MIR Digestivo Oliver Patrn Romn Servicio Urgencia Hospital Torrecardenas- Almera 2011

Caso Clnico

Paciente de 33 ao con antecedentes EII, acude a urgencias por fiebre, dolor abdominal y diarreas.

Definicin
- Grupo heterogneo de entidades nosolgicas.

Etiologa desconocida.
Carcter sistmico. Expresividad AP predominante del tracto gastrointestinal. Curso recurrente e intermitente.

Clasificacin
- Enfermedad de Crohn. - Colitis ulcerosa. - Colitis inclasificable o indeterminada.

Fisiopatologa

citocina Th1 en EC EC citocina Th2 en CU

Patogenia: FACTORES AMBIENTALES

TABACO(-EC/+CU Apendicectoma (-EC/+CU) ACO ?? Dieta?? (azcares, margarina, caf, alcohol, pescado, frutas o vegetales) Infecciones? (M paratuberculosis, sarampin.) Flora intestinal (requisito imprescindible) Otros? - Lactancia materna protectora - mejora de condiciones higinicas (mayor riesgo EC) - clases socioeconmicas altas (mayor riesgo de EII)

- sedentarismo (mayor riesgo de EII)

- AINEs

Clasificacin Anatmica

Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn

Incidencia Espaa
10 8 6 4 2 0 EC Esperados Rodrigo y cols CU Saro y cols

Prevalencia Espaa
300 250 200 150 100 50 0 EII Esperados Saro y cols

Manifestacin clnica y diagnstico diferencial CU/EC.

Manifestaciones extraintestinales
Dermatolgicas y mucosa oral Estomatitis aftosas Eritema nudoso Pioderma gangrenoso Pioestomatitis vegetante

Oculares

Epiescleritis y escleritis Uvetis

Osteoarticulares

Artritis perifrica Artritis centrales (EA, sacroiletis) Esteatosis Hepatitis autoinmune Colangitis esclerosante

Hepatobiliares

Manifestaciones extraintestinales
Dermatolgicas y mucosa oral Estomatitis aftosas Eritema nudoso Pioderma gangrenoso Pioestomatitis vegetante

Oculares

Epiescleritis y escleritis Uvetis

Osteoarticulares

Artritis perifrica Artritis centrales (EA, sacroiletis) Esteatosis Hepatitis autoinmune Colangitis esclerosante

Hepatobiliares

Diagnostico Endoscpico

Determinacin de actividad inflamatoria

ndice de actividad de CU de Truelove y Witts

ndice de la actividad de la EC. simplificado de The Harvey-Bradshaw

Diagnostico diferencial

Tratamiento Medico

Aminosalicilatos: Alta eficacia y seguridad.

5 ASA 3-4 gr/ da 1Linea en induccin de remisin Corticoides. Brote L-M:Vo (No Repta a TX 15 a 30 da de ASA)

Brote M-G: IV (TX 1 lnea) Inmunosupresores. AZA y 6MCP: 2-2,5 mg/kg/d, 1,5mg/kg/d Tx 1era eleccin
en caso de corticodependencia (Eficacia de 70% demora 4-6 meses)

Ciclosporina A IV 2-4 mg/kg/d eficaz en induccin del

brote M-G corticorrefractario, evita la colectoma en el 50% de casos.

Tratamiento Medico
Antibiticos: TX Biolgica: Recientemente se ha probado la eficacia y seguridad de IFX en la induccin de remisin clnica del brote M-G corticorresistente eficacia similar a Ciclosporina. Terapia coadyuvante en casos graves: NPT, profilaxis antitrombotica,

Tratamiento Medico

Tx. Corticorrefractariedad

Tx. Corticodepencia

Formas L-M que no respondan a TX= grave, si empeora en la 1era semana = colectoma Si no mejora por 10 da corticoides, iniciar C.A = no Repta Colectoma Si Repta iniciar AZA.

Recidiva

al retirar o reducir corticoides o necesidad de TX sistmico en 2 ocasiones durante 6 meses o en 3 ocasiones durante 1 ao. Aza y 6 Mercaptopurina Tx QX.

Complicaciones
- Megacolon txico - Perforacin libre - Rectorragia masiva - Estenosis, abscesos

- Complicaciones perianales:
- fisuras anales (ms frecuentes) - fstulas y abscesos (Dd con EC)

- Cncer de colon: (revisiones peridicas).

Caso Clnico

Paciente de 33 ao con antecedentes EII, acude a urgencias por fiebre, dolor abdominal y diarreas.

Manejo del brote grave de CU

Afecta al 15% de pacientes durante el curso de su enfermedad y un 20% debutan como un brote grave. Se caracteriza por la presencia de ms de 6 deposiciones/da, sangre abundan y signos clnicos y biolgicos de toxicidad sistmica. En su forma ms grave se asocia adems a dilatacin del colon (> 6 cm) Megacolon txico. El grado de actividad de la CU tiene implicaciones pronsticas y teraputicas

ndice de actividad de CU de Truelove y Witts

Objetivos del tratamiento

Evitar la colectoma. Evitar en lo posible efectos colaterales de medicacin y as disminuir la mortalidad. Prevenir complicaciones.

-Reposicin h-e - Descartar infecciones. - Rectosigmoidoscopia. - Valoracin del estado nutricional. - HBPM. Antibitico. - Suspender frmacos que predispongan a MT.

72h

1/3 Pacientes

Tasa de remisin a corto plazo 64-84% Tasa de remisin a corto plazo 66-85%

Ciruga en Colitis ulcerosa

20 al 25% de pacientes afectados por CU requieren de Ciruga. El 85% se realiza de forma electiva 15% de forma urgente. Tcnica de eleccin Proctocolectomia con reservorio ileonal.

Confederacin de asociaciones de Crhon y CU de Espaa 2010

Indicaciones Quirrgicas Absolutas

Hemorragia severa. Perforacin colnica. Cncer o displasia. Brote agudo sin respuesta a tratamiento. Megacolon Toxico.

Confederacin de asociaciones de Crhon y CU de Espaa 2010

Megacolon Toxico

MT complicacin poco frecuente, grave, de una colitis fulminante, elevada morbimortalidad. Dilatacin total o segmentaria del colon, no obstructiva, superior a 6 cm, y un cuadro txico sistmico. Mltiples procesos pueden desencadenar un MT, la mayora aparecen en el contexto de una EII. Incidencia en torno 5% en la CU y 3% EC. Otras causas: colitis infecciosas (Salmonella, Campylobacter, Shigella,Yersinia, parsitos o virus), colitis isqumica o infeccin por HIV asociada a citomegalovirus, Crysptosporidium o sarcoma de Kaposi. Los avances en el manejo mdico-quirrgico de esta entidad, antes de la aparicin de perforacin intestinal, han reducido la mortalidad asociada a este cuadro.

Aumento de mortalidad > 40 aos 30% Perforacin 20-40% Qx tarda 32%

Fstulas, abscesos y obstruccin intestinal en EC

Son las 3 complicaciones mas habituales de la EC. A lo largo de la HN de la enfermedad puede seguir 2 caminos: PATRON PERFORANTE (FISTULIZANTE)
PATRON ESTENOSANTE = CICATRIZACION

La clnica no siempre define la complicacin, a veces la presentacin es simultanea. La gran mayora de los pacientes con EC desarrollarn una o ms complicaciones locales a lo largo de su evolucin. La situacin de urgencia la definen la obstruccin y la perforacin (absceso o Sepsis).

Abdomen agudo Fracaso al tratamiento. Dolor agudo anal Fiebre

Probable sndrome adherencial

COMPLICACIONES PERIANALES EN EC.

Aproximadamente un 5-9% de los pacientes con EC debutan con patologa anal o perianal y no es infrecuente que estas manifestaciones precedan en aos a la aparicin de los sntomas intestinales. El espectro de lesiones incluye: fisuras, fstulas, abscesos, pliegues cutneos y maceracin (incluso ulceracin) perianal. Frecuencia de la enfermedad perianal en la EC se estima alrededor del 25-30% (intestino delgado: 22-71%; colon: 47-92%).

Fisuras y ulceraciones

Pueden ser asintomticas o provocar dolor (especialmente, con la defecacin), hemorragia o ulceraciones profundas. Aunque su curso clnico suele ser benigno, en los casos recurrentes o de cicatrizacin trpida pueden contribuir al desarrollo de fstulas o abscesos

Fstulas y abscesos perianales

Complicaciones relativamente comunes en la EC y pueden ser la causa de un grave deterioro de la calidad de vida. Los sntomas dependen, en gran medida, de la mayor o menor complejidad en su presentacin

Drenaje+antibiotico

RIESGO DEL TRATAMIENTO CON INMUNOMODULADORES Y BIOLOGICOS EN EII

La necesidad en modificar la HN de la enfermedad, hace que en determinados paciente la introduccin sea cada vez mas precoz. Tiopurinicos conllevan a una tasa de ES 15% que obliga a retirarlos en 10%. Frmacos biolgicos presenta ES graves en 5-10%, destacando esencialmente las infecciones.

RIESGO DEL TRATAMIENTO CON INMUNOMODULADORES Y BIOLOGICOS EN EII

RIESGO DEL TRATAMIENTO CON INMUNOMODULADORES Y BIOLOGICOS EN EII

Caso clnico

Hombre de 56 aos que inicia dolor abdominal, especialmente en FID con exploracin radiolgica inicialmente negativa. Un mes despus de iniciado el dolor aparece una masa en F.I.D. febril. Se diagnstica probable absceso apendicular. Un TAC confirma la existencia de una coleccin lquida en FID. Se opera. Se encuentra un plastrn abscedado. Se drena y se extirpa el apndice. Evoluciona en forma trpida, con fiebre. Mejora despus de muchos antibiticos. Vuelve a tener fiebre y esta vez diarrea. Una colonoscopa demuestra un lcera profunda en el sigmoides. Se revisa la biopsia de apndice, que no demuestra inflamacin. La biopsia de la lcera demuestra granulomas. Cul es su diagnstico?

Cul es su tratamiento? Se inicia tratamiento con 5 ASA y Prednisona con buena respuesta. Al reducir la prednisona a 10 mg desarrolla una coleccin en regin lumbar. Se drena y deja una fstula.Agrega algo? Se agreg metronidazol y Azatioprina. Despus de un tiempo present parestesias en los pies. Atribubles al metronidazol. Se suspende. Al bajar la prednisona a 5 mg aparece artritis de tobillos. Actualmente con cuatro fstulas enterocutneas. Sin diarrea y sin artritis. Con prednisona 10 mg y azatioprina 100 mg. Tratamiento ideal? Ciruga? Otros medicamentos?

Recomendaciones

El riesgo mayor a corto plazo para la vida del paciente en los casos de agudizacin de la enfermedad inflamatoria deriva de la sepsis. En la historia clnica es absolutamente fundamental conocer con detalle el tratamiento previo del paciente, dados los riesgos especficos asociados a cada frmaco. El tratamiento de la infeccin debe condicionarse a las circunstancias y en cuanto a las resistencias bacterianas. El valor predictivo negativo de la radiografa simple de abdomen es muy bajo tanto para descartar obstruccin como perforacin. En caso de sospechar clnicamente cualquiera de las dos complicaciones, la TC es la tcnica preferible por su fiabilidad, disponibilidad y valor en el diagnstico diferencial. La prevencin de la trombosis venosa profunda (administrando heparina de bajo peso molecular) es esencial en el tratamiento de cualquier brote de enfermedad inflamatoria.

Gracias