FIDUPREVISORA S.A.

FORMATO UNICO DE HOJA DE VIDA FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO
Fecha de Diligenciamiento ENTIDAD TERRITORIAL QUE AFILIA DATOS PERSONALES Primer Apellido Segundo Apellido Nombres DEPARTAMENTO D D M M A A A

Tipo de Documento: Nacionalidad: Libreta Militar: Sexo : M

C.C. Colombiano Primera Clase F

C.E. Extranjero Segunda Clase Estado Civil:

Nmero Pas: D. M. Correo electrnico Fecha Departamento Tel. Celular D D M M A A A Nmero

Lugar y Fecha de nacimiento: Ciudad Ubicacin Residencia: Direccin Ciudad

FORMACIN ACADMICA Educacin bsica y media Primaria

1 2 3 4 5 6

Ttulo Obtenido: Media

10 11

Secundaria
7 8 9

Fecha de grado:

Mes

Ao

Educacin Superior

Nombre de los estudios o ttulo obtenido Modalidad Acadmica No. Semestres aprobados Graduado Si No Terminacin Mes Ao

No. Tarjeta profesional

INSCRIPCION A SERVICIOS DE SALUD

REGIONES POR DEPARTAMENTOS
REGION 1 (Arauca, Cesar, Santander, Norte de Santander) REGION 2 (Bogot) REGIN 3 (Caquet, Huila, Putumayo, Tolima) REGIN 4 (Antioquia, Choc,) REGIN 5 (Cauca, Valle, Nario) REGIN 6 (Boyac, Casanare, Cundinamarca, Meta) REGIN 7 (Atlntico, Bolvar, Cordoba, Guajira, Magdalena, San Andres, Sucre) REGIN 8 (Caldas, Quindo, Risaralda) REGIN 9 (Amazonas, Guana, Guaviare, Vaupes, Vichada)

CONTRATISTAS MDICOS U.T. AVANZAR MDICO REGION UNO U.T. DEL NORTE BOGOTA U.T. MAGISTERIO SUR U.T. DEL SUROCCIDENTE 2 UNION TEMPORAL MEDICOL SALUD U.T. DEL NORTE REGION 7 COSMITET LTDA SERVIMEDICOS LTDA.
FUN MED PREV. PARA EL BIENESTAR SOCIAL S.A.

MEDICOS ASOCIADOS S.A.

U.T. FUND. MEDICO PREV PARA EL BIENESTAR SOCIAL S.A.- CAJA DE COMP FAMILIAR COMFACHOCO

Identificacin de Beneficiarios de Servicios de Salud

Hijo invlido

Fecha Nacimiento

tipo de documento

Nombres Completos Beneficiarios

Sexo
Estado Civil

Parentesco
Compaero (a) Padre o Madre

Nmero de Identificacin
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Cnyuge

1er Apellido

2do Apellido

Nombres F M

Mes

Ao

Da

HISTORIA LABORAL
Relacione su experiencia laboral, empezando por el ltimo, en estricto orden cronolgico

Tiempo total de servicio en meses: Empresa o Entidad Departamento Acto administrativo de nombramiento: Fecha Posesin Telfonos Entidad Cargo Fuente de Recursos Entidad a la cual ha aportado: Salud Pensin Cesantas Empresa o Entidad Departamento Acto administrativo de nombramiento: Fecha Posesin Telfonos Entidad Cargo Fuente de Recursos Entidad a la cual ha aportado: Salud Pensin Cesantas Empresa o Entidad Departamento Acto administrativo de nombramiento: Fecha Posesin Telfonos Entidad Cargo Fuente de Recursos Entidad a la cual ha aportado: Salud Pensin Cesantas Nit Nit Nit Grado escalafn
DD MM DD MM DD MM

Privada Municipio Nmero

AAAA DD MM DD MM

Pblica

Pas
AAAA AAAA

Fecha de Retiro Asignacin bsica Direccin entidad $

Grado escalafn Nit Nit Nit Privada Municipio Nmero

AAAA DD MM DD MM

Pblica

Pas
AAAA AAAA

Fecha de Retiro Asignacin bsica Direccin entidad $

Grado escalafn Nit Nit Nit Privada Municipio Nmero

AAAA DD MM DD MM

Pblica

Pas
AAAA AAAA

Fecha de Retiro Asignacin bsica Direccin entidad $

En la casilla Fuente de Recursos coloque: 3 recursos propios, 8, Sistema General de Participaciones

Para todos los efectos legales certifico que los datos por mi anotados en el presente formato de hoja de vida son veraces y manifiesto bajo la gravedad de juramento que si no me encuentro dentro de las causales de

inhabilidad e incompatibilidad del orden constitucional o legal para ejercer cargo pblico.

Firma del Servidor Pblico

Nombre y Firma del Jefe de Personal

NOTA: Si requiere adicionar mas experiencia laboral, imprima nuevamente esta hoja.