Chairman. FIGO Committee on Gynecologic Oncology International Journal of Gynecology and Obstetrics. 105:103-104,2009.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

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Definicin: Lesin proliferativa de las glndulas endometriales y, en menor medida, del estroma endometrial. En la mayora de los casos, se cree que el factor etiolgico es la estimulacin estrognica del endometrio sin la accin opuesta de los gestgenos (ej. anovulacin crnica, tumores de ovario productores de estrgenos, obesidad, etc.). Clasificacin: Hiperplasia Simple o qustica Compleja o adenomatosa Atipa Sin atipa Con atipa Sin atipa Con atipa Potencial maligno 1% 8% 3% 29%

La definicin de simple o compleja depende de la extensin y complejidad de la arquitectura glandular. La presencia o no de atipa depende de las alteraciones nucleares. Diagnstico: Clnica (sangrado uterino irregular, hemorragia de la peri o postmenopausia) Eco TV (grosor endometrial) Aspirado endometrial LBTyF Histeroscopa (gold standard) Tratamiento: El manejo teraputico de las hiperplasias puede ser mdico o quirrgico, basado fundamentalmente en: Edad de la paciente Deseos de fertilidad Presencia o ausencia de atipa celular Posibilidad de seguimiento (en caso de propuesta conservadora) Presencia de patologas asociadas Tratamiento mdico: El tratamiento mdico debe ser individualizado. Se indican progestgenos (acetato de medroxiprogesterona) en forma cclica o continua, con controles histolgicos cada tres meses. Puede evaluarse la posibilidad de colocar un endoceptivo. Tratamiento quirrgico: En mujeres posmenopusicas o sin deseos de gesta, se realizar tratamiento quirrgico (HATE con o sin anexectoma), salvo que exista contraindicacin de ciruga.

BIBLIOGRAFA:
Oncologa Ginecolgica. Piver, MS. Editorial Marban. 2000. Cncer ginecolgico. Pautas de diagnstico y tratamiento. Instituto Angel H. Roffo. Hiperplasia de endometrio. PROAGO. Ciclo 6; fascculo 1; unidad 4. 2002.

120 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende CNCER DE ENDOMETRIO Epidemiologa: En Argentina es el 2 tumor ginecolgico en frecuencia En pases desarrollados es el tumor maligno ginecolgico ms frecuente Edad promedio: 63 aos 75% post menopusicas. 25% pre menopusicas (5% en menores de 50 aos) Etiopatogenia:
Factores de riesgo (tipo I) Hiperplasia atpica Tratamiento estrognico de sustitucin Nuliparidad Menarca precoz - Menopausia tarda SOP Tamoxifeno Obesidad Dieta rica en grasas DBT-HTA Factores protectores (tipo I) Tabaco ACO Multiparidad Dieta (vegetales, integrales)

frutas,

alimentos

Caractersticas Frecuencia Altos niveles de estrgenos Lesin pre invasiva Extensin Tipo histolgico Diferenciacin Estado Pronstico

Tipo I Mayor Si Hiperplasia atpica Habitualmente extensa Comunes Bien diferenciados Temprano Mejor

Tipo II Menor No Atrofia Habitualmente focal Raros Poco diferenciados Ms avanzado Peor

Clasificacin histolgica de cncer de endometrio:

Carcinoma endometroide

Papilar Secretor Clulas ciliadas Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa (adenoacantoma) Carcinoma mucinoso Carcinoma seroso papilar Carcinoma de clulas claras Carcinoma indiferenciado Tipos mixtos (ej. carcinoma adenoescamoso) Miscelneas Carcinoma metastsico

Grado histolgico:

Grado I: Menos del 5 %de reas slidas Grado II: 6-50% de reas slidas Grado III: Ms del 50% de reas slidas.

Diagnstico: Clnica: Hemorragia genital (90%) Flujo maloliente o en lavado de carne Mucorrea Dolor pelviano Metstasis a distancia

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA ECO TV Laboratorio Anatoma patolgica. Obtencin de la muestra mediante: Aspirado endometrial LBTyF Histeroscopa Estudios para estadificacin: Rx de trax Ecografa abdominal TAC abdomino-plvica RNM (evala la infiltracin del miometrio) no se solicita de rutina Estadificacin quirrgica: Incisin mediana infraumbilical. Lavado peritoneal para citologa (mnimo 3 muestras). Examen de cavidad abdominal y retroperitoneo. AHATE (eventual Piver III ante compromiso cervical confirmado preoperatorio). Linfadenectoma: se realizar en caso de presentar cualquiera de los siguientes factores de riesgo: Invasin de ms de la mitad del endometrio (por imgenes o biopsia por congelacin) Estirpe seroso papilar o de clulas claras (agregar tambin omentectoma) Sospecha de metstasis ganglionares (diagnstico imagenolgico) Asociacin de G2 + invasin miometrial menor al 50% Estadificacin FIGO 2009:
Estadio I IA IB Estadio II Estadio III III A III B III C Limitado al cuerpo uterino Limitado a endometrio o invasin miometrial < 50% Invasin miometrial 50% Extendido a cuello uterino (estroma cervical) Si involucra slo glndulas endocervicales debe ser considerado Estado I. Diseminacin local y/o regional Invasin de la serosa uterina y/o anexos Compromiso vaginal y/o parametrial Metstasis en ganglios pelvianos y/o paraarticos III C1 Ganglios pelvianos positivos III C2 ganglio paraarticos positivos (con o sin afectacin de ganglios pelvianos) Metstasis a distancia Invasin de vejiga y/o mucosa intestinal Metstasis a distancia, incluyendo metstasis intrabdominales y/o ganglios inguinales La citologa peritoneal positiva se reporta en forma separada sin modificar el estado

121

Estadio IV IV A IV B

Factores Pronsticos: Edad Estado (sobrevida a los 5 aos) I: 88% II: 75% III: 50% IV: 20% Grados de diferenciacin histolgica Tipo histolgico (serosos, de clulas claras, indiferenciados y escamosos tienen peor evolucin) Compromiso ganglionar Citologa peritoneal positiva (discutido)

122 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Invasin miometrial Afectacin cervical Compromiso anexial

Tratamiento:
Estado I II Caractersticas Bajo riesgo (IA, G1-G2) Alto riesgo (IB o G3) Extensin a cuello A B C A IV B (implantes extrapelvianos) B (metstasis a distancia) Tratamiento AHATE AHATE + Linfadenectomia + Braquiterapia. Operacin de Wertheim Meigs + Braquiterapia AHATE + RT pelvis + Braquiterapia AHATE + RT pelvis Operacin de Wertheim Meigs + Braquiterapia AHATE + RT pelvis + Braquiterapia AHATE + RT pelvis y paraartica RT pelvis + QMT * Excenteracin pelviana en algunos casos AHATE + Citoreduccin mxima pelviana + QMT* QMT* + evaluar RT

III

*Cisplatino solo o con Paclitaxel, Ciclofosfamida o Doxorrubicina

Nota: Si bien la hormonoterapia fue muy utilizada en el pasado, estudios recientes no han demostrado ningn beneficio en la sobrevida con el empleo adyuvante de progestgenos. Seguimiento: Cada 3 o 6 meses examen fsico y genitoabdominal los primeros 2 aos, luego cada 6 o 12 meses. La citologa se efectuar cada 6 meses los primeros 2 aos, luego anualmente. Cada 6 o 12 meses Rx trax y eco abdominoplvica.

BIBLIOGRAFA:
Guas clnicas para el diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer genital femenino. Asociacin Argentina de Ginecologa Oncolgica. Editorial Ascune. 2007. Pautas de diagnstico y tratamiento. Instituto Angel H. Roffo. Tumores del cuerpo uterino. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix and endometrium. Sergio Pecorelli, Chairman. FIGO Committee on Gynecologic Oncology International Journal of Gynecology and Obstetrics. 105:103-104,2009.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA SARCOMAS UTERINOS

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Son tumores de origen mesodrmico. Constituyen menos del 3% de los tumores del cuerpo uterino y menos del 1% de las neoplasias ginecolgicas. Es una de las neoplasias ms malignas. Existe mayor incidencia con antecedente de radioterapia pelviana. 1% ocurre por degeneracin de un leiomioma. Clasificacin histolgica:
Tumores del estroma endometrial. Sarcoma del estroma de bajo grado. Sarcoma del estroma de alto grado. Tumores del msculo liso: Leiomiosarcoma (ms frecuente) Epiteloide. Mixoide. Leiomiomatosis intravenosa. Leiomiomatosis difusa. Tumores mixtos: Adenosarcoma (homlogo-heterlogo) Carcinosarcoma (tumor mlleriano mixto maligno homlogo-heterlogo) Carcinofibroma. Otros tumores de tejidos blandos (homlogos-heterlogos) Liposarcoma Rabdomiosarcoma Lifosarcoma Condrosarcoma

Clnica: Edad de presentacin: en el leiomiosarcoma a los 55aos y en los otros a los 65 aos Sntomas ms comunes: Sangrado uterino Dolor pelviano o abdominal Masa abdominal Eliminacin de tejido tumoral por vagina Prdida de peso Examen fsico: Masa abdominal de crecimiento rpido (aumento del tamao uterino). Diagnstico: El diagnstico es frecuentemente un hallazgo luego de una histerectoma Biopsia o raspado endometrial: positivo en menos del 50% de los casos Estadificacin:
Estado I Estado II Estado III Estado IV Limitado a cuerpo uterino Invade cuerpo y cuello uterino Se extiende fuera del tero sin sobrepasar la pelvis Se extiende ms all de la pelvis o invade la mucosa de vejiga o recto

Tratamiento: Estadio I y II: AHATE + RT pelviana Estadio III: AHATE + RT + QMT* Estadio IV: QMT*

En carcinosarcomas se recomienda linfadenectoma pelviana (+30%) y omentectoma (+20%). Para el leiomiosarcoma el riesgo de metstasis linfticas es de slo 11% por lo que no se recomienda de rutina salvo sospecha imagenolgica. * Los frmacos considerados como ms efectivos son la doxorrubicina, la ciclofosfamida, el cisplatino y la ifosfamida.

Pronstico: El 50% de los pacientes en estado I desarrollarn metstasis a distancia La RT disminuye el ndice de recidivas pelvianas pero no mejora la sobrevida global La QMT produce respuestas tumorales en un 30 % de los pacientes sin un beneficio en la sobrevida Sobrevida: En estado I cercana al 50% En estados III y IV del 0 al 10 % BIBLIOGRAFA:
Guas clnicas para el diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer genital femenino. AAGO. Editorial Ascune. 2007. Pautas de diagnstico y tratamiento. Instituto Angel H. Roffo. Tumores del cuerpo uterino. Curso intensivo de formacin continuada ginecolgica oncolgica. Roura, Guiu, Llad, Montoya. Laboratorios Menarini, S.A. Cap. 5; 225-279.2005.

124 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende CNCER DE OVARIO Epidemiologia: En nuestro pas, ocupa el tercer lugar de los cnceres ginecolgicos, luego del cncer de cuello y el de endometrio. La edad media al momento del diagnstico es de 61 aos para los tumores epiteliales, mientras que los tumores de estirpe germinal son ms comunes en la tercera dcada.
Factores de riesgo Dietas ricas en carnes y grasas animales Obesidad Alcoholismo Raza blanca Factor gentico BRCA 1(25 -60% de posibilidades de desarrollar cncer de ovario) BRCA 2 (15-25% de posibilidades) Sme. de Linch II (cncer ovario, colon y endometrio) Nuliparidad Menarca precoz Menopausia tarda Uso de talco vaginal Antecedentes de tratamiento con inductores de la ovulacin Terapia hormonal Factores protectores Anticonceptivos orales (uso mayor a 5 aos) Paridad Disminuye un 30-60% el riesgo Lactancia Histerectoma Ligadura tubaria

Clasificacin histolgica: por su complejo desarrollo embriolgico el ovario puede dar origen a tumores de variada histologa, cada uno con diferentes caractersticas clnicas, pronstico y tratamiento.
Tumores derivados del epitelio celmico (mlleriano): Seroso (endosalpingeal) Mucinoso (endocervical) Pseudomixoma peritoneal Endometroide (endometrio) Clulas claras (mesonefroide) Tumor de Brenner(clulas transicionales) Mixto Indiferenciados (clulas pequeas o grandes) Tumores derivados de clulas germinales Disgerminoma Carcinoma embrionario Coriocarcinoma Tumor del seno endodrmico Teratomas maduros e inmaduros Estruma ovrico Carcinoide (insular, trabecular, mucinoso y estromal) Poliembrioma Mixtos Tumores de origen estromal (especfico) Tumor de clulas de la granulosa (Tipo adulto y Tipo Juvenil) Tecoma Tumor de clulas de Leydig Tumor de las clulas de Sertoli (androblastoma) Tumor de clulas de Sertoli-Leydig (arrenoblastoma) Ginandroblastoma (clulas de la granulosa de Sertoli y de Leydig) Tumor de clulas lipdicas Tumores de origen estromal no especfico Fibroma Fibrosarcoma Sarcomas varios Linfoma Tumores originados en clulas germinales y del estroma Gonadoblastoma con o sin disgerminoma (gnadas disgenticas) Tumores de origen metastsico De endometrio Del aparato digestivo Krukenberg (intestino o estmago) De mama * Frecuencia estimada en relacin a todos los tumores malignos de ovario Frecuencia estimada de presentacin dentro del subgrupo 80-90% 65%* 15%* 15* 2%* 1-2%* 5* 3% 45% 5% 20% 20%

8-19% < 2% 5%* Raro subtipo maligno Son benignos 4% 0,5%* 0,1%* 1% Raro subtipo maligno <1%*

10%

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA

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Diagnstico: Clnica: sintomatologa muy inespecfica y generalmente no da sntomas precoces (excepto en casos de torsin, necrosis o rotura). Entre los sntomas ms frecuentes se destacan las molestias y/o dolor abdominal inespecfico asociado a alteraciones gastrointestinales. Con menor frecuencia se presentan alteraciones urinarias, pesadez plvica o deteccin de masa abdominal. En los casos ms avanzados los sntomas referidos son aumento brusco del permetro abdominal, malestar general y prdida de peso. Examen fsico y ginecolgico: slo el 5% de las masas anexiales se detectan por este mtodo. Signos clnicos de riesgo de malignidad de la masa anexial Masa anexial dura, fija, irregular, no uniforme Bilateralidad (70% de los cnceres son bilaterales frente al 5% de las lesiones benignas) Ocupacin / nodularidad del fondo de saco de Douglas Insensibilidad relativa del bloque tumoral Signos de afectacin o fijacin a estructuras vecinas Signos abdominales: hepatomegalia nodular, ascitis, masa epiploica indurada (omental cake) Ecografa trasvaginal con doppler: sensibilidad superior al 95% y especificidad del 85% Signos ecogrficos de malignidad de la masa anexial: Lesiones heterogneas (reas slidas y qusticas) Septos gruesos o ecos internos (multiloculares) Lmites mal definidos Bilateralidad Ascitis Metstasis Aumento de la vascularizacin con bajo ndice de resistencia TAC de abdomen y pelvis (con contraste oral y EV). Criterios de irresecabilidad por TAC Compromiso de la base del mesenterio Metstasis mltiples en parnquima heptico Metstasis en ligamento hepatoduodenal Adenomegalias retroperitoneales por encima de los vasos renales Grandes formaciones metastsicas en superficie peritoneal Otros estudios: Rx de trax Mamografa PAP y colposcopa Rectosigmoideoscopa Cistoscopa Marcadores tumorales: CA 125: Un valor elevado se puede detectar en circunstancias fisiolgicas y enfermedades benignas. Considerando el nivel de CA125 > 35 U/mL en pacientes posmenopusicas con masa anexial presenta una sensibilidad de 97% y una especificidad de78%. Segn los estados la sensibilidad es: Estado I 50% Estado II 70% Estado III y IV 90% (un valor > a 500 se considera criterio de irresecabilidad)
Ginecolgicas : EPI aguda y crnica Adenomiosis Miomatosis Quistes de ovario funcionales Endometriosis Menstruacin Hiperestimulacin ovrica ESCA Causas de CA 125 elevado Gastrointestinales: Pancreatitis aguda Hepatitis activa Hepatitis crnica Cirrosis heptica Colitis Diverticulitis Ascitis Otras: Insuficiencia cardaca congestiva Pericarditis DBT mal controlada Mesotelioma Neumona PAN LES Enfermedades renales

126 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende

CA 19,9 y CA 72,2: pueden elevarse en los tumores de tipo mucinoso. -hCG: elevados en tumores de clulas germinales (coriocarcinoma y carcinoma embrionario) fetoprotena: elevado en los tumores del seno endodrmico y carcinoma embrionario. ndice de Jacobs: Es un ndice de riesgo de malignidad. Si el ndice es mayor a 250, el RR es de 11.
U x M x CA 125

U es el score ecogrfico (1 punto si se encuentra un hallazgo de malignidad o 3 si se encuentran dos ms) M se refiere al estado menopusico (1 punto si la paciente es premenopusica 3 si es postmenopusica) El diagnstico definitivo, su estadificacin y tratamiento es quirrgico mediante laparotoma protocolizada. Ciruga de estadificacin: Se realiza mediante laparotoma protocolizada: Incisin mediana supra-infraumbilical Aspirado de lquido asctico o lavados peritoneales (Douglas, parietoclicos izquierdo y derecho) Exploracin abdominal completa Biopsias peritoneales mltiples Extirpacin de la masa tumoral intacta y estudio anatomopatolgico por congelacin Anexohisterectoma extrafascial Omentectoma infraclica Apendicectoma (en tumores de tipo mucinoso) Reseccin de toda masa tumoral visible (en algunas oportunidades ciruga derivativa) Linfadenectoma plvica bilateral Linfadenectoma para-artica (opcional) Estadificacin de la FIGO (1995). Al momento del diagnstico el estado de la enfermedad corresponde: FIGO I-II (cncer precoz): 30%. FIGO III-IV (cncer avanzado): > 60%.
Se consideran como cncer precoz aquellos cnceres totalmente resecables quirrgicamente en el momento del diagnstico. Estadio I IA IB IC Estadio II II A II B II C Estadio III III A III B III C Estadio IV Tumor limitado a los ovarios Limitado a un ovario. Cpsula ntegra. Sin tumor en superficie ni ascitis y lavado peritoneal negativo Afecta ambos ovarios. Cpsula ntegra. Sin tumor en superficie ni ascitis y lavado peritoneal negativo Uni o bilateral con tumor superficial o afectacin capsular y/o ascitis y/o lavado peritoneal positivo La rotura accidental de la tumoracin durante el acto quirrgico aumenta el estado a IC o IIC. Extensin a la pelvis Afectacin de tero y/o trompas. Extensin a otros tejidos de la pelvis. II A o II B con afectacin capsular y/o ascitis y/o lavado peritoneal positivo. Implantes fuera de pelvis y/o ganglios retroperitoneales y/o metstasis superficiales en hgado, intestino o epipln Tumor limitado a pelvis y ganglios negativos. Implantes microscpicos en peritoneo abdominal. Tumor limitado a pelvis y ganglios negativos. Implantes en peritoneo abdominal inferiores a 2 cm. Implantes en abdomen de ms de 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. Metstasis a distancia Metstasis a distancia, hepticas intraparenquimatosas. Derrame pleural con citologa positiva A su vez pueden ser diferenciados (G1), moderadamente diferenciados (G2) e indiferenciados (G3)

Factores pronsticos: Estado evolutivo. Supervivencia global en funcin del estadio en el momento del diagnstico: FIGO I: 90% FIGO II: 65% FIGO III: 30% FIGO IV: 20% Metstasis en ganglios retroperitoneales positivas en funcin del estadio inicial al diagnstico FIGO I: 10% FIGO II: 25% FIGO III-IV: 55-65%

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Volumen de enfermedad residual post ciruga (es el principal factor pronstico): Citoreduccin completa: sin enfermedad residual Citoreduccin ptima: enfermedad residual a 1 cm Citoreduccin subptima: enfermedad residual mayor a 1 cm. Grado de diferenciacin tumoral: los tumores estado IA-IB (G1-G2) se consideran de pronstico favorable.

Tratamiento Quirrgico: segn el protocolo ya descripto. En el estado IA (G1) puede efectuarse tratamiento conservador con anexectoma unilateral y biopsia del ovario contralateral. Estrategias quirrgicas alternativas: Second look: es la evaluacin quirrgica de la enfermedad una vez completada la quimioterapia de primera lnea, en pacientes sin evidencia clnica, bioqumica o por imgenes de la enfermedad (no recomendado). Ciruga de intervalo: se efecta luego del tercer ciclo de quimioterapia, en pacientes con ciruga primaria subptima o en pacientes con criterios iniciales de irresecabilidad. Second effort o citoreduccin secundaria (debulking) para casos de recidivas localizadas o persistencia de la enfermedad luego de la quimioterapia. Quimioterapia: Primera lnea: paclitaxel y cisplatino/carboplatino cada 21 das por 6 ciclos En casos de recidiva (antes de los 6 meses o platino resistentes) se consideran como segunda lnea el paclitaxel, docetaxel, topotecn, gemcitabina y doxorrubicina, entre otros. En tumores de clulas germinales se utiliza el esquema BEP (Bleomicina+ Etopsido+ Cisplatino) Radioterapia: El disgerminoma es un tumor radiosensible siendo ste el tratamiento de eleccin. Radioterapia de consolidacin: Se indica en el carcinoma avanzado con factores de mal pronstico, luego del tratamiento quirrgico y de un esquema completo de quimioterapia y sin evidencia de enfermedad. Para pacientes con enfermedad avanzada irresecable y quimiorresistente, la radioterapia ha demostrado resultados en trminos de paliacin en la reduccin de sntomas tales como sangrado, edema, obstruccin y control del dolor plvico y seo. Seguimiento: Las pacientes sern controladas cada 3 meses los primeros dos aos, luego cada 6 meses hasta los 5 aos y posteriormente control anual. En cada control se efectuar examen fsico y ginecolgico completo, anlisis de rutina, Rx de trax, colpocitologa y dosaje de marcador especfico. Se solicitar una TAC en forma anual o ante la sospecha de recurrencia. Tumores borderline de ovario: Configuran una categora especial dentro de las neoplasias epiteliales por presentar un patrn citolgico atpico, la falta de invasin estromal lo diferencia de los carcinomas invasores, con una evolucin favorable. Aparecen en edades ms jvenes que el carcinoma de ovario y an estando extensamente diseminados en el abdomen la tasa de sobrevida a 5 aos se acerca al 80%. Deben ser correctamente estadificados mediante la clsica laparotoma protocolizada, reservando la teraputica conservadora para el estadio I. La quimioterapia adyuvante no se considera adecuada en los casos de implantes no invasivos. BIBLIOGRAFA
Guas clnicas para el diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer genital femenino. Asociacin Argentina de Ginecologa Oncolgica. Editorial Ascune. 2007. Curso intensivo de formacin continuada ginecolgica oncolgica. Roura, Guiu, Llad, Montoya. Laboratorios Menarini, S.A. Cap 5; 225-279.2005. Pautas de diagnstico y tratamiento. Instituto Angel H. Roffo. Tumores malignos de ovario. El second look en el cncer de ovario. Sardi, J. y Bermudez, A. PROAGO. Ciclo 4 ao 2000. Fascculo 3. Pag 111-132.

128 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende PATOLOGA MAMARIA BENIGNA Constituye un grupo heterogneo de lesiones que en conjunto representan el 90% de las manifestaciones clnicas relacionadas con la mama. Su incidencia aumenta desde la segunda dcada de la vida con picos en la cuarta y quinta. Clasificacin:
Malformaciones congnitas y anomalas del desarrollo Procesos inflamatorios Tumores benignos Mastopata escleroqustica Derrame por pezn SEIMAC (secuencia de la enfermedad inflamatoria mamaria asociada con los conductos)

Malformaciones congnitas y anomalas del desarrollo: Amastia: Ausencia completa de una o ambas mamas por agenesia o falta de desarrollo del brote mamario. Puede ser unilateral o bilateral y asociarse a malformaciones de la pared torcica (sndrome de Poland). Tratamiento: ciruga plstica. Atelia: Carencia del pezn o areola. Hipotrofia o hipomastia: Escaso desarrollo de la glndula mamaria por hipogonadismo o falta de respuesta del tejido glandular al estmulo hormonal. Tratamiento: endcrino o ciruga plstica. Polimastia: Nmero mayor de mamas. Se reserva la denominacin de mamas aberrantes para las que se encuentran fuera de las lneas mamarias, originadas de brotes mamarios desplazados. Las mamas supernumerarias respetan las lneas o crestas mamarias primitivas (desde la regin axilar hasta la ingle). La forma ms frecuente de polimastia es el desarrollo unilateral o bilateral del primer par de brotes mamarios (axilar). Es relativamente frecuente (1-2% de la poblacin). En general pasa inadvertida, pero puede manifestarse con tumefaccin del tejido glandular durante el embarazo, lactancia o perodo menstrual. El tejido glandular ectpico est sometido a los mismos fenmenos de hiperplasia fisiolgica y procesos patolgicos que las mamas torcicas. Tratamiento: extirpacin quirrgica. Politelia: Existencia de pezones supernumerarios. Hipertrofia mamaria precoz o infantil: Desarrollo de las glndulas mamarias antes de la adolescencia. Hipertrofia mamaria en la adolescencia: Es el excesivo desarrollo puberal de las mamas (unilateral o bilateral) dentro de un cuadro de adolescencia normal por hipersensibilidad del tejido glandular al estmulo endcrino. Hipertrofia mamaria del embarazo o lactancia: Hipertrofia del tejido glandular mamario excediendo los lmites fisiolgicos por excesiva reactividad al estmulo hormonal. Procesos inflamatorios
Mastitis inespecficas Aguda pigena Crnica pigena Galactoforitis crnica Absceso subareolar recidivante (SEIMAC) Mastitis especificas Tuberculosis Micosis Hidatidosis

Mastitis aguda pigena: Su forma ms comn es la mastitis puerperal o de la lactancia. El agente causal ms comn es el estafilococo y con menor frecuencia el estreptococo y neumococo. La infeccin puede determinar un absceso superficial (absceso subareolar) o diseminarse por los conductos galactforos (absceso intraglandular). Los focos de abscedacin pueden propagarse al tejido celular laxo retromamario (absceso retromamario). Clnicamente se manifiesta por un proceso inflamatorio agudo con aumento de volumen y consistencia, enrojecimiento de la piel y dolor, acompaados de sntomas generales y

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adenopatas dolorosas axilares. El diagnstico diferencial ms importante es el carcinoma agudo inflamatorio. Tratamiento: debe ser mdico indicando vaciamiento mamario, antibiticos de amplio espectro y antiinflamatorios. Ante la formacin de un absceso se realizar drenaje quirrgico. Mastitis crnica pigena: Es el resultado del paso a la cronicidad de la forma aguda. Se forman abscesos rodeados por una reaccin fibrosa, los cuales pueden fistulizarse hacia la piel. Tratamiento: quirrgico (reseccin del tejido afectado y de los trayectos fistulosos). Galactoforitis crnica: Proceso secundario a una ectasia de los conductos galactforos sin relacin con la lactancia. Se presenta en mujeres de 40 aos o en la menopausia. Se desarrolla sobre conductos dilatados, en casos de pezn invertido congnito o cuando la metaplasia pavimentosa obstruye los conductos. Los sntomas que motivan la consulta son: derrame por pezn, seroso o sanguneo, induracin del tejido glandular, retraccin del pezn. El diagnstico de basa en la clnica, citologa y mamografa. SEIMAC: Secuencia de la enfermedad inflamatoria mamaria asociada con los conductos Proceso patolgico uni o bilateral constituido por la secuencia: Ectasia ductal Inflamacin periductal / mastitis Absceso subareolar Fistula periareolar. Factores etiolgicos: Aumento de estrgenos y prolactina Tabaquismo (induce a metaplasia pavimentosa) Dficit de vitamina A Retraccin congnita de pezn Bacterias: Estafilococo, anaerobios, etc. Tratamiento: Antibioticoterapia: Cefalosporina y metronidazol por 10 das Exresis de los conductos dilatados u operacin de Urban II

Tumores benignos: Epiteliales Adenoma tubular Papiloma intraductal Adenoma del pezn Mesenquimticos Lipoma Fibroma Mixtos Fibroadenoma

Fibroadenoma: Es el tumor benigno ms frecuente. Est compuesto por elementos fibrosos y epiteliales, es esfrico, bien circunscripto, uni o multilobulillar. Presentes en un 10% de las mujeres, con incidencia mxima entre la segunda y la tercera dcada de la vida. Suelen ser indoloros, lisos y mviles. Adenomas de la mama: son tumores bien circunscriptos compuestos por elementos epiteliales benignos con escaso estroma. Pueden clasificarse en adenomas tubulares y adenomas de la lactancia. Hamartomas: son tumores de 2 a 4 cm firmes y bien circunscriptos con areas de reemplazo adiposo. Adenolipomas: ndulos bien circunscriptos de elementos adiposos con lobulillos y conductos normales intercalados. En todos los casos debe efectuarse una biopsia excisional. Tumor phyllodes (cistosarcoma phyllodes): Histolgicamente es una neoplasia fibroepitelial mamaria con un componente epitelial benigno y un componente mesenquimal benigno o maligno. Su carcter benigno queda definido por la escasa atipia celular y necrosis, con menos de 5 mitosis por campo de gran aumento y ausencia de carcter infiltrante en la periferia. En los casos malignos tiene un mnimo potencial de metastatizacin a ganglios linfticos regionales (2%) por lo que no se recomienda la linfadenectoma. En sus primeros estados no presentan signos diferenciales con los fibroadenomas, pero en un momento dado pueden aumentar bruscamente de tamao. Incidencia del 0,5-2%. Tratamiento: Reseccin amplia con margen de 1-2 cm de tejido sano (nunca la enucleacin) para evitar recidivas o mastectoma segn la relacin mama/tumor.

130 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Mastopata escleroqustica- ANDI (Aberrations of normal Development and Involution): Constituyen las afecciones ms frecuentes de la mama durante la etapa de madurez sexual. Son alteraciones clnicohistopatolgicas de la glndula mamaria provocadas por un desequilibrio en la relacin estrgeno/progesterona. Es observado clnicamente en ms del 50% de las mujeres e histolgicamente en el 90%. Puede ser multifocal y bilateral. Tratamiento: Vitamina A 100.000 U diarias VO durante la fase progestacional o 20 das al mes con descanso de 10 das. Vitamina E 100-200 mg da Vitamina B Aceite de prmula vespertina (evening primrose oil): producto vegetal atxico. 1g 3 veces al da. Gestgenos: Caproato de 17-hidroxiprogesterona 250 mg IM da 16 del ciclo Acetato de noretisterona 10 mg da del da 15 al 25 Acetato de medroxiprogesterona 20 mg da del da 15 al 25 Bromocriptina: 2,5-5 mg durante 3 meses Danazol: 100-200 mg da durante 3 meses Tamoxifeno: 10-20 mg da durante 10 das a partir del da 15 del ciclo.

Derrame por pezn: Su frecuencia oscila en 6-10% de todas las afecciones mamarias. Su tratamiento y estudio varan segn la etiologa sospechada. Etiologa:
Ectasia de conductos Galactoforitis Papiloma intraductal Galactorrea Papilomas mltiples Adenoma del pezn Papilomatosis juvenil Carcinoma

Sistema de clasificacin anatomopatolgica de los trastornos benignos de la mama:

Lesiones no proliferativas de la mama: Representan el 70% de las lesiones benignas y no plantean riesgo mayor de cncer. Quistes y metaplasia apcrina Ectasia ductal Hiperplasia epitelial ductal leve Calcificaciones Fibroadenoma y lesiones relacionadas Trastornos proliferativos de la mama sin atipia: Adenosis esclerosante Lesiones esclerosantes radiales y complejas Hiperplasia epitelial ductal florida Papiloma intraductal Lesiones proliferativas atpicas: Existe un aumento del desarrollo de cncer de mama de 4 a 5 veces el normal. Hiperplasia lobulillar atpica Hiperplasia ductal atpica

Quistes y metaplasia apcrina: Se definen por la presencia de espacios epitelizados que contienen lquido.

Son casi siempre multifocales y bilaterales. Se originan a partir de la unidad ductolobulillar terminal o de un conducto ectsico obstruido.

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Ectasia ductal: Afecta los conductillos grandes e intermedios de la mama. Se reconoce por la presencia de conductos dilatados palpables que contienen en su interior epitelio ductal descamado y secreciones. Est presente en el 50% de las mujeres mayores de 60 aos. Su importancia clnica radica en la similitud con el carcinoma ductal invasivo sin existir una relacin comprobada con el riesgo de cncer. Hiperplasia epitelial ductal leve: Se caracteriza por el nmero mayor de clulas respecto del que normalmente se observa a lo largo de la membrana basal. El diagnstico se realiza por exclusin. Representa cualquier hiperplasia epitelial que carece de caractersticas lobulillares, apcrinas o atpicas. Calcificaciones: Son frecuentes en los tejidos ductales, lobulillares y del estroma. Pueden ser macro o microscpicas, y pueden observarse en los vasos sanguneos, en los lobulillos, libres en el estroma o asociadas con el epitelio. Adenosis esclerosante: Es una proliferacin de elementos glandulares y del estroma que determina el agrandamiento y distorsin de las unidades lobulillares. Est limitada en su mayor parte a la etapa reproductiva y perimenopusica. No tiene ninguna implicancia premaligna comprobada. Cicatrices radiales y lesiones esclerosantes complejas: Se caracterizan por esclerosis central y grados variables de proliferacin epitelial, metaplasia apcrina y formacin de papilomas. El trmino cicatriz radial se reserva para las lesiones ms pequeas (hasta 1 cm). Hiperplasia epitelial ductal florida: Consiste en una proliferacin de clulas que ocupan al menos el 70% de la luz de los conductos y a menudo distienden los espacios comprometidos. Puede ser slida o papilar. Se observa en 20% de las muestras de biopsia. Existe un aumento del desarrollo de cncer de mama de 1.5 a 2 veces el normal. Papilomas intraductales: Son tumores de los conductos galactforos mayores y se observan con mayor frecuencia en mujeres premenopusicas. El sntoma de presentacin habitual es la secrecin por pezn, que puede ser serosa o sanguinolenta. Los papilomas intraductales mltiples tienden a aparecer en pacientes ms jvenes, suelen ser perifricos, bilaterales y parecen ser susceptibles a transformacin maligna.

Clasificacin de las enfermedades benignas de la mama basada en las caractersticas clnicas: Tumefaccin y sensibilidad fisiolgicas Nodularidad Mastalgia Ndulos dominantes Quistes macroscpicos Galactocele Fibroadenoma Secrecin por pezn Galactorrea Secrecin anormal por pezn Infecciones de la mama Mastitis intrnseca Absceso subareolar recurrente crnico Mastitis aguda asociada con mamas macroqusticas Infecciones extrnsecas

132 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Ginecomastia: Es el aumento de tamao del tejido ductal y de la estroma de la mama masculina. Puede ser primaria (fisiolgica) o secundaria a un estmulo extramamario.
Mecanismos fisiopatolgicos de la ginecomastia
ACO Amiodarona Anlogos GnRH Antidep. tricclicos Antineoplsicos Calcitonina Cimetidina Ciproterona Citrato de clomifeno Diazepan Digital Domperidona D-penicilamida Espironolactona Estrgenos

Drogas
Fenitona Finasterida Flutamida Furosemida HCG Herona Isoniacida Ketoconazol Marihuana Medroxiprogesterona Metildopa Nifedipina Tamoxifeno Teofilina Verapamilo

Fisiolgico (neonatal, puberal y senil) Exceso de estrgenos (hermafroditismo verdadero, tumores, endocrinopatas, hepatopatas, etc.) Deficiencia de andrgenos (senil, hipoandrogenismo, insuficiencia testicular secundaria) Mecanismo idioptico (insuficiencia renal, enfermedades pulmonares no neoplsicas, traumatismo torcico, adenoma hipofisario, psicolgicas, SIDA, etc.)

Tratamiento: No se debe iniciar el tratamiento de la ginecomastia sin antes de identificar su causa, debido a que se puede retardar el diagnstico etiolgico y la terapia especfica (por ejemplo en tumores)

La mayora de los pacientes portadores con ginecomastia fisiolgica no requieren tratamiento, ya que generalmente desaparece en un perodo de 2 aos; en la patolgica de causa farmacolgica habitualmente remite al discontinuar la droga. En algunos casos la ginecomastia, tanto fisiolgica como patolgica, debe tratarse para hacer desaparecer el dolor o reducir el tamao, lo que se logra por terapia mdica o quirrgica. En pacientes mayores se recomienda descartar el cncer de mama. Tratamiento mdico: Correccin de la causa identificada. Conducta expectante (ginecomastia puberal por ejemplo) en caso que el dimetro de la mama no supere los 4 cm. Se recomienda no tratar mdicamente la ginecomastia de ms de 2 aos de duracin, ya que a mayor duracin existiran lesiones morfolgicas que difcilmente regresaran. Tamoxifeno: 71% de eficacia. A dosis de 20 a 40 mg da durante 1 a 4 meses Danazol: 77 a 100% de eficacia. A dosis de 300-600 mg por da en adultos y a 200-300 mg da en adolescentes hasta 4 meses de tratamiento. Tratamiento quirrgico: se recomienda realizar mastectoma subcutnea con incisin periareolar.

BIBLIOGRAFA
Bland, Copeland III. La Mama. Manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. 3edicin tomo I. Cap:5,6,7,8 y 9. 2007. Enfermedades benignas de la mama. Ginecologa. Prez Snchez. 3 edicin. Cap. 46. 2003. Terapia mdica de la ginecomastia con tamoxifeno. Influencia del volumen y duracin de la ginecomastia en el resultado teraputico. Devoto, Madariaga, Lioi, Mardones. Revista mdica de chile. v.135 n.12. dic. 2007 Compendio de patologa mamaria. Secretara de Salud. Direccin General de Salud Reproductiva. ISBN 970-721-091-5 Mjico. 2002.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA CNCER DE MAMA

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Epidemiologia: Es el tumor ms frecuente en la mujer en todo el mundo. La probabilidad de que una mujer presente un tumor de mama es de aproximadamente el 13% (1 de cada 8) a lo largo de toda su vida. Es raro antes de los 25 aos y su frecuencia aumenta con la edad. Factores de riesgo: Edad (mayores de 45 aos) Factores genticos BRCA1 85% BRCA2 > 50% Historia personal y /o familiar de cncer de mama u ovario Antecedentes de patologa benigna / biopsias de mama Raza blanca Nuliparidad Uso de anticonceptivos orales Terapia hormonal Lactancia negativa Menopausia tarda / menarca precoz Obesidad Diagnstico: Historia clnica: antecedentes personales y familiares, especificando el grado de parentesco si hubo cncer de ovario y/o mama y la edad al diagnstico y antecedentes de enfermedad actual. Examen fsico y mamario: mediante la inspeccin y palpacin de mamas, regiones axilares y supraclaviculares lo que permitir la estadificacin del tumor. Estudios complementarios: Mamografa: mtodo de eleccin para screening y ante la sospecha clnica de neoplasia. El estudio bsico consta de dos incidencias crneo-caudal (CC) y medio-oblicuo- lateral (MOL). Indicaciones: A partir de los 40 aos (inclusive), con periodicidad anual o bianual. Antecedentes familiares directos de cncer de mama: a partir de los 35 aos o 10 aos antes del familiar ms joven con cncer de mama, con periodicidad anual. Mujeres sometidas a terapia hormonal de cualquier edad. Sintomatologa mamaria no aclarada. Pacientes a las que se ha diagnosticado un cncer de mama por otros mtodos diagnsticos y no dispongan de mamografa como estudio basal de referencia. Pacientes con enfermedad metastsica con tumor primario desconocido. Antecedentes personales de cncer de mama, con periodicidad anual. Previa a cualquier ciruga mamaria sin importar la indicacin. Magnificacin / Compresin localizada / perfil estricto / tomas tangenciales: Imgenes mamogrficas de interpretacin dudosa o microcalcificaciones Ecografa: Es un estudio complementario a la mamografa. No es un mtodo de screening. Debe efectuarse guiado por la clnica o la mamografa. Es un mtodo til para mujeres jvenes con sintomatologa mamaria, ideal para evaluar lesiones qusticas, en mujeres embarazadas o en perodo de lactancia. Sus indicaciones ms frecuentes son: Ndulos mamogrficos Mamas densas con o sin sintomatologa clnica. Asimetras y/o imgenes mamogrficas no concluyentes (distorsiones u opacidades) Masas palpables. Procesos inflamatorios Primera evaluacin en pacientes menores de 30-35 aos Gua de procedimientos intervencionistas. Evaluacin de las prtesis.

134 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende El sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System) preconizado por el Colegio Americano de Radiologa (ACR), es uno de los ms utilizados, y tiene la gran ventaja de unificar el lenguaje a utilizar.
BIRADS 0 1 2 3 Significado Ejemplos Probabilidad de cncer

Requiere mayor evaluacin, con otro mtodo Hallazgo normal Hallazgo benigno Fibroadenoma calcificado Calcificaciones monomorfas, redondeadas, nmero escaso Hallazgo probablemente benigno Ndulos con bordes lisos Distorsiones del parnquima con mrgenes cncavos A: Baja sospecha de malignidad Ndulo palpable, bordes parcialmente difusos (permetro < 25%) (VPP 5%) Calcificaciones redondas u ovales, no homogneas en tamao B: Mediana sospecha de malignidad Ndulo palpable, bordes parcialmente difusos (< 50%) (VPP 35%) Calcificaciones anguladas C: Alta sospecha de malignidad Ndulos con bordes irregulares (VPP 70%) Microcalcificaciones granulares, finas Microcalcificaciones en moldes ductales, anrquicas, Hallazgo altamente sugestivo de vermiculares malignidad Microcalcificaciones en polvillo Ndulos con bordes irregulares, espiculados Malignidad confirmada con biopsia por Ndulos o calcificaciones persistentes, antes de su extirpacin puncin, con persistencia de la imagen completa por la ciruga

2%

2-10% 11-40% 41-80%

80-92%

100%

RNM (con gadolinio): Tiene una alta sensibilidad y una baja especificidad para la deteccin del cncer de mama. No es una tcnica de primera eleccin y su empleo queda reservado en caso que los estudios previos no sean concluyentes. Indicaciones: Evaluar la extensin local de la enfermedad, en el cncer preoperatorio (discutido) Evaluar los implantes mamarios Evaluar la mama operada e irradiada Carcinoma oculto de mama Screening en mujeres jvenes de alto riesgo Monitoreo de respuesta al tratamiento quimioterpico (neoadyuvancia) Descartar enfermedad mamaria en caso de sospecha Estudio histolgico: Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF): estudio citolgico que orienta hacia una sospecha, no es diagnstico y no permite tomar una conducta. Biopsia con aguja gruesa (BAG) o Core biopsy: permiten obtener cilindros tisulares, se emplean agujas de un calibre de 12-14 G habitualmente conectadas a pistolas de disparo automtico. Biopsia Asistida por Vaco (BAV) o mammotome: se emplean agujas de mayor calibre (11- 8G) conectadas a un sistema de vaco que posibilita la toma de cilindros tisulares de gran tamao. Biopsia Radio Quirrgica (BRQ) o Eco Quirrgica (BEQ): Permite la reseccin completa de la lesin con margen de tejido sano. Se debe realizar una marcacin previa a la operacin, guiada por el mtodo de imgenes que mejor visualice la lesin (mamografa o ecografa). Las marcaciones pueden ser realizadas con colorantes, carbn, arpones, alambres o tcnicas mixtas. Debe corroborarse la extraccin de la lesin durante la operacin, mediante una mamografa o ecografa de la pieza operatoria. En caso que las lesiones no estn en la pieza en su totalidad, se ampliar la reseccin. Se recomienda marcar la lesin en la pieza con algn tipo de material radiopaco (hilos, clips o aguja) para facilitar su localizacin por el patlogo. Biopsia Radio guiada (con Radioistopos): consiste en una BRQ marcada con radioistopos, guiada con gammaprobe. Generalmente asociado a la marcacin de ganglio centinela. Se realiza biopsia por congelacin y, si se confirma un carcinoma, se biopsia por congelacin el ganglio centinela. Este procedimiento puede ser diagnstico y teraputico a la vez.

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA

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Estudios de estadificacin: Laboratorio de rutina completo incluyendo GGT, LDH, Calcemia, FAL e IFA Rx trax Ecografa heptica Centellograma seo: estadios III y IV asintomticos o estados I y II sintomticos o con FAL elevada Estadificacin:
Clasificacin clnica TNM (2003)
Clasificacin del T Tx T0 Tis Imposibilidad de determinar el tamao del tumor primario Tumor primario no evidente Carcinoma in situ CDIS: Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal CLIS: Carcinoma lobulillar in situ Paget: sin tumor invasor asociado. Si hay tumor asociado debe clasificarse acorde al tamao del tumor. Tumor 2 cm en su dimetro mayor Microinvasin de 0,1 cm o menos en su dimetro mayor > 0,1 cm pero < 0,5 cm en su dimetro mayor > 0,5 cm a 1 cm > 1 cm a 2 cm Tumor > 2 cm a 5 cm en su dimetro mayor Tumor > 5 cm en su dimetro mayor Tumor de cualquier tamao con extensin a pared torcica o piel* Extensin a pared torcica Piel con edema (incluye piel de naranja), ulceracin o ndulos drmicos satlites confinados a la misma mama Ambos Carcinoma inflamatorio Clasificacin del N Ganglios regionales no determinados (ej. removidos previamente) Ausencia de ganglios metastsicos Metstasis en ganglios axilares homolaterales, mviles Metstasis en ganglios axilares homolaterales, fijos entre s o a otras estructuras Metstasis en ganglios mamarios internos, sin metstasis axilares clnicamente evidentes Metstasis en ganglios subclaviculares Metstasis en ganglios mamarios internos y axilares homolaterales y clnicamente evidentes Metstasis en ganglios supraclaviculares homolaterales Clasificacin del M Mx M0 M1 No puede determinarse metstasis a distancia Sin metstasis a distancia Metstasis a distancia

T1 T1 mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d Nx N0 N1 N2a N2b N3a N3b N3c

*La pared torcica incluye costillas, msculos intercostales y serrato anterior. No incluye msculo pectoral
Estado 0 I IIA T Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 IIIB IIIC IV T4 Cualquier T Cualquier T N N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1-2 N0-1-2 N3 Cualquier N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

IIB IIIA

136 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Clasificacin histopatolgica (OMS)
Tumores epiteliales Benignos Papiloma intracanalicular Adenoma del pezn Adenoma (tubular, lactante) Otros Malignos No invasores Carcinoma intraductal Carcinoma lobulillar in situ Invasores Carcinoma invasor (NOS) Carcinoma ductal invasor CD invasor con predominio del componente intraductal Carcinoma lobulillar infiltrante Carcinoma mucinoso Carcinoma medular Carcinoma papilar Carcinoma tubular Carcinoma adenoideo qustico Carcinoma secretor (juvenil) Carcinoma apcrino Carcinoma cribiforme Carcinoma con metaplasia Enfermedad de Paget Tumores mixtos (conjuntivo y epitelial) Fibroadenoma Tumor phyllodes Carcinosarcoma Tumores varios Tumores de tejidos blandos (incluye sarcomas) Tumores de piel Tumores de los tejidos hematopoyticos y linfoides

Clasificacin molecular del cncer de mama:

Receptor de estrgeno Luminal A Luminal B Her-2 Basal o Triple negativo* + +/Receptor de progesterona + +/Her-2/ neu +/+ -

* No todos los basales son triple negativo, y no todos los triples negativos son basales. Los tumores basales (basal like) expresan citoqueratinas caractersticas de las clulas epiteliales del estrato basal (CK 5/6, CK 17). Luminal A: 50% en la premenopausia Presentacin en estados iniciales Bajo grado histolgico Bajo compromiso axilar Sensibles a hormonoterapia Resistentes a quimioterapia Luminal B: 50% en la premenopausia Presentacin en estados iniciales Grado histolgico II-III Sensibles a hormonoterapia Mayor tasa de recurrencia Her 2:

10-25% de los tumores de mama Grado histolgico alto Mayor riesgo de compromiso axilar Quimiosensibles Mayor tasa de recurrencia

Basal o triple negativo: 15% de los tumores de mama Grado histolgico alto Mayor riesgo de compromiso axilar Quimiosensibles Peor pronstico

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA Lesiones proliferativas premalignas: Se consideran lesiones precursoras de cncer invasor con diferentes riesgos relativos (RR)
RR ligeramente aumentado (1.5 2 veces) RR moderadamente aumentado (4 5 veces) RR elevado (8 10 veces) Hiperplasia florida Adenosis esclerosante Papilomatosis Hiperplasia ductal o lobulillar atpica Carcinoma ductal o lobulillar in situ*

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*El CLIS se considera como un marcador de riesgo no as el CDIS, el cual se considera como un verdadero cncer. El tratamiento de las lesiones premalignas consiste en la escisin local amplia con mrgenes y en caso de riesgo moderado o elevado se sugiere quimioprevencin con tamoxifeno.

Carcinoma in situ de mama: Desde que la mamografa se utiliza como mtodo de screening y, debido al perfeccionamiento en la calidad de la misma, es cada vez ms frecuente el diagnstico del cncer de mama en este estado. Las clulas neoplsicas se hallan confinadas al lumen de los conductos (CDIS) o lobulillos (CLIS) con la membrana basal intacta. Si bien se consideran lesiones precursoras, no siempre progresan a cncer invasor, e incluso se ha descripto la regresin (ms frecuente en el CLIS). El cncer invasor puede corresponder a la misma estirpe o no, y puede originarse en la mama ipsi o contralateral, motivo por el cual se consideran marcadores de alto riesgo. Diagnstico: En la mayora de los casos el CLIS no tiene expresin clnica ni mamogrfica, y su diagnstico es un hallazgo histopatolgico por una biopsia motivada por otras causas. En cambio, en el CDIS cerca del 90 % de las lesiones son diagnosticadas por mamografa y son no palpables. La imagen ms frecuentemente asociada al CDIS son las microcalcificaciones (75%), y menos frecuentemente la imagen nodular. Tratamiento: Desde 1995 se utiliza el score de Van Nuys para el enfoque teraputico de esta patologa:
Caracterstica / Puntaje Tamao tumoral Margen tumoral Clasificacin histopatolgica Edad de la paciente 1 1-15 mm > 10 mm GN I-II sin necrosis >60 aos 2 16-40 mm 1-10 mm GN I-II con necrosis 40-60 aos 3 >40 mm <1 mm GN III con o sin necrosis <40aos

De acuerdo al puntaje obtenido surgen las siguientes recomendaciones teraputicas: 4-5-6: escisin local amplia* 7-8-9: escisin local amplia ms radioterapia* 10-11-12: mastectoma* * El tratamiento debe contemplarse en cada caso en particular y en la actualidad se ha demostrado un beneficio adicional con el uso de la radioterapia en todas las pacientes con ciruga conservadora. En caso de optar por la mastectoma como teraputica se recomienda la biopsia del ganglio centinela. Tratamiento hormonal (tamoxifeno): se indica a dosis de 20 mg da durante 5 aos en todos los casos con receptores hormonales positivos o indeterminados. No est indicado el uso de inhibidores de la aromatasa o trastuzumab.

138 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende Tratamiento del cncer de mama: Quirrgico: el objetivo es el control locorregional y obtener informacin pronstica que permita seleccionar el tratamiento adyuvante apropiado. Comprende al tratamiento de la mama y de la axila. Tratamiento de la mama: Ciruga conservadora: es el tratamiento de eleccin. Contraindicaciones: Tumor mayor de 5 cm Falta de respuesta a la neoadyuvancia Relacin volumen mamario / volumen tumoral desfavorable Multicentricidad Microcalcificaciones dispersas atpicas Retumorectoma con mrgenes comprometidos extensos Enfermedad de Paget con tumor perifrico Preferencia de la paciente Contraindicaciones para la radioterapia (1 y 2 trimestre del embarazo, enfermedades del colgeno, radioterapia previa, etc.) La ciruga conservadora (cuadrantectoma) se acompaa de biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) si cumple con los criterios de inclusin para este mtodo y/o linfadenectoma axilar, ms radioterapia en todos los casos, la cual permite reducir las tasas de recidivas locales en ms de un 50%. Mastectoma: se har cuando exista alguna contraindicacin de la ciruga conservadora y tambin se acompaar de BSGC y/o linfadenectoma axilar. Tratamiento de la axila: Biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC): El ganglio centinela (GC) se define como el o los ganglios del territorio linftico donde drena el tumor primario y en el cual tiene mayor probabilidad de albergar metstasis. Tcnica: Inyeccin de 3 ml de azul patente al 1% subareolar y/o peritumoral Masaje manual de la zona infiltrada durante 10 minutos Tumorectoma y biopsia por congelacin de la mama y, una vez confirmado el carcinoma Incisin axilar transversa en el borde de implantacin pilosa axilar. Diseccin de la axila hasta encontrar el ganglio o vaso linftico teido, el cual se extrae y se realiza biopsia por congelacin Si el resultado de la congelacin es negativo o con clulas tumorales aisladas: NO se realiza vaciamiento axilar. Si el resultado de la congelacin es positivo se realiza vaciamiento axilar. Criterios de inclusin: Tumores de hasta 5 cm con axila clnicamente negativa Carcinomas intraductales extensos, comedocarcinomas, con alto grado nuclear y/o con microinvasin Carcinomas intraductales a los cuales se le va a realizar mastectoma Criterios de exclusin: Radioterapia previa Carcinoma de mama avanzado a los cuales se realiza neoadyuvancia Carcinoma inflamatorio Embarazo y lactancia Cirugas axilares previas (relativa) Multicentricidad (relativa) Condiciones generales que contraindiquen la tcnica Vaciamiento axilar: Se completar con vaciamiento axilar en todos los casos de confirmacin histolgica de invasin o microinvasin, en el mismo acto operatorio (si se cuenta con biopsia por congelacin) o en segundo tiempo si el estudio histolgico es diferido.

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Radioterapia: Se recomienda iniciar el tratamiento radiante antes de las 6 semanas post ciruga. En caso que reciba quimioterapia se recomienda no demorar el inicio del tratamiento ms all de los 4 y 8 meses postciruga, teniendo en cuenta que algunos esquemas de quimioterapia no contraindican el tratamiento simultneo. Post ciruga conservadora, se aplican 45 a 50 Gy en toda la mama y un boost sobre el rea quirrgica de 10 a 20 Gy. Post mastectoma se aplicar por el alto grado de recurrencia en caso de: 4 o ms ganglios positivos (1 a 3 opcional) Tumores de ms de 5 cm Con invasin de la fascia pectoral y/o piel Carcinoma inflamatorio Se prescriben 40 a 50 Gy en el lecho de mastectoma y 50 Gy en vrtice axilar, supraclavicular y mamaria interna homolateral. Tratamiento primario en caso de irresecabilidad Sistmico: Tratamiento adyuvante: es aquel realizado con quimioterapia y/o hormonoterapia luego del tratamiento del tumor primario. La indicacin del tratamiento sistmico adyuvante se diagrama segn diferentes factores de riesgo de acuerdo a las normas del Consenso de St. Gallen 2005.
Factores Metstasis axilar Her-2 Receptores hormonales Tamao tumoral (patolgico) Invasin angiolinftica GH y GN Edad Riesgo bajo* Negativa Negativo Positivos 2cm Ausente Grado I 35 aos Riesgo intermedio Negativa Positivo Negativos > 2 cm Presente Grado II-III < 35 aos Positiva 1 a 3 Negativo Negativos > 2 cm Presente Grado II-III < 35 aos Riesgo alto Positiva 1 a 3 Positivo Positiva + 4 Positivo

*Las pacientes con pT < a 1 cm y RE positivos, sin importar GN ni edad, son consideradas tambin de bajo riesgo.

Las pacientes de bajo riesgo, no hacen quimioterapia, ya que el riesgo de recada en 10 aos es < al 10%. Todas las pacientes de riesgo intermedio y alto recibirn quimioterapia y/u hormonoterapia segn sean pre/postmenopusicas y segn tengan receptores positivos o negativos. Si bien existen las guas clnicas de tratamiento, la indicacin se adecuar en cada caso en particular. En caso que requiera quimioterapia a base de antracclicos se solicitar ecocardiograma basal Posmenopusicas Axila positiva Axila negativa Premenopusicas Axila positiva Axila negativa
Receptores hormonales positivos Receptores hormonales negativos

AC x 4 + taxanos x 4 TAM x 5 aos o IA (Her 2 neu +) TAM x 5 aos o IA (Her 2 neu +)

Receptores hormonales positivos

AC x 4 + taxanos x 4 AC x 4
Receptores hormonales negativos

AC x 4 + taxanos x 4 TAM x 5 aos TAM x 5 aos

AC x 4 + taxanos x 4 AC x 4 Taxanos: paclitaxel. IA: Inhibidores de la aromatasa

AC: adriamicina/doxorrubicina + ciclofosfamida TAM: tamoxifeno

140 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA Dr. Oscar Alende El 20-30% de las pacientes con cncer de mama sobreexpresan el Her 2 neu, constituyendo un grupo de mal pronstico. Se completa la adyuvancia con trastuzumab semanal durante un ao, slo o asociado a taxanos (no con adriamicina por su cardiotoxicidad). Tratamiento neoadyuvante: es aqul realizado con quimioterapia previamente al tratamiento quirrgico y/o radiante del tumor primario. El objetivo es la disminucin del volumen tumoral y evaluar la quimiosensibilidad del tumor. Se realiza con el siguiente esquema: Doxorrubicina cada 21 das + Paclitaxel semanal Epidoxorrubicina + Ciclofosfamida Estos esquemas se realizan por 3 ciclos cada 21 das y luego se completan con ciruga o radioterapia como tratamiento local. Las respondedoras a la neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo esquema por 3 ciclos ms y luego tratamiento hormonal segn cada caso. Aquellas no respondedoras a la neoadyuvancia realizarn su adyuvancia con: en caso de haber recibido antracclicos + taxanos harn CMF por 6 ciclos si no hubiera recibido taxanos harn su adyuvancia con esta droga

Seguimiento: Examen clnico y mamario cada 6 meses los primeros 5 aos, luego se pasar a control anual. Mamografa anual. Se solicitarn estudios de extensin en caso de sospecha de recidiva. Recidivas Las recidivas loco-regionales deben interpretarse de acuerdo a su forma de presentacin y en relacin al tratamiento primario implementado. Clasificacin de las recidivas: Recidiva local: en el sitio del tumor primario (mama homolateral, incisin de la mastectoma y/o colgajos cutneos). Recidiva regional: en axila, cadena mamaria interna y/o supra/infra clavicular. Recidiva sistmica: debuta con metstasis a distancia. Segn cronologa: Recidiva verdadera: aparece dentro de los 2-3 aos del tumor primario. Segundo primario: aparece luego de los 4-5 aos Persistencia: aparece antes del ao (revisar la tcnica quirrgica) Segn localizacin topogrfica: Recidiva glandular pura: slo afecta tejido glandular. Recidiva glndulo-cutnea: compromete piel (evolucin similar a la recidiva post mastectoma). Tratamiento de las recidivas:
LOCALES Post mastectoma
Lesiones poco extensas sin compromiso de la pared ni rpido crecimiento Lesiones extensas, de rpido crecimiento o que comprometen la pared costal

Con radioterapia
Reseccin con margen oncolgico Evaluar reirradiacin Tratamiento sistmico Rescate quirrgico de acuerdo a respuesta

Sin radioterapia previa

Reseccin con margen oncolgico + radioterapia de consolidacin Tratamiento sistmico Rescate quirrgico de acuerdo a respuesta Radioterapia de consolidacin

Post ciruga conservadora

Mastectoma simple Excepcionalmente segundo procedimiento conservador + boost de 20 Gy Evaluar tratamiento quirrgico primario si es posible y si no tratamiento sistmico seguido de rescate quirrgico o radioterapia segn el caso

REGIONALES

HIGA Dr. Oscar Alende NORMAS DE GINECOLOGA Sobrevida a los 10 aos: Estado I: 75-80% Estado II: 25-40% Estado III: 15-25% Estado IV: 5%

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Carcinoma inflamatorio: Corresponde al 2 a 5% de los casos de cncer de mama. Se presenta como una mama con eritema, edema y piel de naranja que ocupa ms de 1/3 del volumen mamario y en general sin tumor localizado. La evolucin es rpida y exige iniciar el tratamiento sin demoras. La mamografa muestra un aumento de densidad generalizado con edema de piel. No corresponde a un tipo histolgico determinado. El estudio anatomopatolgico demuestra invasin de los linfticos drmicos e infiltrado linfomonocitario perivascular drmico pero su ausencia no invalida el diagnstico, ya que el mismo es clnico. Tratamiento: Neoadyuvancia + Mastectoma + Radioterapia + Tratamiento adyuvante (hormonoterapia y/o quimioterapia) Cncer de mama asociado al embarazo (CMAE): El CMAE es definido como aquel que se diagnostica durante la gestacin o durante el primer ao del posparto. Corresponde al 0.2-3.8% de los canceres de mama, y se diagnostica en 1:3.000 partos. La edad promedio del CMAE es de 32 aos. La mamografa y/o ecografa mamaria no ofrecen riesgos para el feto, si bien la sensibilidad y especificidad disminuyen por modificaciones propias del embarazo. Como estudios de extensin, la Rx de trax y la ultrasonografa pueden realizarse con seguridad. La gammagrafa sea se reserva en caso de alta sospecha de enfermedad metastsica y para su realizacin se recomienda la hidratacin parenteral y sondaje vesical durante el estudio. El 80% es de tipo ductal y los receptores hormonales son negativos en cerca del 70% de los casos. Asumida por un equipo multidisciplinario, la decisin teraputica deber ser individual. La radioterapia est contraindicada en el embarazo. La mastectoma con linfadenectoma es el tratamiento de eleccin en los dos primeros trimestres, considerando la ciruga conservadora en el tercer trimestre. Se debe intentar evitar la quimioterapia en el primer trimestre. A partir del segundo trimestre se puede utilizar FAC o FEC al igual que taxanos. No se recomienda el aborto teraputico. Histricamente el CMAE se relacionaba a un peor pronstico, sin embargo, el pronstico adverso est relacionado al diagnstico tardo y no con el embarazo per se. No existen contraindicaciones para un embarazo ulterior.

BIBLIOGRAFA
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