ARTICLE Encore dnomm typhus historique, typhus exanthmatique ou typhus pou, le typhus pidmique (TE) est d une bactrie

ie appartenant la famille des rickettsies : Rickettsia prowazekii. C'est une maladie transmissible grave susceptible de r-mergence telle la rcente flambe pidmique meurtrire observe au Burundi en 1997 [1-3] aprs 12 annes d'absence. Dans ce pays, le typhus historique a constitu un problme sanitaire majeur par son double potentiel de gravit et de propagation pidmique dans une rgion o prvalaient depuis octobre 1997 de profonds bouleversements socio-politiques (guerre, dplacements de population).

Historique
Connu depuis l'Antiquit et jadis cosmopolite, le typhus pidmique (TE) a t l'origine de pandmies effroyables [1, 4, 5]. Actuellement, il existe des foyers endmiques dans certaines rgions montagneuses d'Afrique, d'Amrique centrale et du Sud, et d'Asie [1, 4, 6]. Typhus est driv d'un mot grec ancien tyos qui veut dire fivre avec stupeur . En 1810, Von Hildenbrand de Vienne ralise la premire description clinique moderne qui conduisit donner le nom de la maladie [4]. En 1906, Ricketts dcouvre l'agent pathogne [7]. Trois annes plus tard, le rle du pou dans la transmission du TE suspect par Cober en 1685 [4] est dmontr par Nicolle et al. [8]. En 1916, Rocha Lima dcrit le germe et propose le nom Rickettsia prowazekii la mmoire de Ricketts et de Von Prowazek dcds en 1909 de typhus acquis en l'tudiant dans leur laboratoire de recherche [4]. La mme anne, le diagnostic srologique tait ralis pour la premire fois par Weil et Flix [4]. La prsence du TE sur le continent africain remonte peut-tre la priode de l'gypte ancienne ; la prsence de poux sur les momies des pharaons le suggre [9]. Toutefois, les premiers cas identifis de TE datent des premiers contacts entre les colons europens et les peuplades africaines la fin du xixe sicle [6]. En 1943 et entre 1945 et 1946, de graves pidmies de TE sont ainsi rapportes particulirement au Rwanda [10]. Ces trois dernires dcennies, des cas de typhus ont t signals dans 12 pays africains : Burundi, thiopie, Gambie, Kenya, Mozambique, Nigeria, Ouganda, Rpublique dmocratique du Congo (anciennement Zare), Rwanda, Soudan, Zambie, Zimbabwe [11-14]. Nanmoins, le nombre de cas notifis par les pays africains entre 1981 et 1990 [11-14] l'Organisation mondiale de la sant (OMS) semble probablement en dessous de la ralit [6]. Plusieurs raisons peuvent tre avances : - volont politique de ne pas effrayer les investisseurs trangers et les touristes (une pidmie de TE qui a svi en 1978 dans trois provinces du Burundi, quoique figurant dans les statistiques du ministre de la Sant publique), n'a pas t notifie l'OMS ; - inaccessibilit ou absence d'infrastructures sanitaires dans les rgions montagneuses de haute altitude o sont observes les pidmies de TE ; - manque de moyens de laboratoire pour le diagnostic de certitude ; - manque de personnels qualifis au diagnostic clinique du typhus (mconnu ou oubli), tant donn qu'il survient pisodiquement sous forme pidmique (le typhus est souvent confondu avec d'autres causes de fivre telles que le paludisme ou la fivre typhode) ; - enfin, systmes nationaux de surveillance pidmiologique des maladies endmo-pidmiques absents ou inoprationnels.

Le danger potentiel est donc constant en milieu tropical africain et les graves pidmies de TE survenues en 1984 en thiopie o taient nots 3,8 % de dcs pour 3 759 cas [12] et rcemment en 1997 au Burundi, la plus importante jamais enregistre durant ces cinq dernires dcennies, avec 24 000 cas entre janvier et mai 1997 et une ltalit de 29 % [2] en tmoignent.

pidmiologie
R. prowazekii est un petit coco-bacille, Gram ngatif, strictement intracellulaire qui se colore bien par la coloration de Gimenez [15]. Sa culture difficile n'est possible que sur des cellules vivantes (culture cellulaire ou culture en uf embryonn). Il appartient au groupe typhus avec R. typhi (exmooseri), agent du typhus endmique murin, transmis par la puce de rat, Xenopsylla cheopsis. Le TE est favoris par les conditions pidmiologiques facilitant la pullulation des poux : absence d'hygine, surtout vestimentaire, grande concentration de population (camps de concentration, camps de rfugis, prisons), froid, promiscuit, dnutrition, pauvret, famine [1, 3, 4, 6, 12, 16]. La conjonction de ces facteurs explique les flambes pidmiques contemporaines des guerres, des cataclysmes, des migrations humaines, des conflits socio-politiques [1]. Lors d'un repas sanguin sur un patient infect (l'homme malade tant le seul rservoir humain connu, du moins en priode d'pidmie), le pou de corps (Pediculus humanus corporis), qui est le vecteur, ingre des rickettsies. Ces rickettsies se multiplient dans ses cellules intestinales. Le pou devient infectant 5 7 jours aprs le repas sanguin [17]. La contamination humaine se fait lors d'un nouveau repas sanguin par les djections infectes du pou dposes sur la peau et inocules indirectement lors de grattage ou directement par voie muqueuse, surtout conjonctivale. Il n'y a pas de transmission interhumaine. Les djections de pou sont souvent observes sous forme de poudre car leur contenu en eau ne dpasse pas 2 % [18]. Le risque potentiel de transmission par voie arienne (sous forme d'arosol) de l'infection est lev [4], tant pour le personnel soignant [6] que pour le personnel de laboratoire [4], en raison de la persistance de R. prowazekii durant plus de 100 jours dans les djections des poux [17, 19].

Pathognie [4, 7]
L'introduction de R. prowazekii survient frquemment aprs une piqre du pou de corps. Aprs grattage, la porte d'entre est infeste par les djections contamines du pou dposes sur la peau. Les bactries se multiplient alors dans le sang et dans les cellules endothliales de tous les tissus, spcialement de la peau, du systme nerveux central, des muscles cardiaque (myocarde) et squelettique, des poumons et des reins. La consquence de ce processus est une vascularite gnralise expliquant les signes cliniques de la maladie : fivre aigu, cphales, exanthme maculeux ou hmorragique, collapsus cardio-vasculaire, pneumonie, thrombose et gangrne priphrique (dans les cas svres). Histologiquement, les lsions de vascularite prsentent l'aspect caractristique du nodule de typhus ou nodule de Fraenkel , raction inflammatoire intense avec polynuclaires, macrophages et cellules lymphodes.

Clinique
Aprs une incubation silencieuse de 14 jours (extrmes 8-30 jours) [1, 4, 7, 12], la symptomatologie clinique d'installation brutale peut tre d'emble svre avec : - un syndrome infectieux : temprature suprieure 38 C (100 %) en plateau ; algique : cphales

intenses (100 %), arthromyalgies prdominantes aux membres infrieurs dans 50 100 % [12, 20] faisant prendre au patient une attitude antalgique caractristique dnomme Sutama au Burundi qui veut dire accroupis-toi [3, 6] ; et un aspect congestif dans 53 % des cas [12] ; - des signes neurologiques : troubles de la conscience : tuphos (obnubilation et stupeur), parfois dlires (79,4 %) et mme coma dans 4 % des cas [20], hmiplgie [4] ; - une toux sche dans 38 69 % des cas [12, 20] accompagne constamment d'une pneumonie radiologique [20]. ces signes, s'ajoutent, mais moins frquemment, d'autres signes : - cutans : exanthme maculeux ou rash (figure) s'effaant la vitropression qui n'est observ que dans 5 29 % des cas sur peau noire [12, 20]. Il est d'identification particulirement difficile surtout dans les centres de sant mal clairs. Des rash ptchiaux (33 %) ou purpuriques (11 %) sont signals [12, 20]. L'exanthme apparat initialement sur le tronc puis sur tout le corps en respectant le visage, la paume des mains et les plantes des pieds et volue vers la desquamation au bout d'une dizaine de jours sans laisser de cicatrice [6] ; - digestifs : nauses (32 %), douleurs abdominales (30 %), constipations (23 %) [12], vomissements (10-55 %), diarrhes (7-13 %) et splnomgalies (8-13 %) [12, 20] ; - neurologiques [12] : vertiges (35 %), photophobies (33 %), acouphnes (23 %) ; - ophtalmologiques : troubles visuels (15 %) ; - algiques [12] : douleurs thoraciques (9 %) ; ankylose diffuse et cervicalgies (17 %). En milieu tropical, ces symptmes varis peuvent tre observs dans plusieurs maladies infectieuses (tableau 1) dont principalement la fivre typhode et le paludisme. Les arguments permettant de les diffrencier sont rsums dans le tableau 2. Ces maladies peuvent ainsi faire errer le diagnostic. Si une antibiothrapie prcoce spcifique n'est pas administre, peuvent survenir des formes malignes hmorragiques ou ataxo-adynamiques et des formes compliques : - cardiovasculaires : collapsus, myocardite, insuffisance cardiaque (rare mais de mauvais pronostic), artrites distales [4], gangrne ischmique des membres [4, 6, 20], de l'abdomen et des organes gnitaux [4] ; - neurologiques : hmiplgie [4, 20] ou monoplgie, encphalite, neuropathie priphrique transitoire, mylite avec nvrite ; - ophtalmiques : uvites ; - hmorragiques [4] ; - rnales : oligurie, anurie avec hyperazotmie [21], voire insuffisance rnale ; - et des infections : pneumopathie [4, 6], parotidite suppure ou otite [4].

Le plus souvent, la gurison du patient trait est dfinitive. Par ailleurs, dans certains cas non compliqus de TE, l'volution peut tre spontanment favorable [7]. Le patient est dfinitivement immunis. Les signes cliniques rgressent alors progressivement en deux trois semaines [6, 7]. L'exanthme cutan gurit sans laisser de cicatrice aprs une phase de desquamation d'une dizaine de jours [6]. Quant la priode de convalescence, elle dure environ trois quatre semaines et est marque par une fatigue intense. Les cas exceptionnels de rechute distance de la maladie initiale ou r-mergence sous forme de typhus rsurgent ou maladie de Brill-Zinsser constituent un problme grave de sant publique. La maladie de Brill-Zinsser est dclenche par un stress ou une immunodpression [12, 22] et pourrait tre l'origine de la rsurgence d'pidmies dans des conditions favorables telle que celles prsentes rcemment dans les camps de rfugis au Zare (actuellement Rpublique dmocratique du Congo) et au Rwanda [23] ainsi que dans les rgions montagneuses tropicales (altitude suprieure 1 500 m) o les populations, pour se protger du froid, mettent plusieurs couches de vtements ou des couvertures qui deviennent des foyers de poux en l'absence d'hygine. L'explication en est l'absence d'limination totale des rickettsies prsentes dans l'organisme de patients convalescents en raison d'une immunit post-typhique.

Diagnostic positif
Le diagnostic positif du typhus pidmique en milieu tropical (tableau 3) est surtout fond sur le contexte pidmiologique.

Le diagnostic biologique du TE est une urgence afin de confirmer la suspicion pidmiologique. Il repose sur des mthodes sro-immunologiques dont les rsultats ne doivent pas tre attendus afin de dbuter le traitement spcifique en raison des risques d'volution rapide de la maladie vers des formes compliques. Seule la raction de Weil-Flix est ralisable en Afrique et demeure utile,

surtout en priode d'pidmie [6], quoique non spcifique cause des ractivits antigniques croises avec d'autres espces de rickettsies et avec Proteus vulgaris OX-19 [4, 6, 12]. La confirmation dfinitive recourt des mthodes modernes disponibles dans les laboratoires spcialiss des pays industrialiss : - sro-immunologie : immunofluorescence indirecte qui rvle les immunoglobulines M spcifiques ; - biologie molculaire : dtection de l'ADN du micro-organisme par PCR dans le sang prlev chez le patient typhique [3, 4, 6, 17, 20], partir du pou infect [3, 6, 20] ou d'un prlvement biopsique cutan [4, 17] ; - inoculation du sang du patient typhique un animal de laboratoire [4] ; - culture du sang sur uf embryonn ou culture sur tissu cutan [4, 6, 17]. L'examen histopathologique d'un prlvement biopsique cutan d'une macule montre le nodule de Fraenkel [24]. Aprs coloration de Gimenez, il met parfois en vidence des rickettsies. Quant aux perturbations observes au bilan biologique de routine (hmogramme, vitesse de sdimentation, coagulation, ionogramme sanguin, fonctions hpatique et rnale, protidmie et LCR), elles sont non spcifiques et ne permettent aucune confirmation diagnostique prcise [4, 12].

Traitement
Le traitement curatif du TE est une urgence. Il doit tre institu si le contexte pidmiologique et les signes cliniques sont fortement vocateurs sans attendre les rsultats des prlvements bactriologiques. Il fait appel des antibiotiques spcifiques dous d'une bonne pntration intracellulaire dont l'efficacit thrapeutique est prouve (tableau 3), notamment la doxycycline (Vibramycine) la posologie de 200 mg (2 comprims) en une prise pour les adultes et 100 mg pour les enfants [4, 6, 12, 17]. Des traitements vise symptomatique (antipyrtique, antalgique, antimtique, antidiarrhique) ainsi qu'une ranimation intensive pour lutter contre le collapsus circulatoire, le syndrome hmorragique, l'insuffisance rnale ainsi qu'un apport protino-calorique adquat, afin de maintenir l'quilibre azot, et des soins de nursing, pour la prvention des escarres, peuvent s'avrer ncessaires en fonction de l'tat des patients. L'amputation chirurgicale peut tre rendue indispensable lors de la survenue de gangrnes distales souvent bilatrales des extrmits [12].

Mesures prophylactiques
La prophylaxie consiste en des mesures de contrle et de lutte contre les poux de corps : - changement de vtements (et de couvertures) tous les jours car les poux de corps vivent exclusivement dans les vtements. Ils ne vont sur la peau que pour se nourrir toutes les 24 heures. De plus, ils ne survivent pas un jene de plus de 48 heures ; - en cas d'pidmie, une campagne d'pouillage des sujets contacts ( garder en observation) doit

tre ralise selon le protocole propos par l'OMS [23] : application de poudre insecticide en deux sances une semaine d'intervalle, et surveillance pidmiologique avec notification des cas l'OMS car l'pidmie de TE ncessite des mesures exceptionnelles tant au niveau national qu'international ; - dans les conditions d'un camp de rfugis, il est plus simple de passer un insecticide (DDT 10 %, malathion 1 % ou poudre de permthrine 1 %) sur les vtements et la literie [23] que de les changer. Quant aux sujets exposs et aux rsidents des zones d'endmie, ils peuvent tre traits avec de la doxycycline en prise unique [4]. CONCLUSION Le typhus en Afrique tropicale est une maladie pidmique diffrente des autres. Souvent, il est identifi par les sujets exposs dans les camps alors qu'il est mconnu, oubli, voire confondu avec d'autres causes de fivre par le personnel de sant. Une meilleure organisation des systmes nationaux de surveillance pidmiologique ainsi qu'une cration de laboratoires sous-rgionaux de diagnostic des rickettsioses pourraient aider l'amlioration de la connaissance sur l'ampleur du typhus et des autres rickettsioses en Afrique tropicale. Remerciements Au Professeur Didier Raoult (Unit des Rickettsies, Facult de mdecine, Marseille) pour la relecture du manuscrit et pour l'iconographie mise notre disposition ; au Professeur Philippe Brouqui et au Docteur Herv Tissot-Dupont (Unit des Rickettsies, Facult de mdecine, Marseille) pour les ides dont ils nous ont fait bnficier. REFERENCES 1. Gentilini M. Rickettsioses. In : Mdecine tropicale. Paris, Flammarion ed., 1993 : 376-84. 2. OMS/WHO. Importante pidmie de typhus exanthmatique au Burundi. Rel Epidemiol Hebd 1997 ; 72 : 152-3. 3. Raoult D, Roux V, Ndihokubwayo JB, Bise G, Baudon D, Martet G, Birtles RJ. Jail fever (epidemic typhus) outbreak in Burundi. Emerg Infect Dis 1997 ; 3 : 357-60. 4. Cowan GO. Rickettsial infection. In : Cook GC, ed. Manson's tropical diseases. London : Saunders ed., 1996 : 797-814. 5. Hardy A. Urban famine or urban crisis ? Typhus in the victorian city. Med Hist 1988 ; 32 : 40125. 6. Ndihokubwayo JB, Raoult D. Le typhus pidmique en Afrique. Med Trop 1999 ; 59 : 181-92. 7. Berche P, Gaillard JL, Simonet M. Rickettsia, Coxiella Burnetti. In : Bactriologie. Les bactries des infections humaines. Paris : Flammarion ed., 1988 : 483-93. 8. Nicolle C, Compte C, Conseil E. Transmission exprimentale du typhus exanthmatique par le pou de corps. CR Acad Sci Paris 1909 ; 146 : 486-9.

9. Burgess IF. Human lice and their management. In : Boker JR, Muller R, Rollinson D, eds. Parasitology. London : Academic Press Limited, 1995 : 271-342. 10. Jadin J. Les rickettsioses en Afrique centrale. Bull Soc Pathol Ex Filiales 1963 ; 56 : 571-86. 11. Organisation mondiale de la sant. Typhus poux en 1983-1984. Rel Epidemiol Hebd 1986 ; 61 : 49-50. 12. Perine PL, Chandler BP, Krause DK, et al. A clinico-epidemiological study of epidemic typhus in Africa. Clin Infect Dis 1992 ; 14 : 1149-58. 13. Organisation mondiale de la sant. Typhus poux en 1980. Rel Epidemiol Hebd 1982 ; 57 : 456. 14. Organisation mondiale de la sant. Typhus poux en 1981-1982. Rel Epidemiol Hebd 1984 ; 59 : 29-30. 15. Gimenez DF. Staining rickettsiae in yolk-sac cultures. Stain Technol 1964 ; 39 : 135-40. 16. Bise G, Coninx R. Epidemic typhus in a prison in Burundi. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997 ; 91 : 133-4. 17. Raoult D, Roux V. The body louse as a vector of reemerging human diseases. Clin Infect Dis 1999 ; 29 : 888-911. 18. Azad AF. Epidemiology of the murine typhus. Ann Rev Entomol 1990 ; 35 : 553-69. 19. Roux V, Raoult D. Genotypic identification and phylogenetic analysis of the spotted fever group rickettsiae by pulsed-field gel electrophonesis. J Bacteriol 1993 ; 175 : 4895-904. 20. Raoult D, Ndihokubwayo JB, Tissot-Dupont H, Roux V, Faugere B, Abegbinni R, Birtles RJ. Outbreak of epidemic typhus associated with trench fever in Burundi. Lancet 1998 ; 352 : 353-8. 21. Capponi M. La rickettsiose pidmique poux. Encycl Med Chir. Maladies Infectieuses, Paris, 3-1997, 80077 K10. 22. Tarasevich I, Rydkina E, Raoult D. Outbreak of epidemic typhus in Russia. Lancet 1998 ; 352 : 1151. 23. Anonymous. Epidemic typhus risk in Rwandan refugee camps. Whkly Epidemiol Rec 1994 ; 34 : 259. 24. Diab SM, Araj GF, Fenech FF. Cardiovascular and pulmonary complication of epidemic typhus. Trop Geogr Med 1989 ; 41 : 76-9.

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