BAB I

Pendahuluan
1.1atar Belakang

Kalau kita perhatikan sebenarnya Iungsi keseimbangan merupakan Iungsi yang amat vital
bagi manusia seperti halnya panca-indera kita. Kita merasa Iungsi keseimbangan
merupakan Iungsi yang semestinya kita miliki dan tidak akan pernah terganggu.
Kenyataannya ada seseorang yang mengalami gangguan keseimbangan walaupun
badannya kekar dan kuat tetapi kalau berdiri saja mau jatuh (limbung), sehingga akan
terganggu dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Untuk mampu berdiri dalam keadaan
seimbang setelah dilahirkan, manusia normal membutuhkan waktu belajar kurang-lebih
satu tahun.

Sistem keseimbangan merupakan kelompok organ yang selalu bekerja sama dalam
mempertahankan tubuh dan keseimbangan baik dalam keadaan statis (diam) maupun
dinamis (bergerak). Secara anatomi sistem keseimbangan terdiri dari sistem vestibuler,
visual (penglihatan) dan propioseptiI (somatosensorik). Sistem vestibuler dibagi menjadi
dua yaitu vestibuler periIer dan sentral. Sistem vestibuler periIer terdiri dari organ
vestibuler yang terdapat di telinga dalam, nervus vestibularis (N VIII) dan ganglion
vestibularis. Sedangkan sistem vestibuler sentral terdiri dari nukleus vestibularis di batang
otak, serebelum, talamus dan korteks serebri.

Secara umum sistem vestibuler berperan sebagai pemberi inIormasi dari dalam (internal
reIerence) yaitu memberitahu otak tentang bagaimana posisi kepala kita berorientasi
terhadap ruangan di sekitarnya. Di lain pihak sistem visual dan
propioseptik/somatosensorik berperan sebagai pemberi inIormasi dari luar (external
reIerences). Sistem visual berperan memberi tahu otak tentang posisi tubuh terhadap
lingkungan berdasarkan sudut dan jarak dengan obyek sekitarnya, sedangkan sistem
propioseptik memberitahu otak tentang titik tumpu beban tubuh. Ketiga sistem tersebut

selalu bekerja sama dalam mempertahankan keseimbangan tubuh. Jika ada perbedaan
antara inIormasi dari dalam dan inIormasi dari luar, maka otak akan terganggu dalam
memberikan suatu persepsi gerakan, sehingga terjadilah gangguan keseimbangan. Jadi
sistem keseimbangan adalah usaha tubuh (vestibuler, visual dan propioseptik) untuk
mempertahankan tubuh agar tetap seimbang pada titik tumpunya dari pengaruh gaya
gravitasi dan berat badan baik dalam keadaan diam (statis) dan bergerak (dinamis). Jika
sistem keseimbangan kita (vestibuler, visual dan propioseptik) terserang suatu penyakit
atau gangguan dan tubuh tidak bisa menanggulanginya (melakukan kompensasi) maka
terjadilah gangguan keseimbangan.

1.2Tujuan

Adapun tujuan pembuatan makalah ini, di antaranya:
O emahami cara anamnesis tepat untuk mendapatkan inIormasi penting dari
pasien untuk membantu diagnosis masalah gangguan keseimbangan pada pasien
(vertigo)
O engetahui dan memahami cara-cara pemeriksaan baik Iisik maupun penunjang
yang bisa digunakan untuk membantu diagnosis pada gangguan keseimbangan
(vertigo)
O emahami etiologi dan Iaktor resiko dari gangguan keseimbangan (vertigo)
O engetahui epidemiologi dari gangguan keseimbangan (vertigo)
O engetahui patoIisiologi ganggaun keseimbangan (vertigo)
O enentukan diagnosis dari ganggaun keseimbangan (vertigo)
O engetahui komplikasi dari ganggaun keseimbangan (vertigo)
O engetahui penatalaksanaan ganggaun keseimbangan (vertigo)
O engetahui langkah-langkah preventiI ganggaun keseimbangan (vertigo)
O engetahui prognosis ganggaun keseimbangan (vertigo)

1.38kenario
Seorang wanita usia 51 tahun sejak 2 minggu terakhir merasa pusing berputar. Pusing
terjadi hanya kira-kira selama 1 menit tetapi terjadi beberapa kali dalam sehari. Keluhan
timbul bila pasien berubah posisi waktu tidur, bangun tidur, membungkuk, dan kemudian
tegak kembali. Pasien juga merasa mual tapi tidak muntah. Kira-kira 6 bulan yang lalu,
pasien juga pernah sakit seperti ini tapi sembuh sendiri. Pendengaran kedua telinga baik,
tidak berdengung. Riwayat trauma dan demam sebelumnya disangkal.
PF/tanda vital : Keadaan umum;baik, pasien sadar, TD:130/80, N:84X/menit, tidak
demam. Pemeriksaan Iisik umum dalam batas normal.
Pem. Neurologis :
Pendengaran kedua telinga baik, saraI kranial baik
Test Dix-Hallpike positiI, ada latency dan Iatique
Tes Romberg negative.
Pemeriksaan motorik, sensorik, dan koordinasi dalam batas normal.

1.4#umu8an ma8alah
anita usia 51 tahun sejak 2 minggu terakhir merasa pusing berputar yang terjadi selama
1 menit beberapa kali dalam sehari. Keluhan timbul pada perubahan posisi, mual, tapi
tidak muntah.
1.5Anali8i8 ma8alah





1.6ipote8i8
wanita 51 tahun, merasa pusing berputar selama 1 menit, timbul saat perubahan posisi, mual
tapi tidak muntah, merupakan gejala BPPV.
1/iologi
05iJ02iologi
!,/ofieiologi
or/ing Ji,gnoeie
(
iff0r0n/i,l
Ji,gnoeie
o25li/,ei
!0n,/,l,/e,n,,n
5r0;0n/if
!rognoeie

n,2n0eie
,ni/, 1 /,:n 20r,e, 5:eing
I0r5:/,r e0l,2, 1 20ni/, /i2I:l
e,,/ 50r:I,,n 5oeiei, 2:,l
/,5i /iJ,/ 2:n/,
!020ri/e,,n fiei/ & 50n:nj,ng

BAB II
I8i/Pembaha8an

2.1Anamne8i8

2.1.2 Anamne8i8 8ecara umum

Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis dapat
dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut autoanamnesis, atau dilakukan terhadap
orang tua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber lain, disebut sebagai
aloanamnesis. Termasuk didalam aloanamnesis adalah semua keterangan dokter yang
merujuk, catatan rekam medik, dan semua keterangan yang diperoleh selain dari
pasiennya sendiri.

O Identitas lengkap pasien
O Keluhan utama yang membawanya datang berjumpa dokter
O Riwayat penyakit sekarang
O Riwayat perjalanan penyakit
erita kronologis, rinci, jelas tentang keadaan pasien sebelum ada keluhan
sampai datang berobat
Pengobatan sebelumnya dan hasilnya (macam obat dan lain-lain)
Tindakan sebelumnya (misalnya suntikan)
Reaksi alergi
Perkembangan penyakit gejala sisa/ cacat
Riwayat penyakit pada anggota keluarga, tetangga

O Riwayat penyakit lain yg pernah diderita sebelumnya/ Riwayat penyakit terdahulu
O Riwayat keluarga dan penyakit sebelumnya
O AktiIitas Iisik sehari-hari
O Apakah keluhan yang dialami mengganggu aktivitas harian.

2.1.3 Anamne8i8 khu8u8 untuk pa8ien keluhan pu8ing/vertigo

2,3,4,5

Berikut ini merupakan antara soalan-soalan yang sering ditanyakan pada pasien dengan
keluhan pusing/vertigo yang bisa membantu untuk menegakkan diagnosis:
O Apakah yang dirasakan pasien? Dan apakah pencetusnya? Apakah pasien
menjelaskan gejala sebagai kepala terasa ringan, ketidakseimbangan, rasa
berputar, atau cenderung untuk jatuh? Ke arah mana? Apakah rasa berpusing
dipengaruhi oleh posisi kepala? Apakah pusing pada saat berbaring? Apakah
awitannya berkaitan dengan bangun yang terlalu cepat dari berbaring?
O Bagaimana Irekuensi dan lamanyan serangan?
O Apakah pusing bersiIat terus menerus atau episodik?
O intalah pasien menceritakan gejala serangan pertama. Berapa lama selang
waktu antara serangan?
O ejala lainnya yang timbul bersamaan? Apakah berasa mual, muntah, tinitus,
rasa penuh dalam telinga, kelemahan, Iluktuasi pendengaran, atau kehilangan
kesedaran?
O Adakah riwayat inIeksi telinga, trauma kepala, atau pembedahan telinga?
O Adakah riwayat penyakit umum seperti diabetes mellitus, gangguan neurologik,
arteriosklerosis, hipertensi, keganasan, penyakit jantung, atau paru-paru?
O Adakah riwayat gangguan alergik?


2.2 Pemerik8aan fi8ik

2.2.1 Pemerik8aan tanda vital

O Suhu tubuh
O Tekanan darah
O Denyut nadi
O Frekuensi napas

2.2.2 In8pek8i dan palapa8i telinga

4,5


Perhatikan posisi telinga di kepala . pangkal heliks harus berada pada garis
horizontal dengan sudut mata. Telinga yang terletak rendah sering menyertai
kelainan kongenital di tempat lain. Inspeksi dan palpasilah dengan singkat
tulang rawan telinga yang seharusnya keras tapi tidak kaku. Inspeksi dan
palpasilah processus mastoid. Sel-sel udara mastoid berhubungan dengan telinga
tengah.

Telinga luar diperiksa untuk melihat adanya deIormitas, nodul, peradangan, atau
lesi. Penampilan telinga dapat memberikan petunjuk yang berharga tentang
adanya penyakit ginjal. alIormasi kongenital telinga luar sering menyertai
anomali traktus urinarius, terutama sistem kolektor. Endapan asam urat pada
penyakit gout biasa ditemukan pada heliks telinga. 'telinga kembang kol
adalah telinga yang berlekuk-lekuk sebagai akibat trauma yang berulang-ulang.
Inspeksilah untuk melihat adanya pengeluaran cairan. Jika ada pengeluaran
cairan catatlah siIat-siIatnya seperti warna, konsistensi, dan kejernihan.

Telinga dipalpasi untuk melihat adanya nyeri tekan, pembengkakan, dan
nodulus. Jika nyeri timbul dengan menarik telinga ke atas dan kebawah atau
dengan menekan pada tragus, kemungkinan besar ada inIeksi telinga luar.
Daerah telinga posterior harus diperiksa untuk melihat adanya jaringan parut
atau pembengkakan. Pemeriksa harus menekan hujung mastoid yang seharusnya
tidak nyeri tekan. Nyeri tekan mungkin menunjukkan suatu proses supuratiI
pada tulang mastoid.

2.2.3 Pemerik8aan fung8i ve8tibulari8

2.2.3.1Manuver Nylen-Barany atau Manuver allpike
1,3,4,7


Untuk membangkitkan vertigo nistagmus dan posisional pada penderita
dengan gangguan sistem vestibuler dapat dilakukan dengan manuver
Nylen-Barany atau dinamai sebagai manuver Hallpike.

Pada tes ini, pasien disuruh duduk di tempat tidur periksa. Kemudian ia
direbahkan sampai kepalanya tergantung di pingggir dengan sudut
sekitar 30 derajat dibawah horison. Selanjutnya kepala ditolehkan ke
kiri, tes kemudian diulangi dengan kepala melihat lurus dan diulangi lagi
dengan kepala menoleh ke kanan. Penderita disuruh tetap membuka
matanya agar pemeriksa dapat melihat sekiranya muncul nistagmus.
Perhatikan kapan nistagmus mulai muncul, berapa lama berlangsung,
serta jenis nistagmus. Kemudian kepada penderita ditanyakan apa yang
dirasakannya. Apakah ada vertigo dan apakah vertigo yang dialaminya
pada tes ini serupa dengan vertigo yang dialaminya (gambar 1).


Gambar 1 . manuver Hallpike


Pada lesi periIer, vertigo lebih berat dan didapatkan masa laten sekitar 2-
30 detik. Yang dimaksud dengan masa laten di sini ialah nistagmus tidak
segera timbul begitu kepala mengambil posisi yang kita berikan;
nistagmus baru muncul setelah beberapa detik berlalu, yaitu sekitar 2-30
detik.

Pada lesi periIer, vertigo biasanya lebih berat daripada lesi sentral. Pada
lesi periIer, nistagmus akan capai; maksudnya iyalah setelah beberapa
saat nistagmus akan berkurang dan kemudian berhenti, walaupun kepala
masih tetap dalam posisinya. Selain itu, pada lesi periIer, bila manuver
ini diulang-ulang, jawaban nistagmus akan berkurang dan kemudian
tidak muncul lagi. Hal ini disebut habituasi. Pada lesi vestibuler sentral
tidak didapatkan masa laten. Nistagmus segera muncul. Selain itu pada
lesi sentral nistagmus tidak berkurang atau mereda, tidak menjadi capai,
dan nistagmus akan tetap timbul bila manuver ini diulang-ulang. Jadi
tidak didapatkan habituasi.



%abel 1. perbedaan lesi perifer dan sentral



2.2.3.2Te8 kalori
1,3,4,7


Tes kalori mudah dilakukan dan mudah diduplikasi. Tes ini
membutuhkan peralatan yang sederhana, dan dapat diperiksa pada kedua
telinga. Kepekaan penderita terhadap rangsang kalori bervariasi,
karenanya lebih baik dimulai dengan stimulasi yang ringan; dengan
harapan bahwa stimulasi yang ringan telah menginduksi nistagmus
dengan rasa vertigo yang ringan dan tidak disertai nausea dan muntah.
Stimulasi yang lebih kuat selalu dapat diberikan bila penderita ternyat
kurang sensitiI.

ara melakukan tes kalori : kepala penderita diangkat ke belakang

(menegadah) sebanyak 60 derajat (tujuannya adalah agar bejana lateral
di labirin berada dalam posisi vertikal, dengan demikian dapat
dipengaruhi secara maksimal oleh aliran konveksi yang diakibatkan oleh
aliran endolimI)

Tabung suntik berukuran 20 cc dengan jarum ukuran nomor 15 yang
ujungnya dilindungi karet didisi dengan air bersuhu 30 derajat celcius
(kira-kira 7 derajat dibawah suhu badan). Air disemprotkan ke liang
telinga dengan kecepatan 1cc per detik. Dengan demikian gendangan
telinga tersiram air selama kira-kira 20 detik. Kemudian bola mata
penderita segera diamati terhadap adanya nistagmus. Arah gerak
nistagmus adalah ke sisi yang berlawanan dengan sisi telinga yang diairi
(karena air yang disuntik lebih dingin dengan suhu badan). Arah gerakan
nistagmus dicatat, demikian juga Irekuensinya (biasanya 3-5 kali
perdetik) dan lamanya nistagmus berlangsung dicatat. Lamanya
nistagmus berlangsung berbeda pada setiap penderita, namun biasanya
berlangsung antara -2 menit.

Setelah beristirehat selama 5 menit, telinga kedua dites. Hal yang perlu
diperhatikan adalah membandingkan lamanya nistagmus pada kedua sisi,
yang pada keadaan normal hampir serupa. Pada sekitar 5 orang
normal, stimulasi minimal tidak akan mencetuskan nistagmus. Pada
penderita demikian, 5ml air es diinjeksikan ke telinga, secara lambat
sehingga lamanya injeksi berlangsung 20 detik. Pada keadaan normal,
hal ini akan mencetuskan nistagmus yang berlangsung 2-2 menit. Bila
masih tidak timbul nistagmus, kemudian dapat disuntikkan 20ml air es
selama 30 detik. Bila stimulasi ini juga tidak menimbulkan nistagmus
maka dapat dianggap labirin tidak berIungsi.

Tes kalori untuk mengevaluasi Iungsi vestibuler ini mudah dilaksanakan
dan mudah diinterpretasi. Tes ini memungkinkan kita menentukan
apakah keadaan labirin normal, hipoaktiI, atau tidak berIungsi. Dalam
hal ini kita bandingkan sensitivitas labirin pada kedua sisi. Namun

demikian pada tes kalori, pemeriksa harus mengobservasi gerak bola

mata selama itu, gerakan dan arah nistagmus serta lamanya nistagmus
berlangsung harus diamati. Karena pengamatan dilakukan langsung oleh
pemeriksa, kesalahan manusiawi dapat terjadi. Untuk mengurangi
kemungkinan kesalahan ini, dikembangkan pemeriksaan
elektronistogmograIi.


2.2.3.3Elektroni8tagmografi
1,3,4,7


Pada pemeriksaan dengan alat ini, dinerikan stimulus kalori ke liang
telinga dan lamanya serta cepatnya nistagmus timbul dapat dicatat pada
kertas, menggunakan teknik yang mirip dengan elektrokardiograIi.
Hubungan saraI antara inti vestibular di batang otak dengan inti saraI
penggerak bola mata, yaitu saraI III,IV,VI, bertanggungjawab terhadap
terjadinya nistagmus bila sistem vestibuler dirangsang. Jenis nistagmus
yang terjadi dapat memberi petunjuk mengenai letak lesi yang
menyebabkan vertigo.

Nistagmus adalah gerak involunter yang bersiIat ritmik dari bola mata.
ejala objektiI dari vertigo ialah adanya nistagmus. Jadi, bila didapatkan
keluhan vertigo, kita harus mencatat adanya nistagmus dengan
memeriksa gerakan bola mata, atau bila perlu, dilakukan tes khusus
untuk menimbulkan nistagmus. Nistagmus mempunyai ciri sesuai
gerakannya, misalnya 'erk dan penduler; menurut bidang gerakannya
(horisontal, rotator, vertikal, campuran), arah gerakan, amplitudo, dan
lamanya nistagmus berlangsung. Selain itu, pengaruh dari sikap kepala
juga perlu diperhatikan.

Sebagai pegangan sederhana gejala berikut dapat dianggap sebagai
berasal dari susunan saraI pusat (sentral) yaitu : nistagmus yang vertikal
murni; nistagmus yang berubah arah; nistagmus yang sangat aktiI namun
tanpa vertigo. Sebaliknya nistagmus yang rotator umum didapatkan pada
gangguan vestibular periIer

2.2.4 Pemerik8aan ke8eimbangan

2.2.4.1Uji romberg
7


penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan
kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian
selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat
menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara
tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan
penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi,
pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan
serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka
maupun pada mata tertutup.

Gambar 2 . ui romberg

2.2.4.2Te8 #omberg yang dipertajam
1,3,4,7


Pada pemeriksaan ini, penderita berdiri dengan kaki yang satu di depan
kaki yang lainnya; tumit kaki yang satu berada didepan jari-jari kaki
yang lainnya (tandem). Lengan dilipat pada dada dan mata kemudian
ditutup. Tes ini menilai adanya disIungsi sistem vestibular. Orang yang
normal dapat berdiri dalam sikap romberg yang dipertajam selama 30
detik atau lebih.

2.2.4.3Te8 melangkah ditempat (8tepping te8t)
1,3,4,7


Penderita disuruh berjalan di tempat, dengan mata ditutup, sebanyak 50
langkah dengan kecepatan seperti berjalan biasa. Sebelumnya dikatakan
kepadanya bahwa ia harus berusaha agar tetap ditempat, dan tidak
beranjak dari tempatnya selama tes ini. Tes ini dapat mendeteksi
gangguan sistem vestibular. Hasil tes ini dianggap abnormal bila
kedudukan akhir penderita berganjak lebih dari 1 meter dari tempatanya
bermula, atau badan berputar lebih dari 30 derajat.

%,3/02 ,9. penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan
diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainan
vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler
penderita akan cenderung jatuh

2.2.4.4$alah tunjuk (pa8t pointing)
1,3,4,7


Penderita disuruh merentangkan lengannya dan telunjuknya menyentuh
pemeriksa. Kemudian ia disuruh menutup mata mengangkat lengannya
tinggi-tinggi (sampai vertikel) dan kemudian kembali ke posisi semula.
Pada gangguan vestibular didapatkan salah tunjuk (deviasi), demikian
juga dengan gangguan cereberal. Tes ini dilakukan dengan lengan kanan
dan lengan kiri, selain penderita disuruh mengangkat lengan tinggi-
tinggi, dapat pula dilakukan dengan menurunkan lengan ke bawah
sampai vertikal dan kemudian kembali ke posisi semula.

Gambar 3 . tes salah tunuk

2.2.5 Pemerik8aan pendengaran

2.2.5.1Te8 $chwabach
1,3,4,5


Pada tes ini, pendengaran penderita dibandingkan dengan pendengaran
pemeriksa (yang dianggap normal). arpu tala dibunyikan dan kemudian
ditempatkan di dekat telinga penderita. Setelah penderita tidak
mendengarkan bunyi lagi, garpu tala tersebut diletakkan di dekat telinga
pemeriksa. Bila masih terdengar bunyi oleh pemeriksa maka dikatan
bahwa Schwabach lebih pendek (untuk konduksi udara).

Dan garpu tala dibunyikan lagi dan pangkalnya ditekankan pada tulang
mastoid penderita. Disuruh ia mendengarkan bunyinya. Bila sudah tidak
terdengar lagi, maka garpu tala diletakkan pada tulang mastoid
pemeriksa. Bila pemeriksa masih mendengarkan bunyinya, maka
dikatakan bahwa Schwabach (untuk konduksi tulang) lebih pendek.


2.2.5.2Te8 rinne
1,3,4,5


Pada pemeriksaan ini, dibandingkan konduksi tulang dengan konduksi
udara. Pada telinga yang normal, konduksi udara lebih baik dari
konduksi tulang. Hal ini didapatakan juga pada tuli perseptiI (tulis saraI).
Akan tetapi, pada tuli konduktiI, konduksi tulang lebih baik daripada
konduksi udara.

Pada pemeriksaan tes rinne biasanya digunakan garpu tala yang
berIrekuensi 128, 256, atau 512 Hz. arpu tala dibunyikan dan
pangkalnya ditekankan pada tulang mastoid penderita. Ia disuruh
mendengarkan bunyinya. Bila tidak terdengar lagi, garpu tala segera
didekatkan pada telinga. Jika masih terdengar bunyi, maka konduksi
udara lebih baik daripada konduksi tulang, dan dalam hal ini dikatakan
Rinne positiI. Bila tidak terdengar bunyi lagi setelah garputala

dipindahkan dari tulang mastoid ke dekat telinga, kita katakan Rinne

negatiI (gambar 4).


Gambar 4. tes Rinne, membandingkan konduksi tulang dan udara


Pada orang normal, konduksi udara lebih baik dari konduksi tulang,
demikian juga pada tuli perseptiI/tuli saraI. Pada tuli konduktiI, konduksi
tulang lebih baik dari konduksi udara.

2.2.5.3Te8 weber
1,3,4,5


garpu tala yang dibunyikan ditekankan pangkalnya pada dahi penderita,
tepat pertengahan. Penderita disuruh mendengarkan bunyinya, dan
menentukan pada telinga mana bunyi lebih keras kedengaran.

Pada orang yang normal, kerasnya bunyi sama pada telinga kiri dan
kanan. Pada tuli saraI, bunyi lebih keras terdengar pada telinga yang
sehat, sedang pada tuli konduktiI bunyi lebih keras terdengar pada
telinga yang tuli. Kita katakan tes eber berlateralisasi ke kiri (atau ke
kanan), bila bunyi terdengar lebih keras di telinga kiri (atau kanan).
Dengan ringkas dapat dikatakan bahwa tuli perseptiI pendengaran
berkurang, rinne positiI, dan weber berlateralisasi ke telinga yang sehat.
Pada tuli konduktiI pendengaran berkurang, Rinne negatiI, dan eber
berlateralisasi ke telinga yang tuli (gambar 5).

Gambar 5 . cara dan hasil tes Weber
Bunyi atau suara yang dapat didengar oleh telinga yang normal
berIrekuensi antara 8-6 sampai kira-kira 32.000 Hz.

2.3 Pemerik8aan penunjang

2.3.1 Pemerik8aan laboratorium

Karena pemeriksaan manuver Dix-Hallpike adalah patognomonik untuk Benign
paroxysmal positional vertigo (BPPV), tes laboratorium tidak diperlukan untuk
mendiagnosis kelainan ini. Namun, karena hubungannya yang tinggi dengan
penyakit telinga dalam yang ada, kadang hasil pemeriksaan laboratorium
diperlukan untuk menggambarkan atau menyingkirkan patologi lain tersebut.
8
Antara contoh pemeriksaan laboratorium yang bisa dilakukan misalnya darah
rutin dan urin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi.
7

2.3.2 Pemerik8aan pencitraan/imaging

Pemeriksaan imaging tidak diperlukan untuk diagnosis pasien yang diduga
mengalami paroxysmal positional vertigo (BPPV).
8
Namun demikian, sekiranya ada indikasi yang memerlukan pemeriksaan
pencitraan radiologi, bisa dilakukan dengan Ioto rontgen tengkorak, T Scan,
ArteriograIi ataupun RI.
7

2.4Etiologi dan faktor re8iko

2.4.1 Etiologi

Penyebab dari Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) sering tidak
dapat ditemukan 'idiopathic dan separuh dari kasusu BPPV ini penyebabnya
gagal dikenalpasti. Belum jelas mengapa partikel kecil kristal kalsium
karbonat bisa bebas di telinga bangian dalam. Ini mungkin terjadi disebabkan
oleh trauma kepala ringan atau mungkin juga karena pergerakan kepala yang
berulang (misalnya bekerja di depan komputer dengan kepala yang bergerak
ke atas dan bawah atau membersihkan debu pada tempat yang lebih tinggi dari
kepala
8,9

Penyebab lain yang mungkin termasuklah :
O InIeksi virus
O InIlamasi/peradangan saraI (neuritis)
O Komplikasi dari pembedahan telinga
O EIek samping dari obat-obatan
O Pergerakan kepala yang cepat
O Degenerasi membran otholitik utricular.

2.4.2 aktor re8iko

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) terjadi paling sering pada usia
60 tahun dan keatas. Namun BPPV dapat terjadi pada semua usia. Selain
penuaan, tidak ada Iaktor-Iaktor tertentu yang dapat meningkatkan resiko
terjadinya BPPV ini. Akan tetapi, cedera kepala sebelumnya ataupun adanya
riwayat kelainan pada organ keseimbangan mungkin akan menyebabkan lebih
rentan terhadap BPPV.
10

2.5epidemiologi

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) merupakan jenis vertigo vestibular
periIer yang paling sering ditemukan kira-kira 107 kasus per 100,000 penduduk dan
lebih banyakpada wanita usia tua (51-57 tahun). BPPV jarang ditemukan pada usia
dibawah 35tahun yang tidak memiliki riwayat cedera kepala.
8,12

Satu kajian epidemiologi BPVP yang dilakukan di Jerman mendapatkan hasil sebagai
berikut:
10

%abel 2 . prevalensi BPPJ

Gambar 6 . grafik hubungan antara usia dan insiden BPPJ

2.6patofi8iologi

2.6.1 atarbelakang anatomi

Bagian vestibuler dari membran labirin/selaput labirin terdiri dari tiga saluran
setengah lingkaran/semisirkular : anterior, posterior, dan horizintal. Kanal ini
mendeteksi gerakan memutar dari kepala. Labirin juga terdiri dari dua struktur
otolith, utricle/utrikulus dan saccule/sakulus yang mendeteksi gerakan dan
percepatan linear, termasuk gerakan gravitasi. kupula pula adalah sensor gerak
untuk saluran semisirkular ini dan diaktiIkan oleh deIleksi yang disebabkan
aliran endolymph.
8



Gambar 7. kanalis semisirkularis

akula dari urtikulus adalah sumber calcium yang dianggap sebagai partikel
yang menyebabkan terjadinya BPPV. Ini terdiri dari kristal kaslium karbonat
yang tertanam pada matriks gelatin dimana sterosilia sel rambut (stereocilia of
hair ceels) terproyeksi. Kristal kalsium karbonat ini dua kali lebih tumpat dari
cairan endolymph, jadi akan bergerak sebagai respon terhadap gravitasi dan
gerakan accelerative lainnya. embran otoconial terdiri dari massa padat
kristal kalsium karbonat yang meliputi perantara yang elastis yang membuat
makula sangat peka terhadapr percepatan linear.

Gambar 8. susunan otolit membran makula

2.6.2 Mekani8ma da8ar BPPV



Benign paroxysmal positional vertigo terjadi apabila otoliths yang terdiri dari
Kalsium karbonat yang berasal dari urtikulus makula terlepas dan bergerak di
dalam lumen salah satau kanaslis semisirkularis. Bila kristal kaslisum karbonat
bergerak di dalam kanalis semisirkularis (canalithiasis), ia akan menyebabkan
pergerakan endolymph yang akan menstimulasi ampula dari kanal yang
terkena dampak sehingga menyebabkan vertigo. Arah nistagmus ditentukan
oleh saraI ampula yang tereskitasi pada kanalis yang terkena dampak melalui
hubungan lansung dengan otot ekstraokuler. Setiap dari kanalis semisirkularis
yang dipengaruhi endolithiasis mempunyai karakteristik nistagmus yang
tersendiri. analithiasis merujuk kepada partikel kalsium yang bergerak bebas
di dalam kanalis semisirkularis. Konsep "canal jam" merupakan konsep yang
diutarakan untuk menerangkan adanya partikel kalsium yang kadang-kadang
bisa bergerak dan kadang terjebak di dalam kanalis semisirkularis.
8


Alasan terjadinya perlepasan kristal kalsium dari makula belum diketahui
dengan jelas. Debris kalsium ini mungkin terbebas kerana terjadinya trauma
atau inIeksi, tapi pada kebanyakan kasus terjadi tanpa adanya penyakit dan
trauma yang teridentiIikasi. Ini mungkin ada kaitannya dengan perubahan
dengan lanjutnya usia ' age-related changes pada protein dan matrix gelatin
otolitich membran. Baru-baru ini ditemukan bahwa pasien dengan BPPV

mempunyai kecenderungan yang lebih tinggi untuk mengalami osteopenia dan

osteoporosis daripada orang normal tanpa BPPV, dan mereka yang sering
mengalami BPPV berulang sering memiliki kepadatan tulang yang rendah.
Penemuan ini menunjukkan bahwa perlepasan spontan dari otoconia mungkin
paralel dengan proses dimenerealisasi tulang secara umum. Namun masih
belum dapat dipastikan apakah pengobatan osteopenia atau osteoporosis akan
memberikan dampak pada penderita BPPV terutama BPPVP yang sering
berulang.
8


2.6.3 Varia8i kanali8 8emi8irkulari8 yang terkena

BPPV dapat mempengaruhi kanalis semisirkularis posterior, horisontal,
ataupun yang anterior, dan dalam beberapa kasus bahkan mungkin melibatkan
lebih dari satu kanalis. Karena posisinya yang tergantung pada gravitasi,
kanalis semisirkularis posterior merupakan kanalis yang paling sering terkena
yaitu kira-kira 80-90 dari kasus BPPV. Kanalis semisirkularis horisontal
yang terletak di dalam membran labirin mungkin juga terkena dampak dengan
mekanisma yang sama namun Irekuensinya lebih kecil yaitu sekitar 10 dari
kasus BPPV. Kanalis semisirkularis anterior dan polycanalikular merupakan
bentuk BPPV yang paling jarang ditemukan.
8


2.7iagno8i8

2.7.1 iagno8i8 kerja

Benign paroxy8mal po8itional vertigo (BPPV)
8,9,11.13

Diagnosis BPPV dapat dibuat berdasarkan riwayat dan pemeriksaan. Pasien
biasanya melaporkan episode pusing/berputar yang ditimbulkan oleh gerakan
tertentu seperti bangun dari tempat tidur, atau setelah mencari sesuatu dengan
membungkuk. Episode vertigo pada BPPV terjadi kira-kira 10-30 detik tanpa
gejala tambahan lain selain dari mual pada beberapa pasien.

2.7.2 iagno8i8 banding

2.7.2.1Meniere`8 di8ea8e
8,9,13


eniere`s disease adalah sindrom dimana pasien mnegalami episode
vertigo berputar 'spinning (sense of the room spinning), gangguan
pendengaran, dan tinnitus (telinga berdering). Diantara serangan yang tak
terduga, pasien tidak mengalami sebarang keluhan atau simptom penyakit.
Penyakit ini pertama ditemukan oleh seorang dokter dari Perancis, Prosper
eniere pada tahun 1861 namun penyebab sindrom ini belum diketahui.
Beberapa menduga bahwa alergi makanan dapat memainkan peran untuk
terjadinya penyakit ini. Beberapa yang lain pula mengatakan penyakit ini
merupakan respon dari telinga bagian dalam terhadap trauma.

Diagnosis penyakit ini adalah berdasarkan riwayat penyakit dan
pemeriksaan Iisik yang berhati-hati. Tapi, kadang diperlukan untuk
diagnosis deIinitI dan perencanaan pengobatan. Penyakit ini dapat
mengenai seluruh usia, terutama usia pertengahan dan usia lanjut, dan
jarang sekali ditemukan pada anak-anak.

ejala awal 'warning symptoms seperti kepenuhan atau tekanan di salah
satu telinga mungkin timbul sebelum serangan akut, atau serangan akut
bisa saja terjadi secara spontan tanpa gejala dini. Antara gejala yang sering
dirasakan pasien adalah:

O angguan pendengaran yang IlaktuatiI
O Tinnitus
O Terasa ruangan berputar ( sense of the room spinning)
O Keringat dingin, mual, dan muntah, atau kelemahan umum selama
serangan

Episode serangan yang tak terduga biasanya berlangsung dari 1 jam

sampai beberapa jam, tergantung beratnya penyakit. Kehilangan
pendengaran bisa permanen karena perubahan pada telinga tengah dan
mengakibatkan intoleransi terhadap suara keras.


2.7.2.2Acute ve8tibular neuriti8

Epidemiologi :
O penyebab kedua tersering untuk vertigo periIer.
O Penyakit ini bisa terjadi pada beberapa orang dalam satu keluarga
(Epidemic Vertigo)

PatoIisiologi :
O InIlamasi dan degenerasi dari saraI vestibular
O Terkait dengan inIeksi virus:
Herpesviruses
Borrelia
Simptom:
O Vertigo berlangsung beberapa hari sampai minggu
O Onset spontan/Spontaneous onset dan dipicu oleh gerakan kepala
yang cepat.
O Tidak konsisten dipicu oleh perubahan posisi kepala.
O Boleh bertahan beberapa bulan setelah serangan akut membaik
O Rasa ketidakseimbangan
O Nistagmus bervariasi
O Kehilangan tanggapan/respon terhadap rangsangan kalori dingin
(consistent Iinding)
O Tidak ada tinnitus
O Tidak ada gejala gangguan pendengaran

2.7.2.3Vertigo central
8


Vertigo central adalah vertigo yang disebabkan oleh penyakit yang berasal
dari sistem saraI pusat (SSP). Dalam parktek klinik, sering ditemukan lesi
pada saraI VIII. Pasien dengan vertigo sental akan mengalami halusinasi
gerak yang diarasakan disekeliling mereka.

Vertigo sentral boleh disebabkan oleh haemorrhagik atau iskemik pada
cerebellum, inti vestibuler, dan hubungannya dengan batang otak.
Penyebab lain termasuklah NS tumor, inIeksi, trauma, dan juga multiple
sklerosis.

Vertigo kerana acoustic neuroma secara garis besarnya juga termasuk
dalam vertigo sentral. Acoustic neuroma terdapat pada saraI cranial yang
kelapan biasnya pada perjalanan saluran pendengaran interna. Namun
sering kali berkembang ke Iossa posterior dengan eIek sekunder pada saraI
kranial dan batang otak.


%abel 3 . perbandingan vertigo tipe perifer dan tipe sentral

Perma8alahan Awitan ura8i Perjalanan Pendengaran Tinitu8 Gejala

penyerta
BPPV endadak
saat
berguling
ke sisi
yang sakit
atau
mendongak
Singkat,
beberapa
detik
hingga
menit
Bertahan
selama
beberapa
minggu,
dapat
relaps
Tidak
berpengaruh
Tidak ada Kadang
nausea
dan
vomitus
Meniere`8
i8ea8e
endadak Beberapa
jam hingga
beberapa
hari, atau
lebih
Kambuhan
(rekuren)
angguan
pendengaran
sensori-neural
yang sembuh
dan kambuh
kembali serta
akhirnya
berjalan
progresiI pada
satu atau kedua
sisi
*
Terdapat,
berIluktuasi
*
Nausea,
vomitus,
penuh
dalam
rasa
tertekan
atau
telinga
yang
sakit
Neuroniti8
Ve8tibuler
mendadak Beberapa
jam hingga
beberapa
hari,
sampai 2
minggu
Dapat
timbul
keembali
setelah 12-
18 bulan
Tidak
berpengaruh
Tidak ada Nausea,
vomitus

%abel 4 . diagnosis banding BPPJ
2.8omplika8i

eskipun Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) tidak nyaman, namun
kelainan ini jarang menimbulkan komplikasi. Dalam beberapa kasus yang parah,
BPPV persisten menyebabkan pasien sering muntah dan kemungkinan berisiko untuk
mengalami dehidrasi. Namun kasus seperti ini juga jarang ditemukan.
11

2.9Penatalak8anaan

2.9.1 #epo8i8i canalith manuver
8,13


O Langkah 1 : dudukkan pasien di atas meja. Stabilkan kepala pasien dengan
tangan, dan gerakkan kepalanya 45 derajat ke sisi yang mengalami kelainan.
erakkan kepala, leher, dan bahu bersama untuk menghindari ketegangan
leher atau hiperekstensi paksa.
O Langkah 2 : perhatikan nistagmus dan pertahankan posisi pasien selama kira-
kira 10 detik setelah nistagmus berhenti.
O Langkah 3 : Kepala pasien dialihkan 90 kearah yang berlawanan, juga selama
30 detik
O Langkah 4 : Dengan kepala tetap pada posisi 45, alihkan posisi badan pasien
ke arah posisi kepala sehingga seperti baring pada sebelah sisi, dan kepala
menghadap ke bawah. Tunggu lebih kurang 30 detik.
O Langkah 5 : Kemudian pasien diarahkan untuk duduk semula dengan posisi
kepala menghadap ke hadapan.


Gambar 9 . Epley manuver

O Pengulangan : setelah menunggu 30 detik atau lebih, ulangi seluruh

langkah manuver. Jika tidak ada nistagmus atau gejala selama posisi
Dix-Hallpike langkah 1-2) maka kemungkinan keberhasilan tinggi.

2.9.2 $emont liberatory manuver
8


O Langkah 1 : bermula dengan pasien duduk di atas meja atau di atas
tempat yang datar dengan kepala berpaling dari sisi yang mengalami
kelainan..
O Langkah 2 : dengan cepat, baringkan pasien dengan posisi baring
samping 'side-lying position ke sisi yang mnegalami kelainan dengan
kepala keatas 'head turned up. Nistagmus akan terjadi segera pada
posisi ini. Kekalkan pasien dalam posisi ini selama 20 detik setelah
nistagmusnya berakhir.
O Langkah 3 : dengan scepat, pasien dikembalikan ke posisi duduk dan
seterusnya ke posisi baring samping pada sisi yang berlawanan dengan
kepala menghadap ke bawah (kepala tidak berubah selama perubahan
posisi). Kekalan posisi pasien selama 30 detik
O Langkah 4 : dengan kelajuan normal atau perlahan, kembalikan pasien
kepada posisi duduk.

Gambar 10. semont liberatory manuver

2.9.3 empert 360 (barbeque) manuver roll ; untuk mengobati BPPV kanal
hori8ontal.
8


Kepala pasien diposisikan ke telinga yang mengalami kelainan. Kemudian
berbalik 90 derajat menghadap ke atas dan ke sisi yang tidak mengalami
kelainan. Pengalihan posisi pasien ini diteruskan sampai pasien berputar 360
derajat dan kembali ke posisi pertama pada sisi yang yang mengalami
kelainan. Seterusnya pasien memandang ke atas dan didudukkan.

Perubahan posisi kepala ini dapat dilakukan dengan interval 15-20 detik
bahkan saat pasien nistagmus bisa dilakukan perubahan. enunggu dengan
interval lebih lama tidak membahayakan, tapi dapat menyebabkan rasa mual
berkembang pada pasien. Interval pendek ternyata tidak mengurangi
eIektivitas pengobatan.


Gambar 11. lampert manuver

2.9.4 terapi farmakologi

Ve8tibuler 8uppre8ant8: Vestibuler suppresants adalah obat yang mengurangi
nistagmus karena gangguan keseimbangan, atau obat yang mengurangi rasa
mabuk kenderaan dan lainnya. Antaranya adalah :

2.9.4.1Antikolinergik

Antikolinergik mempengaruhi sel yang peka rangsangan muskarinik dan
meningkatkan toleransi gerakan. Antikolinergik juga mempunyai eIek
kompensasi, menghasilkan 'reversible over compensation ketika eIek
kompensasi terhadap gangguan keseimbangan telah dicapai. Obat yang
memiliki eIek antikolinergik sentral ini sering dipakai dalm
penatalaksanaan vertigo. Berbeda dengan antihistamin, antikolinergik
tidak eIektiI jika diberikan setelah gejala timbul. Semua antikolinergik
yang digunakan pada pengobatan vertigo mempunyai eIek samping mulut
kering, dilatasi pupil dan ngantuk. Scopolamine dan atropine bekerja pada
sel yang peka terhadap rangsang eIek muskarinik nonspesiIik.

2.9.4.2Antihi8tamin

olongan obat ini dapat mencegah motion sickness dan dapat mengurangi
gejalanya kecuali astemizol yang tidak eIektiI untuk pencagahan mabuk
atau pusing.

2.9.4.3Benzodiazepin

Benzodiazepin adalah ABA modulator, eIeknya untuk mengurangi gejala
vestibuler. Dalam dosis kecil obat ini sangat bermanIaat. Hanya saja
golongan ini mempunyai eIek samping yang tidak menguntungkan,
diantaranya ketergantungan dan melemahnya memori di samping eIek
samping lainnya. Obat yang biasa dipakai : Lorazepam, diazepam,
lonazepam, dan Aprazolam.

2.9.5 terapi bedah

pasien yang tidak memberikan respon pada reposisi canalith memiliki partikel
kalsium yang tidak bisa digerakka 'immobile ataupun melekat pada kupula.
BPPV yang tidak memberikan hasil pada perlakuak reposisi ini harus dikelola
dengan operasi, meskipun hal ini jarang diperlukan.
8

2.9.6 non-medika mento8a

O Tidur dengan posisi kepala yang agak tinggi.
O Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang.
O Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil suatu
benda dari ketinggian.
O erakkan kepala secara hati-hati jika kepala dalam posisi datar
(horisontal) atau bila leher dalam posisi mendongak.
O erubah posisi secara perlahan-lahan, terutama ketika bergerak dari
posisi berbaring atau duduk ke posisi berdiri. Ketika turun dari ranjang,
duduk pada sisi ranjang untuk beberapa menit untuk mendapatkan
orientasi dan mengizinkan sistim sirkulasi untuk beradaptasi.
O Ketika berjalan, Iokus pada obyek-obyek yang jauh. Jangan melihat
kebawah pada kaki-kaki. Hindari berjalan di area-area yang gelap atau
tanah yang tidak stabil.
O Ketika berkendara dalam mobil, usahakan untuk duduk di bangku
depan. Lihat keluar jendela pada titik yang tetap. Ketika bergerak
sekitar tikungan-tikungan, pandang pada obyek yang jauh dibelakang
tikungan.
O aksimalkan Iungsi dari sistim-sistim sensor lain, seperti pendengaran
dan penglihatan. Selidiki keperluan untuk kacamata-kacamata atau
alat-alat bantu pendengaran yang baru.
O unakan bambu, tongkat jalan, atau walker untuk dukungan dan
berikan orientasi tekanan dan sentuhan tambahan (tactile).
O Jika sedang mempunyai serangan-serangan dari vertigo, jangan
mengemudi atau mengoperasikan mesin.

2.10 Preventif

2.10.1 $elf-care at home

Pencegahan dimulai dengan mempertahankan hidrasi yang baik dan
menghindarkan gerakan yang cepat pada kepala. Jika gejala-gejala vertigo
mulai timbul atau dirasakan, saran-saran berikut mungkin membantu
9

O Berbaringlah dengan kepala yang diletakkan sedikit tinggi. Ambil
tindakan segera untuk mencegah dari jatuh.
O inum banyak cairan
O Di tengah serangan vertigo, jangan mengemudi, bekerja di ketinggian,
atau mengoperasikan mesin berbahaya karena kehilangan
keseimbangan dapat menyebabkan cedera yang signiIikan.
O Hindari gerakan kepala dan perubahan posisi tubuh yang tiba-tiba.

2.10.2 angkah preventif lain

Karena sebagian besar dari kasus BPPV tidak memiliki penyebab yang
diketahui secara pasti, maka tidak banyak langkah pencegahan yang betul-
betul signiIikan. ungkin hal ini ada hubungannya dengan cedera kepala
ringan atau berulang kali mengubah posisi kepala misalnya bekerja dengan
komputer sambil terus mencari atas dan ke bawah pada monitor.

Sesuai dengan etiologi, mungkin antara langkah yang dapat dilakukan sebagai
pencegahan adalah mengelakkan trauma kepala seperti memakai topi keledar
keselamatan ketika berkenderai. Selain itu merawat inIeksi telinga secara tepat
dan benar juga dapat mencegah BPPV.
9

Berhubungan dengan bertambahnya usia/proses penuaan, adalah wajar untuk
kita melakukan perubahan posisi tubuh terutama kepala sedikit lebih lambat
untuk mencegah BPPV ini secara potensial.

2.11 Progno8i8

Prognosis untuk BPPV adalah baik. Saat ini tingkat kekambuhan yang berlaku secara
umum adalah sekitar 40-50 dari pasien yang di follow up.
8


BPPV sendiri tidak menyebabkan kematian dan amat mudah untuk ditanggulangi
sehingga nilai keberkesanan terapi mencapai 97.

BAB III
Penutup/#ingka8an

2.12 e8impulan

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) merupakan jenis vertigo periIer yang
paling sering ditemukan. Penyebab dari BPPV sendiri belum ditemukan secara pasti
namun peningkatan usia dan keseringan mengalami tramua kapitis ringan
meningkatkan resiko untuk mendapat BPPV. BPPV mudah didiagnosis dengan
anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan Iisik yang teliti tanpa memerlukan
pemeriksaan penunjang jika tidak ada indikasi-indikasi tertentu yang memerlukan.
Penetalaksanaa BPPV juga biasanya berhasil dengan reposisi canalith dan jarang
sekali ditemukan kasus yang memerlukan tindakan operasi. Prognosis untuk penyakit
ini baik dan tidak menyebabkan kematian.

Hipotesis bahwa wanita usia 51 tahun pada kasus mengalami vertigo periIer tipe
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) diterima.

aftar pu8taka
1. S..Lumbantobing. Neurologi klinik, pemeriksaan Iisik dan mental. Balai Penerbit
FKUI Jakarta, cetakan ke-13 2010;(XIII):61-75

2. H.EIiaty Arsyad, H.Nurbaiti Iskandar. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung dan
tenggorokan (THT). Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
(FKUI), Jakarta. etakan 1 edisi keempat 2000;(IV):1-87

3. eoge L.Adamas, Lawrence R.Boies, et al. Buku ajar penyakit THT Boies. Penerbit
Buku Kedokteran E. etakan ketiga edisi ke enam 2000; (VI): 3-39, 119-139

4. ark H.Swartz. Buku ajar diagnostik Iisik. Penerbit Buku Kedokteran E. etakan
pertama 1997; (VI): 123-132

5. Burnside-c lynn. Adams diagnosis Iisik. Penerbit Buku Kedokteran E. etakan
kelima edisi ke 17 1995 ; (XVII): 136-140

6. Stephen J,cPhee, illiam F.anong et al. International edition Patophysiology oI
disease an introduction to clinical medicine. San Francisco liIornia 2003: 93-95


7. Budi Riyanto.. Vertigo:aspek neurologi. ermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004:
42-46

8. Terry D FiIe,Thomas Road. Benign Paroxysmal Positional Vertigo 2009. Diunduh
dari http://www.medscape.com. 27 Januari 2011.

9. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) 2010. Emedicine health, expert oI
everyday emergencies. Diunduh dari http://www.emedicinehealth.com 27 Januari
2011

10..Von Brevern, A.Radtake et al. Epidemiology og beningn paroxysmal vertigo; a
population based study July 2007.

11.Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) by yoclinic StaII. 15 ay 2010.

Diunduh dari http://www.mayoclinic.com 27 Januari 2011

12.ohamed H, Aristides S. edical otology and neurotology. Edisi 1. New York
(USA) : Thieme edical Publishers Inc; 2006:70-83.

13.icheal J.AminoII, David A.greenberg et al. Lange clinical neurology 6
th
ed.
craw-Hill edical Publishing Division Iebruari 2005; (VI): 101-109