T.C. SALIK BAKANLII KARABK L SALIK MDRL .

TOPLUM SALII MERKEZ TABPL

EK-1 A-BU BLM BAVURU SAHB TARAFINDAN DOLDURULACAK

KLER N HEKM DETRME TALEP FORMU

...Toplum Sal Merkezi blgesinde ikamet etmekteyim Karabk linde .........Aile Hekimine kaytlym. .........linde .......Aile Hekimine kaytlym. Karabk linde ikamet ediyorum ve hibir Aile Hekimine Kaytl deilim. Karabk line yeni geldim ve hibir Aile Hekimine kaytl deilim. Kaydmn Aile Hekimi Dr...'a yaplmas ya da aktarlmas iin gereinin yaplmasn arz ederim. Ad Soyad : Tel. Ev :.. Cep : Adres : Mahalle/Ky :...le:.. Yazm olduum bilgilerin doruluunu onaylyor ve kabul ediyorum.

mza
ALE HEKM DETRME NEDEN

Blge deiiklii
S.NO

Uyumsuzluk Cinsiyet (E/K)

Mevcut AHne ulam zorluu TC Kimlik No

Dier Doum Tarihi zellik* ././. ././. ././. ././. ././. ././. ././. ././. ././. ././. mza

Aile Fertleri Ad Soyad

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *zellik blmne; kiilerin bebek, gebe, zrl vb.durumlar belirtilecektir.

B-BU BLM TERCH EDLEN ALE HEKM TARAFINDAN DOLDURULACAK

Yukarda kimlik bilgileri bulunan kiinin kaydnn tarafma aktarlmasnda saknca yoktur.

Nolu Aile Hekimi Tarih: /./200..

Kae, mza EVRAK SIRA NO:..

C-BU BLM LGL TOPLUM SALII MERKEZ TARAFINDAN DOLDURULACAK

UYGUNDUR
..... TOPLUM SALII MERKEZ SORUMLU HEKM Tarih: ././200...
Tercih formunun teslim alnma tarihi Kiinin mevcut Aile hekiminde 6 ayn doldurduu tarih Tercih edilen hekime kiinin kayt tarihi

Kae, mza :.././ :.././ :././

KAYIT GREVLS Ad Soyad Tarih: .//200... mza