Estrabismo

Dr. Jos Canahuire Cairo

Generalidades
Estrabismo es la alteracin de la alineacin de los ejes visuales, con el consiguiente defecto de la visin binocular, que puede ser manifiesta (tropias) o latente (forias)

Motilidad ocular
A cargo de los msculos

Ejes de Rotacin de Fick:

extraoculares.

Recto superior (III) Recto inferior (III) Recto interno (III) Recto externo (VI) Oblicuo superior (IV) Oblicuo inferior (III)

Eje X : (Horizontal) Eje Y : (Antero-Pos.) Eje Z : (Vertical)

Distintas formas de

movimiento:

Ducciones. Versiones. Vergencias.

Movimientos oculares
Terminologia Movimiento Duccin (Movimientos monoculares)
Aduccin Abeduccin Depresin Elevacin Intorcin Extorcin Dextroversin Levoversin Supraversin Infraversin Rotacin medial (interna) Rotacin lateral (externa) Rotacin hacia abajo Rotacin hacia arriba Rotacin polo sup. Cornea : adentro Rotacin polo sup. Cornea : afuera Rotacin AO a la derecha Rotacin AO a la izquierda Rotacin AO hacia arriba Rotacin AO hacia abajo

Versin (Movimientos binoculares conjugados)

Vergencia (Movimientos binoculares disyuntivos)

Convergencia Divergencia Rotacion AO hacia adentro Rotacin AO hacia afuera

Accin de los Msculos extraoculares

MUSCULOS Recto interno Recto externo

Recto superior

Principal Aduccin Abeduccin

Elevacin

Secundaria Intorsin

Terciaria Aduccin

Recto inferior
Oblicuo superior

Depresin
Intorsin *

Extorsin
Depresin

Aduccin
Abeduccin

Oblicuo inferior

Extorsin *

Elevacin

Abeduccin

* Movimientos involuntarios

Leyes de la inervacin motora

Ley de Sherington
Ley de la inervacin recproca
Cuando un ojo realiza un movimiento

en determinada direccin, los agonistas se contraen y los antagonistas se relajan.

LEY DE SHERINGTON
---

+++

RECTO LATERAL

RECTO MEDIO

Leyes de la inervacin motora

Ley de Hering
Ley de la correspondencia motora
En todo movimiento binocular, el influjo

nervioso estimula de forma similar y simultnea a los msculos que realizan el movimiento conjugado en ambos ojos.

LEY DE HERING
+++ +++

RECTO MEDIO

RECTO LATERAL

Posiciones Cardinales de la mirada

RS

OI

OI

RS

RE

RI RI

RE

RI

OS

OS

RI

Los msculos de cada ojo que ejercen su accin en una determinada posicin cardinal de la mirada se denominan msculos yunta.

 La alteracin de la

Visin Binocular puede causar dos situaciones clnicas: - Confusin ambas foveas son estimuladas por objetos diferentes. - Diplopa Un objeto estimula puntos retinianos no correspondientes.

Mecanismos compensatorios
Supresin: Ignorancia activa de la visin del ojo

estrbico. Desaparece al ocluir el ojo que fija.

Ambliopa estrbica Es la disminucin de la AV

que cursa sin lesin orgnica significativa, es el resultado de la supresin monocular o binocular sostenida.
Posicin anormal de la cabeza - Principalmente en adultos que no suprimen. - Objetivo: Alejar los ojos del campo de accin del

msculo debilitado, girando la cabeza en direccin de la accin de dicho msculo.

Etiopatogenia
El estrabismo afecta al 4% de la poblacin. Etiopatogenia compleja, con mltiples y numerosas

variables. Las alteraciones estaran determinadas en muchos casos por herencia familiar (polignica, multifactorial). Fallas en cualquiera de los niveles de formacin de la VB puede causar estrabismo. Fenmeno de fusin alterado, visin doble no se tolera. Desarrollo de AV se completa a los 5 aos (Alteracin: Ambliopa).

Clasificacin de estrabismo
De acuerdo al tipo de desvo:

Horizontal (esotropia ET, exotropia XT) Vertical (hipertropia HT, hipotropia hT)
De acuerdo a la edad de

inicio: Congnita Adquirida (acomodativa)

 De acuerdo a la fijacin:

Alternante Monocular (ojo dominante, ambliopa) De acuerdo grado de variacin del desvo segn posicin de la mirada: Concomitante ( no paraltico ) No concomitante ( paraltico, restrictivos ) De acuerdo al estado de fusin: Foria (latente) Intermitente Tropia (manifiesto)

Valoracin clnica
ANAMNESIS - Edad de instauracin - Antecedente familiar - Variabilidad de la desviacin - Presencia de diplopa
- Posicin de la cabeza

Valoracin clnica
EXPLORACIN
- Agudeza visual - Pruebas de refraccin (cicloplgica). - Prueba de Hirschberg - Pruebas de oclusin: Cover test. - Pruebas de prisma : Test de Krimsky

- Pruebas de cooperacin binocular y estereopsia.

calcula el ngulo de la heterotropia

A) Reflejo corneal normal.

Valoracin clnica Test de Hirschberg:

B) Reflejo corneal en el borde temporal de la pupila. 15 de ET.

C) Reflejo corneal entre pupila y cornea. 30 de ET.

D)

Reflejo corneal en el borde de cornea. 45 de ET.

Valoracin clnica Test de Hirschberg:

Permite adems

detectar los pseudoestrabismos: - Pseudoesotropia por puente nasal ancho y epicanto. - Pseudoexotropia por distancia interpupilar incrementada.

Evala la situacin binocular del estrbico

Cover test Diferencia

Valoracin clnica Cover test

Estrabismo monocular (ambliopa) Estrabismo alternante

Diferencia foria de tropia

Si mueve el ojo destapado: Tropia Si mueve el ojo al destapar: Foria

COVER TEST ORTOTROPIA

ORTOFORIA
ORTOFORIA

ESOFORIA

ESOFORIA

EXOFORIA

EXOFORIA

El ngulo de desviacin NO se modifica en las distintas posiciones cardinales de la mirada.

Estrabismo concomitante

Esotropia infantil
Esotropia congnita Esotropia adquirida

Esotropia congnita
Aparece durante los

primeros seis meses. Se caracteriza por: - ngulo bastante amplio. - Fijacin cruzada. - Nistagmo horizontal. - Hiperactividad del OI. - Error de refraccin normal para la edad.

Esotropia con ojo dominante

Esotropia alternante

Esotropia infantil Tratamiento

- Correccin de errores de refraccin si

existen. - Tratamiento de la ambliopa con oclusin. - Tx Qx: Retroinsercin de ambos Rectos internos.

Esotropa acomodativa
Alta Hipermetropa. Se asocia a la activacin

del reflejo de la acomodacin.

Aparece hacia los 2.5 aos

de edad, aprox.

Esotropia acomodativa
(por alta hipermetropa, se corrige con lentes)

Esotropia acomodativa Tratamiento

- Refraccin con cicloplegia cada 6 meses y

oftalmoscopia inicial (descartar estrabismo 2). - Correccin del error de refraccin con gafas, con bifocales en casos necesarios. - Tratamiento de la ambliopa con oclusin.

Exotropas infantiles
Se clasifica en : 1.
2. 3.
4.

Intermitente Constante:
Congnita. Descompensada intermitente. Deprivacin sensorial. Consecutiva.

Exotropias infantiles
-

Exotropia intermitente: Inicio a los 2 aos. Frecuente fluctuacin entre foria y tropia. Manifiesta con la fatiga, sueo, estrs. Afecta 1 fijacin lejana, luego la cercana.

Exotropias infantiles
Exotropia

congnita:
- Manifiesta desde el

nacimiento. - ngulo amplio y cte. - Refraccin normal para la edad. - Asociada a anomalas neurolgicas.

Tratamiento:

- Ciruga: retroinsercin de

ambos Rectos externos.

Estrabismo no concomitante
El angulo de desviacin SE MODIFICA en las distintas posiciones cardinales de la mirada.

Paraltico: Parlisis de III, IV o VI par

Nios: Congnita, Trauma, neoplasia.etc Adultos: Vascular HTA/DM, trauma, aneurisma, neoplasia, enf desmielinizante, postviral etc Restrictivo: Enf. Graves Basedow, Fractura de piso de orbita.

Parlisis del III par

Parlisis del III par Completa

Ptosis, estrabismo, con midriasis

Incompleta
Ptosis, estrabismo

Parlisis del Oblicuo Superior el ojo se encuentra en extorsin

(En la parlisis del OS Izq. la cabeza tiende a inclinarse a la derecha para mantener la verticalidad de ambos ojos)

Parlisis del IV par

El OD

se intorsiona

El OI en extorsion por paralisis del Oblicuo superior

Parlisis del VI par

Tratamiento del estrabismo

Previamente se debe corregir

completamente el vicio de refraccin y tratar la ambliopa. Tratamiento quirrgico : corrige la desviacin. Evitar la ambliopa Tratar la enfermedad de fondo.

DEBILITAMIENTO

REFORZAMIENTO

Ambliopa
Los requerimientos fundamentales para el desarrollo visual normal en el nio son :
Agudeza visual igual o muy semejante en

ambos ojos Alineamiento ocular preciso Imagen retinal clara en cada ojo Si alguno de estos requisitos falla, se produce lo que conocemos como AMBLIOPA.

Ambliopa
La ambliopa es la disminucin uni o

bilateral de la agudeza visual, sin una causa orgnica detectable y que se produce durante el periodo sensible o crtico del desarrollo de la visin, por alteracin de ste.

Ambliopa:
Pobre foco

FACTORES PREDISPONENTES

DETECCION PRECOZ

( error refractivo)

Determinar la agudeza visual.

Pobre alineamiento

(estrabismo)

Evaluar el alineamiento de los ojos.

Evaluar el reflejo rojo

(Test de Hirschberg)

Pobre transparencia

(opacidad de medios)

Ambliopa
Fenmeno de supresin o inhibicin, evita la

visin doble eliminando la imagen del ojo desviado. Los hijos de padres con problemas visuales tienen mayor riesgo. Tratamiento del estrabismo, error refractivo u opacidad de medios, antes de los 5 aos. Terapia oclusiva del ojo fijador o dominante, estimula el desarrollo del ojo ambliope, pero su exceso puede puede ocasionar ambliopa inversa.

Agudeza visual

Agudeza visual

Test de Hirschberg

Reflejo Rojo

Terapia de Oclusin

Leucocoria

Ausencia de Reflejo Rojo

RETINOBLASTOMA

Caso 1 Diagnstico y Tratamiento?

Nio de 9 meses de edad que

desva el ojo izquierdo todo el tiempo desde los 4 meses de edad. Ex. sistemico sin alt. Ex. Oft: AV OD: 20/70, OI: 20/200 MOE: ET OI 70 D prismticas Refraccin: +1.00 +1.00 x 90 AO Segmento anterior y FO: normal

Diagnstico:
Esotropia Congnita Ambliopa

Tratamiento:
Parche ocular (hasta que

la visin sea la misma en AO) Luego, retroinsercin del RM AO

Caso 2 Diagnstico y Tratamiento?

Nia de 3 aos que desde los
Ex. Oft:

18 meses presenta desviacin hacia adentro usualmente del OD y ocasionalmente del OI, ltimamente empeora. Ex. Sistmico sin alt.

AV OD: 20/30, OI : 20/30 MOE: ET OD 40 D prismticas Refraccin: + 5.50 esf. AO Segmento anterior y FO: normal

Diagnstico:
Esotropia Acomodativa

Tratamiento:
Lentes que corrijan

toda la refraccin con cicloplegia.

Oftalmologa Preventiva
Dr. Jos Canahuire cairo

La Organizacin Mundial de la Salud clasifica la ceguera y deficiencia visual en varios grados, que son los siguientes:

AGUDEZA VISUAL EN EL MEJOR OJO De A Categora 20/20 20/60 Normal <20/60 20/200 Deficiencia visual <20/200 20/400 Deficiencia visual severa <20/400 N.P.L. Ceguera
Note que : Todas las mediciones son en el mejor ojo Todas las mediciones son con correccin Menor que 10 grados en campo central es equivalente a ceguera <20/60 a 20/400 es llamado a veces baja visin o visin subnormal

Ceguera
En el mundo: 45 millones de personas ciegas

y 135 millones con deterioro visual.(Asia, Africa, latinoamrica etc.) 90% viven en pases en desarrollo Cegueras evitables en 80-90%. Causas: Catarata, Tracoma (ceguera corneal), Glaucoma, Xeroftalmia, oncocercosis, Retinopata Diabtica, trauma, DMRE, etc.

Principales causas de ceguera en el Per

Catarata Glaucoma Retinopata Diabtica 47% 14% 5%

En el Per aprox. 0.6% prevalencia de ceguera. Hay aprox. 145, 000 personas con limitacin visual severa. (Catarata, Glaucoma, Retinopata Diabtica, Deg. Macular senil, Ambliopa etc)

Pronstico de las principales causas de ceguera

Prevenible: Tracoma, Xeroftalmia Curable: Tratable: Catarata Glaucoma, Ret. Diabt.

Relativamente curable: Opacidades corneales Relativamente Trat/ No tratable: Deg. Macular

TRACOMA

TRACOMA
Queratoconjuntivitis crnica infecciosa. Es la principal causa de ceguera

prevenible en el mundo. Cicatrizacin de la conjuntiva. Traccin, triquiasis, cicatrizacin corneal. Ceguera.

 La infeccin ocular por Chlamydia Trachomatis toma

tres formas: TRACOMA (A - C) CONJUNTVITIS OCULOGENITALES (D - K) CONJUNTIVITIS DE INCLUSION DEL ADULTO CONJUNTIVITIS NEONATAL. CONJUNTIVITIS OCULOGLANDULAR DE PARINAUD (L1, L2, L3)

TRACOMA

XEROFTALMA
Sigue siendo la primera causa

de ceguera infantil
Asociada a altas tasas de

mortalidad infantil.
Nios en situacin de dficit

marginal hacen xeroftalma despus de Sarampin u otras infecciones

Degeneracin Macular Relacionada con la edad (DMRE)

Test de AMSLER

DETECCION TEMPRANA DE ENFERMEDADES OCULARES

Catarata : Tratamiento quirrgico Glaucoma: Trat. Mdico y quirrgico Retinopata Diabtica : control adecuado y

tratamiento con fotocoagulacin laser.

Ambliopa (deteccin precoz antes de los 5 aos),

Anisometropia, Estrabismo, prdida del reflejo rojo.

Leucocoria: Retinoblastoma, catarata congenita,

Persistencia de vitreo primario hiperplsico, retinopatia de la prematuridad, desprendimiento de retina.

 Trauma ocular: Proteccin, tratamiento

mdico, quirrgico.
Deg. macular relacionada con la edad (test

de Amsler)
Tracoma (Higiene, tetraciclina, azitromicina) Hipovitaminosis A (xeroftalmia, ceguera

nocturna, manchas de Bitot, queratomalacia): tratamiento nutricional adecuado.