ANEXA nr.1 la ordinul MECT Nr. nreg / data: .................................. Unitatea de nvmnt (nume, localitate, jude, cod SIRUES):...............

...........................................................................

Cerere
pentru acordarea sprijinului financiar n cadrul Programului naional de protecie social Bani de liceu
1. Subsemnatul (numele, iniiala tatlui, prenumele) ....................................................................... ..., fiul/fiica lui ..i al ., domiciliat n (str. nr. bl. sc. et. ap.localitate, jud./sect.) .............................................. ............................., cod potal nr. cod numeric personal .. ......................, CI/BI ..., telefon/fax: e-mail: ...Copilul. elev la (unitatea de nvmnt, clasa) .. ............................................ din localitatea , judeul ............................................ 2. Venitul brut lunar pe membru de familie, n ultimele 3 luni anterioare depunerii dosarului: Venit mediu brut pe membru de familie Luna iulie Venit mediu brut lunar pe membru de familie,realizat in ultimele 3 luni

iunie

august

Suma
3. Statutul juridic:

sindroame de malabsorbie grave, insuficiene renale cronice, epilepsie, cei infestai cu virusul HIV sau SIDA. 4.

orfan urma al eroilor revoluiei bolnav care sufer de una din urmtoarele boli: diabet, boli maligne,

Am domiciliul n mediul rural .

Solicit acordarea sprijinului financiar n cadrul Programului naional de protecie social Bani

de liceu. Sunt de acord ca datele cu caracter personal s fie folosite la ntocmirea bazelor de date care vor cuprinde beneficiarii sprijinului financiar n cadrul Programului naional de protecie social Bani de liceu i s fie parial publicate, inclusiv pe Internet, cu minim de expunere public necesar. Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, confirm pe proprie rspundere c toate informaiile prezentate sunt corecte, exacte i complete i susinute de actele autentice depuse. M angajez ca n cazul schimbrii validitii informaiilor nainte de termenul legal pentru depunerea cererilor, s informez Comisia de aceste schimbri.
Semntura reprezentantului legal Semntura elevului

Rezervat pentru comisie: Informaiile sunt corecte i conforme cu actele doveditoare prezentate. Cererea se ncadreaz n prevederile legale pentru acordarea sprijinului, elevul avnd un venit mediu brut lunar pe membru de familie, realizat n ultimele 3 luni, de . Semntura Preedinte Comisie LS

Not: Seciunea 3 i 4 se completeaz numai n cazul elevilor care se afl ntr-una din acele situaiiNr. de nregistrare
al cererii i denumirea unitii/instituiei se completeaz de ctre comisia din unitatea/instituia de nvmnt.