YAYASAN PENDIDIKAN SOROAKO

0AFIAR CAIAIAN M0I0

No. FORM : FR/SEKUM-QMR/ 05

IDANG : KESISWAAN SMP YPS SINGKOLE

NO.
NAMA
CATATAN MUTU
NO.
DOKUMEN /FORM
METODE
FILING
MEDIA
SIMPAN
MASA
PENYIMPANAN
LOKASI
SIMPAN
WEWENANG
PEMUSNAHAN
1
Desain dan
Pengembangan
EkstrakurikuIer
PK/SEKUM-SIS/01 Kombinasi
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi L1.RC.F1/SIS QMR
1.1 Form UsuIan
FR/SEKUM-SIS/01
(Rev. 00 - Juni 2011)
Numerik :
No. Form
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi L1.RC.F1/SIS
Wakasek
Kesiswaan
1.2
Form Rancangan
EkstrakurikuIer
FR/SEKUM-SIS/02
(Rev. 00 - Juni 2011)
Numerik :
No. Form
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi L1.RC.F1/SIS
Wakasek
Kesiswaan
1.3
Form TriaI
EkstrakurikuIer aru
FR/SEKUM-SIS/03
(Rev. 00 - Juni 2011)
Numerik :
No. Form
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS
Wakasek
Kesiswaan
1.4
Form Pendaftaran Uji
Coba Kegiatan
EkstrakurikuIer
FR/SEKUM-SIS/04
(Rev. 00 - Juni 2011)
Numerik :
No. Form
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS
Wakasek
Kesiswaan
1.5
Form PeniIaian
PeIaksanaan Uji Coba
Kegiatan EkstrakurikuIer
FR/SEKUM-SIS/05
(Rev. 00 - Juni 2011)
Numerik :
No. Form
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS
Wakasek
Kesiswaan
1.6
Kuesioner
EkstrakurikuIer aru

Kertas &
EIektronik
tahun
L1.RC.F1/SIS
Wakasek
Kesiswaan
1.7
Surat Keputusan tentang
Pengadaan
EkstrakurikuIer aru

Kertas &
EIektronik 3 tahun L1.RC.F1/SIS
Wakasek
Kesiswaan
1.8 Perawatan AIat PK/SEKUM-SAR/01
Numerik :
No. PK
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi L1.RC.F1/SIS QMR
1.9
Pembinaan
EkstrakurikuIer
PK/SEKUM-SIS/02
Numerik :
No. PK
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi L1.RC.F1/SIS QMR

YAYASAN PENDIDIKAN SOROAKO
0AFIAR CAIAIAN M0I0
No. FORM : FR/SEKUM-QMR/ 05

IDANG : KESISWAAN SMP YPS SINGKOLE

NO.
NAMA
CATATAN MUTU
NO.
DOKUMEN /FORM
METODE
FILING
MEDIA
SIMPAN
MASA
PENYIMPANAN
LOKASI
SIMPAN
WEWENANG
PEMUSNAHAN
2
Pembinaan
EkstrakurikuIer
PK/SEKUM-SIS/02 Kombinasi:Num
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi L1.RC.F1/SIS QMR
2.1
Surat Tugas/Surat
Keputusan

Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS KepaIa SekoIah
2.2
Standar ProfiI Kegiatan
EkstrakurikuIer
STD/SEKUM-SIS/01
(Revisi 00 -
November 2011)
Numerik : No.
STD
Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS
Wakasek
Kesiswaan
2.3 FormuIir Pendaftaran
FR/SMP-SIS/29
(Revisi 00 -
November 2011)
Numerik : No.
Form
Kertas &
EIektronik
Setelah x revisi
L1.RC.F1/SIS
Wakasek
Kesiswaan
2.4 Laporan Kegiatan
Kertas &
EIektronik
Tahun
L1.RC.F1/SIS
Wakasek
Kesiswaan
2.5 Daftar NiIai
Kertas &
EIektronik
Tahun
L1.RC.F1/SIS
Wakasek
Kesiswaan
2.6
JurnaI Kegiatan
EkstrakurikuIer
FR/SMP-SIS/38
(Revisi 00 -
November 2011)
Numerik : No.
Form
Kertas &
EIektronik
Setelah x revisi
L1.RC.F1/SIS
Wakasek
Kesiswaan
2.7
Daftar Hadir Kegiatan
EkstrakurikuIer
FR/SMP-SIS/39
(Revisi 00 -
November 2011)
Numerik : No.
Form
Kertas &
EIektronik
3 Tahun L1.RC.F1/SIS
Wakasek
Kesiswaan

YAYASAN PENDIDIKAN SOROAKO
0AFIAR CAIAIAN M0I0
No. FORM : FR/SEKUM-QMR/ 05

IDANG : KESISWAAN SMP YPS SINGKOLE

NO.
NAMA
CATATAN MUTU
NO.
DOKUMEN /FORM
METODE
FILING
MEDIA
SIMPAN
MASA
PENYIMPANAN
LOKASI
SIMPAN
WEWENANG
PEMUSNAHAN
3
Penanganan
Kedaruratan
PK/SEKUM-SIS/03
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS
Q M R
3.1 Form UKS
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
3.2 Laporan Kegiatan
Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
3.3 Laporan Rutin Kegiatan
Kertas &
EIektronik
tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan

YAYASAN PENDIDIKAN SOROAKO
0AFIAR CAIAIAN M0I0
No. FORM : FR/SEKUM-QMR/ 05

IDANG : KESISWAAN SMP YPS SINGKOLE

NO.
NAMA
CATATAN MUTU
NO.
DOKUMEN /FORM
METODE
FILING
MEDIA
SIMPAN
MASA
PENYIMPANAN
LOKASI
SIMPAN
WEWENANG
PEMUSNAHAN
4 Kegiatan Khusus PK/SEKUM-SIS/04
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS
Q M R
4.1
KaIender Pendidikan
Sekum YPS

Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS
Q M R
4.2
SK Penugasan masing-
masing koordinator
kegiatan

Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS
KepaIa SekoIah
4.3 Susunan Kepanitiaan
Kertas &
EIektronik
tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
4.4 ProposaI Kegiatan
Kertas &
EIektronik
tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
4.5 Penerimaan arang PK/SEKUM-SAR/11
Numerik :
No. PK
Kertas &
EIektronik
Setelah x revisi L1.RC.F1/SIS
Q M R
4.6 Dokumentasi Kegiatan
Kertas &
EIektronik
tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
4.7
Laporan
Pertanggungjawaban

Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan

YAYASAN PENDIDIKAN SOROAKO
0AFIAR CAIAIAN M0I0
No. FORM : FR/SEKUM-QMR/ 05

IDANG : KESISWAAN SMP YPS SINGKOLE

NO.
NAMA
CATATAN MUTU
NO.
DOKUMEN /FORM
METODE
FILING
MEDIA
SIMPAN
MASA
PENYIMPANAN
LOKASI
SIMPAN
WEWENANG
PEMUSNAHAN
5 Kegiatan Rutin PK/SEKUM-SIS/05
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS
Q M R
5.1 Penerimaan arang PK/SEKUM-SAR/11
Numerik :
No. Form
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS
Q M R
5.2 Catatan yang terjadi
Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
5.3 NotuIen Rapat
Kertas &
EIektronik
tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan

YAYASAN PENDIDIKAN SOROAKO
0AFIAR CAIAIAN M0I0
No. FORM : FR/SEKUM-QMR/ 05

IDANG : KESISWAAN SMP YPS SINGKOLE

NO.
NAMA
CATATAN MUTU
NO.
DOKUMEN /FORM
METODE
FILING
MEDIA
SIMPAN
MASA
PENYIMPANAN
LOKASI
SIMPAN
WEWENANG
PEMUSNAHAN
6
Keikutsertaan Lomba di
Luar SekoIah
PK/SEKUM-SIS/06
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS
Q M R
6.1 rosur
Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
6.2
Surat Keputusan, Surat
Tugas

Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS
KepaIa SekoIah
6.3 Dokumen ProposaI
Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
6.4 Form Pendaftaran
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
6.5 Izin Orang Tua
Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
6.6
Surat Keputusan dan
Surat PerjaIanan Dinas

Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS
KepaIa SekoIah
6.7
Laporan Keikutsertaan
Lomba

Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
6.8
Laporan HasiI Lomba
dan EvaIuasi

Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan

YAYASAN PENDIDIKAN SOROAKO
0AFIAR CAIAIAN M0I0
No. FORM : FR/SEKUM-QMR/ 05

IDANG : KESISWAAN SMP YPS SINGKOLE

NO.
NAMA
CATATAN MUTU
NO.
DOKUMEN /FORM
METODE
FILING
MEDIA
SIMPAN
MASA
PENYIMPANAN
LOKASI
SIMPAN
WEWENANG
PEMUSNAHAN
7 PeIaksanaan UKS PK/SMP-SIS/01
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS
Q M R
7.1 Surat Keputusan
Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS
KepaIa SekoIah
7.2
JadwaI Piket/Daftar
Petugas UKS

Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
7.3 Program Kerja
Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
7.4 Daftar Obat dan AIat
Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
7.5
Permintaan PembeIian
arang atau Jasa
PK/SEKUM-SAR/10
Numerik :
No. PK
Kertas &
EIektronik
Setelah x revisi L1.RC.F1/SIS
Q M R

YAYASAN PENDIDIKAN SOROAKO
0AFIAR CAIAIAN M0I0
No. FORM : FR/SEKUM-QMR/ 05

IDANG : KESISWAAN SMP YPS SINGKOLE

NO.
NAMA
CATATAN MUTU
NO.
DOKUMEN /FORM
METODE
FILING
MEDIA
SIMPAN
MASA
PENYIMPANAN
LOKASI
SIMPAN
WEWENANG
PEMUSNAHAN
8
Penanganan Siswa
ermasaIah
PK/SMP-SIS/02
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS
Q M R
8.1
SCM (Student Conduct
Management)

Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
8.2 Form PeIanggaran
FR/SMP-SIS/10 (Rev.
00 - November 2011)
Numerik :
No. Form
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
8.3 Dokumen Kasus
Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
8.4 NotuIen Rapat Komdis
Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
8.5 Surat Rekomendasi
Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
8.6
Surat PanggiIan Orang
Tua

Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
8.7 Surat Sanksi Step III
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
8.8 NotuIen Rapat
Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
8.9 SK Rapat Dewan Guru
Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS
KepaIa SekoIah
8.10 Surat DO
Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS
KepaIa SekoIah

YAYASAN PENDIDIKAN SOROAKO
0AFIAR CAIAIAN M0I0
No. FORM : FR/SEKUM-QMR/ 05

IDANG : KESISWAAN SMP YPS SINGKOLE

NO.
NAMA
CATATAN MUTU
NO.
DOKUMEN /FORM
METODE
FILING
MEDIA
SIMPAN
MASA
PENYIMPANAN
LOKASI
SIMPAN
WEWENANG
PEMUSNAHAN
9
Penanganan Siswa
erkebutuhan Khusus
PK/SMP-SIS/03
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS
Q M R
9.1
Catatan Perkembangan
Siswa

Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
9.2
Panduan Identifikasi AI
AK

Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
9.3 Dokumen Observasi
Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
9.4
Dokumen HasiI
Diagnosis

Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
9.5
Rencana PembeIajaran
Khusus

Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan

YAYASAN PENDIDIKAN SOROAKO
0AFIAR CAIAIAN M0I0
No. FORM : FR/SEKUM-QMR/ 05

IDANG : KESISWAAN SMP YPS SINGKOLE

NO.
NAMA
CATATAN MUTU
NO.
DOKUMEN /FORM
METODE
FILING
MEDIA
SIMPAN
MASA
PENYIMPANAN
LOKASI
SIMPAN
WEWENANG
PEMUSNAHAN
10 imbingan KonseIing PK/SMP-SIS/04
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x kaIi
revisi
L1.RC.F1/SIS
Q M R
10.1
Instrumen Daftar Cek
MasaIah

Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
10.2
Instrumen Identifikasi
akat dan Minat

Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
10.3
IK PeIaksanaan
Konferensi Kasus
IK/SMP-SIS/05
Numerik :
No. IK
Kertas &
EIektronik
Setelah x revisi L1.RC.F1/SIS
Q M R
10.4 IK Home Visit IK/SMP-SIS/06
Numerik :
No. IK
Kertas &
EIektronik
Setelah x revisi L1.RC.F1/SIS
Q M R

YAYASAN PENDIDIKAN SOROAKO
0AFIAR CAIAIAN M0I0
No. FORM : FR/SEKUM-QMR/ 05

IDANG : KESISWAAN SMP YPS SINGKOLE

NO.
NAMA
CATATAN MUTU
NO.
DOKUMEN /FORM
METODE
FILING
MEDIA
SIMPAN
MASA
PENYIMPANAN
LOKASI
SIMPAN
WEWENANG
PEMUSNAHAN
11
Pembentukan Pengurus
OSIS
PK/SMP-SIS/05
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS
Q M R
11.1 rosur
Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
11.2
Panduan Fit & Proper
Test CaIon Ketua Osis

Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
11.3
SK CaIon Ketua OSIS
yang IuIus

Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
11.4
Petunjuk PeIaksanaan
PemiIu

Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
11.5
Draft Susunan Pengurus
OSIS

Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
11.6
SK Susunan Pengurus
OSIS

Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
11.7
Draft PeIantikan
Pengurus OSIS

Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
11.8
Petunjuk PeIaksanaan
LDK

Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan

YAYASAN PENDIDIKAN SOROAKO
0AFIAR CAIAIAN M0I0
No. FORM : FR/SEKUM-QMR/ 05

IDANG : KESISWAAN SMP YPS SINGKOLE

NO.
NAMA
CATATAN MUTU
NO.
DOKUMEN /FORM
METODE
FILING
MEDIA
SIMPAN
MASA
PENYIMPANAN
LOKASI
SIMPAN
WEWENANG
PEMUSNAHAN
12 Pembinaan OSIS PK/SMP-SIS/06
Kertas &
EIektronik
SeteIah 3 x revisi
L1.RC.F1/SIS
Q M R
12.1 Program Kerja
Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
12.2 Laporan Kegiatan
Kertas &
EIektronik
3 tahun
L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
12.3 ProposaI
Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan
12.4 L P J
Kertas &
EIektronik
3 tahun L1.RC.F1/SIS Wakasek
Kesiswaan