FLORIN TUDOSE FUNDAMENTE N PSIHOLOGIA MEDICAL

Psihologie clinic i medical n practica psihologului Ediia a III-a

 Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007 Editur acreditat de Ministerul Educaiei i Cercetrii prin Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul Superior

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei TUDOSE, FLORIN Fundamente n psihologia medical. Psihologie clinic i medical n practica psihologului/Florin Tudose, Ediia a III-a, Bucureti: Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007 Bibliogr. ISBN 978-973-725-931-8 159.9:61(075.8)

Reproducerea integral sau fragmentar, prin orice form i prin orice mijloace tehnice, este strict interzis i se pedepsete conform legii. Rspunderea pentru coninutul i originalitatea textului revine exclusiv autorului/autorilor.

Ilustraia copertei: Leonardo Da Vinci Mona Lisa, de Paul Laffoley

Redactor: Octavian CHEAN Tehnoredactor: Laureniu Cozma TUDOSE Coperta: Dup o idee de Florin TUDOSE Bun de tipar: 10.10.2007; Coli de tipar: 17,5 Format: 16/70x100 Editura Fundaiei Romnia de Mine Bulevardul Timioara, nr. 58, sector 6, Bucureti Telefon, fax: (021)444 20 91; www.spiruharet.ro

UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE SOCIOLOGIE-PSIHOLOGIE

FLORIN TUDOSE

FUNDAMENTE N PSIHOLOGIA MEDICAL

Psihologie clinic i medical n practica psihologului
Ediia a III-a

EDITURA FUNDAIEI ROMNIA DE MINE Bucureti, 2007

ARGUMENT

Psihologia medical este un domeniu de interferen a dou mari practici care privesc individul uman n strile lui fundamentale de sntate i boal. Evoluia extraordinar de rapid a medicinei ultimilor 50 de ani nu a fost dublat, din pcate, de o dezvoltare la fel de important a psihologiei medicale i acest lucru a nsemnat o pierdere n calitate a actului medical i nu rareori o ndeprtare sau o nepotrivit plasare a psihologului n echipa terapeutic. Momentul actual este cel al unei recuperri a unei dimensiuni fundamentale a practicii medicale, i anume, dimensiunea psihologic, dimensiune fr de care relaia medic-pacient ar fi mereu incomplet, iar comunicarea ar fi distorsionat sau insuficient. Paradoxul medicinii moderne este acela c pe msur ce medicul se consider mai obiectiv, mai despovrat de subiectivitatea aprecierilor sale i ale pacientului, cu att ea devine o tiin, dar mai ales o practic, care i pierde coninuturile umane, iese din propriul domeniu de aciune pentru a deveni o practic steril pe care individul n suferin o va respinge. Printre nevoile fundamentale ale pacientului nu se afl nici cea de savani i cu att mai puin cea de roboi. Cel n suferin are nevoie de remedii, atunci cnd ele exist, i ntotdeauna de alinare, empatie i simpatie. Prima nevoie a oricrui suflet omenesc este aceea de a mprti cu cineva bucuria, dar mai ales suferina i teama. Iar dac medicul nu este acest interlocutor, dac nici un membru al echipei terapeutice nu are deprins arta i tiina de a asculta pacientul, acesta va cuta cu siguran ali parteneri, iar rezultatul este c viaa i sntatea i vor fi puse n pericol de nepriceperea acestora, care se va mpleti de minune cu indiferena primilor. Psihologia medical este partea cea mai subtil a artei terapeutice, este cea care va da prilej de imagine i analiz, dar i de autodezvoltare oricrui specialist. Psihologia ofer medicului i psihologului un adevrat tablou axiologic cu ajutorul cruia s-i poat evalua demersul terapeutic. Ea ofer i explicaiile, adeseori ignorate, ale unor atitudini i comportamente patogene, ba chiar i complexul multifactorial care genereaz nu o dat sindroame i boli, care limiteaz fiina uman n libertatea de micare, de aciune i de a se bucura. Tot psihologia medical este aceea care arat de ce medicina i pstreaz limitele ei empirice, n sensul cel mai bun al cuvntului, fiind obligat s abordeze caz cu caz sau, altfel spus, personalitate cu personalitate, pe cei aflai n suferin. Nici un pacient nu este un reper statistic dect n momentul n care nu mai este n faa medicului sau a echipei terapeutice, fie pentru c a reuit s depeasc boala, fie pentru c a fost depit de aceasta. Practic multimilenar, medicina renate n mileniul al treilea ca o veritabil pasre Phoenix, nnoindu-se mereu prin dimensiunea ei cea mai stabil, dimensiunea psihologic. Iat de ce o carte de psihologie medical nou este mereu diferit i iat de ce rmne un instrument de lucru de nenlocuit i de nelipsit din activitatea oricrui psiholog i medic i mai ales a studentului n aceste domenii.
5

CUPRINS

I. OBIECTUL I RELAIILE PSIHOLOGIEI MEDICALE .. I.1. PSIHOLOGIA MEDICAL, PSIHOLOGIA SNTII ... I.2. PSIHOLOGIA MEDICAL: DEFINIIE, OBIECT, CONINUT, INTERRELAII . I.3. PSIHOLOGIE MEDICAL, PSIHOLOGIA MEDICINEI, PSIHOLOGIE CLINIC O FALS DILEM I.4. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICAL I CLINIC PSIHOLOGIE . I.5. RELAII CU DOMENIUL TIINELOR MEDICALE I BIOLOGICE . I.6. RELAIA CU PSIHOPATOLOGIA .... I.7. RELAIA CU PSIHOSOMATICA . I.8. PROLEGOMENE N APARIIA PSIHOLOGIEI MEDICALE . I.9. PSIHOLOGIA MEDICAL N ROMNIA .. II. NORMAL I PATOLOGIC N BIOLOGIE, MEDICIN I VIAA PSIHIC II.1. ACCEPIUNILE TERMENULUI DE NORMALITATE I DEZVOLTARE A CONCEPTULUI II.2. NORMALITATE I SNTATE . II.3. NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE .... II.4. NORMALITATEA CA UTOPIE ... Concepii psihanalitice despre normalitate 15 valori fundamentale ale societii americane contemporane II.5. NORMALITATEA CA PROCES .. II.6. NORMALITATE I COMUNICARE . II.7. NORMALITATE I ADAPTARE . III. SNTATE I BOAL, ADAPTARE I STRES ... III.1. CONCEPTELE DE SNTATE I SNTATE MINTAL . III.2. ANORMALITATE I BOAL .... III.3. COMPORTAMENTELE ANORMALE . III.4. CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC .... III.5. DIMENSIUNI EXISTENIALE ALE BOLII PSIHICE . III.6. DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE .. III.7. STAREA DE SNTATE I ADAPTAREA .. III.8. CONCEPTUL DE STRES .. III.9. COMPORTAMENTE ADAPTATIVE ... IV. TRSTURI DE PERSONALITATE N DETERMINAREA BOLILOR ... IV.1. CONCEPTUL DE PERSONALITATE .. Teorii neobehavioriste .

13 13 14 16 18 18 19 20 22 30 31 31 33 34 35 37 38 39 39 40 43 43 46 48 51 53 53 58 59 66 68 68 69 7

Teorii psihodinamice ... Teorii sociale ... IV.2. PERSONALITATEA I CICLURILE VIEII . ETAPELE CICLULUI VIEII .. Perioada copilriei ... ETAPA I: ncredere bazal/Nencredere bazal (de la natere la un an) .. ETAPA a II-a: Autonomie/ Ruine i ndoial (1 3 ani) .. ETAPA a III-a: Iniiativ/Vinovie (3 la 5 ani) . ETAPA a-IV-a: Hrnicie, perseveren/Inferioritate (6 la 11 ani) ETAPA a-V-a: Identitate/ Confuzie de rol (de la 11 la 20 de ani) ... Perioada adult ETAPA a-VI-a: Intimitate/ Izolare (20 40 de ani) ETAPA a-VII-a: (Pro) Creaie/Stagnare (40 65 de ani) ... Perioada btrneii ... ETAPA a-VIII-a: Integritate/ Disperare i izolare (peste 65 de ani) ... IV.3. TEREN PREMORBID I VRSTA . IV.4. SENSUL PERSONAL AL VIEII ... IV.5. CONTIINA IDENTITII PERSONALE .. IV.6. BOALA I PERSONALITATEA . IV.7. MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI CU TULBURARE DE PERSONALITATE INTERNAT .. IV.8. MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENILOR CU TULBURRI DE PERSONALITATE . IV.9. PERSONALITATE I ADAPTARE . Scala de evaluare global a funcionrii (GAF Global Assessment of Functioning .. V. VULNERABILITATE, EVENIMENT DE VIA, CONFLICT I CRIZ ... V.1. EVENIMENTUL DE VIA O ABORDARE CONTEMPORAN ... V.2. NATURA EVENIMENTULUI . V.3. IMPORTANA EVENIMENTELOR . V.4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI ... V.5. TRACASRILE I MOMENTELE BUNE COTIDIENE .... V.6. CONSTRNGERILE ROLULUI I NATURA LOR . V.7. ABORDAREA SOCIOCLINIC (BROWN I HARRIS) . Scala Evenimenial dup Holmes i Rahe (Social Readjustement Scale, 1967) V.8. IMPORTANA INTERACIUNILOR ... V.9. PRINCIPIUL SUMRII .. V.10. VULNERABILITATE I AGENI DECLANATORI .... V.11. SUPORT SOCIAL ... V.12. SCALA VULNERABILITII PSIHOLOGICE (SVP) . V.13. CLASA SOCIAL ... V.14. SEXUL .. V.15. LISTA EVENIMENIAL DUP PAYKEL .... V.16. CHESTIONARUL EVE .. VI. MECANISMELE DE APRARE . VI.1. DEFINIIA I ROLUL MECANISMELOR DE APRARE .. Cele 10 mecanisme de aprare clasice VI.2. O ABORDARE COGNITIV A MECANISMELOR DE APRARE ... 8

69 70 73 77 78 78 79 80 81 83 84 84 84 85 85 87 87 88 89 92 92 94 95 97 97 97 98 101 102 103 104 105 108 108 109 111 111 112 112 113 115 118 118 121 121

Locul mecanismelor cognitive de aprare n tipologia mecanismelor de coping VI.3. MECANISME DE APRARE, PERSONALITATE I BOAL . Niveluri de aprare a Eului n situaia de a fi bolnav VI.4. GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE APRARE . VI.5. INTERACIUNE SOCIAL I MECANISME DE APRARE .. VI.6. RESURSELE SOCIALE .... VI.7. PERSONALITATEA MEDICULUI I DIAGNOSTICUL . VII. ASPECTE ALE COMUNICRII CU PACIENTUL ... VII.1. CARACTERISTICILE COMUNICRII MEDICALE . VII.2. FEREASTRA DE COMUNICARE DONA ... VII.3. FACTORI PERTURBATORI AI COMUNICRII .. VII.4. STABILIREA RELAIEI DE COMUNICARE .. VII.5. RELAIA MEDIC PACIENT I MODELUL BIOPSIHOSOCIAL .. VII.6. COMPORTAMENTUL FA DE BOAL .. VII.7. CALITI TERAPEUTICE ESENIALE .... Respectul .. Autencitatea . Empatia VII.8. CUVINTE CARE IDENTIFIC SINTOME I SENTIMENTE . VII.9. COMUNICAREA NONVERBAL MEDIC-PACIENT .. VII.10. MODELE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT ... VII.11. ASPECTE ALE DINAMICII RELAIEI MEDIC-PACIENT .. VII.12. TRANSFER I CONTRATRANSFER N RELAIA MEDICAL .. VII.13. MEDICII CA PACIENI .... VII.14. MEDICUL I PATOLOGIA PSIHOLOGIC PROFESIONALA (SINDROMUL DE BURNOUT) ... VII.15. CTEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT VII.16. COMUNICARE I CONFIDENIALITATE .. VII.17. O SITUAIE CU TOTUL SPECIAL COMUNICAREA CU ADOLESCENII VII.18. CUM S COMUNICI N MEDICIN VETILE RELE .... VII.19. PROBLEME DE COMUNICARE LA BOLNAVII CU TULBURRI COGNITIVE VII.20. O NCERCARE DE EVALUARE A CAPACITII DE COMUNICARE ... VIII. MEDICIN PSIHOLOGIC I PSIHOSOMATIC VIII.1. DEFINIII I CADRU CONCEPTUAL .. VIII.2. SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZ I NEUROBIOLOGIE .... VIII.3. SOMATIZARE I MEDICIN PSIHOSOMATIC .. VIII.4. GRUPA TULBURRI SOMATOFORME N DSM-IV I ICD 10 . VIII.5. TULBURRI SOMATOFORME I NORMATIVITATE ... VIII.6. AFECTIVITATEA NEGATIV I SOMATIZAREA .... VIII.7. SOMATIZARE I CONTIIN .. VIII.8. SOMATIZAREA UN COMPORTAMENT N FAA BOLII .... VIII.9. GENETIC I SOMATIZARE . VIII.10. SOMATIZARE I PERSONALITATE . VIII.11. POSIBILE MODELE ALE SOMATIZRII ... Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic ... Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei ... Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale . VIII.12. ETIOLOGIE I ONTOLOGIE N SOMATIZARE ..

122 124 124 125 127 129 130 132 132 133 135 136 137 137 138 139 139 140 141 142 144 146 147 148 149 150 153 154 157 159 160 163 163 164 164 165 166 167 167 168 169 169 170 170 171 172 173 174 9

VIII.13. FIZIOLOGIE I PSIHIATRIE N DETERMINAREA SIMPTOMELOR FUNCIONALE VIII.14. FACTORII PSIHOSOCIALI I SOMATIZAREA ... VIII.15. COMORBIDITATE I SOMATIZARE .... VIII.16. NOSOGRAFIE I SOMATIZARE .. VIII.17. ANTROPOLOGIE I SOMATIZARE .. IX. CONDIII PSIHOPATOLOGICE FRECVENTE CU EXPRIMARE CORPORAL IX.1. DISMORFOFOBIA .. Automutilarea ca o consecin a dismorfofobiei . IX.2. HIPOCONDRIA SEMANTIC I SEMIOLOGIE .... IX.3. HIPOCONDRIA I PSIHANALIZA .... IX.4. ORGANODINAMISMUL I HIPOCONDRIA ... IX.5. MODELUL COGNITIV AL HIPOCONDRIEI .... IX.6. FENOMENOLOGIE I HIPOCONDRIE .. IX.7. MEDICUL I HIPOCONDRIACUL UN CUPLU INSEPARABIL ... IX.8. HIPOCONDRIA O VIZIUNE PSIHOPATOLOGIC ROMNEASC . IX.9. REPERE SOMATICE I PSIHICE N PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI ... IX.10. EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI .. IX.11. N CUTAREA UNEI STRATEGII N TERAPIA HIPOCONDRIEI . Tratamentul medicamentos .. Psihoterapiile ... IX.12. HIPOCONDRIA I ANXIETATEA PENTRU SNTATE LA VRSTNICI .. X. REPERE N PSIHOSEXOLOGIE .. X.1. PROBLEMA SEXUALITII N LUMEA CONTEMPORAN .. X.2. MEDICUL I SEXUALITATEA O SITUAIE INEDIT ... X.3. ANAMNEZA N SEXOLOGIE .... X.4. DISFUNCIILE SEXUALE PSIHOGENE .. X.5. DISFUNCIILE SEXUALE MASCULINE . X.6. DISFUNCIA ERECTIL I DEPRESIA ... X.7. MITURI I PREJUDECI CARE MPIEDIC PACIENTUL CU DISFUNCIE ERECTIL S SE PREZINTE LA PSIHIATRU ... X.8. MODALITI DE ABORDARE A DISFUNCIEI ERECTILE PSIHOGENE .... X.9. VAGINISMUL . X.10. ORGASMUL I FRIGIDITATEA ... X.11. CICLUL RSPUNSULUI SEXUAL FEMININ .. X.12. ORGASMUL VAGINAL /CLITORIDIAN .... X.13. FRIGIDITATEA . Frigiditatea Vs. Hipogineism ... Frigiditatea ca sexism .. Frigiditatea ca disfuncie sexual Clasificare frigiditate ... Inciden i pronostic .. Consultul n frigiditate . Consideraii psihodinamice n frigiditate Frigiditatea ca aprare ... Ameninarea extern Homosexualitatea latent Frica de graviditate i boli venerice Negarea plcerii .. 10

175 175 176 176 177 179 179 181 184 184 186 188 189 189 190 191 192 193 194 195 196 201 202 203 206 207 208 211 212 214 214 217 217 218 219 219 220 220 220 220 221 221 221 222 222 223 223

Stimularea inadecvat . Depresia ... Tulburri de personalitate ... Medicaia . X.14. TRATAMENTUL ANORGASMIEI X.15. DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI ... X.16. CALITILE SEXOLOGULUI . XI. PSIHOLOGIA INTERVENIEI TERAPEUTICE .... XI.1. PSIHOTERAPIILE ... XI.1.1. PSIHOTERAPIA I MEDICINA O SINGUR ISTORIE XI.1.2. O CLASIFICARE SCOLASTIC . Psihoterapiile de ncurajare Psihoterapiile de susinere .. Sugestia Autosugestia . Hipnoza Reveria dirijat Reeducarea individual ... Biofeedbackul ... Artterapia . Meloterapia .. Cromoterapia ... Psihoterapiile scurte Psihoterapia nondirectiv de tip rogersian . Logoterapia .. Analiza existenial (Daseinsanalyse) . Psihanaliza .. Psihoterapia jungian . Psihoterapia adlerian Terapiile de grup . Psihodrama .. Terapiile familiale ... XI.1.2. EVALUARE I EFICIEN N PSIHOTERAPIE XI.1.2. INDICAII I CONTRAINDICAII ALE PSIHOTERAPIEI ... XI.2. LUMEA MEDICAMENTULUI ... XI.2.1. MEDICAMENTUL ISTORIE I CONTEMPORANEITATE XI.2.2. IMAGINI ALE MEDICAMENTULUI Imaginea extern i reclama medicamentului .. Imaginile interne ale medicamentului .. XI.2.3. EFECTUL PLACEBO XI.2.4. COMPLIAN, NON-COMPLIAN, ACCEPTAN .. XI.2.5. IATROGENII BIBLIOGRAFIE SELECTIV

223 223 223 223 224 225 227 229 229 229 231 232 232 232 233 233 234 234 234 235 236 237 237 238 239 239 239 240 240 240 241 241 242 243 244 244 245 246 247 248 252 258 261

11

12

I. OBIECTUL I RELAIILE PSIHOLOGIEI MEDICALE

I.1. PSIHOLOGIA MEDICAL, PSIHOLOGIA SNTII I.2. PSIHOLOGIA MEDICAL: DEFINIIE, OBIECT, CONINUT, INTERRELAII I.3. PSIHOLOGIE MEDICAL, PSIHOLOGIA MEDICINEI, PSIHOLOGIE CLINIC
O FALS DILEM

I.4. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICAL I CLINIC PSIHOLOGIE I.5. RELAII CU DOMENIUL TIINELOR MEDICALE I BIOLOGICE I.6. RELAIA CU PSIHOPATOLOGIA I.7. RELAIA CU PSIHOSOMATICA I.8. PROLEGOMENE N APARIIA PSIHOLOGIEI MEDICALE I.9. PSIHOLOGIA MEDICAL N ROMNIA

I.1. PSIHOLOGIA MEDICAL, PSIHOLOGIA SNTII Psihologia medical este i va rmne, atta timp ct arta medical va dinui, fundalul de stabilitate i umanitate n care aceasta i desfoar demersul pragmatic, adic nobila nfruntare a suferinei i morii. Vita brevis, ars longa rmne motto-ul care conine adevrul superb, dar i implacabil al unei meserii milenare n schimbare tot mai rapid, schimbare ajungnd la acceleraii ameitoare n ultimele decenii. Cu ct problemele cu care se confrunt medicina se vor multiplica iar acestea sunt tot mai neobinuite, desprinse uneori parc din scenariile science-fiction: chirurgie genetic, transplant i protezare cibernetic, clonare i schimbare de sex cu att relaia medic-pacient capt dimensiuni mai complexe, ajungndu-se la tipologii nebnuite sau chiar la adevrate capcane fr ieire. Aa cum a artat printele medicinei Hipocrate: medicul trateaz bolnavi, nu boli. El este singurul care l poate ajuta ntr-adevr pe cel n suferin. n plus, medicul trebuie s tie s responsabilizeze pacientul n ceea ce privete comportamentul pentru sntate, s mpart cu acesta laurii victoriei atunci cnd suferina este ndeprtat. Este o alt viziune i un alt mod de a nelege lucrurile. Psihologia medical este aceea care transform puterea abstract i formal a medicului n putere vindectoare, limitnd fantasmele luciferice ale acestuia. Domeniul psihologiei medicale poate fi regsit n toate faptele din practica medical unde intervine, ntr-un fel sau altul, un factor psihologic, fie c e vorba de raportul unui eveniment traumatizant din punct de vedere afectiv (doliu, desprire) cu derularea unei afeciuni somatice, sau de locul relaiei medicpacient a proieciei acesteia n diagnosticul, tratamentul sau urmrirea bolilor. Psihologia medical este nu doar un domeniu intrinsec practicii i teoriei medicale, ci i o resurs, de departe cea mai important, n ceea ce va fi medicina viitorului. Aceast carte i propune s scruteze, cu modestie i fr pretenia c le va putea epuiza, orizonturile psihologiei medicale. Dac n acest demers, fcut cu neregretat efort, am reuit s artm o ctime din zbaterile sufleteti ale medicului i pacientului, dac am reuit s strecurm o raz de lumin acolo unde nainte era ntunericul nepsrii sau ignoranei, vom crede c va trebui s continum. Gaston Berger spunea c viitorul nu este numai ceea ce se poate ntmpla sau numai ceea ce are cele mai multe anse s se produc. El este de asemenea ceea ce
13

vom voi s fie. Psihologia medical contribuie din plin la umanizarea medicinii, iar aceasta nu este dect o rentoarcere n viitor. Atta timp ct actul medical implic ntotdeauna relaie i comunicare, se poate spune c medicina nu se poate practica fr psihologie, chiar dac cunotinele de psihologie au aprut ca o determinare incontient, acumulat n decursul practicii (Nayrac P, 1962). Psihologia medical a revenit n for att n ceea ce privete demersul practic, ct i consideraiile teoretice abia n secolul XX, ultimii 50 de ani transformnd radical att practica medical, ct i intervenia din direcia psihologiei n actul medical. n fapt, domeniul psihologiei medicale i clinice a devenit zona central, de rezisten a psihologiei, un domeniu n care i desfoar ntr-un fel sau altul activitatea cei mai muli din absolvenii facultilor de profil din rile puternic dezvoltate. Factorul psihic poate fi privit ntr-o dubl perspectiv: ca agent etiologic n majoritatea bolilor somatice plurifactoriale, ct i agent furnizor de sntate exclusiv ca n cazul psihoterapiei sau adjuvant la terapia medicamentoas ori de alt factur (Bradu Iamandescu I i Luban-Plozza, 2002). Unii situeaz medicina, prin practica i prin obiectul su, la polul opus psihologiei, vznd-o ca pe o antipsihologie (Tignol J). El adaug c ne aflm actualmente n faa unei tiine medicale riguroase a crei antipsihologie fundamental este fondatoare i perfect justificat. Dimpotriv, aceeai antipsihologie aplicat n cazul solicitrii de ngrijiri, distinct fa de boal i definitorie dintotdeauna pentru condiia uman, este nu numai antitiinific ci i un eec. Delahousse este frapat de faptul c n spitalul general exist o inadecvare din ce n ce mai evident ntre extraordinarul perfecionism tehnic cu mprirea sarcinilor i depersonalizarea intervenanilor pe care aceasta o impune i persistena unei micri masive ce mpinge spre spital o masiv populaie heterogen care ridic probleme umane, sociale, psihice, care triete momente de criz, care utilizeaz diferite registre de exprimare somatic a crei organicitate reprezint doar un aspect i a crei luare n grij este total incomplet, aleatorie. O serie de autori americani atrag atenie c medicina ar trebui s aib grij s rspund corect solicitrilor reale ale bolnavilor, deoarece acetia ncep s o evite ndreptndu-se ctre practici non-medicale (vindectori, bioenergeticieni, vrjitori). I.2. PSIHOLOGIA MEDICAL: DEFINIIE, OBIECT, CONINUT, INTERRELAII O definiie comprehensiv a psihologiei medicale unanim acceptat nu exist, dar exist o serie de adevruri incontestabile care pot conduce spre acoperirea ntregului spectru de activitate, n care se pot recunoate punctele de interes i aplicaie ale acesteia. Este vorba de un concept hibrid care a fost ntotdeauna greu de definit ntr-o manier convenabil i unde au fost alturai doi termeni care n mod cert nu se contrazic, dar care, de aceea, nu au n mod evident o legtur natural ntre ei. Dac, n conformitate cu definiia lui Popescu Neveanu P. obiectul psihologiei generale trateaz procesele, sistemele i nsuirile psihice integrnd i problematica generic a personalitii, studiul psihologiei medicale se poate restrnge la domeniile relaiilor interpersonale i ale grupurilor mici (Golu P.) i are ca obiect de studiu al psihologiei bolnavului i al relaiilor sale cu ambiana,
14

legturile sale subiective cu personalul medico-sanitar (n mod predominant cu medicul) i cu familia. Ea studiaz i reacia psihic a bolnavului fa de agresiunea somatic i/sau psihic (posibil generatoare de boal) i mijloacele psihice de tratament. Veil Cl. adaug ca aparintoare de coninutul psihologiei medicale atitudinea n faa morii fenomenele de transfer i contratransfer, beneficiul secundar, relaiile umane de la nivelul spitalului. Pot fi inserate, conform opiniei lui Besanon G., n cadrul rubricii psihologie medical, toate faptele din practica medical unde intervine, ntr-un fel sau altul, un factor psihologic, fie c e vorba de un eveniment traumatizant din punct de vedere afectiv (doliu, desprire), de determinarea sau evoluia unei afeciuni somatice, sau de relaia medic-pacient n cursul elaborrii diagnosticului, al conducerii tratamentului sau de-a lungul evoluiei bolilor cronice. n opinia acestui autor psihologia medical, adic spiritul su, este sau ar trebui s fie prezent n practica medical, cotidian i obinuit (medicina general sau de familie) sau mai sofisticate (grefe, tratament complex al cancerelor, cronicitate, abordarea morii etc.). Shleanu V. i Athanasiu A. adaug n sfera de preocupri a psihologiei medicale i problematica psihologic a profesiunii medicale, separat de problematica relaiei interpersonale medic-pacient. Aceti autori consider c psihologia medical trebuie s fie psihologia care are n centrul ei drama persoanei umane, punnd accentul att pe datele obiective, ct i pe cele subiective, n primul rnd introspecia bolnavului i intuiia medical.
SUBIECTE MAJORE N STUDIUL PSIHOLOGIEI MEDICALE

(dup British Psychological Society) funciile psihice elementare psihologia social psihologia dezvoltrii diferenele individuale psihologia n relaiile cu medicina (efectele psihologice ale bolii, relaiile medic-bolnav)

ncercnd s simplifice domeniul de definiie Huber W. (1992) definete psihologia clinic artnd c este ramura psihologiei care are drept obiect problemele i tulburrile psihice, ca i componenta psihic a tulburrilor somatice. Este deci studiul problemelor psihice care se manifest n conduitele normale i patologice i ale interveniei n aceste conduite. Aceast definiie i permite autorului francez s refere psihologia medical nu doar la cele trei domenii deja clasice: situaia de a fi bolnav, relaia medic-pacient, psihologia profesiunii medicale, ci s o extind ctre psihologia sntii i psihologia comunitar. Psihologia medical, prin specificitatea obiectivelor i mijloacelor sale de cercetare, ofer posibilitatea unei mai bune precizri i aprecieri a tulburrilor psihice din evoluia unui proces de mbolnvire, demers cu reverberaii att n diferenierea actului terapeutic, ct i n modalitile de asisten medical proiectat competent i n comprehensiunea fa de persoana bolnav, ambian i factori de risc. Ea ofer n acest mod i investigarea posibilitilor de prevenie sau de minimalizare a consecinelor unor stri psihopatogene, avnd drept corolar pstrarea sntii. Aceast extensie ctre psihologia sntii este legat strns de noiunea de sntate mintal, valoare fundamental a societii contemporane care a cptat o
15

pondere deosebit n interesul opiniei publice. De altfel, chiar sntatea a fost redefinit de Organizaia Mondial a Sntii ca fiind nu doar absena bolii, ci existena unei stri de bine i confort psihologic, somatic i social al individului. I.3. PSIHOLOGIE MEDICAL, PSIHOLOGIA MEDICINEI, PSIHOLOGIE CLINIC O FALS DILEM n ceea ce privete alegerea ntre sintagmele psihologie medical i psihologie clinic credem c, fr a fi similare, cele dou formulri acoper un cmp asemntor de preocupri, psihologia clinic putnd fi considerat un subdomeniu al psihologiei medicale. Cu siguran c termenul clinic nu se refer la asistarea bolnavului imobilizat la pat (cf.gr.klinikos = de pat), ci la observaia direct, imediat i nemijlocit pe care studiul de caz individual o presupune att n medicin ct i n psihologie. Dicionarul LAROUSSE definete psihologia clinic drept metod specific de nelegere a conduitelor umane care urmrete s determine simultan ceea ce este tipic i ceea ce este individual la un subiect considerat ca o fiin care triete o situaie definit. (Sillamy N., 1995). DOMENIILE DIN CARE PSIHOLOGIA MEDICAL I EXTRAGE DATELE
ancheta social tehnici experimentale observare comportamental convorbirea de la om la om date de biotipologie date psihanalitice.

Pe de alt parte Fedida P. (1968) arat c termenul de clinic n psihologie are un statut problematic att n interiorul medicinii ct i n interiorul psihologiei nsi. Huber Winfrid (1993) prefer termenul de psihologie clinic i arat c aceasta are patru domenii de intervenie: dezvoltarea i promovarea sntii, prevenia, funcia terapeutic i funcia de reabilitare. NIVELUL DE INTERVENIE EXEMPLE
Scop Promovarea sntii Prevenie Terapie (dup Perrez M. i Baumann U., 1991) Funcionare psihic Configurarea funciilor Antrenament n rezolExperien personal varea problemelor Antrenarea memoriei la Training n controlul persoanele vrstnice stresului Tratamentul tulburrilor Terapie comportade somn mental cognitiv pentru depresivi Recuperarea memoriei Program terapeutic dup un traumatism pentru alcoolism cranian cronic Sisteme interpersonale Training n comunicarea din ntreprindere Educaie parental Terapia familiei cu un copil anorexic Terapia familial pentru a preveni recderile pacienilor schizofreni

Reabilitare

16

Psihologia clinic este vzut ca acionist i, evident, legat de caz fr ca n unele situaii s poat fi vorba de vreo legtur cu medicina. Considerm c desprirea artificial psihologie clinic psihologie medical nu poate fi fcut, psihologia medical avnd drept instrument de lucru metoda clinic. De asemenea, desprirea psihologiei medicale de psihologia medicinii ni se pare un demers inutil care ar crea artificial un domeniu care nu ar avea unelte specifice. Psihologia medical se refer la atitudinea fa de bolnav i boal, fa de sistemele de ngrijire a sntii, att ale individului bolnav ct i ale celui sntos, acest lucru incluznd logic i atitudinea medicului i a celor ce lucreaz n domeniul medical fa de propria profesiune.
ZONELE DE INTERVENIE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE

dup Mayer i colab. (1991) psihologia transportului psihologia muncii i organizaiilor prevenia handicapul mintal psihologia judiciar depistarea precoce case de copii i adolesceni spitale generale gerontologie psihiatric foniatrie centre de consultaie i psihologie colar clinici psihosomatice i clinici de reabilitare clinici i cabinete de consultaii psihiatrice cabinete private de psihoterapie i reinserie

Nu vom putea fi niciodat n acord cu cei ce vorbesc despre o medicin psihologic, pentru c, aa cum am artat anterior, obiectul medicinii este individul uman care nu poate fi dezatribuit niciodat de dimensiunea sa psihologic n nici una din ipostazele sale.
Argumente n favoarea folosirii termenului de psihologie medical Ionescu G (1995) prezint un domeniu mai vast dect psihologia clinic prin cuprinderea proble-maticii psihologice adiacente bolnavului, fr a renuna la caracterul aplicativ psihologia medical prezint mari posibi-liti de esenializare i teoretizare a datelor, faptelor i observaiilor izvorte din analiza clinic, pstrnd ca aspect fundamental elanul relaional interpersonal depete aria observaiei imediate directe i individuale, pstreaz relaii mai ample cu alte ramuri ale psihologiei, afirmndu-se ca un domeniu aplicativ al psihologiei, spre deosebire de psihologia clinic care este ferm axat asupra pacientului.

17

I.4. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICAL I CLINIC PSIHOLOGIE Psihologia medical se dezvolt azi din ntreptrunderea cu alte domenii de cunoatere i cercetare, cum ar fi: psihopatologia, psihologia holistic i antropologia, psihanaliza i psihologia dinamic, cronobiologia, etiologia, sociologia, psihologia experimental i neurofiziologia. Cu fiecare din aceste domenii psihologia medical are legturi biunivoce i face un schimb continuu de informaii. Ea este legat de domeniul psihologiei generale prin aspectele legate de comunicare, aspectele legate de psihologia dezvoltrii, aspectele legate de personalitate. Psihologia medical este legat de psihologia social n cele mai diverse moduri, de la relaia sociologic medic-pacient, la impactul profesiunii medicale cu alte profesiuni conexe medici, farmaciti, biologi, chimiti, de la modelul biopsihosocial al bolii la modelele terapeutice privind lumea medicamentului (psihologia reclamei, marketing), la calitatea vieii ca indicator modern de apreciere a interveniei terapeutice i a activitii medicale, de la interrelaiile existente n interiorul instituiilor de asisten, la atitudinea mass-mediei fa de boal i suferin. De asemenea, este legat de domeniul psihologiei difereniale, care, folosind metodele psihometrice, testologia i psihodiagnoza se ncadreaz n principiile generale de evaluare, etalonare i diagnoz. O interesant i fundamental legtur a psihologiei medicale ni se pare cea care se poate stabili cu psihologia moral. Aceasta are, n viziunea lui Enchescu C. (2002), ca obiect att Eul ct i SupraEul i i concentreaz studiul su asupra cunoaterii valorilor morale prin care persoana i construiete propriile sentimente morale, fiind complementar n acest fel psihanalizei. Psihologia moral caut s neleag natura individului din punct de vedere sufletesc i moral i s-i rspund dilemelor legate de sensul vital i destin. Ea reface unitatea dintre prezena corporal ca exterioritate i interioritatea reprezentat de contiin i sentimentul moral. Cutnd s neleag persoana aflat n suferin, psihologia moral ofer salvarea nu doar ca reparaie ci i ca psihoterapie. A-l sprijini pe cel aflat n suferin are nu doar semnificaia unui ajutor i a unui suport moral, ci este i o contribuie la restaurarea sa. I.5. RELAII CU DOMENIUL TIINELOR MEDICALE I BIOLOGICE Relaia cu psihiatria este incontestabil cea mai profund dintre cele stabilite cu disciplinele medicale att din punct de vedere istoric, ct i metodologic i, nu ntmpltor, aproape toi cei care au fondat psihologia medical au fost medici psihiatri. Pentru Pirozynski (1988) domeniul de aciune, dei n mod diferit denumit, constituie totui o zon comun preocuprilor psihiatriei: nevrozele pentru Kretschmer, medicina psihosomatic pentru Commonwealth Found., efectele secundare neprevzute i nedorite ale remediilor medicale pentru Balint, iar pentru toi relaia medic-bolnav. Psihiatria reprezint pentru psihologia clinic principalul domeniu din care i extrage informaiile, dar i domeniul n care tehnicile psihologice i datele obinute sunt utilizate plenar. De asemenea, zona comun a psihoterapiei ofer un amplu cmp de desfurare psihologului clinician. Etiopatogenia tulburrilor psihice constituie alt domeniu de elecie n care psihologia medical aduce date care constituie fundamentul tiinific al psihiatriei (Huber W., 1992).
18

Domeniul psihiatriei sociale orientat spre mai buna integrare a factorilor sociali, economici i culturali n abordarea etiopatogeniei tratamentului i preveniei tulburrilor este zona cea mai fertil de desfurare a psihologiei medicale. ntr-un mod care pentru unii poate fi considerat paradoxal, psihologia medical interfer cu psihiatria biologic n cel puin dou domenii: psihoneurofiziologia domeniu mereu n extensie n ultimii ani i psihofarmacologia. n psihofarmacologie validarea noilor substane terapeutice, a eficacitii acestora, ca i a cadrului optim nosologic n care se recomand au beneficiat de aportul substanial al metodelor de evaluare psihologic. n acest fel, psihologia medical a contribuit la remedicalizarea psihiatriei (Ionescu G., 1995). I.6. RELAIA CU PSIHOPATOLOGIA Ca i n cazul psihologiei medicale, definirea noiunii de psihopatologie rmne nc supus disputelor cu att mai mult cu ct folosirea unor sinonime de tipul patopsihologiei sau psihologiei patologice dispune la confuzia cu psihologia clinic. Astfel, dicionarul Larousse consider c exist o sinonimie ntre psihopatologie i psihologia patologic, care ar fi disciplina avnd drept obiect studiul tulburrilor de comportament, de contiin i de comunicare (Sillamy N., 1995). Ea este plasat, n opinia acestui autor, la jumtatea drumului dintre psihologie i psihiatrie i completeaz abordarea clinic prin metode experimentale, teste i statistic. Exist uneori chiar tendina de a suprapune domeniul psihopatologiei peste cel al psihologiei medicale i a o prezenta pe aceasta ca forma n care medicul ia cunotin de tulburrile psihice. Psihopatologia nu abordeaz simptomele dintr-o perspectiv organic ncercnd s rspund la ntrebarea de ce?, ci se refer la desfurarea acestora n comportamente anormale rspunznd la ntrebarea cum?. Ea i propune s ptrund n universul morbid al subiectului (Sillamy N., 1965) pentru a cunoate viaa psihic anormal n realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu (Jaspers K., 1928). Minkowski E. (1966) precizeaz c psihopatologia este n raport cu psihologia, ceea ce patologia este n raport cu fiziologia, iar n raport cu clinica psihiatric are statutul unei surori mai mici. Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale, cunoaterii i comportamentului; studiul manifestrilor tulburrilor mintale (Sims A., 1995). Acest autor subliniaz cele dou direcii importante ale psihopatologiei: cea explicativ aflat n raport cu construciile teoretice i cea descriptiv care descrie i clasific experienele anormale relatate de pacient sau observate n comportamentul su. Abordrile domeniului psihopatologiei fcute din aceste dou direcii au condus la o multiplicare a unghiurilor din care domeniul a fost analizat. ntr-o lucrare recent a lui Ionescu . (1995) sunt inventariate nu mai puin de 14 perspective diferite. Acestea sunt, n ordine alfabetic, abordarea ateoretic, behaviorist, biologic, cognitivist, din perspectiva dezvoltrii, ecosistemic, etnopsihologic, etologic, existenialist, experimental, fenomenologic, psihanalitic, social i structuralist. Este evident legtura psihopatologiei cu psihologia medical creia i ofer mijloacele de abordare a unor situaii decurgnd din cunoaterea topografiei i
19

dinamicii unor situaii patologice. Noiuni de psihopatologie vor face ntotdeauna parte structural din corpul psihologiei medicale. psihodinamic explicativ structuralist comportamental cognitivist Psihopatologie observare descriptiv fenomenologie

I.7. RELAIA CU PSIHOSOMATICA Psihosomatica este o concepie medical care st la baza diagnosticului i terapiei celui aflat n suferin i care nglobeaz la un loc datele furnizate de examenul medical obiectiv, constante biologice, date de examinarea corpului, explorri funcionale, coroborate cu perspectiva psihologic i considerarea factorilor psihosociologici n determinismul bolii. Termenul de psihosomatic a fost creat nc din 1830 de Heinroth, dar a fost introdus abia n anii 50 n discursul medical de ctre Alexander i coala din Chicago. n fapt orientarea psihosomatic este de sorginte hipocratic i este opus viziunii lui Galien care trata boli i organe bolnave, nu bolnavi.

Unii autori consider psihosomatica o adevrat mentalitate de abordare a pacientului. Iamandescu I.B. (1999). Acest autor consider c urmtoarele caractere generale caracterizeaz concepia psihosomatic n medicin:
1. Concepie holistic (integrativ) unitatea dintre SOMA i PSIHIC. 2. Bazat pe observaii clinice (confirmate de cercetri epidemiologice), date experimentale psiho-fiziologice, neuroendocrinologice etc. 3. Includerea influenei mediului social (mediat prin psihicul bolnavului) asupra bolii (Von Uexkuell) 4. Reliefarea la bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabiliti la stres: - psihic - de organ 5. Impunerea stresului psihic ca factor de risc major n patogenez: - aparent exclusiv - sumativ

20

ncercnd s dea cea mai simpl definiie bolilor psihosomatice Wirsching M. (1996) afirm c acestea sunt acele boli fizice n care psihosocialul are o pondere decisiv. Aceast nou faet, psihosomatic, a medicinii moderne (de fapt, o reactualizare susinut cu argumente tiinifice pluri- i interdisciplinare a viziunii medicale hipocratice) este generat de mutaiile survenite n planul asistenei medicale i n cel al educaiei medicale. n prima categorie este de menionat includerea psihologului n echipa de ngrijire a bolnavilor psihiatrici i somatici sau nfiinarea unor clinici de psihosomatic n cadrul unor uniti spitaliceti (LubanPlozza B., Iamandescu B.I., 2002). Psihosomatica contemporan a investigat i a acceptat diferite mecanisme de sorginte psihanalitic, cognitiv sau adaptativ ca generatoare ale suferinelor psihosomatice. O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pacienilor c ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor probleme emoionale sau psihosociale demonstrabile, rmn n afara unei posibiliti de definire clare. Disconfortul somatic nu i are explicaie sau are una parial, n ciuda convingerii cvasiunanime a pacientului c suferinele lui i au originea ntr-o boal definibil care l determin s cear ajutor medical i care i determin incapacitatea i handicapul (Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni medicale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi considerat ca pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli autori afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este problema comun a unui numr mare de probleme medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal, somatizarea este o problem major de sntate public, simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice intr i faptul c pacienii cu simptome somatice neexplicate, recurente, sunt adesea investigai n extenso, spitalizai, supui unor proceduri de diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode recuperatorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme. O abordare din direcia psiho-somatic permite dup Iamandescu (1998) realizarea urmtoarelor obiective:
OBIECTIVE REALIZATE DE DIRECIA PSIHOSOMATIC

(dup Iamandescu I.B., 1998) Stabilirea ponderii factorului psihic n apariia bolii psihosomatice (factor de risc asociat) n ritmarea evoluiei bolii psihosomatice (trigger-declanant) ierarhizarea participrii sale etiologice n contextul plurifactorial al bolii psihosomatice 21

Impactul bolii psihosomatice asupra psihicului bolnavului

Personalitatea bolnavului

reculul somato-psihic generat de disconfortul simptomelor; afectarea indicilor de calitate a vieii i a inseriei socio-profesionale ateptarea anxioas a recidivelor bolii premorbid (primar) (factor genetic + factori de risc biografici) secundar bolii

Tulburri neuro-psihice induse de boal psihosomatic (sau coexistente ori precednd boala psihosomatic) Psihoterapia bolii psihosomatice obiective

Asigurarea terapeutice

unei

bune

compliane

strategia de prevenire sau atenuare a stresului psihic (SP) modaliti de antrenament pentru confruntare cu SSP influenarea efectiv a simptomelor bolii psihosomatice prioritatea pentru formule de relaxare i participare n grup parteneriatul pentru sntate dintre medic i pacient (asigurarea monito-rizrii tratamentului, combaterea facto-rilor psihici perturbani) implicarea familiei personalului medicosanitar auxiliar n echipa terapeutic (Luban Plozza)

Programe educaionale i iniiative orgaizatorice pentru diverse categorii de pacieni (diabetici, cardiaci, reumatici etc.)

I.8. PROLEGOMENE N APARIIA PSIHOLOGIEI MEDICALE Se poate spune c este imposibil de separat momentul apariiei psihologiei medicale de cel al apariiei medicinii. Acest lucru ine de o problem fundamental a medicinii i anume aceea a unitii funcionale soma-psyche. Problema este aprut de la nceputurile medicinii ca art i tiin n spaiul cultural european, respectiv o dat cu nceputul filosofiei antice greceti. nelegerea unei simptomatologii i integrarea ei ntr-un model psihopatologic i gsesc explicaii i, uneori, chiar sensibile rspunsuri n felul n care o abordare sau alta a transpus n timp, mai mult sau mai puin complex, un mod filosofic de a da perspectiv demersului logic. Vom marca cteva repere din pasionanta istorie a apariiei psihologiei medicale. Datele pe care le vom prezenta vin s confirme o dat n plus aseriunea lui Ebbinghaus conform creia psihologia are un lung trecut, dar o scurt istorie, aseriune care se potrivete cu att mai mult psihologiei medicale.

22

 Naterea medicinii a fost simultan cu cea a filosofiei, iar miracolul hipocratic nu poate fi n nici un fel separat de miracolul civilizaiei greceti. n ziua pe care o plnuise pentru a da o form artei medicale, Dumnezeu a fcut s se nasc un om provenit dintr-o veche familie de medici, la mare cinste n Grecia. L-a fcut s se nasc n secolul cel mai luminat al antichitii, astfel c a fost contemporan cu Socrate i maestru al lui Platon. Cayol J.B. nrudirea dintre formulrile operelor hipocratice i ideile dezvol-tate n diferite fragmente filosofice este indubitabil, ntreaga Colecie hipocratic este legat printr-o mulime de fire cu ntreaga filosofie presocratic i socratic. (Dies A., 1927). colile medicale, de la Knidos i Kos cele mai importante coli de medicin ale antichitii, s-au dezvoltat i au atins maxima nflorire n apropierea Miletului, unul din principalele centre comerciale, metropol a sute de aezri i patrie a unor personaliti proeminente ale filosofiei presocratice: Thales, Anaximene, Anaximandru. Homer, care nu poate fi considerat un filosof n sensul obinuit al cuvntului, pune n poemele sale problema raportului dintre psyche (suflul vieii care continu s triasc i dup moarte ntr-o form atenuat) i soma (cadavru nemicat, ceea ce rmne din agregatul mobil de mdulare din care a disprut psyche). Homer este cel care face prima legtur dintre cap i suflet, afirmnd c sufletul eroilor iese pe gur, dar desparte psyche de thimos-spiritul, care ar fi localizat n diafragma (phrenes) cu care omul gndete i simte. Thales este reprezentantul cel mai important al colii din Milet. El afirm c substana care st la baza tuturor lucrurilor i se transform n toate lucrurile este apa. El i coala ionic vor afirma derivarea lumii dintr-un principiu unic material. Heraclit din Efes va gndi ca element primordial focul n permanent schimbare, ca i ntregul Univers n care nimic nu rmne imobil: Lumea a existat ntotdeauna, ea este i va fi mereu un foc viu. coala eleat, al crui principal reprezentant a fost Parmenide, afirm cu vigoare principiul identitii pe care l instaleaz n fiina nsi. Fiina este, dup Parmenide, ceva profund divin, fr nici o personificare. Fiina este un tot perfect. Aceast concepie despre fiin va fi unul din filoanele care se va regsi de-a lungul ntregii istorii a gndirii occidentale. Lumea sensibil perceput prin inter-mediul simurilor este considerat doar aparent, iar lumea aparen-elor ar fi condus de o divinitate situat n centrul ei creia i aparin timpul i spaiul. Atomitii (Democrit, Leucip, Anaxagora) propun o reprezentare a fiinei printr-o multitudine de mici uniti indivizibile, imuabile, indestructibile, care constituie fondul permanent al realului, care se altur unul altuia n mii de feluri provizorii pentru a alctui lumea schimbrii. Atomitii au fcut o ncercare serioas de a distinge ntre psyche i nous att ca funcie, ct i ca localizare. Nous-ul, inteligena, intelectul, spiritul fiineaz separat de masa asupra creia acioneaz.
23

 Diogenes din Apolonia consider c legtura psyche-aer este evident pentru c de acesta din urm depinde viaa. n secolul al VI-lea psyche ajunge s absoarb funciile thimosului homeric i termenul va fi folosit pentru totalitatea psihic a omului, n timp ce, n paralel, agregatul fizic al mdularelor i prilor corporale va ceda locul lui soma, care nu mai nseamn acum cadavrul, ci unitatea fizic corelat cu ceea ce psihic este psyche. Pitagora este primul gnditor grec care a cutat n structurile cor-porale suportul material al fenomenelor psihice, realiznd la nivelul cunotinelor epocii i n cadrul concepiei cosmologice proprii interrelaia suflet-corp. El a considerat sufletul (pneuma) o form material care se mic prin corp i este constituit dintr-un principiu cosmic eterul. El reia modelul orfic privitor la suflet, dar l extinde escatologic susinnd natura cosmic a sufletului care se ntoarce n spaiile siderale dup moartea care l elibereaz din corp.

HIPPOCRATE DIN COS (460-356 a I.C.) Medic i filosof grec. Printele medicinii

Alcmenon din Crotona, discipol al lui Pitagora, a fost o proeminent personalitate medical a timpului. El va fi cel care spune: Omul nelege, n timp ce animale celelalte percep, dar nu neleg Toate percepiile ajung la creier i aici se pun de acord. n contrast cu ideile epocii, medicul filosof din Crotona ncearc s descopere relaia sntate-boal i s explice aceste stri fundamentale prin prezena unor factori naturali de origine intern sau extern. Izonomia forelor umed, uscat, rece, cald, amar, dulce, este nsctoare de sntate, pe cnd monarhia lor provoac boala; ntr-adevr, monarhia oricreia este un lucru primejdios. Opera lui Socrate este greu de separat de cea a lui Platon, ea fiind transmis n mare parte prin coninutul dialogurilor platoniciene. Originile delfice ale gndirii sale l vor ndemna spre cunoaterea de sine, spre o nelegere profund a naturii umane sub toate aspectele; nu a scris nimic i nu a lsat nici o mrturie personal despre el nsui. Opera platonician, n totalitatea ei i n devenirea ei temporal, poate fi definit ca una n care fiina uman este prezena absolut, ca un discurs filosofic care i asum omul ca element esenial. Concepia lui Platon, care vedea omul ca structur dual, n acelai timp trup i suflet, relevat n toate dialogurile referitoare la om, va marca ntreaga cultur ulterioar (antic, medieval i modern). n opera lui Platon, problematica corpului i a sufletului, care este inseparabil,
24

constituie un fel de linie de creast n continuitatea avnd, pe de-o parte, contextul arhaic n care filosofia a luat natere, iar de cealalt, tot ceea ce i va succede de la Aristotel la epicurieni. Calea de rezolvare a conflictului este, aa cum o indica Platon, boala, care poate tot att de bine s fie corporal, excesul de probleme cu care individul se confrunt evideniind de o manier mai general un destin nefast sau malefic. Platon consider sufletul uman i divin deopotriv, lund n seam nruririle i faptele ce i sunt proprii. Sufletul este definit ca nemuritor prin faptul c se mic de la sine i este surs i principiu al micrii pentru toate cte se mic. Iar acest principiu este el nsui nennscut. Influena concepiilor orfico-pitagoreice este evident: psyche o unitate nemuritoare supus renaterii ciclice ntr-un corp care este sursa tuturor relelor. Scopul vieii devenea astfel purificarea (catharsis) pregtirea pentru moarte i revenirea sufletului n mediul su natural cosmosul. Din aceleai surse provine i doctrina reamintirii: nu ne reamintim detalii dintr-o via anterioar, ci doar recunoaterea formelor (eide); psyche este facultatea prin care cunoatem eide-le, pentru c sufletul este nrudit cu ele fiind nemuritor, invizibil i imaterial. Platon va reveni asupra acestor idei admind c anumite funcii somatice aparin i ele sufletului (care n Phaidon era considerat ca acionnd independent de simuri). Aristotel, fiu al unui important medic al vremii, elev i dizident al colii platoniciene, considerat al doilea printe al filosofiei, a abordat ntr-o manier complet diferit problema sufletului i a corpului n partea a doua a tratatului despre suflet (Peri psyches). Aristotel considera corpurile vii realiti care se hrnesc, cresc i dispar prin sine nsi, compuse din materie i din form. El rupe dualismul metafizic corpsuflet, afirmnd c realitatea formal a corpului nu este altceva dect sufletul entelechia. Dei n cursul perioadei platoniciene tratase sufletul ca pe o substan complet care nu are nevoie de corp, n De Anima el precizeaz: Corpul viu i nsufleit (soma empsychon) este compus din hyle (principiul material) i eidos (principiul formal). Studiind prile sufletului, el alege calea funcional, numindu-le faculti (dynameis) i pornete de la cea fundamental, cea nutritiv, pn la facultatea distinctiv, noetika. Definind trei grade ale sufletului vegetativ, senzitiv i intelectiv, ca trei forme ale unei uniti indisolubile, Aristotel neag teza despre imortalitatea sufletului, sufletul fiind cauza final i formal a unui corp, nu poate supravieui desfacerii unitii acelui corp (De Anima 2, 415b). Pe de alt parte, unele consideraii ale lui Aristotel despre suflet se extind n domeniul psihologiei, att n ceea ce privete funciile perceptive, ct i n cele cognitive. Pe lng cele cinci simuri, el concepe i un organ de sim comun care deosebete ntre percepiile unor simuri diferite. Aristotel vorbete despre imaginaie ca productoare de imagini independente de simuri i despre opinii, care sunt produse ale imaginaiei supuse controlului intelectual. El consider pneuma drept materie imediat a activitilor psihice, fr s o considere i un principiu vital. De asemenea, consider c manifestrile sufleteti de ordin emoional i afectiv sunt posibile numai la nivelul cordului care este i
25

sediul ctre care converg informaiile de la nivelul receptorilor. De remarcat c, datorit prestigiului extraordinar de care s-a bucurat Aristotel (biserica catolic l consider precursor Christi n rebus naturalibus), modelele propuse de el au rezistat mai bine de dou milenii. Aristotel va fi considerat cea mai prestigioas personalitate tiinific n tot Evul Mediu. Filosofii stoici, modific radical viziunea asupra raportului suflet-corp. Stoicismul, materialism i monism n acelai timp, afirm c totul este corporal cu excepia gndirii logice, vidului care nconjoar lumea i timpului i spaiului. Sufletul (psyche) este un corp (soma). Lumea nsi este un corp i o fiin pe care un divin corporal o strbate pn n cele mai mici dintre bucile sale, ntr-o manier fizic. Natura este deci divin, putere demiurgic dar anonim, intim legat de corpul lumii tot aa cum corpul uman este intim legat de sufletul su. De aici rezult c viaa lumii este una, aa cum unic este viaa omului. Filosofia stoic este o filosofie a omului continuu ntr-o lume continu. Nimic nu este mai puternic dect Natura, iar cel nelept i va realiza natura sa. Accesul la nelepciune era potrivit stoicilor condiionat de o adevrat cultur a corpului, mergnd de la exerciii de respiraie pn la reprimri dure, legate de un simbolism macabru, un soi de canibalism metaforic (Daraki M., 1993). Dorina de stpnire perfect a corpului este legat de conceptul de ataraxie absena tulburrii, care ar conduce corpul la adevrata sa unitate cu sufletul, care la rndul lui, prin ascez, l poate face s intre n unitate cu cosmosul. Adevrata nelepciune const n a accepta inevitabilul, care, de altminteri, se nscrie n ordinea universal perfect. Omul trebuie s-i elimine din suflet orice fel de pasiuni, patimi, pofte, dorine, pentru a putea rmne astfel impasibil i tare n faa vicisitudinilor vieii. Stoicii spuneau c omul care dorete ceea ce nu depinde de el este un sclav. coala epicurean este, ca i stoicismul, un monism i un materialism, dar foarte diferit de cel stoic. Aceast coal, ilustrat de Epicur i poetul latin Lucretius, afirm c sufletul este la fel, ca i restul universului, alctuit din atomi, fiecare din acetia fiind insecabili, imuabili i inalterabili, deoarece sunt simpli, necompui. Atomii sufleteti sunt ntr-o stare mai puin dens i deci sunt mai rapizi i mai liberi i sunt intim legai de corp, pe care l nsoesc n toate fazele existenei sale, de la creterea juvenil pn la mbtrnirea sa i, n final, n moarte. Sufletul va fi deci afectat de bolile corpului i, n momentul morii, se va risipi n aer, se va dispersa. Sufletul cunoate lumea exterioar prin simurile corporale crora le e martor sigur ntotdeauna. Din toate corpurile sunt emanate imagini sau simulacre de origine material, care vin i lovesc simurile, impresionndu-le. Toate problemele omului vin din faptul c adesea noi interpretm greit, cu erori de judecat, iluziile noastre i visele. Omul trebuie s triasc pentru a evita necazurile, el trebuie s se elibereze de falsele temeri i s se bucure n linite de plcerile vieii. Cretinismul nu este o doctrin filosofic, dar doctrina cretin poate fi luat n consideraie n ceea ce privete subiectul care ne intereseaz,
26

deoarece ea a pus ntr-un mod cu totul neateptat problema raportului corp-suflet vorbind despre ncarnare, adic de a deveni om al lui Dumnezeu, spirit n corp muritor. Isus sufer n corpul su i prin corpul su. ncarnarea lui Dumnezeu n Fiul Su uman semnific unitatea crnii ca unitate intim a sufletului i corpului. Mai mult, chiar renvierea este nsoit de dispariia corpului din mormntul sfnt, ea fiind o regenerare prin rencarnare, subliniindu-se faptul c spiritul nu poate exista (coexista) dect n i prin corp. Aa cum arat opera Sfntului Augustin, cretinismul a reprezentat deschiderea spre o veritabil cultur a elaborrii interioritii umane. Dac la greci sufletul pstra ceva fundamental impersonal, n cretinism sufletul este esenialmente individual, centrat pe un sine care n virtutea ncarnrii este chiar sinele divin. Caracterul su ascuns i misterios face s triasc n profunzimi sinele individual, care, atunci cnd ajunge s se deschid, ilumineaz i transfigureaz totul, inclusiv corpul. Sufletul este diferit de orice realitate material, el nu mai este un fel de materie mai fluid ca la epicurieni, ci altfel de substan, e o realitate de acelai ordin ca i adevrul. Moartea sufletului ar nsemna separarea dintre el i adevr, lucru imposibil deoarece exist cosubstanialitate. Dar adevrul este i Dumnezeu Eu sunt calea, adevrul, . n felul acesta, Dumnezeu este n suflet. El este interior i nu exterior sufletului. Este interior intimo meo. Dumnezeu se afl astfel n adncurile sufletului. Toma dAquino, cel care pentru biserica catolic avea s devin Sfntul Toma, avea s ncerce o sintez major ntre opera aristotelic i tradiia cretin. Doctorul angelic stabilete o ierarhie a formelor materiale i pure ntre care ncearc s plaseze sufletul aa cum triete el n fiina uman. Sufletul omenesc este cea mai nalt dintre formele amestecate cu materia, fiind legat indestructibil de corp. n acelai timp este cel mai de jos reprezentant al formelor pure.

SF. THOMAS DAQUINO (1225-1274) Cel mai important teolog al Renaterii, canonizat n 1323, a fost supranumit doctorul angelic

Evul Mediu i perioada renascentist au fost dominate succesiv de gndirea aristotelian i, ulterior, de cea platonician, neoplatonicismul aprnd ca o reacie mpotriva scolasticii medievale dup secolul XIII. n problema corp-suflet ar putea fi luat n considerare contribuia lui Muhammad ibn Rosd cunoscut ca Averroes, stea de prim mrime, nu doar ntre arabi i nici doar n Evul Mediu (Vlduescu G., 1973). Averroes respinge ideea de miracol, ideea primordialitii formei asupra materiei, ideea nemuririi sufletului, precum i teoria creaiei lumii
27

ex-nihil. Medic, jurist i filosof, el spune despre destinul final al omului c ar consta din eliberarea omului din nchisoarea existenei sale corporale i intrarea sa ntr-o stare de euforie intelectual obinut prin conjuncia intelectului material sau posibil cu intelectul activ supraindividual. Aceast conjuncie este un fel de perfeciune divin a omului, unul din darurile lui Dumnezeu fcute acestuia. Averroes, comentnd De Anima, afirm c intelectul n stare potenial, pe care el n numete intelect material, unic i incoruptibil, este o substan separat, identic pentru toi oamenii el este inteligena speciei umane nemuritoare i etern spre deosebire de indivizi i suflete. Ren Descartes, n opera lui, aduce o viziune nou care va revoluiona gndirea filosofic crend noi temelii ideilor filosofice. n tratatul asupra pasiunilor, autorul ncearc s stabileasc explicaii fenomenelor sufleteti i caut o modalitate de a exprima legtura dintre corp i suflet, care lucreaz unul asupra altuia. Legtura dintre corp i suflet, credea Descartes, se face prin glanda pineal, glanda pe care, n ciuda a numeroase ncercri, nu a reuit s o pun n eviden. El este contient de faptul c orice gndire a sufletului, adic orice act al su, trebuie s aib un rspuns ntr-o micare a corpului i, n mod contrar, orice micare a corpului se repercuteaz ntr-un fel oarecare asupra sufletului. Aceasta nu nseamn c fiecare nu i-ar avea natura proprie, iar n ceea ce privete sufletul i simirile sale primitive ncearc s fac o trecere n revist a acestora. Filosofia lui Descartes este n mod categoric dualist: tot ce exist se reduce la dou realiti fundamentale ireductibile una la alta: ntinderea i gndirea, rex extensa i rex cogitans. Gndirea este activ, se pune singur n mod spontan n micare. Iar ntinderea e pasiv, fiecare micare transmindu-se din afar. Pasiunile primitive erau dup Descartes tristeea, bucuria, dorina, ura i dragostea, admiraia. Pasiunile acestea nu sunt, n opinia lui Descartes, apariii nefireti n snul vieii noastre. Ele nu sunt rele sau bune, ci doar ntrebuinarea pe care omul le-o d nu este ntotdeauna cea bun. n Meditaii, Ren Descartes accentueaz la maxim dihotomia corp-spirit, insistnd asupra faptului c i corpul omenesc este de natur mecanic. Totui, n dorina deosebit de a-i afirma existena cugettoare, Descartes nu va reui s nlture confuzia pe care fuziunea sufletului i corpului o provoac n experiena intim a certitudinii factice de a exista (Richir M, 1993). Sistemul cartezian ar fi trebuit s rspund dublei cerine de a da o explicaie mecanicist pentru substana ntins (corpul) i o responsabilitate absolut substanei gnditoare (sufletul). Acest sistem salvgardeaz posibilitatea unui suflet nemuritor, corpul aparinnd ntinderii se putea dizolva n ea. Sufletul, interioritate pur a gndirii, i pstra autonomia. Cu tot efortul pe care l-a fcut, Descartes nu a putut rezolva problema. Trebuie remarcat ns, c n epoc, cerina sa de a nu admite dect explicaii mecaniciste a avut un efect enorm asupra tiinei, nlturnd balastul reprezentat de pretinsele explicaii medievale. Secolul XVII este dominat de figura lui Thomas Sydenham (16241689) care reia i insist asupra rolului etiologiei psihogene n ntreaga patologie, meritndu-i ntru totul, i din acest motiv, supranumele de Hipocrate al Angliei.
28

 Dou nume de referin marcheaz secolul al XVIII-lea: Phillipe Pinel (1745-1826) fondatorul psihiatriei franceze i cel al lui Benjamin Rush printele psihiatriei americane, personaliti care, dei au acionat independent, au introdus concepte i metode cvasisimilare: o mai bun observare a bolnavilor, o atitudine mai uman fa de acetia i propunerea unui tratament moral. Secolul XIX deschide, prin ideile exprimate de Heinroth Johann Christian (1773-1843), Jacobi Karl-Wigand (1775-1858), I.B.Friedrich, Charcot Jean Martin (1825-1893), Lasegue Ernest-Charles (18161883), Lotze, Tuke Daniel Hack (1827-1895), Bechtereev Vladimir (1857-1927), calea spre delimitarea conceptului de psihologie medical i chiar spre aplicarea n clinic a ideilor acesteia. Lor li se datoreaz termeni ca psihosomatic, psihologie medical, somatopsihic, primele cri i tratate n materie, apariia unor reviste ca Annales Medico-Psychologiques. Ribot Th. (1839-1916) este o figur remarcabil prin extraordinara sa creativitate, care, att prin studiile sale asupra memoriei, voinei i tulburrilor afective, ct i n lucrrile sale privind psihologia sentimentelor i problemele psihologiei afective, deschide importante direcii n studiul psihologiei medicale. Lightner W (1867-1956), fondatorul n 1896 a primei clinici de psihologie din Statele Unite ale Americii i a revistei Psychological Clinic. El este primul care folosete activitatea n echip n examinarea, evaluarea i terapia psihologic a cazurilor. Secolul XX va fi influenat de lucrrile lui Freud S. i ale colilor de psihanaliz dezvoltate pornind de la acestea care vor avea un impact profund asupra medicinii i psihologiei. Psihanaliza va oferi psihologiei medicale nu doar un cadru teoretic privind personalitatea, ci i un model n ceea ce privete transferul i contratransferul, precum i explicaii n ceea ce privete fenomenul nevrotic. n spaiul creat de psihanaliz i-au fcut loc ulterior alte concepte, precum stresul, behaviorismul, teoriile nvrii. n 1913, n Tratatul su de psihopatologie, Jaspers K. introduce termenii de psihologie comprehensiv i de fenomenologie. Lucrrile de psihologie medical lui Schilder P. i Janet P. vor schimba ntreaga perspectiv a primei jumti a secolului XX. Tot n aceast perioad trebuie menionat opinia lui Ernst K. (1888-1964), dup care psihologia medical trebuie considerat ca o psihologie a nevrozelor, ca expresie a psihologiei sufletului omenesc n general. Cel care nelege nevrozele cunoate i fiina uman i devine mai bine format pentru alte exigene ale profesiunii medicale.

PIERRE JANET (1859-1947) Celebru psiholog, psihiatru i filosof francez, introduce noiunea de subcontient i pe cea de psihastenie, este un adept al psihologiei conduitelor i un critic fervent al psihanalizei freudiene. 29

 Dup 1950 psihologia clinic va redeveni obiect de studiu n Frana i n Statele Unite, numeroi psihiatri i psihologi de marc ndreptndu-i interesul spre acest domeniu: Jean Delay, Pierre Pichot, Pierre Sivadon, Philippe Jeammet, E.Stern, Daniel Lagache, Dollard i Miller, Eysenck H.S. Un loc aparte trebuie consacrat lucrrilor colii de la Tavistok Clinic reprezentat strlucit prin lucrrile lui Michael Balint, care n lucrarea sa Medicul, bolnavul i boala i propune descrierea procesului privind relaia medic-bolnav, cu efectele secundare neprevzute sau nedorite de remediile medicale, descripia semnelor de diagnostic care s permit recunoaterea n timp util a procesului patologic i modelul corespunztor de psihoterapie n cadrul acestor relaii complexe. El a subliniat importana transferului i a ncrcturii afective negative pe care medicul n continu confruntare cu boala o capt, nevoia acestuia de a se descrca de tririle de acest tip. I.9. PSIHOLOGIA MEDICAL N ROMNIA Dei este uor de vzut c medicina care ignor psihologia este o medicin biologic i nu antropologic, depersonalizat, rupt att de dinamica vieii personale, ct i de dinamica vieii sociale (Atanasiu A., 1998) cecitatea colii de medicin romneti postbelice, sub presiunea factorului politic i ideologic, a fost absolut. Psihologia medical romneasc a mprtit, din pcate, soarta psihologiei universitare n timpul dictaturii comuniste, un stil excesiv de biologizant nsoind att stilul diagnostic, ct i pe cel terapeutic n practica medical, inclusiv n practica psihiatriei. Un omagiu deosebit pentru o viziune remarcabil n ceea ce privete fenomenul bolii i abordarea pacientului trebuie adus unor dascli deosebii ai colii de medicin de la Bucureti: Aurel Popescu-Podeanu i Marin Voiculescu, care n lucrrile lor nu au uitat niciodat c pacientul, n afar de corp, are i suflet. Dup 1990, psihologia medical devine obiect de studiu n toate universitile de medicin i n majoritatea facultilor de psihologie din ar. Din pcate confuzia cu psihopatologia persist uneori, ca i ideea c un specialist fr formare medical ar putea s fie purttor de mesaj i formator de materie. n ara noastr, psihologia medical este ilustrat de lucrrile i activitatea unor personaliti ca: Eduard Pamfil, Nicolae Mrgineanu, Ion Biberi, Victor Shleanu, Mircea Lzrescu, Andrei Atanasiu, Ioan Bradu Iamandescu, Constantin Daniel, George Ionescu, Constantin Enchescu, Virgil Entescu, Adrian Restian, Tadeusz Pirozynski, Gavril Cornuiu.

30

II. NORMAL I PATOLOGIC N BIOLOGIE, MEDICIN I VIAA PSIHIC

II.1. ACCEPIUNILE TERMENULUI DE NORMALITATE I DEZVOLTAREA CONCEPTULUI II.2. NORMALITATE I SNTATE II.3. NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE II.4. NORMALITATEA CA UTOPIE
TABEL: CONCEPII PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE 15 VALORI FUNDAMENTALE ALE SOCIETII AMERICANE CONTEMPORANE

II.5. NORMALITATEA CA PROCES II.6. NORMALITATE I COMUNICARE II.7. NORMALITATE I ADAPTARE

II.1. ACCEPIUNILE TERMENULUI DE NORMALITATE I DEZVOLTAREA CONCEPTULUI Cuvntul normal provine din latinescul norma (unghi drept), adic ceea ce nu oscileaz nici la dreapta, nici la stnga, ceea ce se afl chiar n mijloc. Normalul este deci un termen calificativ implicnd o valoare (A vrea s devin normal). Normalul este i un termen descriptiv indicnd o medie (A vrea s fiu normal ca i ceilali, ca toat lumea). Anomalie provine din cuvntul grec omalos care nseamn egal, regulat, netEditura El este opus regularitii. O norm este o regul, ceea ce servete la a face dreptate, a dresa i a redresa, a norma, a normaliza nseamn a impune o exigen unei existene, unui dat, a crei varietate i lips de legtur este oferit unei priviri atente ca o nedeterminare ostil sau chiar stranie. A fi anormal este altceva dect a avea o anomalie. Anormal este un adjectiv, un termen apreciativ introducnd o diferen calitativ. Orice demers psihologic i medical va rmne sub semnul unei periculoase incertitudini n absena definirii normalitii, sarcin pe ct de util pe att de ingrat. La dificultile de circumscriere ale normalului din alte domenii de studiu ale medicinii se adaug, atunci cnd este vorba de sntatea mintal, o serie de criterii exterioare sferei biologicului, aici fiind mai adevrat ca oriunde n alt parte prerea c acest atribut al omului nu se poate cuantifica precis. Dicionarul de psihologie LAROUSSE precizeaz c normalitatea este o noiune relativ, variabil de la un mediu socio-cultural la altul i, n plus, face interesanta precizare c n medicin exist tendina de a se asimila omul normal individului perfect sntos, individ care la drept vorbind nu exist (Sillamy N, 1995). Prelipceanu D (2000) arat c, n sens general, nevoia de normalitate deriv din i exprim nevoia uman de ordine. ntr-un univers entropic, omul i, cu prioritate inteligena uman, realizeaz o funcie negentropic, ordonatoare. Desigur aceast ordonare nu poate fi fcut dect cu anumite limite, deoarece emitentul normelor este prin excelen omul, fiin esenialmente subiectiv. Se creeaz deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiv, emite norme (obiective) aplicabile propriei subiectiviti. Normele acestea vor avea obiectivitate diferit de cea care privete materia vie supus legilor naturii, care sunt, n rceala lor statistic, cu adevrat obiective.
31

Acelai autor arat c norma este, n esena sa, o convenie uman larg mprtit social. Ea deriv din aprecierea, din valorizarea comun a unor stri i fapte sociale. Sub raport axiologic, norma este o valoare (aceasta fiind, n fond, o apreciere despre ,,ceva, realizat n colectiv) transformat n imperativ. Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate, a ideii de norm, pare s clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind, ca i restul domeniului medicinii, o specialitate diacritic (Ey H, 1978), pentru care diferena ntre normal i patologic reprezint principalul obiect de lucru. Medicina funcioneaz, conform acestui autor, identificnd fenomenele patologice ca abateri de la normalitate, care produce descompunerea unei organizri vii. Boala este vzut ca o dezordine, ca o alterare global sau parial, acut sau cronic, a organizrii normative a organismului. CRITERII DE NORMALITATE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. (dup Ellis i Diamond) contiin clar a eului personal capacitate de orientare n via nivel nalt de toleran la frustrare autoacceptare flexibilitate n gndire i aciune realism i gndire antiutopic asumarea responsabilitii pentru tulburrile sale emoionale angajarea n activiti creatoare angajarea moderat i prudent n activiti riscante contiin clar a interesului social gndire realist acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajustare a acesteia mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv

Lzrescu M. subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin normalitate (i, inclusiv, sntate), anormalitate, boal i defect. Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiat de generalitatea normelor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii e mai legat de concretul cazului dat, adic de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul. Ionescu G. (1995) face o distincie ntre anormalitate i boal, artnd c anormalitatea se refer la conduite i comportamente, este un fundal, pe cnd boala este un fapt individual cu o anumit procesualitate. Anormalitatea s-ar referi la structur i organizare psihic, iar boala la procese morbide. Unii autori consider c psihiatria este centrat pe anormalitate, aceast imagine deformat fiind de fapt o rsturnare pesimist a perspectivei medicale, care i-a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului; normalul nu pare o limit, dei, din perspectiva bolii, el este una. Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice i/sau teoretice care se refer la normalitate, dar, dei acestea sunt unice, au domenii de definiie i de descriere, de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiat de real.
32

II.2. NORMALITATE I SNTATE Prima perspectiv, cea a normalitii ca sntate, este una tradiional, cei mai muli medici i, printre acetia, i psihiatri echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica poriune rmas. Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal, pare a fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale, aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie-extroversie. Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicat, interferenele i imixtiunile celor dou domenii fiind un imprevizibil labirint. Nici un univers nu este mai greu de analizat dect psihismul i nici o nebuloas mai complicat dect individul, orice ncercare de standardizare, aa cum artam, lovindu-se de un previzibil eec. Ne aflm n prezena unor nisipuri mictoare pe care este schiat fragila grani dintre dou sisteme, unul cutnd s-i creasc, cellalt s-i scad n permanen nivelul organizaional sau, poate, entropia informaional. Dac boala este viaa ngrdit n libertatea ei, (Marx K.) nelegnd prin aceasta nu numai aspectele strict biologice, ci i pe cele sociale i existeniale, acest lucru i gsete o ilustraie particular n psihiatrie, magistral formulat de Henri Ey, care arat c bolnavul mintal este privat att de libertatea exterioar, ct i de cea intern. Orice boal nu este dect o greeal n organizarea terenului pe care se nscrie textul vieii, n plus boala mintal dezorganizeaz individul n propria sa normativitate, constrngndu-l la pierderea, din aceast cauz, a direciei existeniale. Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil dect o plag sau o anomalie biochimic, dar percepia lui de ctre specialist se va face dup aceleai reguli ale cunoaterii difereniale, impunndu-se, de asemenea, ca o tulburare a organizrii, ca o descompunere. Patologic implic patos, sentiment direct i concret al suferinei i neputinei, sentimentul unei viei nemulumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferenial, marcnd o ruptur sincronic ntre bolnav i sntos, dar i o ruptur diacronic ntre prezent i trecut. Ionescu G. consider sntatea ca o stare ideal, ca un deziderat, pe cnd boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului. Nu se poate vorbi despre boal dintr-un singur punct de vedere. Nu orice suferin este patologic. Exist o tendin care ar vrea s aboleasc orice criteriologie psihiatric, lsnd subiectul nsi s-i defineasc normalitatea sau boala. Nu orice tulburare, orice nefericire, orice dram sau orice conflict este boal psihic n ciuda unor opinii destul de rspndite uneori adoptate chiar de psihiatri. Boala psihic se obiectiveaz prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de existene, conduite, idei, credine, ce contrasteaz cu uniformitatea i conformismul
33

celor ale comunitii, aprnd i celorlali, nu numai psihiatrului, ca deosebite. Din acest fond comun de fapte, psihiatrului i revine dificila sarcin de a alege pe cele aparinnd sferei psihiatriei. Fcndu-i descifrabile semnele dezorganizrii vieii psihice, psihiatrul trebuie s caute n paralel s descopere gradul lor de semnificaie, profunzimea acestei destructurri. Mai mult, boala poate apare ca o paradoxal organizare, n sensul dezorganizrii, o reorganizare la un nivel inferior a psihismului. Ansamblul acestor dezorganizri care proiecteaz fiina dincolo de limitele normalitii sunt realiti obiective, ca oricare alte semne patologice. O fiin desprins de real, invadat de imagini nelinititoare sau nspimnttoare, lipsit de puterea de a discerne sau prbuit n abisul depresiei, lipsit de libertatea fundamental i elementar a realitii, reprezint punctul n care conceptul devine realitate clinic. II.3. NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE Un mod obinuit de a concepe normalitatea, folosit n studiile normative de tratament, se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i sociale conform repartiiei gaussiene a curbei n form de clopot.

CARL FRIEDL GAUSS (1777 1855) Genial matematician german

Aceast abordare concepe poriunea median cea mai important ca dimensiune drept corespunztoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante.

Conform acestei abordri un fenomen cu ct este mai frecvent cu att poate fi considerat mai normal iar cu ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu att apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip de norm creeaz impresia c este foarte obiectiv, nu este suficient de operant pentru medicin. Abordarea normativ bazat pe principiul statistic descrie fiecare individ n termenii evalurii generale i al unui scor total. n anumite contexte fenomenele morbide pot fi frecvent nregistrate,
34

chiar endemice (de exemplu caria dentar, unele infecii etc.), fr ca prin aceasta ele s poat fi considerate normale, dup cum urmnd aceeai regul a frecvenelor unele fenomene absolut normale pot cpta aspectul anormalitii (de exemplu: persoanele care au grupa sangvin AB (IV), RH negativ). Acceptarea normalitii ca fenomen natural (i nu este greu de admis acest lucru, atta timp ct afirmm cu trie c boala este un astfel de fenomen) are implicaii metodologice i funcionale majore. Rezult deci c acceptarea normalului mediu, noiune cu care opereaz ntreaga medicin, este logic i constructiv, nlturnd n mare parte arbitrarul i judecile de valoare . Introducerea modelului normalitii medii duce la posibilitatea comparaiilor i implicit la stabilirea abaterilor datorate bolii. Nu se poate elabora un model aparent al bolii, att timp ct nu exist un model al normalului. Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect parial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fa de cele calitative. Dificultatea sporete atunci cnd anormalitatea, patologicul este reprezentat de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alctuiesc un tablou clinic distinct. Relaia se complic n plus atunci cnd intr n joc planuri diverse, legate prin fire nevzute, acolo unde sntatea (normalitatea) psihic se integreaz cu cea fizic. O tulburare afectiv poate genera o afeciune pn nu demult considerat pur somatic, aa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, n absena unor factori biologici favorizani preexisteni, deci pe terenul normalitii fizice. Henri Ey s-a opus ntotdeauna cu putere ideii unei normaliti statistice fcnd din nivelul maturitii corpului psihic o medie abstract. El consider c norma nu este exterioar ci nscris n arhitectonica corpului psihic. n vrful piramidei funcionale a corpului psihic domnete o activitate psihic normal care are propriile sale legi, acelea ale adaptrii la real. Evident c nu exist o limit superioar a normalului. Variabilitatea este descris doar n contextul grupului i nu n contextul unui individ. n psihiatrie este totui necesar s se evidenieze modalitile unor atitudini, expresive, reactive, comportamentale i convingerile cele mai frecvente ntr-o sociocultur istoric dat, care reprezint un cadru de referin pentru manifestrile psihice deviante. Cu toate c aceast abordare a fost utilizat mai mult n biologie i psihologie, ea i-a cptat prin extensia scalelor i testelor o utilizare tot mai important n psihiatrie. II.4. NORMALITATEA CA UTOPIE n aceast perspectiv se stabilete o norm ideal (valoric) referitoare la un ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive. Din perspectiv psihologic nu ne intereseaz numai felul cum sunt i cum se manifest mai frecvent oamenii unei socio-culturi date, ci i modul n care acetia ar dori i ar spera s fie n cazul ideal. Din aceast perspectiv, normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat, armonioas i optimal a aparatului mintal, avnd drept rezultant o funcionalitate optim.
35

Leonardo da Vinci Studiul proporiilor corpului omenesc Omul vitruvian

Freud S. afirma despre normalitate: Un Ego normal este ca i normalitatea n general, o ficiune ideal. A ncerca s stabilim nite criterii sau caliti caracteristice individului normal ar echivala cu crearea normalului ideal, pe care nu-l putem realiza dect formal i acest lucru se lovete de un prim obstacol cci ar anula elementul dinamic al conceptului. Istoricitatea acestui normal ideal este foarte relativ, ea neavnd cursivitate, criteriul axiologic fiind inoperant de la o epoc la alta, ba chiar i pentru intervale restrnse de timp. Cloutier F. afirm despre conceptul de sntate mintal c nu poate fi neles dect prin sistemul de valori al unei colectiviti. O serie de autori Schneider K., Petrilowitsch, Mezger, abordnd critic valoarea normalului ideal, au artat marile lui deficiene, dar i faptul c n cadrul analizei normalului statistic (cealalt posibilitate de tratare a problemei) se infiltreaz judeci de valoare. La limit, Willard afirma, n 1932, c societatea este cea care hotrte dac un om este nebun sau sntos. Normalul valoric implic o msurare proustian n care se intric, n plus i valorile personale ale fiecruia. ncercnd s stabileasc limita dintre nebunie i normalitate, scriitorul Paulo Coelho afirm: Realitatea e ceea ce majoritatea consider c trebuie s fie, nu neaprat lucrul cel mai bun i nici mcar cel mai logic, ci ceea ce s-a adaptat dorinei colective. Colectivitile umane concrete i organizeaz existena n raport cu idealuri comunitare n care transpar legi, modele educaionale, legende i epopei, mitologia i mistica, istoria respectivului grup. Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea consider c persoana ar trebui s fie. Desigur, normativitatea ideal nu este i nici nu poate fi niciodat atins efectiv cu att mai mult cu ct ea variaz mult n funcie de contextul socio-cultural istoric i geografic (etnic, comunitar, statal, religios, .a.).
36

CONCEPII PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE S. FREUD K. EISSLER Normalitatea este o ficiune ideal; fiecare ego este psihotic ntr-un anumit moment ntr-o msur mai mare sau mai mic; Normalitatea absolut nu poate fi obinut, deoarece persoana normal trebuie s fie pe deplin contient de gndurile i sentimentele sale; Normalitatea este caracterizat prin trie de caracter, capacitatea de a face fa emoiilor conflictuale, capacitatea de a tri plcerea fr a provoca conflicte i capacitatea de a iubi; Normalitatea este capacitatea de a fi stpn pe perioadele vieii: ncredere/nencredere; autonomie/ndoial; iniiativ/vinovie; activitate, producie/inferioritate; identitate/confuzie de rol; creaie/stagnare; integritatea ego-ului/disperare. Normalitatea este capacitatea de a nva din experien, de a fi flexibil i de a te adapta la schimbrile din mediu; Funciile libere de conflicte ale ego-ului reprezint poten-ialul persoanei pentru normalitate; msura n care ego-ul se poate adapta la realitate i poate s fie autonom sunt asociate sntii mintale; Normalitatea este capacitatea de a se adapta lumii exte-rioare cu mulumire i cu capacitatea de a stpni feno-menul de aculturaie; Capacitatea persoanei de a dezvolta sentimente sociale i de a fi productiv/creativ sunt legate de sntatea mintal; capacitatea de a munci crete stima de sine i face persoana capabil de a se adapta. Normalitatea este capacitatea de a atinge deplina contiin de sine care, de fapt, nu este niciodat pe deplin obinut. Normalitatea este capacitatea de a tri fr team, vinovie sau anxietate i aceea de a avea responsabilitatea propriilor aciuni.

M. KLEIN

E.ERIKSON

L. KUBIE H. HARTMANN

K.MENNINGER

A. ADLER

R. E. MONEYKRYLE O. RANK

Antropologia i psihiatria transcultural au atras, pe bun dreptate atenia asupra diferenierii care exist n cadrul diverselor civilizaii ntre valorile acceptate ca normale, ntre semnificaia unor fapte, credine. C este aa, ne demonstreaz des citata categorisire kraepelinian, care includea n rndul anormalilor pe scriitorii de anonime alturi de ucigaii de copii, dintre care astzi doar ultimii mai pstreaz eticheta de anormali. Orict ar prea de neobinuit, se poate spune c nu exist valori generale acceptate simultan de toi membrii unei societi sau ntr-un proces sincronic de toate societile care i desfoar existena la un moment dat. Recentele atentate sinucigae din septembrie 2001 n marile metropole americane au fcut o demonstraie spectaculoas a acestei aseriuni.

37

Aceast imagine nu m va face niciodat s rnesc mai muli oameni. RIC MARTINEZ Desen lipit pe un zid din Washington Square Park, New York City, n 14 septembrie, 2001

15 VALORI FUNDAMENTALE ALE SOCIETII AMERICANE CONTEMPORANE (Williams, 1970) succesul, munca disciplinat, orientarea moral, moravuri umaniste, eficiena i pragmatismul, progresul, confortul material, egalitatea anselor, libertatea, conformismul la norme (care nu exclude individualismul), naionalismul tiinific, patriotismul i naionalismul (,,American way of life), democraia, individualismul, temele superioritii grupurilor (etnice, rasiale, de clas, religioase). Lacan se ntreab dac diferena ntre incontientul unui sntos i incontientul unui bolnav este important, radical. Sntatea conine boala, aa cum contientul conine incontientul. Sunt autori care consider c marea eroare care se face n ntreaga psihopatologie contemporan sau, mai exact, n psihopatologia timpurilor moderne este ideea c incontientul fiind patogen i omul fiind condus de incontientul propriu, toi oamenii pot fi n mod egal i arbitrar considerai normali i anormali. O psihologie a incontientului care ar reduce ntreaga activitate psihic la incontient este la fel de puin corect (valabil) ca o psihologie a contiinei care ar reduce ntreaga activitate psihic doar la cea contient.
38

Totui, o astfel de perspectiv este absolut necesar atunci cnd psihiatrii, psihanalitii sau ali psihoterapeui ncearc s discute criteriile de evaluare ale succesului unui tratament. II..5. NORMALITATEA CA PROCES Este o a patra perspectiv asupra normalitii care pune accentul pe faptul c un comportament normal este o rezultant final a subsistemelor care interacioneaz ntre ele. Ea opereaz cu aa numita norm responsiv sau funcional (Kolle K.) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului supraiacent din care face parte. Lund n considerare aceast definiie, schimbrile temporale devin eseniale pentru completa definiie a normalitii. Cu alte cuvinte, normalitatea ca proces consider eseniale schimbrile i procesele mai mult dect o definire transversal a normalitii. Din pcate, dei aceast norm pare s fie cea care ne intereseaz, ea este fixist i determinist. Nu se poate rspunde la ntrebarea care este rolul funcional pentru care o persoan exist? Ba mai mult, n sistemele supraiacente din care individul face parte, n cte trebuie s fie eficient, pentru a fi considerat normal? Cercettorii care subscriu acestei abordri pot fi recunoscui printre reprezentanii tuturor tiinelor comportamentale i sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei perspective este conceptualizarea epigenezei n dezvoltarea personalitii i cele opt stadii de dezvoltare eseniale n atingerea funcionalitii adulte mature. Folosirea excesiv a tabuului normalitii poate conduce la o folosire abuziv a acestei categorii atunci cnd este vorba de o readaptare reeducativ sau segregativ dup norme socio-ideale sau ideologiile momentului. Refuzul de a circumscrie normalul i patologicul ar putea conduce la transformarea cmpului practicii medicale i psihiatrice ntr-o zon fr limite transformnd aceste concepte prea elastice aceast elasticitate transformndu-le ntr-o eventual arm n favoarea unei instituii sau a unei puteri. II.6. NORMALITATE I COMUNICARE Folosirea studiului comunicrii pentru a surprinde normalitatea sau patologia psihic cu cotele lor de ordine i dezordine a fost preconizat de Stssel S., Ogodescu D. nc din 1972. Schimbul de informaie este caracteristic organismului uman la toate nivelurile sale de organizare, toate procesele de reglare au nevoie de informaie. Fiina uman nu poate fi conceput n afara informaiei i comunicaiei (Restian A., 1997). Citndu-l pe Pamfil E. acest autor arat c dialogul adic informaia reprezint condiia liminar a contiinei i a psihicului uman.
Nivelul de organizare Molecular Celular Intercelular Organismic Felul informaiei necesare Informaie molecular Informaie genetic Mesageri chimici Informaie din mediu 39

Normalitatea presupune o capacitate de comunicare i elaborare continu a informaiei, care s asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupal. Homeostazia realizat de fluxul input-urilor i output-urilor informaionale care oscileaz i interacioneaz dinamic i permanent ar fi, n opinia lui Entescu V. (1987), chiar normalitatea sau sntatea n opoziie cu boala care este dezechilibru ce produce dezordinea i dezorganizarea sistemului. Acest autor consider c exist tipologii ale normalitii, modelele de comunicare individuale fiind influenate de factori constituionali temperamentali, psihosocioculturali etc. II.7. NORMALITATE I ADAPTARE Funcionnd ca un subsistem n sistemul social, cultural sau istoric, individul uman trebuie s se ncadreze, n dezvoltarea sa, n coordonatele sistemului respectiv, pentru ca aceast evoluie s fie considerat normal. Adaptarea e un reper important n evaluarea comportamentului uman, fiind criteriul cel mai generic (Prelipceanu D.) de raportare. Termenul de adaptare a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n context o adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de stres; dei aceasta nu mai este n legtur direct cu concepia iniial, urmeaz, n linii mari, etapele de desfurare ale procesului de adaptare. Campbell J. arat c diversele ci pe care individul le urmeaz cu ntregul su echipament, cu echilibrul i dificultile sale interioare, cu experiena din trecut i cu cea din prezent pentru a se adapta la viaa pe care este chemat s o triasc reprezint domeniul de studiu al psihiatriei i al psihiatrului. Pentru aceasta, tulburrile de adaptare ale persoanei la situaia total rmn problema fundamental alturi de funciile prin care acestea se realizeaz. Meyer A. va defini boala mintal ca o adaptare greit, insuficient sau inadecvat. Psihanaliza va susine acest punct de vedere, considernd inadecvate acele mecanisme de adaptare care genereaz boala psihic. Regresia ar fi una dintre aceste inadecvri adaptative, subiectul renunnd la adaptare la nivelul de solicitare cerut, pentru a cobor ctre unul mult mai redus. Starobinski J. descrie procesul de inadaptare n urmtoarea secvenialitate: n reacii, ntre rspuns i stimul nu exist nici o adecvare, primul fiind mult mai intens dect ar trebui s fie n mod normal sau inadecvat. Acelai lucru este valabil i pentru dezvoltri n care acest proces se amplific att vertical (n dimensiunea temporal), ct i longitudinal, ca intensitate i nespecificitate. n nevroze exist o slab capacitate adaptativ la lume i la problemele personale, resimite dureros de subiectul care rmne n restul timpului n afara jocului . Dup Enchescu C., nevrozele ar aprea ca un conflict ntre aciunea practic i rezultatele acesteia. n procesele organice i n endogenii nu se mai poate vorbi despre adaptare ca mecanism fundamental declanator sau patoplastic. Exagerrile n acest sens au fost sancionate cu respingerea de ctre majoritatea psihiatrilor. Dezadaptarea este aici un efect, i nu o cauz a bolii.

40

Mediu extern

Individ

Agresiune (aciune exogen traumatic)

Aprare (conservare endogen) Autoaprarea

Abreacie (proces normal adaptativ)

Traumatism

Reacie afectiv

Retenie (proces patologic dezadaptativ)

Adaptarea ofer celor care evalueaz starea de sntate i specialitilor un nou i contrastant aspect al conceptualizrii strii de sntate i bolilor. Mai mult dect att, focalizndu-se pe tulburri, dureri, stres, destabilizri i alte dereglri ale funciilor umane, adaptarea ne permite s cutm starea de sntate, resursele, competenele i alte aspecte ale succesului funcionrii umane. Dup cum rezult din cele de mai sus, adaptarea este un fenomen cu vdite tente finaliste, care atinge la nivelul personalitii nivelul de maxim complexitate. Dup prerea noastr, adaptarea este un echilibru care se stabilete ntre personalitate i lumea nconjurtoare, lume constituit din persoane, situaii, spaiu cultural, obiecte etc. Aceasta nseamn c adaptarea se poate realiza att prin mecanisme stereotipe sau scheme comportamentale asimilate i algoritmizate, ct i prin scheme comportamentale a cror finalitate este doar presupus, urmnd s fie validate, ceea ce implic chiar i asumarea riscului unui eec. n acest context, trebuie nuanat nsi semnificaia psihologic a eecului, n sensul c dac ndeobte eecul este, n expresia sa concret, efectul dezadaptrii, uneori este ntruchiparea explorrilor cu finalitate adaptativ, deci este semnificantul nceputului unui proces de tip adaptativ. n al doilea, rnd trebuie nuanat nelesul noiunii de adaptare n ceea ce privete aspectul general de fenomen dinamic. Se tie c adaptarea presupune de regul un efort adaptativ care, de cele mai multe ori, ia forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Dar sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu presupune declanarea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume, ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori blocarea la timpul cuvenit a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o importan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei. Pentru psihiatru este esenial s aib puterea de a msura limitele cmpului de aciune terapeutic, dac vrea ca bolnavii s i-l poat regsi pe al lor. Psihopatologia trebuie s aib puterea de a-i gsi limitele i reperele fr de care nesigurana frontierelor ar conduce ctre dispariia distanei ntre ideologie i practic i ar face psihiatria un demers imposibil.
41

n psihiatrie, ntre entiti rigide care reduc instrumentul de reprezentare i de gndire la o stare concret i antinosografismul care are drept corolar confuzionismul este de preferat calea aleas de Chaslin P. i Daumezon G., care consider bolile mintale ca modele, iar dac acestea sunt modele se poate construi i un model al normalitii. Problema este dac psihiatrul, definind modelul normalitii i scpnd de confuzionism nu cade n cursa idealizrii sau standardizrii. Etiologia bolii psihice rmne eclectic, scrie Lanteri Laura G. (1968), amestecnd mprejurrile, sexul, temperamentul, intoxicaiile, singurtatea, emoiile, circumstanele organice i multe altele ntr-un ansamblu care poate s par omogen. A compara individul cu el nsui n logica conduitelor sale, contradiciilor i conflictelor sale, n alegerile sale, n propriile sale norme este cea mai fecund perspectiv n comparaie cu a-l confrunta cu o norm extern (Zaguri D., 1998). Pentru psihiatru, anormalitatea nu este doar o variaie, o ,,ndeprtare pur cantitativ de normalitate ca medie statistic: un individ nu poate fi categorisit ca bolnav psihic doar pentru c este vehement n aprarea ideilor proprii, exaltat prin convingerile sale, genial prin creativitatea sa, rufctor prin comportamentul su delictual sau scandalos, prin perversiunile sale (Ey H., 1979). Se poate rezuma c modelul normalitii este reprezentat prin primatul unei contiine clare, coninnd incontientul i dnd n acest fel posibilitatea dezvoltrii activitilor superioare care garanteaz libertatea uman. Norma este nscris n interioritatea corpului psihic normal, boala determinat organo-genetic este o alterare a ordinii normative de o destructurare a cmpului contiinei.
42

III. SNTATE I BOAL, ADAPTARE I STRES

III.1. CONCEPTELE DE SNTATE I SNTATE MINTAL III.2. ANORMALITATE I BOAL III.3. COMPORTAMENTELE ANORMALE III.4. CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC III.5. DIMENSIUNI EXISTENIALE ALE BOLII PSIHICE III.6. DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE III.7. STAREA DE SNTATE I ADAPTAREA III.8. CONCEPTUL DE STRES III.9. COMPORTAMENTE ADAPTATIVE

III.1. CONCEPTELE DE SNTATE I SNTATE MINTAL Dup Boehm W., normalitatea (sntatea mintal) este condiia de funcionalitate social, impus i acceptat de societate n scopul realizrii personale. De aceea normalitatea ne pare mai bine definit n dinamic, n sensul adaptrii armonice n fiecare moment al existenei, n funcie de mediul su i istoria sa i a colectivitii sale, ca o rezultant a calitii raportului personalitate/mediu i nu ca o absen a bolii sau a posibilitii de plutire ntr-un cmp de fore contradictorii. Putem deci considera normalitatea drept posibilitatea unei istorii echilibrate a subiectului, iar dimensiunile ei, drept totalitatea proceselor de adaptare la mediu conform modelului general al speciei (posibilitilor de rspuns al marii majoriti a colectivitii). Normalitatea trebuie s ne apar ca o sum de ritmuri: biochimice, fiziologice afective, relaionale, motivaionale, adaptate armonic solicitrilor din mediu i concordante cu rspunsurile majoritii membrilor comunitii (conform modelului speciei). Pentru a simplifica demersul spre conceptul de normalitate i pentru a evita construirea unui model imperfect al acestuia, ni se pare operant a postula existena lui ca un dat al realitii umane sau, mai corect spus, ca o dominant a acesteia. Sntatea uman poate fi considerat o stare nscris n perimetrul care definete normalitatea existenei individului, semnificnd meninerea echilibrului structural al persoanei (n plan corporal-biologic i psihic contient) att n perspectiva intern (a raportului reciproc al subsistemelor n conformitate cu sinteza ansamblului, a conformitii strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant concret. Cornuiu G. (1998) afirm c un om sntos psihic este acela care triete i afirm o stare de confort psihic ntr-o coeren i globalitate care nu este sesizat nici un moment n mod fragmentar i ntr-o continuitate care presupune o dominant a sentimentelor pozitive constructive i optimiste fa de cele negative. Omul sntos psihic este activ i are plcerea acestei activiti, o caut, este voluntar, vrea s se afirme, s se mplineasc. El are un set de valori ierarhizate i voluntare pe care le promoveaz. Dup Lzrescu M. (1995) sntatea presupune o perspectiv dinamic prin care se precizeaz modalitile normal-sntoase de structurare i funcionare a individului la diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare,
43

complexificare, precum i capacitatea de a depi sintetic diversele situaii reactive i stresante. Fromm E. leag conceptul realizrii individului n concordan cu restul indivizilor din comunitatea respectiv, care este n continu schimbare, n permanent progres, ntr-o permanent cutare. Credem c putem aduga c problema normalitii trebuie corelat cu nsi dezvoltarea comunitii respective, innd seama de particularitile fiecrei etape pe care o parcurge. O alt corelaie trebuie fcut cu etapele de vrst ale subiectului: copilrie, adolescen, adult, vrstnic, deoarece n fiecare etap a dezvoltrii sale subiectul poate avea o poziie diferit fa de unul i acelai eveniment. Krafft consider c un individ reacioneaz n mod normal, dac n cursul dezvoltrii sale se arat a fi capabil de o adaptare flexibil fa de situaiile conflictuale, cnd este capabil s suporte frustrrile i anxietatea care rezult din ele. Pamfil E. vede normalitatea ca un echilibru ntre organism i factorii de mediu. Klinederg o admite ca pe o stare care permite dezvoltarea optim fizic, intelectual i emoional a individului, care s-l fac asemntor cu ceilali indivizi. Dar, aa cum arat Prelipceanu D. (2000), norma suport o cert condiionare istoric, reprezentrile i conveniile oamenilor despre ei nii i despre viaa n colectivitatea social modificndu-se (lent, dar sigur) n urma evoluiilor n utilizarea uneltelor i n arsenalul instrumentelor de expresie cultural. Normele semnific ritmurile i gradele de evoluie a societii umane, indicnd, pentru a fora o metafor i, dac se poate spune aa, ,,starea de sntate a societii. Dificultile cele mai importante n raport cu dezideratul detectrii unei norme a sntii mintale sunt urmtoarele: tripla ipostaziere i dimensionarea contradictorie a fiinei umane n corporalitate, psihic i socialitate, terapia disfunciilor de expresie corporal s fie guvernat de legile naturii i prin procedee subsumate acestora, n timp ce disfunciile vieii psihice i, mai ales cele ale relaionrii sociale, s fie depite prin raportarea la normativitate i prin recuperarea indivizilor n suferin n interiorul normei, istoricitatea normelor. n ultima perioad, accentul se pune pe adaptarea social-comunitar, specificitatea normalului cptnd nuane diferite n funcie de nivelul economico-social i cultural al unei comuniti. Mead, Linton i Hallowell au artat dependena conceptului de caracteristicile transculturale. Crescutul interes pentru adaptare din ultimele dou decade poate fi privit din urmtoarele trei perspective: primul aspect este schimbarea n definirea strii de sntate. n trecut, starea de sntate era definit ca absen a durerii i era secundar interesului medicilor care erau mai mult focalizai pe tulburri. Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind o stare complet de bine din punct de vedere psihic, mental i social, i nu neaprat n absena durerii. Aceast definiie este o recunoatere a faptului c starea de sntate este mai mult dect absena durerii. Este o stare de armonie, o stare-de-bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.
44

Al doilea aspect este creterea recunoaterii c indivizii i nu medicii sunt i trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr-o diet adecvat, exerciii, managementul stresului i evitarea adiciilor, indivizii pot promova activ propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel de comportamentul i stilul de via al fiecruia. n plus, privit din acest unghi, conceptul de adaptare ofer medicilor i cercettorilor o ans de a trece dincolo de psihopatologie. Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de sntate i cu prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea ne protejeaz prin: eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme; perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr-o manier prin care s se neutralizeze caracterul ei problematic; pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite controlabile. Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i prevenirea tulburrilor i pentru promovarea sntii. Lagache D. sintetiznd datele expuse de Hartman i Murray, descrie urmtoarele caracteristici principale ale sntii mintale: capacitatea de a produce i de a tolera tensiuni suficient de mari, de a le reduce ntr-o form satisfctoare pentru individ; capacitatea de a organiza un plan de via care s permit satisfacerea periodic i armonioas a majoritii nevoilor i progresul ctre scopurile cele mai ndeprtate; capacitatea de adaptare a propriilor aspiraii la grup; capacitatea de a-i adapta conduita la diferite moduri de relaii cu ceilali indivizi; capacitatea de identificare att cu forele conservatoare, ct i cu cele creatoare ale societii. Antonovsky A. a argumentat c nu exist stri de sntate sau boal n sens strict, ci mai degrab un continuum uor ctre boal pe care ne micm napoi i nainte de-a lungul ciclului de via. Cnd ne simim bine acest lucru nu implic pur i simplu absena patologiei; factorul cheie al salutogenezei este c o stare de bun sntate poate fi susinut direct de factori psihologici pozitivi (sentimentul de stare-de-bine). Antonovski A. a definit coerena ca o orientare global care exprim msura n care individul are un sentiment de ncredere susinut i durabil, dar i dinamic c: 1. stimulii care deriv din mediul intern sau extern de-a lungul vieii sunt structurai, predictibili i explicabili, 2. c exist resurse disponibile pentru ca el s poat rspunde la solicitrile determinate de acest stimul i c 3. aceste solicitri sunt provocatoare, benefice pentru investiia afectiv i angajare . Simul intern al coerenei nseamn capacitatea de a gsi sensuri lucrurilor, capacitatea de a nelege semnificaia solicitrilor la care individul este supus i capacitatea de control i decizie. Conceptul de sim al coerenei are similitudini cu alte teorii de rezisten la stres, cum ar fi: capacitatea de control, eficiena proprie (de sine), conceptul de putere i optimismul dispoziional. Totui, simul intern al coerenei este un concept mai larg dect fiecare dintre acestea, incluznd i dimensiunea social a solicitrilor individului, fcnd astfel conceptul aplicabil diferitelor culturi. Simul intern al coerenei este o sintez a concepiei despre lume a persoanei n timp, ntr-o anumit epoc.
45

Scala SOC a fost dezvoltat de Antonovsky A. ca o msurtoare tiinific legat de conceptul de salutogenez. Scala SOC este un chestionar de autoevaluare care msoar msura n care un individ e capabil s interpreteze un stresor ca fiind comprehensibil i benefic, ca i capacitatea individului de a aprecia c el sau ea va face fa acestor stresori. Rezultatul evalurii scalei SOC este n mod esenial o msur a rezistenei individului n faa stresului. Totui, n timp ce scalele convenionale de adaptare evalueaz preferinele pentru strategii particulare de coping, scala SOC msoar capacitatea individului de rspunde la stresori printr-o abordare adecvat a unei varieti de strategii de coping sau altele. Indivizii cu scoruri mari la scala SOC sunt aceia care percep cu cea mai mare probabilitate stresorii ca fiind previzibili i explicabili, au ncredere n capacitatea lor de a le face fa i consider c merit s rspund la aceste provocri. Scorul SOC sczut msoar absena relativ a acestor convingeri. III.2. ANORMALITATE I BOAL Anormalitatea este o ndeprtare de norm al crei sens pozitiv sau negativ rmne indiferent n ceea ce privete definirea n sine a zonei de definiie. Sensul este important n perspectiv calitativ. Astfel, antropologic, n zona pozitiv se afl persoanele excepionale, geniile, care joac un rol creator n istoria omenirii, n instituirea progresului. Invers, patologia, boala, se refer la ndeprtarea de norm n sens negativ, spre minus, spre deficit funcional i de performan, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare.

ZONA NEGATIV
ndeprtarea de norm deficit funcional deficit de performan dizarmonie, dezorganizare, destructurare

ZONA POZITIV persoane excepionale rol creator n istorie instituirea progresului performane deosebite

n opinia lui Lzrescu M. domeniul bolii se ndeprteaz de norma ideal a comunitii n sensul deficitului, al nemplinirii persoanei umane ce eueaz n zona dizarmoniei nefuncionale, necreatoare. Trecerea spre patologie a subiectului este nsoit de disfuncionalitatea acestuia n sistemul n care este integrat. Majoritatea definiiilor i circumscrierilor normalitii i anormalitii sunt vagi, insuficiente pentru a sta la baza unor definiii operaionale riguroase. Reacia biologic sub form de stres este normal ntre anumite limite, la fel ca reacia psihic la spaime sau pierderi. Modificrile bio-psihice din etapele critice ale dezvoltrii, cum ar fi cele din pubertate sau climax, pot fi patologice dac se
46

ntlnesc la alte vrste .a. n definirea strii de sntate sau de boal joac un rol parial, dar foarte important, perspectiva subiectiv, felul n care subiectul se resimte i se autoevalueaz. Totui, nici acest criteriu nu este suficient: de obicei, omul bolnav nu se simte bine, are dureri, se autoapreciaz deformat, sufer, dar uneori, n psihiatrie, starea de bine subiectiv poate fi concomitent cu o stare de boal aa cum se ntmpl n sindromul maniacal. n patologia uman joac un rol important dimensiunea interpersonal, a capacitii de iubire i prietenie echilibrat, precum i perspectiva social, nivelul i modul de funcionare social a persoanei i opinia colectivitii privitoare la normalitatea i sntatea psihic a unui individ, la faptul dac i se pot ncredina responsabiliti comunitare. Cu toate acestea i aceste criterii sunt relative i insuficiente. Ele depind de incidena obiceiurilor, mentalitilor, normelor i ideologiilor, a imaginii pe care sntatea i boala o au ntr-o anumit civilizaie. Legtura anormalitii comportamentale cu boala psihic i, implicit, cu psihiatria, a nsoit evoluia socio-cultural a umanitii nc de la cele mai vechi atestri documentare cunoscute. Anormalitatea (abatere de la un model comportamental mediu, fie c acesta este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societi determinate n timp i spaiu) nu se identific cu patologicul, dei se poate suprapune cu acesta; este n esen o noiune mult mai larg, care caracterizeaz o serie de fapte comportamentale cu aspect contrar ateptrilor i normelor n vigoare. Delay J. i Pichot P. consider c anormalul reprezint o abatere calitativ i funcional de la valoarea i semnificaia general a modelului uman. Se poate observa cum domeniul anormalitii se constituie ca o zon de trecere ntre normal i patologic, reprezentnd un proces de continuitate ntre cei doi termeni. O analiz istoric poate justifica teza menionat mai sus, artnd c sub raportul integrrii socio-profesionale, gradul de permisivitate al societii fa de abaterile individuale descrete o dat cu trecerea timpului, fr ca acesta s aib o semnificaie asupra frecvenei bolilor mintale. Dac pentru un grup restrns de ocupaii (agricultori, ostai, meteugari), selecia profesional ncepea ex ovo (breslele), iar numrul operaiilor i cunotinelor era limitat, putnd compensa enorme deficiene caracteriale, intelectuale sau fizice (acestea din urm ntr-o msur mult mai mic), n condiiile revoluiei tehnico-tiinifice solicitrile socio-profesionale i ritmul de producie discrimineaz drept anormali o serie larg de indivizi, inapi pentru integrarea n diverse grupuri profesionale specifice, care nu sunt dect n mod potenial i probabilistic candidai la boala psihic. Astfel, dac lui Hercule (model acceptat ca normal, ba chiar divinizat pentru faptele sale de vitejie) majoritatea psihiatrilor i recunosc grave tulburri de tip epileptic, chiar din descrierile contemporanilor (crize grand mal, furror epilepticus), astzi simpla evocare anamnestic a crizei lar face inapt pentru serviciul militar pe orice subiect. Dac regele Saul i putea conduce poporul n pofida frecventelor episoade depresive sau maniacale, care fac obiectul unor descrieri celebre, el suferind de psihoz afectiv bipolar, astzi normele care protejeaz societatea i implicit subiectul suferind i refuz acordarea dreptului de a conduce autovehicule etc. Aparenta cretere a exigenei normative fa de individ este generat, ntr-o mare msur, de posibilitile societii contemporane, care, prin multiplele ei
47

canale de circulaie a informaiei, poate oferi fiinei umane o poziie mai clar definibil i determinabil n cadrul universului uman. Se poate spune c, n epoci mai vechi, societatea uman a considerat ca normale tulburri comportamentale evidente, sesizabile de oricare dintre membrii comunitii. Descrierile acestor comportamente nu au fcut obiectul unor studii tiinifice, dei au fost adesea nregistrate de fina caligrafie a istoricilor i scriitorilor. Apariia tardiv a psihologiei i psihiatriei a fcut posibil proliferarea acestui tip de descrieri empirice i nesistematice, care au generat o serie de concepii greite i de credine cu larg circulaie n rndul celor mai diverse categorii sociale. Credina c un comportament anormal trebuie s fie cu necesitate i bizar este una dintre cele mai rspndite, genernd, prin analogia anormal-boal psihic, imaginea unui bolnav psihic care prezint manifestri extrem de neobinuite i net diferite de elementele comportamentului obinuit.

CESARE LOMBROSO (1836- 1909) Psihiatru i criminolog italian

O alt prejudecat foarte apropiat de cea descris mai sus este aceea c ntre normal i anormal s-ar putea face o net delimitare, ba mai mult, c aceast delimitare ar fi la ndemna oricui, dup criterii individuale. Prezentarea anormalului i a comportamentului su ca eludnd regulile obinuite ale moralei, frecvent n literatur, a generat prejudecata c anormalitatea este o ruine i o pedeaps, iar acest lucru a creat i opinia c boala psihic, prin analogie, are aceeai semnificaie. Caracterul ereditar al anormalitii, ca i teama exagerat de unele anomalii comportamentale personale, sunt alte prejudeci avnd aceeai origine. Un efect nedorit l-a avut i opinia c o abatere extrem de la normal, indiferent de natura ei, este patologic. Urmrind acest raionament, Lombroso a lansat a doua sa tez de trist celebritate (prima fiind cea a criminalului nnscut) aceea a geniului ca nebunie. De fapt, ntre cei doi termeni nu poate exista dect aceeai relaie posibil ntre orice nivel de inteligen i boala psihic. III.3. COMPORTAMENTELE ANORMALE Coleman i Broen stabilesc o serie de termeni care se refer la comportamente anormale ca: boal psihic, comportament neadecvat, tulburri emoionale, tulburri comportamentale, tulburri psihice artnd c nici unul dintre acetia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament care variaz n funcie de o serie de criterii i modele. n acest sens, prezentm, n viziunea concepiilor care pun la baza explicrii modelul comportamental uman, explicaii diferite privind semnificaia comportamentului anormal.
48

MODELUL
psihiatric

SNTATEA MINTAL

COMPORTAMENT ANORMAL
dezvoltarea greit sau exagerat a msurilor de aprare, nsoite de anxietate adaptare ineficient prin nvarea unor comportamente inadecvate i incapacitate de corectare incapacitatea de dezvoltare pe deplin a personalitii prin blocarea sau distorsionarea acestor tendine ctre automulumire incapacitatea realizrii identitii adecvate de sine i a nelegerii sensului vieii rezistena fa de relaii interpersonale i acomodare de tip patologic

abilitatea de satisfacere a necesitilor instinctuale n limitele impuse de societate comportamentalist adaptare deschis la stimulii din mediu umanistic mplinirea tendinelor naturale fa de orientarea i mplinirea de sine libertatea de a decide contient realizarea de relaii interpersonale

existenial

interpersonal

Dup Enchescu C., se deosebesc patru tipuri de comportamente anormale: - comportamentul de tip criz biopsihologic de dezvoltare sau involuie (pubertate, adolescen, climax, andropauz), cu caracter pasager i reversibil; - comportamentul de tip carenial (legat de stri de frustrare afectiv, carene educaionale, disfuncii familiale i n modul de via), ce creeaz dificulti de adaptare; - comportamentul de tip sociopatic, constnd din conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurent sau episodic; - comportamentul de tip patologic, parial sau deloc reversibil, de natur exogen, endogen sau mixt, cu intensiti i forme variabile (stri reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii). Un model pluriaxial de definire a anormalitii ar trebui s cuprind (dup Purushtov): - criteriul existenei la individ a unor stri de insecuritate, team, apatie, anxietate; - criteriul explicrii printr-o patologie fizic a comportamentului dezadaptativ; - criteriul contextului social (normele i valorile socio-culturale existente la un moment dat) n care se produce comportamentul; - criteriul diminurii randamentului i eficienei individului. Schneider K. afirma c orice persoan definit printr-o trstur aparte de caracter trebuie considerat anormal (celebra sa definiie persoanele psihopatice sunt persoane anormale, anormalitate din cauza creia sufer i ei i societatea); el accentua asupra comportamentului, spernd s desprind, dintr-un grup imens, un subgrup care s poat fi analizat. Acest demers s-a lovit de un penibil eec (Kolle K.), criteriul de anormalitate presupus de el fiind nsi diversitatea personalitii umane.

49

Ilustraie din ziarul Times 1995

Cu att mai mult, aceste aseriuni sunt valabile n ceea ce privete sntatea i boala mintal. n domeniul evalurii sntii psihice a adultului au mai fost folosite o serie de criterii care s permit delimitarea de boal: - capacitatea de autonomie, de independen psiho-contient a subiectului; - o corect i adecvat autorecepie i autoapreciere; - percepia, reprezentarea i nelegerea corect, adecvat comunitar, a realitii; - capacitatea de cretere i dezvoltare armonioas a individului, n sensul unei realizri de sine n raport cu un model ideal personal articulat armonic i eficient cu perspectiva socio-cultural; - capacitatea de creaie.
CRITERII FUNCIONALE ALE SNTII MINTALE
(dup Hinsie L. i Campbell J.R., 1985) Independen rezonabil n relaiile cu ceilali indivizi Autodirecionare Capacitatea de a avea o slujb i de a lucra mpreun cu ceilali Capacitatea de a rspunde regulilor i autoritii obinuite Capacitatea de a depi dificulti curente Abilitatea de a avea relaii de prietenie i iubire Capacitatea de a da i a primi afeciune Toleran la frustrare Simul umorului Abilitatea de a se recrea, de a avea hobby-uri Capacitatea de a dezvolta sentimente altruiste 50

III.4. CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s apelm la noiunea de proces patologic. n acest sens, boala reprezint o form de existen a materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea). Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse niveluri i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporalbiologic sau psihic-contient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii grave. Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman n complexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci evident ca analiza normalitii psihice, a psihismului vzut cu un multiplex, s implice nu numai corelaii biologice, ci i sociale, culturale, epistemologice i dinamice. Dup Lzrescu M., boala psihic const ntr-o denivelare (simplificare), dezorganizare (destructurare), dezechilibrare (dizarmonie) a vieii psihice contiente a persoanei. Psihismul subiectului se reorganizeaz la un nivel inferior, prezentnd manifestri care nu sunt evidente n starea normal. Aceast disfuncionalitate se datoreaz fie absenei instanelor psihice superioare, fie efortului constituit de ncercarea de reechilibrare, de reorganizare n situaia deficitar dat. Ecosistemul uman n care se manifest sntatea i boala nu este izolat i nici static. Coninutul conceptului de sntate mintal este determinat de calitatea raportului personalitate-mediu. n condiiile vieii contemporane, relaiile omului cu factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaz exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente i de factorii socio-culturali, care se adaug i mijlocesc relaiile dintre om i natur. Deci socialul nu poate fi separat, dar nici identificat cu naturalul. Nu putem s nu reinem c este caracteristic contemporaneitii faptul c dezvoltarea tuturor laturilor vieii sociale a devenit tot mai dependent de natur, de rezervele ei, de echilibrul ecologic. Relaiile ecologice om-natur-societate, trebuie privite prin interaciunea lor, cu evidenierea contradiciilor ce pot aprea n cadrul interaciunii dintre mediul social i individual. n opinia lui Mrgineanu N. (1973) sntatea exprim echilibrul dinamic dintre fiin i lume, iar boala rezult din dezechilibrul fiinei cu lumea, din lupta lor asimetric i dizarmonioas ce contrazice nu numai logosul n evoluie al fiinei, ci i pe cel al lumii i al societii. Dac n conflictul dintre fiin i mediu individul reuete s nving starea de tensiune care izvorte din golul de adaptare pe care acesta l reprezint, atunci i va pstra sntatea. n caz contrar, el va ajunge la boal.

51

52

Tabelul INDICATORI AI STRII DE SNTATE I AI STRII DE BOAL, dup Hogrefe C.J. 1986

III.5. DIMENSIUNI EXISTENIALE ALE BOLII PSIHICE Capacitatea subiectului de a se autoadministra raional, diminu i perturb libertatea lui interioar. Comunicarea interpersonal, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare a persoanei n plan socio-cultural sunt de asemenea grav afectate, iar n formele severe ale bolii psihice individul apare ca o fiin alienat, nstrinat de viaa comunitar socio-spiritual, desprins de nsi existena uman. Boala psihic anuleaz capacitatea de autodepire i de creaie a subiectului i poate conduce la diverse forme i intensiti de defect psihic (Lzrescu M., 1995). Boala se refer, n genere, la o stare anormal cu o cauzalitate determinat, cu un debut precizabil (apare la un moment dat mai mult sau mai puin favorabil apariiei sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumit tendin evolutiv i un rspuns terapeutic specific. Un om devine bolnav psihic din momentul n care nu-i mai este suficient siei fcnd eforturi pentru a se accepta ori neacceptndu-se, neacceptndu-i nici pe alii, acordnd o atenie i o preocupare crescut pentru propriul corp, propria persoan, interognd fr a-i gsi rspunsul i linitea n propriile valori, ori lipsindu-se de valori (Cornuiu G., 1998). Boala psihic este i va rmne o dimensiune (poate cea mai tragic) a fiinei umane i prin aceasta ea va cuprinde ntotdeauna tot ceea ce alctuiete umanul din noi. Dar ea va fi i absena libertii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios n mijlocul colectivitii i imposibilitatea de a crea pentru semeni, prin i cu ei. n acest sens, boala va dezorganiza esena uman n tot ce are ea definitoriu. III.6. DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE Extraordinarul progres fcut n tiinele care au ca obiect starea de sntate este urmarea unei revoluii n teorie i practic, constituind premise ale unei schimbri radicale ale noiunilor tradiionale despre natura uman a strii de sntate i boal. n centrul acestei revoluii este comportamentul uman i determinrile sale din cadrul social i existena unor criterii diferite pentru nelegerea etiologiei, tratamentului i prevenirii multor tulburri medicale atribuite numai substraturilor biologice. Aceast revoluie ncurajeaz dezvoltarea i creterea multor noi specialiti subdisciplinare, incluznd psihologia strii de sntate, psihologia medical, comportamentul medical. Dintre categoriile de comportamente umane care sunt cercetate cu atenie special de cercettorii i practicienii care privesc starea de sntate sub acest unghi, considerat de muli revoluionar, adaptarea a aprut ca una dintre cele mai importante teme de investigaie. Prezent la orice form de psihism, adaptarea este implicat n toate tipurile de reacii ntlnite la om, dup cum poate fi identificat chiar i n secvenele constitutive ale unor subsisteme psihice ale personalitii. n acest sens, este cazul s consemnm opinia marelui psiholog Piaget J., pentru care legile fundamentale dup care funcioneaz psihicul uman sunt asimilarea i acomodarea, ambele cu evidente implicaii adaptative. Pentru Piaget J. adaptarea este un echilibru ntre asimilare i acomodare, cu alte cuvinte un echilibru al schimburilor dintre subiect i obiecte .
53

Adaptarea este un pattern comportamental pozitiv, care poate fi folosit la reducerea stresorilor i stresului asociat unei boli. ntr-o scurt perioad de timp, conceptul va fi folosit ca un important determinant al sntii i bolii comunitilor umane i profesionale i, de asemenea, se va vorbi despre managementul stresului i reducerea stresului prin adaptare eficient. Dup introducerea sa (Lazarus, 1966), termenul de adaptare a fost folosit prioritar de cercettori, iar rspndirea lui nu a fost spectaculoas. De fapt, n cinci ani, ntre 1968 i 1973, mai puin de douzeci i cinci de apariii au putut fi listate ntr-o mare revist de psihologie. Abia anul 1973 este cel al consacrrii conceptului de adaptare ca teorie important a tiinei i cercetrii medicale (Schener, 1987). Este de consemnat de asemenea c lucrarea: Manualul de statistic i diagnostic a tulburrilor mintale (DSM-III) a Asociaiei Americane de Psihiatrie, publicat n 1980, a inclus funciile adaptative, sau adaptarea, ca Axa 5 a clasificrii sale multiaxiale. Iniial, aceast ax nu a primit prea mare atenie n literatura de cercetare psihiatric. Ultimele dou decenii au nsemnat o cretere logaritmic a publicaiilor despre adaptare, ceea ce demonstreaz interesul pentru aceast tem. Popularitatea acestui concept sugereaz c a devenit una dintre cele mai puternice constructe din psihologia contemporan. Aceste apariii s-au semnalat nu numai n Statele Unite i Canada, dar i n Europa i Australia (Kebler, Brom, Defares, 1992). Schener (1987), trece n revist mai mult de 100 de articole privind adaptarea ca rezolvare a problemelor specifice discutate n literatura de specialitate (adaptarea la cancer, viol, alcool, stres, divor, boli incurabile etc.). Importana adaptrii eficiente i ingenioase la stres prin mecanisme de adaptare mature, ca o cheie a supravieuirii, este recunoscut de George Vaillant (1987), care scrie: Hans Selye a greit! Nu stresul este cel care ne ucide, dar adaptarea eficient la stres ne permite s trim .

Conceptul de adaptare a fcut posibil pentru cercettori i practicieni s vorbeasc de capaciti, mai mult dect de incapaciti, de realizare, dect de eec, despre sntate, dect despre starea de boal. n multe cercetri adaptarea a devenit baza unor noi orientri ca nelegere i preocupare pentru sntate, tratament i prevenirea bolilor. Termenul din limba englez- coping (adaptare) a face fa unei situaii i afl originea n vechiul grecesc kolaphos, care nseamn a lovi. La nceput, acesta nsemna a se ntlni, a se ciocni de, a se lovi de. Azi, nelesurile
54

iniiale au evoluat ntr-o definiie care implic sensul primar, dar la care se adaug noi conotaii. (Ex.: Dicionarul Webster 1979 definete copingul ca a lupta cu succes, a face tot posibilul sau, n termeni echivaleni, a fi mai mult dect .) Credem c este util trecerea n revist a sensurilor care s-au atribuit adaptrii (coping in) de ctre principalii autori anglo-saxoni care au acreditat i dezvoltat conceptul: 1. Adaptarea include ntlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai fost ntlnit: ntlnirea unei situaii inedite, unui obstacol sau unui conflict. Adaptarea include elementul mijloc-scop n procesul activitii. (Murphy, 1962). 2. Adaptarea reprezint toate activitile cognitive i motorii pe care o persoan suferind le folosete pentru a-i menine funcionalitatea fizic, integritatea psihic, pentru a-i redobndi echilibrul funcional i a compensa, la limita posibilului, pierderile ireversibile (Lipowski, 1970). 3. Adaptarea este o unitate de acoperire i un pattern clar de comportament prin care organismul poate preveni activ, uura sau rspunde la circumstanele care induc stresul (Mc.Gath, 1970). 4. Comportamentul adaptativ este calea contient i incontient folosit de oameni pentru a se acomoda la cerinele mediului nconjurtor, fr s le schimbe scopurile i obiectivele (Coly, 1973). 5. Adaptarea se refer la orice rspuns sau la orice provocare extern care servete la prevenirea, evitarea sau controlul perturbrilor emoionale (Pearlin i Schooler, 1978). 6. Rspunsurile de adaptare reprezint unele lucruri pe care oamenii le fac, i anume, eforturile lor concrete de a rezolva provocrile externe, asumndu-i diverse roluri (Pearlin i Schooler, 1978). 7. Adaptarea este efortul, mpreun cu aciunea orientat i aciunea psihic de a conduce (tolera, reduce, minimaliza) cerinele interne i externe i conflictele care apar o dat cu aceste cerine i care scad sau epuizeaz resursele persoanei (Lazarus i Launier, 1978). 8. Adaptarea este definit ca un efort cognitiv i comportamental, fcut pentru a stpni, tolera sau reduce cerinele interne i externe, i conflictele care apar o dat cu aceste cerine (Folkman i Lazarus, 1980). 9. Adaptarea se refer la comportamentul care protejeaz oamenii de neplcerile experienelor dificile prin care sunt nevoii s treac (Rodin, 1980). 10. Adaptarea este ncercarea de a nvinge dificultile. Este o ciocnire la care oamenii, odat ajuni, folosesc resursele interne i externe pentru a reui s echilibreze impactul produs de dificulti (Haan, 1982). 11. Adaptarea este o permanent schimbare a eforturilor cognitive i comportamentale care organizeaz specific cerinele interne, pentru a administra cererile externe i/sau interne, pentru a preveni scderea sau epuizarea resurselor persoanei (Folkman i Lazarus, 1984). 12. Adaptarea reprezint acele comportamente i gnduri care sunt contient utilizate de ctre individ pentru a conduce sau controla efectele anticiprii sau tririi unor situaii stresante (Stone i Neale, 1984). 13. Adaptarea reprezint orice efort sntos sau nesntos, contient sau incontient de a preveni, elimina sau scdea stresorii sau de a suporta efectele lor cu ct mai puine daune (Matheny, Aycock, Curlette i Cannella, 1986).
55

Aceste definiii subliniaz cteva elemente cheie: folosirea resurselor; gndire i/sau comportament activ; reducerea nevoilor interne i/sau externe, prin gsirea de soluii i rezolvarea eficient a problemelor; variaiile n ceea ce privete scopul sau inta adaptrii. Concordana acestor definiii ofer o nou i extins definiie a adaptrii, care include elementele eseniale ale definiiilor anterioare: Adaptarea este promovarea creterii i dezvoltrii umane prin utilizarea activ a resurselor biopsihosociale care particip la controlul, stpnirea i prevenirea stresului generat de condiii externe/interne . Aceast definiie ne face s nelegem natura activ a folosirii de ctre organism a resurselor de care dispune. Ea subliniaz rolul important al funciilor de adaptare n autoprotecia organismului i scoate n eviden c abilitile i capacitile deosebite ale indivizilor joac un rol important n rezolvarea cu succes a problemelor, conflictelor i celorlalte nevoi cu care se confrunt organismul. n sfrit, adaptarea este baza pentru supravieuirea i evoluia individului i a grupului. Dei caracterizeaz ntreaga materie vie i definete una din trsturile fundamentale ale acesteia, aceea de a se adapta morfologic i funcional la caracte-risticile mediului filo- i ontogenetic, adaptarea este una dintre laturile cele mai specifice ale personalitii umane. Ea nsumeaz ansamblul reaciilor prin care un individ i ajusteaz structura sau comportamentul pentru a putea rspunde armonios condiiilor unui mediu determinat sau a unor experiene noi (Sutter). Procesul de adaptare este, n cazul fiinei umane, biunivoc, avnd i o funcie de transformare i adecvare a mediului aflat n dinamic, n raport cu necesitile i posibilitile individului. Adaptarea uman nu este deci pasiv, ci dinamic i creatoare. Complexitatea antroposferei, necesit un permanent efort realizat prin procesele adaptative de integrare i reglare, care fac posibil utilizarea optim a rezervelor funcionale, precum i refacerea acestora n perioadele n care solicitarea nceteaz. n acest fel este meninut homeostazia organismului, precum i fiabilitatea lui n funcionare.

HANS SELYE (1907-1982) Fiziopatolog canadian, autorul conceptului de stres, deschiznd un amplul capitol al patologiei de adaptare. Laureat al premiului Nobel.

n 1937, Selye H. introduce termenul de sindrom de adaptare n patologia general, definindu-l ca un ansamblu de reacii prin care organismul rspunde la o aciune agresiv stres. Pornind de la acest concept, organismul uman se afl ntr-o relaie simultan i reciproc cu mediul exterior. Adaptarea, rezultanta acestei relaii, depinde de fiecare dintre cei doi factori participani, fiecare devenind un determinant i un produs al relaiei. Comportamentul uman este un proces de adaptare dezvoltat, meninut i schimbat de aceste relaii simultane i reciproce (Marsella, 1984).
56

STRESORI

ADAPTARE

STRES

COMPORTAMENT UMAN
Marsella, Escudero i Santiago (1969) i Marsella, Escudero i Gordon (1972) au fost primii cercettori care au propus interaciunea stres-adaptare ca un model psihopatologic, n care interaciunea simultan organism-mediu extern a fost considerat ca generator de patternuri de tulburare i reglare. Marsella (1969, 1972) postuleaz urmtoarele determinri n ceea ce privete modele simptomatice i capacitatea de rezisten la stres: - fiinele umane i mediul lor sociocultural i fizic sunt sisteme independente; - comportamentul normal/anormal este produsul interaciunii simultane a omului cu mediul; - organismul nu exist separat de mediu, iar comportamentul nu este independent n interaciunea organism-mediu; - mediul socio-cultural poate fi pus alturi de stresorii de diferite categorii i de cerinele cognitiv-emoionale. Termenul de adaptare a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n context o adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de stres; dei aceasta nu mai este n legtur direct cu concepia iniial, urmeaz, n linii mari, etapele de desfurare ale procesului de adaptare. Campbell J. arat c diversele ci pe care individul le urmeaz cu ntregul su echipament, cu echilibrul i dificultile sale interioare, cu experiena din trecut i cu cea din prezent pentru a se adapta la viaa pe care este chemat s o triasc reprezint domeniul de studiu al psihiatriei i al psihiatrului. Pentru aceasta, tulburrile de adaptare ale persoanei la situaia total rmn problema fundamental alturi de funciile prin care acestea se realizeaz. Meyer A. va defini boala mintal ca o adaptare greit, insuficient sau inadecvat. Psihanaliza va susine acest punct de vedere, considernd inadecvate acele mecanisme de adaptare care genereaz boala psihic. Regresia ar fi una dintre aceste inadecvri adaptative, subiectul renunnd la adaptare la nivelul de solicitare cerut, pentru a cobor ctre unul mult mai redus. Starobinski J. descrie procesul de inadaptare n urmtoarea secvenialitate. Urmrind patologia psihiatric, se pot nota tulburrile de adaptare ca fir al Ariadnei n ntreaga nosologie psihogen. Astfel, n reacii, ntre rspuns i stimul nu exist
57

nici o adecvare, primul fiind mult mai intens dect ar trebui s fie n mod normal sau inadecvat. Acelai lucru este valabil i pentru dezvoltri n care acest proces se amplific att vertical (n dimensiunea temporal), ct i longitudinal, ca intensitate i nespecificitate. Nevrozele reprezint o slab capacitate adaptativ la lume i la problemele personale, resimite dureros de subiectul care rmne n restul timpului n afara jocului. Dup Enchescu C., nevrozele ar aprea ca un conflict ntre aciunea practic i rezultatele acesteia. n procesele organice i n endogenii nu se mai poate vorbi despre adaptare ca mecanism fundamental declanator sau patoplastic. Exagerrile n acest sens au fost sancionate cu respingerea de ctre majoritatea psihiatrilor (vezi n acest sens exagerrile reacioniste ale psihiatriei americane din deceniile 4-6, ca i antipsihiatria). Dezadaptarea este aici un efect, i nu o cauz a bolii. Mediu extern Individ

Agresiune (aciune exogen traumatic)

Aprare (conservare endogen) Autoaprarea

Abreacie (proces normal adaptativ)

Traumatism

Reacie afectiv

Retenie (proces patologic dezadaptativ)

Adaptarea ofer celor care evalueaz starea de sntate i specialitilor un nou i contrastant aspect al conceptualizrii strii de sntate i bolilor. Mai mult dect att, focalizndu-se pe tulburri, dureri, stres, destabilizri i alte dereglri ale funciilor umane, adaptarea ne permite s cutm starea de sntate, resursele, competenele i alte aspecte ale succesului funcionrii umane. III.7. STAREA DE SNTATE I ADAPTAREA Crescutul interes pentru adaptare din ultimele dou decade poate fi privit din urmtoarele trei perspective: primul aspect este schimbarea n definirea strii de sntate. n trecut, starea de sntate era definit ca absen a durerii i era secundar interesului medicilor care erau mai mult focalizai pe tulburri.
58

Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: o stare complet de bine din punct de vedere psihic, mental i social, i nu neaprat n absena durerii. Aceast definiie este o recunoatere a faptului c starea de sntate este mai mult dect absena durerii. Este o stare de armonie, o stare-debine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman. Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de sntate i cu prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea ne protejeaz prin: 1. eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme; 2. perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr-o manier prin care s se neutralizeze caracterul ei problematic; 3. pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite controlabile. Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i prevenirea tulburrilor i pentru promovarea sntii. Al treilea aspect este creterea recunoaterii faptului c indivizii i nu medicii sunt i trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr-o diet adecvat, exerciii, managementul stresului i evitarea adiciilor, indivizii pot promova activ, propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel de comportamentul i stilul de via al fiecruia. n plus, privit din acest unghi, conceptul de adaptare ofer medicilor i cercettorilor o ans de a trece dincolo de psihopatologie. Adaptarea presupune, de regul, un efort adaptativ, care, de cele mai multe ori ia forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Dar sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu presupune declanarea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume, ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori, blocarea la timp a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o importan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei. III.8. CONCEPTUL DE STRES Introducerea conceptului de stres n cmpul medical a fost legat de lipsa resimit n ultimele patru decade, n practica i teoria medical, a cadrului teoretic al relaiei dintre sntate, boal, stil de via i pattern comportamental. Folosirea conceptului de stres a furnizat medicinii o baz pentru a lega evenimentele exterioare (ex.: stresorii) i patternurile comportamentale cu condiiile interne i biochimice asociate cu etiologia, factorii favorizani, declanarea i ntreinerea bolilor. Utilizarea termenilor de stres i adaptare, aa cum vedem n axele 4 i 5 ale DSM, reflect, n parte, rapida cretere a popularitii acestor dou variabile. Resursele biologice sunt folosite de ctre organism n rspunsul la stres, aa cum noteaz curent autorii definiiilor adaptrii. Datorit recentelor cercetri asupra strii de sntate a societii contemporane cu accent pe diet, exerciii, controlul asupra comportamentelor duntoare (fumat, alcool, stres), resursele biologice au devenit comune n regimurile de control al stresului, dar adesea se folosesc mai degrab ca un reflex, dect ntr-o manier deliberat.
59

Conceptul de stres, introdus de Selye H., indica iniial o aciune de suprasolicitare exercitat din exterior asupra organismului, care determina o reacie de adaptare nespecific a organismului fa de agresiunea care-i amenina integritatea. Roger Guillemin, pornind de la aceast definiie, formuleaz una dintre cele mai remarcabile definiii ale stresului: Stare tradus printr-un sindrom specific corespunznd tuturor schimbrilor nespecifice induse astfel ntr-un sistem biologic. Selye H. a privit stresul din punct de vedere fiziologic, n timp ce Spinoza considera c mintea i corpul sunt unul i acelai lucru. Aproape orice stresor i aproape orice reacie de stres implic att componente fiziologice ct i psihologice (emoionale).

Rolul stresului n determinarea atacului de panic (dup Forsyth J., 2001)

Conceptul a suferit reconsiderri succesive n care a fost precizat mai clar noiunea de agent agresor sau stresor i s-a fcut extensia ctre aa numitul stres psihic. Cea mai larg definiie a agenilor de acest tip ni se pare cea dat de Fraisse P. (1967) totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului, care nu i gsesc soluia. Agenii stresori capabili s declaneze un stres psihic sunt de natur variat, nefiind obligatorii numai stimulii psihici, din aceast cauz putnduse departaja dou tipuri de ageni stresori: - cei ce sunt reprezentai prin cuvintele, ideile, procesele gndirii. Agenii din aceast categorie sunt caracterizai sub form de situaii psiho-traumatizante. n stresul psihic, principalii ageni stresori sunt reprezentai de cei cu coninut noional-ideativ, recepionai de subiect ca indicatori ai unor situaii amenintoare actuale sau n perspectiv pentru indivizii agresionai. - cei senzoriali externi. Acetia pot deveni ageni stresori n dou cazuri: atunci cnd se bombardeaz scoara cerebral timp ndelungat i cu o intensitate crescut sau n cazul cnd au o semnificaie pentru subiect. - parametri de aciune ai agenilor stresori sunt reprezentai de durat, n funcie de atribute precum noutatea i bruscheea cu care se acioneaz.

60

dup Rutner T, 2002

61

Lucian Alexandrescu (2000) stabilete o clasificare stresului realizat n funcie de urmtoarele criterii: magnitudinea absolut sau relativ a stresului; raportul su cu etapa de via a subiectului (ciclul vieii, dup Erikson, n termeni de concordant, neconcordant, indiferent); nuanele de expectabilitate-neexpectabilitate i controlabilitate-necontrolabilitate; rspndirea general a stresorilor i efectul lor asupra omului obinuit . Clasificarea este aplicabil pentru orice stresori, la orice vrst i n conjuncie cu orice sistem de clasificare al bolilor psihice. Ea conine opt grupe mari, notate A-H. Grupa A Stresul excepional sau catastrofic se refer la stresuri masive, acute, de regul neateptate, evenimente ieite din comun, din cotidian, deloc sau puin influenabile de ctre subiect i care afecteaz practic pe oricine ntr-o mare msur. Acest tip de stres include dezastre i calamiti naturale, dezastre i catastrofe (rzboaie, poluri, bombardamente); accidente colective; stresul catastrofic individual: violena nesexual sau sexual, tortura. Din punct de vedere clinic, (Predescu i Alexandrescu), patologia ocazionat de stresul catastrofic include reacii psihotice imediate (de oc i neoc), reacii mai ndeprtate de tip depresiv i, n mod aproape specific, sechele la distan, de tipul tulburrii de stres posttraumatic. Grupa B Stresurile vieii include stresuri concordante sau necontradictorii cu etapa eriksonian de via, cu intensitate moderat medie sau mare, care afecteaz practic pe oricine, dar ntr-o msur variabil. Include ase sub-grupe de: 1) stresuri scurte pierderi reale (cunotine, rude), pierderi simbolice; 2) stresuri legate de boala tranzitorie; 3) stresuri cu post-efecte prelungite pierderi reale (partener marital, copil), pierderi materiale majore; 4) stresuri cu aciune prelungit suprasolicitri lungi, boala cronic, conflicte cronice; 5) stri stresante stresul existenei ca handicap sau ca sechelar grav; stresul existenei n condiii precare financiare i/sau de mediu; 6) stresuri legate de schimbri majore de statut, mediu, condiie de via. Stresurile ndelungate pot contribui la constituirea unor dezvoltri patologice ale personalitii. Grupa C Stresuri care decurg din desfurarea neobinuit a unor acte de via obinuite. Grupa D Stresul necazurilor i al solicitrilor cotidiene. Specifice sau nu grupului de apartenen, aceste stresuri induc, cel mult, manifestri tranzitorii sau fragmentare. Au un posibil rol pentru determinarea rezistenei sau lipsei de rezisten la stresori mai mari. Adesea produc o anumit frustrare. Grupa E Stresul endemic stresul general i impersonal constituit de vetile proaste ale zilei sau perioadei: inflaie, omaj. Stresul endemic nu are dect un rol de fond. Grupa E1 Stresurile speciale condiionate de expuneri particulare. Include stresul unor profesii sau ocupaii cunoscute ca stresante, i al altor profesii ce implic risc individual. Grupa E2 Stresurile condiionate de vulnerabiliti individuale particulare: a. stresul determinat de psihopatologia preexistent: stresul determinat de anxietatea fobic, stresul fenomenelor compulsive i cel consecutiv tulburrii de control al impulsurilor; stresul resimit de pacienii cu schizofrenie, cu epilepsie;
62

b. stresul consecinelor unor acte psihotice (amintiri crepusculare, confuzie, comportament delirant-halucinator n psihoze majore); c. stresul amintirilor, determinat de retrirea sau evocarea unor situaii stresante anterioare; d. stresul srbtorilor ce evideniaz subiectului singurtatea ori inadecvarea vieii pe care o duce; e. stresul determinat sau facilitat de prezena unei patologii somatice care modific vulnerabilitatea. Grupa F Stresurile speciale sunt stresuri ce se constituie ca atare, prin vulnerabiliti i/sau expuneri particulare. Grupa G Stresul experimental nu are, de regul, urmri patologice durabile. El se refer la diferite proceduri de laborator care induc, la voluntari, stresuri scurte i strict limitate ca intensitate i gam de coninuturi. Grupa H Stresul situaiilor extremale este stresul experimental sau natural indus n legtur cu existena sau pregtirea pentru existena n medii intens nefavorabile vieii omului. Viaa profesional i viaa social obinuit sunt sursele cele mai importante ale stresului cotidian, faptul c diveri factori influeneaz n mod diferit diveri indivizi a creat i creeaz confuzii i dezbateri dintre cele mai virulente. Unii afirmnd chiar c este vorba de o exagerare n ceea ce privete aa-zisul stres al vieii moderne. De fapt, Selye avertizase, nu conteaz ce i se ntmpl, ci cum reacionezi la ce i se ntmpl. SURSE DE STRES PROFESIONAL I ORGANIZAIONAL
Funcia exercitat Rolul exercitat n structur Dezvoltarea carierei profesionale Structura i climatul organizaional Relaiile la locul de munc Relaia familie/munc

Pentru Golu M, stresul psihic reprezint o stare de tensiune, ncordare i disconfort cauzat de afecte negative, de frustrare, de reprimare a unor trebuine sau aspiraii, de imposibilitatea rezolvrii unor probleme. Iamandescu IB afirm c stresul psihic are caracter primar atunci cnd este rezultatul unei agresiuni recepionate din sfera psihic i un caracter secundar care ar fi o reacie de nsoire sau de contientizare a unui stres fizic sau biologic cruia i se acord o semnificaie amenintoare sau de alt natur. Huber W. (1992) afirm c natura obiectiv a stresorului este mai puin important pentru sntate ca evaluarea subiectiv pe care o persoan i-o d. Taylor (1990) arat c evenimentele considerate de ctre o persoan drept negative, necontrolabile, nepredictibile sau ambigue sunt trite mult mai stresant de ctre aceasta. Kanner i colab. (1981) au demonstrat c stresorii minori dar care acioneaz continuu au acelai efect ca i evenimente cu semnificaie stresant major care se petrec punctual. Este un lucru care nu mai trebuie demonstrat faptul
63

c, pentru muli indivizi, chiar dac i-au ales dup criterii vocaionale profesiunea, aceasta poate constitui o surs important de stres psihic (Iamandescu I-B., 2002). SURSE ALE STRESULUI
Surse legate de mediul de lucru Surse legate de munca ntr-un post determinat Surse legate de suprancrcare Stresul la locul de munc Surse legate de deficienele n munc Surse legate de pericolul fizic Surse legate de insatisfacia muncii Ambiguitatea rolului Exercitarea responsabilitii Responsabilitatea fa de viaa altora Stresul i organizarea muncii Stresul relaional Stresul legat de etapele carierei Frustrrile induse de statutul profesional Grupurile profesionale Viaa de familie Surse legate de viaa cotidian Dificultile familiare Conflictul obligaii familiale/obligaii profesionale Mobilitatea profesional i internaional Absena i dezintegrarea structurilor sociale Surse legate de schimbrile mediului social Deculturaia Urbanizarea /informatizarea societii

Dup Stora Jean Benjamin 1996

64

Stresul psihic antreneaz ca orice alt stresor o participare complex a ntregului organism n cele dou ipostaze ale, sale psyche i soma. Interreaciile generate la nivelul diferitelor componente ale psihismului au fost schematizate de Iamandescu I-B (1995) astfel:

65

III.9. COMPORTAMENTE ADAPTATIVE Mathney, Aycock, Pugh, Curlette i Cannella (1986) au sugerat c patternurile de adaptare se pot divide ntr-o categorie de stresori preventivi i o categorie de stresori combativi. Formula lor include patru tipuri: 1. evitarea stresorilor prin adaptarea vieii 2. adaptarea nivelului cererii 3. ndeprtarea stresului indus de patternurile comportamentale 4. descoperirea resurselor adaptrii. Categoria stresorilor combativi include cinci tipuri: 1. manifestarea stresului 2. stpnirea resurselor 3. atacarea stresorilor 4. tolerarea stresorilor 5. scderea iritabilitii. Comportamentele de adaptare pot fi mprite n patru dimensiuni independente: 1. activ-pasiv (discutnd direct aciunea, tratnd despre stresori sau evitnd stresorii) 2. cognitiv-emoional (controlnd stresorii angajai n activitatea cognitiv sau innd de sfera emoional, catarsisul i expresia) 3. controlul (meninnd n aparen controlul personal asupra stresorilor) 4. aciunea psihologic/aciunea social (sfera autorealizrii sau suportul social).

66

Stresul este incriminat ca fiind unul din factorii cei mai importani n patogeneza tulburrii depresive. n perspectiva psihologiei dezvoltrii, factorul stres, aprut chiar n mica copilrie, poate avea efecte pe termen lung, contribuind la depresia adultului. Este interesant faptul c psihanaliza a subliniat, nc la nceputul secolului XX, rolul experienelor precoce de via n psihopatologia adultului. Numeroase studii au artat c abuzul fizic sau sexual asupra copilului, abandonul, lipsa prinilor, separarea precoce de acetia pot fi enumerate printre factorii generatori de stres precoce i identificai adesea n anamnezele depresivilor majori. Stresul psihic acut poate induce, prin numeroasele transformri fiziologice pe care le determin, apariia unor simptome sau tulburri organice cu grad diferit de pericol pentru viaa individului. Posibilitatea de atenuare a efectelor stresului psihic acut depinde, din punct de vedere psihologic, de diversitatea i plasticitatea mecaniselor de adaptare la mediu pe care le folosete individul. O existen bogat n interese i preocupri nu l ferete pe individ de trirea unor stresuri psihice intense, dar i permite s le depeasc n condiiile unor efecte patologice secundare minime. ncercnd s sintetizeze evenimentele de via care pot deveni stresori, Lzrescu M. (2002) delimiteaz urmtoarele situaii: Psihotrauma Schimbri existeniale semnificative Eecul Frustrarea Conflictul interpersonal trenant Epuizarea prin suprasolicitare Lipsa de perspectiv vital Conflictul intrapsihic Crizele existeniale sau de contiin nvrile patologice Eveniment secvenial care impresioneaz intens persoana Schimbare care necesit un efort readaptativ (responsabiliti, eforturi, noi reele de comunicare) Nendeplinirea unui proiect n care subiectul este angajat (stagnare, interioritate) Nesatisfacerea unor dorine, pulsiuni, nevoi sau pretenii legitime (circumstanial, prelungit sau cronic) Stare de tensiune i conflict constant cu persoane angrenate n structuri sociale bine definite (familie, colegi de munc sau de locuin) Program de munc excesiv, n special dac nu e urmat de satisfacii (poate fi provocat de un stil particular de via) Situaii nefavorabile din care subiectul nu are nici o perspectiv de a iei Egodistonia realizat de sentimentul vinoviei (poate fi contient sau precontient) Perioadele critice se refer la personogenez i ciclurile vieii; apar n perioadele de bilan individual Mai frecvente n copilrie, dar posibile pe tot parcursul vieii

67

IV. TRSTURI DE PERSONALITATE N DETERMINAREA BOLILOR

IV.1. CONCEPTUL DE PERSONALITATE Teorii neobehavioriste Teorii psihodinamice Teorii sociale IV.2. PERSONALITATEA I CICLURILE VIEII ETAPELE CICLULUI VIEII Perioada copilriei Etapa I: ncredere bazal/Nencredere bazal (de la natere la un an) Etapa a II-a: Automomie/ Ruine i ndoial (1 3 ani) Etapa a III-a: Iniiativ/Vinovie (3 la 5 ani) ETAPA a-IV-a: Hrnicie, perseveren/Inferioritate (6 la 11 ani) ETAPA a-V-a: Identitate/ Confuzie de rol (de la 11 la 20 de ani) Perioada adult ETAPA a-VI-a: Intimitate/ Izolare (20 40 de ani) ETAPA a-VII-a: (Pro) Creaie/Stagnare (40 65 de ani) Perioada btrneii ETAPA a-VIII-a: Integritate/ Disperare i izolare (peste 65 de ani) IV.3. TEREN PREMORBID I VRST IV.4. SENSUL PERSONAL AL VIEII IV.5. CONTIINA IDENTITII PERSONALE IV.6. BOAL I PERSONALITATE IV.7. MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI CU TULBURARE
DE PERSONALITATE INTERNAT

IV.8. MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENILOR CU TULBURRI

DE PERSONALITATE

IV.9. PERSONALITATE I ADAPTARE SCALA DE EVALUARE GLOBAL A FUNCIONRII (GAF-GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING)

VI.1. CONCEPTUL DE PERSONALITATE Orice ncercare de definire a personalitii se lovete de enorme dificulti, generate, pe de o parte, de gradul deosebit de generalitate al noiunii, iar pe de alt parte, de nevoia de sintez pe care orice definiie o presupune. Personalitatea uman constituie direct sau indirect terenul de intersecie al multor discipline tiinifice, este un univers care incit permanent la cunoatere, dar care niciodat nu poate fi epuizat. Goethe considera c suprema performan a cunoaterii tiinifice este cunoaterea omului. Ideea este justificat att prin complexitatea maxim a fiinei umane, ct i prin faptul c omul reprezint valoarea suprem pentru om. ntre pesimismul lui Nietzsche, care afirma c omul este animalul care nu poate fi niciodat definit, i viziunea axiologic a lui Protagoras care spunea c omul este msura tuturor lucrurilor, se nate nelinititoarea ntrebare cum s evaluezi ceva care nu este msurabil? Dac pentru alte domenii aceast ntrebare poate s rmn retoric, pentru psihiatrie, psihopatologie i psihologie clinic, care opereaz cu modelul medical, ea trebuie cu necesitate s-i gseasc un rspuns. Acest rspuns devine extrem de
68

complex n contextul creterii vertiginoase a volumului informaiilor tiinifice, care determin o viziune multidimensional, prin care realitatea nu poate fi cunoscut dect prin interpretrile interdisciplinare, sistemice, ale contextelor, ansamblurilor. Cu toate c se pot inventaria aproape tot attea definiii asupra personalitii cte teorii psihologice exist, se poate stabili totui un oarecare consens asupra unui numr de noiuni, care sunt n genere cuprinse n orice definire i descriere i pe care vom ncerca s le trecem n revist: - personalitatea este un concept global, o structur care nu se poate descrie dect prin elementele sale structurale; - ea are un anumit grad de permanen, o dinamic i o economie proprie; - este rezultanta dezvoltrii potenialitilor nnscute ntr-un mediu de dezvoltare precizabil din punct de vedere socio-cultural; - dezvoltarea personalitii este secvenial. Subliniem ns nc o dat c abordarea acestor puncte de referin difer dup coal, att n privina sensului acordat, ct i a ponderii ce li se aplic n cadrul personalitii. Meninndu-ne punctul de vedere c pentru o ordonare axiologic trebuie s preexiste o cunoatere suficient a noiunii de valorizare, vom trece n revist principalele grupe de teorii cu privire la personalitate, urmrind n principal aspectul structural, aspectul dinamic i genetic puse n eviden de acestea, situate la interferena medicinii cu psihologia. Teorii neobehavioriste obiectiviste, ncearc s explice fenomenele psihologice prin extrapolarea rezultatelor psihologiei experimentale i psihofiziologiei. Analiznd rolul structurant al mediului n constituirea personalitii, integrnd reflexologia pavlovian, behaviorismul watsonian i teoria nvrii a lui Thorndicke, neobehaviorismul elaboreaz, prin Dollard i Miller, teorii ale personalitii de tip stimul-rspuns. Ei consider ca element structurant major al personalitii obinuina, care ar nsemna o legtur ntre stimul i rspuns. Rezultatele obinuinelor nvate n cursul dezvoltrii ar fi personalitatea individual, a crei dinamic ar fi asigurat de ctre pulsiuni; acestea furnizeaz energia necesar activitii, fr s fie determinate de un scop. Orientarea ctre un scop anumit se datoreaz nvrii, care fixeaz ca scop obiectele a cror obinere permite scderea tensiunii pulsionale. Dezvoltarea personalitii este vzut, de aceste teorii, ca o modificare a reflexelor specifice prin nvare; elementele caracteristice ale nvrii ar fi: pulsiunea, semnul, rspunsul i ntrirea sau recompensa. Dezvoltarea psihologic se supune, printre altele, legilor extinciei (absena ntririi duce la dispariia obinuinei) i generalizrii (transferarea unor rspunsuri la semne asemntoare cu semnul iniial). Folosirea limbajului ca vector al nvrii, leag personalitatea individual de factorii sociali i culturali, al cror produs este. Teoriile neobehavioriste accentueaz rolul determinant al nvrii precoce i al frustrrilor secundare, vzute ca obstacole n calea obinerii satisfaciei i al noiunii de conflict, vzut ca un obstacol activ, intern sau extern, ntr-o situaie frustrant secundar. Teorii psihodinamice psihanalitice, care analizeaz personalitatea ca o istorie a devenirii pulsiunilor primare, obinnd o viziune longitudinal a individului, coerent n dinamica ei.
69

n sistemul topic elaborat de Freud n 1920, personalitatea este mprit n trei instane: Id-ul polul pulsional al personalitii, rezervorul dispoziiilor ereditare i al energiei pulsionale. Ego-ul instana central a personalitii, domeniul percepiilor i proceselor intelectuale, avnd rol de autoconservare; el funcioneaz dup principiul realitii i corespunde gndirii colective, raionale i socializante. Este o instan mediatoare care armonizeaz influenele contradictorii ale Id-ului i Superego-ului i elimin dintre stimulii lumii exterioare pe cei pe care-i consider periculoi pentru unitatea persoanei. Superego-ul este constituit din tot ceea ce educaia aduce individului: interdicii, ierarhii de valori, exigene, care-l fac elementul centralizator al personalitii. El i manifest existena prin contiina moral, autocritic, sisteme de valori, interdicii, rmnnd totui, n parte, incontient. Dinamica personalitii este asigurat de modalitile de distribuie a energiei ntre cele trei instane psihice enunate, o distribuie corect asigurnd echilibrul personalitii. Funcionarea corect a Ego-ului care-i utilizeaz energia pentru controlul Id-ului i Superego-ului, adic pentru ndeplinirea funciei sale de stingere a conflictelor, este asigurat i de o serie de mecanisme de aprare care l ajut s evite angoasa generat de diferitele conflicte cu care este confruntat. Aceste mecanisme ar fi: introiecia, proiecia, refularea, sublimarea, condensarea, fantezia. n aceast teorie, evoluia personalitii este vzut ca stadial, ntr-o evoluie numit libidinal, constnd n urmtoarele etape: stadiul oral, stadiul sadic-anal, stadiul falic, perioada de laten, faza genital. Fiecare etap are o anumit dominant (ale crei caracteristici se gsesc i n etapele ulterioare, dar cu o importan diminuat), evoluia fcndu-se progresiv printr-o diversificare a modalitilor de funcionare. Teorii sociale consider c mediul social i cultural sunt factori predominani ai organizrii personalitii. Pornind de la datele aduse de observaiile comparative ale interaciunii dintre om i societate (studii pe gemeni, studiile performanelor de grup, studiul unor grupuri etnice, sociale), autorii acestor teorii ncearc s evidenieze i s cuantifice ntr-o oarecare msur influenele socio-culturale din structura personalitii. Intervenia unor serii de factori sociali, economici, axiologici, etico-morali, microsociologici, i-ar pune amprenta comun pe toi membrii unei culturi, sub forma unei personaliti de baz (Kardiner A.). Acest fond psihologic comun ar cuprinde: - tehnici de a gndi, explica i nelege realitatea; - sisteme de securitate (aprarea contra angoasei nscute din frustrare); - un sistem comun de credine, ritualuri, mituri. Dinamica personalitii ar fi creat de presiunea cultural i de dorina de securizare a individului n interiorul unei culturi anumite. Dezvoltarea personalitii ctre personalitatea de baz se face prin identificarea treptat cu modelele grupului. Teoriile moderne asupra personalitii prsesc n primul rnd viziunea static asupra personalitii, ncercnd s o explice prin structurile ei active. Ele abandoneaz determinismul rigid, biologizant sau socializant, acordnd personalitii un caracter de sistem biopsihosocial.
70

Personalitatea uman nu se poate forma i dezvolta armonios fr ereditate natural, fr influene educaionale i culturale corespunztoare. n ceea ce privete primul factor cel ereditar nu se poate vorbi de o motenire a unui coninut psihic (asemnrile caracteriale dintre prini i copii sunt rezultatul influenei durabile, contiente sau incontiente). Exist ns i predispoziii native sau naturale, polivalente care se pot dezvolta n diferite direcii. Mediul social influeneaz dezvoltarea psihic n mod direct, prin contactele personale: n familie, coal, colectiviti diverse, sau indirect: prin mass-media. Linton A. susine pe bun dreptate c, din punct de vedere al individului, cultura societii n care se integreaz constituie ereditatea lui social. Prghia de aciune a mediului asupra formrii personalitii este educaia. n aceste condiii, dezvoltarea psihic este neliniar, orice experien uman pe care copilul o asimileaz, nu vine s se adauge celor anterioare, ci le modific pe acestea i este modificat la rndul su; rezultatul nu este numai o acumulare, ci mai ales o reorganizare, o modificare a raporturilor i perspectivelor. Dezvoltarea psihic poate fi privit ca o alternan temporar de faze de echilibru, de stabilitate, cu perioade de criz caracterizate de modificri profunde.

dup Compton BR, Galaway B (Social Work Processes) 71

Ca nivel suprem de exprimare sintetic a existenei psihice, marcat de unicitatea ireductibil i irepetabil a fiinei umane, personalitatea desemneaz o organizare unitar-dinamic a celor mai reprezentative trsturi ale individului plenar dezvoltat i integrat (Pamfil E., Ogodescu D.). Diferenierea coninutului de potenialitatea acestuia, a fundalului de imagine, ni se pare logic i ntemeiat, deoarece personalitatea este structura de rezisten longitudinal a vieii psihice, actualizat n seciune transversal de contiin. Lzrescu M. consider persoana uman ca infinit i insondabil pn la capt att n esena, ct i n concreteea ei. Cu toate acestea, ea poate fi circumscris folosind diverse perspective n sesizarea unei structuri funcionale organizate. Din aceast perspectiv, psihologia i psihopatologia analizeaz i comenteaz arhitectonica acestui sistem. coala romneasc de psihologie consider personalitatea ca un macrosistem al invarianilor informaionali i operaionali, exprimat constant prin conduit i caracteristicile subiectului (Popescu-Neveanu P.). Noiunea de personalitate capt referiri la organizarea interioar, unitar i individualizat a nsuirilor psihologice, cognitive i atitudinale ale individului, reprezentnd sinteza particularitilor psiho-individuale n baza creia ne manifestm specific, deosebindu-ne unul de altul. Tucicov-Bogdan A. descrie, sub aspect structural-dinamic i acional, urmtoarele componente psihice interne ale personalitii: latura intelectual (sistem de informaie i prelucrare cognitiv, structuri cognitive i operaii intelectuale ale insului etc.); latura dinamic-energetic (temperament, afectivitate, motivaie); latura proiectiv (trebuine, tendine, dorine, aspiraii, scopuri, idealuri); latura efectorie sau instrumental (deprinderi, priceperi, capacitate, aptitudini); latura relaional (trsturi de caracter i interpersonale) i constituia fizic biotipologic a individului. Cuprinznd cele trei nsuiri ale oricrei structuri de totalitate, de transformare i de reglaj (Piaget J., 1973), structura personalitii le definete specific n nsi determinarea individual. nsuiri ale personalitii care i determin calitatea de structur Totalitatea Nici un fapt psihic nu poate fi descris ca strin sau petrecndu-se n afara personalitii. Istoria i geneza personalitii este nsi unica istorie a devenirii individului, sub toate aspectele sale-biosomatic, psihic, sociocultural. Personalitatea este un holon (Koestler A.), adic este mai mult dect suma prilor sale i n raport cu fiecare parte care o constituie. Transformarea Personalitatea este ntr-o continu i necesar transformare, lucru pe care nc Jaspers l-a definit ca dezvoltare a personalitii . Formele progresive ale construciei persoanei nu pot fi concepute dect ca niveluri dinamice de integrare, n care inferiorul nu este numai integrat, ci i fcnd ntotdeauna parte integrant din ansamblul noii structuri. (Ey H.). Personalitatea i pstreaz, n acest fel, n transformarea ei, caracteristicile fundamentale, iar istoria organismului psihic conine i nfoar istoriile anterioare, desfurndu-se ea nsi ca o istorie continu.
72

Reglajul

n dezvoltarea sa, personalitatea este supus n permanen unei continue determinri exterioare. Ea nu se dezvolt numai n virtutea entelechiei (Aristotel) ci i sub influena mediului cu care este n permanent confruntare. Personalitatea se autoconstruiete, se autoformeaz, dar are i capacitatea de a se autodelimita i autoperfeciona, att n sensul autoindividualizrii sale, ct i n cel al unei tot mai bune adaptri la lume, realiznd o veritabil unicitate n libertatea de fiinare.

Dar personalitatea poate fi vzut i ca posednd o arhitectur mai complex dect aceea a unui sistem. Personalitatea este i un arhem adic o realitate cu o arhitectur mai complet dect aceea a unui sistem, prin funcionri fenomenologice (Drgnescu M., 1984). n acest sens, personalitatea individual se va dimensiona din concepia despre om a vremii sale, raportndu-se n sens valoric la ceilali oameni i la existena uman, cptnd contiin moral. Personalitatea nu poate fi reprezentat dect ca un sistem hipercomplex, subsumat sistemului socio-cultural cu care este n permanent interrelaie i ntreptrundere. Analiza personalitii a ntmpinat dificulti infinite, din cauza complexitii pe care am enunat-o anterior, ceea ce a dus n practic la cutarea unor posibiliti simplificatoare i reducioniste de descriere. Este de notat c autori ca: Eysenck, Cattel i Guilford au ajuns s diferenieze n structura personalitii 300 de factori i peste 10 000 de variabile. Se pune ntrebarea care dintre aceti factori sau care dintre aceste trsturi ar fi eseniale pentru o descriere a personalitii. Noiunea de temperament va reuni particularitile nnscute de reactivitate, la care se vor aduga dispoziia i variabilitatea acesteia. Reactivitii psihomotorii i va imprima particulariti de grad, ritm, rapiditate, amploare, care n general sunt considerate a fi nnscute, apropiindu-se de componenta constitutiv-organic a personalitii. Toate acestea sunt considerate constitutive i, deci, n mare msur, ereditare (Allport G.). O serie de autori consider temperamentul ca latur dinamicoenergetic a personalitii, care ar constitui baza psihofiziologic a caracterului (Ananiev) sau premisa morfofuncional a aptitudinilor (Tepov). Subliniem ns c oricum ar fi, ereditari sau dobndii, factorii biologici (n care cei mai muli autori includ i temperamentul) constituie numai un aspect al personalitii i doar una dintre determinrile sale (Delay). IV.2. PERSONALITATEA I CICLURILE VIEII O abordare a problemei personalitii din perspectiva ciclurilor vieii i influenei modelelor sociale asupra capacitilor de maturizare ale persoanei credem c este util nu doar n nelegerea modului n care personalitatea se dezvolt, ci i n nelegerea patologiei i zonei de marginalitate psihopatologic, fie c este vorba de crize de dezvoltare, de tulburri de personalitate sau de psihoze reactive.
73

Printre factorii de vulnerabilitate se poate numra i tipul personalitii; i ne vom referi aici la stadiile de dezvoltare ale personalitii i ndeosebi la modalitile inadecvate de trire a unor experiene de via mai vechi sau mai noi, de adaptare la solicitrile n permanent schimbare din mediul social, cu raportare la modul n care personalitatea a reuit s-i rezolve crizele specifice fiecrei etape de dezvoltare, parcurse pn la momentul analizei psihopatologiei reactive survenite. Necesitatea studierii acestei probleme deriv din convingerea existenei unei corelaii semnificative ntre psihopatologia reactiv survenit n condiiile transformrilor socio-economice majore n care trim i etapele dezvoltrii psihologice i psihosociale n raport cu ciclurile vieii, i anume, n mod specific, cu crizele din evoluia ciclului vieii din concepia epigenetic a lui Erikson E., ca i din alte teorii ale ciclului vieii.

ERICK ERIKSON (1902-1993) Psihanalist i antropolog american, elev al Anei Freud, creatorul antropologiei psihanalitice, elaboreaz o concepie original despre ciclurile vieii, vzute ca etape ale dezvoltrii psihosociale i principiul epigenetic

Termenul de ciclu al vieii life cycle s-a nscut din necesitatea cercettorilor de a reflecta teoria dezvoltrii. A vorbi de un ciclu general al vieii nseamn a ntreprinde o cltorie de la natere pn la moarte, esenial pentru nelegerea complexitilor comportamentului uman; infinit din punct de vedere cultural i cu infinite variaii individuale, ciclul vieii are ntotdeauna aceleai secvene, demonstrnd c exist o ordine n cursul vieii umane, n ciuda faptului c viaa fiecrei persoane este unic. Aceast secven este invariabila care apare ntr-o ordine constant n viaa fiecruia, chiar dac nu toate etapele sunt complete i acesta este principiul fundamental al tuturor teoriilor privind ciclurile vieii. O a doua consideraie general este principiul epigenetic, descris pentru prima dat de Erikson E. care susine c fiecare etap din ciclul vieii este caracterizat de evenimente i crize, care trebuie s fie rezolvate n mod satisfctor, pentru ca dezvoltarea s se realizeze ntr-o manier continu i lin. n eventualitatea unei nereuite n rezolvarea crizei specifice unei perioade de via, modelul epigenetic susine c toate etapele ulterioare de dezvoltare vor reflecta acest eec sub forma dezadaptrii pe plan cognitiv, emoional, social i chiar fizic, vulnerabiliznd deci persoana. Fiecare etap de dezvoltare din ciclul vieii are o caracteristic dominant, un complex de trsturi sau o criz specific, ce o distinge att de etapele anterioare, ct i de cele ce o vor urma. Apariia conceptului de ciclu al vieii se situeaz la sfritul secolului trecut, concepia actual fiind determinat i modulat de surse importante i diferite. Variatele teorii ale ciclului vieii folosesc o terminologie divers, neexistnd un vocabular standard, dar utiliznd n general termeni congrueni: etap, stadiu, er, interval, epoc etc.
74

Diferenele semnificative dintre teoriile clasice ale ciclului vieii constau n aplicarea de criterii de dezvoltare specifice. n general, schemele individuale folosesc elemente ca: maturitate biologic, capaciti psihologice, tehnici adaptative, mecanisme de aprare, complexe ca simptom, nevoile de rol, comportamentul social, stilul cognitiv. Freud S. rmne unanim recunoscut pentru contribuia sa n fundamentarea conceptului de ciclu al vieii. ncepnd cu studiile publicate n 1915, el a introdus o schem de dezvoltare concentrat asupra perioadei copilriei i organizat n jurul teoriei sale despre libido. Conform teoriei lui Freud S., fazele de dezvoltare ale copilriei corespund schimbrilor succesive n investirea energiei sexuale n anumite regiuni ale corpului, asociate de obicei erotismului: gura, anusul i zona genital. n concordan cu acestea, el a deosebit urmtoarele perioade de dezvoltare, pe care le-a clasificat astfel: faza oral (de la natere pn la 1 an); faza anal (de la 1 an la 3 ani); faza falic (de la 3 ani la 5 ani). Peste 5 ani, Freud S. vorbete despre faza latent, care se ntinde pn la pubertate; ea este marcat de diminuarea interesului sexual care se va reactiva la pubertate. Concepia de baz exprimat de Freud S. a fost aceea c evoluia satisfctoare a dezvoltrii n aceste faze ale copilriei va fi esenial pentru funcionarea normal a adultului. Comparativ, perioada adult, cu evenimentele care au loc n aceast etap, ar avea o mai mic influen. Reprezentanii colilor post-freudiene au modificat sau au construit noi teorii pe fundalul concepiilor clasice, adernd la ideea lui Freud S. de focalizare asupra energiei sexuale, ca fiind elementul esenial de distincie ntre stadiile de dezvoltare. i vom meniona n mod special aici pe Abraham K. i Klein M., a cror premis de baz a fost aceea c procesele interne sunt determinanii fundamentali ai dezvoltrii personalitii i reprezint, astfel, forele dinamice ale ciclului vieii. Jung C.G., pe de alt parte, a considerat c factorii externi joac un rol important n procesul de dezvoltare a personalitii i n adaptarea ei. El a susinut, de asemenea, c dezvoltarea personalitii se realizeaz de-a lungul ntregii viei i c ea nu este ferm determinat numai de experienele din timpul copilriei timpurii. Sullivan H.S. avanseaz aceste idei, stabilind c dezvoltarea uman este n mare msur modelat de evenimente externe i, n mod specific, de interaciunile sociale. Modelul su privind ciclul vieii susine c fiecare faz de dezvoltare este marcat de o nevoie de interaciune cu anumite persoane; calitatea acestei interaciuni va influena dezvoltarea ulterioar a personalitii persoanei. Mahler M. a adus i ea contribuii remarcabile la teoria dezvoltrii personalitii, studiind relaiile obiectuale din copilria precoce. Ea a descris procesul de separareindividuaie care rezult din sentimentul subiectiv al persoanei de separare de lumea din jur. Faza de dezvoltare separare-individuaie ncepe din a 4-a sau a 5-a lun de via i se ncheie la vrsta de 3 ani. Mahler M. a delimitat patru subfaze ale procesului de separare-individuaie: Diferenierea. Copilul este capabil s fac distincie ntre el i alte obiecte.
75

 Perioada practic. La nceputul acestei faze copilul i descoper capacitatea de separare fizic de mama sa, inndu-se i crndu-se, dar are nc nevoie de prezena ei pentru a-i asigura securitatea (care-i d siguran). Sfritul fazei este marcat de micarea liber, pe vertical (de la 7-10 luni pn la 15-16 luni). Apropierea. Nevoia crescnd i dorina ca mama s mprteasc cu el noile experiene i deprinderi; de asemenea, o mare nevoie de dragoste matern (de la 16 luni la 25 de luni). Consolidarea. Dobndirea unei individualiti definite i atingerea unui anume grad de constan obiectual (de la 26 de luni la 36 de luni). Alte abordri care nu au evideniat nici aspecte psihodinamice, nici legate de mediu, au influenat de asemenea studiul ciclului vieii.

JEAN PIAGET (1896-1980) Sociolog i psiholog elveian. Prin studiile sale asupra psihologiei dezvoltrii i de epistemologie genetic, Piaget a revoluionat viziunea contemporan asupra genezei inteligenei i felului n care sunt stadializate operaiile cognitive. Astfel, Piaget J. a elaborat formularea diferenelor calitative n procesul dezvoltrii cognitive. El a artat c intelectul i cunoaterea anterioar sunt instrumentele pe care oamenii le folosesc pentru a da sens lumii. Acestea le permit s se adapteze i s interacioneze cu mediul i cu schimbrile permanente ale acestuia. Oamenii sunt de asemenea influenai de cunotinele pe care i le construiesc ei nii. Acestea sunt de natur fizic, logico-matematic, emoional i socio-arbitrar. Studiile lui au avut un caracter instrumental n elucidarea dezvoltrii proceselor gndirii. El a distins patru perioade majore n dezvoltarea intelectual: senzorio-motorie, de la natere pn la 2 ani; preoperaional, de la 2 ani la 7 ani; perioada operaiilor concrete, ntre 7 i 11 ani; perioada operaiilor formale, de la 11 ani pn la vrsta adult, inclusiv. Un studiu interesant a fost fcut de Levinson D. i colab. (Univ.Yale). Acest studiu a ncercat s clarifice caracteristicile dezvoltrii personalitii masculine n perioada vrstei adulte. Observaiile fcute l-au determinat pe Levinson D. s postuleze o nou schem a fazelor de dezvoltare n perioada adult. El a sugerat c ciclul vieii este compus din 4 mari epoci, fiecare avnd o durat de aproximativ 25 de ani, dup cum urmeaz: copilria i adolescena, de la natere pn la 22 de ani; perioada timpurie a etapei de adult, de la 17 la 45 de ani; 76

 perioada medie a etapei de adult, de la 40 la 65 de ani; perioada adult trzie, dup 60 de ani. Levinson D. identifica de asemenea perioade de 4-5 ani de tranziie ntre epoci, care funcioneaz ca zone de grani, n timpul crora o persoan ncheie o etap n desfurare sau ncepe o nou epoc. Un al doilea studiu de referin asupra vrstei adulte a fost realizat de Vaillant G., care a examinat un grup de 95 de brbai pentru o perioad de peste 35 de ani Dintre concluziile sale menionm urmtoarele: o copilrie fericit a fost corelat semnificativ cu trsturi pozitive n perioada adult, aceasta manifestndu-se prin slabe trsturi oral-dependente, psihopatologie redus, capacitatea de a se bucura i bune relaii obiectuale; pe msur ce brbaii nainteaz n vrst, se stabilete o ierarhie a mecanismelor ego-ului; aprrile au fost organizate de-a lungul unui continuu, ceea ce reflect dou aspecte ale personalitii: imaturitate/maturitate i psihopatologie/sntate mintal. S-a stabilit c maturitatea aprrilor este legat att de psihopatologie, ct i de adaptarea obiectiv la mediul extern. Mai mult, s-au nregistrat schimbri ale stilului de aprare pe msur ce o persoan se maturizeaz. Vaillant G. a concluzionat c stilurile de adaptare se maturizeaz n decursul anilor i acest proces de maturizare depinde mai mult de dezvoltarea interioar a personalitii dect de schimbrile din mediul interpersonal. De asemenea, el a tras concluzia c modelul propus de Erikson E. pentru ciclul vieii este valid. Concepia lui Erikson E. reprezint o punte care leag stadiile de dezvoltare de procesele sociale. Sistem de referin n teoriile de dezvoltare a personalitii, modelul oferit de Erikson E. permite corespondene cu teoria sexualitii infantile a lui Freud S., dar adaug n plus potenialele i nevoile de dezvoltare din cadrul tuturor etapelor de via. El a elaborat un model al ciclului vieii constnd din 8 etape, care se ntind pn n viaa adult i pn la btrnee. ETAPELE CICLULUI VIEII Oamenii trec prin opt stagii de dezvoltare psihosocial. n fiecare stagiu exist o criz i o dezvoltare unic. Dac momentul crizei este depit cu succes, se dezvolt n persoan o parte pozitiv. Este posibil s te ntorci i s reconstruieti un stagiu dac acesta nu a fost finalizat cu succes. Cele opt etape au att aspecte pozitive, ct i negative, au crize emoionale specifice i sunt influenate de interaciunea dintre factorii biologici i factorii culturali i sociali caracteristici mediului n care triete persoana. Fiecare etap are dou rezultate posibile, unul pozitiv sau sntos, i unul negativ sau nesntos. n mprejurri ideale, criza este rezolvat atunci cnd persoana dobndete un nou nivel, superior, de funcionare n finalul reuit al unei etape particulare de dezvoltare. n concepia epigenetic, fiecare etap are propriile caracteristici i trebuie trecut cu succes nainte ca s fie posibil trecerea la urmtorul nivel. Succesiunea etapelor nu se face automat, ci mai degrab depinde att de dezvoltarea sistemului nervos central, ct i de experiena de via. Exist suficiente dovezi c un mediu nefavorabil poate ntrzia unele dintre etapele de dezvoltare; n orice caz, un mediu nefavorabil, stimulator, accelereaz n mod particular progresul de-a lungul etapelor de dezvoltare.
77

Conceptul despre nevoile de adaptare la etape specifice de vrst ofer astfel posibilitatea unei analize a comportamentului normal sau anormal, precum i analiza transversal a comportamentului de-a lungul vieii. Astfel devine posibil s se stabileasc moduri specifice de adaptare. Succesiunea etapelor este expus pe scurt, dup cum urmeaz, menionnduse caracterul dominant sau criza specific de maturitate, care apare specific n timpul fiecrei etape: 1. etapa oral-senzorial: ncredere/ nencredere; 2. etapa muscular-anal: autonomie/ ruine i nesiguran; 3. etapa locomotor-genital: iniiativ/ vinovie; 4. stadiul de laten: hrnicie, perseveren/ inferioritate; 5. etapa pubertii i adolescenei: identitatea ego-ului/ confuzie de rol; 6. etapa tinereii timpurii: intimitate/ izolare; 7. etapa adult propriu-zis: (pro)creaie/ stagnare; 8. etapa maturitii: integritatea ego-ului/ disperare. Pentru Erikson E., dezvoltarea uman poate fi neleas numai dac se iau n considerare forele sociale care interacioneaz cu persoana n cretere. Cele 5 stadii psihosociale ale copilriei: intimitate, creaie i integritate, care se extind dincolo de perioada adultului tnr pn la btrnee. n ordine cronologic, sunt descrise urmtoarele etape: perioada de nou-nscut perioada micii copilrii, cnd copilul ncepe s mearg perioada precolar perioada colar sau anii de mijloc adolescena timpurie, medie i tardiv (btrneea) Perioada copilriei Etapa I: ncredere bazal/ Nencredere bazal (de la natere la un an) Prima component a unei personaliti sntoase o consider, spunea Erikson E., dobndirea unui sentiment de ncredere fundamental, care cred c este o atitudine pozitiv fa de sine i fa de lume, i care deriv din experiena primului an de via. ncrederea este sperana c propriile nevoi vor fi satisfcute i c poi avea ncredere n cei din jur. Aceast perioad se suprapune, mai mult sau mai puin, etapei orale din teoria freudian, deoarece gura este cea mai sensibil zon a corpului. Gsirea snului, suptul i hrnirea, reprezint nevoile primare ale nou-nscutului. Mama, care este inductoarea ncrederii, particip intens la asigurarea acestor nevoi, crend astfel baza viitoarei expectaii pozitive a copilului fa de lume. Printele iubitor particip de asemenea i la dezvoltarea altor simuri ale copilului vz, pipit, auz. Prin aceast interaciune, copilul dezvolt fie sentimentul de ncredere dac dorinele lui vor fi ndeplinite, fie, dac mama nu este atent, va dobndi sentimentul de nencredere. Comportamentul copilului servete pentru a controla comportamentul mamei, exact aa cum comportamentul mamei l modeleaz pe acela al copilului. Copilul bun, calm, zmbitor, previzibil reprezint o mare rsplat pentru ngrijirea matern tandr.
78

Copilul iritat, instabil, inconstant pune la ncercare rbdarea mamei. n situaia n care capacitatea de druire a mamei este mic, asemenea trsturi pot determina ndeprtarea ei de propriul copil, complicnd tendinele de dezvoltare, deja inadecvate ale acestuia. Chess S. i Thomas A. au demonstrat faptul c exist o mare variabilitate ntre nou nscui n ceea ce privete reactivitatea autonom i temperament. Ei au descris 9 dimensiuni comportamentale semnificative ale nou-nscutului: nivelul de activitate, ritmicitatea, apropierea sau ndeprtarea, adaptabilitatea, intensitatea reaciei, pragul responsivitii, calitatea dispoziiei, distractibilitatea, spectrul ateniei i persistena ei. Evalurile efectuate individual pe copii au artat o stabilitate considerabil dup o perioad de supraveghere de 25 de ani. Cercettorii au desprins o relaie ntre caracteristicile iniiale ale copilului mic, modelul de educaie parental i apariia ulterioar a simptomelor. De aici conceptul de potrivire parental, care se refer la ct de bine se potrivete un printe cu noul nscut, lund n considerare caracteristicile temperamentale att ale ambilor prini, ct i ale copilului. Chess S. i Thomas A. au folosit termenul de bine-cuvntat potrivire, pentru a caracteriza interaciunea armonioas i compatibil dintre mam i copil, n ceea ce privete motivaiile, capacitile i stilurile comportamentale. Slaba potrivire se caracterizeaz prin incompatibilitate ntre printe i copil, ceea ce probabil conduce la tulburri n dezvoltare. Copilul dificil trebuie depistat, deoarece prinii unui asemenea copil capt convingerea c sunt incapabili, c ceva din ceea ce fac este incorect, simindu-se responsabili pentru tulburrile de somn, pentru modelul deficitar de alimentaie i, n general, pentru disconfortul trit manifestat de copil. n plus, majoritatea acestor copii manifest tulburri emoionale mai trziu n via, i educaia lor trebuie s fie permanent adaptat acestor nevoi specifice. Etapa a II-a: Automomie/ Ruine i ndoial (1 3 ani) Copilul, aflat n al doilea i n al treilea an de via, nva s mearg singur, s se hrneasc singur, s-i controleze sfincterul anal i s vorbeasc. Maturitatea muscular este cea care d tonul pentru aceast faz de dezvoltare. Autonomia se refer la sentimentul copilului de a fi stpn pe el nsui i asupra tendinelor i impulsiunilor lui. Copilul mic care ncepe s umble ctig senzaia separrii lui de ceilali. Eu, tu, al meu, a mea sunt cuvinte obinuite, folosite de copil pe parcursul acestei etape. Copilul poate alege ntre a pstra/a reine i a lsa/a da drumul, ntre a fi cooperant sau a fi ncpnat. Aceast perioad cnd prinii i focalizeaz atenia spre ncurajarea copilului de a-i exercita controlul asupra excreiei coincide cu etapa anal descris de Freud S. nvarea meninerii igienei servete ca paradigm a practicilor generale de nvare n familie i, de aceea, o mam excesiv de sever n aceast direcie va pedepsi i va fi restrictiv i n celelalte direcii. n paralel cu schimbarea sarcinilor copilului se schimb i sarcinile prinilor. n prima faz, responsabilitatea major a prinilor era s vin n ntmpinarea nevoilor copilului ntr-un mod sensibil i constant, fr s-i anticipeze i s-i ndeplineasc toate cerinele, astfel nct copilul s nu treac vreodat prin stri de
79

ncordare. n aceast etap, sarcina prinilor presupune fermitate n ceea ce privete limitele comportamentului acceptat i ncurajarea emanciprii progresive a copilului. Prinii trebuie s fie ateni s nu fie prea autoritari; copiilor trebuie s li se permit s acioneze ei nii i s fie n stare s nvee din greeli. Trebuie, de asemenea, s fie protejai i asistai atunci cnd ncercrile sunt peste posibilitile lor. Pentru Erikson E., aceasta este etapa n care copilul fie i reine excrementele, fie le elimin, ambele comportamente viznd comportamentul de rspuns al mamei. O instruire prea riguroas n ceea ce privete meninerea toaletei, fapt comun n societatea noastr, poate crea o personalitate meticuloas, zgrcit, punctual, perfecionist, cunoscut sub termenul de personalitate anal. Dac prinii permit copilului s funcioneze cu oarecare autonomie, ei sunt suportivi fr s fie hiperprotectori, copilul ctig ncredere n sine, simte c se poate controla pe el i lumea din jur. Dac prinii l aprob atunci cnd el d dovad c se poate controla, ncrederea n sine se dezvolt i apare un sentiment de mndrie. Invers, supracontrolul sau lipsa de control de sine a copilului prea adesea pedepsit conduc la aa-numita impoten muscular sau anal (Erikson E.), care declaneaz o trire de nencredere i ruine. Ruinea poate da natere unei ndoieli de sine care erodeaz i poate submina posibilitatea de aciune, iar la adult conduce la sentimente de persecuie. Curiozitatea privind sexul anatomic poate fi considerat sntoas, fireasc i este ntmpinat cu rspunsuri sincere, fireti i cu replici adecvate vrstei, atunci copilul capt un sentiment de mirare n faa vieii i se simte bine cu propriul rol n aceast via. Dac subiectul este considerat tabu i ntrebrile copilului sunt categoric respinse, apare o stare de disconfort i ruine. Conform teoriei lui Piaget J., aceast etap corespunde perioadei senzorio-motorii i stadiului preoperaional. Etapa a III-a: Iniiativ/Vinovie (3 la 5 ani) Pe msur ce copiii se apropie de sfritul celui de al treilea an, ei sunt capabili s iniieze att o activitate intelectual ct i una motorie, nvnd s se bazeze pe aciunile lor. Consolidarea acestor iniiative depinde de ct de mult libertate fizic i este acordat copilului i, ct de mult este satisfcut curiozitatea lor intelectual. Dac copii mici care au nvat s mearg au fost pui n situaia s nu se simt bine n legtur cu comportamentul i interesele lor, ei pot iei din aceast perioad cu un sentiment de vinovie asupra activitilor pe care le iniiaz. Conflictele legate de iniiativ i pot mpiedica pe copiii n cretere s-i ncerce ntregul potenial i se pot interfera cu tririle de ambiie care se dezvolt n aceast perioad. n acest interval, creterea curiozitii sexuale se manifest prin antrenarea n jocuri de grup legate de sex sau atingerea propriei zone genitale sau a altui copil. Dac prinii nu fac caz de aceste incidente, asemenea impulsiuni din copilrie sunt n cele din urm reprimate i reapar n timpul adolescenei, ca parte a pubertii. Dac prinii atrag atenia prea mult asupra acestor impulsiuni, copilul poate deveni inhibat sexual. La sfritul acestei etape, copilul este capabil s se mite independent i sigur pe el. Jucndu-se cu cei de o seam cu el, copilul nva cum s se relaioneze cu ceilali. Dac fanteziile agresive au fost rezolvate corect (nici pedepsite, nici ncurajate), copilul dezvolt un spirit al iniiativei i al ambiiei.
80

La sfritul acestei etape cu criz iniiativ/vinovie, contiina copilului numit super-ego de ctre Freud S., este stabilit. Copilul nva nu numai c exist limite n repertoriul su comportamental, dar i c impulsiunile agresive pot fi exprimate i n moduri constructive, cum ar fi adevratele competiii sau jocuri. Dezvoltarea contiinei d tonul pentru dezvoltarea simului moral al binelui i al rului. Pedeapsa excesiv, totui, poate limita imaginaia copilului i, de asemenea, i poate limita iniiativa. Copilul care dezvolt un super-ego prea puternic, cu aprecieri calitative de genul totul sau nimic, s-ar putea ca adult s ajung s insiste ca ceilali s adere la codul su moral i astfel s devin un pericol potenial mare pentru el i pentru semenii si. Dac aceast criz a iniiativei este rezolvat cu succes, personalitatea i dezvolt un spirit de responsabilitate, ncredere i autodisciplin. Freud S. i-a descris pe copiii aflai n aceast perioad ca fiind n etapa falic de dezvoltare; n cursul acestei faze plcerea este legat de zona genital. Este momentul complexului lui Oedip, respectiv al complexului Electra la fete, ambele rezolvndu-se prin identificarea cu printele de acelai sex. Evenimente semnificative n aceast perioad de dezvoltare, cu posibile repercusiuni asupra vulnerabilizrii persoanei: naterea unui alt copil n familie, ntmplare relativ obinuit n acest interval de timp, testeaz capacitatea copilului precolar de a coopera n viitor i de a comunica cu ceilali. Rivalitatea care apare frecvent ntre frai este dependent de obiceiurile din educaia aplicat copilului. Copilul supus unui regim preferenial din orice motiv, fie c este supradotat, fie deficient, fie c este pur i simplu preferat, devine obiect al geloziei frailor. Experiena pe care o are cu fraii poate influena relaiile pe care copilul le are de-a lungul procesului creterii, cu colegii de aceeai vrst i cu autoritile. Dac sistemul educaional nu este corectat la timp, aceast situaie va deveni un eveniment traumatizant. n anii precolari, copilul ncepe s disting realitatea de fantezie, iar joaca ncepe s reflecte aceast cretere a procesului de contientizare. Educaia precolar poate fi foarte valoroas; cu toate acestea, a pune un accent prea mare pe avansul colar, peste capacitile reale ale copilului, poate avea efectul invers, deci negativ. Pentru Piaget J. aceasta este faza preoperaional (mai precis de la 2 la 7 ani), timp n care copiii ncep s foloseasc simbolurile n gndire. ntre 3 i 6 ani procesul creterii poate fi urmrit prin intermediul desenelor. n general, totui, gndirea lor este egocentric, ca i n perioada senzorio-motorie; ei nu se pot pune n situaia altui copil i sunt incapabili de empatie. Gndirea preoperaional este de asemenea intuitiv i prelogic, copiii aflai n aceast etap nu neleg relaiile cauz-efect. Contiina lor privind propriile lor corpuri se extinde dincolo de organele genitale. Exist o preocupare privind mbolnvirea i rnirea, att de accentuat nct aceast perioad a fost denumit Band-Aid, fiecare mic escoriaie trebuind s fie examinat cu mare atenie de prini.

81

ETAPA a-IV-a: Hrnicie, perseveren/Inferioritate (6 la 11 ani) Cea de-a 4-a etap de dezvoltare a lui Erikson E. este perioada vrstei colare, cnd copilul ncepe s participe la un program organizat de educaie. Activitatea, capacitatea de a munci i de a dobndi aptitudinile adultului, sunt elementele cheie ale etapei. Copilul nva c el este capabil s realizeze diverse lucruri i, ceea ce este mai important, c el e capabil s stpneasc i s completeze o anumit aciune. Dac se pune prea mult accentul pe reguli, pe trebuie, copilul va dezvolta simul datoriei n detrimentul plcerii naturale de a munci. Copilul creativ va nva plcerea continurii muncii i atingerea satisfaciei de a face bine un lucru. Sentimentul de inadecvare i inferioritate, rezultatele potenial negative ale acestei faze pot rezulta din mai multe surse: copilul poate fi discriminat, fiind ncurajat s nu mearg la coal; s i se spun c el este inferior celorlali; s fie hiperprotejat de mediul familiar sau s fie excesiv de dependent de suportul emoional al familiei; biatul poate face comparaii ntre el i tatl su, nefavorabile lui. Profesorii i prinii care ncurajeaz copiii n activiti, creativitatea i perseverena n a nvinge atunci cnd ntmpin dificulti, sunt un puternic sprijin n lupta mpotriva sentimentului de inferioritate. Pentru Erikson E. acest stadiu joac un rol decisiv din punct de vedere social, pentru c acum copiii nva cum s lucreze cu ceilali, s-i dezvolte un sim de diviziune a muncii i egalitii anselor. Este o perioad echivalent fazei de laten a lui Freud S., deoarece tendinele biologice sunt inactive i domin relaiile cu cei de aceeai vrst. Complexul lui Oedip ar trebui s fie rezolvat, copilul avnd un control relativ bun asupra pornirilor instinctuale. De buna dezvoltare a complexului lui Oedip depinde dezvoltarea armonioas a super-ego-ului. Cnd super-ego-ul este format, copilul este capabil s fac judeci morale i s neleag ateptrile celorlali de la el. Mai mult, devine capabil s fac fa solicitrilor emoionale i intelectuale din mediu, n special n coal. La unii copii poate apare n acest interval refuzul de a merge la coal; o mam temtoare poate transmite propria team copilului. De asemenea, un copil care nu i-a rezolvat nevoile sale de dependen, intr n panic la ideea separrii de mam. Refuzul colar nu este de obicei o problem izolat; astfel, n mod tipic, copiii evit multe alte situaii sociale. Divorul prinilor reprezint un fenomen care determin tulburri semnificative de tip emoional i comportamental la toate grupele de vrst. Recuperarea i adaptarea la noua situaie, dup producerea divorului prinilor, dureaz de obicei 3 pn la 5 ani, dar aproximativ 1/3 din copii vor prezenta traume psihice de durat. La biei, agresivitatea fizic este un semn obinuit de suferin. Dup divorul prinilor, adolescenii tind s petreac ct mai mult timp departe de casa printeasc. Tentativele de suicid pot apare ca rezultat direct al acestei psihotraume, unul dintre factorii predictivi ai sinuciderii adolescentului fiind divorul recent sau separarea prinilor. Copiii care se adapteaz bine la divorul prinilor reuesc acest lucru atunci cnd fiecare dintre prini face efortul de a continua relaia cu copilul, dei unul dintre ei va tri separat de el. Pentru a facilita recuperarea copilului, cuplul divorat trebuie, de asemenea, s evite continuarea conflictelor i s demonstreze un comportament consecvent fa de copil.
82

Prinii vitregi: cnd survine recstoria, copilul trebuie s se adapteze printelui vitreg i, de obicei, aceast adaptare este dificil. Adopiunea ridic, de asemenea, serioase probleme n dezvoltarea personalitii copilului. Tulburrile emoionale i comportamentale au fost raportate ca fiind mai frecvente printre copiii adoptai dect printre cei neadoptai; comportamentul agresiv, furtul i dificultile colare, sunt mai frecvente la copiii adoptai. Cu ct vrsta de adopiune este mai mare, cu att este mai mare incidena i gradul de severitate al problemelor de comportament. ETAPA a-V-a: Identitate/ Confuzie de rol (de la 11 la 20 de ani) Perioada ce corespunde pubertii i adolescenei, care din punct de vedere al procesului psiho-social este adesea conceptualizat n termenii nevoii de a rspunde la dou sarcini majore: 1) transformarea dintr-o persoan dependent ntr-una independent; 2) stabilirea unei identiti. Dei ambele situaii apar din adolescen, ele se extind la perioada adult i trebuie s fie reconsiderate de-a lungul ntregului ciclu al vieii. Dezvoltarea sentimentului de identitate este problema primordial a acestei perioade; identitatea este definit drept capacitatea persoanei de a da rspunsurile adecvate la ntrebrile cine sunt? i ncotro m ndrept?. Identitatea sntoas se construiete prin succesul individual n parcurgerea primelor trei etape psiho-sociale i identificarea, fie cu prinii naturali, fie cu cei adoptivi. Identitatea implic apariia unui sentiment de solidaritate intern cu ideile i valorile unui grup social. Adolescentul se afl ntr-un moratoriu psiho-social ntre copilrie i perioada de adult, n timpul cruia sunt testate diferitele roluri. Un individ poate strbate mai multe ci nepotrivite pn la a lua decizia final pentru alegerea profesiei (de exemplu: valorile morale pot fluctua, dar un sistem etic este posibil s se consolideze acum ntr-un cadru coerent organizat). O criz de identitate apare la sfritul adolescenei. Erikson E. a denumit-o criza normativ, pentru c este un eveniment normal. Dar nelmurirea acestei probleme este anormal i l las pe adolescent fr o identitate solid. Persoana sufer de difuziunea identitii sau confuzie de rol, caracterizat prin faptul c adolescentul nu are un sentiment de sine i este confuz n ceea ce privete locul su n lume. Confuzia de rol se poate manifesta prin tulburri de comportament, ca fug, criminalitate sau psihoze manifeste. Adolescentul se poate apra mpotriva difuziunii de rol prin alturarea la gti, culte religioase, secte sau prin identificarea cu personaje foarte populare. Din punct de vedere social este o perioad de pregtire intens pentru viitorul rol de adult. ntr-adevr, sfritul acestei perioade survine atunci cnd adolescentului i se acord depline prerogative de adult, ntr-un moment i ntr-o proporie care variaz de la o societate la alta. Pentru cei mai muli oameni, a-i dezvolta un sentiment bine definit al moralitii reprezint o realizare major a adolescenei trzii i a perioadei adulte. Moralitatea este definit drept capacitatea de a te conforma standardelor, regulilor, drepturilor i responsabilitilor. Exist, n orice caz, posibilitatea conflictului ntre dou standarde social acceptate, iar persoanele nva s fac judeci bazate pe un sim individualizat al contiinei.
83

Compatibilitatea i flexibilitatea acestui nou super-ego ntrete capacitatea persoanei de a stpni i exprima sentimente i emoii n relaiile sociale. De-a lungul ntregii vieii, super-ego-ul unei persoane trebuie s fie capabil s se schimbe i s se dezvolte n sensul adaptrii la noi situaii de via. Aceast etap de dezvoltare internalizeaz principiile etice i controlul comportamentului. Perioada adult Perioada adult poate fi mprit n trei perioade majore: perioada precoce perioada medie perioada tardiv btrneea O mare parte din problematica psihiatriei se ocup de fenomenele care au loc n aceast etap: cstoria creterea copiilor/ calitatea de a fi printe angajarea/ profesia/ probleme legate de munc, omaj evenimente psihotraumatizante: divor, mbolnviri, alte evenimente stresante. Etapa vieii adulte este o perioad de mari schimbri, unele dramatice, altele mai subtile, dar continue. Individul trebuie s fie capabil s se adapteze la toate schimbrile ce pot s apar; aceasta este cea mai lung perioad a ciclului vieii. Jung C.G. se referea la vrsta de 40 de ani ca amiaz a vieii i considera c perioada adult trebuie luat n considerare cu aceeai atenie ca i perioadele timpurii din via. Erikson E. a descris trei caliti ce trebuie dobndite n perioada adult: intimitatea, pro(creaia) i integritatea. ETAPA a-VI-a: Intimitate/ Izolare (20 40 de ani) Maturitatea se manifest la nceputul vieii adulte, n primul rnd prin rezolvarea crizelor anterioare ale copilriei i adolescenei, n al doilea rnd prin a deveni capabil i interesat n acelai timp n stabilirea unei relaii apropiate cu alt persoan, iar n al treilea rnd prin capacitatea i dorina de a produce ceva. Intimitatea se refer n special la obinerea intimitii n relaiile sexuale, n stabilirea unor bune relaii de prietenie i a unor autentice relaii de grup. Toate acestea nu l sperie pe individul cu criz de identitate rezolvat n etapa anterioar de dezvoltare. Din contr, persoana care ajunge la tineree ntr-o stare de confuzie de rol este incapabil s se implice ntr-o relaie autentic, stabil, pe termen lung. Cu un prieten sau cu un partener n cadrul cstoriei aceast persoan poate deveni absorbit de sine i indulgent cu sine; n aceast situaie se dezvolt un sentiment de izolare care poate evolua pn la intensiti periculoase. ETAPA a-VII-a: (Pro) Creaie/Stagnare (40 65 de ani) n timpul deceniilor care traverseaz perioada medie a vieii, adultul alege ntre (pro) creaie sau stagnare. Creaia nu se refer numai la situaia n care persoana are sau crete copii, ci i la un interes vital, ndeprtat, mult mai larg, n orientarea i sprijinirea noilor generaii i/sau de mbuntire a societii.
84

Cei fr copii pot fi procreatori prin dezvoltarea unui sentiment de altruism i creativitate. Dar cei mai muli, dac sunt api, vor dori s-i perpetueze personalitile i energiile, prin producerea i ngrijirea urmailor. A dori sau a avea copii, totui, nu garanteaz creaia. Prinii au nevoie mai nti s-i fi realizat propriile identiti, pentru a fi cu adevrat creatori. Adultul care nu are preocupri privind orientarea i sprijinirea tinerelor generaii, se va orienta obsesiv spre intimitate; asemenea persoane se pot cstori i chiar pot avea copii, dar totul va fi realizat prin izolare i protecie de sine. Fr a putea fixa o vrst precis, se pare c exist o perioad situat ntre 45 i 60 de ani, cnd muli indivizi se simt dezorientai i nefericii, care ar putea contura criza perioadei medii de via. 70 80% din brbai au o criz de la moderat la sever n aceast perioad, determinat de schimbri brute i neateptate la locul de munc sau n relaia marital, i care se manifest prin depresie sever, creterea consumului de alcool sau de droguri, schimbarea cu un alt stil alternativ de via. Persoanele aflate n aceast situaie simt c nu mai au resurse i c cele restante sunt inadecvate pentru stpnirea stresurilor survenite n viaa lor. Resimt acut senzaia mbtrnirii i sentimentul implacabil al nfruntrii morii. Asocierea dintre aceste contientizri cu strile de panic sau de depresie constituie sindromul de criz al perioadei medii de via. Exist numeroase evenimente care modific stilul de via al persoanei n timpul perioadei medii de via, dar ele sunt stpnite fr suferin. Numai atunci cnd evenimentele de via sunt prea severe i surprinztoare, ca moartea soiei, pierderea slujbei, o suferin somatic grav, persoana triete o tulburare emoional de asemenea proporii nct determin denumirea drept criz a perioadei medii de via. Brbaii i femeile predispui la aceast criz par s provin din familii caracterizate printr-unul sau mai multe din elementele urmtoare survenite n timpul adolescenei: nenelegeri parentale, ndeprtarea de printele de acelai sex, prini anxioi, prini impulsivi cu un nivel sczut al responsabilitii. Problematica complex legat de profesie este generat de satisfacia sau insatisfacia dat de munc, adaptarea la locul de munc, omajul. Efectele omajului i afecteaz pe cei cu venituri mici. Efectele psihologice i fizice pot fi enorme. Nucleul identitii persoanei care este att de adesea legat de profesie i de procesul propriu-zis al muncii este serios afectat atunci cnd este pierdut locul de munc. Este important s menionm aici incidena crescut a alcoolismului, a tentativelor de suicid i a actelor de violen, sau debutul tulburrilor psihice. Perioada btrneii ETAPA a-VIII-a: Integritate/ Disperare i izolare (peste 65 de ani) n etapa a opta a ciclului de via, dup Erikson E., exist conflictul ntre integritate sentimentul de satisfacie pe care l simte cineva, reflectat asupra unei viei trite productiv i disperare sentimentul c viaa nu a avut nici o utilitate. Maturitatea trzie poate fi o perioad a mulumirii, un timp n care s te bucuri de nepoi, s-i contempli rezultatele marilor eforturi fcute i, poate, s vezi roadele propriei munci puse n valoare de generaiile mai tinere. Integritatea permite acceptarea propriului loc n ciclul vieii i recunoaterea faptului c viaa ta este propria ta responsabilitate. n ceea ce i privete pe proprii prini, exist o
85

acceptare a ceea ce sunt sau au fost i o nelegere a felului n care i-au trit propriile viei. n orice caz, nu exist linite sau mulumire la btrnee dect dac persoana a dobndit intimitate i i-a ndeplinit menirea de procreator. Fr procreere nu exist convingerea c propria via a avut vreun rost. Fr aceast convingere, apare teama de moarte i un sentiment de disperare sau nemulumire. Conceptul ciclului vieii a constituit cadrul pe care s-au dezvoltat teoriile psihopatologice, mai ales cele legate de stres, coping i relaia cu tulburrile psihiatrice, teoria eriksonian mplinindu-i cu succes rolul de plac turnant n continuumul reprezentat de cele dou condiii: sntate i boal mintal. Perspectiva oferit de o astfel de tem a fost exploatat generos de studiile care, n viziunile moderne ale psihiatriei, iau n calcul rolul pe care l joac att experimentele de via ndeprtate, ct i cele recente, n constituirea acelor seturi de resurse interne i externe de care individul dispune pentru a se adapta. Teoriile contemporane completeaz teoria ciclului vieii, ajungnd la o configuraie mai complex dect a cercului iniial descris, i anume la cicluri suprapersonale articulate ntre ele, fiecare reprezentnd de fapt un ciclu al vieii, cu direcii de dezvoltare specifice, suprapunndu-se, intersectndu-se, ciocnindu-se i uneori ntrindu-se reciproc: ciclul biologic-reproductiv, ciclul familial-marital, ciclul educaional-vocaional. Se mai descriu n literatur: ciclul familial, ciclul profesional, ciclul locativ, ciclul relaiilor sociale etc. Un astfel de model s-ar putea dezvolta pornind de la teoria ciclurilor vieii, nelese nu doar n sensul restrns al cronologiei, ci ntr-un sens mai larg, care presupune angajarea dinamic a persoanei n proiecte de via, care i implic i pe alii, mai ales pe cei din ambiana social proxim. n diversele domenii de via se desfoar diferite programe existeniale care au un nceput i un sfrit, se pot relua n alt context i, n general, asemenea parcursuri existeniale se desfoar n paralel din perspectiva diverselor cicluri suprapersonale familia proprie i de origine, la locul de munc i la coal, probleme legate de locuin, de activitate profesional special, activitate social, politic etc. n fiecare din aceste domenii se depune efort, sunt trite stresuri i satisfacii; ele se pot cumula la un moment dat dup mai muli ani, sau eforturile i stresurile dintr-un ciclu sunt compensate prin satisfaciile din altul. Iat de ce, urmrirea ciclurilor vieii, a dinamicii, a schimbrilor ce se petrec n cadrul acesteia, permite clarificarea de ansamblu a abilitilor persoanei, a satisfaciilor i stresurilor ce se coreleaz, la un moment dat, cu reeaua social extern, fapt ce ar putea explica creterea sau scderea circumstanial a vulnerabilitii. n perspectiva diacron, n spatele tuturor straturilor de temporalitate menionate, se ntlnete durata proprie a existenei unei persoane date; ax al duratei ce deriv din biografie i se contopete cu identitatea persoanei pe care o ntlnim ca element esenial n perspectiva structural a acesteia. Iar deasupra duratei i straturilor de temporalitate, prin mijlocirea prezentului trit se mplinete devenirea persoanei. Astfel, se constituie ceea ce s-ar putea numi biografia unei persoane, care poate fi considerat din exterior i descris ntr-o manier romanesc sau evideniat prin repere schematice. Dar nu trebuie ignorat nici ceea ce s-ar putea numi biografia intern, ce const n metamorfoza sensurilor i angajrilor existeniale, a devenirii intime a persoanei n contextul lumii umane care o nvluie i-i d sens.
86

IV.3. TEREN PREMORBID I VRST Asupra discutatului premorbid, vrsta va juca un rol deosebit fiind o coordonat major la care se va referi dinamica i specificitatea oricrui tablou clinic; exist o nevroz a adolescentului, una a adultului, i alta a btrnului, ca i o boal afectiv a maturitii i una a involuiei, aceste delimitri fiind de aceast dat modificate nu doar n form ci i n coninut. Patologia psihiatric se leag i se va lega de experiena trit. Coninutul tririlor patologice este uneori absurd, dar niciodat abstract. Dependena experienei trite de vrst nu trebuie demonstrat, dup cum nu vom mai insista asupra felului n care vrsta intervine n structura personalitii. Vom mai nota c factorul vrst va interveni n determinarea formal a aspectului clinic prin rolul pe care l joac asupra fondului somatic care va prezenta bineneles caracteristicile ce nu vor fi desigur confundate cu boala sau consecinele acesteia, aa cum nu vom face nici n cazul structurilor psihice. Senescena, adolescena, climacteriul nu sunt nici boli, nici cauze de boli, nici terenuri patologice n sine, ci doar aspecte de sintez ale modificrilor induse de vrst. Desigur, continuarea eforturilor de delimitare i descriere a normalului, a sntii n perioadele critice ale existenei, vor aduce o mai corect abordare a aspectelor patologice de la aceste vrste. Importana factorului vrst este relevat i de modificarea tablourilor clinice la acelai individ o dat cu naintarea n vrst. Ct din aceasta se datoreaz evoluiei bolii i ct modificrilor normale pe care individul n unitatea sa biopsihosocial le sufer o dat cu trecerea timpului, este o ntrebare care nu are n momentul de fa un rspuns adecvat.

CARL GUSTAV JUNG (1875-1961) Psihiatru, psihanalist i filosof elveian. n opinia multor specialiti, cel mai important elev al lui Freud, autorul unor concepte originale ca: incontient colectiv, persoan, arhetipuri.

IV.4. SENSUL PERSONAL AL VIEII Aceast noiune dezvoltat de Gustav Jung, la nceputul secolului XIX, ncearc s dea un neles dezvoltrii individuale ctre autonomie i mplinire. Jung G susine existena unui coninut obiectiv al psihicului (Sine) cu care Eul intr n relaie n procesul de individuare. Autoactualizarea coninuturilor obiective ale Sinelui conduce la o identitate stabil i continu a Eului. Boala psihic ar ntrerupe acest proces, l-ar bloca sau ar provoca regresie. Maslow A.H. (1993) citat
87

de Minulescu M. dezvolt un set de indici tipici pentru o persoan care a atins nivelul maxim de autorealizare. Aceste persoane: sunt limpezi n modul de a percepe realitatea i capabile s accepte ambiguitile existenei; se accept pe sine i pe ceilali i triesc doar ntr-o minim msur starea de anxietate sau vinovie legat de sine; se comport spontan i gndesc cu fantezie, dar nu total neconvenional; nu sunt centrate pe propria persoan ci, mai degrab, pe o anumit problematic; sunt capabili s priveasc viaa cu obiectivitate, dei adesea caut solitudinea; se comport ntr-o manier independent fr a fi i rebeli; iubesc viaa; au triri de extaz, chiar legate de sentimentul de putere, au momente cnd creeaz, cnd par a stpni necunoscutul; sunt implicai social, identificndu-se simpatetic cu orice om; pot avea experiene interindividuale profunde, dar de regul cu puini oameni; respect fiina; tiu diferena dintre mijloc i scop i nu se nelinitesc de faptul c ar trebui s suporte un anumit mijloc pentru a atinge un scop; le este propriu un sens filosofic al umorului, spontaneitii, jocului i nu sunt caracterizai de agresivitate fa de ceilali; sunt capabili s descopere probleme i sensuri mai ales n domeniul pe care sunt centrai; nu permit culturii s i controleze. IV.5. CONTIINA IDENTITII PERSONALE Fenomenul complex, numit de Jaspers K. Ichbewusstsein (contiina identitii personale), trebuie considerat, pe de o parte, nucleul vieii psihice normale i, pe de alt parte, punctul de plecare al tuturor fenomenelor psihopatologice. Jaspers K. consider contiina ego-ului ca avnd patru subfuncii: 1. Sentimentul contiinei activitii. De fapt, contiina ego-ului este mai nti experimentat ca o activitate original non-comparabil. Este percepia de a fi o surs de activitate original care se poate de asemenea manifesta fr vreun coninut. 2. O contiin a unitii. Aceasta este rezumat n sintagma: Eu sunt acelai i toate prile mele se afl n conexiune ntre ele pentru a-mi determina sinele. Cu alte cuvinte, n orice moment, tiu c sunt o persoan i numai una. 3. Contiina identitii. Sintagma explicativ ar putea fi: Eu sunt acelai, nainte i dup acest moment, deci nu sunt acelai numai ntr-un anumit moment, ci i dup ce timpul a mai trecut. Cu alte cuvinte, tiu mereu c apar schimbri n viaa mea ce menin un nucleu de identitate specific, ce rmne constant n timp. Aceasta se va ntmpla n faa unor modificri profunde ce implic reprezentri interne i mai ales mpotriva evidenei diferenelor din aspectul corpului. Evaluarea importanei acestei funcii se poate face lund n considerare modificrile profunde suportate de corpul nostru n timpul perioadei relativ scurte a adolescenei. n timpul acestei perioade, chiar dac este una suprtoare, jenant,
88

dac aceast funcie lucreaz normal, putem fi capabili s ne meninem un sens corect al identitii. 4. Contiina deinerii de coninuturi personale specifice contiinei. Cu alte cuvinte, certitudinea intern c aceste coninuturi ale contiinei mele sunt specifice i diferite de cele ale altora. Cu aceast subfuncie, pot construi sentimentul c posed o personalitate specific, care menine nucleul de stabilitate al coninuturilor pe parcursul schimbrilor vieii. Acest nucleu m face egal cu persoana ce eram n trecut i diferit de nucleul altora. IV.6. BOAL I PERSONALITATE Fundalul bolii psihice ca i al normalului este personalitatea. Ea va fi cea care va da nota particular i de diversitate fiecrui tablou clinic. De fapt, aceasta este i marea dificultate, dar, pe de alt parte, i marea specificitate caracteristic psihiatriei. Cele dou componente ale cuplului patogenic, terenul i agentul patogen se afl n psihiatrie ntr-o relaie de strns ntreptrundere, alctuind o ecuaie ale crei soluii sunt infinite. i asta pentru c, spre exemplu, dac n reacii agentul patogen (trauma psihic) va fi exterior terenului (personalitatea), n dezvoltri el se va i suprapune structural i genetic peste aceasta (boala aflndu-i cauza i n nsi dizarmonia personalitii), iar n procese, intersecia celor dou componente generatoare ale bolii conduce la transformarea tuturor elementelor originale ale personalitii. Desigur c relaia dintre cei doi factori amintii mai sus nu este o relaie mecanic; complexitatea retroaciunilor, interdependenelor, o face greu descriptibil i practic imposibil de cunoscut n intimitatea ei. Mai mult dect n oricare alt domeniu al medicinii, n psihiatrie existena bolnavilor i nu a bolilor este definitorie. Aceasta nu nseamn, aa cum au ncercat unii s demonstreze, c bolile nu exist; i cu att mai puin nseamn ceea ce alii susin cu suveran suficien, c nu asistm dect la o boal unic. Semnificaia celor artate anterior se regsete n diversitatea clinic a tulburrilor mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotic, psihotic sau, i de ce nu, demenial, care se transfigureaz la nivel individual ntr-o caleidoscopic organizare. Munca psihiatrului ar fi sisific n ncercarea de descriere a tuturor acestor tablouri, iar nosografia ar prea un butoi al Danaidelor dac n permanen nu sar face efortul critic al determinrii premorbidului. Punerea acestuia n eviden, stabilirea legturii inteligibile dintre preexistent i existent, ca i sesizarea exact a nivelului i caracteristicilor personalitii oricum n suferin sunt condiiile sine qua non ale psihiatriei. n stabilirea diagnosticului i n nelegerea cazului, mediul trebuie s rezolve o problem fundamental i anume s coreleze tabloul clinic actual cu aspectele personalitii premorbide pe care acesta s-a grefat i s aprecieze astfel eventualitatea accenturii unor trsturi care se manifestau evident i anterior mbolnvirii; modificarea calitativ a personalitii operaie dificil i cu importante consecine n ceea ce privete diagnosticul i ndeosebi terapia. O personalitate nu se poate restructura datorit bolii dect de la un nivel pe care l-a atins, n jos. Aceast diferen trebuie s fie real, ntre ceea ce a fost i
89

ceea ce este, i nu ntre ceea ce ar fi putut fi, sau ceea ce ne imaginm c a fost, sau ntre proiecia ideal a psihiatrului i realitate. Acelai lucru este valabil i pentru substructurile personalitii: atunci cnd afirmm deteriorarea mintal, va trebui s ne referim la dezvoltarea mintal a subiectului n cauz care este acum decalat n performane. Mayer-Gross concluziona asupra unui lucru de mult timp cunoscut n psihiatrie, i anume c modul de reacie corespunde trsturilor celor mai reprezentative ale personalitii la care acesta apare, deci reaciile sunt aproape ntotdeauna n sensul personalitii. De asemenea, celelalte psihogenii, prin nsi definiia lor de boli de dezvoltare, vor urma sensul personalitii. nelegerea acestui lucru ne va mpiedica n tentaia hiperanalitic de a descrie noi i noi entiti i forme clinice, pentru c pare evident c fiecare tip de boal, indiferent de intensitatea ei psihopatologic (pn i la nivel demenial) va cpta nuana dominant a personalitii premorbide, dezvoltnd o simptomatologie generat de suprapunerea sau de interferena morbidului cu premorbidul. Dac personalitatea nu este o cheie psihopatologic pentru explicarea coninutului ntregii patologii (aa cum ea este pentru psihogenii) ea va fi i n cadrul celorlalte boli factor patoplastic, fcnd comprehensibil forma, dar nu i coninutul. Intuiia kretschmerian (devenit dogm, din pcate, pentru o lung perioad de timp), care opunea picnicul, leptosomului n tentativa de a stabili calea ctre psihoz, i gsete n realitatea clinic o nuanat exprimare, chiar atunci cnd procesul schizofren se instaleaz la un picnic, el are o pronunat nuan afectiv. Absolutizarea rolului structurii premorbide poate ns duce la impasuri majore, dup cum se va vedea din unul din cele mai banale cazuri: s-au descris o structur psihopatic i una nevrotic ntre care s-a stabilit ca linie de demarcaie pstrarea posibilitii comparaiei ntre starea sa dinainte de boal i mbolnvire (Nica-Udangiu). Se admite ns posibilitatea psihopatizrii nevrozelor dup o mai lung i trenant evoluie. ntrebarea care se pune este: acest nevrotic psihopatizat mai pstreaz ntotdeauna posibilitatea comparaiei comportamentului su nainte i dup mbolnvire? Dac da, atunci nu a devenit psihopat ; dac nu, atunci cum tim c nu a fost psihopat? Desigur acesta este un simplu demers teoretic care demonstreaz dificultile de ncadrare n modele, delimitrile avnd o zon lipsit de exactitate care i are originea tocmai n uriaa variabilitate uman i n dificultatea stabilirii de modele. Interferena care se produce n cadrul sindroamelor psihoorganice cronice (i chiar n cele acute), n care patologia ce ar trebui s fie organizat dup modelul strict medical (leziune-disfuncie), are un caracter de globalitate; faptul c ele se difereniaz evideniind cel mai adesea dizarmoniile existente n personalitatea premorbid, ne ndreapt pentru admiterea reciprocei: structura somatic va avea un rol n expresivitatea tabloului clinic. Constituia biologic, integritatea ei morfofuncional, rezistena ei la dezadaptare, toate acestea se vor regsi nuanat n tabloul morbid. Iat cteva din circumstanele medicale care pot avea ca expresie schimbarea
90

personalitii subiectului: tulburrile comiiale, n special cele cu origine n lobul temporal, leziunile lobului frontal, tumorile, abcesele i alte leziuni cerebrale. Bear i Fedio au descris caracteristicile personalitii pacienilor cu epilepsie a lobului temporal: hipo- sau hipersexualitate, vscozitate emoional (adezivitate), hiperreligiozitate, intensificarea emoiilor, hipergrafie, circumstanialitate, supraincluziune, lipsa umorului, tendine paranoide i accentuarea extrem a sentimentului moral Este important de reamintit c n cazurile n care exist o patologie predominant a lobului frontal, abilitile cognitive sunt relativ pstrate. Cauzele medicale ale schimbrilor de personalitate (dup Popkin M.K., 1986) Demena cortical (poate fi manifestarea timpurie) Tumorile SNC Afeciuni ale lobului frontal (n special asociate cu leziunile orbitale sau cu tumori) Traumatism cranian Intoxicaii (de ex. plumb) Sindrom postconvulsiv Psihochirurgie Accidente vasculare Hemoragie subarahnoidian Demen subcortical (deseori o manifestare care iese n eviden) Afeciuni ale lobului temporal (n special de tip iritativ/convulsiv) Revizia a X-a a clasificrii tulburrilor mintale i de comportament OMS, 1992 introduce conceptul de tulburare de personalitate organic, pe care o caracterizeaz ca: o alterare semnificativ a modelelor obinuite ale comportamentului premorbid. n special sunt afectate expresia emoional, trebuinele i impulsurile, funciile cognitive sunt defectuoase n special sau doar n sfera planificrii propriilor aciuni i anticiprii consecinelor lor pentru subiect. n afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boal, leziune, sau disfuncie cerebral, un diagnostic cert necesit prezena a dou sau mai multe din urmtoarele caracteristici: a) Capacitate constant redus de a persevera n activiti cu scop, mai ales cnd implic lungi perioade de timp i satisfacii amnate; b) Comportament emoional alterat, caracterizat prin labilitate emoional, bun dispoziie superficial i nejustificat (euforie), veselie neadecvat; schimbare rapid spre iritabilitate sau scurte explozii de mnie i agresiune; n unele cazuri poate aprea apatia, care poate fi trstura predominant; c) Dezinhibarea expresiei necesitilor i impulsurilor fr a lua n considerare consecinele sau conveniile sociale (pacientul se poate angaja n acte disociale, ca: furtul, avansuri sociale nepotrivite, bulimie, sau manifest desconsiderare pentru igiena personal); d) Tulburri cognitive sub forma suspiciunii sau ideaie paranoid i/sau excesiv preocupare pentru o unic tem, de obicei abstract (de exemplu religia, adevrul, eroarea etc.); e) Alterare marcat a debitului i fluiditii verbale, ceea ce se traduce prin: circumstanialitate, hiperimplicare, vscozitate i hipergrafie;
91

f) Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea preferinei sexuale. Totui, aa cum nu exist psihogenez pur (nu exist emoie fr tulburri neurovegetative i endocrine, afirm n 1973 Sivadon), tot aa nu se poate vorbi de personogenez n sens neurologic. IV.7. MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI
CU TULBURARE DE PERSONALITATE INTERNAT

Pacienii cu tulburri de personalitate sau comportamente regresiv au deseori crescute anxietatea, furia, indignarea, o nevoie de a pedepsi sau un comportament evitant fa de personalul seciei. Medicul i psihologul clinician pot fi n situaia de a reduce tensiunea prin educarea personalului cu privire la diagnosticul pacientului i asupra motivaiei pe care o are pentru reaciile puternice afiate. Aceast abordare detensioneaz de obicei situaia prin scderea afectelor negative n rndul personalului spitalului i, ca urmare a acestei schimbri, reducerea problemelor afective ale pacientului. Atunci cnd apare un conflict ntre personalul medical i pacient este esenial s se aib n vedere dac plngerea pacientului este ndreptit. Dac exist probleme reale, atunci acestea trebuie corectate. Pentru unii pacieni cu tulburri de personalitate, n special indivizii obsesiv-compulsivi, lucrul cu echipa n tratamentul acestora, pentru a ntri aprarea intelectual a pacientului, poate ajuta foarte mult. Oferirea a ct mai mult control asupra tratamentului pe care l urmeaz sau a deciziilor asupra activitilor zilnice pacienilor cu tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv pot scdea anxietatea i revendicativitatea. Totui, mai frecvent, pacienii cu tulburare de personalitate necesit limite, structur i un mediu limitat. Controlul extensiv ajut pacientul regresat sau care funcioneaz primitiv s pstreze controlul intern. Amenajarea unui mediu limitat pentru pacient nu este punitiv, ci asigur o structur de siguran pentru pacient. Pacienii cu tulburare de personalitate borderline, histrionic, antisocial, dependent sau narcisist sunt cel mai dispui la a avea o astfel de structur. IV.8. MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENILOR
CU TULBURRI DE PERSONALITATE TIPUL DE PERSONALITATE SEMNIFICAIA BOLII RSPUNS INTERVENIE

Dependent Obsesivcompulsiv Histrionic Paranoid Narcisiac Schizoid 92

Ateapt ngrijire i interes nelimitate Amenin controlul Defect, pedepsire Confirm suspiciunile, ateapt atacul Amenin mreia subiectului Anxietate cu contact forat

Revendicativ sau retras n sine Obstinant, necooperant Seductiv Blameaz pe ceilali, ostilitate Infatuare, fanfaronad Izolat, necooperant

Satisfacei nevoile cu condiii limit Informaii; oferii control Reasigurai; evitai interaciunea Planuri clare, pstrai distana ncredere, profesionalism Acceptai distana

Antisocial Borderline Schizotipal Evitant Masochist Pasiv-agresiv

O ocazie potenial de profit Mai mult anxietate Altcineva a provocat boala O povar n plus Dragoste i ngrijiresuferin O alt frustrare

Caut un avantaj Dezorganizare crescut Crete suspiciozitatea Cerere disperat de ajutor Multiple acuze, respingere Cere, blameaz

Stabilii limite Stabilii limite Invocai mijloace i fore neconvenionale Suportivitate Recunoatei-i dificultile Controlai-v contratransferul

ngrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate considerat dificil (agitat, revendicativ i noncompliant), internat ntr-o secie de spital, se bazeaz pe urmrirea i mbuntirea urmtorilor factori: Comunicarea. Pacientul are nevoie s i se descrie simplu i adevrat starea medical pe care o are i tratamentul pe care trebuie s l urmeze. Pacientul poate ncerca s despart personalul, manipulnd un membru mpotriva altuia, prin relatarea unor variante diferite ale aceleiai poveti unor persoane diferite. La raportul de predare-primire a turelor va fi obligatorie i compararea versiunilor relatrilor acestor pacieni Personal constant. Pacientul poate intra repede n panic dac nu poate identifica membrii personalului care au fost repartizai pentru a lucra cu el. Ideal, o singur persoan trebuie s comunice toate deciziile. Deoarece acest lucru nu este posibil n lumea real, inei cont c pacientul poate fi speriat de fiecare schimbare de tur, sau atunci cnd personalul a fost repartizat altui pacient. De aceea la nceputul fiecrei ture, un membru din personal repartizat pacientului trebuie s revizuiasc planul de ngrijire, s se prezinte, s se intereseze asupra modului n care se desfoar lucrurile i s spun pacientului ct timp va fi de serviciu. Justificarea. Pacientul are sentimentul c cineva trebuie s aib grij de el permanent. Dei este dificil pentru personal s tolereze acest lucru, este important de reinut c acest sentiment este modul prin care pacientul ncearc s fac fa strii prin care trece atunci cnd este speriat. Acest comportament strnete un puternic contratransfer care trebuie cunoscut i evitat de ctre medic. Asigurai n mod repetat pacientul c nelegei ce cere, dar, deoarece credei c are nevoie de cea mai bun ngrijire posibil, vei continua s urmai tratamentul recomandat de experiena i judecata echipei care l ngrijete. Limite ferme. Pacientul are o mulime de cereri, uneori n conflict unele cu ele, i se nfurie foarte repede atunci cnd aceste cereri nu sunt ndeplinite. Acest lucru poate face personalul s se simt atras n curs i fr ajutor, ca i cum ar fi de vin c pacientul nu poate face nimic fr ajutor. Pacientul poate amenina c i va face ru singur sau c va prsi spitalul dac lucrurile nu se desfoar n modul ateptat de el. Nu ncercai s v contrazicei cu pacientul, dar ncet i ferm, n mod repetat, stabilii limitele pentru problema de comportament, cererea fcut i nemulumirea exprimat. Dac pacientul amenin c i va face ru sau va face ru altora, asigurai-l c va fi imobilizat dac va ncerca s fac acest lucru.
93

IV.9. PERSONALITATE I ADAPTARE De-a lungul istoriei psihologiei, muli psihologi au artat c trsturile de personalitate constituie baza pentru modelarea i adaptarea uman. Dintre trsturile de personalitate ei au acordat cea mai mare atenie urmtoarelor resurse de adaptare: 1. Eficacitatea (Bandura, 1977, 1982, 1988; Waltz i Gough, 1984). 2. Rezistena (Kobasa, 1979, 1982). 3. Control (Rotter, 1966; Phares, 1979). 4. Competena (White, 1959). 5. Ego puternic (Barron, 1953).
CARACTERISTICA Eficacitatea DEFINIIE resurs de personalitate mpreun cu nvarea social ca trstur de personalitate; credina individului n abilitatea proprie de a aciona. Eficacitatea individual pornete de la posibilitatea de a-i pune n fa planurile i deprin-derile pe care le are . Un complex de caracteristici care include: puternic nelegere a selfului; atitudine viguroas fa de mediu; nelegerea semnificaiilor; control. Relaia stres nalt/execuie sczut n contrast cu stres nalt/execuie foarte sczut fiind toate caracterizate de caliti asociate cu rezistena. Ridicarea unui numr de ntrebri despre validitatea conceptului de rezisten. Un construct de personalitate. n ultimii 30 de ani s-au fcut sute de studii legate de aceast tem. Aceste studii au inclus investigaii i corelaii, structur factorial i proprieti psihometrice. n general, concluzia este c, controlul reprezint o surs distinct a personalitii pentru adaptarea la stres. Pozitivitatea valorii controlului personal. Ideea c individul l poate facilita i dezvolta prin credina n ceva anume i faptul c aceasta d posibilitatea autocontrolului, rmne totui o noiune popular. Ea reprezint sentimentul eficacitii care provine de la istoria cumulativ a producerii unui efect asupra mediului. Competena este emergen calitii care apare natural n procesul uman de cretere i dezvoltare. Un concept comportamental al competenei. Un model de dezvoltare/maturitate al competenei. Competena social un index al maturitii i sntii psihice. Conceptul de putere a Ego-ului. Cnd teoriile psihodinamice au luat avnt se dezvolt scala de msurare a puterii Ego-ului. Mai trziu, puterea ego-ului a putut fi considerat premergtoare conceptelor de eficien, competen, rezisten i control. Umorul este un mijloc de satisfacere narcisiac, este o afirmare victorioas a Eu-lui AUTORII Bondura 1977, 1982, 1988 Woltg i Gough 1984 Woltg i Gough 1984 Kobosa 1979, 1982

Rezistena

Funk, 1982 J.Rotter, 1966

CONTROLUL

Folkman, 1984 Steptoe i Apples, 1992 White, 1959, 1960, 1970 Golfried i DZurilla, 1969 Heath, 1977 Phillips i Ziegler, 1961, Broverman i Zigler, 1966, 1961 Barron, 1953

Competena

Ego puternic

Dezvoltare moral Umorul

Rim, 1992 Overholser, 1992

94

n aceleai condiii de via, de exemplu munc de rspundere, plin de neprevzut, ntr-un ritm nentrerupt, ziua i noaptea, unii oameni rmn perfect sntoi, iar alii contracteaz diferite maladii: ulcer, colit, hipertensiune i alte afeciuni cardiace, acuznd o stare psihic proast surmenaj, insomnie, fobii etc. Investigaiile s-au orientat spre factorii de personalitate. n primul rnd, cei determinani ereditar: o anumit construcie somatic, echilibrul i fora proceselor psihice, anumite disfuncionaliti congenitale etc. Dei ereditatea nu poate fi ocolit, cercetrile moderne asupra stresului au artat c rezistena la agresiunea stimulilor nocivi din mediul nostru de via se dobndete. Hotrtoare este atitudinea fa de existena cotidian, modul cum se raporteaz indivizii umani la realitatea obiectiv. Manualul de diagnostic i tratament DSM IV introduce o scal de evaluare precis a funcionalitii fiecrui individ, drept criteriu suplimentar n stabilirea diagnosticului multiaxial. Scala de evaluare global a funcionrii (GAF-Global Assessment of Functioning) Luai n considerare funcionarea psihologic, social i ocupaional pe un continuum ipotetic al sntii/bolii mintale. Nu includei degradarea funcionrii ca urmare a unor limitri lizice (sau de mediu). Codul (Not Folosii coduri intermediare atunci cnd este cazul, de ex., 45, 68,72). 100 Funcionare superioar ntr-o larg gam de activiti, problemele vieii par s nu-i scape niciodat de sub control, este cutat de alii 91 pentru multiplele sale caliti pozitive. Fr simptome. 90 Simptome absente sau minime (de ex., uoar anxietate naintea unui examen), funcionare bun n toate domeniile, interesat i implicat ntr-o gam larg de activiti, eficient social, n general mulumit cu viaa, nu are mai mult dect probleme sau ngrijorri banale, legate de viaa cotidian (de ex., o discuie ocazional cu membrii familiei). 81 80 Dac sunt prezente simptome, acestea constituie reacii tranzitorii i expectabile la stresori psihosociali (de ex., dificulti de concentrare dup o ceart n familie); nu mai mult dect o uoar afectare a funcionrii sociale, ocupaionale sau colare (de ex., rmneri n urm temporare n 71 activitatea colar). 70 Unele simptome uoare (de ex., dispoziie cobort i uoar insomnie) SAU unele dificulti n funcionarea social, ocupaional sau colar (de ex., chiul ocazional sau nsuirea unor obiecte din cas), dar 61 funcionare general bun, are unele relaii interpersonale semnificative. 60 Simptome moderate (de ex., afect plat i vorbire circumstanial, ocazional atacuri de panic) SAU dificulti moderate n funcionarea social, ocupaional sau colar (de ex., puini prieteni, conflicte cu cei 51 de aceeai vrst sau cu colegii de munc) 50 Simptome severe(de ex., ideaie de sinucidere, ritualuri obsesive severe, furturi frecvente din magazine) SAU orice afectare serioas a funcionrii sociale, ocupaionale sau colare (de ex., fr prieteni, 41 incapabili s pstreze un serviciu)
95

Oarecare alterare a testrii realitii sau a comunicrii (de ex., vorbirea este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU alterare major n cteva domenii, cum ar fi munca sau coala, relaiile familiale, judecata, gndirea sau dispoziia (de ex., un brbat depresiv care i evit prietenii, i neglijeaz familia i este incapabil s mai lucreze; un copil care bate frecvent copii mai mici, este sfidtor acas i ia note proaste la coal) 31 Comportamentul este considerabil influenat de deliruri sau 30 halucinaii SAU deteriorare sever a comunicrii sau judecii (de ex., uneori este incoerent, acioneaz cu totul inadecvat, are preocupri suicidare) SAU inabilitate de a funciona n aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat ziua; nu are serviciu, locuin sau prieteni) 21 Prezena unui anumit pericol de a-i face ru siei sau altora (de 20 ex., tentative de sinucidere fr expectaia clar a morii; este frecvent violent; excitaie maniacal) SAU ocazional nu pstreaz igiena personal minim (de ex., manipuleaz fecale) SAU alterare major a comunicrii(de ex., n mare msur incoerent sau mut) 11 Pericol persistent de lezare grav a propriei persoane sau a altora 10 (de ex., violen recurent) SAU incapacitatea persistent de a-i menine o minim igien personal SAU act suicidar serios cu expectaia clar a morii 1 0 Informaie inadecvat Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th Editura Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000 40

96

V. VULNERABILITATE, EVENIMENT DE VIA, CONFLICT I CRIZ

V.1. EVENIMENTUL DE VIA O ABORDARE CONTEMPORAN V.2. NATURA EVENIMENTULUI V.3. IMPORTANA EVENIMENTELOR V.4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI V.5. TRACASRILE I MOMENTELE BUNE COTIDIENE V.6. CONSTRNGERILE ROLULUI I NATURA LOR V.7. ABORDAREA SOCIO-CLINIC (BROWN I HARRIS) SCALA EVENIMENIAL, DUP HOLMES I RAHE (Social Readjustement Scale, 1967) V.8. IMPORTANA INTERACIUNILOR V.9. PRINCIPIUL SUMRII V.10. VULNERABILITATE I AGENI DECLANATORI V.11. SUPORT SOCIAL V.12. SCALA VULNERABILITII PSIHOLOGICE (SVP) V.13. CLASA SOCIAL V.14. SEXUL V.15. LISTA EVENIMENIAL, DUP PAYKEL V.16. CHESTIONARUL EVE

V.1. EVENIMENTUL DE VIA O ABORDARE CONTEMPORAN n ultimul deceniu sociologii au studiat determinanii socio-culturali ai sntii mintale i ai bolii, factorii sociali n situaia de cutare a ajutorului psihiatric, atitudini fa de boala psihic i organizarea de ngrijire a sntii mintale. n toate aceste domenii, studiul a fost posibil numai prin formarea unui organism interdisciplinar, care a elaborat att studii teoretice, ct i cercetare concret, la aceasta aducndu-i contribuia nu numai sociologi, dar i psihiatri, psihologi i epidemiologi. Cercetarea asupra factorilor sociali i culturali n psihopatologie a dominat cercetarea ultimului deceniu, datorit interesului asupra efectelor duntoare sntii pe care le au evenimentele stresante de via. Vom ncepe prin a introduce conceptul de eveniment de via, n jurul cruia se structureaz problematica acestei cauzaliti. V.2. NATURA EVENIMENTULUI O abordare modern a problemei trebuie s in seama de drumul parcurs de la primul rzboi mondial cnd se credea c simptomele consecutive unei traume psihice pe cmpul de btaie erau provocate de explozia unor minuscule vase sangvine cerebrale, pn la momentul actual cnd evenimentul este privit n contextualitate, iar patogenitatea lui este considerat doar n context. La nceputul secolului, despgubirea victimelor accidentelor feroviare care prezentau stri psihice fr sechele fizice evidente, constituia o problem pentru neuropsihiatrii i companiile de asigurri, iar nevrozele traumatice ocupau atunci un loc important n cercetare. Abia n 1950, evenimentul, indiferent de natura lui, a nlocuit ca importan accidentul, devenind centrul de interes. De atunci sunt cercetate probleme mai obinuite i cu grad de personalizare mai ridicat dect marile cataclisme.
97

Adolf Meyer (1866-1950) Psihiatru american, fondatorul colii dinamice, autor al concepiei biopsihologice, a subliniat rolul evenimentului n geneza bolii psihice i a fundamentat conceptul de reacie psihic.

Adolph Meyer deschide calea, publicnd observaiile sale medicale asupra acumulrii evenimentelor reprezentative. Ulterior a aprut o bogat literatur, n special n America, unde behaviorismul a pregtit terenul pentru favorizarea explicaiilor legate de mediu n determinarea comportamentului. Un eveniment este, ntr-un fel, orice experien de via care necesit o adaptare sau duce la o modificare important; este, cu alte cuvinte, o discontinuitate, o ruptur mai mult sau mai puin brutal, n cursul vieii de fiecare zi. Un eveniment are, deci, un caracter de exterioritate n raport cu persoana care triete evenimentul, dar trebuie n acelai timp s capete un sens n istoria individual, pentru a dobndi caracterul de eveniment patogen. De aceea, pentru a nelege evenimentele trebuie fcut mai mult dect derularea anecdotic a ntmplrilor, adic trebuie interogat un subiect o persoan i s poi descrie nenumratele dimensiuni subiective i obiective pe care faptele respective le structureaz. Pe scurt, evenimentul este un fapt important care se nscrie ntr-o biografie. Trebuie amintit aici aportul pe care psihanaliza l aduce n ceea ce privete aa-numita traum, adic o experien care aduce n viaa psihic, ntr-un interval scurt de timp, o asemenea cretere a excitaiei nct descrcarea sau elaborarea ei ntr-o modalitate normal i obinuit eueaz, rezultnd tulburri durabile (Freud S., 1920). Freud subliniaz conexiunea temporar a fenomenelor psihice n schia i istoria de via, contextualizarea fiind absolut necesar pentru experiena presupus traumatizant. De asemenea pot fi delimitate, n cazul nevrozei traumatice, dou situaii distincte: a. trauma funcioneaz ca un element declanator, care dezvluie o structur nevrotic preexistent b. trauma are o contribuie determinant tocmai la coninutul simptomului, (Laplanche i Pontalis, 1967) V.3. IMPORTANA EVENIMENTELOR Delimitarea exact a evenimentului este esenial dac dorim s evalum contribuia sa n geneza bolilor psihice. La nceput era vorba de sumarea tipurilor de evenimente ntlnite n viaa recent a pacienilor cu diverse afeciuni psihice. Listele utilizate au ajuns rapid la 43, n versiunea original a lui Holmes i Rahe, pentru a ajunge rapid la 102 n Psychiatric Epidemiology Research Interview (Dohrenwen B. i colab., 1978). Exist i variante adaptate pentru adolesceni i alte grupe speciale. Uneori, aceste liste de evenimente au fost construite plecnd de la biografia adulilor de vrst medie. Dar tinerii aduli, a cror via e plin de schimbri, ating scoruri nalte.
98

Astfel, diversificarea listelor i adaptarea lor la grupe de populaii nu constituie un lucru nou n sine. Dezavantajul vine mai degrab din faptul c se uit ce trebuia s constituie un eveniment i c s-au introdus uneori fapte banale sau dificulti de via cronice. Soluia, care consist n includerea doar a evenimentelor considerate perturbatoare de ctre subiect, duce n definitiv la accentuarea confuziei, ntruct persoanele predispuse la tulburri afective risc s fie mai tulburate de ceea ce li se ntmpl i s bruieze rezultatele, considernd c tot ceea ce li se ntmpl este perturbator. Este bine s amintim c evalurile subiective fcute de subieci nu difer de interpretrile obiective ale observatorilor externi. Pe de alt parte, cei depresivi, cunoscui pentru percepia lor eronat, continu i dup vindecare s acorde aceeai pondere, ca nainte, evenimentelor trite (Zimmerman, 1983). Este uor de evideniat limita utilizrii acestor inventare. Ele sunt utilizate repetat, iar insuficiena lor este legat de prea marele lor simplism. Dou metode de calcul sunt utilizate curent. Prima const n nsumarea evenimentelor raportate, uneori att cele pozitive ct i cele negative, alteori, doar cele negative, pentru a stabili un scor total de stres. Pare surprinztor c sunt incluse evenimente pozitive. Trebuie s menionm c anumite succese necesit o adaptare, precum sunt obinerea unui nou loc de munc, sau ctigarea la loterie. Oricare ar fi tipul de nsumare, defectul este c le consider egale pe toate: moartea unui copil este echivalent cu pierderea serviciului. Pentru a contracara aceste critici, Dohrenwend B. i colab. (1978) a cerut unor judectori alei din marele public s acorde o pondere relativ fiecrui eveniment de pe list. Evenimentul etalon este cstoria creia i se acord, prin convenie, 500 de puncte , iar toate celelalte trebuie ordonate n consecin. Plecnd de la acest reper, infidelitatea conjugal are 558 puncte, schimbarea domiciliului 437 puncte, moartea unui copil 1036 puncte cu tendina de a ocupa locul nti. Acest mod de evaluare constituie un progres net, n ciuda limitelor enumerrilor, pentru c doar subiectul poate decide ce anume constituie pentru el un eveniment. n practic, nu este necesar o abordare att de riguroas, ntruct cele dou tipuri de a calcula duc la rezultate foarte asemntoare (Zimmerman, 1983). Ameliorarea formulrii criteriilor contribuie, totui, la ameliorarea indicilor psihometrici, ntruct coeficienii de fidelitate sunt n general sczui (Zimmerman, 1983). Cei ce dau informaii continu s uite anumite evenimente, iar datarea lor este imprecis, astfel nct ntrevederile cu persoane apropiate lor face s creasc numrul de evenimente de la 20% la 30%. Precizia datrii este, evident, supus ameliorrii. Informatorul este invitat, de cele mai multe ori, s identifice evenimentele trite n cursul ultimelor 12 luni. Or, se prea poate ca evenimentele trite n cursul a mai mult de ase luni n urm s nu mai aib nici un efect n momentul interviului, i ca problema de sntate mintal ce a decurs din aceste evenimente s fi avut timp s apar i s dispar. Aceste inconveniente risc s mpiedice confirmarea unor ipoteze valoroase. Brown i Harris (1978) avanseaz astfel ipoteza c evenimentele majore care se produc n cele trei sptmni ce preced debutul maladiei sunt cele determinante. Pe de alt parte, dificultatea siturii cu exactitate n timp a debutului unei probleme psihopatologice, n studiile de sntate mintal, este i mai mare. Aceste critici se aplic la majoritatea cercetrilor. n cazul depresiei, de exemplu, cum putem
99

preciza perioada n care simptomele au devenit suficient de numeroase pentru a atinge numrul de patru, propus de anumite definiii? Din care moment ncepe scderea n greutate, sau o adevrat disperare? Modificarea este gradat sau brusc? Doar studiul prospectiv ne-ar scoate din ncurctur, ceea ce ar presupune comunicarea cu informatorul la intervale regulate. Aceast metod este foarte costisitoare, iar n lipsa ei, singura soluie este o analiz retrospectiv foarte atent n ceea ce privete data apariiei i dispariiei episoadelor depresive sau ale altora. Anumite variabile, precum tentativele de suicid sau ideaiile suicidare serioase, ntruct nu sunt constituite din mai multe simptome, prezint n acest sens nete avantaje, i este posibil s fie datate cu mai mare uurin (Tousignant i Hanigan, 1986). Una dintre problemele cele mai controversate este de a ti dac evenimentele sunt ntr-adevr independente de voina celor interogai (Rabkin i Struening, 1976). Sau, altfel spus, este subiectul total sau chiar parial responsabil de ceea ce i se ntmpl? De exemplu, cum s tragi concluzia c divorul este cauza depresiei, fr s presupui i c cel puin unele probleme comportamentale legate de depresie au dunat cstoriei? Poziia lui Brown n aceast privin este de a nu respinge evenimentele dependente, ntr-o msur sau alta, de subiect. Aceasta ar antrena, n primul rnd, ndeprtarea unui numr considerabil de evenimente majore, ncepnd cu creterea unui copil, pn la anumite cazuri de omaj. Problema fundamental este de a ti dac un eveniment, indiferent care este angajarea subiectului, este n msur s arunce o persoan, deja vulnerabil, pe plan psihologic, ntr-o stare patologic. Procesul de cauzalitate nu urmeaz o micare simpl, linear, cum ar dori unii (Tennant i colab., 1978); el se nscrie mai degrab ntr-o micare n spiral, iar rolul nostru este de a descrie toate meandrele ce duc la tulburri psihice. n anumite studii longitudinale, de exemplu cel ntreprins de McFarlane i colab. (1983) i ale majoritii celor care stabilesc relaii ntre scorurile scalelor la dou perioade diferite, vom constata c simptomele msurate iniial prezic mai bine dect celelalte variabile simptomele unei perioade ulterioare de 6 luni, n pofida unei asociaii clare ntre evenimentele independente i indezirabile i sntatea mintal. Aceasta ne conduce la ipoteza c starea sntii mintale este o caracteristic stabil, care nu se va schimba dect foarte puin n funcie de vicisitudinile vieii. Aceste simptome, mai mult sau mai puin cronice, pot fi ele nsele legate de anumite situaii de via durabile, i nu trebuie s ne ndoim de importana etiologiei sociale n prezena unor astfel de observaii. Pe de alt parte, problema important este nu de a prevedea un numr de simptome la un moment dat, ci factorii care contribuie la crearea unei stri de incapacitate relativ, la o persoan, ntre un moment A i un moment B. La alcoolici, de exemplu, este important s tim ce l determin pe un butor mediu s treac, la un moment dat, la un consum abuziv. Corelaiile dintre evenimentele de via stresante i starea sntii mintale au fost destul de slabe. Doar 9% din variaia strilor patologice poate fi atribuit acestor evenimente (Rabkin i Struening, 1976), iar valoarea predictiv a evenimentelor nu s-a accentuat n urma ameliorrilor instrumentelor (Kessler i colab., 1985). Aceeai concluzie este mprtit de Brown i Harris (1978), tiind c majoritatea persoanelor ce trec printr-o ncercare grea n decursul unui an nu cad n depresie, ceea ce corespunde observaiei comune.
100

n eantionul lor de la Camberwell, 20% dintre femeile care au traversat un eveniment serios sau o dificultate major de via, intr n depresie n cursul anului respectiv; este o minoritate, dar este de 10 ori mai mult fa de 2% din grupul celor care nu au trit astfel de evenimente i dificulti. Procentul de 20% este totui impresionant. Este limpede, desigur, c exist i ali factori, i c doar efectul unui eveniment major nu este suficient, de obicei, pentru a declana depresia. Contribuia evenimentelor este mai bine stabilit n cazul depresiei dect n cel al schizofreniei, i este, probabil, superioar n cazul tentativelor de suicid (Paykel, 1978). Important este s ne amintim c evenimentele ar trebui s fie nsoite de ali ageni catalizatori pentru a deveni ageni declanatori eficace. Evenimentele acioneaz, deci, n cadrul unui model complex. Prin urmare, nu trebuie s punem pe picior de egalitate toate evenimentele de via. Marile tulburri las urme profunde asupra victimelor. ntre 20% i 40% dintre persoane nu se remit dup crize mari de via, chiar dup o bun perioad de timp (Silver i Wartman, 1980). Evenimentele critice nu trebuie, pe de alt parte, s fie reduse la agenii destructori care demoralizeaz i atac sistemul de imunitate psihic. Studiul lui Kobasa (1979) demonstreaz c idealul nu const att de evident n evitarea evenimentelor sau situaiilor dificile, ct mai ales n expunerea n msura n care poi s nfruni aceste dificulti. n aceast cercetare, directorii marilor companii sunt favorizai, din punctul de vedere al sntii, dac sunt expui stresului datorat schimbrilor. Absena stresului mpiedic cheltuirea aptitudinilor lor i le scade vigoarea. n schimb, procesul este invers la militarii americani de carier, pe timp de pace. Evenimentul poate avea o contribuie pozitiv n dezvoltarea persoanei: o criz ce ar fi putut provoca o deteriorare a sntii mintale poate duce la o mai mare nelepciune i senintate. V.4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI Evenimentele joac deci, indubitabil, un rol important n etiologia tulburrilor psihice. Dar care este, oare, natura procesului care le permite s acioneze asupra psihicului? Explicaiile sunt numeroase, fr s se exclud neaprat. Cercettorii sunt de acord c evenimentele pot slbi stima de sine, ntruct persoana are ocazia s ia cunotin de limitele stpnirii pe care o are asupra vieii proprii, n special n caz de eec al strategiilor utilizate pentru a face fa ncercrii respective (Kessler i colab., 1985). O maladie cronic grav, precum leucemia sau o dezamgire n dragoste, ne aduc aminte ct de puin stpnim destinul. Scderea autostimei este accentuat n mprejurrile n care subiectul crede c ar fi putut aciona (de exemplu, un adolescent care ncearc s mpiedice separarea prinilor). n cazul n care evenimentul are loc, n pofida expectaiilor fireti, pot apare confuzie i dezorientare (de exemplu, un logodnic rupe logodna, dei cstoria era anunat; un student cade la un examen considerat uor etc.). Evenimentul provoac, de asemenea, o serie de neplceri, a cror acumulare poate fi determinant n afectarea sntii mintale. Efectele evenimentelor se pot face simite la nivelul sistemului imunitar i s provoace fatigabilitate sau probleme somatice, care mai devreme sau mai trziu, vor duce la stri depresive.
101

Se remarc faptul c persoanele care declar c au o stare de sntate excelent nu au un scor ridicat de suferin psihologic (exceptnd un procent de 10%); procentul se ridic, ns, pn la 71% la cei care raporteaz o stare proast a sntii (Edmond, 1988). Thoits (1983) face o excelent sintez a dimensiunii evenimentelor care au efecte specifice asupra strii sntii fizice i mintale. n primul rnd, contrar celor postulate n prima faz a cercetrilor, cantitatea de schimbri provocate este mai puin determinant n comparaie cu faptul c schimbrile nu sunt dorite. Din multitudinea de lucrri care au tratat aceast problem reiese c indezirabilitatea evenimentelor este elementul determinant n ceea ce privete sntatea mintal, indiferent de tipurile de indici utilizai, de diagnosticele tradiionale de depresie, schizofrenie, indiferent de suferina sau de comportamentele psihopatologice. A doua dimensiune este sentimentul de control al evenimentului. Se tie, de exemplu, c numeroasele cercetri clinice i de laborator ce se bazeaz pe noiunea de neajutorare dobndit au ajuns la concluzia c absena sentimentului de stpnire a evenimentului era determinant n dezvoltarea tulburrilor de tip depresiv. Anticipaia este o alt dimensiune important. Literatura demonstreaz c modificrile anticipate, ciclice, precum cstoria, menopauza, pensionarea, au mai puine consecine asupra sntii mintale dect schimbrile nenormative, neprevzute, cum sunt divorul, boala, omajul etc. V.5. TRACASRILE I MOMENTELE BUNE COTIDIENE Lsnd de-o parte marile drame ale vieii, anumite studii recente se intereseaz n mod special de necazurile i bucuriile cotidiene. Logica invocat: tensiunile cotidiene au cel puin tot atta importan pentru sntatea mintal a indivizilor ca i evenimentele izolate; iar acumularea lor sfrete prin a cntri mai mult n balan dect loviturile grele al cror impact va fi, puin cte puin, absorbit de timp (Kanner i colab., 1981). Cum este de ateptat, micile necazuri sunt asociate cu sentimente negative, iar momentele bune cu sentimente pozitive, dar numai la femei, deoarece brbaii care triesc momente bune sunt mai nclinai s manifeste sentimente negative! Ceea ce trebuie reinut este c tracasrile antreneaz o mai mare varian a scalei simptomelor dect evenimentele sau momentele bune. Lazarus i colab. (1985) analizeaz din nou datele, clasificnd tracasrile n factori simptomatici, factori inceri, i, respectiv, factori nesimptomatici. Aceste modificri nu schimb nimic din corelaiile obinute cu scala Hopkins, adic faptul c tracasrile rmn puternic corelate cu lista de simptome psihologice. Dohrenwend i Shrout (1985) revin i las s se neleag c exist un factor general subiacent tuturor acestor factori independeni, i care ar fi reprezentat de tulburarea trit. Cu alte cuvinte, individul afirm, n fond, c prezint itemii care descriu tracasrile nu pentru c este ntr-adevr tracasat, ci datorit dispoziiei afective de moment. Introducerea tracasrilor, ca i a momentelor bune printre factorii de sntate reprezint un aport teoretic definitiv, recunoscut chiar i de cei care au critici serioase la adresa instrumentelor propuse. Pe de alt parte, dac universul tririlor acestor tracasri l depete pe cel al constrngerilor rolului, rmne s se verifice dac tracasrile cotidiene pot nc s
102

aib importana lor i n absena unui astfel de tip de constrngeri legate de rol. O relativ satisfacie i va proteja, poate, pe adulii de vrst mijlocie puternic angajai n roluri profesionale i familiare. Pentru persoanele fr rol, sau cu un singur rol, tracasrile ar putea avea consecine mai importante. n concluzie, subliniem c nu vom ajunge uor la o soluie n abordarea evenimentelor i a tracasrilor. Efectul interactiv tracasri-evenimente are acelai efect ca i contribuia lor separat. Deci conceptul tracasrilor nu este suficient de fundamentat teoretic, i mai pot face reduceri ale subiectivitii celui care rspunde n cadrul instrumentelor propuse. V.6. CONSTRNGERILE ROLULUI I NATURA LOR Cadrul prea restrns al analizei evenimentelor poate lsa s se cread c sntatea mintal ar fi legat de accidente separate ale vieii i c ar fi vorba de un joc al posibilitilor n care cel mai norocos ctig. Conceptul constrngerii rolului, lansat de Pearlin (1983), este conceput ca o invitaie de a lua mai puin n consideraie modificarea n sine provocat de eveniment, ct mai ales efectul uzurii capacitii de a ndeplini obligaiile i rolurile n via. De ce au rolurile o astfel de importan? n primul rnd, datorit investirii afective. Interesul n ceea ce privete noiunea de rol const, de asemenea, n a vedea n ce msur comportamentul individului este legat de macro-structurile organizatorice ale societii, precum i de a nelege n ce msur evenimentul afecteaz nu doar individul, ci contextul social n care se nscrie. Conceptul de constrngere a rolului (role strain) este definit deci prin dificultile, nfruntrile, conflictele i celelalte probleme de aceeai natur, pe care oamenii le traverseaz n timp, atunci cnd se angajeaz n rolurile sociale ale vieii (Pearlin, 1983).
TIPURI DE ROLURI DE CONSTRNGERE Constrngerile toate aspectele materiale, aciunile ce tre- Constrngerea datoriei poate buie ndeplinite, noxe, pericole sau surplus fi legat de disproporia datoriei de munc. Cei care lucreaz situai de obicei dintre venit i efortul depus la cele dou extreme ale cmpului ocupai- sau exploatarea unor aptituonal: a) cu sarcini repetitive; sau b) n pos- dini. Motivaia se pierde i turi de mare responsabilitate, care sunt i cei e necesar mai mult energie pentru aceeai activitate mai afectai. acestea sunt conflictele care apar ntre dou Constrngerea legat de rol Conflicte interpersonale persoane, care de obicei sunt angajate n va fi cu att mai mare cu aceleai situaii de rol. Cstoria ofer ct individul este mai angaexemplul tipic. Principala surs de insatis- jat n acel rol. Relaiile sunt facie i nenelegeri este impresia unei ab- condiionate de ateptrile sene a reciprocitii: un partener crede c d actorilor mai mult dect primete. Putem aduga necazurile pe care copiii le fac prinilor, i invers. n domeniul profesional conflictul cu autoritatea, care atrage dup sine autodevalorizarea i depersonalizarea, risc s invalideze ceea ce fiecare a investit n munca lui. 103

TIPURI DE ROLURI DE CONSTRNGERE Angajamentele luate ntr-un anumit dome- Aceste conflicte ntre roluri niu sunt deseori incompatibile sau n con- apar mai ales la persoane care tradicie cu cele pe care le lum n alte do- nu au posibilitatea s deplamenii, i se ajunge astfel ntr-o situaie seze temporar unul dintre roluri pe un loc secundar, n fadilematic. voarea altuia. Este situaia femeilor, care sunt mai pasibile s dezvolte o depresie dect brbaii, dac munca lor vine n contradic-ie cu solicitrile casnice (Pearlin, 1975). nepenirea Acest domeniu este mai puin analizat, dar Este vorba de persoane care exist elemente care permit nelegerea situa- sunt profund nemulumite de n rol iilor unor persoane. rolul n care sunt captive. Schimbarea Intrarea i ieirea dintr-un rol sunt, de fapt, evenimente critice rolurilor Restructurarea Apare n situaia de schimbare a poziiei Inhibiia determinat de ntr-o relaie care ne-a legat de o persoan, comportamente nvate i rolurilor de exemplu: grija de prinii care ne-au adoptarea unor comportacrescut, fiul unei mame divorate devine mente contrare pot produce prematur confidentul acesteia etc. o tensiune foarte mare Multiplicitatea rolurilor i conflictele interpersonale

Dup cum remarc Pearlin, lucrrile asupra constrngerilor rolurilor se adreseaz n special populaiei active, care muncete i evolueaz ntr-o familie. Exemplele constrngerii rolului sunt propuse, n special, de lucrrile asupra sntii i muncii (Kasl, 1984). Thoits (1983) demonstreaz, la rndul su, faptul c evenimentele n sine nu provoac tulburri psihologice serioase dac nu sunt acompaniate de constrngeri ale rolurilor. Copiii care triesc evenimente familiare negative nu prezint tulburri de comportament dac familia nu triete tensiuni anormale n acea perioad (scandaluri n cstorie, probleme economice etc.). Pierderea serviciului i prbuirea mariajului n acelai timp nu provoac o cretere a simptomelor dect n cazul n care exist o intensificare a problemelor vieii cotidiene. Un alt argument important susine contribuia mai puternic a stresului cronic n raport cu impactul pe care evenimentele l au. Procentul de maladii mintale i de probleme psihologice este mai mare n grupurile defavorizate economic i de celibatari, dar grupurile mai favorizate economic i necstoriii raporteaz un numr mai mare de evenimente (Thoits, 1983). V.7. ABORDAREA SOCIO-CLINIC (BROWN I HARRIS) Lucrrile echipei de la colegiul Bealford din Londra, constituit n principal din George Brown, Tirril Harris i Antonia Bigulco, merit o atenie special datorit contribuiei lor excepionale n epidemiologia psihiatric. Munca imens depus de la nceputul anilor 70 n domeniul originilor sociale ale depresiei la femei a propus o abordare original i mult mai global dect ceea ce era n general oferit de literatura existent la acea dat. Panoplia instrumentelor dezvoltate pentru
104

msurarea conceptelor cheie ale modelului lor sunt constituite de interviul clinic de tip semi-dirijat. Timpul de nregistrare (redactare) este relativ lung. Corpusul de referin pentru codificare nu este restrns la pri din interviu privitoare la unele concepte, ci este extins la toate informaiile primite n timpul interviului. Este, deci, o abordare calitativ. Modelul propus se complexific pe msur ce caut s integreze refleciile asupra noiunii de rol, n acelai timp ca variabile ale micii copilrii, i ca transmitere a vulnerabilitii pn la vrsta adult. Sunt puine variabile de epidemiologie social pe care nu le vom regsi n acest model. Un efort special de integrare permite evaluarea fiecrui aspect n cronologia lanului etiologic. De altfel, protocoalele de cercetare conin mulime de detalii bibliografice asupra crora este totdeauna posibil s se revin nainte de a verifica mecanismele i de a verifica corelaiile rezultate sau raiunile pentru care anumii subieci devin ipoteze de plecare. O a treia caracteristic definind demersul acestei echipe este preocuparea constant de a nelege n ce fel se constituie relaii ntre variabile i cum aceste procese sunt reflectate n contiina subiectului. De asemenea, conceptul de semnificaie, adic inserarea unui eveniment sau a unui factor de vulnerabilitate n istoricitatea subiectului, cu toat gama de reacii emotive provocate, ocup un loc central n nelegerea lanurilor cauzale ntre componentele emoiilor teoretice. Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) este unul dintre instrumentele reprezentative folosite; el acoper evenimentele trite de informator n cursul ultimului an. Principalul su avantaj este de a aborda examinarea fiecrui sector de via (sntate, via conjugal, serviciu), cu ntrebri deschise care permit s se recolteze evenimente puin frecvente sau chiar absente n listele uzuale. LEDS poate, de asemenea, s surprind evenimente reprezentate de o schimbare cognitiv brusc instalat, presupunnd o schimbare ulterioar. SCALA EVENIMENIAL DUP HOLMES I RAHE (Social Readjustement Scale, 1967) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Decesul unuia dintre soi Divorul Separarea marital Sfritul deteniei n nchisoare Decesul unui membru apropiat al familiei Accident sau maladie personal Csnicie Concediere Reconciliere marital Pensionare Modificarea strii de sntate a unui membru din familie Graviditate Dificulti sexuale Intrarea unui nou membru n familie 100 73 65 63 63 53 50 47 45 45 44 40 39 39
105

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

Reorganizare profesional Schimbarea statutului financiar Decesul unui prieten apropiat Schimbare n orientarea profesional Schimbarea frecvenei disputelor conjugale Ipotec mai mare de 10.000 USD (echivalentul unui salariu n 1967) Scadena unui mprumut sau sechestrul n urma ipotecrii Schimbarea responsabilitii la serviciu Prsirea domiciliului de ctre un fiu sau o fiic Neplceri juridice Realizare personal incomplet Debutul sau finele carierei soiei Debutul sau finele colarizrii Schimbarea condiiilor de via Revizuirea obiceiurilor personale Dificulti cu eful Schimbri de orar sau de condiii de munc Schimbare de domiciliu Schimbarea colii Modificri n programul de distracie Schimbri n activitatea religioas Schimbri n activitile sociale Ipotec sau mprumut mai mic de un salariu mediu anual Modificri n obiceiurile legate de somn Schimbare n frecvena reuniunilor familiale Modificri ale obiceiurilor alimentare Vacane Srbtori de Crciun nclcri minore ale legii

39 39 38 37 36 35 31 30 29 29 28 26 26 25 24 23 20 20 20 19 19 18 17 16 15 15 13 12 11

Una dintre dimensiunile cele mai importante ale evenimentelor i pe care se sprijin modalitatea de a le msura gravitatea este ameninarea pe termen lung. Se nelege prin aceasta un eveniment care continu s cauzeze, n mod obinuit, necazuri serioase dup mai multe zile. De exemplu, s fii martor la un accident de circulaie poate fi un eveniment tulburtor, dar nu neaprat pentru un interval lung de timp, n comparaie cu experiena pierderii serviciului sau a morii soului. Ameninarea este n raport de istoricitatea subiectului, respectiv cu scopurile, proiectele i interesele lui. O ameninare este deci ceva care, cel puin dou sptmni dup producerea evenimentului, va continua s pun n pericol interese importante pentru persoan. Analiza contextului de ansamblu permite n mod egal de a judeca un eveniment n raport cu altele survenite n cursul aceleiai perioade. Unii, cum ar fi Tennant i colab., avanseaz ideea c ceea ce msoar de fapt aceast metod nu este un eveniment adevrat, ci un fel de indice de stres social, pentru c evenimentul este judecat n contextul circumstanelor care l nconjoar.
106

Brown i Harris arat c proiectul lor este dincolo de dezbaterile conceptuale, ntruct scopul este nu de a separa noiuni pure, ci i de a reconstrui situaii care anun cu acuitate apariia tulburrilor psihice. Demersul lor const, deci, n a concepe un model de producere social a depresiei, de a-l face operaional i de a-l verifica empiric; i, n final, de a desprinde modelul care ine cel mai bine seama de rezultatele obinute. LEDS nu se mulumete, aa dup cum am subliniat, s considere numai evenimentele; el cuprinde i o ntreag serie de dificulti de via, a cror natur este mai cronic; respectiv, acestea sunt, n general, de o durat mai mare de 6 luni. De asemenea, n contextul socio-economic (creterea unei chirii, spaiul neadecvat, venituri insuficiente) sau n cazul unor nenelegeri cu eful, aceste dificulti reprezint totui dificulti care vor fi codificate independent n protocol. De aici, o scal n ase trepte, care permite departajarea dificultilor n funcie de gravitatea lor. O analiz atent a temelor acoperite permite s se vad c ele nglobeaz elemente eseniale ale tracasrii cotidiene, ca i probleme de rol. Modelul implic, deci, conjugarea evenimentelor i a dificultilor; n studiul de la Camberwell (1978), 40% dintre evenimente sunt considerate ca majore, nu din cauza principalului lor impact, ci pentru c sunt asociate cu dificultile serioase. Pe de alt parte, un sfert dintre evenimente produc o dificultate serioas prin impactul i consecinele lor pe termen lung, ceea ce le transform n evenimente majore. Problema de interpretare subliniat de autori este de a ti de ce o dificultate poate avea consecine att de tardive. Uzura pe termen lung sau incidena unui eveniment suplimentar acioneaz n final precum un declanator. Evenimentul nu este pe plan conceptual radical diferit de dificultatea de via, dect prin caracterul su mai restrns n timp. Cea de-a treia ax a acestui model este format din factorii de vulnerabilitate, definii ca ansamblul caracteristic al strilor unei persoane, care fac s creasc riscul de patologie n prezena unui agent declanator, respectiv un eveniment sau o dificultate. Slaba stim de sine, de exemplu, nu e necesar s fie permanent, ea poate fi ntreinut de o situaie obiectiv exterioar, care, n cea mai mare parte a timpului, const ntr-o absen a susinerii sociale sau ntr-o relaie negativ cu anturajul. Factorii de vulnerabilitate identificai au n comun faptul c realizeaz o frustrare, fie a unei trebuine psihologice bazale, fie a unei nevoi de securitate sau de afeciune n cazul lipsei de susinere sau a pierderii mamei la vrst mic, fie a unei nevoi de afirmare, n cazul unei femei prizoniere n cminul su. Modelul implic aici faptul c aceti factori induc afecte negative: tristee, plictiseal, furie, fr ca prin aceasta s provoace tulburri psihice. Trebuie s intervin o agresiune mai direct un agent declanator pentru ca depresia s fie nsoit de tulburri. Ar fi, totui, fals de a concepe un factor de vulnerabilitate ca pe un simplu fundal, acionnd n mod pasiv. n acest sens, factorul de vulnerabilitate, care este lipsa de atenie din partea prinilor n timpul copilriei, conduce la o dinamic ce antreneaz situaii care produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situaii care produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situaia ca acelai obiect s fie surs de vulnerabilitate i, totodat, agent declanator.
107

V.8. IMPORTANA INTERACIUNILOR Cercetri pe eantioane de populaie, n ultimii 10 ani, nu las nici un dubiu asupra importanei etiologice a evenimentelor majore i a dificultilor serioase de via pentru a explica debutul unui episod depresiv. Cercetarea cea mai recent fcut n cartierul Islington din Londra a permis realizarea unui pas nainte considerabil pentru nelegerea impactului anumitor evenimente majore, care corespund unor roluri sau dificulti. S-au distins, de altfel, evenimente E care sunt asociate unui angajament profund de implicare ntr-unul dintre cele 5 domenii urmtoare: copii, cstorie, munci casnice, servicii sau activiti exterioare. Nu este necesar ca persoana s fie fericit n acest aspect al rolului su. Determinant este valoarea, idealul investit n acest domeniu. Aceste rezultate au dat dreptate lui Pearlin i Schooler care au scos n relief importana rolului, preciznd c evenimentul legat de rol, mai mult dect dificultile cronice, este cel determinant n etiologia depresiei. Un al doilea tip de coresponden provine din conjugarea ntre un eveniment major i o dificultate subiacent. Acest tip de eveniment este numit eveniment D. Dificultatea trebuie s se ntind pe mai mult de 6 luni, dar nu este cazul ca ea s fie cauza evenimentului. O serie de cercetri ulterioare au permis determinarea, n primul rnd, a faptului c aceste evenimente sunt, n general, mai grave dect cele non-D. i o a doua caracteristic este aceea c evenimentele D provoac mult mai adesea o reacie de disperare. Cel de-al treilea tip de coresponden identificat este cel care asociaz evenimentul unui conflict de roluri: evenimentul R. Acest conflict poate s decurg la fel de bine dintr-o tensiune ntre dou roluri, cel de mam i cel de salariat, sau dintr-o tensiune nuntrul aceluiai rol. Se vorbete aici, de preferin, de o ambiguitate a rolurilor. Evenimentele R sunt, nc o dat, corelate cu depresia, dar efectul lor reia aproape integral pe cel al evenimentelor D. V.9. PRINCIPIUL SUMRII Utilizatorii de liste de evenimente consider stresul ca egal cu suma evenimentelor trite, dar trebuie s spunem c probele actualei ecuaii sunt departe de a fi convingtoare. Echipa de la Bedford a fost total sceptic n raport cu aceast poziie. Ea este mai curnd de acord c singur evenimentul major este suficient ca s provoace depresie i c efectul su nu are nevoie de a fi amplificat de un alt eveniment independent. Analizele eantionului de la Islington i-au confirmat opinia. Singura excepie valabil apare atunci cnd evenimentele majore sunt legate ntre ele i cnd unul din cele 3 tipuri de coresponden este prezent. Cu ct mai mult un eveniment are corespondene, cu att el risc s conduc la depresie. La femeile care au trit un eveniment major, rata de depresie este de 27% dac exist o singur coresponden; 50% dac exist 2 corespondene; i 100% dac exist 3 corespondene. Ca urmare a analizei care a regrupat protocoalele unde s-au observat 2 evenimente majore s-a propus un indice de legtur link, pentru a face distincia ntre evenimente care au o relaie ntre ele i cele care n-au. Rezultatele confirm contribuia acestui indice de legtur la condiia simultan pe care a avut-o prezena unei corespondene, n special cele de tip D.
108

Problema de a cunoate dac dou evenimente nelegate pot s-i combine efectele nu este nc definitiv rezolvat. Echipa de la Bedford, n pofida poziiei sale contrarii de la nceput, ntrevede c ar putea gsi aici un efect de sumare, fr a se putea mpiedica totodat s-l citeze pe Thomas Hardy, pentru care dou probleme simultane nu vor forma niciodat o problem dubl, i care evoc faptul c un necaz te poate face s-l uii pe altul!.
V.10. VULNERABILITATE I AGENI DECLANATORI

Lzrescu M. afirm c vulnerabilitatea este un concept modern care tinde s ia locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen. Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai puin un catalizator care amplific efectul unui agent declanator, fie el eveniment major sau dificultate de via serioas, i care nu este eficace dect n legtur cu acetia. Revenirea conceptului de teren n medicina contemporan a fcut mai comprehensibil determinarea unor episoade psihopatologice n condiiile unor noxe deosebite. n psihiatrie terenul este ansamblul bio-psiho-social de caracteristici ale persoanei la un moment dat aa cum este el configurat de ntreaga biografie anterioar. Aa cum exist persoane vulnerabile la stresori psihosociali, exist i un numr de indivizi a cror rezisten excepional le face non-vulnerabile. Printre factorii de vulnerabilitate pot fi menionai: factori bio-psihologici, factori genetici, noxe din perioada pre- i post-natal, o personogenez deficitar. Exist factori care pot modifica circumstanial vulnerabilitatea, cum ar fi: perioadele de criz, modificarea statutului i rolului social, existena sau absena suportului social.

Factori implicai n modelul vulnerabilitii individuale dup Perris, 1992 109

Interesul acordat pierderii mamei, a fost printre altele neles ca o caren a ngrijirilor din partea prinilor sau a substituenilor parentali. Lzrescu M. (2002), citndu-l pe Zubin, arat c exist o legtur direct ntre nivelul vulnerabilitii, numrul de evenimente stresante i posibilitatea ca boala psihic s se produc. Dei nu exist o relaie linear, se poate afirma c, la persoanele cu o vulnerabilitate mai crescut, un eveniment stresant minimal sau chiar banal poate declana starea psihopatologic.

Relaia vulnerabilitate-stresor n apariia strilor psihopatologice (dup Zubin, 1997, citat de Lzrescu M) 110

V.11. SUPORT SOCIAL Aceste cercetri au artat consecvent c exist diferene de grup n vulnerabilitatea la stres. Rezult i c aceti factori joac un rol important n explicarea diferenelor n frecvena de apariie a bolilor psihice. Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna mecanismele prin care relaiile interpersonale protejeaz persoanele de efectele duntoare ale stresului. S-a susinut existena unei relaii consecvente ntre bolile psihiatrice i factori precum: expresia receptrii pozitive (ncurajatoare), expresia de acord (aprobare) a convingerilor i sentimentelor unei persoane, ncurajarea exprimrii deschise a opiniilor, oferirea de sfaturi sau de informaii. Aspectele suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea la boli psihice. Numeroase cercetri au ajuns la rezultate care sugereaz cu trie faptul c suportul social poate oferi protecie mpotriva tulburrilor emoionale legate de crizele de via. Totui, nu s-a reuit s se explice mecanismul prin care apar aceste influene. Factorii de vulnerabilitate au luat locul central n cercetarea diferenelor dintre grupuri. V.12. SCALA VULNERABILITII PSIHOLOGICE (SVP) Aceast scal a fost alctuit pentru a identifica indivizii cu pattern-uri cognitive care i fac mai susceptibili la stres. Tipul de vulnerabilitate psihologic evaluat de aceast scal este definit ca fiind un pattern cognitiv ce reflect o dependen de realizri sau de surse externe de afirmare a modului n care individul se autoevalueaz. O asemenea dependen de realizri concrete sau de alte persoane pentru autoevaluare este opus concepiei care afirm rolul calitilor nnscute i al caracterului i face ca simul propriei valori s fie vulnerabil la tratamentul capricios al celorlali sau la vicisitudinile vieii. Vulnerabilitatea psihologic msurat de acest instrument pune n eviden vulnerabilitatea cognitiv nrudit cu percepiile dependenei, perfecionismului, atribuiilor negative i a nevoii de surse externe de aprobare. Cercettorii psihosociali au investigat legturi variate ntre vulnerabilitatea cognitiv i criza psihologic, n mod specific depresia. O grupare de variabile ale personalitii, ce au fost investigate ca factori specifici de vulnerabilitate la depresie, includ dependena, auto-nvinuirea, perfecionismul i atribuiile disfuncionale. Perfecionismul orientat spre propria persoan i preocuprile legate de realizrile individuale au fost centrul mai multor studii privind vulnerabilitatea la depresie. Pentru indivizii cu preocupri excesive de realizare, eecul, perceput vis-a-vis de realizrile importante, poate fi o lovitur copleitoare care duce la depresie. Dependena i sensibilitatea interpersonal au fost, de asemenea, n centrul ateniei unor cercettori care au descoperit c indivizii care au avut un scor mare n ceea ce privete sociotropia (sau dependena social), au nregistrat un scor mare i la msurarea trsturilor de auto-aprare ale personalitii i au avut o percepie negativ mai important despre ei nii, despre lume i despre viitor (Boyce i Mason, 1996). Schill i Sharp (1995). Aceti investigatori speculeaz c ameninrile la adresa relaiilor pot fi o surs important de depresie pentru aceast categorie de subieci. Ali investigatori s-au concentrat asupra rolului atitudinilor disfuncionale (gndire rigid, negativ i o percepie predominant negativ despre sine, lume i viitor) n promovarea depresiei (Charlton i Power, 1995; Ruble, Grenlich, Pomerantz i Gochberg, 1993).
111

V.13. CLASA SOCIAL O asociere veche i ferm a psihiatriei epidemiologice a fost aceea dintre clasa social i boala psihic. Persoanele aflate n situaie social dezavantajoas ar avea o rat mai ridicat de boli psihice dect ceilali, fapt dovedit de statisticile terapeutice. Studiile respective au artat c persoanele din clasele sociale inferioare au o probabilitate mai ridicat de spitalizare, i rmn n spital mult mai mult timp dect cei din middle class. Alte studii ulterioare au folosit termenul de clas social pentru a descrie dimensiuni diferite, precum: venit familial, prestigiu ocupaional, educaie i chiar conceptul marxist de clas. Cea mai recent lucrare descriptiv arat c e important s faci asemenea discriminri, mai degrab dect s le combini. Evidena sugereaz acum faptul c venitul la brbai, i educaia la femei, nc mai mult dect clasa social, coreleaz cu psihopatologia. Mai mult, efectul venitului este acum datorat mai degrab posibilitilor personale de a ctiga, dect venitului familial, ceea ce implic faptul c adversitatea financiar nu este un factor operaional central. Excesul de probleme de sntate mintal ale persoanelor de clas social inferioar se justific prin expunerea mai mare la experiene stresante. Problemele stresante de via au o putere mai mare de a provoca probleme de sntate mintal la clasa inferioar, dect la clasa mijlocie (middle class). Aceast vulnerabilitate legat de clasa social justific majoritatea asociaiei dintre clasa social i depresia major, ca i dintre clasa social i suferina non-specific. Una dintre cele mai plauzibile explicaii este c un anumit tip de selecie sau valul de incompeten implic clasa inferioar n relaia dintre clas i, respectiv, vulnerabilitate. O alt explicaie este c experiena de via a unei persoane, ca membru al unei clase specifice, conduce la apariia unei diferene individuale n capacitatea de adaptare (coping), ca i n diferenele de acces la resursele interpersonale de coping. Persoanele din clasele inferioare sunt dezavantajate n privina relaiilor sociale suportive. Studiile indic, de asemenea, caracteristicile personalitii asociate cu vulnerabilitatea la stres: stim de sine sczut, fatalism i inflexibilitate intelectual mai frecvente la aceste persoane. Brown G a dovedit c persoanele din aceast clas au mai puini prieteni dect cei din middle class, i aceasta contribuie la creterea vulnerabilitii lor. V.14. SEXUL Studiile comunitare au artat c femeile adulte au niveluri de dou, ori mai crescute de suferin psihiatric. Studiile de caz au artat c femeile raporteaz de dou, trei ori mai mult dect brbaii un istoric de boal afectiv. Cele mai multe cercetri au fost fcute, pe aceast categorie de boli n ultimii 10 ani, pe dou direcii principale: 1. Evaluarea indirect a stresului legat de rol: n ultimul deceniu perspectiva dominant era aceea c femeile sunt relativ dezavantajate fa de brbai, pentru c rolurile lor le expun la un stres cronic mai mare.
112

2. A doua direcie a examinat evenimentele stresante. S-a artat c, n prezicerea suferinei nespecifice, exist o interaciune semnificativ ntre sex i evenimentele neplcute, femeile prnd mult mai vulnerabile dect brbaii. n legtur cu aceasta s-au avansat urmtoarele ipoteze: a) femeile sunt dezavantajate n accesul la suportul social; b) femeile sunt mai puin avantajate n folosirea strategiilor eficiente de adaptare; c) caracteristici specifice de personalitate. Studiul femeilor din mediile defavorizate ale cartierului Camberwell din Londra a permis s se pun n lumin 4 mari factori de vulnerabilitate: absena unui raport intim cu soul, pierderea mamei la o vrst mai mic de 11 ani, prezena acas a 3 copii mai mici de 14 ani, absena unei munci remunerate. Conceptul care integreaz toi aceti factori de vulnerabilitate este stima de sine. Dei analize centralizate ale inventarelor evenimentelor de via arat c, n medie, femeile sunt mai vulnerabile dect brbaii, totui, pentru unele evenimente acest lucru nu este adevrat. ncercrile de pn acum nu au gsit, de exemplu, c femeile sufer mai mult dect brbaii n crizele majore de via, precum pierderea slujbei, divor sau vduvie. Vulnerabilitatea lor este mai mare n mod esenial asociat cu evenimente care se ntmpl persoanelor apropiate lor; de exemplu: decesul unui prieten sau al unei prietene. Impactul mai mare asupra femeilor al evenimentelor care se petrec n cadrul reelei de relaii sociale poate fi interpretat n mai multe feluri: O explicaie a acestei diferene este legat, probabil, de faptul c femeia ofer mai mult suport celor din jur dect brbatul i c aceasta creeaz stres n solicitri, ceea ce poate s duc la tulburri psihiatrice. O alt explicaie este c femeile ar fi mai empatice dect brbaii i i-ar extinde interesul i preocuprile asupra unei game mai largi de persoane. Pare, deci, c evenimentele care au loc n reeaua de relaii sociale ar putea justifica o parte semnificativ a relaiilor dintre suferin sex stres. Este cunoscut, nc din anii 1970, lista evenimenial a lui Paykel ES care a ncercat o cotare precis a evenimentelor cu efect stresant pe o scal ponderat de la 0 la 20. V.15. LISTA EVENIMENIAL DUP PAYKEL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Decesul unui copil Decesul unuia dintre soi Detenia Decesul unui membru al familiei Infidelitatea unuia dintre soi Probleme financiare majore Falimentul Concedierea Avortul Divorul Separarea conjugal cu disput Probleme minore cu justiia Sarcin nedorit Boal grav a unui membru al familiei 19.33 18.76 17.60 17.21 16.78 16.57 16.46 16.45 16.34 15.93 15.93 15.79 15.57 15.30
113

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61.
114

omajul Decesul unui prieten apropiat Degradarea statutului social Maladie personal serioas nceputul unei relaii extraconjugale Pierdere important Proces Eec la un examen important Cstoria nedorit a unui copil Ruperea logodnei Dispute conjugale Disputa cu un membru al familiei biologice Disput cu logodnicul (a) mprumut important Plecarea fiului n armat Dispute cu eful sau colegii Dispute cu un membru al familiei prin alian Emigrarea Menopauza Probleme financiare minore Separarea de o persoan important Pregtirea pentru un examen important Separarea conjugal fr disput Schimbarea orarului de la serviciu O nou persoan n cmin Ieirea la pensie Schimbarea condiiilor de lucru Schimbarea serviciului Sfritul unei relaii stabile Schimbarea domiciliului ntr-o alt localitate Schimbarea colii Oprirea colarizrii Plecarea unui copil de acas Reconciliere conjugal nclcri minore ale legii Naterea (pentru mam) nceputul sarcinii Cstoria Promovarea Boal personal minor Schimbarea domiciliului n acelai ora Naterea (pentru tat) nceputul studiilor Logodna copiilor Logodna Planificarea unei sarcini Cstoria dorit a unui copil

15.26 15.18 15.05 14.61 14.09 14.07 13.78 13.52 13.24 13.23 13.02 12.83 12.66 12.64 12.32 12.21 12.11 11.37 11.02 10.91 10.68 10.44 10.33 9.96 9.71 9.33 9.23 8.84 8.80 8.52 8.15 7.61 7.20 6.95 6.05 5.91 5.67 5.61 5.39 5.20 5.14 5.13 5.09 4.53 3.70 3.56 2.94

Ca i n cazul altor instrumente de evaluare i ponderile acordate n aceast scal precum i semnificaia scorurilor globale rmne legat de subiectivitatea investigatorului i o serie de neclariti metodologice. V.16. CHESTIONARUL EVE Un instrument deosebit de complex care are i avantajul c poate fi utilizat n autoevaluarea impactului pe care evenimentul l-a avut asupra individului este Chestionarul EVE (Ferreri M. i Vacher J., 1985). El permite calcularea unui indice de vulnerabilitate pornind de la scorul evenimenial cumulat i realizeaz o adevrat radiografie a existenei individuale.
coloana nr.2 vrsta la care aceste evenimente au fost trite coloana nr.3 evenimente traumatizante 115 coloana nr.1 evenimente trite CHESTIONAR EVE (M.Ferreri J.Vacher 1985) EVENIMENTE 1 decesul mamei sau al tatlui 2 decesul unui membru al familiei 3 nenelegeri ntre prini 4 separarea-divorul prinilor 5 schimbri n structura familiei (natere, plecare) 6 schimbri n modul de via (schimbarea domiciliului, emigrare) 7 boal fizic sau psihic a unui membru al familiei 8 separarea de familie 9 ALTE evenimente familiale 10 debutul ntr-o via activ 11 concediere-omaj 12 pensionare 13 conflicte profesionale (ierarhice, cu colegii) 14 schimbarea situaiei profesionale (de serviciu, de ef) 15 ALTE evenimente profesionale (accident, reciclare) 16 stagiu militar 17 schimbri ale strii materiale (de locuin, probleme financiare) 18 un deces n anturaj 19 conflicte sociale (proces, nchisoare) 20 ALTE evenimente sociale

VIAA SOCIAL

VIAA PROFESIONAL

VIAA FAMILIAL Prini, frate, sor, bunici

21 relaii afective-cstorie 22 nenelegeri cu soul sau cu partenerul de via 23 separare-divor de so sau de partenerul de via 24 moartea soului sau a partenerului de via 25 naterea unui copil 26 plecarea unui copil 27 moartea unui copil 28 boal fizic sau psihic a soului, a partenerului de via sau a copilului 29 ALTE evenimente afective (oc afectiv, singurtate) 30 boal fizic important 31 depresie tratat, fr spitalizare 32 depresie tratat, cu spitalizare 33 tentativ de sinucidere 34 graviditate-natere 35 avort 36 menopauz 37 ALTE evenimente legate de sntate (alcoolism, handicap)

Reproducei aici evenimentele cu o tent particular traumatizant Numrul evenimentelor Nr. Nr. 1 la ce vrst ai trit acest eveniment? 2 Pentru ct timp a fost traumatizant? 3 Ai ncercat s v imaginai soluii pentru depirea acestei + + dificulti? 4 Ai vorbit despre acest lucru cu cei din anturajul dumnea- + + voastr? 5 V-a ajutat persoana creia v-ai destinuit? + + 6 Ai ncercat s comentai pe marginea evenimentului? + + 7 V-a fost posibil s controlai faptele evenimentului? + + 8 Ai analiza situaia n interiorul dumneavoastr? (control + + intern) 9 Au existat, n momentul evenimentului circumstane favora- + + bile care v-au ajutat? 10 Au existat circumstane defavorabile care v-au agravat situaia? + + 11 Ai suferit un episod depresiv n urma evenimentului? + + 12 Dac da, v-ai tratat? + + 13 Ai fost spitalizat? + + 14 Ai avut vreo tentativ de sinucidere? + + 15 Acest eveniment a fost urmarea unei ncetri a activitii + + profesionale timp de o lun sau mai mult de o lun? 16 Acest eveniment v-a schimbat traiectoria vieii prin antrenarea + + de consecine definitive? 116

Elemente ce in de SNTATEA personal

VIAA CONJUGAL & AFECTIV So, partener, copil

Nr.

+ + + + + + + + + + + + + +

17 Dac da, n ce domenii: (bifai printr-o cruce) - familial - profesional - social - afectiv - legat de sntate

Bifai csuele ce corespund situaiei dumneavoastr 1. Stare civil 2. Situaie profesional 1. celibatar 1. fr slujb 2. cstorit 2. student Sex: 3. separat 3. angajat full time Masculin 4. angajat part time 4. divorat Feminin 5. n cutare de loc de munc 5. recstorit 6. pensionat 6. vduv 7. concubinaj 3. Categorie profesional 4. Nivel de studiu 1. proprietar industrie i comer 1. primar 2. liber profesionist cadru superior 2. primul ciclu secundar 3. al doilea ciclu secundar 3. cadru intermediar 4. angajat 4. ucenic 5. muncitor 5. coal tehnic 6. IT-BTS 6. agricultor 7. altele 7. studii superioare Vrsta exact:

117

VI. MECANISMELE DE APRARE

VI.1. DEFINIIA I ROLUL MECANISMELOR DE APRARE Cele 10 mecanisme de aprare clasice VI.2. O ABORDARE COGNITIV A MECANISMELOR DE APRARE Locul mecanismelor cognitive de aprare n tipologia mecanismelor de coping VI.3. MECANISME DE APRARE, PERSONALITATE I BOAL Niveluri de aprare a Eu-lui n situaia de a fi bolnav VI.4. GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE APRARE VI.5. INTERACIUNE SOCIAL I MECANISME DE APRARE VI.6. RESURSELE SOCIALE VI.7. PERSONALITATEA MEDICULUI I DIAGNOSTICUL

VI.1. DEFINIIA I ROLUL MECANISMELOR DE APRARE De la apariia sa, termenul de aprare (Freud S., 1894) a desemnat o serie de explicaii psihologice pentru a arta modul n care conflictul psihic este factor etiologic determinant. Termenul de psihonevroz a fost folosit de Freud S. pentru a desemna o serie de boli n care conflictul psihic este determinant i a crei etiologie este deci psihogen. Doi ani mai trziu, n 1896, ntr-un articol intitulat Noi remarci asupra psihonevrozelor de aprare, Freud S. afirma c aprarea este punctul central al mecanismelor psihice al nevrozelor luate n discuie. Cele patru mecanisme de aprare precizate de Freud S. n aceste articole erau: - conversia afectului n isterie - transpoziia sau deplasarea afectului n nevroza obsesional - respingerea concomitent reprezentrii sau afectului sau proiecia n psihoze. n 1936 Freud A., pornind de la contribuiile tatlui su, realizeaz o sintez a datelor privind mecanismele de aprare descriind intele i motivele aprrii.

ANNA FREUD (1895-19839) Psihiatru i psihanalist britanic, fiica celebrului fondator al psihanalizei, autoarea unor lucrri fundamentale privind mecanismele de aprare a Eului la adult i copil.

Ulterior, Klein M. va descrie aprrile precoce, iar o serie de psihanaliti vor relua n mod creator teoria mecanismelor de aprare, transformndu-le ntr-un concept fundamental al practicii contemporane.
118

Dintre numeroasele definiii date mecanismelor de aprare, o reinem pe cea a lui Widloecher (1972): mecanismele de aprare arat diferitele tipuri de operaii n care se poate specifica aprarea, adic forme clinice ale acestor operaiuni defensive, i pe cea a DSM-lui IV, n care mecanismele de aprare (styles of coping) sunt definite ca procese psihologice automate care protejeaz individul de anxietate sau de perceperea de pericole sau de factori de stres interni sau externi. Autorii DSM-ului mai fac precizarea c mecanismele de aprare constituie mediatori ai reaciei subiectului la conflictele emoionale i la factori de stres externi sau interni. Recent, Ionescu , Jacquet MM i Lhote C (1997), examinnd finalitatea mecanismelor de adaptare i modul de aciune adaptat n vederea atingerii respectivelor finaliti, descriu urmtoarele posibiliti: 1. Restaurarea homeostaziei psihice; 2. Reducerea unui conflict intrapsihic; 3. Diminuarea angoasei nscut din conflictele interioare ntre exigenele instinctuale i legile morale i sociale; 4. Stpnirea, controlul i canalizarea pericolelor interne i externe sau protejarea individului de anxietate sau de perceperea pericolelor sau factorilor de stres interni sau externi. Aceiai autori ncearc o definiie complex a mecanismelor de aprare ca: procese psihice incontiente urmrind reducerea sau anularea efectelor dezagreabile ale pericolelor reale sau imaginare, remaniind realitile interne i/sau externe i ale cror manifestri comportamente, idei sau afecte pot fi incontiente sau contiente. Interesul pentru mecanismele de aprare, n lucrarea noastr, este generat de posibila abordare integrativ a proceselor psihologice de adaptare. O serie de mecanisme, ca mecanismul de eliberare i de coping, permit s fie luat n consideraie posibilitatea abordrii integrative a diverselor procese psihologice de adaptare.

Care este coninutul termenului de mecanism de aprare?

mpotriva cui se apr Eul?

De ce se apr Eul, care sunt motivele pentru care Eul se apr?

Mecanismele de aprare sunt modaliti dezvoltate pentru a proteja Eul att n situaii normale ct i n cele patologice. Mecanismele de aprare sugereaz un mod de funcionare asemntor cu cel al unei maini a sistemului psihic implicat. Caracterul incontient i automat al mecanismului de aprare justific n mare msur aceast formulare. Aprarea este o strategie de lupt contra afectului, n sensul c dac acesta nu are o aciune neplcut, mecanismele de aprare nu apar. Eul se apr mpotriva pulsiunilor incontiente i mpotriva afectelor legate de aceste pulsiuni care sunt supuse la tot felul de constrngeri pentru a fi stpnite i metamorfozate. Dup Freud A., trei motive pot fi reinute: frica de supra-Eu, frica de real, (aceste dou cauze vor conduce ntotdeauna la sentimente de vinovie n cazul n care pulsiunea s-ar satisface, chiar dac ntr-o prim faz aceast satisfacere ar fi nsoit de plcere), teama ca intensitatea pulsiunii s nu devin excesiv.
119

Ce nseamn o aprare reuit?

Care sunt pericolele unei aprri reuite?

Ce nseamn o aprare adaptativ

Exist aprri normale i aprri patologice?

Cum pot fi definite mecanismele de aprare?

Reuita unei aprri trebuie s fie considerat din punct de vedere al Eului i nu din termenii unei lumi exterioare de adaptare la aceast lume. Criteriile de reuit sunt legate de urmtoarele scopuri: mpiedicarea pulsiunii interzise de a intra n cmpul contiinei, ngrdirea angoasei de nsoire, evitarea oricrei forme de neplcere, n cazul refulrii reuita este efectiv dac orice apariie contient dispare. O aprare reuit are totdeauna i ceva periculos atunci cnd restrnge excesiv domeniul contienei sau competenei Eului, atunci cnd ea falsific realitatea. n acest caz, chiar dac este reuit ea poate avea consecine nefaste pentru sntate sau pentru dezvoltarea ulterioar. Aprrile adaptative faciliteaz n acelai mod homeostazia psihic ca i adaptarea subiectului la mediul su. Pentru ca o aprare s fie adaptativ, ea nu trebuie s anihileze complet afectul, s fie orientat pe termen lung, s aib o specificitate ct mai crescut, s nu blocheze ci s canalizeze afectele, s transforme utiliza-torul acestor tipuri de aprare ntr-o persoan agreabil i atractiv. Aprrile se manifest i n situaii normale. Vom considera c att timp ct funcionarea mintal nu este afectat n supleea i armonia sa n adaptarea la real, aprrile sunt eficace. Dac acestea sunt prea rigide, prost adaptate realitilor interne i externe sau doar de un singur tip, indiferent de situaie, atunci este vorba de aprri patologice sau inadecvate pentru c ele sunt decalate n raport cu nivelul de dezvoltare al individului sau improprii situaiei n care se gsete subiectul. Aceste aprri au tendina s deformeze perceperea realitii i s perturbe alte funcii ale Eului. Ansamblul operaiilor a cror finalitate este de a reduce conflictul intrapsihic fcnd inaccesibile experienei contiente unele din elementele conflictului (Widlocher). Aprarea este un mecanism psihologic incontient folosit de individ pentru a-i diminua angoasa nscut din conflictele interioare ntre exigenele instinctuale i legile morale i sociale. Noiunea de mecanism de aprare nglobeaz toate mijloacele utilizate de Eu pentru a stpni, controla i canaliza pericolele interne i externe. Mecanismele de aprare constituie strategii prin care persoanele reduc sau evit strile negative, cum ar fi conflictele, frustrarea, anxietatea i stresul (Holmes). Mecanismele de aprare sunt procese psihice incontiente viznd reducerea sau anularea efectelor dezagreabile ale pericolelor reale sau imaginare care remodeleaz realitile interne i/sau externe i ale cror manifestri comportamente, idei sau efecte pot fi incontiente sau contiente.

120

CELE 10 MECANISME DE APRARE CLASICE

REFULAREA REGRESIA FORMAIUNEA REACIONAL IZOLAREA ANULAREA RETROACTIV TRANSFORMAREA N CONTRARIU SUBLIMAREA INTROIECIA PROIECIA RENTOARCEREA CTRE SINE

VI.2. O ABORDARE COGNITIV A MECANISMELOR DE APRARE Fcnd analiza critic a abordrii psihanalitice, Miclea M (1997) arat c aceasta: (1) plaseaz mecanismele de aprare la interfaa dintre Id i Ego; (2) le organizeaz ierarhic n funcie de maturitatea lor, adic de eficiena cu care reuesc s blocheze descrcarea pulsiunilor instinctuale ale Id-ului; (3) consider c sunt declanate de anxietatea de semnal, deci sunt postemoionale; (4) nu limiteaz teoretic numrul acestor mecanisme, lsnd la libera decizie a psihanalitilor postularea unui nou mecanism; (5) nu ofer o metodologie precis pentru stabilirea referenilor comportamentali ai mecanismelor defensive . n acelai timp, autorul subliniaz c din comparaia cu mecanismele de adaptare (coping) se desprind o serie de precizri, nuane i delimitri: (1) necesitatea considerrii funciei defensive a mecanismelor psihice att vis-a-vis de informaia negativ intern, ct i de cea extern; (2) renunarea la organizarea ierarhic a mecanismelor defensive n funcie de succesul lor n exprimarea Id-ului; (3) considerarea aciunii lor att nainte de declanarea reaciei emoionale, ct i postafectiv; (4) tratarea difereniat a comportamentelor defensive i a mecanismelor defensive. Coping-ul este definit n aceast perspectiv ca un proces activ prin care individul, prin autoaprecierea propriilor activiti i a motivaiilor sale face fa unor situaii stresante i reuete s le controleze (Bloch i colab.1991). O trecere n revist recent, fcut de Burgeois i Paulhan (1995) asupra diferitelor tipuri de coping descrie: coping-ul centrat pe emoie, care vizeaz reglarea suferinei emoionale; coping-ul centrat pe problem, care vizeaz gestiunea problemei care se gsete la originea suferinei subiectului; coping-ul vigilent, care permite strategii active (de cutare a informaiei, de susinere social, de mijloace de nfruntare a situaiei pentru a o rezolva).
121

Holahan i colab. (1996) arat c mecanismul de coping conceput ca o trstur stabil de personalitate sau ca un rspuns la situaii stresante specifice este din ce n ce mai mult studiat ntr-o perspectiva integrativ, innd cont totodat de abordarea dispoziiei i contextului. Mecanisme de aprare care pot fi abordate cognitiv sunt, dup Miclea M: negarea defensiv (refuzul), represia, proiecia, raionalizarea, intelectualizarea i izolarea, cu sublinierea c este vorba de o similitudine terminologic i nu de construct. Denumirea mecanismelor este aceeai ca n psihanaliz, dar ele sunt redefinite prin noiunile psihologiei procesrii informaiei. Ele sunt proceduri cognitive, nu formaiuni psihodinamice i reprezint diverse modaliti de prelucrare a informaiei cu valen negativ, viznd diminuarea reaciei de distres. Locul mecanismelor cognitive de aprare n tipologia mecanismelor de coping (adaptare) Miclea M, 1997 Tip de Comportamental Mecanism Vectorul funcionrii Confruntare Evitare Mecanisme cognitive de aprare Cognitiv Neurobiologic

Din perspectiv cognitivist, mecanismele de aprare sunt considerate ca strategii sau proceduri de prelucrare a informaiei negative cu funcia de reducere a distres-ului.
MECANISMUL DEFINIIE FUNCIONAL Toate procedurile cognitive de contracarare a formrii unei reprezentri interne a traumei care se activeaz imediat dup evaluarea primar a stimulului i vizeaz eludarea reprezentrii lui mintale ca stimul traumatic. MOD DE OPERARE Negarea defensiv se opereaz multinivelar, la nivel perceptiv, negarea poate perturba recepia corect a stimulului traumatic: ea poate produce scotomizri pariale a imaginii vizuale a scenei traumatice. ADAPTAREA LA BOAL - nu dau atenie simptomelor ce pot semnala debutul unei boli - caut s m gndesc la altceva care nu are legtur cu boala - amn ct mai mult posibil prezentarea la medic sau la o intervenie medical dureroas

Negarea defensiv (refuzul)

122

Represia

Toate procedurile care concur la o reactualizare selectiv a informaiei din memorie, n sensul c reactualizarea informaiei neplcute, traumatice este parial sau integral blocat. Formarea unei reprezentri interne a traumei, se presupune c a avut loc, dar accesul ei n contiin este stopat.

Proiecia

Procesul cognitiv de atribuire extern a unei caracteristici neplcute, negative proprii sau a cauzei/responsabilitii traumei. Trauma sau caracteristica negativ e asumat contient, a ptruns n contiin dar e pus pe seama unui factor extern care poate fi o persoan sau o situaie vag definit. Toate procedurile de justificare a comportamentului dezadaptativ pe care un individ l-a avut i de reevaluare a situaiei traumatice, astfel nct impactul su emoional s fie redus.

Se caut eludarea din memorie nu numai a traumei propriu-zise, ci i a evenimentelor care, asociindu-se ntr-un fel sau altul cu trauma, ar putea s-o evoce. Eecul reactualizrii informaiei traumatice se poate datora i unui mecanism incontient aa cum se ntmpl cnd o emoie negativ foarte puternic poate provoca o amnezie total sau parial a evenimentului cu care s-a asociat, cunoscut sub numele de amnezie posttraumatic. De regul, subiectul tinde s atribuie defectele proprii unor persoane care se bucur de prestigiu sau grupului su de referin. n acest fel, el reevalueaz caracteristica respectiv, care poate conduce apoi la o eventual diminuare a distres-ului pricinuit de contientizarea acesteia. justificrile sunt ns contrafcute, construcii teoretice menite s-l scuze pe individ n ochii si (i ai celorlali). Subiectul caut s-i demonstreze c situaia nu e chiar att de dramatic, se ncearc exagerarea beneficiilor si/sau s minimalizeze impactul negativ (costul) situatei stresante. Lanului cauzal real sau semnificaiei reale, li se substituie un ir de argumente doar aparent valide confruntarea direct cu realitatea este astfel evitat.

- evit s-mi amintesc momente neplcute din viaa mea - nu-mi amintesc prea bine cum a debutat i evoluat boala - boala de care sufr mi vine mereu n minte

- cred c n cea mai mare msur alii sunt vinovai de situaia n care m gsesc - dac a fi avut parte de o via mai bun nu m-a fi mbolnvit

Raionalizarea

- cnd sunt ntr-o situaie neplcut m consolez gndindum c ar fi putut fi i mai ru i c alii sufer i mai mult dect mine - m-am mbolnvit din vina mea aa c n-am dect s suport consecinele bolii - am fost mereu ocupat i de aceea nu m-am prezentat la medic

123

Un ansamblu de strategii cognitive care vizeaz analiza informaiei traumatice n condiiile disocierii (izolIntelectualizarea/ rii) acesteia de conseizolarea cinele ei emoionale

Subiectul se angajeaz ntr-o gndire abstract excesiv spre a evita experimentarea unor sentimente perturbatoare

- mi privesc simptomele cu detaare i curiozitate, m intereseaz detaliile teoretice ale bolii - mi-ar plcea s citesc o lucrare de specialitate referitoare la boala mea - suferina m-a fcut s vd cu ali ochi viaa

Mecanismele de aprare cognitiv nu acioneaz separat, ci, n funcie de gradul de eludare a situaiei stresante, sunt plasate ntr-un adevrat continuum cognitiv defensiv (Miclea M, 1997).

VI.3. MECANISME DE APRARE, PERSONALITATE I BOAL Interesul pentru tipurile tulburrilor de personalitate este legat de felul n care aceti pacieni reacioneaz la situaia de a fi bolnavi, de felul n care se comport n spital. De asemenea intervenia medical va fi mai eficient dac ea va fi n acord cu tipul de personalitate, adic va fi un mesaj nuanat i nu unul standardizat. Mecanismele de aprare vor diferi att n calitate, ct i n eficien, n raport cu structura de personalitate a bolnavului n faa situaiei de boal. Niveluri de aprare a Eu-lui n situaia de a fi bolnav Matur sntos i adaptativ, cogniie i afectivitate integrate Altruism delegare, dar mulumind pentru serviciile celorlali Anticipare planificarea realist a evenimentelor din viitor Umor exprimarea sentimentelor i eliberarea tensiunii Sublimarea indirect, exprimarea parial a nevoilor Supresia neluarea n seam a unui conflict n mod contient Nevrotic sentimente instinctuale alterate pentru individ, care apar pentru un observator ca amnri Deplasare redirecionarea sentimentelor ctre un obiect mai puin ncrcat
124

Disociere alterarea sensului de identitate pentru a evita neplcerile Intelectualizare atenie acordat detaliului, evitarea afectului Formare de reacii comportament opus rugminii nedorite Reprimare uitarea unor aspecte ale realitii Imatur normal la copiii mari, ajut adulii pentru evitarea intimitii, obinuit n tulburrile de personalitate i de dispoziie Comportament extravertit exprimarea comportamental a unui conflict incontient Hipocondrie transformarea sentimentelor n preocupri somatice Agresiune pasiv complian deschis, ostilitate ascuns Proiecie atribuie sentimentele proprii altcuiva Narcisist normal la copiii mici, altereaz realitatea pentru individ, apare bolnav mintal pentru un observator Proiectare delirant ideea delirant paranoid c sentimentele interioare provin din exterior Distorsionare reformularea grosier a realitii exterioare Negare psihotic ignorarea ferm a unor aspecte evidente ale realitii Dup Vaillant GE, 1971 VI.4. GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE APRARE Este de remarcat c manualul de diagnostic i tratament DSM IV recunoate clar i pentru prima oar n mod oficial valoarea mecanismelor de aprare n patogenez i sanogenez prezentnd i un glosar al acestora.
Acting out Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin aciuni i nu prin reflecii sau sentimente. Aceast definiie este mai larg dect conceptul iniial, care se referea la acting out-ul simmintelor sau dorinelor transfereniale din cursul psihoterapiei i ncearc s includ comportamentele care apar att n cadrul ct i n afara relaiei de transfer. Ca defens, trecerea la act nu este sinonim cu comportament ru, pentru c necesit dovada c respectivul comportament este legat de conflicte emoionale. Altruism Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin dedicarea fa de satisfacerea nevoilor altora. Spre deosebire de sacrificiul de sine, caracteristic uneori pentru formarea de reacie, persoana care face uz de altruism primete gratificare, fie vicariant, fie prin rspunsul celorlali. Anticipare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin trirea de reacii emoionale naintea unor posibile evenimente viitoare sau anticipnd consecinele acestora i cu luarea n considerare a unor rspunsuri sau soluii realiste, alternative. Deplasare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin transferarea unui simmnt sau rspuns fa de un obiect asupra unui alt obiectsubstitut (de regul, mai puin amenintor) Desfacere (undoing) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin cuvinte sau comportament menit s nege sau s repare (amendeze) simbolic gnduri, sentimente sau aciuni inacceptabile. Disociere Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi printr-o ruptur n funciile, de regul integrate, ale contienei, memoriei, perceperii de sine sau a mediului, sau ale comportamentului senzorial/motor. 125

Formare de reacie (sau formaiune, reaction formation) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin substituirea de comportamente, gnduri, sau sentimente diametral opuse propriilor gnduri sau simminte inacceptabile (de regul, survine n conjuncie cu represiunea acestora din urm). Idealizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin atribuirea de caliti pozitive exagerate altor persoane. Identificare proiectiv Ca i n proiecie (vezi), persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi atribuind altora, n mod fals, propriile sale sentimente, impulsuri, sau gnduri inacceptabile. Spre deosebire de proiecia simpl, persoana nu reneag cu totul ceea ce proiecteaz, rmnnd contient de propriile afecte sau impulsuri, dar atribuindu-le eronat drept reacii justificate celeilalte persoane. Nu arareori, persoana induce altora tocmai sentimentele pe care a crezut iniial eronat c aceia le au despre ea, fcnd dificil de clarificat cine i ce a fcut mai nti celuilalt. Intelectualizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin folosirea excesiv a gndirii abstracte sau prin elaborarea de generalizri, pentru a controla sau a reduce la minimum sentimentele tulburtoare. Izolare a afectului Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin separarea ideilor de simmintele asociate iniial cu ele. Persoana pierde contactul cu simmintele asociate unei idei date (de ex., un eveniment traumatizant), rmnnd contient de elementele ei cognitive (de ex., detaliile descriptive). Negare (denial) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin refuzul de a recunoate un anumit aspect dureros al realitii externe sau al tririi subiective, aspect care este vizibil pentru alii. Termenul negare psihotic se folosete atunci cnd este prezent o alterare major a testrii realitii. Omnipoten Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi simind sau acionnd ca i cum ar poseda puteri sau abiliti speciale i ar fi superioar altora. Proiecie Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi atribuind altuia, n mod fals, propriile sale sentimente, impulsuri sau gnduri inacceptabile. Raionalizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi ascunznd motivaiile reale ale gndurilor, aciunilor sau sentimentelor sale prin elaborarea de explicaii reasiguratoare sau care servesc propriei cauze (self-serving), dar care sunt incorecte. Represiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin expulzarea din cmpul contiinei a dorinelor, gndurilor sau tririlor perturbatoare. Componenta afectiv a acestora poate s rmn contient, detaat de ideile care i se asociaz. Scindare (splitting) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin separarea strilor afective opuse i neintegrarea n imagini coerente a calitilor pozitive i negative proprii i ale altora. Dat fiind c subiectul nu poate tri simultan afectele ambivalente, punctele de vedere i expectaiile mai echilibrate despre sine i ceilali sunt excluse din contiina emoional. Imaginile de sine i cele obiectuale tind s alterneze polar: exclusiv iubitor, puternic, valoros, protector i blnd sau exclusiv ru, dumnos, mnios, distructiv, rejectant sau lipsit de valoare. Sublimare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi canalizndu-i simmintele sau impulsurile potenial maladaptative n comportamente acceptabile social (de ex., sporturi de contact [dure ] pentru canalizarea impulsurilor de mnie) Supresiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi evitnd intenionat s se gndeasc la probleme, dorine, simiri sau triri perturbatoare. Umor Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor externi punnd accentul pe aspectele amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorului. 126

VI.5. INTERACIUNE SOCIAL I MECANISME DE APRARE Un alt tip de realizare a adaptrii prin mecanisme de aprare a fost pus n eviden de studiile asupra interaciunilor sociale i de cele asupra identitii: cel al aprrilor sociale care privete aprarea Eu-lui social mpotriva unor pericole exterioare care ar putea s-i ating valoarea. n opinia lui Mucchielli, Eul social are trei componente: comunitar-participativ, prezentarea ctre ceilali i definirea de ctre ceilali. Aprrile sociale pot fi clasate n trei categorii: lurile de distan prin atacuri, intimidri, evitri; imobilizrile care sunt blocajele de tip inhibiie; retragerile apropierile supunerea, justificrile sau seducia. Aceste aprri satisfac principalele nevoi ale Eu-lui social, cum ar fi: participarea, relaii pozitive de diferite feluri cu parteneri sociali din acelai grup, securitatea i valorizarea personal n mediul grupal, consideraia social. Mecanismele de aprare social permit individului adaptarea la lumea social. Aici ar trebui amintite aa-numitele sisteme de securitate descrise de Gardiner n 1947, constituind ansamblul conduitelor utilizate de indivizii unei aceiai societi pentru a nfrunta aceleai pericole i frustrri. Ele reunesc msurile de aprare, instituionalizate la nivel social, care se nscriu n psihismul individual ca i modalitile obinuite de reacie la frustrrile mediului social. De altfel, Mucchielli, n 1981, vorbea de forme socializate ale aprrilor interne. Ele sunt constituite din combinaii de aprri care se regsesc n aceleiai epoc la un numr mare de indivizi, mbrcnd deci o form colectivizat; exemple n acest sens sunt: distraciile, ecologismul i toxicomaniile. De exemplu, ecologismul ar reprezenta un ansamblu de reacii defensive prin care este refuzat realitatea social i tehnologic, acuzarea societii i grupismul (gsirea plcerii de a fi n grup). Aceste reacii ar aprea din cauza unei puternice angoase legate de sentimente de inferioritate n faa progresului tehnic i a complexitii societii i de sentimente de fric de eec individual i social i de respingere, ca i de invidie fa de puterea i plcerea exacerbat de societatea de consum. Acelai autor concluzioneaz asupra ecologismului ca fiind o serie de mai multe mecanisme individuale de aprare, ca de exemplu, negarea realitii, anularea retroactiv (ascetismul afiat prnd s fac parte din conduitele destinate s tearg sentimentele de invidie i participare vinovat anterioar la societatea de consum), regresia (comportament tipic de adolescent, n special grupismul) i compensarea (a inferioritii prin noul statut cptat n grup). Alt tip de aprri este cel constituit de aprrile transpersonale care permit Eu-lui s se protejeze manipulnd relaiile cu lumea. Studiul acestor aprri permite observarea aciunii Eu-lui asupra mediului nconjurtor. Aciunea lor implic faptul c Eul nu a mai fost acaparat de utilizarea aprrilor interne. n folosul nevoilor Eu-lui, aprrile transpersonale folosesc ntreaga gam de influene i conduite umane. Aceast idee a aprrilor transpersonale datoreaz mult micrilor antipsihiatrice, n special lui Laing, care considera c prin aceste aprri Eul ncearc s dirijeze viaa interioar a celuilalt, pentru a o proteja pe a sa. Antipsihiatria susinea c boala psihic constituie o aprare transpersonal. n scopul protejrii propriei boli, persoanele bolnave, deci indivizi, dar i cupluri, familii, grupuri i chiar societatea n ansamblu, impun persoanelor sntoase,
127

dar mai slabe dect ele, un sistem de relaii patologice i patogene. n acest mod, persoane sntoase, la nceput, devin bolnave, boala lor constituind expresia unei aprri transpersonale. Relund atitudinile nevrotice descrise de Horney K. Mucchielli arat rolul lor de aprri transpersonale care au drept funcie evitarea angoasei interne ce nsoete n cultura noastr riscul de eec n relaiile afective. Cele trei forme de exprimare a acestor aprri se exprim sub forma unor modaliti de relaie cu cellalt: apropierea extrem de cellalt, tentativa de a-i ctiga admiraia sau separaia. Anzieu i Kaaes arat c anxietatea care exist n orice grup este legat de mecanismele aprrilor grupale, membrii grupului utilizeaz mecanismele de aprare proprii grupului, pentru a-i mbunti propriile lor aprri. Roussillon, n dou lucrri succesive: Mecanisme metadefensive n instituii 1988 i Despre paradox, 1991, aprofundeaz funciile mecanismelor de aprare grupale. Ideologia grupului, de exemplu, are funcii de aprare evidente: protejeaz identitatea grupului contra distorsiunilor istorice i politice, elimin incertitudinea nlocuind percepia faptelor istorice contradictorii, asigur confortul grupului evitnd faptele nelinititoare, constituindu-i o justificare a viziunii pe care o are despre lume i joac un rol de filtru atribuind doar dou tipuri de valori binele i rul. Mucchielli arat c ideologia acoper diferite mecanisme de aprare clasice: refularea ideologia oblig membrii grupului s adopte moduri de gndire i interdicii similare, tergnd astfel conflictele interne ale grupului; proiecia desemneaz dumani asupra crora sunt aruncate pulsiunile; anularea transformnd o stare de fapt ntr-o alta i impunnd conduite radical diferite; sublimarea sublimnd sentimentul de inferioritate ntr-un discurs asupra organizrii puterii. Conceptul de eliberare (working off mechanism) a fost introdus n 1973 de Bibring E.; pentru acesta mecanismele de aprare constituiau modaliti de organizare a tensiunilor de ctre Eu; funcia lor este de a distruge progresiv tensiunea, schimbnd condiiile interne care i dau natere. Dintre mecanismele de eliberare, Bibring E. citeaz familiarizarea cu o situaie anxiogen sau desprinderea libido-ului. Lagache merge mai departe n ceea ce privete elementele caracteristice ale eliberrii: recunoaterea, considerat de subiect ca esenial, a dorinelor sale i a aprrilor fantasmatice; rolul important jucat de contiin, care fr s fie exclusiv, este determinant; ridicarea aprrilor. Lagache precizeaz c mecanismele de aprare fac apel la inteligen, n sensul n care aceasta este definit ca o capacitate de acomodare la situaii noi. Printre cile de eliberare, care implic diferite modaliti de nlocuire, autorul citeaz repetiia activ pentru rememorarea gndurilor i discuiilor; identificarea (care conduce subiectul la a se confunda cu trirea sa) prin obiectivare, (care i permite s ia distan n raport cu aceast trire); disocierea prin integrare, inhibiia prin control i supunerea prin experien. De asemenea, el propune includerea sublimrii printre mecanismele de eliberare, urmnd consideraiile lui Fenichel care considera c sublimarea este o aprare reuit care are drept condiie prealabil, abolirea refulrii.
128

Plutchik (1995) consider chiar c aprrile de baz (concepute ca mecanisme incontiente, rigide, cu valoare adaptativ limitat) corespund unui stil de coping. Toate acestea vin s explice de ce resursele sociale constituie alt rezervor pentru comportamentul adaptat. VI.6. RESURSELE SOCIALE Dou concepte de baz au fost identificate ca resurse sociale n literatura de specialitate: reeaua social i suportul social. Conceptul de reea social a fost introdus de Bornes (1954) n studiul su despre o comunitate rural norvegian. Adams (1967) definea reelele sociale ca acele persoane care se menin n contact i care intr n legturi sociale. Modelul reelei sociale a resurselor de adaptare ofer posibilitatea descrierii, cuantificrii i analizei complexitii mediului social ca un potenial mediator al stresorilor. Marrsella i Snyder (1981) au observat patru dimensiuni ale reelei sociale i care au utilitate pentru cercetare: 1. structura (mrime, densitate, interaciune, poziie) 2. relaiile interpersonale (reciprocitate, simetrie, direcie) 3. calitatea atributelor (intensitate, rceal, ostilitate) 4. funcionare (suport material, sfat, locuin). Cu alte cuvinte, resursele sociale reprezint o resurs de adaptare, un rezervor al sprijinului social la care fiecare individ se poate ntoarce pentru a se sprijini n timp. Suportul social se refer la rezultatele favorabile ale relaiilor interumane, ele fiind funcia mai multor factori, incluznd caracteristicile reelei sociale. Dar mult mai important este faptul c suporturile sociale constituie resursele la care individul poate apela pentru rezolvarea problemelor. Ele sunt aprecieri valabile pentru noi atunci cnd ne confruntm cu o problem (Gottlieb 1981, Cohon i Willis 1985, Lin, Dean i Ensel 1986, Dunkd-Schetter, Folkman i Lazarus 1987, Coyne i Downey 1991). Dunkel-Schetter (1987) observ trei feluri de suporturi sociale ce pot fi utilizate pentru rezolvarea stresului: 1. emoional; 2. sprijin; 3. informaional. Lzrescu M. (1994) arat c reeaua de suport social joac att un rol general protectiv i stimulativ (ntreinere i stimulare a existenei fireti, sntoase, pozitive), ct i un rol de tampon fa de stresori. El arat importana acestui rol de tampon pentru sntatea general, precum i pentru cea psihic, n special n situaiile de criz. Omul triete uneori lungi perioade de stres psihosocial n care tamponul realizat de suportul social trebuie s aib continuitate i durat, crescnd astfel integrarea social a individului, ridicnd nivelul stimei de sine i sentimentul de securitate, opernd astfel mutaia asupra personalitii. Un individ mai puternic va suporta mai bine experienele de stres i deci se va adapta la un nivel superior. Pe scurt, bazat pe o revedere a literaturii teoretice i de cercetare asupra adaptrii, incluznd o sum de definiii, autorii au propus o nou definiie a adaptrii care ncorporeaz dimensiunile eseniale ale definiiilor prioritare. Autorii, de asemenea, au sintetizat unele dintre rapoartele lor majore despre natura adaptrii, resursele i modelele (mostrele) i categoriile de comportament ale adaptrii. Sintetiznd, putem afirma c resursele adaptative n cele trei variante ale lor, biologic, psihologic i social, sunt sursa comportamentelor adaptative care pot fi grupate n patru antonimii:
129

ACTIV PASIV COGNITIV EMOIONAL CONTROL LIPS DE CONTROL PSIHOLOGIC ACIUNE SOCIAL Suntem de acord cu toi acei autori care consider adaptarea drept cheie a creterii i evoluiei umane ce i d individului posibilitatea de a accede la un nou nivel funcional, caracterizat de competen selectiv i posibilitatea transcenderii. Acest tip de abordarea integrativ n explicarea fenomenologiei i psihopatologiei l-a condus pe Ionescu . la o tentativ de depire a semiologiei psihiatrice clasice, considerat prea rigid i centrat pe simptom. Autorul propune creterea interesului pentru aspectele semiologice, care ar putea fi calificate drept funcionale din cauza scopului lor: reducerea pulsiunii tensionale i a angoasei care rezult din aceasta i, respectiv, adaptarea la schimbarea condiiilor externe. Aceast semiologie pune accentul pe aspectul de proces al funcionrii psihice, sugernd continuumul mecanismelor de adaptare. VI.7. PERSONALITATEA MEDICULUI I DIAGNOSTICUL Raportul dintre personalitatea medicului i diagnostic a fost un aspect atins att de Fiessinger, Minkovski i Heglin, ct i de Moga A., Haieganu I, Rmniceanu A, PodeanuPopescu C., Dimitriu C., care au artat c anumite trsturi de personalitate, pe lng alte neajunsuri, pot contorsiona diagnosticul i pot duce la erori de diagnostic. Personalitatea examinatorului, arie larg cu implicaii nebnuite n ratarea diagnosticului poate ncepe cu vanitatea i orgoliul, amorul propriu, teama de a nu grei i de a nu rspunde, lipsa simului autocritic, nerecunoaterea ajutorului pe care l poi primi de la un confrate (prin netiina c este necesar, prin lipsa de dorin, prin nerecunoaterea poziiei de nvins) poate continua cu: tendina de a contrazice permanent, imposibilitatea acceptrii c i alii pot ajunge la un diagnostic corect, optimismul necontrolat i excesiv, dar i pesimismul exagerat i nemotivat, opinii foarte particulare asupra unor doze de medicament, asupra colegilor, precum i asupra propriei persoane, indecizia (absena puterii de a confirma sau infirma) i poate ajunge pn la a nu recunoate o entitate spre a nu-i aduce un blam personal. Medicii cu trsturi empatice insuficient dezvoltate, cu o cenzur sczut, cei cu o susceptibilitate crescut, mai ales privind aprecierea pe care le-o acord bolnavii, se vor antrena n relaii conflictuale (Iamandescu IB, 1995). Este dificil, ca n cazul unor trsturi de personalitate mai accentuate ale medicului s poi ti exact unde ncepe i unde se termin dizarmonia celui pe care l examineaz. Acelai lucru este valabil n cazul unor comportamente adictive (de exemplu, fumatul) sau n cazul unei toxicomanii. Este o situaie similar cu cazul oftalmologului miop care nu ar purta ochelari de corecie i cruia nu i se poate cere i nici nu va putea s pun diagnosticul de miopie altuia, deoarece el nsui nu vede optitopul. Dac n ciuda tuturor acestor aspecte, nu imposibil de ntlnit, se d dovad de suplee n gndire, i dac se accept c eroarea de diagnostic n practica curent
130

nu este rar i nici att de grav, dac nu am uita c: Errare humanum est, perseverare diabolicum, aforism care parc nicieri nu i gsete un loc mai bun, s-ar putea transforma nfrngerile de azi, n victoriile de mine. Eroarea nu este rar, indiferent de experiena sau de nivelul de pregtire; a o accepta, a o recunoate este un gest suprem de superioritate i maturitate, recunoaterea erorii este supremul fair play al medicului, dovada unei personaliti echilibrate. A nva i din erori este un succes, erorile pot deveni o surs suplimentar de instrucie dac sunt retuate (i nu pericliteaz vitalul) cu timpul i experiena, chiar unele erori ce par la un moment dat sistematice pot deveni din ce n ce mai rare, i chiar dispar. Personalitatea medicului este implicat ntr-un mod particular n ceea ce Balint M. numea funcia apostolic a medicului, adic rezolvarea acelor probleme care au implicaii psihologice majore, situaie n care valorile de referin ale practicianului i bunul sim propriu (Jeammet Ph.) vor juca rolul decisiv.

131

VII. ASPECTE ALE COMUNICRII CU PACIENTUL

VII.1. CARACTERISTICILE COMUNICRII MEDICALE VII.2. FEREASTRA DE COMUNICARE DONA VII.3. FACTORI PERTURBATORI AI COMUNICRII VII.4. STABILIREA RELAIEI DE COMUNICARE VII.5. RELAIA MEDIC PACIENT I MODELUL BIOPSIHOSOCIAL VII.6. COMPORTAMENTUL FA DE BOAL VII.7. CALITI TERAPEUTICE ESENIALE Respectul Autenticitatea Empatia VII.8. CUVINTELE CARE IDENTIFIC SIMPTOME I SENTIMENTE VII.9. COMUNICAREA NON-VERBAL MEDIC/PACIENT VII.10. MODELE ALE RELAIEI MEDIC/PACIENT VII.11. ASPECTE ALE DINAMICII RELAIEI MEDIC-PACIENT VII.12. TRANSFER I CONTRATRANSFER N RELAIA MEDICAL VII.13. MEDICII CA PACIENI VII.14. MEDICUL I PATOLOGIA PSIHOLOGIC PROFESIONAL (SINDROMUL DE BURNOUT) VII.15. CTEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT VII.16. COMUNICARE I CONFIDENIALITATE VII.17. O SITUAIE CU TOTUL SPECIAL COMUNICAREA CU ADOLESCENII VII.18. CUM S COMUNICI N MEDICIN VETILE RELE VII.19. PROBLEME DE COMUNICARE LA BOLNAVII CU TULBURRI COGNITIVE VII.20. O NCERCARE DE EVALUARE A CAPACITII DE COMUNICARE Formular pentru observarea i evaluarea comunicrii

VII.1.CARACTERISTICILE COMUNICRII MEDICALE Comunicarea medic-pacient este o comunicare direct, fa n fa, nemediat i neformalizat. ntre cei doi subieci ai transferului de informaie are loc un schimb continuu de informaii, care i conduce pe fiecare din cei doi parteneri ctre obiectivele precise ale ntrevederii: aflarea rspunsurilor n legtur cu modificarea strii de sntate, remediile propuse pentru nlturarea acestora, modalitile practice de aciune. n afara acestui fascicol de informaii, s-i zicem central, are loc i o alt trecere de mesaje secundare, care permit rspunsul la o serie de probleme periferice. Pentru a ncerca s lmurim mai atent felul n care relaia de comunicare se deruleaz, am apelat la conceptul de fereastr de comunicare. Aceasta este conceptualizat ca avnd patru zone ptrate prin care cei doi parteneri, fa n fa, comunic. Unul este doctorul, pe care l-am numit DO, iar cellalt este pacientul/pacienta pe care l vom numi Nae sau Nadia, pentru a reui o formul mnemotehnic a zonelor ferestrei DONA.

132

VII.2. FEREASTRA DE COMUNICARE DONA O bun comunicare este o condiie fr care desfurarea actului medical de calitate este doar o utopie. Descoperirea adevratei naturi a problemelor pacientului, traducerea acesteia ntr-un diagnostic i comunicarea acestui diagnostic pacientului depind n mare msur de o bun comunicare ntre doctor i pacient. Satisfacia pacientului, compliana la tratament i rezultatele acestui tratament depind de asemenea de calitatea acestei interaciuni ntre medic i pacient.
DESCHIS INTERACIUNE OARB VULNERABILITATE

ASCUNS INTIMITATE

NECUNOSCUT DEZVLUIRE

Zona D reprezint comportamentul cunoscut de sine i de ceilali. Acesta arat n ce msur dou sau mai multe persoane pot da i primi n mod liber, pot lucra mpreun, se pot bucura de experiene comune. Cu ct este mai mare acest ptrat, cu att contactul persoanei respective cu realitatea este mai bun i cu att este persoana mai pregtit s-i ajute prietenii i pe sine nsui. Zona O, zona oarb, reprezint comportamentul necunoscut de ctre sine, dar care este evident pentru ceilali. Cea mai simpl ilustrare a acestui ptrat o reprezint ticurile sau ticurile verbale, de care persoana respectiv nu este contient, dar care sunt evidente pentru ceilali. De exemplu, tendina de a vorbi mult n cadrul unui grup poate fi evident pentru toat lumea, n afara celui care o face. Zona N este zona activitii necunoscute, unde comportamentul nu este cunoscut nici de individ, nici de ceilali. Att individul, ct i ceilali cu care acesta intr n contact descoper din cnd n cnd noi comportamente, care existau de fapt din totdeauna. Un individ poate fi surprins, de exemplu, de faptul c preia conducerea grupului ntr-un moment critic. Zona A reprezint comportamentul cunoscut de ctre sine, dar ascuns celorlali. Acest ptrat se mai numete i Agenda ascuns. De exemplu, cineva dorete s primeasc o anume sarcin de la eful su pentru a iei n eviden prin ducerea la bun sfrit a sarcinii respective, dar nu-i spune efului de ce dorete aceast sarcin i nici nu ncearc ntr-un mod prea evident s o obin.

133

(CUNOSCUT DE CEILALI)

(CUNOSCUT DE CTRE SINE) D PARTEA PUBLIC A SINELUI

(NECUNOSCUT DE CTRE SINE) O PARTEA INCONTIENT A SINELUI Date despre mine, pe care ceilali le observ, dar pe care eu nu le cunosc. N PARTEA POTENIAL A SINELUI Date despre mine, care sunt necunoscute att pentru mine, ct i pentru ceilali.

(NECUNOSCUT DE CEILALI)

Date despre mine i comportarea mea, cunoscute att mie, ct i celorlali. Nu am probleme cu aceste aspecte. A PARTEA PRIVAT A SINELUI Date despre mine, pe care le tiu numai eu i sunt necunoscute de ceilali FA N FA

OCHIUL IA I D N ACELAI TIMP CELLALT M VEDE PE MINE D: CE TIE ALTUL DESPRE MINE O: CE NU TIU EU DESPRE MINE N: CE NICI ALTUL NU TIE DESPRE MINE A: CE NU TIE ALTUL DESPRE MINE

EU L VD PE CELLALT D: CE TIU EU DESPRE MINE O: CE TIE ALTUL DESPRE MINE N: CE NU TIU NICI EU DESPRE MINE A: CE TIU EU DESPRE MINE

134

VII.3. FACTORI PERTURBATORI AI COMUNICRII O serie de factori pot perturba comunicarea dintre medic i pacient. Acetia pot fi grupai, n mod didactic, n urmtoarele trei categorii: factori fizici, factori interni i factori semantici. Dintre factorii fizici, care au o aciune de distorsionare a mesajului, vom enumera: 1. deficienele verbale (balbismul, bolile laringiene) 2. deficienele acustice (hipoacuzia, surditatea) 3. amplasamentul (poziia vorbitorului n raport cu asculttorul) 4. iluminarea (slaba iluminare mpiedic receptarea comunicrii non-verbale) 5. temperatura (cldura excesiv sau frigul creeaz o stare neplcut celor doi parteneri) 6. ora din zi (n cea de a doua parte a zilei comunicarea devine mai dificil datorit acumulrii oboselii) 7. durata ntlnirii (ntlnirile pe fug sau prea prelungite sunt ineficiente) FACTORII CARE PERTURB COMUNICAREA
FIZICI: DEFICIENE VERBALE DEFICIENE ACUSTICE AMPLASAMENTUL ILUMINAREA TEMPERATURA ORA DIN ZI DURATA NTLNIRII INTERNI: IMPLICAREA POZITIV/NEGATIV FRICA AMENINAREA STATUTULUI PRESUPUNERI SUBIECTIVE PREOCUPRI ASCUNSE FANTASME SEMANTICI: VOCABULAR GRAMATIC SINTAX CONOTAIILE EMOIONALE ALE UNOR CUVINTE

VORBITORUL
ARE O IDEE BAZAT PE EXPERIENA SA VORBITORUL DESCRIE IDEEA CU AJUTORUL SUNETELOR FILTRE N MINTEA VORBITORULUI: EXPRIMAREA

BARIERE EXTERNE
FIZICE SEMANTICE

ASCULTTORUL
SUNETELE ACTIVEAZ NERVUL ACUSTIC AL ASCULTTORULUI CREIERUL ASCULTTORULUI RSPUNDE CU O IDEE BAZAT PE EXPERIENA PROPRIE FILTRE N MINTEA ASCULTTORULUI: NELEGEREA 135

Factorii interni ce pot perturba comunicarea n urmtoarele situaii: 1. implicarea afectiv (att implicarea pozitiv, ct i negativ tulbur precizia comunicrii, precum i felul n care ea este perceput de auditor) 2. frica (teama comunicatorului c, prin ceea ce comunic, ar putea intra ntr-o situaie neplcut, sau cea a asculttorului c ar putea auzi lucruri neconvenabile, vor perturba mesajul) 3. ameninarea statutului (dac cel ce comunic nu este sigur de faptul c ceea ce comunic nu i amenin imaginea personal, va evita s transmit mesajul complet sau va denatura anumite pri din el) 4. presupuneri subiective (dac vorbitorul crede c asculttorul i este ostil sau indiferent i mesajul va fi distorsionat) 5. preocupri ascunse (dac unul din parteneri are o preocupare diferit dect scopul pentru care se afl n relaia de comunicare pecuniar, erotic mesajul va fi perturbat) 6. fantasme (dac medicul sau pacientul au o anumit imagine, pozitiv sau negativ, despre propria persoan diferit de realitate, aceasta va influena negativ comunicarea) Dintre factorii semantici care perturb mai frecvent comunicarea menionm urmtoarele categorii: 1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibil comunicarea 2. gramatica (greelile gramaticale vor denatura comunicarea, scznd relaia de ncredere i depreciind imaginea celui care le face, mai ales atunci cnd acesta este medicul) 3. sintaxa (construciile verbale prea complicate sau dup modelele altor limbi, perturb relaia de comunicare 4. conotaiile emoionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semnificaie deosebit pentru unul dintre partenerii comunicrii, vor perturba mesajul prin polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor fragmente de mesaj). VII.4. STABILIREA RELAIEI DE COMUNICARE Doctorii nu au timpul i nici nclinaia de a-i asculta pacienii i de a lua n considerare sentimentele pacienilor. Ei nu au destule cunotine despre problemele emoionale i problematica socio-economic a familiei. De asemenea, se constat c medicii provoac team dnd explicaii ntr-un limbaj prea tehnic. Insuccesul unui medic n a stabili un bun raport cu pacientul conteaz mult n ineficiena ngrijirii. Existena unei bune relaii nseamn nelegere i ncredere ntre doctor i pacient. nelegerea sau lipsa de nelegere a convingerilor pacientului, folosirea limbajului de specialitate i atitudinile fa de boal influeneaz caracterul examinrii medicale. Evaluarea tensiunilor sociale din prima parte a vieii pacientului l ajut pe doctor s-l neleag mai bine. Fiecare stres las dup el urme i continu s se manifeste de-a lungul vieii direct proporional cu intensitatea efectului lui i sensibilitatea unei persoane anume. Acest stres i tensiuni vor fi determinate ct mai extins posibil. Totui, punctul de maxim semnificaie poate fi nu stresul prin el nsui, ci reaciile persoanei.
136

MODELUL NIVELURILOR RELAIEI MEDIC-PACIENT

NIVELUL Nivelul intelectual Nivelul afectiv (dup Tatossian A) OBIECTIVUL nelegerea i explicarea bolii n acord cu modelele tiinifice nelegerea personalitii bolnavului i a particularitilor cilor sale subiective MODALITATEA Conceptualizare Identificarea

VII.5. RELAIA MEDIC PACIENT I MODELUL BIOPSIHOSOCIAL Relaiile dintre doctori i pacieni implic o varietate de impresii contrarii, mergnd de la idealizarea romantic, pn la disperarea cinic. Dup modul n care fiecare participant i joac rolul, bazat pe diferite expectaii, se pot crea premisele, fie pentru o relaie satisfctoare i eficient, fie pentru alta suspicioas cu frustrri i dezamgire. Pacienii sunt n mod tipic tolerani fa de limitele terapeutice ale medicinii ntr-un context n care se simt respectai i ascultai n mod autentic de ctre medic. Doctorii lucreaz cu oameni bolnavi i nu cu sindroame patologice, iar oamenii bolnavi aduc n relaia medic-pacient o influen complex ntre factorii biologici, forele psihologice i condiiile sociale. Engel GL a fost cel mai important susintor al acelui model al bolii care pune accentul pe abordarea integrat, sistemic, a comportamentului uman i al bolii. Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor. Sistemul biologic pune accentul pe substratul anatomic, structural i molecular al bolii i impactul su asupra funcionrii biologice a pacientului. Sistemul psihologic pune accentul pe impactul factorilor psihodinamici ai motivaiei i personalitii privind trirea bolii i reacia la ea. Sistemul social pune accentul pe influenele culturale de mediu i familiale asupra exprimrii bolii i tririi ei. Engel GL a susinut c fiecare sistem poate afecta i poate fi afectat de oricare dintre celelalte. Modelul lui Engel GL susine c boala medical este rezultatul direct al factorilor psihologici i socio-culturali, i ncurajeaz mai degrab o nelegere mai adecvat a bolii i tratamentului. n Romnia, modelul biopsihosocial al bolii psihice a avut un remarcabil susintor n persoana profesorului Petre Brnzei i a colii de psihiatrie de la spitalul Socola Iai. Relaia medic-pacient este o component critic a modelului biopsihosocial. Orice medic trebuie nu doar s aib cunotine practice despre starea medical a pacientului, dar i s fie familiarizat asupra psihologiei individuale a pacientului. VII.6. COMPORTAMENTUL FA DE BOAL Comportamentul fa de boal este un termen folosit pentru a descrie reaciile pacientului la trirea de a fi bolnav. Unii descriu acest comportament ca rol de bolnav. Rolul de bolnav este rolul pe care societatea l atribuie persoanei bolnave, deoarece ea (el) este bolnav. Caracteristicile rolului de bolnav cuprind factori ca pretexte pentru neasumarea de responsabiliti i ateptri de a fi ajutat pentru a-i fi mai bine.
137

STADIILE COMPORTAMENTULUI DE BOAL (Suchman E.) apariia pe scen a simptomului ceva nu e n regul asumarea stadiului de rol de bolnav faza de contact medical etapa de rol de pacient dependent vindecarea cineva are nevoie de doctor se caut un doctor decizia de a transfera controlul doctorului i de a urma tratamentul prescris faza de reabilitare, renunarea la rolul de pacient

Comportamentul fa de boal i rolul de bolnav sunt influenate de experiena anterioar a persoanei fa de mbolnviri i de convingerile culturale despre boal. Relaia ntre mbolnvire i evenimentele familiare, statutul social i identitatea etnic sunt importante. Atitudinile persoanei, innd cont de cultura creia i aparine, despre dependen i dezndejde, influeneaz mult modul i dac o persoan va cere ajutor, aa cum se ntmpl datorit unor factori psihologici ca tipul de personalitate i semnificaia personal care se atribuie bolii ca experien. Comportamentul individual la boal i felul n care o persoan devine pacient i caut ngrijire medical este nuanat de factori ca: episoade anterioare de boal, n special afeciuni cu severitate standard (nateri, litiaz, operaii chirurgicale); gradul cultural de stoicism; convingerile culturale privind problema specific; semnificaia personal sau convingerile despre problema particular; Dup Lipkin (1989), cteva ntrebri trebuie puse pentru a provoca rspunsuri explicative ale pacientului: 1. Care este problema dumneavoastr? 2. Ce credei c a provocat-o? 3. De ce credei c a nceput n acel moment? 4. Prin ce v supr boala? 5. Ct de sever este? Ce evoluie a avut? 6. De ce v temei cel mai mult n legtur cu suferina dumneavoastr? 7. Care sunt dificultile eseniale pe care boala vi le provoac? 8. Ce fel de tratament ar trebui s primii? Care sunt cele mai importante rezultate pe care le sperai de la tratament? 9. Ce ai fcut pn acum pentru a v trata boala? VII.7. CALITI TERAPEUTICE ESENIALE Aceste caliti terapeutice eseniale reprezint legturi importante ntre arta i tiina medicinii, mbuntesc abilitatea intervievatorului de a obine date referitoare la antecedentele medicale i istoricul pacientei, precum i exactitatea datelor obinute, conduc la obinerea unor mai bune relaii terapeutice n practica obinuit.
138

CARL ROGERS (1902 1987) Psiholog american, fondatorul abordrii non-directive, n psihoterapie. A dezvoltat o serie de concepte terapeutice i a insistat asupra interveniei terapeutice centrat pe evenimentele i dificultile actuale ale subiectului care s i redea deplina funcionalitate.

CALITI TERAPEUTICE ESENIALE Carl Rogers respectul (sau abordarea pozitiv necondiionat), originalitatea (sau congruena) empatia. RESPECTUL Cteva reguli prin care se poate exprima respectul fa de pacient: S te prezini clar i s specifici motivul pentru care te afli acolo. S te interesezi cum resimte pacientul situaia n care se afl (internat, aflat n cabinetul de consultaii etc.). S discui stnd la nivelul pacientului, ntr-un loc n care poi fi uor urmrit, vzut i auzit. S previi pacientul nainte de a face manevre medicale dureroase, n timpul examinrii fizice i atunci cnd n cadrul anamnezei v vei referi la lucruri care ar putea provoca suferin moral. S reacionezi astfel nct pacientul s fie contient c ai auzit ce spune. AUTENTICITATEA Autenticitatea nseamn a nu pretinde c eti altcineva. Prima situaie n care te poi confrunta cu problema autenticitii este atunci cnd eti student, psiholog sau medic stagiar. Cum te prezini? Ar trebui s te prezini ca student n practic, psiholog sau ca medic? Accepi ca un pacient s i se adreseze cu domnule doctor? Cum reacionezi atunci cnd pacienii i pun ntrebri care depesc aria cunotinelor tale sau care vor s transfere altora temerile lor privind prognosticul bolii i responsabilitatea ngrijirilor? Stagiarii, rezidenii, psihologii i practicienii se confrunt cu situaii n care pacienii le cer preri sau cer efectuarea unor proceduri care depesc nivelul de cunotine acumulat. Poi fi pus n situaia de a cere sfatul unui coleg sau de a trimite pacienta la un specialist. A fi autentic implic a recunoate n faa pacientei ce tii i ce nu tii s faci sau poi sau nu s faci, i a negocia un plan pentru viitor care s fie bazat pe priceperea ta. Acest aspect al autenticitii este o component a ncrederii pacientei fa de medic. Adugnd detalii personale se poate induce o stare de disconfort n relaia doctor-pacient. Cnd pacientul spune lucruri triste sau comice, este bine s reacionezi ca om i nu doar ca o main perfecionat de diagnostic i tratament. Demonstrarea interesului fa de pacient ca persoan este o alt modalitate de a fi autentic.
139

EMPATIA Empatia nseamn s nelegi exact ceea ce spune pacientul i s i faci cunoscut faptul c ai neles.
MODALITI DE MANIFESTARE A EMPATIEI NTR-O CONSULTAIE: Trebuie s ncerci s obii o conversaie n care s existe reciprocitate (dialog). S dezvoli i s foloseti un vocabular de cuvinte descriptive. S acorzi atenie comunicrii nonverbale, n special paralingvisticii.

Empatia este un fel de nelegere. Nu este o stare emoional de simpatie sau prere de ru pentru cineva. Nu este nici asemntoare cu compasiunea, deoarece dei compasiunea poate fi cea care va conduce la empatie fa de pacienta dumneavoastr, empatia nu nseamn compasiune. Arta empatiei const n a nva s discui cu pacienii astfel nct s obii maxim de informaii i ct mai exacte despre propriile lor gnduri i sentimente. Exist mai multe moduri n a reaciona ntr-o discuie pentru a face cunoscut pacienilor faptul c i nelegei. Un comportament empatic poate, de asemenea, s ajute pacienii n clarificarea sentimentelor. Uneori, pacientul nu este contient de propriile sale sentimente. Empatia poate fi privit ca un proces de feed-back. Medicul ncepe prin a asculta cu atenie ce are pacientul de spus att din punct de vedere, tiinific ct i afectiv. Dac medicul crede c a neles, reacia lui trebuie s fie aceea de a-i spune pacientului ce a neles. Dac specialistul i pacientul se afl pe aceeai lungime de und, pacientul se va simi neles i ncurajat s dezvluie ct mai multe din prerile i sentimentele sale. Chiar dac medicul nu a neles corect, dar i arat interesul verificnd informaiile cumulate cu pacientul, acesta se va simi ncurajat n a-i corecta doctorul, oferindu-i astfel posibilitatea de a reevalua i a rspunde corect. n discuiile medicale avute cu pacienii trebuie nvat un anume stil de a reaciona, diferit de cel folosit ntr-o discuie social. n situaiile sociale, deseori medicul minimalizeaz sau ignor sentimentele. Spre exemplu, cnd oamenii ntreab: Ce mai faci? sau Cum te simi astzi?, nu se ateapt la un rspuns negativ, la o confesiune despre ct de proast este de fapt starea interlocutorilor. ntr-o consultaie ns, pe medic trebuie s-l intereseze ntr-adevr s tie toate strile proaste prin care trece pacientul. Dintre modalitile de a reaciona empatic vom trece cteva n revist pentru o mai complet edificare: Ignorarea. Fie medicul nu aude ceea ce spune pacientul, fie se comport ca i cum nu a auzit. El nu reacioneaz nici referitor la coninutul simptomelor, nici la sentimentele pacientului. Minimalizarea. Doctorul reacioneaz la sentimentele i simptomele pacientului cu o intensitate mai mic dect cea la care acesta le-a relatat. Reciprocitatea. Medicul recunoate sentimentele i simptomele exprimate de pacient i le analizeaz cu atenie i i spune prerea ntr-o manier de intensitate egal cu cea folosit de pacient n relatare. Rspunsul reciproc poate fi foarte folositor n aflarea antecedentelor medicale. Este de fapt o reformulare cu propriile cuvinte ale medicului a ceea ce a spus pacientul pentru a-i demonstra acestuia c a fost neles. Cum poate fi obinut un rspuns reciproc? Dou moduri simple sunt prin oglind i parafrazare. Oglinda (sau reflecia) nseamn pur i simplu a spune pacientului exact ce a spus chiar el: Pacient: M simt ngrozitor. Dr.: V simii ngrozitor?
140

 Completarea. ntr-un rspuns prin completare, doctorul nelege nu numai ceea ce pacientul spune, dar i ceea ce nu poate s spun. Unul din motivele pentru care doctorii apeleaz n activitatea lor la rspunsul prin completare este acela de linitire a pacientului. Asta nseamn c medicul trebuie s fac o presupunere pertinent privind motivele de ngrijorare care ar putea preocupa pacientul i s se axeze pe acelea care ar conduce la clarificarea lor. Capacitatea de a da un rspuns prin completare vine din experiena de a asculta cu mare atenie relatrile pacienilor i nvnd de-a lungul timpului s gseasc puncte comune. Unul din avantajele acestui rspuns prin completare este posibilitatea de corectare i deci, creterea exactitii informaiilor obinute. n cazul unei paciente cu anexit, un rspuns prin completare poate fi: Pacient: n marea majoritate a zilelor anexita m chinuie att de tare, nct senzaia de tensiune i durerea devin insuportabile. Dr.: Pare c durerea este att de puternic nct nu mai credei c lucrurile se vor mbunti. Dac medicul nu a neles exact sensul afirmaiei, pacienta poate rspunde: Pacient: M simt destul de ru, dar nc sper c lucrurile se vor mbunti. VII.8. CUVINTELE CARE IDENTIFIC SIMPTOME I SENTIMENTE Arta de a da rspunsuri prin completare trebuie mbogit prin acordarea unei atenii sporite att cuvintelor medicului, ct i cuvintelor pacientului. nvmntul pre-medical i coala medical pot steriliza vocabularul. Folosirea excesiv a limbajului de specialitate, dei acesta este foarte precis n descrierea anumitor caracteristici, las foarte puin spaiu sentimentelor sau emoiilor. Este un limbaj n care adjectivele i adverbele sunt puin prezente, i suntei n general tentai s nu le folosii n conversaie. Empatia implic i o nelegere corect i comunicarea acestei nelegeri pacientei. Arta aceasta cere s identificm nu doar simptome, ci i sentimente, nu doar cantitate ci i calitate. Astfel, trebuie nvat folosirea unui vocabular mai bogat de cuvinte care pot descrie sentimente. Tabelul de mai jos cuprinde cuvinte care descriu sentimente diferite i intensitatea lor. Cuvinte care ilustreaz niveluri de expresie ale unui sentiment
SENTIMENTUL Iritarea INTENSITATEA Slab Medie Puternic Irascibil Suprat Iritat Furios Morocnos Certre nfuriat Plin de ur Turbat Mulumit Bucuros Fericit Deschis Vesel Bucuros Triumftor Radios n extaz Bucuria Anxietatea sau teama Nelinitit Nesigur Cu presimiri rele Speriat Tulburat Temtor Torturat Scos din mini ngrozit Depresia Suprat Amrt Abtut Descurajat Mhnit Nenorocit ndurerat Zdrobit Terminat 141

Pentru a da un rspuns bazat pe reciprocitate, trebuie gsit nu numai sentimentul exact, ci i intensitatea corect. Pacientul care spune Durerea este devastatoare nu va crede c l-ai ascultat, dac rspunsul dumneavoastr este Deci durerea v supr puin?. Pe de alt parte, dac pacienta spune M simt cam terminat astzi, doctorul nu va obine efectul dorit dac spune Se pare deci c simii c nu mai avei nici o speran . VII.9. COMUNICAREA NONVERBAL MEDIC PACIENT n opinia lui Restian A. (1997), practica medical are ca fundament interpretarea comunicrii non-verbale, observaia atent. Informaiile non-verbale pe care le transmite pacientul sunt de natur fizic, biologic, medical, social, cultural. Din punct de vedere medical, prin informaiile non-verbale pe care le culege medicul adun date semiologice eseniale pentru demersul su diagnostic, date cu valoare aproape absolut n specialiti ca dermatologia sau neurologia. Faciesul, aspectul pielii, atitudinile, micrile, mersul, scrisul, pot da informaii valoroase n multe afeciuni. Pacientul, la rndul su, examineaz i urmrete medicul n tot ceea ce nseamn atitudinea sa. Medicul nu trebuie s uite niciodat c prin comportamentul su el comunic ceva pacientului. Pacientul sesizeaz dac medicul este atent, interesat de relatarea sa, i apreciaz atitudinea calm i rbdtoare, vocea adaptat situaiei. Pacientul nu iart niciodat atitudinea de dezinteres, de ignorare pe care o are uneori un medic. Rudic T. i Costea D subliniaz faptul c medicul trebuie s fie atent la propriilei gesturi i reacii (cltinarea capului, aerul nelinitit etc.) pe care bolnavul le interpreteaz imediat, dar despre care nu ndrznete s vorbeasc.

Medicul poate, prin gesturile sale, modifica n orice clip decisiv relaia cu pacientul Comunicarea nonverbal este procesul de transmitere a informaiei fr a folosi cuvinte. Cuprinde felul n care o persoan i folosete corpul, cum ar fi expresia feei, privirea, gesturi ale braelor i ale minilor, poziia, i diferite micri ale picioarelor. Comunicarea nonverbal include, de asemenea, paralingvistica adic unele caliti cum ar fi tonul, ritmul, frecvena i vibraia; greeli de vorbire; i pauze sau tcere. De foarte multe ori nelegem sentimentele celorlali tocmai prin aceste aspecte ale comunicrii nonverbale. Exemple medicale frecvente sunt tensiunea discursului n cazul pacienilor anxioi sau hipomaniacali, tonul lipsit de inflexiune al celor foarte deprimai. Pacienii bolnavi, de cele mai multe ori au vocea slbit ; putem msura starea sntii unei persoane dup cum i sun vocea (A trecut printr-o operaie, dar glasul i sun bine!).
142

O component important a comunicrii nonverbale implic spaiul de micare, adic pstrarea distanei: ct de mult ne apropiem fizic n timp ce vorbim cu prietenii sau partenerii de afaceri, iubite sau pacieni. Alte componente, cum ar fi ngrijirea personal, mbrcmintea, i mirosurile (exemplu: transpiraia, alcoolul, tutunul) de asemenea ofer informaii despre pacient fr a fi nevoie de cuvinte i v poate fi de ajutor n nelegerea mai bun a situaiei. Chiar dac comunicarea nonverbal a pacientului este evident, acesta este foarte probabil s nu fie contient de ea. Asta nu nseamn c mesajele nonverbale sunt neconcludente; de fapt, pot fi chiar mai exacte dect mesajul verbal, tocmai pentru c sunt neintenionate i necenzurate. Cu toate c este interesant s observi aspecte ale comunicrii nonverbale, te poi ntreba ce s faci cu observaiile fcute. Cutai consistena; identificai comportamentele nonverbale i decidei dac exist punte de legtur ntre acestea i mesajul verbal transmis de pacient. Cnd aceste legturi exist, comunicarea este mai mult sau mai puin direct. Iar dac exist discrepane, trebuie fcut un efort pentru descifrarea mesajului corect. Propria comunicare nonverbal necesit un nivel ridicat de contiin de sine i disciplin. Este deosebit de important modul n care reacionezi la anumite urgene ce pot aprea n spital n timpul consultaiei. Trebuie s ari c atenia i este concentrat asupra pacientului privindu-l n ochi, pstrnd o poziie atent i o aparent necontientizare a faptului c, pe de alt parte, situaia este destul de grav. Gesturile. Dei anumite gesturi specifice au constituit subiect de studiu i interpretri propuse, nelesul lor trebuie ntotdeauna desprins din context. Cnd gesturile sau expresiile feei par s semnifice altceva dect cuvintele, trebuie fcut un efort pentru a descoperi care dintre ele gesturile sau cuvintele exprim mesajul corect. Tabelul de mai jos prezint o list de gesturi obinuite i unele sugestii privind interpretarea corect a acestora
GESTURI Acoperiul nseamn unirea palmelor cu degetele ntinse i vrfurile degetelor n contact, ca o turl de biseric. Uoara ridicare a minii sau a degetului arttor, tragerea lobului urechii, sau ducerea degetului arttor la buze. Braele czute, inerte pe lng corp POSIBILE INTERPRETRI ncrederea sau sigurana a ceea ce se spune Dorina de a ntrerupe pe cel care vorbete.

Lipsa speranei; cererea ajutorului este zadarnic. Evitarea rspunsului prin dregerea vocii A respinge sau a nu fi de acord cu ceea (tuse sine materia) ce se spune. Ridicarea unui deget la buze. Dorina de a reprima (suprima) un comentariu fcut. ncruciarea braelor (a se observa moda- Un gest defensiv, indicnd respingerea, litatea n care sunt ncruciate i tensiuun sentiment de nesiguran, sau pur i nea muscular, prezen n special n mini). simplu o poziie confortabil Intensificarea tensiunii musculare, Team sau tensiune sindromul pulpelor albe ncruciarea picioarelor ncercarea de a te nchide sau proteja mpotriva a ceea ce se spune, sau o poziie confortabil. Picioarele nencruciate, legnate nainte Receptivitate la ceea ce se spune i napoi stnd pe scaun 143

Dou dintre ele necesit comentarii. Gesturile de neajutorare sau lipsa de speran sunt tipic compuse din dou faze. Ambele mini sunt ridicate la nivelul feei, cu coatele fixe, palmele orientate una ctre alta; sunt micate uor nspre exterior, cu degetele deprtate i arttorul i degetele uor ndoite, ca i cum ar fi gata s apuce. Aceast poziie dureaz puin, minile cznd apoi lipsite de vlag n poal. Gestul acesta nseamn c pacienta se simte fr putere n faa problemei sau situaiei respective. Prima parte poate nsemna cererea ajutorului, n timp ce a doua parte (hipotonia sau retragerea) accentueaz inutilitatea primirii oricrui ajutor. Evitarea rspunsului prin reglarea vocii se petrece chiar i atunci cnd nu sunt prezente mucus sau flegm. O alternativ a acestui gest este frecarea nasului, ceea ce implic o uoar frecare cu partea dorsal a degetului arttor. Aceste gesturi nseamn c pacienta nu este de acord sau respinge afirmaiile fcute. Spre exemplu: Cum merg lucrurile acas?. Pacienta rspunde: Bine, i regleaz vocea i i freac uor nasul. Probabil c vrea s spun: De fapt, lucrurile nu merg att de bine acas. Paralimbajul. Cnd se ascult discursul unui pacient, pot fi auzite, pe lng cuvinte, pauzele, tonul, i modelarea. n acelai fel, pacientul aude tonul i ritmul cuvintelor tale. Indicaiile paralingvistice pot aduce o contribuie important la modul n care este neles pacientul i la felul n care acesta te percepe ca pe cineva care vrea s-l ajute. Unul din aspectele paralimbajului sunt pauzele de care ne vom ocupa n cele ce urmeaz. Pacientul face o pauz nainte de a rspunde ntrebrii medicului sau nainte de a da urmtoarea replic. De ce face aceste pauze? Cauzele pauzelor includ: Amintirea timpului exact Timp pentru formularea limbajului Cenzurarea unor informaii Crearea unui efect (msurare) Pregtirea de a spune o minciun
COMPONENTE ALE PARALIMBAJULUI Componenta Exemple Frecvena vorbirii nceat, rapid, deliberat Pauzele Lungi, scurte, neadecvate Pauze/Ritmul discursului Automat, ezitant, discurs fluent Tonul nalt, mediu, jos Volumul Mare, sczut, cu variaii multiple Articularea Clar, precis, de nedesluit

VII.10. MODELE ALE RELAIEI MEDIC/PACIENT Exist un numr de modele poteniale. Deseori nici medicul, nici pacientul nu sunt pe deplin contieni c n realitate se aleg unul pe altul. Modelele cel mai adesea deriv din personalitile, expectaiile i nevoile ambilor. Faptul c la aceste personaliti, ateptrile i nevoile sunt n general trecute sub tcere i pot fi destul de diferite pentru doctor i pacient pot conduce la o proast comunicare i dezamgire din partea ambilor participani. Modelul medical nc prevalent consider consultaia un simplu decor n care doctorul i desfoar munca de diagnostic i tratament. Cu toate c acest
144

model de consultaie este tradiional i comod pentru medic, el a fost n ultimele decenii inta unor puternice contestri i este tot mai puternic contestat. Dup Oan C.S. (1997), conform acestui model accesul pacientului la medic i contactul cu acesta implic executarea unor veritabile ritualuri: 1. umilina pacientului care trebuie s-i afirme neajutorarea; 2. etalarea suferinei ntr-un mod standardizat sub form de simptome; 3. programarea la consultaie sau nscrierea pe o list de ateptare; 4. mblnzirea spiritelor care l nconjoar pe doctor (asistente, infirmiere, secretare, portari); 5. pacientul trebuie s-i sacrifice pri din corpul su ca s ctige atenia medicului: snge, urin, esuturi pentru analize; 6. doctorul este mbrcat ntr-o uniform simbolic, ntronat n spatele unui birou i tcut ca un sfinx; 7. pacientul, din contr, st gol pe un scaun sau pe o canapea, (i asta numai pentru c s-a pierdut bunul obicei al ngenunchierii!), corpul i spiritul lui fiind accesibile doctorului; 8. mormielile doctorului, ca i prezicerile Pythiei la oracolul din Delphi, sunt ambigue i, de obicei, ntr-o limb inaccesibil pacientului. Noul val, care tinde s schimbe aceste paradigme, ia n considerare tot mai mult faptul c pacientul nu funcioneaz ca o main care s-a defectat, ci are sentimente, iar doctorul, la rndul lui, nu este o main de pus diagnostice i elaborat tratamente, avnd la rndul lui sentimente. Pe creasta noului val plutesc conceptele moderne cum ar fi: abordarea holistic, suferina i deprofesionalizarea medicinei, medicalizarea excesiv a vieii, drepturile pacientului i consimmntul informat etc. n medicina modern se trece dincolo de aspectul clinic al consultaiei, relaia psihologic fiind un complement indispensabil n nelegerea bolii i bolnavului. Modelul comportamentalist care deplaseaz accentul de pe doctor pe pacient nseamn o coborre voluntar a medicului de pe piedestalul autoritarist i ndeprtarea de stereotipul autocratic. Una dintre primele teorii care descrie cel mai bine modelul medical actual este teoria rolurilor. MODELE SPECIFICE
Modelul activ/pasiv Modelul profesor-student (printe/copil, sftuire/cooperare) Modelul participrii mutuale Modelul prietenesc (socio-familiar)

Activ/Pasiv. Completa pasivitate a pacientului i preluarea de ctre medic a tratamentului. Pacientul nu i asum virtual nici o responsabilitate pentru propria ngrijire i nu particip la tratament. Acest model este adecvat atunci cnd pacientul este incontient, imobilizat sau n delirium. Profesor/Student. Dominarea de ctre medic, al crui rol este paternalist i de control. Rolul pacientului este n mod esenial unul de dependen i ateptare. Este un model specific observat n timpul vindecrii dup o operaie (n chirurgie). Rudic T. i Costea D. (1996) consider c este modelul cel mai frecvent al relaiei medic-bolnav. n toate afeciunile n care pacientul i poate manifesta voina i spiritul critic, medicul i cere aceast cooperare. Dup punerea diagnosticului, medicul dirijeaz, ndrum ntr-o manier mai mult sau mai puin
145

autoritar i apreciaz cooperarea pacientului; pacientul poate deci s aib o opinie prin care s demonstreze c apreciaz i nelege ceea ce i se spune (dar se constat c el greete adesea n aprecierile pe care le face). Modelul participrii mutuale. Implic egalitate ntre medic i pacient. Ambii participani au nevoie i depind de aportul celuilalt. Nevoia de o relaie medic-pacient bazat pe un model de participare mutual i activ este cel mai evident n tratamentul unor boli cronice ca IRC, diabet n care cunotinele pacientului i acceptarea tratamentului sunt puncte critice pentru succesul tratamentului. Este de asemeni eficient n situaii mai delicate, ca pneumonia. Aceast participare presupune un model psihologic foarte complex i cel mai evoluat: pacientul poate aprecia ceea ce-i recomand medicul, iar medicul trebuie s evalueze ct mai corect trebuinele momentane sau cele constante ale pacientului. Prietenia este considerat ca un model disfuncional, dac nu chiar neetic. Reprezint adesea o problem psihologic primar i de profunzime care are o nevoie emoional n a schimba ngrijirea pentru pacient ntr-o relaie de mprtire mutual a informaiilor personale i a dragostei. Acest model adesea implic o perpetuare nedeterminat a relaiei i o tergere a granielor dintre profesionalism i intimitate, mai degrab dect un sfrit adecvat. VII.11. ASPECTE ALE DINAMICII RELAIEI MEDIC-PACIENT Ctigarea controlului contient n relaia dintre medici i pacieni necesit o evaluare constant. Cu ct medicul are o mai bun nelegere asupra lui nsui, cu ct se simte mai sigur, cu att e mai capabil s modifice atitudinile distructive. Doctorul are nevoie s fie empatic (s aprofundeze), dar nu pn la punctul de a-i asuma problemele pacientului sau fanteziile lui nerealiste c numai medicii pot fi salvatorii lor. Ei trebuie s fie capabili s dea la o parte problemele pacienilor cnd prsesc cabinetul sau spitalul i nu trebuie s-i foloseasc pacienii ca un substitut pentru intimitate sau relaii care poate le lipsesc n viaa personal. n caz contrar, vor fi mpiedicai n eforturile lor de a ajuta oamenii bolnavi, care au nevoie de simpatie i nelegere, dar nu de sentimentalism sau de supraimplicare. Medicul este nclinat spre o anumit aprare, pe de o parte, pe bun dreptate, pentru c muli medici netiutori (inoceni) au fost dai n judecat, atacai sau chiar ucii pentru c nu au dat pacienilor lor satisfacia pe care acetia o doreau. n consecin, medicul i va asuma o atitudine de aprare fa de toi pacienii. Dei o asemenea rigiditate poate crea o imagine de meticulozitate (profunzime) i eficien, ea este frecvent nepotrivit. O flexibilitate mai mare duce la o sensibilitate mai mare n rspuns la influenele subtile reciproce dintre dou persoane. De asemenea, trebuie s se adopte o anumit toleran pentru prezentul real nesigur n orice situaie clinic, pentru orice pacient. Medicul trebuie s nvee s accepte faptul c, orict de mult ar dori s controleze totul n ngrijirea pacientului, aceast dorin nu se poate realiza niciodat pe deplin. Medicii vor trebui de asemenea s evite eschivrile din anumite situaii n care consider c le este foarte greu s se descurce datorit propriilor susceptibiliti, prejudeci sau ciudenii atunci cnd aceste probleme sunt importante pentru pacient. Cnd pacientul simte interes pentru el, entuziasm i bunvoin din partea examinatorului, el este apt s tolereze o lips de experien considerabil din partea medicului.
146

VII.12. TRANSFER I CONTRATRANSFER N RELAIA MEDICAL Atitudinile transfereniale. Atitudinea pacientului fa de medic este susceptibil s fie o repetiie a atitudinii pe care el sau ea au avut-o fa de alte autoriti. Aceast atitudine poate varia de la o atitudine bazal realist n care doctorul se ateapt la cel mai autentic interes din partea pacientului, la o supraidealizare i chiar cu o fantezie erotizant, pn la una de nencredere, ateptndu-se ca medicul s fie dispreuitor i potenial abuziv. MODELUL PSIHODINAMIC AL LUI GEBSATTEL AL DISTANEI FAZA DE APROPIERE Faza apelului uman Tririle i atitudinile bolnavului Se exprim plastic prin cuvintele: Am nevoie de dumneavoastr. Bolnavul spune despre medic: El trebuie s tie ce am i ce trebuie s mi fac. Faz dificil pentru bolnav, mai ales dac examenul clinic de laborator se prelungete: i poate, eventual, forma impresia c nu este dect un subiect de experimentri. Tririle i atitudinile medicului Manifest o atitudine de nelegere fa de bolnav, satisfcnd solicitrile acestuia (nu-l frustreaz, deci, n ateptrile sale). Medicul despre bolnav: Este un caz, nu o persoan oarecare. Nu mai consider bolnavul o persoan suferind oarecare, ci un subiect de analiz tiinific, trecnd relaiile afective pe un plan secund; crete astfel distana ntre pacient i medic. Dac, nainte ca diagnosticul s fie stabilit i planul terapeutic pus la punct, medicul nu se apropie de bolnav i l consider doar un caz medical, fr s vad n acesta o persoan bine individualizat sub raport psihologic, de care trebuie s se ocupe, sentimentul frustrrii, pe care bolnavul l ncearc n aceast faz, se va accentua. El sufer, este bolnavul meu, eu pot s-l ajut.

Faza ndeprtrii sau obiectivrii

Faza personalizrii

El m nelege i m va ajuta.

Transferul. Transferul este definit de modelul general ca un set de ateptri, convingeri i rspunsuri emoionale pe care pacientul le aduce n relaia medicpacient; ele nu sunt determinate n mod necesar de cine este medicul, sau cum acioneaz el de fapt, ci mai degrab pe experienele continue pe care pacientul le-a avut de-a lungul vieii cu alte importante personaliti, autoriti. Contratransfer. Aa cum pacientul aduce atitudini transfereniale n relaia medic-pacient, doctorii nii dezvolt adesea reacii contratransfereniale fa de pacienii lor. Contratransferul poate lua forma sentimentelor negative, care dezbin relaia medic-pacient, dar poate de asemenea s devin disproporionat pozitiv, idealiznd sau avnd reacii erotice. Cel mai adesea pacienii sunt considerai ca buni pacieni dac modul lor de aplicare a severitii simptomelor se coreleaz cu o boal biologic diagnosticabil clar:
147

 dac sunt compliani dac n general nu-i schimb tratamentul dac sunt emoional controlai i dac sunt recunosctori Dac aceste expectaii nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezultatul unei necesiti incontiente din partea medicului, pacientul poate fi blamat i perceput ca un ins neplcut, cu care nu se poate lucra sau ru. Un medic care antipatizeaz un pacient e n pericol de a deveni ineficient n tratamentul lui. Emoiile nasc contraemoii. Dac medicul se poate ridica deasupra unor asemenea emoii i poate stpni pacientul refractar cu calm, poate avea loc o schimbare n relaia interpersonal, de la una de antagonism mutual clar, la una n care cel puin acceptana i respectul sunt prezente. A te ridica deasupra acestor emoii implic lsarea n urm a reaciilor intense, contratransfereniale i s explorezi (fr vreo pasiune) de ce pacientul reacioneaz fa de medic ntr-o asemenea manier aparent de aprare. n afar de toate, pacientul are nevoie totui de doctor, iar ostilitatea garanteaz c ajutorul necesar nu va apare. Dac medicul poate nelege c opoziia pacientului este ntr-un fel defensiv sau de autoaprare i de cele mai multe ori reflect teama transferenial fa de lipsa de respect, abuz i dezamgire, atunci doctorul va fi mai puin suprat i mai empatic. Medicii care au ei nii nevoi incontiente puternice s fie atotcunosctori i omnipoteni, pot avea probleme particulare cu anumite tipuri de pacieni. Aceti pacieni pot fi de fapt dificil de stpnit de majoritatea medicilor, dar dac medicul este contient pe ct posibil de propriile sale nevoi, capaciti i limite, aceti pacieni vor fi mai puin amenintori. Aceti pacieni i includ pe urmtorii: pacienii care par s se apere de ncercrile de a-i ajuta (ex.: pacienii cu boli cardiace severe care continu s fumeze sau s bea) cei care sunt percepui ca necooperani (ex.: pacieni care pun la ndoial sau refuz tratamentul) cei care mai caut o a doua opinie cei care nu izbutesc s se nsntoeasc ca rspuns la tratament cei la care acuzele fizice sau somatice mascheaz probleme emoionale (ex.: pacienii cu tulburri de somatizare, boal dureroas somatoform, hipocondrii sau boli simulate) cei cu sindroame psihice organice demen senil cei care sunt pe moarte sau cu durere cronic pacieni care reprezint o nereuit profesional i, n acest fel, o ameninare pentru identitatea medicului i stima de sine. VII.13. MEDICII CA PACIENI Un exemplu special de contratransfer apare atunci cnd pacientul tratat este medic. Problemele care pot apare n aceast situaie includ: ateptrile c mediculpacient se va preocupa de propria medicaie i tratament i teama din partea medicului terapeut de a fi criticat pentru competena sa. Aparinnd unui grup social clar definit i unui subgrup n care funcioneaz conform unor reguli diferite medicul, atunci cnd se mbolnvete, va avea o patologie care va fi nuanat de apartenena sa subgrupal. Aparinnd aceluiai
148

subgrup, medicul care va trebui s i trateze un coleg, va trebui s in seama de aceast particularitate care are efecte att asupra diagnosticului, ct i a actului terapeutic n sine. Medicii bolnavi sunt pacieni cunoscui n mod notoriu ca umili i modeti i aceasta deoarece medicii sunt educai s controleze situaia medical i s stpneasc relaia medic-pacient. Pentru un medic, s fie pacient, poate nsemna s predea controlul, s devin dependent, s apar vulnerabil i nfricoat, sentimente pe care majoritatea medicilor sunt educai s le reprime. Un studiu recent (1998), fcut n Canada, a ajuns la urmtoarele concluzii generale: 1. medicul bolnav tinde s subestimeze simptomele i s-i maximalizeze tratamentul. 2. el dorete depirea rapid i eficient a suferinelor sale i nu-i acord de regul nici un timp de recuperare. 3. consultaiile medicului suferind de ctre un confrate sunt rareori structurate i pregtite de o cerere de consultaie (consultaii de coridor). 4. medicul suferind are tendina de a se autodiagnostica i de a-i administra automedicaia, acetia fiind principalii factori de risc care produc agravarea bolii i ntrzierea diagnosticului corect. Pacienii-medici pot evita s devin ceea ce ei percep ca o povar ce suprasolicit colegii sau pot fi jenai s pun ntrebri pertinente din teama de a prea ignorani sau incompeteni. Pacienii-medici pot stimula teama medicului curant care se vede pe sine n pacient, o atitudine care poate duce la refuz i evitare din partea medicului curant. Rudic T. i Costea D. subliniaz rezerva i scepticismul terapeutic manifestat n general de medicul-pacient, care va mpiedica n mare msur apariia efectului placebo, diminund i pe aceast cale efectul terapeutic. Medicul terapeut n faa pacientului-medic adopt fie o atitudine pasiv, n care i abandoneaz rolul su, motivnd statutul special de medic al bolnavului, fie una autoritar-activ n care terapeutul i deposedeaz pacientul de atributele sale, reducndu-l la condiia de bolnav, pentru a-i putea exercita fr distorsiuni rolul de medic. Exist un risc major pentru medicul care i ngrijete un confrate suferind de a adopta o funcionare n oglind fa de cea a acestuia i de a folosi aceleai mecanisme defensive pe care pacientul le utilizeaz, n special anularea retroactiv i negarea. Identificarea i cofraternitatea conducnd la o empatie excesiv pot conduce medicul terapeut la minimalizarea, banalizarea i chiar nerecunoaterea suferinei colegului su. VII.14. MEDICUL I PATOLOGIA PSIHOLOGIC PROFESIONAL (SINDROMUL DE BURNOUT) n afara unei patologii propriu-zise psihice sau somatice, nscriindu-se n cadrele nosologice tradiionale, din ce n ce mai multe lucrri contemporane insist asupra suferinei medicului, cu att mai mult cu ct el beneficiaz tot mai puin de gratificaiile materiale i narcisiace care existau n epocile anterioare (Besancon G., 1999). Acelai autor arat c, comparnd o populaie de aceeai vrst i acelai nivel social, medicii i, n special psihiatrii au o rat crescut de tulburri mintale, ca: depresie, tentative de sinucidere, adicii diverse, n special alcoolul. n 1982, medicul canadian Lauderdale M. dedica o monografie sindromului de epuizare profesional, aa-numitul sindrom burnout, care desemna euarea,
149

uzura i epuizarea energiei i a forelor sau resurselor individuale care i provoac individului o scdere global a ntregului potenial de aciune. Termenul venea s defineasc mai bine stresul profesional (Paine W.), depresia de epuizare a autorilor sovietici, sau sindromul conductorului stresat (Larouche). Studiile care au urmat au conturat repede categoria profesional cea mai afectat de acest sindrom: medicii. S-a constatat c acest lucru decurgea din obligaia permanent a individului de a-i susine o imagine personal idealizat, indiferent de progresul tehnologic, de lipsa unei recunoateri sociale corespunztoare cu gradul de dificultate al activitilor pe care le desfoar i, n sfrit, datorit programului neconvenional. Dintre factorii care duc la instalarea acestui fenomen se pot enumera: munca neurmat de rezultate imediate, nerecunoaterea calitii activitii, lipsa ncurajrilor i a gratificaiilor morale. n aceste condiii, subiectul se epuizeaz pe msur ce constat prbuirea propriilor iluzii n faa evidenei realitii. Dei majoritatea autorilor sunt de acord c acest concept de burnout este eterogen i nu se poate vorbi de o patologie specific, se accept un tablou clinic minim cu urmtoarele aspecte: semne i simptome somatice: cefalee continu, tulburri gastro-intestinale, astenie, fatigabilitate; comportamente neobinuite pentru subiect: iritabilitate, intoleran i incapacitate de a nelege sau a fi empatic cu ceilali, criticism nejustificat, lipsa de ncredere, atitudine de superioritate fa de ceilali; atitudini defensive: rigiditate, negativism, rezisten la schimbare, pseudoactivism (subiectul petrece tot mai multe ore la locul de munc, dar realizeaz tot mai puin din ceea ce i propune, fr s fie pe deplin contient de acest lucru). Este de asemenea acceptat ideea c sindromul de burnout are o evoluie stadial: stadiul I caracterizat de nelinite, confuzie i apariia frustrrii (individul simte c ceva nu e n regul); stadiul al-II-lea caracterizat prin frustrare intens i nemulumire; stadiul al-III-lea caracterizat prin apatie, renunare i disperare. Fr s fie o entitate clinic precis burn-out-ul este centrat de trepiedul epuizare fizic i/sau psihic, depersonalizare profesional, atitudine negativ fa de propriile mpliniri. Toate acestea apar insidios i sunt accentuate de perioadele de ateptare excesiv a unor schimbri, de numrul prea mare de concursuri avnd drept rezultat doar un grad mic de promovare profesional, de surmenajul socio-profesional sau de dificulti pecuniare majore. Am insistat asupra descrierii clinice a sindromului de BURN-OUT (epuizare profesional) pentru c ni s-a prut uimitoare asemnarea condiiilor favorizante cu ceea ce i se ntmpl medicului romn contemporan. VII.15. CTEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT Trebuie menionat c exist anumite specialiti medicale la care fenomenul de burnout este mai frecvent. Un medic orelist, lucrnd ntr-un serviciu chirurgical de elit, relata dificultile extreme pe care le avea n a comunica necesitatea sanciunii chirurgicale n cazurile de neoplazie laringian. Aceast dificultate era direct proporional cu creterea experi150

enei sale profesionale, imaginea sa fantasmatic pentru pacieni fiind aceea de doctorul care i ia vocea. n ciuda succeselor medicale evidente, prognosticul quod ad vitam i vindecarea chirurgical a cancerului, pentru pacient chirurgul rmnea un personaj amenintor i dezagreabil. Medicul oncolog, aflat n contact direct cu bolnavul cu cancer, i modific incontient, att comportamentul profesional ct i imaginea de sine sub presiunea permanent a situaiei cu care se confrunt. El se ncarc afectiv n urma transferului intens care are loc n relaia medicpacient, un pacient paradoxal care, n acelai timp, i dorete dependena suprainvestind potena medicului, dar i recptarea autonomiei, minimaliznd competena i ajutorul oferit. Studii succesive au artat un nivel crescut al tanatofobiei la medicii oncologi, n comparaie cu grupuri de control similare de persoane sntoase i chiar de pacieni cu cancer. n analiza comportamentului la patul bolnavului se observ exacerbarea unor mecanisme de aprare manifestate prin scurtarea vizitei, comportament impersonal, autoritarism sau permisivitate excesiv. Pacientul cu durere supune medicul oncolog la o agresivitate i culpabilizare continu i la o deteriorare permanent a imaginii de sine i a imaginii profesionale, confruntat cu spectrul incapacitii de aciune eficient. Restian A. (1997) subliniaz c n relaia medic-pacient, nu vom putea face niciodat abstracie de apartenena de gen a fiecruia. Relaia medic-pacient, n mod particular, este deosebit de complex, datorit faptului c, n general, femeile au o structur mai complex, iar gama patologic este mult mai larg i cu mai multe implicaii afective. Prin natura lor, femeile consult mult mai des medicul dect brbaii, dar, tot prin natura lor, ele sunt mult mai bune comunicatoare (Cristian O.S.). Relaia medic-pacient nu trebuie niciodat forat, la fel cum nu trebuie niciodat simplificat. Este bine ca aceast relaie s fie ct mai neutr, ct mai obiectiv, cu acordarea unui respect deplin bolnavei i suferinei sale. Bolnava nu trebuie exploatat n nici un fel, i mai ales sexual. Dificultatea de a accepta existena unei comunicri diferite cu pacienii diferii ca sex sau ca vrst i tendina spre aa numita comunicare standardizat, care este de fapt un model minimal, puin operant n medicin, are drept consecin o important scdere a calitii actului medical. Nu este un secret pentru nimeni c informaiile epidemiologice aduc date diferite atunci cnd este vorba de un sex sau altul i c exist o serie de cutume n care o anumit tipologie feminin, cel puin din punct de vedere psihologic, este postulat. Aceasta conduce la erori i exagerri atunci cnd manifestrile unor boli somatice sunt mai criptice, ca n miastenia gravis, lupusul eritematos diseminat, dar i n ceea ce privete tulburrile de conversie sau tulburrile somatoforme. Fr ndoial, exist o problem de comunicare, dar i una care se refer la cunotinele profesionale propriu-zise, atunci cnd medicul trebuie s abordeze problemele legate de sexualitate sau de zonele genitale ca regiune anatomo-funcional. Cutarea unor explicaii legate de aceast deficien ar necesita o discuie mult prea ampl, care ar depi sensibil limitele acestei lucrri i ale crei coordonate cultural istorice s-ar cantona curent n zona prejudecilor i tabuurilor. Desigur, o astfel de situaie reprezint o barier major n calea atitudinilor i practicilor medicale, fie c este vorba de prevenie sau de terapie. De partea cealalt a
151

binomului, n atitudinea pacientei, problemele legate de genitalitate i sexualitate vor fi mereu lsate pe ultimul plan, patologia fiind adesea considerat o pedeaps sau o stigmatizare. La aceast concepie contribuie adesea atitudinea medical, ca i pseudoetiologia sau etiologia ndoielnic a tulburrilor ce afecteaz sfera genital n care foarte muli medici, evident de ambele sexe, i proiecteaz complexele. Medicii cu care pacienta ar trebui s fie cel mai adesea n contact pentru patologia specific feminin sunt medicul de familie, ginecologul i psihiatrul. Aceste trei categorii de specialiti ar necesita, din aceast cauz, o formare suplimentar care, n momentul de fa, evident, nu exist. Aa cum exist caracteristici diferite pentru femeie sau brbat, tot aa exist comportamente acceptate pentru fiecare sex. Aceste comportamente acceptate se numesc roluri de gen. Att femeile, ct i brbaii sunt limitai n ceea ce privete comportamentul, responsabilitile i opiunile lor n via, din cauza rolurilor i responsabilitilor care le sunt impuse de cultura creia i aparin. Medicii ar trebuie s recunoasc faptul c rolurile impuse de gen i de relaiile care rezult din rolurile de gen, reprezint pentru femei adevrate obstacole. Rolurile de gen ale femeii i brbatului au n mod particular consecine nefaste n ceea ce privete sntatea genital i practicile contraceptive. Astfel, sntatea femeii este permanent supus riscului suplimentar, ea putnd avea sarcini nedorite sau putnd ajunge la avorturi, uneori n condiii periculoase. Modul n care brbatul accept sau, dimpotriv, respinge ideea de planificare familial, ca i msurile de protecie au un impact puternic asupra strii de sntate a partenerei. Dac medicii in cont de rolurile de gen i relaiile lor, atunci ei sunt capabili s ofere pacientelor opiuni care sunt ct mai apropiate de situaia lor particular. Normele sociale, ignorana, i mai ales prejudecile mpiedic femeia s aib un acces complet la sistemul de ngrijiri i s i exercite plenar dreptul la sntate. Astfel, evaluarea i abordarea femeii n ntregul ei, devine o responsabilitate a profesionistului din domeniul medical. Este de datoria acestuia s-i ofere pacientei informaia, dar i sprijinul necesar pentru a face alegeri sntoase s i respecte dreptul ei la sntate i dreptul ei la o bun calitate a serviciilor de sntate. Cunotinele despre dezvoltarea sexual i comportament sexual devin din ce n ce mai importante pentru meninerea sntii deoarece standardele sociale s-au schimbat. De exemplu comportamente care pn nu demult erau considerate ca pervertite acum probabil sunt nc privite ca deviante i n viitor vor fi considerate ca o alternativ acceptabil la activitatea sexual normal. Comportamentul sexual nu mai este un factor important n determinarea valorii individului, dei exist un interes continuu pentru manifestrile private i publice ale personalitilor. n general oamenii sunt mai doritori de a-i accepta propria sexualitate recunoscnd c aceasta este doar o faet a personalitii lor. Debutul vieii sexuale de obicei este amnat pn mai trziu n adolescen (1618 ani) fiind mai frecvent la adolescentele tinere. Deseori fata poate s nu fie gata de a se implica n viaa sexual, dar i este fric cci colegii vor rde de ea pentru faptul de a fi rmas virgin. Ca urmare, ea poate dezvolta simptome care s exprime atracia pentru o implicare sexual, dar i teama de aceasta. Ea se poate plnge de dureri de cap, simptome gastrointestinale sau atacuri de anxietate care i permit s se ndeprteze de activitile sociale. Problemele sale pot fi suficient de severe pentru a duce la spitalizare, ns att de ascunse, nct cauza adevrat nici mcar s nu fie suspectat.
152

VII.16. COMUNICARE I CONFIDENIALITATE Confidenialitatea este un concept vechi n medicin, care se regsete chiar n jurmntul hipocratic, Ceea ce vd sau aud n cursul tratamentului sau chiar n afara tratamentului legat de viaa oamenilor, ceea ce cu nici un chip nu trebuie rspndit, voi pstra pentru mine considernd aceste lucruri ruinoase pentru a fi rspndite . Principiul etic al respectului fa de persoane dicteaz dreptul la intimitate, care ar fi violat dac am comunica altora informaii personale. Astfel, confidenialitatea faciliteaz deschiderea la comunicare i o relaie bazat pe ncredere ntre medic i pacient sporind astfel eficiena terapeutic. Pentru a pstra confidenialitatea n practica medical modern, n primul rnd, fiecare medic trebuie s-i dezvolte deliberat obinuina de a pstra discreia. Confidenialitatea nu nseamn doar pstrarea unui secret mare, ocazional, ci indic mai degrab un model zilnic de respect pentru pacieni i povetile lor. Aceasta nseamn c discutarea cazurilor cu prietenii, colegii de camer, soii este n general nepotrivit, chiar i atunci cnd informaiile nu sunt strict personale. Cu att mai mult cu ct aceste informaii privesc genitalitatea i viaa sexual, domenii care pentru fiecare persoan sunt de maxim intimitate i legate de tabuul ascunderii. Dei medicina este o activitate colegial i clinicienii funcioneaz ca membrii ai unor echipe i, prin urmare, ar avea dreptul s discute despre pacieni cu semenii notri consultani i ali profesioniti din domeniul medicinii, acest lucru devine o lezare a dreptului la confidenialitate al pacientului atunci cnd discuia se face fr un motiv medical, se refer la aspecte triviale sau pune n discuie statutul socio-economic sau marital al pacientei. Mai mult, uneori sub acoperirea discuiei profesionale se vorbete despre paciente n lifturi, pe culoarele spitalului sau n alte locuri aglomerate. n spital, prezentarea pacientului la pat este o bun tehnic de predare, dar poate leza confidenialitatea dac toate bolnave dintr-un salon aud discutndu-se despre viaa personal a pacientului, despre modul n care s-a mbolnvit, despre eventualele intervenii pe care aceasta urmeaz s le sufere. Un alt model important de pstrare a confidenialitii este notarea exclusiv a informaiilor necesare n fia clinic a pacientului. Mai ales n legtur cu informaiile sensibile, cel care noteaz ar trebui ntotdeauna s se ntrebe dac un anumit exemplu din fi este important pentru ngrijirea pacientului. n unele cazuri se poate s fie important scrierea unei notie scurte, neutre pentru mprosptarea memoriei, fr a exprima detalii ocante. Medicii trebuie s aib n vedere maximalizarea confidenialitii i, n acelai timp, de minimalizare, riscului de acces al altor persoane la fiele medicale i la notaiile pe care le fac. Medicii sunt supui adesea unui adevrat asalt din partea unor teri pentru a divulga amnunte privind aspecte clinice i nu numai n legtur pacienii lor. Sub nici un pretext nu este justificat rspndirea unor astfel de informaii care este, n acelai timp, o abatere etic i moral de la profesiunea medical, dar i consecina unui profil profesional fragil, cu lacune. Exist un adevrat asalt al presei pentru informaii privind starea de sntate a unor personaliti publice, dar i privind circumstanele de mbolnvire a acestora precum i unele posibiliti evolutive. Considerm un comportament anetic orice tentaie a medicului sau psihologului de a oferi astfel de informaii sau, mai mult spus, orice fel de informaii obinute n relaia medic-bolnav.
153

Uneori exist totui situaii n care medicul este obligat s divulge informaii. Cnd apare o astfel de situaie, pacientul va fi informat i medicul se va asigura (sau va ncerca s se asigure) de permisiunea sa. Dac nu reuete s obin aceast permisiune, medicul va explica pacientului c este obligat de lege s ofere aceste informaii organelor sanitare. Diagnostice ca: lues, tuberculoz, HIV, alte boli contagioase implic anunarea organelor n drept. Va fi mult mai uor s obinem consimmntul pacientului dac i se vor oferi bolnavului motivele fundamentale pentru care aceast informare trebuie fcut: contagiozitate, protejarea comunitii etc. VII.17. O SITUAIE CU TOTUL SPECIAL COMUNICAREA CU ADOLESCENII Contactul medicului cu adolescentul este deosebit de dificil cu att mai mult cu ct muli aduli, iar printre acetia deseori prinii adolescentului, consider adolescena n sine o adevrat boal. Adolescena reprezint o etap unic n istoria individului, pe care l confrunt cu o serie de transformri biologice i psihologice supunndu-l unor exigene adaptative noi i complexe. Societatea modern, caracterizat printr-o tranzien accentuat i o stabilitate redus a relaiilor cu adulii, face ca aceast tranziie critic s se efectueze uneori cu perturbaii pe care ea nu numai c nu le amortizeaz, dar de multe ori le i favorizeaz (Tudose F., Tudose C., Gorgos C., 1985). Adolescena este, n realitate, o perioad tumultoas, plin de ndoieli, nesiguran, sentimente nedesluite i conflicte, mbinate cu bucurii i suprri. Perioada de vrst de la 13 ani la 19 ani se caracterizeaz prin extraordinare schimbri emoionale, sociale i comportamentale ale adolescentului. Aceast perioad poate prezenta probleme grave n ceea ce privete aspecte legate de sntatea particular a individului i familiei acestuia. Grania incert dintre normal i patologic devine la adolescen i mai nesigur, veritabil fata morgana, greu de fixat n etichete atotcuprinztoare i infailibile datorit metamorfozrii perpetue pe care individul o sufer. Pentru c tririle adolescenilor se schimb datorit aspectului lor fizic, ei i atrag adesea atenia i tachinrile, n special fetele, din partea bieilor. n acelai fel, bieii sunt adesea iritai de remarci privind vocea lor nalt, acneea de pe fa sau lipsa de cretere n nlime. Adolescenii ncep s contientizeze noi sentimente i senzaii i s-i dea seama c au interese noi fa de ceilali. Este ca i cum schimbrile corpului i-au fcut pe ceilali s ia aminte la o persoan nou i plin de nelesuri. Accentul este pus pe creterea contientizrii sentimentelor i impulsurilor sexuale. Adolescentul este adesea n conflict ntre dorina de a-i satisface dorinele i restriciile i interdiciile impuse de familie i societate. Atunci cnd imboldul sexual i contientizarea ating apogeul, adolescentul se simte, pe de o parte, frustrat i, pe de alt parte, se lupt pentru autocontrol. Aflat n situaia de a se prezenta prima oar la medic pentru o problem legat de sfera genital, adolescentul se va confrunta cu triri contradictorii dintre cele mai diverse, ruine, team revolt, disperare, neputin mai ales n momentul n care va bnui c medicul nu va respecta pe deplin confidenialitatea sau c acesta se va comporta ca un aliat sau ca un spion al prinilor lui. Unele remarci nepotrivite, bagatelizarea suferinelor pacientului, brutalitatea unor manevre sau lipsa de atenie din partea medicului vor fi dureros resimite i nregistrate ca o atitudine simptomatic fa de orice suferin legat de sfera genital.
154

nelegerea nevoii de maturitate a pacientului este o condiie decisiv. Oricnd este posibil trebuie inclus i adolescentul n luarea deciziilor care privesc ngrijirea i tratamentul su. Trebuie, de asemenea, s i se explice procedurile ct mai complet posibil pentru a preveni anxietatea sa. De asemenea, el trebuie informat despre progresele survenite n tratamentul su. Situaia familial din copilrie are o legtur important cu comportamentul adolescentului. Dac prinii au comunicat ntotdeauna prin ameninri, adolescentul poate rspunde printr-o inhibare sever a aciunilor sale. Aceasta poate rezulta din aplicarea attor restricii nct dependena de alii i nevoia de a fi aprobat vor rmne problema ntregii sale viei. Adolescentul care se afl ntr-o astfel de situaie poate transfera ostilitatea de la prinii si la societate, n general. n familiile n care prinii au fost inconsecveni, indifereni i n-au dat destul atenie copiilor lor, nu i-au nvat nimic despre disciplin sau respectarea ordinii sociale, adolescentul poate avea dificulti n a lua decizii, poate avea dificulti n ceea ce privete autocontrolul sau s accepte cu greutate orice autoritate. Atitudinea parental va fi identificat ori de cte ori este posibil de ctre medicul sau psihologul aflat n situaia de a examina un adolescent. Cnd prinii sunt temtori i rezisteni fa de schimbri, pot descuraja orice exprimare liber a personalitii, sau pot sftui adolescentul s nu se aventureze n ntreprinderi noi, dificile i importante. Aceasta poate conduce la un conflict dintre dorina adolescentului de a fi independent i, n acelai timp, teama de a-i asuma responsabilitatea. Copiii care sunt protejai excesiv i nconjurai cu dragoste sunt ferii de majoritatea responsabilitilor i mpiedicai s participe la luarea deciziilor. Cnd devin contieni de lipsa lor de experien, evitnd rezolvarea problemelor obinuite, devin iritai i depresivi. Ei simt c nu primesc ceea ce li se cuvine. Anxietatea este att de mare, nct nu sunt n stare s fac nimic, adesea se las de coal sau nu reuesc s continue ceea ce ncep, i fac foarte puine lucruri, pierznd timpul fr rost. Adolescenii sunt nclinai spre sentimente intense de dragoste, prin care o alt persoan devine obiect de adulaie. De obicei, obiectul iubirii este cineva care este admirat n secret, mai n vrst, nelept, i avnd o anumit dibcie, miestrie sau fiind nzestrat cu caliti deosebite. Adesea se ntmpl ca personalul medical s devin obiect de interes sexual n timp ce pacientul este internat n spital. Tinerii au de obicei fantezii n privina variatelor aspecte ale relaiilor lor, nchipuindu-i mult mai mult dect situaia real. Adesea adolescentul interpreteaz un comentariu drgu sau o aciune favorabil din partea cuiva care ar putea s fie obiectul iubirii sale ca pe un interes sexual deosebit. Se poate ca adolescenta s nu vorbeasc persoanei respective despre sentimentele sale, dar le poate exprima n aciunile sale, spunndui anumite dorine, cereri, scriind scrisori pline de afeciune, sau vorbind cuiva de aceeai vrst despre dorinele sale secrete. Ea chiar poate avea n vedere planificarea unor momente pentru intimitate fizic cu persoana idolatrizat. Obiectul interesului trebuie s sesizeze mica erotomanie a pacienilor i s le arate c aceasta c este doar de o fantezie. n acelai timp, situaia real a relaiei trebuie s fie prezentat cu blndee, ntr-un mod care s confirme statutul adevrat al acesteia. Psihologul se afl adesea n cursul consultaiei sau terapiei frecvente la aceast vrst n centrul interesului sexual al adolescentului sau adolescentei, capacitatea mai mare de nelegere a acestuia i tolerana fiind luate adesea drept atitudini mutuale de acceptare a acestui interes.
155

CTEVA REGULI ALE ABORDRII MEDICALE A PACIENTULUI ADOLESCENT Nu impunei propriile voastre standarde, credine sau valori adolescentului. Nu-i facei moral! Este mai bine s-l lsai pe el singur s-i aleag opiunile, acceptai ceea ce el are de spus i exprimai-v aprobarea sau dezaprobarea fr a deveni defensivi. Recunoatei problemele care exist fr a deveni ns judectori. Recunoatei problemele adolescentului care decurg din interaciunea modelelor familiale. Nu ameninai cu retragerea sprijinului vostru psihoemoional i profesional, forndu-l s-i triasc viaa n conformitate cu ateptrile prinilor si. n schimb, ajutai-l s-i evalueze propria sa poziie n raport cu cea evaluat i de prinii si; dai-i curajul s discute despre aceast faet cu acetia. Ludai-l i ncurajai-l cnd ia decizii independent. Artai-v sprijinul. Tratai adolescentul cu demnitate i respect. Nu-i desconsiderai ideile, prietenii sau relaiile romantice. Tratai dificultile sale cu seriozitate. Nu-i atragei atenia asupra hainelor sale, coafurii sau preferinelor pentru anumite mncruri. Evitai discuiile cu privire la faptul c succesul academic este singurul care merit strdania n via. ncurajai activitile fizice care diminueaz tensiunile i anxietatea. Evideniai caracteristicile individuale pozitive. Nu privii comportamentul adolescentului normal ca i cum totui el este anormal. Stabilii limitele care sunt corecte i ntrii-le. Trebuiesc recunoscute nevoile speciale ale adolescentului, dar cu o singur condiie i anume aceea de a preveni comportamentul antisocial i de a ncuraja autocontrolul. Ajutai-l s-i canalizeze energia constructiv n cadrul limitelor prescrise. Chiar dac v place sau nu, ncercai s recunoatei sincer fa de dumneavoastr niv propriile temeri, insecuriti, anxieti, cderi i nu le transmitei pacientului adolescent. Dac nu v place cu adevrat i nu v intereseaz problemele adolescenilor, nu lucrai cu ei dac putei evita acest lucru. Probleme deosebite n ceea ce privete relaia cu adolescentul a medicului se ridic n cazul n care acesta trebuie s i comunice tnrului un diagnostic grav sau de boal cronic ce va necesita tratament toat viaa (diabet, epilepsie etc.). Reaciile adolescentului putnd fi deosebit de grave, iar printre acestea: tentativa de suicid, mult mai frecvent dect la adult. Demitizarea bolii, empatia medicului, susinerea psihologic clar sunt tot attea metode de prevenie a acestui tip de reacie. Mai trebuie notat faptul c adolescenii sunt mult mai predispui pentru dezvoltarea unor reacii de tip hipocondriac, a tulburrilor de tipul dismorfofobiei, i a nosofobiei. De aceea, se recomand o atitudine direct i deschis din partea medicului n care s fie evitat orice ambiguitate i orice posibilitate de a crea fantasme ale bolii adolescentului.
156

VII.18. CUM S COMUNICI N MEDICIN VETILE RELE O problem major n practica fiecrui medic este cea a comunicrii unor diagnostice grave de boli cu evoluie fatal sau cu pronostic rezervat. Comunicarea unor astfel de veti este probabil cea mai dificil situaie interpersonal din activitatea medicului de familie sau a specialistului, indiferent de domeniul n care ar activa. Fr aceast comunicare a diagnosticului, principiul interveniei precoce i radicale nu este operant, iar amnarea poate avea consecine fatale sau deosebit de grave. Exemple semnificative n aceast direcie pot fi luate din patologia malign, din psihiatrie, din cardiologie, din psihiatrie, neurologie sau oricare alt specialitate. Pacientul are dreptul s refuze sau s aleag tratamentul, dar are de asemenea dreptul s aib cele mai adecvate i complexe informaii despre diagnostic, prognostic, riscurile i beneficiile terapiei. Desigur, a vorbi sensibil despre toate lucrurile acestea nseamn un efort i un consum afectiv care va face ca medicul s aib inerente dificulti. Dintre barierele psihologice cu care medicii se confrunt n comunicarea diagnosticelor prima este legat de faptul c un diagnostic fatal nseamn acceptarea unei grave lacune n potenialul medicinii i pe care medicul trebuie s i-o asume. Viteza mare a progresului medical face ca lentoarea sau lipsa de eficien din anumite domenii s par supradimensionat i s umbreasc mult imaginea profesional a medicului. Remediul pentru aceast barier este ateptarea sincer, dar nu dus dincolo de limita iraionalului, de apariie a unui progres n domeniu. Unii se ascund n spatele unei mai vechi credine c pacienii, tiind c sufer de o boal fatal, vor considera c sunt o povar pentru mai multe persoane i i vor pierde sperana de a fi vindecai. Se consider c ei vor aprecia c boala va provoca schimbri extraordinare asupra calitii vieii lor, iar viaa va fi irosit n zadar, deoarece nu mai au pentru ce s triasc. n ultimii 30 de ani au existat remarcabile schimbri ale acestor concepii. Este cunoscut acum c pentru enorma majoritate a oamenilor cea mai acut dorin este de a cunoate diagnosticul i de a avea cteva cunotine care s le dea sperana i ncrederea n ei. Baile W.F. i colab. (2000) arat c n situaia bolilor grave sau cu prognostic rezervat trebuie respectat urmtorul algoritm:
Informarea pacientului asupra existenei unei suferine grave

Transmiterea unor informaii medicale ct mai complete legate de boal

Acordarea de suport psihologic pacientului

Implicarea pacientului n colaborare i dezvoltarea unor strategii sau unui plan de viitor

O practic depit, n primul rnd pentru c lezeaz dreptul la confidenialitate al pacientului, este aceea a informrii mai nti a membrilor familiei despre diagnosticul grav i a transferrii deciziei acestora de a-i comunica sau nu pacientului. Unii
157

pacieni doresc ca la comunicarea unor veti rele s participe soul sau alt membru al familie, iar aceast dorin trebuie ntotdeauna respectat, deoarece ea uureaz enorm sarcina medicului. Exist i cazuri n care incapacitatea pacientului de a lua decizii sau imposibilitatea lui de a nelege despre ce este vorba ne poate conduce la o discuie cu familia sau alte persoane apropiate, aa cum se ntmpl, de exemplu, n psihiatrie. Nimic nu este mai grav dect lipsa empatiei i cldurii omeneti, a capacitii de rezonan a medicului n faa suferinei. Paradoxal, unii medici consider drept neprofesional emoia i tensiunea pe care comunicarea unei veti rele le-o provoac. Weber M., Werner A., Nehring C., Tentrup F.Y. (1999) consider c pentru comunicarea vetilor rele trebuie respectate unele condiii cum ar fi: pregtirea cu grij a contextului fizic n care se va desfura ntlnirea sau consultaia primul pas n efectuarea comunicrii vetilor rele este pregtirea medicului pentru ntlnire i alegerea aceasta nseamn alegerea unui moment mai linitit, pentru aceasta. Dac bolnavul se afl n spital, aezai-v pe patul pacientului dar nu v grbii s v ridicai imediat ce ai terminat de vorbit sau de rspuns la ntrebri. explorarea cunotinelor i suspiciunilor pacientului n legtur cu boala sa transmiterea informaiei n cantiti mici i pe ci diverse clinicianul trebuie s aib cunotine despre dificultatea situaiei i s ajusteze forma prezentrii bolii i problemelor care decurg din aceasta n funcie de sprijinul emoional de care pacientul are nevoie. S rspunzi sentimentelor pacienilor este potrivit exprimarea prerii de ru pentru durerea pacientului. Medicul i poate arta implicarea nu numai prin expresii verbale, dar i printr-o atitudine non verbal de solidaritate, cum ar fi un bun contact vizual meninut permanent, atingerea minii pacientului. S stabileti un contact pentru viitor s comunici veti rele nu este un eveniment punctual care se desfoar cteva zeci de minute, dup care poi abandona pacientul. Comunicarea evenimentelor negative este un proces care se ntinde de-a lungul mai multor vizite i presupune cel puin cteva ntrevederi. n multe cazuri, vetile rele se dau n perioada terapiei intensive, n timpul curei sau a remisiei lente. Uneori eti obligat s comunici c terapia nu influeneaz cursul bolii, fiind un tratament ineficient care va face s reapar simptome grave. Rspunsul emoional al pacienilor este foarte intens, dar i foarte diferit. Unii sunt foarte calmi, chiar reci, interesndu-se n totalitate de detalii tehnice. Aceast reacie (sau lipsa reaciei) este o adevrat supap care permite eliberarea de anxietate a medicului, cu ajutorul creia el ajunge la concluzia c pacientul se comport excepional de bine. Oricum, un calm extrem sugereaz c persoana nc nu a neles vestea, sau nu se poate conecta emoional la ceea ce a auzit. Ali pacieni arat ostilitate i suprare. Pacienii pot face comentarii suprtoare, pretinznd c medicul le-a schimbat diagnosticul sau considernd c acesta i-a minit. Ei pot ntreba de ce spitalul nu este mai eficient? de ce nu li s-a spus mai devreme c sufer de o boal att de grav. De asemenea ei pot exagera mult importana celor cteva zile care au fost necesare pentru precizarea diagnosticului sau pentru
158

organizarea planului terapeutic, susinnd c aceasta le-a adus un prejudiciu major. n acest caz, este bine s cunoatem c pacientul are o fire cu potenial ostil i s ncercai s minimalizai i s explicai nc o dat cum se face diagnosticul i cum se stabilete terapia. Putei spune tiu c aceasta este o veste suprtoare. V neleg sentimentele i vreau s v ajut . Unii pacieni vor combina furia cu negarea, luptnd mpotriva diagnosticului i cernd o a doua opinie. Medicul va trebui s ajute pacientul s obin i o alt prere Cred c este o idee bun, v gndii la cineva? n cazul pacienilor cu afeciuni grave trebuie s asigurm ntotdeauna pacientul de disponibilitatea continu i necondiionat, spunndu-i de exemplu: Nu conteaz ce se ntmpl, fac tot posibilul s fie bine Nu v voi abandona Vreau s tii c voi fi n continuare disponibil. M putei suna oricnd dac avei probleme sau ntrebri. Voi reveni la dumneavoastr ori de cte ori va fi nevoie. Voi face tot posibilul n cazul dumneavoastr pentru a v simi ct mai confortabil posibil. Avem medicamente bune pentru a v ajuta, dac vrei, dar trebuie s cooperm ntotdeauna . REGULI N COMUNICAREA VETILOR RELE Stabilii un moment ct mai puin dureros pentru pacient Comunicai vestea personal, nu prin telefon Alocai un timp adecvat pentru discuia n care se vor comunica vetile Folosii un limbaj simplu i clar Evitai tentaia de a minimaliza o problem Asistai starea emoional a pacientului Exprimai preri de ru pentru ce i se ntmpl pacientului. Continuai discuia Urmrii sentimentele pe care pacientul le are dup ce a primit vetile rele Reasigurai pacientul c i n continuare suntei disponibil cu tot ce v st n putere Comunicai planul de ngrijire, dar nu promitei o vindecare Comunicarea de veti rele este o situaie medical, dar i terapeutic, n care medicul se afl de multe ori i fr o pregtire de specialitate va fi supus unor erori sistematice, care vor scdea mult din calitatea actului medical. Nimic nu distruge mai mult imaginea medicului n raport cu pacientul su dect disperarea i anxietatea acestuia din urm. VII.19. PROBLEME DE COMUNICARE LA BOLNAVII CU TULBURRI COGNITIVE Medicul, psihologul i personalul medical se afl n situaie de mare dificultate atunci cnd este nevoit s comunice cu pacienii cu tulburri cognitive grave, cum ar fi bolnavii de boal Alzheimer sau alte tipuri de demen. Credem c o serie de sfaturi generale pot ajuta specialitii n acest demers: ncurajai persoana s poarte ochelarii (i aparatul auditiv) n toate situaiile n care i purta i nainte de debutul problemelor de demen. Nu punei ntrebri n timp ce suntei cu spatele, fcnd altceva i nici cnd privii n alt direcie. Aezai-v aproape de pacient, fie n faa sa, fie lng dnsul, astfel nct s v poat vedea i auzi ct mai bine. Conversaia va decurge mai uor dac lipsesc factorii care distrag atenia (TV, radio-ul trebuie nchise).
159

Mai nti ncercai s stabilii contactul vizual. Pronunarea numelui persoanei sau atingerea braului v poate fi de ajutor.

10 REGULI N COMUNICAREA CU PACIENTUL CU BOALA ALZHEIMER Abordarea COMUNICAREA VERBAL 1. Stai aproape de pacient 1. Vorbii rar i clar 2. Numii-l, spunei-i pe nume 2. Folosii cuvinte i propoziii scurte, simple concrete 3. Atingei-i corpul 3. Completai cuvintele cu gesturi i atingeri 4. Stai fa n fa 4. Transmitei un singur mesaj odat 5. Meninei contactul vizual 5. Folosii propoziii afirmative

Cnd pacientul v nelege cu mare greutate, modificarea modului dvs. de a vorbi pot fi de ajutor. ntotdeauna facei mesajul mai clar. Folosii propoziii scurte, simple. Nu folosii mai multe cuvinte dect este nevoie. Vorbii clar. Lsai timp pentru fiecare propoziie s fie perceput i neleas. Repetai ce ai spus, dac vi se pare c nu a neles. Subliniai cuvintele importante. Dac este posibil artai obiectul sau persoana despre care vorbii. ncercai s evitai ntrebrile care pot avea multiple rspunsuri elaborate. Cel mai bine este s folosii ntrebri la care se rspunde cu da i nu. O serie de afirmaii pe care familia sau aparintorii le fac despre pacient trebuie s atrag ntotdeauna atenia medicului sau psihologului ctre existena acestor tulburri cognitive. Nerecunoaterea locurilor obinuite, afirmarea unor ntlniri cu persoane de mult disprute sau avnd alt vrst dect cea real (de ex., pacientul afirm c e n casa altcuiva, c a venit strbunica i l-a vizitat, c a trebuit s se duc ieri la servici, dei e la pensie de cinci ani.). De asemenea, repetarea frecvent a acelorai lucruri sau acuze ntr-un interval scurt de timp sau tendina irezistibil a pacientului de renuna s vorbeasc despre situaia actual i a vorbi despre trecut este un semn c atenia i memoria de scurt durat nu funcioneaz corespunztor. Folosirea multor cuvinte ntr-un sens necorespunztor sau amestecarea lor bizar trebuie de asemenea s orienteze medicul spre diagnosticul de tulburare cognitiv. Chiar dac ceea ce spune pare un nonsens, este important, ca oricnd e posibil, s-l ascultai i s-i artai c suntei interesat. n acest timp, fii atent la ce gndete, urmrind elemente non-verbale tonul vocii, limbajul trupului, expresiile faciale. Uneori chiar dificultatea n iniierea i meninerea conversaiei este suficient pentru orientarea diagnosticului. Se recomand pruden i tact din partea medicului aflat n contact cu un astfel de bolnav, pentru c sublinierea deficitului cognitiv sau comunicarea direct a diagnosticului de demen poate declana o reacie catastrofic. Comunicarea cu astfel de pacieni, dar atenie, i cu majoritatea pacienilor vrstnici, este un adevrat exerciiu de virtuozitate profesional. VII.20. O NCERCARE DE EVALUARE A CAPACITII DE COMUNICARE Prezentm un formular care poate fi folosit n evaluarea sau autoevaluarea comunicrii interpersonale medic-pacient (Tudose F. i Badea M., 1997). Evident c fiecare medic trebuie s doreasc obinerea unui scor ct mai ridicat, autoreferirea fiind singurul criteriu de luat n discuie. Este sigur c sporirea capacitii de comunicare profesional i a calitii acesteia este o resurs inepuizabil a autoperfecionrii.
160

FORMULAR PENTRU OBSERVAREA I EVALUAREA COMUNICRII I. Impresia general: Evaluai astfel: f.bun = 4; bun = 3; nu prea bun = 2; proast = 1 Empatie 4 3 2 1 Respect 4 3 2 1 Onestitate 4 3 2 1

II. Comunicarea verbal 1. Salutul 2. Tonul vocii 3. Cine a vorbit mai mult?

Da Potrivit Medicul ntrebri deschise ntrebri nchise parafrazare gesturi cuvinte de aprobare complet cuvinte pozitive, de laud clar

Nu Nepotrivit Pacienta

4. Cum au fost obinute informaiile?

5. Cum a fost ncurajat pacientul s vorbeasc i s ntrebe? 6. Cum a rspuns medicul la ntrebrile pacientului?

incomplet cuvinte dure, verdicte prea detaliat pentru nivelul de nelege tehnic insuficiente Nu

7. Cum s-au formulat explicaiile?

8. Ce limbaj s-a utilizat? 9. Cte opiuni s-au oferit? 10.A verificat medicul percepia i nelegerea explicaiilor? 11. A fost stabilit urmtoarea consultaie?

simplu suficiente Da

Da

Nu

161

III. Comunicarea non verbal: 1. Limbajul corporal-postura 2. Ascultarea cu atenie 3. Contactul vizual 4. Zmbetul, expresia feei 5. Oferirea unui ajutor concret 6. Timpul acordat 7. Atitudinea i gesturile potrivite 8. ndeprtarea barierelor externe

Da Da Da Da Da Da Da Da

Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu

162

VIII. MEDICIN PSIHOLOGIC I PSIHOSOMATIC

VIII. 1. DEFINIII I CADRU CONCEPTUAL VIII. 2. SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZ I NEUROBIOLOGIE VIII. 3. SOMATIZARE I MEDICIN PSIHOSOMATIC VIII. 4. GRUPA TULBURRI SOMATOFORME N DSM-IV I ICD 10 VIII. 5. TULBURRI SOMATOFORME I NORMATIVITATE VIII. 6. AFECTIVITATEA NEGATIV I SOMATIZAREA VIII. 7. SOMATIZARE I CONTIIN VIII. 8. SOMATIZAREA UN COMPORTAMENT N FAA BOLII VIII. 9. GENETIC I SOMATIZARE VIII. 10. SOMATIZARE I PERSONALITATE VIII. 11. POSIBILE MODELE ALE SOMATIZRII Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale VIII. 12. ETIOLOGIE I ONTOLOGIE N SOMATIZARE VIII. 13. FIZIOLOGIE I PSIHIATRIE N DETERMINAREA SIMPTOMELOR FUNCIONALE VIII. 14. FACTORII PSIHO-SOCIALI I SOMATIZAREA VIII. 15. COMORBIDITATE I SOMATIZARE VIII. 16. NOSOGRAFIE I SOMATIZARE VIII. 17. ANTROPOLOGIE I SOMATIZARE

VIII.1. DEFINIII I CADRU CONCEPTUAL O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pacienilor c ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor probleme emoionale sau psihosociale demonstrabile, rmn n afara unei posibiliti de definire clare. Disconfortul somatic nu i are explicaie sau are una parial, n ciuda convingerii cvasiunanime a pacientului c suferinele lui i au originea ntr-o boal definibil care l determin s cear ajutor medical i care i determin incapacitatea i handicapul (Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990). Manualul DSM-IV (1994) subliniaz c trstura comun a tulburrilor somatoforme este prezena simptomelor fizice, care sugereaz o afeciune aparinnd medicinii interne, dar care nu poate fi pe deplin explicat de o situaie aparinnd medicinii generale, de efectele directe ale unei substane sau de alt tulburare mintal (cum ar fi atacurile de panic). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni medicale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi considerat ca pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli autori afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este problema comun a unui
163

numr mare de probleme medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal, somatizarea este o problem major de sntate public, simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice intr i faptul c pacienii cu simptome somatice neexplicate, recurente, sunt adesea investigai n extenso, spitalizai, supui unor proceduri de diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode recuperatorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme. VIII.2. SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZ I NEUROBIOLOGIE Problema somatizrii i-a determinat cu mai bine de un secol n urm pe Freud S. i Breuer s dezvolte conceptele de incontient, conflict, aprare i rezisten. n epoca victorian, simptomele somatice neexplicabile erau considerate semne exterioare ale unor tulburri psihologice subiacente (bazale). Insistena permanent a pacienilor, care cereau recunoaterea naturii somatice a simptomelor lor, a fost considerat un mecanism de aprare mpotriva cauzelor psihice care stau de fapt la originea lor. Psihanaliza, ca i restul psihiatriei, au mutat n cele din urm accentul pe tulburrile psihiatrice presupuse a determina isteria i somatizarea. Dei n urmtoarea sut de ani au intervenit schimbri dramatice n nelegerea mecanismelor i a tratamentului bolilor mintale, nelegerea procesului de somatizare a fcut doar pai minori fa de nivelul atins n secolul trecut. Mai mult, pacienii cu tulburri de somatizare pstreaz aceeai reticen, scepticism i sentimente de frustrare fa de explicaiile psihologice care li se dau. VIII.3. SOMATIZARE I MEDICIN PSIHOSOMATIC ncercarea medicului de nelegere a simptomelor somatice neexplicate ca manifestri ale conflictelor incontiente, ale modelelor comportamentale sau disfuncionalitilor familiale, se lovete de sentimentul c nu este neles din partea pacientului, ca i n cazul n care aceste tulburri corporale sunt puse pe seama perturbrii neurotransmitorilor (Simon G.E., 1993). Ca i n vremea ncercrilor lui Freud S. de a explica isteria, pacienii actuali cu simptome somatice neexplicate privesc eforturile clinice i tiinifice drept nefolositoare, iar publicaiile unor organizaii de suport ale bolnavilor cu astfel de tulburri (encefalit mialgic, sindrom de oboseal cronic) sunt vehement critice la adresa celor care ndrznesc s lege aceste condiii de depresie sau suferin psihologic (Jackson, 1988). Majoritatea definiiilor somatizrii includ presupunerea c simptomele somatice neexplicate ar rezulta dintr-un disconfort (suferin psihologic latent), (Kaplan H.I. i Shadock B.J., 1989). Este evident i ncurctura manualelor ateoretice DSM-III-R i DSM-IV care, lucru fr precedent, admit prezumia clar c simptomele sunt legate de factori sau conflicte psihologice, deci fac referiri la procese psihodinamice. Dac momentul actual pare s fie cel al unei extensii neobinuite n ceea ce privete conceptul de somatizare, el i poate gsi explicaia nu doar n buna ncercare
164

de circumscriere a acestei realiti, ci i revenirii psihiatriei n spitalele cu profil general i renaterii, drept consecin a psihiatriei, n consultana interdisciplinar, ca i unei reintegrri a psihiatriei la un nivel acceptabil n echipa medical sau, chiar mai mult, n cea medico-chirurgical. Somatizarea pare s ia locul medicinii psihosomatice care se ocup prin tradiie de investigarea i tratarea determinanilor psihologici ai bolii. ncercnd s studieze rolul conflictelor psihologice specifice i a dimensiunilor personalitii n boal, teoria psihodinamic a supravieuit cu greu (dup unii, chiar a sucombat) aspiraiilor i veleitilor sale, i chiar mai mult, a avut efectul nefericit de a orienta anumii clinicieni spre a considera unele boli ca fiind n mod esenial psihosomatice. La pierderea de vitez a psihosomaticii au contribuit datele contemporane de epidemiologie i psihofiziologie care au evideniat rolul stresului asupra cauzelor i cursului bolii, ca i prezena ubicuitar a acestuia. Mai mult, DSM-III a trebuit s recunoasc faptul inexistenei unei clase unice de tulburri psihosomatice, admind, n cazuri clinice particulare, rolul jucat de factorii psihosociali n determinarea sau agravarea strii pacientului. Kirmayer J.L. i Robins J.L. consider c termenul de psihosomatic ar putea fi aplicat mai degrab unor situaii clinice dect unor anumite categorii de boal, n acest fel, medicii fiind ncurajai s ia n discuie procesul psihosomatic ca o dimensiune specific a bolii. Saltul de la teoria psihosomatic, centrat pe cauza bolii, la somatizare, preocupat de expresia bolii i de trirea bolii, se materializeaz n reformularea definiiei originale a lui Lipowski (1988). VIII.4. GRUPA TULBURRI SOMATOFORME N DSM-IV I ICD 10 DSM-IV nscrie n grupa tulburrilor somatoforme urmtoarele categorii: tulburarea de somatizare (care din punct de vedere istoric se referea la isterie sau sindromul Briquet) este o tulburare polisimptomatic care debuteaz naintea vrstei de 30 de ani, evolueaz mai muli ani i se caracterizeaz printr-o combinaie de durere i simptome gastro-intestinale, sexuale i pseudo-neurologice; tulburarea somatoform nedifereniat se caracterizeaz printr-o suferin fizic inexplicabil, care dureaz cel puin 6 luni i se situeaz sub limita diagnosticului de tulburare de somatizare; tulburrile de conversie implic simptome inexplicabile sau deficite care afecteaz motricitatea voluntar sau funcia senzorial sau sugereaz o situaie neurologic sau alte situaii de medicin general. Factorii psihologici se apreciaz c sunt asociai cu simptomele sau deficitele; tulburrile durerii (tulburri somatoforme de tip algic) sunt caracterizate prin dureri care focalizeaz predominant atenia clinic. n plus, factorii psihologici sunt apreciai ca avnd un rol important n instalarea tulburrii, severitii, agravrii sau meninerii ei; hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boal grav, bazat pe greita interpretare a simptomelor corporale sau a funciilor corporale; tulburarea dismorfofobic este preocuparea pentru un defect corporal imaginar sau exagerarea unuia existent.
165

Tabelul 1 Clasificarea internaional a bolilor, n ultima sa ediie, stabilete urmtoarele criterii pentru diagnosticarea afeciunilor somatizate: CRITERIILE ICD-10 A) Cel puin doi ani de acuze multiple i variabile de simptome fizice ce nu pot fi explicate prin nici o tulburare somatic detectabil i nici o tulburare somatic cunoscut nu explic severitatea, varietatea, proporia i persistena acuzelor fizice, sau incapacitatea social asociat. Dac unele simptome se datoreaz unor factori autonomi, ele nu reprezint trsturi majore ale bolii, pentru c nu sunt persistente i nu deranjeaz bolnavul. B) Preocuparea bolnavului din cauza simptomelor i produce o suferin permanent i l determin s consulte doctorul n mod repetat (de trei sau mai multe ori) i s-i fac seturi de analize, fie n cadrul asistenei medicale primare sau a celei specializate. n cazul absenei unor servicii medicale, sau cnd bolnavul nu i le poate permite financiar, apar automedicaiile i consultarea unor vindectori. C) Un total de ase sau mai multe simptome din lista urmtoare:
Simptome gastrointestinale dureri abdominale grea abdomen meteorizat vrsturi sau regurgitri tranzit haotic, frecvent sau secreii fluide eliminate din anus Simptome cardioSimptome genitovasculare urinare dispnee fr efort fizic disurie sau polakiurie dureri precordiale senzaie neplcut n sfera genital Simptome cutanate i dureroase dureri ale membrelor la nivelul extremitilor sau ale articulaiilor senzaii de furnicturi sau senzaie neplcut de amoreal.

VIII.5. TULBURRI SOMATOFORME I NORMATIVITATE Chiar dac s-au fcut eforturi de definire nenormativ a tulburrilor somatoforme, conceptele somatizrii rmn sub semnul normativitii, astfel hipocondria va fi teama disproporionat de boal, dar aceasta dup standardele sociale ale unui loc sau altuia. Valori ca stoicismul, autocontrolul, ingenuitatea, negarea, joac un rol evident. Acelai lucru este valabil i n ceea ce privete dismorfofobia. Un lupttor sumo este cu totul altceva, ca termen de referin socio-cultural, dect top modelele societii occidentale. Judecarea clinic a faptului c un pacient somatizeaz sau nu este, de asemenea, deschis unei largi categorii de factori sociali fr nici o legtur evident cu boala, ntre care se nscriu interferenele legate de atitudinea i concepia medical i a instituiilor de asisten. n sfrit, numeroase studii se refer la conceperea somatizrii ca un comportament fa de boal direcionat spre exterior, ctre procese interpersonale i factori structurali sociali. O serie de cercettori n domeniul antropologiei medicale au evideniat ntr-o manier clar modurile n care limbajul (idiomul) corporal de suferin servete drept mijloc simbolic att n reglarea unor situaii sociale, ct i ca protest sau contestaie (Scherper-Huyges i Lock, 1987).
166

VIII.6. AFECTIVITATEA NEGATIV I SOMATIZAREA Un mare numr de lucrri au fost consacrate bazelor dispoziionale ale somatizrii i rolului afectivitii negative. Cercetrile lui Costa i McCraie (1987) i Watson i Pennebaker (1989), au fost centrate pe o stare sufleteasc considerat de autor ca afectivitate negativ (A.N.). Subiecii cu A.N. au nivel nalt de disconfort i insatisfacie, sunt introspectivi, struie asupra eecurilor i greelilor lor, tind s fie negativiti, concentrndu-se asupra aspectelor negative ale celorlali i ale lor. Afectivitatea negativ are trsturi similare cu alte tipologii dispoziionale, cum ar fi nevroticismul, anxietatea, pesimismul, maladaptativitatea. Afectivitatea pozitiv ar fi contrariul celei negative, asociat cu extraversia, nivelul energetic crescut, nivelul de activitate superior. O serie de scale pot evalua afectivitatea negativ: scala de emotivitate negativ (Negative Emotionality ScaleNEM), din chestionarul de personalitate Tellegen (Tellegens Multiple Personality Questionnaire), scala N.A. din scalele de afectivitate pozitiv i negativ (Positive and Negative Affectivity Scales-PANAS). Cercetri foarte recente arat c indivizii cu afectivitate negativ intens par s fie hipervigileni n privina propriului corp i au un prag redus n ceea ce privete sesizarea i raportarea senzaiilor somatice discrete. Viziunea pesimist asupra lumii i face s fie mai ngrijorai n privina implicaiilor situaiilor percepute i par s aib un risc mai mare de somatizare i hipocondrie. Aceti indivizi sunt mai predispui s raporteze simptome n cursul tuturor situaiilor i de-a lungul unor ndelungate perioade de timp, stresorii situaionali trectori influennd doar n mic msur aceast trstur stabil de personalitate. Afectivitatea negativ este una din problemele care influeneaz negativ att aprecierea asupra relatrii simptomelor, ct i studiile clinice i de cercetare. Dup muli cercettori, evaluarea ei ar trebui sistematic fcut n cazul bolilor de somatizare. Mai mult, studii recente sugereaz c tendina de a relata simptome i afectivitatea negativ sunt ereditare. Studiile lui Tellegen i colab. de la Universitatea din Minessota au artat c, n 55% din cazuri, trsturile afectivitii negative pot fi atribuite factorilor genetici i numai n 2% din cazuri mediului familial comun. VIII.7. SOMATIZARE I CONTIIN O alt coordonat a tulburrilor somatoforme este cea legat de modul n care sunt contientizate i relatate simptomele somatice. Desigur c rspunsul la ntrebarea: dac simptomele somatice nu au o corelare net fiziologic, atunci cum pot apare, este pe ct de dificil, pe att de complex. O serie de autori (Pennebaker J., Watson D., Robbins J., Gibson J.J., Katkin, Whitehead i Drescher) au cutat s evidenieze procesele psihologice care influeneaz contientizarea i raportarea simptomelor somatice, precum i modul n care mbuntirea cunoaterii modului de relatare a simptomelor poate influena orientrile viitoare. Cu toate c pacienii cu tulburri de somatizare relateaz simptome fr o baz biologic clar, opinia aproape unanim privind aceste relatri afirm realitatea lor subiectiv, adic indivizii care acuz simptome i senzaii triesc n mod subiectiv o activitate somatic semnificativ tulburat (Robbins i Kyrmayer, 1986; Lipowsky, 1988). Cercetrile privind semnalele subliminale ale propriului corp i felul n care un
167

simptom devine relevant i interpretabil n sensul bolii de ctre individ au fost ncepute nc din laboratoarele lui Wilhelm Wundt i Gustav Fechner. O serie de cercetri moderne asupra psihologiei perceptuale au pus n discuie factori ca mediul exterior i tensiunea afectiv (Gibson, 1979), competiia stimulilor senzoriali pentru ctigarea ateniei (Pennebaker, 1982; Duval i Vicklund, 1992), cutarea selectiv a informaiei (Neisser, 1976). Vom ilustra doar dou dintre acestea; astfel, n ceea ce privete rolul ateniei, experimentele demonstreaz c indivizii acuz grade mai nalte de oboseal, palpitaii i chiar intensificare a tusei n situaii plictisitoare i monotone fa de cele stimulatoare (Filingin i Fine, 1986; Pennebaker, 1980). Studii epidemiologice arat faptul c raportarea unor simptome somatoforme este mai frecvent la indivizii singuratici, din mediul rural, care lucreaz n instituii nepretenioase sau nestimulative (Wan, 1976; Moos i Vandort, 1977). Cutarea selectiv a informaiei este direcionat de convingeri sau construcii mintale care orienteaz modul n care informaia este cutat i n final gsit. Convingerile legate de sntate sunt strns corelate cu modul n care indivizii se preocup i i interpreteaz senzaiile corporale (Pennebaker, Skelton, Watson, 1988). Importana convingerilor despre sntate i a schemelor de cutare selectiv este bine ilustrat de boala studentului medicinist (Woods i colab., 1978) i psihozele n mas (Colligan i colab., 1982). VIII.8. SOMATIZAREA UN COMPORTAMENT N FAA BOLII Somatizarea nu se refer doar la simptome sau la sindroame precis definite, asupra crora vom reveni, ci i la un anumit comportament fa de boal. Acest termen de comportament de boal (ilness behaviour) a fost introdus de David Mechanic n 1962 i se refer la cile prin care simptome date pot fi diferit percepute, evaluate, i permit sau nu, s se acioneze asupra lor. Acest concept a fost extins la situaiile clinice problematice de ctre Pilowsky (1969, 1990), care a numit somatizarea, exagerarea sau negarea bolii drept comportament anormal fa de boal (1978). Mayer aduce obiecia c n definiia iniial conceptul era descriptiv i deci nenormativ (1989). El se ntreab care sunt acele norme stabile care s justifice decizia c gndurile sau aciunile unui pacient sunt anormale. Ali autori subliniaz c etichetnd drept anormal comportamentul unui pacient, factorii contextului social vor fi ignorai sau mult estompai (interaciunea doctor-pacient, exigenele sistemelor de asigurri pentru sntate etc.). O serie de ncercri au fost fcute pentru a diminua riscul unei definiri arbitrare a comportamentului anormal fa de boal, mai ales cu ajutorul chestionarelor de rspuns individual i interviurilor normate (Turket i Pettygrew, 1983; Costa i McCraie, 1985; Zonderman i colab., 1985; Kellner, 1987). Relatarea simptomelor poate fi exagerat sau diminuat prin recompense sau pedepse, prin orice form de beneficiu primar sau secundar (Mechanic, 1978). Diferene semnificative n ceea ce privete remarcarea, definirea i reacia fa de simptome sunt legate de sexul individului. Femeile sunt mai sensibile la stimulii mediului extern, iar brbaii la cei fiziologici interni n definirea propriilor simptome. Astfel, studii de laborator i de teren riguroase arat c brbaii sunt mult mai capabili s detecteze ritmul inimii, activitatea stomacului, tensiunea arterial i chiar glicemia. Majoritatea autorilor sunt de acord c brbaii i femeile
168

utilizeaz strategii diferite. Femeile sunt foarte sensibile la problemele situaionale, iar modelul lor de raportare a simptomelor reflect conjuncturile pe care le percep ca stresante. Repetarea simptomelor va tinde s reflecte fluctuaiile situaionale. Brbaii n schimb, tind s ignore situaiile i s se concentreze asupra problemelor lor fiziologice. Important este c, diferenele dintre sexe n ceea ce privete baza perceptual a raportrii simptomelor este identic cu a indivizilor sntoi. VIII.9. GENETIC I SOMATIZARE Argumentele genetice sunt legate att de presupunerea comun n privina bazelor fenotipice ale funciilor fiziologice, ct i de descoperiri recente n ceea ce privete motenirea tipului emoional i perceptual. Sesizarea i raportarea simptomelor somatice depinde de modul de prelucrare zonal a informaiei n creier. Abilitatea de raportare a simptomelor depinde la rndul ei, dup Luria (1980), de buna funcionare a centrilor limbajului n lobii temporali i parietali. Structura i funcionalitatea sistemului nervos central este determinat genetic att la nivelul structurilor corticale ale activitii neurotransmitorilor, al activitii electro-encefalografice i al sistemului nervos autonom. Comparaiile fcute ntre gemenii mono i dizigoi de Likkn (1982) conduc la concluzia c hardware-ul biologic al creierului are o evident baz ereditar. Barsky i Kellerman (1983) aduc argumente privind hipervigilena, atenia selectiv i tendina de a privi senzaiile somatice ca fatale, n generarea i amplificarea simptomelor. Gray J. (1982) relev importana centrilor inhibitori din creier (din zona septumului i hipocampului) n influenarea diferenelor individuale n ceea ce privete afectivitatea negativ. Autorul consider c indivizii pe care el i numete cu trsturi anxioase (cu afectivitate negativ) au aceti centri inhibitori hiperactivi, ceea ce le determin caracterul hipervigilent. Aceasta afecteaz probabil raportarea simptomelor att prin niveluri nalte de afectivitate negativ, ct i printr-o hiperatenie privitoare la propriul corp. Orientarea cercetrilor viitoare asupra raporturilor dintre comportamentul legat de boala trsturilor de personalitate cu afectivitate predominant negativ i tulburrile de somatizare vor clarifica probabil zona confuz care mai exist prin suprapunerea unor descrieri comune i prin imposibilitatea stabilirii unor raporturi de precesiune. Clarificarea unor constante genetice ar fi, de asemenea, util n descrierea simptomatologic. VIII.10. SOMATIZARE I PERSONALITATE Studii corelative s-au fcut nu doar la nivelul unor trsturi de personalitate, ci i a asocierii dintre tulburrile de somatizare i alte tulburri psihiatrice. Cum era i de ateptat, multe studii arat o relaie strns ntre somatizare i depresie. Dintre tulburrile personalitii, cele mai frecvent implicate sunt tulburarea histrionic, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea dependent. O serie de studii fcute n anul 1988 demonstreaz c somatizarea este mai puternic asociat cu antecedentele de depresie ale individului, dect cu diagnosticul curent de depresie (Cornier i colab.; Sullivan i colab.; Walter i colab.). Alte studii au demonstrat asocieri asemntoare cu tulburrile de anxietate, dar nu exist studii care s includ suficieni subieci pentru a putea trage concluzii privitoare la diagnosticele psihiatrice mai rare.
169

VIII.11. POSIBILE MODELE ALE SOMATIZRII Diverse corelaii au fcut obiectul stabilirii unor posibile modele de relaie care nu se exclud reciproc i care propun ipoteze cauzale. Dintre aceste modele le vom discuta pe urmtoarele: Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic corespunde unui model tradiional care consider raportarea simptomelor somatice i recurgerea la asisten medical nonpsihiatric drept rezultat al prezentrii modificate a unor tulburri psihice. Deci somatizarea ar fi o expresie mascat a bolii psihice.
Figura 1

Acest model i are sorgintea n noiunile de nceput ale psihanalizei care considerau simptomele isteriei ca versiuni puternic modificate sau transformate ale unor impulsuri incontiente interzise. Astfel, simptomele somatice aveau funcie de aprare, permind o anumit exprimare a suferinei i innd n acelai timp n afara cmpului contiinei dorinele inacceptabile. Versiunea modern a acestei abordri consider c simptomele somatice funcioneaz ca mecanisme de aprare, servind drept expresie a suferinei, pentru a permite depresiei sau anxietii subiacente s rmn n afara contiinei. Se spune adesea c aceti pacieni i exprim suferina psihologic preferenial prin canale fizice (Katon, 1982), Nemiah i Zifenos au dezvoltat chiar conceptul de alexitimie pentru a descrie grupuri de pacieni care par s nu aib cuvinte pentru exprimarea sentimentelor (1977). Totui, numeroase studii sugereaz c simptomele somatice i cele psihogene nu sunt canale alternative pentru exprimarea suferinei, ci canale para170

lele care apar mpreun (Clancy i Noyes, 1976; Costa i McCrae, 1980, 1985; Sherii i colab., 1988; Simon G.E. i Katon W., 1989; Tudose F. i Iorgulescu M., 1994) Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei Acest model este legat de stilul perceptual presupunnd c pacienii tind s perceap i s raporteze niveluri nalte din toate tipurile de simptome. Aceast tendin de a tri stri emoionale neplcute a fost descris de Watson i alii (1984, 1985) drept afectivitate negativ. Studii fcute pe voluntari sntoi au artat o rat nalt a raportrii de simptome la cei cu stri de afectivitate negativ.
Figura 2

Investigaiile fcute de Balint (1957) asupra disconfortului emoional n clinicile de asisten medical primar au condus la concluzii similare: el a descris termenul de efect bazal care ar determina la pacieni trirea unui disconfort generalizat sau nespecific i prezentarea la medic att pentru simptome somatice, ct i emoionale. Aceste ipoteze consider mecanismele de amplificare somato-senzorial ca trsturi stabile de personalitate care ar influena prelucrarea tuturor stimulilor senzoriali, iar n consecin, somatizarea ar rezulta din acest stil de amplificare somatic, mai degrab dect dintr-un diagnostic psihiatric specific. Bazndu-se pe o serie de lucrri ale anilor 70 (Byrne, 1964; Bushaum i Silverman, 1968; Raine i colab., 1971; Hauback i Revelle, 1978), colectivul condus de Barsky (1988) elaboreaz conceptul de amplificare somato-senzitiv pentru a explica procesul prin care suferina psihologic duce
171

la sensibilitatea manifestat prin simptome somatice. Simptomele sunt considerate ca ncepnd cu senzaia periferic care conduce la o elaborare cortical sau componenta reactiv care, la rndul ei, poate amplifica sau reduce senzaia iniial. Stri psihologice negative afecteaz acest sistem, crescnd excitabilitatea i vigilena, scznd pragul perceperii i raportrii senzaiilor fizice. Prin aceast concentrare selectiv pe senzaiile nocive, disconfortul nespecific se canalizeaz n simptome somatice. O variant a ipotezei amplificrii consider somatizarea ca o consecin a anormalitilor din neuropsihologia prelucrrii informaiilor. Studiind diferite rspunsuri fiziologice la stimulare sau nivelurile diferiilor metabolii ai neurotransmitorilor, aceti cercettori leag fenomenele de somatizare de anomalii sau tulburri biologice i biochimice. Modelul conform cruia pacienii cu somatizare amplific att suferina psihic, ct i pe cea psihologic, implic ipoteze privind consecinele clinice i semnificaia diagnostic a acestor simptome care se pot corela cu modelul urmtor. Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale pentru simptome comune. Acest model ia n considerare rolul suferinei psihologice n determinarea cazurilor n care pacienii solicit ajutor medical pentru simptome care preexist. Acest model presupune c simptomele somatice neplcute sunt ubicuitare i c doar strile afective negative i determin pe indivizi s cear ajutor medical pentru simptome pe care altfel le-ar putea ignora. Suferina psihologic i determin pe cei cu somatizare s interpreteze senzaii fizice comune corporale ca dovezi ale unei boli (Mechanic, 1982). Cei cu tulburri emoionale se adreseaz medicului pentru simptome comune pe care ceilali le depesc fr ajutor medical. Anchete active ale strii de sntate au artat c majoritatea oamenilor normali care se consider sntoi au n mod frecvent simptome uoare, variabile, pentru care nu apeleaz la ajutor medical.
Figura 3

172

Studiile lui Tessler i Mechanic (1978) au sugerat existena unui mod dobndit de adaptare la suferina emoional prin focalizare asupra simptomelor somatice i recurgere la ajutor medical. Mai recent, Drossman i colab.(1988), asociaz morbiditatea psihiatric mai degrab cu cererea de ajutor medical pentru diverse simptome, dect cu simptomul n sine. Acelai lucru l arat i studiul fcut de Lipscomn (1990) asupra sindromului premenstrual, constatnd c morbiditatea psihiatric este mai puternic legat de decizia de a apela la asistena medical, dect de prezena simptomelor n sine. Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale Acest model consider somatizarea ca rspuns la stimularea realizat de sistemul de asisten medical. El consider utilizarea serviciilor medicale mai degrab o cauz a raportrii simptomelor dect o consecin a acestora. Aceast ipotez accentueaz asupra tendinei factorului cultural i a corpului medical de a ntri comportamentul de boal i raportarea simptomelor. Cu ct sistemul de ngrijire medical i instituiile medicale au n vedere n special simptomele corporale, somatizarea iatrogenic are anse deosebite de a se afirma. Exemplul somatizrii frecvente printre studenii mediciniti ilustreaz modul n care expunerea la sistemul de ngrijire medical determin creterea raportrii suferinelor somatice.
Figura 4

Trecerea n revist a modelelor arat c tulburrile psihice pot avea roluri extrem de variate n geneza simptomelor somatice neexplicate. Tranziia se face de la modelul tradiional al somatizrii ca prezentare atipic a tulburrii psihice pn la modelul amplificrii, care pune n discuie chiar validitatea diagnosticelor psihiatrice tradiionale. n sfrit, o serie de autori au ncercat evidenierea unor markeri biolo173

gici ai tulburrilor psihiatrice printre pacienii cu tulburri de somatizare (Akiskal i colab., 1982; Rabkin i colab., 1983; Taerk i colab., 1987), dar datele existente nu conduc la concluzii clare, tehnicile disponibile avnd un potenial limitat.

VIII.12. ETIOLOGIE I ONTOLOGIE N SOMATIZARE

O serie de cercetri au cutat s delimiteze etiologii ale aa-ziselor tulburri funcionale. Subliniem faptul c distincia ntre funcional i organic i are rdcinile n ontologia biomedical dualist, anumite boli fiind considerate mai reale dect altele, aceasta datorit faptului c nsi existena conceptului de somatizare i are rdcinile n epistemologia dualist, profund ancorat n istoria teoriei i practicii medicinii europene. Aceast epistemologie se refer la un model de boal care stabilete cum ar trebui s se comporte o persoan n contextul unor modificri specifice msurabile, care in de o afectare a organismului.
Figura 5

Acest model include durerea, suferina fizic, disfuncii fiziologice, precum i grade i forme adecvate de nelinite, modele de funcionare social i de solicitare a ajutorului medical. Acest model normativ al suferinei permite aprecierea rspunsului unei persoane la modificri fizio-patologice sau anatomo-patologice, dar i aducerea n discuie a conceptului de somatizare, atunci cnd rspunsurile deviaz de la normele culturale acceptate. Deci aceast abordare este n acelai timp funcional i ontologic (aceasta nsemnnd c bolile sunt ca nite obiecte cu o evoluie distinct
174

sau cu o istorie natural independent de persoan). Este postulat o coresponden ntre suferin i boal (Jennings, 1986), dar n timp ce corespondena poate nsemna doar corelaie, deci nu o determinare sau o direcionalitate, frecvent logica medical presupune o direcionalitate: boala duce la suferin. Aceast legtur suferin-boal poate fi observat atunci cnd se legitimeaz sau se autentific statusul de incapacitate, aplicarea sistemului de verificare ce st la baza diagnosticului se face strict, admindu-se implicit c anumii suferinzi nu sunt bolnavi. Pe de alt parte, pentru a menine autenticitatea i credibilitatea indivizilor ca fiine sociale i pentru a se iei din dilema afirmrii continue de ctre individ a suferinei sale n absena bolii, psihologia de tip occidental a gsit explicaii n termeni ca: fenomene mintale incontiente, mediere psihosomatic i, mai recent, somatizarea (Fabrega H., 1991). VIII.13. FIZIOLOGIE I PSIHIATRIE N DETERMINAREA SIMPTOMELOR FUNCIONALE Argumentul c tulburrile funcionale sunt legate de alterri fiziologice prea complexe sau prea subtile pentru a fi reflectate n defecte structurale evidente i distincia dintre nivelurile de proces i structur pot conduce la ideea c tulburrile funcionale implic procese anormale, care au loc n sisteme de organe ce-i pstreaz intact structura. Clinicianul va fi pus n faa a cel puin dou probleme distincte: disfuncia fiziologic ce d natere simptomelor somatice i suferina psihiatric, care exacerbeaz simptomele slbind capacitatea pacientului de a se adapta la disconfortul somatic i determinndu-l s cear ajutor. Aceste dou faete vor impune ideea c un diagnostic i un tratament eficient va implica abordarea ambelor dimensiuni ale experienei pacientului. n etiologia simptomelor neexplicate medical, de regul, se presupune asocierea unor stresori specifici, unui presupus ctig psihologic ca i a unor factori psihosociali. De asemenea, nu poate fi ignorat o anumit tendin de psihogenizare prin excludere: dac nu este de origine somatic, trebuie s fie de origine psihologic, care evident, n lipsa unor parametri msurabili, poate fi adesea arbitrar. Pentru evitarea unor astfel de atitudini arbitrare, unii autori (Escobar J, Rubio-Stipec M, Swartz M, Manu P) prefer termeni mai generici ca simptome fizice neexplicate medical n locul unor termeni ca somatizare sau simptome somatoforme pe care le consider nc insuficient fundamentate. O serie de autori au semnalat o frecven crescut a evenimentelor de via negative recente la pacienii ce se prezint cu o varietate de simptome somatice funcionale, inclusiv dureri abdominale, dureri precordiale necardiace, simptome pseudoneurologice sau conversive (Roll i Theorell, 1987; Creed i colab., 1988; Mayon, 1989). Pentru sindroamele somatice funcionale cronice, rolul etiologic al evenimentelor de via este mai puin clar, dei stresurile sociale suportate par s contribuie la instalarea acestora (Drossman i colab., 1988; Jensen, 1988). VIII.14. FACTORII PSIHO-SOCIALI I SOMATIZAREA Statutul socio-economic sczut este considerat ca responsabil pentru creterea probabilitii ca suferina s fie perceput mai degrab ca o boal corporal dect ca o tulburare emoional (Crandell i Dohrenwend, 1967-1968). Diferenele transculturale ale somatizrii au fost de asemenea explicate prin factori cognitivi i sociali (Angel
175

i Thoits, 1987). Un grad mai nalt de somatizare poate fi asociat stigmatizrii pe care boala psihic o implic pentru un grup sau altul, convingerilor c emoionalitatea este un semn de slbiciune, ca i unei reduse nclinaii pentru probleme psihologice (Escobar i colab., 1989). Persoanele necstorite i persoanele care triesc singure raporteaz mai frecvent i mai multe simptome corporale (Schwab i colab., 1978; Pennebaker, 1982). Influenele familiale i sociale sunt presupuse ca factori cauzali ai somatizrii, atitudinea familiei i prinilor fa de starea de sntate influeneaz concentrarea ateniei copilului i creterea percepiilor proceselor somatice (Wilkinson, 1988). Studii aprofundate arat c exist o corelaie direct ntre numrul zilelor de incapacitate la vrsta adult i ncurajarea adoptrii rolului de bolnav de ctre copil (Pilowsky, 1982; Whitehead, 1986). Familiile pot s resping somatizarea sau s o ncurajeze, nvarea concentrrii asupra senzaiilor somatice, interpretarea lor ca periculoase, ca i exprimarea lor verbal este legat de contextul familiar. Lennon i colab.(1989) sugereaz accentuarea simptomatologiei somatoforme la persoanele care caut n mod prelungit o validare social a simptomelor funcionale. Ali autori arat un raport direct ntre creterea numrului de investigaii i convingerea c exist o boal somatic ascuns. n sfrit, o serie de boli dificil de definit, cum ar fi oboseala persistent, sindromul de colon iritabil, fibromialgia sau fibrozita muscular se asociaz frecvent cu alte sindroame somatice sugernd o tendin la aglutinare a acestui tip de simptome. Studiul raportului dintre somatizare i omaj a artat o asociere semnificativ, dar fr s se poat spune care din factori determin cauzal aceast legtur. VIII.15. COMORBIDITATE I SOMATIZARE O problematic deosebit de dificil este cea legat de pacienii care au antecedente multiple de simptome somatice explicate i/sau neexplicate medical i care vor prezenta stereotipuri clinice precum i convingerea vulnerabilitii lor fa de boal. Pacienii care au att tulburri somatoforme, ct i hipocondriace sunt cei mai nclinai spre utilizarea masiv a serviciilor medicale. Paradoxal, cu ct aceti pacieni caut diagnostice mai clare, cu ct suport mai multe tratamente care eueaz, cu ct suferina lor subiectiv se agraveaz, cu att persoanele din mediul lor familiar i personalul medical devine tot mai puin convins c suferina lor este real i c ei doresc ntr-adevr s se vindece. VIII.16. NOSOGRAFIE I SOMATIZARE Am insistat asupra diverselor aspecte pe care noua categorie a tulburrilor somatoforme o introduce n nosografia psihiatric, acum cnd aceasta sufer un adevrat proces de restructurare neokraepelinian de cutri ale unor tulburri discrete caracterizate prin patternuri simptomatologice distinctive (Kirmayer i Robbins). Aceasta deoarece, dei diagnosticele distincte plaseaz psihiatria n tradiia biomedicinei, ele se dovedesc nesatisfctoare att n studiile epidemiologice, ct i n studierea unor fenomene psihopatologice la nivel individual i/sau populaional. Definiiile tulburrilor somatoforme par s se nscrie mai repede ntr-o dimensiune de continuitate a comportamentului uman, ca tulburri discontinue, fiind greu ncadrabile ntr-un concept unitar de boal mintal. n cadrul subiectului de care ne ocupm n aceast lucrare, metaforic am putea spune c tulburrile somatoforme sunt partea direct vizibil
176

i identificabil ca atare a tulburrilor strict corporalizate din tulburrile psihiatrice legate de corp. Altfel spus, ele se exprim direct i nemediat n coduri somatice, fr s-i piard ns semnificaia de tulburri psihice. Aa cum artam, diverse teorii luate n discuie, consider somatizarea fie o aprare intrapsihic, fie o expresie a unor tulburri neurobiologice, fie o modificare a sistemului perceptual i cognitiv, fie un set de comportamente socio-culturale. Aa cum am artat, exist dovezi pentru toate acestea i de aceea credem c ele ar putea s semnifice i mozaicul realizat de toate aceste situaii la un loc. Credem mpreun cu Simon G. (1991) c nelegerea mai bun a procesului de somatizare va conduce la nelegerea altor sindroame psihiatrice i va reflecta n acelai timp gradul n care cunotinele privind geneza unor tulburri psihice progreseaz. Desigur, se poate spera c toate aceste progrese teoretice privind diagnosticul, clasificarea sau psihopatologia nu vor avea alt rezultat dect o abordare terapeutic mai adecvat a celui n suferin. VIII.17. ANTROPOLOGIE I SOMATIZARE Dimensiunea antropologic a somatizrii este legat de o posibil modalitate de exprimare a suferinei care se impune ateniei, ntruct reflect o dificultate deosebit ce interfereaz cu rolurile sociale de baz i amenin viaa. Corpul asigur simboluri naturale pentru relaii sociale i alte aspecte caracteristice ale culturii. Suferina somatic poate reprezenta un mod de a obine concesii sau ngrijiri i ajutor din partea unor instituii sociale. Chiar atunci cnd indivizii nu sunt iniial contieni de semnificaia simbolic a simptomelor lor, ei pot fi modelai de interaciunea simbolic social i pot participa la discursul simbolic social (Kleinman, 1988). n plan antropologic, tulburrile somatoforme ilustreaz unitatea psychesoma n expresia ei de suferin-patic, n care suferina psihic se ncarneaz n corp pentru a se exprima din nou ca suferin psihic.
Figura 6

177

Nivelul individual include estura fin i complicat a relaiilor dintre cererile pacientului, modelul su explicativ pentru boal i abordarea negociat a ngrijirii cazului (Oan C.S., 1999). n modelul suferinei i bolii pacientul amestec noiuni comune biomedicale i folclorice, iar acest lucru va conduce la diferene importante ntre modelul medical al bolii i modelul laic ce i va aparine. Comunicarea medic-pacient este singura modalitate prin care cele dou modele se pot compara cu scopul important ca ntreaga strategie terapeutic s fie acceptat de pacient n vederea unei rezolvri eficiente. Tulburarea somatoform ilustreaz n expresia ei, dar i n abordarea terapeutic, ct se poate de elocvent dimensiunea antropologic a practicii medicale.

178

IX. CONDIII PSIHOPATOLOGICE FRECVENTE CU EXPRIMARE CORPORAL

IX. 1. DISMORFOFOBIA Automutilarea ca o consecin a dismorfofobiei IX. 2. HIPOCONDRIA SEMANTIC I SEMIOLOGIE IX. 3. HIPOCONDRIA I PSIHANALIZA IX. 4. ORGANODINAMISMUL I HIPOCONDRIA IX. 5. MODELUL COGNITIV AL HIPOCONDRIEI IX. 6. FENOMENOLOGIE I HIPOCONDRIE IX. 7. MEDICUL I HIPOCONDRIACUL UN CUPLU INSEPARABIL IX. 8. HIPOCONDRIA O VIZIUNE PSIHOPATOLOGIC ROMNEASC IX. 9. REPERE SOMATICE I PSIHICE N PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI IX. 10. EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI IX. 11. N CUTAREA UNEI STRATEGII N TERAPIA HIPOCONDRIEI Tratamentul medicamentos Psihoterapiile IX. 12. HIPOCONDRIA I ANXIETATEA PENTRU SNTATE LA VRSTNICI

IX.1. DISMORFOFOBIA Boala dismorfic somatic (BDS) o preocupare pentru un defect imaginar sau mic n nfiare, a fost descris de mai bine de 100 de ani i cunoscut n ntreaga lume. Oricum, aceast chinuitoare i degradant boal, deseori trece nediagnosticat, chiar dac datele disponibile n prezent sugereaz c este relativ comun. Virtual, orice parte a corpului poate fi focarul de ngrijorare, cu preocupri cel mai des implicnd prul, nasul sau pielea. Majoritatea pacienilor se angajeaz n comportamente excesive i repetitive, cum ar fi: verificarea n faa oglinzii, ciupitul, nevoia permanent de asigurare. Pacientul se subestimeaz permanent i majoritatea prezint idei delirante. Pacienii au deseori idei obsesive, iar depresia este des ntlnit. ntotdeauna este prezent riscul suicidului la aceti pacieni. Dei majoritatea pacienilor cu (BDS) caut frecvent tratamente nonpsihiatrice costisitoare cel mai des chirurgicale sau dermatologice ele sunt adeseori fr succes. Termenul de dismorfofobie a fost introdus de Morselli, n 1886, pentru a descrie o senzaie subiectiv de urenie sau deficien psihic pe care pacienii o percep n comparaie cu ceilali, cu toate c nfiarea lor este n limite normale. Ea este inclus n tulburrile contiinei corporalitii i n grupul tulburrilor de somatizare. Cu toate c, ntr-un sens restrns, nu exist o deficien psihic n dismorfofobie, acest termen este de asemenea folosit la pacienii care au o urenie minim i o reacie disproporionat la ea. Aceast circumstan a simptomelor somatice minime poate fi de asemenea prezent i n alte tulburri somatice. Britchnell descrie vag simptomele tipice ale pacienilor cu dismorfofobie: acestea fiind ntlnite i n alte tulburri somatice. Boala se refer mai frecvent la nas, urechi, fa sau organe genitale, dar, din pcate, nu este studiat sistematic ca subiect.
179

Termenul de dismorfofobie a fost folosit n sens larg n Europa. Finkeltein a prezentat pentru prima dat termenul n SUA, dar acesta a fost neglijat pn de curnd, cnd Andreasen i Bardach l-au reintrodus. Pacienii dismorfofobici au fost descrii n aceast ar (SUA) fr a utiliza acest termen. Dismorfofobia este i un simptom nespecific care poate apare n anumite tulburri psihiatrice; n special n schizofrenie i depresie major. A fost descris de asemenea un caz de tulburare organic delirant. Poate fi considerat ca un sindrom cu mai multe etiologii posibile. Termenul poate fi de asemenea folosit n punerea unui diagnostic la pacienii fr un alt diagnostic i la cei la care acest simptom i are originea ntr-o tulburare de personalitate. Aceast dismorfofobie primar a fost considerat ca o tulburare nervoas. De obicei, apare n adolescen sau la adulii tineri i cu timpul se agraveaz. Senzaia de urenie este comun n adolescen, dar de obicei este trectoare. De fapt, aproape toi adolescenii au distorsiuni ale imaginii proprii. Imaginea corpului este important la aceast vrst; prin urmare, nu este de mirare c dismorfofobia i anorexia nervoas sunt frecvente n adolescen. n ambele cazuri, pacienii ajung, de obicei, n sistemul de sntate dup o suferin psihic, negnd tulburri psihologice. Cu privire la tulburrile de personalitate ale pacienilor cu dismorfofobie primar, Hay i diagnosticheaz ca personaliti nesigure i sensibile, folosind clasificarea tulburrilor de personalitate a lui Schneider. Categoria echivalent n DSM-IV este, probabil, tulburarea de personalitate evitant. Andreasen i Bardach i diagnosticheaz pacienii cu tulburri de personalitate ca o combinaie de schizoid, compulsiv i trsturi narcisiste. Aceti pacieni au tendina de a se blama datorit dificultilor zilnice. Aceti bolnavi sunt foarte predispui s dea vina pe defectele lor fizice (corporale) pentru dificultile pe care le au n relaiile interpersonale. Hardy descrie bolnavii dismorfofobici ca fiind nemulumii cu felul lor de a fi, la fel ca i de relaiile interpersonale. Unii pacieni cu acest sindrom au schizofrenie i alte depresii majore. Sunt anumii pacieni cu dismorfofobie care nu au simptome de schizofrenie, dar dup civa ani se dezvolt ntregul tablou schizofrenic. Dificultatea diferenierii diagnosticului de dismorfofobie secundar de depresia major i dismorfofobie primar este dat de faptul c simptomele depresive sunt frecvente la bolnavii cu dismorfofobie primar indus de pasivitate i insatisfacie (nemulumire), n special cnd tulburarea este de lung durat. n punerea diagnosticului, clinicienii trebuie s fie contieni c simptomele depresive secundare dismorfofobiei ncep uneori dup atacul de dismorfofobie primar; cnd simptomele dismorfofobiei sunt secundare depresiei majore. Dismorfofobia este relativ rar i descoperit la pacienii care sunt vzui de psihiatri. Este mult mai frecvent la pacienii care sufer operaii cosmetice (estetice). Andreasen i Bardach sugereaz c apare la 2% din aceti pacieni. Reich stabilete c 2% din cei 750 de pacieni care au suferit operaii estetice au idei delirante de deformare; aceti pacieni au probabil un sindrom dismorfofobic. Prevalena va rmne necunoscut pn cnd criteriile folosite ca diagnostic vor fi acceptate. Dup cum era de ateptat, frecvena n clinicile psihiatrice este fundamental legat de relaia cu chirurgia plastic, dermatologia i serviciile ORL. Datorit faptului c
180

aspectul exterior este important n societatea noastr, presupunem c prevalena va crete, aa cum s-a ntmplat i cu anorexia nervoas. Convingerea de a avea un corp urt mirositor poate fi considerat ca o halucinaie sau o idee prevalent. Pryse-Ph descrie aceasta ca o halucinaie, dar el nu exclude alte posibiliti. Din analiza fenomenologic i cercetarea ideilor delirante menionat n literatur, este evident c experienele dismorfofobice nu pot fi mprite n categorii de idei delirante i non delirante. Aspectele psihosociale trebuie luate serios n considerare. n evaluarea rspunsului la tratament, nsntoirile spontane i rspunsurile nespecifice trebuie de asemenea a fi luate n consideraie. n opinia noastr, dismorfofobia i hipocondria nu ar trebui separate pn cnd nu exist un criteriu clar pentru a face acest lucru; pn atunci ele ar trebui incluse n tulburrile somatoforme. Literatura este mult mai consistent n includerea delirului de parazitoz i a ideilor delirante (sau halucinaiilor) referitoare la mirosul propriului corp ca tulburri paranoide. Dar epidemiologia acestor dou tulburri este diferit. Rolul organicitii i defectelor cerebrale n ideile delirante de parazitoz necesit studii suplimentare. Examinrile clinice i paraclinice nu par s dea rspunsul dorit. Pentru halucinaiile haptice intrinseci, organicitatea nu pare s fie important. Epilepsia lobului temporal poate produce halucinaii olfactive neplcute, dar ele nu sunt de natur extrinsec. Dismorfofobia este una dintre cele mai greu abordabile afeciuni, dar la care o proporie semnificativ de pacieni rspund la inhibitorii de serotonin selectivi. Acest grup de medicamente a revoluionat tratamentul acestor tulburri care afecteaz pn la 1% din populaia SUA. Se pare c antidepresivele de tip inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei acioneaz favorabil i n dismorfofobiile de tip halucinator. De asemenea, folosirea unor neuroleptice i a psihoterapiei a fost indicat. Automutilarea ca o consecin a dismorfofobiei Abordarea cadrului mai puin delimitat al automutilrii n raport cu dismorfofobia este justificat, deoarece mrturisit sau nu aceasta st la originea actului autoagresiv. Automutilarea, alterarea deliberat sau distrucia esuturilor organismului, fr intenie contient de suicid a fost examinat att ca simptom al bolilor mintale, dar i ca simptom distinct. Comportamentul de automutilare e privit att ca simptom al altor afeciuni, dar i ca sindrom distinct, cu evoluie autonom. Comportamentele ce duc la automutilare patologic au fost incluse n 3 grupe de baz: 1) Acte accidentale, ce duc la alterri majore ale esuturilor, asociate n general cu psihoze i intoxicaii acute; 2) Comportamente stereotipe fixe, ritmice, ce par fr semnificaie, asociate cu retardul mintal; 3) Comportamente superficiale sau moderate tierea pielii, arderea, zgrierea, asociate cu o varietate de tulburri mintale. Unii autorii sugereaz c sindromul format din automutilri superficiale, moderate i repetitive s fie privit ca o tulburare impulsiv. Sindromul coexist cu alterri ale caracterului, n multe cazuri.
181

Conceptul comportamentului de autodistrugere fizic include o gam larg de situaii: ncercri de suicid de bun credin, gesturi suicidare, ntreruperea unui tratament medical vital: dializ, ndeletniciri foarte riscante i hobby-uri ca: parautismul, curse de vitez; intoxicaii acute, alcoolism cronic, obezitate sever, tabagismul exagerat i automutilarea, aceasta din urm fiind o form direct de comportament autodistructiv, ce poate aprea o singur dat, sporadic sau repetat, ducnd la diferite grade de distrucie tisular. Pentru a descrie automutilarea s-au folosit mai muli termeni: autoagresiune, rnirea intenionat, masochism, rnirea simbolic, sindrom Mnchausen, ncercri de suicid, autovtmare deliberat, a se preface bolnav, autotierea uoar, parasuicidul. Folosirea unei multitudini de termeni pentru a descrie comportamente similare indic un grad de confuzie. Pentru c automutilarea nu e un comportament suicidar, credem c trebuie evitai termenii ce sugereaz suicidul. De asemenea, automutilarea nu ar trebui s includ comportamente ce vatm organismul indirect. Winchel i Stanley au clasificat automutilarea dup contextul clinic n care apare: retard mintal, psihoze, pedepsire penal, tulburri primare de personalitate borderline, dar aceast clasificare nu include comportamentele de automutilare asociate cu o varietate de condiii psihiatrice i neuropsihiatrice, altele dect psihozele i tulburrile de caracter. Automutilarea major. Actele majore de automutilare nu sunt simptome eseniale ale altor tulburri, dar pot apare ca trsturi asociate. Ele apar n general brusc, au un grad ridicat de distrucie, cu excepia autocastrrii transsexuale ce e planificat cu atenie. Ele sunt asociate cu stri psihotice, intoxicaii acute, dar apar de asemenea i n encefalitele acute i cronice, transsexualism, tulburrile de personalitate schizoid, retardul mintal, faza rezidual a schizofreniei i tulburri deosebite de actele acelor bolnavi ce vor s-i pun capt zilelor (ex.: prin tierea vaselor de snge), acte ce nu sunt considerate automutilri. Persoanele cu risc ridicat sunt cele care au antecedente de automutilare, boal psihotic cu preocupri religioase, sexuale, sau care i schimb brusc nfiarea fizic prin raderea prului de pe cap, smulgerea sprncenelor. Unii bolnavi sunt indifereni la actele lor i nu le pot explica, iar alii ofer explicaii att de idiosincratice, nct mpiedic orice nelegere. n multe cazuri, totui, temele explicative au coninut religios sau sexual (ex.: enucleerea ochiului pentru ispirea pcatelor, ori castrarea pentru a cpta o nfiare mai feminin. Calmul bolnavului dup automutilare sugereaz c acest comportament rezolv, cel puin temporar, nite conflicte ce nu au fost contientizate. Menninger consider actele majore de automutilare ca un substituent al suicidului. Simptomele dominante ce se asociaz acestui sindrom sunt: disperarea, anxietatea, furia i fenomenele favorizante predispozante, ca: lipsa de suport social, homosexualitatea masculin, abuzul de alcool i medicamente i idei suicidare la femei. Sindromul e asociat cu depresia i psihoza. Trstura caracteristic a sindromului de automutilare repetat este eecul recurent de a rezista impulsurilor de autovtmare fizic, fr intenii contiente de suicid. Cel mai frecvent act de autovtmare este secionarea (incizia) pielii alturi de: producerea de arsuri ale pielii, auto-lovirea, neparea, zgrierea, ruperea oaselor, lovirea capului, intervenia n vindecarea rnilor.
182

Acest sindrom este frecvent asociat tulburrilor de personalitate tip histrionic, anti-sociale, multiple, sau tulburrilor prin stres posttraumatic. Unii prezint nite caracteristici ale tulburrilor de personalitate, n timpul bolii, care se pot diminua pe msur ce sindromul se remite. Aceti bolnavi au frecvent probleme cu alimentaia, au n antecedente sau pot dezvolta o anorexie nervoas, bulimie nervoas sau ambele. O mic parte pot prezenta episoade de alcoolism, cleptomanie sau ambele. Aceti bolnavi ncearc s exploateze efectele pe care automutilarea lor o produce asupra celorlali (de ex.: s obin o atenie sporit, s-i fac pe alii s se simt vinovai sau pentru cei internai, pentru a obine transferul ntr-un loc mai bun). Tulburarea ncepe la sfritul copilriei sau la nceputul adolescenei, crete, descrete i se poate croniciza. La muli, afeciunea ia sfrit dup 10-15 ani, dei mai pot persista acte izolate de automutilare. Cnd apare o tulburare de alimentaie, sau un abuz de alcool, comportamentul automutilant diminu, dar revine dup ce acestea s-au ameliorat. La unii, aceste comportamente pot aprea simultan. Desfigurarea fizic prin cicatrici sau rni infectate, poate duce la izolare i respingere social (unii sunt att de jenai de aspectul lor, nct rar apar n public), alii evit s poarte cmi cu mnec scurt, haine decoltate sau costume de baie. Sunt frecvente ncercrile de suicid de bun credin, ca rezultat al demoralizrii adugate incapacitii de a-i controla afeciunea; totui, actele de suicid se produc prin metode, altele dect automutilarea: cum ar fi depirea dozelor de medicamente. Dei afeciunea e considerat multifactorial, debutul ei a fost legat de anumite situaii stresante. Factorii predispozani pot fi: abuzul fizic, sexual, n copilrie, diverse proceduri chirurgicale sau afeciuni medicale ce necesit internarea, alcoolismul sau depresia prinilor, sau convieuirea ntr-un institut ce asigur o ngrijire complet. Ali factori favorizani posibili: nclinaia spre accidente, tendine perfecioniste, insatisfacia privind forma corpului sau organele genitale i incapacitatea de a tolera i exprima sentimentele. Cele mai frecvente fenomene favorizante precipitante sunt: respingerea real sau perceput i situaiile ce produc sentimente de: furie, neajutorare sau vinovie. Dei automutilarea ocazional apare a fi mai frecvent n special n adolescen i aparent mai frecvent la femei, adevrata ei prevalen e necunoscut.
Tabelul 1

CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU AUTOMUTILAREA REPETAT: Preocuparea pentru auto-vtmarea fizic Incapacitatea de a rezista impulsurilor de autovtmare fizic, ducnd la alterarea i distrucia esuturilor organismului O senzaie crescnd de tensiune naintea actului vtmtor O senzaie de uurare dup comiterea autovtmrii Actul de autovtmare nu e asociat cu intenia contient de suicid i nu se datoreaz halucinaiilor, ideilor fixe de transsexualitate, sau retardului mintal Automutilarea este un comportament ce nu poate fi neles fr referiri la comportamentele biologice, psihologice, sociale i culturale. Un comportament automutilant deviant difer ca gravitate, ca grad de afectare tisular i ca numr de episoade. Clasificarea n cele 3 tipuri: major, stereotipic, super183

ficial/moderat, este util clinic, pentru c fiecare tip se asociaz cu anumite tulburri mintale. Ele se pot suprapune, dar aceast clasificare ofer un cadru iniial indispensabil pentru a ajunge la diagnostic. IX.2. HIPOCONDRIA SEMANTIC I SEMIOLOGIE Termenul hipocondria deriv din greaca veche cu sensul literal de dedesubtul cartilagiilor, cu referine clare la regiunea anatomic care adpostete diversele viscere sub coaste. Forma latinizat a cuvntului a fcut epoc i a transferat sau a absorbit i nelesul altor concepte de patologie, diferite de la o epoc la alta (atrabilos, valetudinarian conform valetudo = stare de sntate, n latin). Kenyon F. trece n revist, n 1968, diferite sensuri n care cuvntul este folosit, unele nemaiavnd dect importan istoric: nebun, lipsit de minte; boal datorat unei tulburri a tractului digestiv; neltorie; n sens general, preocupare privitoare la corp sau la starea de funcionare a organismului sau la sntatea mintal; trstur sau atribut de personalitate; mecanism de aprare; manifestare nevrotic, n special n pturile sociale inferioare i cu nivel economic redus; un substitut al anxietii sau un echivalent afectiv; o nevroz actual; o intricare sau o manifestare a neurasteniei sau depersonalizrii; ceva asemntor cu isteria, numai la brbat; o stare tranzitorie ntre isterie i psihoz; o entitate gnosologic, hipocondrie primar sau esenial; un simptom printre attea altele, recunoscut n sindroame psihiatrice comune, n special n depresie; o stare prodromal a unei alte boli psihice; o form de schizofrenie; o tulburare a imaginii corporale sau o form de cenesteziopatie; o parte a unei psihoze simptomatice sau a unei reacii exogene. Nenumrate sunt definiiile pe care literatura le-a dat simptomului hipocondriac (Place, 1986). IX.3. HIPOCONDRIA I PSIHANALIZA Freud definete hipocondria ca angoas legat de corp, dar se poate pune ntrebarea: Ce se poate nelege prin legat de corp atunci cnd, n contextul primei teorii a angoasei, era vorba, n nevroza actual (aa cum este nevroza de angoas), de-o excitaie sexual strict somatic, care neputnd s se lege de reprezentri psihice, prin acumulare, conducea la o descrcare esenial somatic caracteristic pentru angoas?. Freud evoc i o posibil legtur ntre nevroza de angoas i isterie, considernd angoasa un fel de conversie cu polii inversai (1894).
184

n 1895 Freud vorbete de fobia hipocondriac, referindu-se la o pacient creia i era team c va deveni nebun, elaborare psihic care nu poate fi redus doar la insatisfacia sexual. Aceast perspectiv psihosomatic l va conduce pe Freud la construcia celei de-a treia nevroze actuale, hipocondria (1912). El va afirma i faptul c nucleul de simptome psihonevrotice este asemntor gruntelui de nisip n jurul cruia se centreaz perla. Introducerea conceptului de narcisism constituie cel de-al doilea timp al noiunii de hipocondrie, care devine miza unei noi opoziii pulsionale, ntre libidoul Eu-lui i libidoul obiect. Boala organic i hipocondria devin modaliti comparabile de retragere a libidoului pe Eu. Freud emite, n 1914, ipoteza unei staze a libidoului Eu-lui care ar fi izvorul neplcerii. El nu abandoneaz totui ideea unei participri a nucleului hipocondriac la orice organizare psihopatologic. Reflectnd asupra simptomului hipocondriac, el va asimila tensiunea excitaiei somatice a organului dureros cu organul genital excitat. De aici, Freud va presupune extensia acestei erogeniti la toate organele interne i externe. Corpul nsui ar ctiga, de asemenea, prin intermediul durerii hipocondriace o calitate erogen. Rezult din aceste ezitri freudiene o mare ambiguitate a statutului simptomului hipocondriac. Structura hipocondriei este, n acelai timp, narcisic i masochist. Ea trimite la conflictul oedipian i la angoasa de castrare (MacBrunswich R.). Trecerea de la angoasa de castrare la angoasa hipocondriac poate s fie favorizat de anumite experiene infantile (Fenichel O.). Continundu-l pe Freud, Ferenczi (1919) i Schilder P. (1950) vor avea tendina s presupun interaciuni reciproce care vor implica totodat un model dualist i pozitivist. Concepia biologic a pulsiunii, rezultat al presupunerii iniiale a lui Freud c procesul psihic este ntotdeauna paralel cu procesul fiziologic, l va conduce la ideea c pulsiunea este expresia psihic a unei excitaii somatice. Din acest impas nu va putea s ias dect elabornd un concept metapsihologic din a crui perspectiv pulsiunea va fi incognoscibil n sine, fiind doar o reprezentare afectiv la un anumit nivel psihic. Legturile somaticului cu psihicul vor fi concepute ca un proces istoric de construcie a corpului n psihism. n 1923, Freud S. va sublinia maniera n care ctigm, n afeciunile dureroase, o nou cunoatere a organelor, poate fi exemplar pentru modalitatea prin care se ajunge s ne reprezentm corpul. Pentru a putea concepe hipocondria, este important s se fac distincia ntre neplcere i durere, angoasa hipocondriac corespunznd unei insuficiente investiri a neplcerii. Schilder P. (1950) presupune c durerea provoac o regresiune sadic-anal i o regresiune narcisiac, antrennd recurgerea la gndirea magic. Lund n consideraie desimbolizarea corpului i componenta sado-masochist, Freud S. afirm c limbajul hipocondriac este un limbaj de organ. Aceast micare poate antrena o detaare de organul dureros care poate fi trit ca strin sinelui i trebuie s fie expulzat. Aceast micare de expulzie poate merge pn la negarea organului dureros, aa cum se ntmpl n sindromul Cotard. Freud S. noteaz: Hipocondriacul gndete c limbajul i este prea srac pentru a-i permite s-i descrie senzaiile; senzaiile sale sunt ceva unic, nemaivzut nc, pentru care nu gsete o cale de descriere perfect. Hipocondriacul d impresia c el rmne ntotdeauna neneles i pare absorbit complet de suferinele sale corporale, spre deosebire de isteric, care afieaz o belle indifference fa de simptomele sale somatice, prnd n descrierile sale s par mai interesat de gndurile legate de aceste dureri, dect de durerile propriu-zise.
185

Green afirm c n somatizri asistm la o represiune drastic a afectelor, contrar hipocondriei, care nu face dect s le exhibe. Recurgerea la calea hipocondriac, capt ntreaga sa valoare de soluie dinamic n explicarea funciei progrediente a masochismului n viaa psihic. Investirea narcisiac devine investire obiectual prin trecerea de la durerea corporal la durerea psihic. n legtur cu visul, Freud S. evoc capacitile diagnostice ale acestuia, susinnd c e capabil s prefigureze debutul unor suferine corporale i diferitele necazuri corporale care apar n vis mai devreme i mai clar dect n stare de veghe. Regresiunea narcisiac, care este visul, conjugat cu narcisismul vistorului, provoac o situaie inedit i insolit: toate senzaiile corporale ale momentului sunt percepute mrit, la o scar gigantic. n 1977, Stolorow propune ipoteza angoasei hipocondriace ca un semnal de alarm fa de un pericol care ar amenina sfera narcisiac. Aceast angoas hipocondriac difuz pare s fie cunoscut n clinic mai ales privind perioadele critice, cum ar fi menopauza la femei. Discursul hipocondriac este dovada unei modaliti defensive n care cuvntul predomin peste lucruri. Este un limbaj despre corp, care devine ecran n raport cu intruziunea posibil a obiectului, dar i chemarea spre reinvestirea reprezentrii lucrurilor. Organul se halucineaz n cuvnt (Fedida P., 1977), iar cuvntul este singura suprafa proiectiv posibil a somaticului. IX.4. ORGANODINAMISMUL I HIPOCONDRIA Ey H afirm c hipocondria ar fi o estimare peiorativ a strii de integritate sau de sntate a corpului, n care exist o preocupare perpetu asupra strii de sntate care antreneaz o cutare continu a durerilor i senzaiilor anormale n toate sau n oricare din regiunile corpului. Aceast cutare nelinitit a unei localizri ar exprima nelinitea lor n faa misterului corpului, adic asupra acelei realiti care este pentru fiecare din noi cea mai intim i cea mai secret, care trezete la toi oamenii o vie emoie i o profund rezonan a narcisismului cel mai primitiv. Tot Ey H. afirm c complexul hipocondriac este universal, apstor i amenintor pentru ntreaga umanitate. Conform teoriei organodinamice, ncercnd s depeasc att concepiile neurologice, ct i pe cele psihogenice, hipocondria este o boal somatic unde simptomele sunt cele ale unei structuri nevrotice i psihiatrice i nu ale unei leziuni de organ sau de funcionare. Realitatea hipocondriei, proiecie halucinatorie i delirant, este cea de apartenen a corpului nostru la lumea noastr, structura sa este aceea a unei structuri psihopatologice a existenei. Un defect de organizare somatic sau o dezorganizare provoac o regresiune a vieii psihice. Organicitatea hipocondriei este aceea a condiionrii nevrozei sau psihozei cu form hipocondriac, i nu cea a simptomului hipocondriac. Hipocondria este o boal care altereaz n mod real fiina i se exprim n imaginar. Clasificrile lui H.Ey Conform clasificrilor propuse de Ey, n practic se ntlnesc urmtoarele forme clinice: hipocondriacul anxios constituional; hipocondriacul obsedat; hipocondriacul isteric; hipocondriacul paranoic.
186

Tabelul 2 Coninuturi psihopatologice n hipocondrie CLASIFICAREA HIPOCONDRIEI DUP EY H TIPUL DE HIPOCONDRIAC DESCRIERE FENOMENOLOGIC Anxios constituional Anxios, Hiperemotiv, Impresionabil, Sumbru. Abstinent, Urmeaz cu ardoare regimuri (alimentare, de via) cu care se persecut, i face din igien raiunea existenei, o existen aservit prescripiilor dietetice i medicamentoase, Terorizeaz anturajul familial care trebuie s participe la anxietatea acestuia, Caut s-i fac din medic un complice i un responsabil al hipocondriei, Poate prezenta crize de anxietate paroxistic cu ocazia crora nozofilia bolnavului se cristalizeaz. Obsedat Obsesii de natur hipocondriac, Nozofobie, Obsesii i fobii legate de activitatea genital, Funcii organice, tuberculoz, sifilis, microbi, cancer. n nevroza hipocondriac, Personalitatea psihastenic formeaz fundalul caracteristic al acestor manifestri (meticulozitate, scrupulozitate, autoagresivitate). Isteric Isteria pune n micare un mecanism hipocondriac de conversie; ea trece, putem spune, dincolo de hipocondrie, fabricnd boli care scad angoasa inerent delirului hipocondriac, Mecanismul de conversie se oprete uneori la mijlocul drumului, realiznd un fel de politic a bolii o hipocondrie ostentativ. Ficiunea morbid este trit cu izbucniri pitoreti, un mare efort de imaginaie ca un debueu de exagerri, minciuni i manifestri asurzitoare. Paranoic Agresiv, Tiranic, Dispreuitor, Revendicativ, Se plnge ntotdeauna mpotriva cuiva, Are cel mai adesea o hipocondrie viscero-abdominal cu tulburri digestive, Preocuprile pentru alimentaie i defecaie ocupnd central tabloul clinic, O localizare de elecie o reprezint aparatul genito-urinar, Bolnavul se plnge c ar fi fost victima anturajului, medicilor, interveniilor chirurgicale nereuite, Se simte victima unui supliciu real, fizic, nu moral, ci imaginar. 187

Aceast clasificare vine s confirme teza heterogenitii cadrului hipocondriac, pe care autorul francez caut s o depeasc, prezentnd tablouri psihopatologice n care factorii de personalitate reprezint canavaua pe care se es aspectele concrete ale bolii.

IX.5. MODELUL COGNITIV AL HIPOCONDRIEI

Modelul cognitiv sugereaz faptul c originea i dezvoltarea tendinei de interpretare greit a informaiilor referitoare la sntate pot fi nelese, de cele mai multe ori prin modul n care cunotinele i experienele anterioare legate de boal (ale propriei persoane sau ale altora) conduc la formarea presupunerilor referitoare la simptome, boal, comportamente legate de sntate, la profesia medical etc. Aceste presupuneri predispun persoana la dezvoltarea unei anxieti datorate strii de sntate, cnd incidentele critice sunt n concordan cu presupunerile care genereaz interpretri specifice greite. Mai rar, incidentele critice relativ severe pot cauza episoade grave i ndelungate de anxietate. De exemplu, o femeie ale crei teste de depistare a cancerului i investigaiile medicale ulterioare au relevat existena bolii, a trecut de la convingerea c sntatea ta are singur grij de ea la ideea c poi fi dobort de boli grave sau chiar fatale n orice moment, fr a fi prevenit. Trebuie amintit ntotdeauna c a fi bolnav reprezint un factor potenial pentru ca anxietatea s se concentreze pe sntate, n special cnd boala este grav.
Fig. 1 Modelul cognitiv al dezvoltrii anxietii datorate strii de sntate

Experiena anterioar de boal i factorii medicali

Presupuneri inflexibile sau negative despre sntate

Incident critic iminent

Interpretri negative Probabilitate X Catastrof Adaptare + Salvare

Dup Salkovskis P.M. i Warwick M.C. (2001) 188

Presupunerile referitoare la sntate pot avea numeroase surse, inclusiv triri anterioare legate de boal i de sntate, boli neateptate sau neplcute aprute la cunoscuii persoanei, informaiile din mass-media. Multe din supoziiile privitoare la boal sunt universale sau mprtite i de ali oameni care aparin aceleiai culturi. Supoziiile relativ rigide i extreme conduc la o anxietate mai grav i mai ndelungat. De ex., muli oameni triesc cu ideea c doar disconfortul fizic intens i ndelungat, neobinuit i inexplicabil, poate fi semnul unei boli. O persoan cu anxietate mai accentuat va crede, prin contrast cu prima, c orice modificare ce are loc n organism va fi ntotdeauna un semn al unei boli grave . n timp ce prima presupunere este folositoare, conducnd la cereri de ajutor doar atunci cnd ntr-adevr starea de sntate o cere, cea de-a doua presupunere va conduce la o adevrat monitorizare a modificrilor din organism i la consultaii medicale frecvente. n plus, vor exista reacii de fric motivate de interpretrile negative ale situaiilor banale. Experiena anterioar n situaii de boal-sntate i n tratamentul medical nesatisfctor pot fi importante n generarea de presupuneri problematice referitoare la riscurile ce in de sntate. Alte convingeri sunt legate de slbiciuni personale i de boli particulare, de ex., exist n familia mea rude cu boli de inim i am plmni slabi de cnd eram mic. Asemenea idei pot fi o surs constant de anxietate i pot fi activate de ctre incidentele critice, la indivizii vulnerabili. IX.6. FENOMENOLOGIE I HIPOCONDRIE Punctul de plecare a refleciilor fenomenologice despre hipocondrie se gsete la Jaspers, care subliniaz c e normal ca pentru individ corpul s joace un rol. Omul sntos triete corpul su, dar nu se gndete la el i nu-i d atenie sau, dup cum ar spune Sartre, corpul este trecut sub tcere. A doua tem fundamental este constituit de valoarea ambigu a corpului (Merleau-Ponti), ambiguitate care se desfoar ntre a avea un corp i a fi un corp. Ruffin extrapoleaz aceast contradicie n care corpul este totodat Eu-l lui nsui i o parte a lumii exterioare n percepia pe care individul o are despre propriul corp: Corpul este n mod egal suportul existenei mele fiind simultan o ncrctur i o greutate pe care trebuie s o suport. Wulff (1958) subliniaz c hipocondria apare n momentele de criz existenial, atunci cnd subiectul nu poate s fac fa exigenelor vitale. Tipul major de hipocondrie este de aceea cel al vrstei medii, cnd declinul e gata s nceap. n comparaie cu moartea, hipocondria ar reprezenta o situaie relativ tolerabil prin faptul c banalizeaz moartea, prezentnd-o ca un accident statistic care mai este posibil s fie evitat un timp. IX.7. MEDICUL I HIPOCONDRIACUL UN CUPLU INSEPARABIL Bolnavul hipocondriac triete de aceea strns legat n relaia cu medicul sau fugind de moarte prin mici remedii i manipulri diagnostice. Haffner i Denschaar V. arat c nu vindecarea unei boli imaginare este cerut de bolnav, ci confirmarea c moartea este un accident banal sau ntmpltor fa de care conduita hipocondriac ar asigura o oarecare protecie. n acest sens, hipocondria constituie dup Kehrer delirul de a gsi o boal pe care hipocondriacul s i reverse necazul i angoasa c viaa va continua i fr el.
189

Fenomenologia opune, ntr-o anumit msur, bolnavul somatic i hipocondriacul: primul sufer o transformare exogen a corpului pe care o integreaz n modul su personal, surmontndu-se prin adaptare, hipocondriacul din contr, i triete corpul ca o lume transformat i strin. Tot ntr-un mod metaforic, Feline (1981) spune c hipocondria rmne legat de corpusul medicinei, tot aa cum hipocondriacul se aga de bluza alb a medicului. Dar n cazul acestei delimitri nu putem s nu fim de acord cu Hardy (1989), care spune c bolnavul intr ntr-o relaie complex cu medicul somatician, rspunsul terapeutic va trebui s ia n consideraie ntotdeauna natura psihiatric a acestei tulburri. Aceasta este n consens cu opinia lui Barsky i colab. (1986), care plaseaz hipocondria ntr-un teritoriu de tip no mans land ntre medicina somatic i psihiatrie. IX.8. HIPOCONDRIA O VIZIUNE PSIHOPATOLOGIC ROMNEASC coala romneasc de psihiatrie abordeaz cu pruden hipocondria, strbtnd calea clasic, dar i relativ sigur, de la simptom la sindrom i de la sindrom la entitate nosologic. Astfel, ideile delirante hipocondriace sunt ncadrate n grupa ideilor delirante depresive datorit faptului c evolueaz pe fondul unei stri afectiv-negative, de obicei depresiv-anxioase. Aceast ncadrare pare a fi justificat i de o serie de cercetri prezentate de noi anterior, privitoare la aa numita afectivitate negativ asupra creia, n deceniul trecut i-a oprit atenia i i-a multiplicat cercetrile coala de psihiatrie din Michigan. Trebuie subliniat ns, dificultatea de clasificare a ideilor hipocondriace, care pot apare i n cadre nosologice puin specifice (a cror intensitate nu este psihotic). Dei ele se ncadreaz n tiparele ideii delirante, nu corespund realitii cu care se afl n opoziie evident i pe care o exprim deformat, evolund pe un fond de claritate a contiinei i, dei modific n sens patologic comportamentul, fiind impenetrabil la contraargumente, s-ar putea spune c ideea hipocondriac este cea mai fragil dintre ideile delirante, deoarece realitatea pe care o exprim este legat de o structur greu perceptibil de un observator neutru, sau, altfel spus, realitatea corporal a subiectului i aparine n aproape toate dimensiunile. Afirmaia lui Jahreiss (1930) c ideea hipocondriac poate avea caracterul de idee prevalent, obsesiv sau delirant este limitat de faptul c boala sau tulburarea somatic acuzat de bolnav este cel mai frecvent fr obiect sau fr obiect perceptibil n momentul afirmrii sale. Manualul de psihiatrie din 1989 (Predescu V. i colab.), trece n revist 4 sindroame hipocondriace: sindromul asteno-hipocondric, sindromul obsesivo-hipocondric, sindromul depresivo-hipocondric i sindromul paranoiachipocondric. Aceste sindroame evideniaz lipsa de omogenitate a hipocondriei. Trecerea n revist a circumstanelor psihopatologice n care acestea apar: neurastenie, astenii somatogene, schizofrenia la debut sau n remisiune, psihoza maniaco-depresiv, depresii de involuie, depresii organice, dezvoltri paranoiace, susine afirmaia anterioar. Alexandrescu i Predescu (1982) subliniaz tendina la dezvoltare hipocondriac prevalenial a iatrogeniilor, mai ales la personalitile cu trsturi anancaste. De asemenea, arat c dezvoltrile hipocondriace sunt cel mai puternic structurate i mai puin reversibile, dei asteno-hipocondriace, ele rmn stenice prin peregrinarea
190

bolnavului de la un medic la altul, prin revendicarea cverulent fa de pretinii vinovai n cazul unor intervenii chirurgicale sau altor tratamente greite. Acest delir, avnd un puternic suport catestezic, i suprapune adesea coninutul peste cel al paranoiei hipocondriace descrise de Schipowenski. n ceea ce privete psihozele hipocondriace de dezvoltare, Predescu i colab.(1976) propun o serie de trsturi care ar caracteriza personalitatea premorbid a hipocondriacului: tendina proiectiv (capacitatea de a investi organele cu rolul unor receptori ai tririlor sale emoionale: ntoarcerea spre cosmosul somatic), reactivitatea predominant astenic, gndirea magic-animist. Esena fenomenului hipocondriac este conceput ca o triad din care fac parte modificarea cenesteziei (o senzaie general de ru, de proast dispoziie corporal), o gndire insistent direcionat spre propriul corp, spre o suferin imaginar, intenionalitate tradus n acelai timp de fuga ctre boal i de refuzul vindecrii. Ionescu G. (1975) atrage atenia asupra unei posibile simptomatologii de natur cenestopat sau hipocondriac, care poate aduce bolnavul n seciile de chirurgie i chiar pe masa de operaie, ca i asupra complexelor consecine pe care intervenia chirurgical, odat efectuat, le poate avea asupra tablourilor psihopatologice. IX.9. REPERE SOMATICE I PSIHICE N PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI O trecere n revist fcut de Hardy P. recent (1991), evideniaz c majoritatea definiiilor simptomului hipocondriac sunt sprijinite de dou puncte fundamentale, care se ntlnesc constant: senzaiile sau semnele corporale (fizice) i ideea hipocondriac. Senzaiile sau semnele fizice pot reprezenta la nceputul anumitor hipocondrii elementul catalizator necesar ecloziunii temerilor sau convingerilor morbide. La anumii delirani hipocondriaci paranoiaci aceast simptomatologie, care poate mbrca un aspect halucinator, rmne n plan secund, chiar inaparent fa de convingerile sau revendicrile zgomotoase pe care acestea le prezint. Hipocondriacul dezvolt cel mai adesea o atitudine de ascultare i hipervigilen fa de corpul su, care l fac s ia n consideraie cele mai mici semne anormale, chiar cele mai banale manifestri somatice, pentru a-i hrni convingerile. Plngerile somatice sunt n general vagi, variate i generalizate la mari pri din corp, cu toate c ele pot fi uneori localizate. Cel mai adesea este vorba de dureri i de plngeri cardiovasculare i digestive. Din studiile fcute de Kenyon (1964, 1976), regiunile cel mai adesea implicate sunt capul i gtul, sfera abdominal, regiunea precordial, spatele, membrele, regiunea anal i aparatul genital. Dei aceste simptome nu sunt specifice hipocondriei, ele se regsesc i n alte patologii, cum ar fi cea a nevrozei isterice, a anumitor stri de anxietate sau depresive sau chiar a unor psihoze, dar caracterul lor hipocondriac este dat de importana acordat de pacient semnificaiei lor etiologice, n comparaie cu redusa exprimare a neplcerii provocate de existena lor. Ideea de boal este al doilea punct fundamental al definiiilor. Totui, o serie de dispute pun problema disjunciei ntre convingerea hipocondriac i teama nosofobic (Pilowsky, 1967; Bianchi, 1973; Kellner, 1985). Hoenig merge pn la a propune includerea hipocondriei n cadrul fobiilor. Pentru a contura simptomul hipocondriac, autorul francez propune asocierea altor caracteristici, cum ar fi persistena temerilor sau convingerilor hipocondriace n ciuda examenelor medicale negative, asigurrilor medicale i climatului afectiv
191

particular pe fundalul cruia hipocondria se deruleaz, climat care amestec n proporii variabile anxietatea i depresia. Dup DSM-IV, principala caracteristic a hipocondriei este preocuparea individului i teama de a avea sau ideea c are o boal grav. Aceast idee se bazeaz pe interpretarea greit a unuia sau mai multor semne sau simptome corporale (criteriul A). Dei evaluarea medical minuioas nu identific o situaie medical care s explice pe deplin ngrijorarea persoanei privind boala sau semnele fizice i simptomele (chiar dac o anumit alterare a strii de sntate coexist), aceast ngrijorare, frica i ideea nejustificat n existena unei boli rmne persistent n ciuda asigurrilor medicale (criteriul B). Fr s ating o intensitate delirant (individul poate admite posibilitatea c sar putea s fi exagerat n ceea ce privete gravitatea bolii de care se teme sau chiar c ar putea s nu fie vorba de o boal), ideea sau teama nu se limiteaz doar la simple preocupri sau ngrijorri circumscrise aspectului fizic, cum se observ n dismorfofobie (criteriul C). Aceast preocupare pentru simptomele somatice cauzeaz o suferin semnificativ clinic sau o deteriorare n zona ocupaional-social sau n alte zone de funcionare importante ale individului (criteriul D). Aceast tulburare dureaz cel puin 6 luni (criteriul E). n sfrit, preocuprile hipocondriace nu-i gsesc o explicaie mai bun n existena altor tulburri ca: tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea obsesivcompulsiv, tulburarea de panic, existena unui episod depresiv major, existena anxietii de separare sau o alt tulburare somatoform (criteriul F). Manualul american subliniaz c preocuprile hipocondriace pot fi n legtur cu funciile corporale (btile inimii, sudoraia, peristaltismul), cu anormaliti somatice minore (mici inflamaii sau rni, tuse ocazional), senzaii fizice vagi sau ambigue (inim obosit, vene care dor). Persoana atribuie aceste simptome sau semne unor boli pe care se suspecteaz c le-ar avea, fiind ngrijorat n legtur cu semnificaia, autenticitatea i etiologia lor. ngrijorrile se pot rezuma la o singur boal sau un organ (teama de a avea o boal de inim) sau pot implica mai multe sisteme ale corpului simultan sau succesiv. Examinrile fizice repetate, testele diagnostice i reasigurarea din partea medicului au un efect minor n ceea ce privete diminuarea ngrijorrii privind boala somatic sau presupusa suferin. Stimulii care pot alarma indivizii hipocondriaci pot fi lectura unor texte despre boal, cunoaterea unor persoane care s-au mbolnvit de o boal similar sau observarea propriului corp sau analizarea unor senzaii proprii. Preocuprile privind boala pe care bolnavul se teme a o avea devine o trstur central a imaginii de sine a individului, un subiect al discursului social i un rspuns la stresurile vieii. IX.10. EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI n ceea ce privete prevalena hipocondriei n populaia general, manualul DSM-III afirm c aceasta rmne necunoscut, dar c se poate estima o frecven de 4-9% n rndul bolnavilor care acuz simptome medicale generale adresndu-se medicului generalist. Kenyon gsete sindroame hipocondriace la 3 pn la 13% din subiecii consultai n medicina general. Agras i colab.(1969) gsete preocupri intermitente asupra strii de sntate i bolii n 10 pn la 20% din populaia general, iar Kellner i Sheffield, la 45% din nevrotici.
192

Prevalena hipocondriei este mai bine cunoscut n mediul psihiatric dect n populaia general. Un studiu fcut pe 1271 de pacieni arat o frecven a diagnosticului empiric de nevroz hipocondriac de 2-4%, iar a sindromului hipocondriac, dup criteriile DSM-III, de 23% din subieci. IX.11. N CUTAREA UNEI STRATEGII N TERAPIA HIPOCONDRIEI Trecutul medical este adesea prezentat cu multe detalii i pe largi perioade de timp n hipocondrie. Este relativ comun deteriorarea relaiei medic-pacient cu frustrare i iritare de ambele pri, ca i fenomenul de Doctor Shopping (Trg de doctori). Indivizii cu hipocondrie sunt convini c nu primesc o ngrijire adecvat i privesc cu reticen orice aluzie la starea lor de sntate mintal. Complicaiile datorate unor proceduri de examinare n scop diagnostic tot mai agresive sunt frecvente ca i dificultile materiale generate de costul acestor explorri adesea deosebit de ridicat. Pentru c preocuparea fa de starea de sntate se asociaz treptat imaginii de sine, hipocondriacul se ateapt la tratamente i la o consideraie deosebit n directa relaie cu presupusa sa stare grav. Pot apare tulburri n viaa de familie, care devine centrat pe starea de sntate somatic a individului. Uneori preocuprile hipocondriace pot s nu afecteze individul n timpul programului de munc, ci doar s se limiteze la timpul liber sau, mai bine zis, la tot timpul liber al individului. Cel mai adesea ns, preocuprile hipocondriace interfer i n timpul de lucru, scznd performanele i provocnd o reducere a acestuia. n unele cazuri severe, individul cu hipocondrie ncepe s devin un invalid absolut. n ceea ce privete evoluia i prognosticul tulburrilor hipocondriace, studiile pe termen lung i catamnestice arat c un sfert din hipocondriaci evolueaz lent i aproape dou treimi tind spre cronicizare, evoluia fiind variabil. Cei mai muli copii hipocondriaci au fost redescoperii ulterior n adolescen sau maturitate printre pacienii cu hipocondrie. Criteriile favorabile de prognostic sunt prezena concomitent a anxietii i depresiei, debutul acut, absena tulburrilor de personalitate, statusul socio-economic ridicat, vrsta tnr, absena bolii organice. Tratamentul ajut n proporie semnificativ pacienii i amelioreaz evoluia i prognosticul. Tratamentul hipocondriei rmne un subiect, pe ct de complex, pe att de insuficient explorat i, n orice caz, departe de a fi epuizat. Lipsa de consens i incertitudinile care nconjoar acest subiect i gsete explicaia, dup cum am vzut, n invariabilitatea definiiilor hipocondriei, ca i n lipsa de omogenitate a acestui concept psihopatologic, care variaz dup natura primar sau secundar a tulburrii determinante pentru evoluia suferinei n discuie. La pacienii hipocondriaci care sunt anxioi sau deprimai, sau la cei la care exist ndoieli asupra faptului c sindromul hipocondriac este primar, atitudinea normal este de a aplica un tratament energic asupra afeciunilor sau sindroamelor psihiatrice coexistente. Pacienii care sufer de anxietate de sntate persistent pot fi privii ca victime ale interpretrilor eronate, n care gndirea a ajuns s fie dominat de un mod negativ i duntor de a privi situaiile. Rolul terapeutului este de a-i ajuta s exploreze moduri alternative de a privi experienele prin care trec. O modalitate alternativ plauzibil este negociat (ca un mod de nelegere comun, care identific cum interacioneaz convingerile particulare i factorii de meninere pentru respectivul pacient). Ulterior, terapeutul i pacientul realizeaz evaluri ale acestei metode alternative, adaptnd-o la experienele trecute i prezente ale pacientului.
193

Tabelul 3
DIRECII N TERAPIA COGNITIV A HIPOCONDRIEI

S stabileasc faptul c anumite catastrofe de care se tem, nu se vor ntmpla; S descopere importana factorilor de meninere, identificai n timpul edinei; S descopere importana gndirii negative; S descopere dac folosirea unei strategii alternative va avea vreo valoare; S reconsidere anumite convingeri cu privire la sntate i boal, convingeri care sunt distorsionate exagerat.
dup Salkovskis P.

n concluzie, modelul cognitiv-comportamental scoate la lumin importana unui stil particular de terapie, n care scopul nu este convingerea pacienilor c modul lor de a privi o situaie este greit, iraional sau foarte negativ. Scopul este de a le permite s identifice unde exist o capcan sau un blocaj n gndirea lor i apoi s li se permit s descopere dac exist i alte modaliti de a privi o situaie. Dup ce se realizeaz toate acestea, terapeutul ajut pacienii s identifice orice obstacol ar aprea n modurile de gndire i de aciune. Angajarea n tratamentul anxietii severe legate de sntate trebuie s implice o nelegere reciproc cu pacienii referitor la bazele psihologice posibile ale problemei lor. Acest lucru este esenial, deoarece, la nceputul terapiei, aceti pacieni cred c sunt ameninai de o catastrof corporal teribil. Dac aceast credin este foarte accentuat, este puin probabil ca pacienii s se angajeze ntrun tratament psihologic (sau psihiatric). Pacientul care crede c are o boal hepatic grav sau un cancer, va urma un tratament psihologic, lipsit de orice valoare. Pacientul, aflat n acest stadiu, caut s-i rezolve problema acordnd o atenie deosebit simptomelor pe care le triete, fcnd vizite regulate la medic, lund cu rigurozitate tratamente utile sau inutile. Este necesar ca, n primele faze ale tratamentului, pacientul s fie ajutat s vad c exist o explicaie alternativ la dificultile pe care le experimenteaz. Pentru ca tratamentul s fie eficient, este crucial ca pacientul s fie de acord ca strategiile terapeutice s fie concentrate, mai degrab, pe reducerea acestor ngrijorri dect pe ncercrile de a diminua riscul bolii nchipuite. Tratamentul medicamentos Olie i colab. stabilesc cteva reguli simple pe care prescripia medicamentoas trebuie s le urmeze n cazul pacienilor hipocondriaci: totdeauna s se prescrie pornindu-se de la o alegere raional, fr ca pacientul s fie urmat n schimbrile sale de atitudine fa de tratament; s se prescrie ct mai puin posibil; s ne asigurm mpotriva efectelor secundare prin alegerea acelor medicamente care vor fi ct mai bine tolerate, tiind c hipocondriacul este susceptibil s foloseasc n mod negativ informaiile furnizate asupra riscurilor tratamentului. Nu se cunoate n ce mod medicamentele psihotrope acioneaz n hipocondria primar. Dar este posibil ca o ameliorare a simptomelor somatice n urma administrrii de anxiolitice sau ortotimizante, la pacienii cu hipocondrie secundar, s-i fac pe pacieni mai uor de convins c nu sufer de o boal somatic. De asemenea, reducerea anxietii prin prescrierea de benzodiazepine la pacienii cu hipocondrie primar (constituional) pentru perioade de 4-6 sptmni a dat bune rezultate, mai ales cnd
194

tratamentul a coincis cu momentele de anxietate paroxistic. n scop anxiolitic au mai fost propuse betablocantele, sulpiridul i carpipramina. Studii fcute n stri depresive n care a fost cutat sistematic sindromul hipocondriac arat c tratamentele antidepresive de prob sunt justificate. De asemenea, rspunsul la imipramin este influenat negativ de asocierea sindromului depresiv cu un sindrom hipocondriac. Aa cum arat Bielski i Friedel ntr-un studiu deja larg cunoscut (1976), tratamentul hipocondriei din psihoze nu prezint particulariti deosebite, ns n schizofrenie Haloperidolul rmne tratamentul de elecie, fiind un mijloc de lupt activ mpotriva cenesteziei delirante. Murno i Khmara raporteaz o eficacitate de 80% la subiecii prezentnd psihoze monosimptomatice hipocondriace (n particular, sindromul Ekbom). Patru ani mai trziu, Bourgeois i Nguyen-Lan (1986) raporteaz rezultate asemntoare folosind haloperidolul. Brotman i Jenike (1984), Fernando (1988) arat c n delirurile monosimptomatice hipocondriace, antidepresivele dau rezultate asemntoare neurolepticelor. Medicaia psihotrop poate fi ntrerupt pentru a fi nlocuit cu psihoterapia n momentul n care apar ameliorri (Brown i Vaillant). Psihoterapiile Nu exist studii controlate adecvat asupra psihoterapiei n tratamentul hipocondriei (Kellner i Sheffield, 1971), (Cooper i colab., 1975). Exist o serie ntreag de controverse n privina celor mai potrivite tratamente. Totui, studii necontrolate sugereaz c psihoterapiile pot modifica falsele convingeri despre boal, atitudinile, comportamentul i c o proporie important de pacieni nregistreaz ameliorri sau nsntoiri (Pilowsky, 1968; Kellner, 1983). Strategiile psihoterapeutice n hipocondrie sunt diverse i, n general, necesit eforturi speciale pentru a-i convinge pe pacienii cu hipocondrie s se angajeze n terapie atunci cnd hipocondria este primar. Dac hipocondria este secundar unei alte tulburri, ca melancolia sau tulburarea de panic, afeciunea primar trebuie tratat prima (Noyes, 1986) i adesea nu mai este necesar alt tratament. Deoarece personalitile, atitudinile clinice ale pacienilor hipocondriaci difer substanial, tratamentul care li se poate aplica este foarte individualizat. La pacienii cu reacii hipocondriace recente i uoare, examinarea i explicarea naturii simptomelor este de obicei suficient. ntro serie de cazuri cronice (La Clee, 1966), dei grupul a fost selectat n aa fel nct s se evite consolidri iatrogenice anterioare, mai puin de un sfert au fcut progrese care s merite calificative ntre satisfctor i bine. n acest fel, terapiile analitice de lung durat s-au dovedit nc o dat n dificultate n faa hipocondriei. Orientri contemporane tind s se adreseze direct temerilor hipocondriace sau falselor convingeri fr a se mai avnta n cutarea unor motive incontiente. Principalele strategii utilizate sunt expunerea n vivo, strategii cognitiv educaionale i persuasiunea, utilizate izolat sau n combinaie, n raport cu psihopatologia pacientului. Salkovskis i Wravic, 1986; Wravic i Marks, 1988, arat c expunerea pare s fie deosebit de eficient ntr-un mare numr de cazuri. Expunerea e persistent la ideea de care se teme bolnavul i suprimarea comportamentelor de evitare (asigurrile medicului de familie i ale familiei) duce la dispariia fenomenului hipocondriac. Abordrile educaionale i cognitiviste fac obiectul a numeroase comunicri (Gilespie, 1928; Bauer, 1960; Kellner, 1982; Bassky, 1988; House, 1989). n acest cadru, bolnavilor li se ofer o explicaie plauzibil pentru simptomele i temerile lor i sunt instruii n privina ciclurilor reaciilor hipocondriace: teama determin hiperactivitatea
195

autonom care induce sau agraveaz simptomele somatice existente, crend astfel mai mult team i nchiznd cercul vicios. Persuasiunea i abordarea cognitiv educaional au numeroase elemente comune. O parte din ele se suprapun pe strategiile psihoterapeutice pentru aceti pacieni: o alian terapeutic construit pe empatie, acceptarea suferinei pacientului, acceptarea incapacitii pacientului de a beneficia de asigurri, respectul fa de persoan, acceptarea cerinelor i convingerilor iraionale ale pacienilor. Dintre metodele de persuasiune sunt menionate: explicaia, educaia, reantrenarea percepiei selective, contracararea falselor convingeri iatrogene. Terapiile suportive orientate asupra strii i situaiei pacientului, psihoterapia suportiv las n umbr problemele etiologiei bolii sau structurii personalitii pacientului (Ionescu G., 1990) i par un cadru adecvat de abordare a hipocondriei att timp ct, conform opiniei aceluiai autor, desprins de considerente teoretice, de analize aprofundate, de interpretri, ca i de ambiia eventualei restructurri a personalitii bolnavului, aceast abordare suportiv constituie o terapie a realului, a concretului i a prezentului. Prudena i comprehensiunea binevoitoare sunt atitudini care se impun riguros n hipocondrie. Aceast atitudine trebuie s se menin n ciuda aspectului mai mult sau mai puin contient, agresiv, care nsoete adesea plngerile hipocondriacilor. IX.12. HIPOCONDRIA I ANXIETATEA PENTRU SNTATE LA VRSTNICI n ansamblu, vrstnicii par s fie afectai de hipocondrie la rate similare cu adulii tineri. Acest fenomen poate sugera c adulii vrstnici sunt cei mai eficieni n efortul lor de a face fa problemelor, dat fiind faptul c ratele de prevalen rmn aceleai pentru diferitele grupe de vrst, n pofida unor rate crescnde de morbiditate medical la btrni. n primul rnd, muli factori asociai cu mbtrnirea susin posibilitatea ca adulii vrstnici s prezinte o atenie selectiv pentru stimulii referitori la sntate. De ex., btrnii au adesea modificri somatice mai mari pe lng reducerea natural a agilitii fizice. Astfel de evenimente ar putea servi la creterea ateniei fa de funcionalitatea fiziologic la persoanele n vrst. De asemenea, modificri ale percepiei senzoriale frecvent asociate cu mbtrnirea ar putea facilita un debut tardiv al temerilor hipocondriace. n mod specific, percepia eronat a stimulilor privind sntatea ar putea fi o consecin a modificrilor acuitii auditive sau vizuale. n plus, declinul funcionalitii cognitive demonstrat de perturbarea memoriei sau demen ar putea de asemenea contribui la preocuparea pentru aspectele legate de sntate. n al doilea rnd, experienele trite n perioada trzie a vieii pot servi drept elemente critice n apariia temerilor hipocondriace. De ex., vrstnicii au o probabilitate mare de a se confrunta cu un numr crescut de evenimente traumatice legate de sntate, incluznd boala sau decesul soului/soiei sau a unui prieten apropiat, experiena personal a bolii i cderi sau leziuni corporale. n plus, prin natura strii lor de sntate aflate n declin, btrnii au mai multe posibiliti de a interaciona cu personalul medical, crescnd astfel ansele unor abordri necorespunztoare. Ca atare, persoanele vrstnice, prin natura experienei lor, sunt mai expuse la numeroase evenimente care pot servi drept elemente critice concordnd la o anxietate sever referitoare la sntate. n al treilea rnd, adevratele modificri fiziologice asociate cu mbtrnirea pot duce la dificulti n a face fa anxietii legate de sntate. Excitabilitatea fiziologic crescut care nsoete sau este determinat de experiena modificrilor
196

somatice reale la vrstnici poate fi eronat interpretat ca semn de boal. Teama de o posibil afeciune accentueaz apoi excitabilitatea fiziologic existent, rezultnd o mai mare atenie acordat rspunsurilor corporale. Acest ntreg ciclu poate fi exacerbat de efectele medicaiei la vrstnici. Dat fiind faptul c adulii mai n vrst au o mai mare fragilitate fizic i prezint afeciuni independente de un diagnostic de hipocondrie, aceast disfuncie somatic poate servi doar la intensificarea deja existentei anxieti legate de sntate sau de recidiva capacitii percepute de funcionare n cazul pacienilor diagnosticai cu hipocondrie. Aceti factori pot contribui la o perturbare funcional mai accentuat la pacienii vrstnici cu hipocondrie, cu toate c severitatea simptomelor pare s rmn aceeai la toate grupele de vrst. (Barsky i colab., 1991). n final, rolul incapacitii percepute de a se adapta unor situaii poate avea un rol central n etiologia i meninerea hipocondriei la adulii mai n vrst. De fapt, acest factor poate sta la baza lipsei unei aparente creteri a prevalenei hipocondriei n rndul vrstnicilor n pofida problemelor lor de sntate din ce n ce mai mari. Cu toate c adulii n vrst se confrunt cu o fragilitate fizic accentuat i rate mai mari de boal, ei au totodat ani de experien de via, oferindu-le posibiliti de dezvoltare a unor strategii eficiente de aprare. Ca atare, ameninarea crescnd asociat cu vulnerabilitatea mai mare fa de boal aprut cu vrsta poate fi contracarat de prezena unor strategii mbuntite n timp. Totui, evitarea i verificare simptomelor care, la nivelul redus, pot fi comportamente eficiente de aprare, se asociaz cu temeri legate de sntate la adulii vrstnici i pot influena negativ nivelul anxietii privind sntatea. n ansamblu, modelul cognitiv-comportamental al hipocondriei pare s aib aplicabilitate la pacienii vrstnici cu hipocondrie. Acei aduli vrstnici care sufer de tulburri anxioase resimt probabil temeri i ngrijorri referitoare la sntate, boal, tulburare i stare general de bine. Ca atare, forma de manifestare a anxietii n perioada trzie a vieii e probabil s fie dominat de aspecte legate de sntate. Aceast presupunere e susinut de faptul c anxietatea se manifest adesea printr-o accentuare a simptomelor somatice la btrni. De fapt, s-a observat o tendin semnificativ a grupului de vrstnici de a susine o team i o convingere dominante n legtur cu boala. Absena diferenelor legate de vrst s-a meninut n pofida unor niveluri mai crescute de morbiditate, conform determinrilor efectuate de ctre medic i n urma evalurilor fielor medicale. Au reieit totui o serie de diferene n funcie de vrst n cadrul grupului hipocondriac, pacienii vrstnici acuznd dificulti mai mari n participarea la evenimentele sociale i la activitile vieii cotidiene, privind nivelurile de activitate social i funcional. Acest declin al funcionalitii cu vrsta nu a fost observat n grupul-control, n pofida unei morbiditi similare, sugernd faptul c pacienii hipocondriaci vrstnici sunt mai puin funcionali dect pacienii mai tineri, cu toate similitudinile simptomelor hipocondriace. Aceast observaie sugereaz c anxietatea legat de sntate ar putea fi mai incapacitant la btrni chiar i atunci cnd severitatea simptomelor este comparabil cu cea din cazul pacienilor mai tineri. Pe lng fenomenologia temerilor hipocondriace n sine, a fost de asemenea analizat rolul factorilor de personalitate n hipocondrie de-a lungul vieii: dou variabile, caracterul nevrotic i sensibilitatea la anxietate, sunt abordate pe scurt aici n relaie cu hipocondria n perioada trzie a vieii. n primul rnd, caracterul nevrotic, o caracteristic a personalitii stabil i durabil cu vrsta, a fost bnuit ca fiind un factor aflat la baza simptomelor hipocondriace la adulii de toate vrstele.
197

Niveluri nevrotice mai mari se asociaz cu un numr mai mare de acuze somatice indiferent de vrst. De fapt, preocuparea somatic, de asemene o trstur stabil, pare s fie o caracteristic individual durabil care e un mai bun factor predictiv pentru numrul de acuze somatice dect vrsta. Ca atare, aceste observaii asigur o susinere indirect pentru consecvena trsturilor de personalitate asociate cu hipocondria la persoanele tinere sau vrstnice. Datorit ateniei crescute acordate senzaiilor somatice, caracteristic hipocondriei ca i mbtrnirii, sensibilitatea pentru anxietate poate fi un alt important aspect al personalitii asociat cu anxietatea legat de sntate la vrstnici. Aceasta este tendina de a crede c simptomele somatice corelate cu anxietatea sunt periculoase sau amenintoare. Dei btrnii se afl n faa unor solicitri diferite att psihologic, ct i fizic, aceti factori nu par s aib drept consecin o variabilitate a prevalenei sau severitii temerilor hipocondriace comparativ cu adulii mai tineri. Totui, unele dovezi sugereaz c impactul anxietii severe legate de sntate la vrsta a treia poate determina o mare incapacitate funcional. Anxietatea legat de sntate este o preocupare clinic semnificativ n perioada trzie a vieii. n mod specific, anxietatea legat de sntate este un factor important n tulburarea anxioas generalizat (GAD), fobii, tulburarea de panic (PD) i tulburarea obsesiv-compulsiv (OCD) aa cum se manifest la vrstnici. n plus, factori asociai cu mbtrnirea, ca de exemplu, rate crescute ale afeciunilor medicale, fragilitatea fizic i un sim accentuat al mortalitii pot contribui la preocuparea excesiv pentru aspectele legate de starea de sntate. De fapt, 10% pn la 15% dintre adulii vrstnici prezint o preocupare marcat pentru propria sntate i i supraestimeaz nivelul de afectare somatic (Ables, 1997) Dintre tulburrilor anxioase cea mai frecvent este tulburarea de anxietate generalizat, care se caracterizeaz printr-o ngrijorare excesiv i anxietate nsoite de simptome somatice incluznd tensiunea muscular, perturbarea somnului, nelinite i oboseal. n plus, comportamentul de evitare i amnare determinat de simptome ale anxietii are adesea ca rezultat o perturbare a funcionalitii i o calitate diminuat a vieii.
Figura 2 boal /sntate / traumatism altele financiare munc / coal Familie, relaii

Nivelul anxietii Temerile subiecilor

Vrst 20 40 60 80 ani

dup Person D i Borkovec T, 1995 198

Tabelul 3 COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECIUNI PSIHICE TULBURAREA DE Pacienii cu simptome de panic prezint adesea i simptome PANIC hipocondriace. Exist dovezi c atacurile de panic pot aprea n prezena hipocondriei. Hipocondria poate predispune la apariia tulburrii de panic (Fava i colab., 1990). TULBURAREA Exist similitudini ntre preocuparea pentru boal i OBSESIVOcomportamentul de securizare dintre hipocondrie i obsesiile i COMPULSIV ritualurile din tulburarea obsesivo-compulsiv. FOBIILE Fobiile de anumite boli ar putea avea prevalene mai mari n SPECIFICE rndul vrstnicilor, date fiind att preocuprile crescute pentru sntate ct i prevalena relativ crescut a fobiilor la adulii mai n vrst. TULBURAREA DE Pacienii vrstnici cu GAD relateaz o predominan a ngrijoANXIETATE rrilor legate de sntate. Aceast prevalen sugereaz o posibil GENERALIZAT suprapunere a GAD i hipocondriei n rndul vrstnicilor. Barsky, Wyshak i Klerman (1992) au constatat c GAD este cea mai frecvent afeciune comorbid la pacienii hipocondriaci de toate vrstele, cu o prevalen pe durata vieii de 71,4%. DEPRESIA Simptomele hipocondriace sunt prevalente n rndul btrnilor deprimai (Regier i colab., 1988). Preocupri hipocondriace sunt nregistrate la 60% din vrstnicii spitalizai pentru depresie (Kramer-Ginsberg i colab., 1989). Accentuarea simptomelor somatice poate reflecta refuzul multor vrstnici de a-i recunoate dificultile psihologice sau emoionale. TULBURRILE Tulburarea somatoform, ca i hipocondria, este inclus n SOMATOFORME categoria tulburrilor somatoforme. Analiza criteriilor de diagnostic pentru SD reflect diferenieri eseniale de hipocondrie i pune problema unui diagnostic corect n cazul vrstnicilor. n primul rnd, dup cum s-a menionat deja, un diagnostic de SD necesit prezena unor simptome somatice nainte de vrsta de 30 ani i aceast condiie de diagnostic solicit pacientului vrstnic s i aminteasc un debut al simptomatologiei datnd cu cel puin 30 ani n urm. Nu exist nici un criteriu similar legat de vrst pentru hipocondrie. A doua deosebire ntre tulburarea somatoform i hipocondrie este necesitatea s amintim 8 simptome somatice (din 40) existente n cadrul a 4 categorii specifice de tipuri de simptome. n timp ce hipocondria este ntr-un mod mai caracteristic centrat pe convingerea c individul are o anumit boal, tulburarea somatoform include o gam mai larg de acuze somatice. Dat fiind morbiditatea medical crescut la vrstnici, eforturile de confirmare a faptului c nu exist o explicaie medical pentru nici una dinte acuzele somatice sunt eseniale.

199

Adulii mai n vrst (peste 65 ani) au relatat ngrijorri mai frecvente legate de sntate, n timp ce adulii mai tineri (ntre 25 i 64 ani) erau mai preocupai de familie i aspectele financiare. Aceste date sugereaz c btrnii i fac griji n privina strii de sntate i de boal chiar n absena unui diagnostic de hipocondrie sau alte tulburri anxioase. Wisocki (1988) a constatat c grijile primare legate de sntate includeau teama de pierderea unei funcii senzoriale sau motorii, pierderea memoriei, de boala sau accidentul unui membru al familiei, de pierderea independenei i depresie. Nu s-a observat, n cazul acestor tematici, diferene n funcie de sex, stare civil sau statutul socio-economic. Rate mai mari ale hipocondriei au fost evideniate n rndul femeilor vrstnice comparativ cu brbaii n vrst. Se pare c n rndul vrstnicilor, femeile au un risc mai mare pentru problemele legate de anxietate comparativ cu brbaii, la care se adaug tendina lor mai accentuat de a solicita ngrijiri medicale. Ca i n cazul multor aspecte legate de sntatea mintal, hipocondria coexist adesea cu alte tulburri. Pentru a evalua anxietatea legat de sntate la vrstnici, sunt necesare att testri medicale ct i psihologice. n evaluarea hipocondriei i anxietii legate de sntate la btrni, alte tulburri anxioase, precum fobiile specifice, tulburarea de panic i tulburarea de anxietate generalizat, trebuie luate n considerare. Medicul trebuie s fac un efort suplimentar pentru a compensa dificultile senzoriale cu care pacientul vrstnic se confrunt cum ar fi: tulburrile de vedere sau de auz i lentoarea sau dificultile cognitive pe care pacientul le are (hipoprosexie, tulburri mnezice). De asemenea, examinatorul va face necesare pauze n care pacientul s se poat odihni n timpul relatrilor pe care le face. Intervenia terapeutic n cazul hipocondriei persoanelor vrstnice va viza att palierul psihofarmacologic, ct n special intervenia psihosocial.

200

X. REPERE N PSIHOSEXOLOGIE
X. 1. PROBLEMA SEXUALITII N LUMEA CONTEMPORAN X. 2. MEDICUL I SEXUALITATEA O SITUAIE INEDIT X. 3. ANAMNEZA N SEXOLOGIE X. 4. DISFUNCIILE SEXUALE PSIHOGENE X. 5. DISFUNCIILE SEXUALE MASCULINE X. 6. DISFUNCIA ERECTIL I DEPRESIA X. 7. MITURI I PREJUDECI CARE MPIEDIC PACIENTUL CU DISFUNCIE
ERECTIL S SE PREZINTE LA PSIHIATRU

X. 8. MODALITI DE ABORDARE A DISFUNCIEI ERECTILE PSIHOGENE X. 9. VAGINISMUL X. 10. ORGASMUL I FRIGIDITATEA X. 11. CICLUL RSPUNSULUI SEXUAL FEMININ X. 12. ORGASMUL VAGINAL /CLITORIDIAN X. 13. FRIGIDITATEA Frigiditate Vs. Hipogineism Frigiditate ca sexism Frigiditatea ca disfuncie sexual Clasificare frigiditate Inciden i pronostic Consultul n frigiditate Consideraii psihodinamice n frigiditate Frigiditatea ca aprare Ameninarea extern Homosexualitatea latent Frica de graviditate i boli venerice Negarea plcerii Stimularea inadecvat Depresia Tulburri de personalitate Medicaia X. 14. TRATAMENTUL ANORGASMIEI X. 15. DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI X. 16. CALITILE SEXOLOGULUI

201

X.1. PROBLEMA SEXUALITII N LUMEA CONTEMPORAN Cunoaterea dezvoltrii sexuale i comportamentului sexual a devenit progresiv important pentru ngrijirea sntii, pe msur ce s-au schimbat standardele i exigenele publicului. Sexualitatea este un continuum care se dezvolt n timp, n etape al cror coninut biologic, psihologic i social este distinct.
Tabelul 1 ETAPELE DEZVOLTRII SEXUALITII Sugarul 18 luni Experiene autoerotice centrate pe sfera oral Copilul mic 1,5 5 ani Devine contient de genitalitate centrat pe sfera anal Copilria trzie 5 11 ani Complexul Oedip Sexualitatea ca joc Adolescena 12 15 ani Apariia caracterelor sexuale secundare timpurie Activitate sexual cu sentimentul de vinovie Adolescena 16 18 ani Apariia autonomiei fa de aduli trzie Dorina de independen Primele experiene sexuale Tinereea 18 23 ani Trecerea ctre vrsta adult Pregtiri pentru propria familie Adultul tnr 24 30 ani ncheierea cstoriei Viaa sexual legitim i regulat Dispariia anxietii i sentimentului de vinovie Adultul mediu 31 45 ani Atenia se deplaseaz spre preocuprile profesionale i sociale Uor declin al frecvenei raporturilor sexuale Maturitatea 46 60 ani Nevoile biologice descresc deplin Interesul pentru activitatea sexual se reduce Btrneea 61 . Declin general n toate planurile Ieirea din cadrul circuitului socio-profesional

Comportamentul care era odat considerat pervers este, probabil, privit acum ca deviant i poate c n viitor va fi considerat o alternativ la activitatea sexual normal. Comportamentul sexual este un factor important n determinarea valorii individuale, existnd un interes continuu n actele publice i intime. n general, oamenii sunt mai capabili si accepte sexualitatea, recunoscnd c este una dintre feele personalitii lor. Deoarece nu exist date privind comportamentele sexuale din Romnia, prezentm rezultatul studiului fcut de Universitatea din Chicago pe un lot reprezentativ pentru populaia SUA, n vrst de 18-59 ani. Este cel mai mare i mai semnificativ studiu de acest fel fcut vreodat. Prezentarea cestui studiu dorete nlturarea unor fantasme i prejudeci care exist la muli din specialitii din domeniul medicinii i psihologiei din Romnia.

202

Tabelul 2 Date privind comportamentul sexual Fidelitate Raporturi sexuale: 2 sau mai multe pe sptmn Numrul mediu de parteneri sexuali de-a lungul vieii Orientarea homosexual Cel puin o experien homosexual dup pubertate Intromisiunea vaginal cel mai atractiv tip de experien sexual Partenerii conjugali Frecvene i caracteristici 85% dintre femeile cstorite sunt fidele partenerului lor 75% dintre brbaii cstorii sunt fideli partenerei lor 41% dintre cuplurile cstorite 23% dintre persoanele necstorite 6 pentru brbai 2 pentru femei 2,8% la brbai 1,4% la femei 9% din brbai 5% din femei 83% dintre brbai 78% dintre femei 93% sunt de aceeai ras 82% sunt similari ca nivel educaional 78% sunt la o diferen de vrst de pn la 5 ani 72% sunt de aceeai religie Att brbaii ct i femeile, n perioada adult, ajung s aib mai mult de 10 parteneri, s participe la sex n grup, s raporteze o identificare homosexual sau bisexual i s fie nefericii Mai puin de 8% mai mult de 4 ori pe sptmn Aproximativ dou treimi de cteva ori pe lun sau mai puin 3 din 10 de cteva ori pe an sau mai puin 1 brbat din 4 1 femeie din 10 Mai puin frecvent la cei ntre 18-24 de ani Cel mai frecvent la cei ntre 24-34 de ani Trei ptrimi dintre femeile mritate 62% din femeile necstorite 95% au afirmat c au, de obicei sau ntotdeauna, orgasm Mai mult de jumtate dintre brbai au afirmat c se gndesc la sex aproape n fiecare zi sau de cteva ori ntr-o zi Doar 19% dintre femei se gndesc zilnic la sex

Abuzul n timpul copilriei de ctre un adult

Frecvena raporturilor sexuale

Masturbarea cel puin o dat pe sptmn Masturbarea i vrsta Orgasm n timpul actului sexual Preocuparea pentru sex

X.2. MEDICUL I SEXUALITATEA O SITUAIE INEDIT Pentru medicul de orice specialitate i am inclus aici i psihiatrul ca i pentru psiholog, va fi dificil s abordeze pacientul cu tulburri de sexualitate i, paradoxal, mai ales pe cel cu disfuncie erectil. Fr ndoial, exist o problem de comunicare, dar i una legat de cunotinele profesionale propriu-zise atunci cnd medicul trebuie s abordeze problemele legate de
203

sexualitate sau de zonele genitale, ca regiune anatomofuncional. Cutarea unor explicaii legate de aceast deficien ar necesita o discuie mult prea ampl, care depete sensibil limitele acestei lucrri i ale crei coordonate cultural-istorice se cantoneaz curent n zona prejudecilor. Desigur, o astfel de situaie reprezint o barier major n calea atitudinilor i practicilor medicale, fie ca este vorba de prevenie sau de terapie. De partea cealalt a binomului, n atitudinea pacientului problemele legate de genitalitate i sexualitate vor fi mereu lsate pe ultimul plan, patologia fiind adesea considerat o pedeaps sau o stigmatizare. Comunicarea involuntar a unui dublu mesaj, n acelai timp pozitiv i negativ are un efect catastrofal asupra receptorului: n cazul nostru pacienii.
Tabelul 3 DOMENIUL SEXUALITII Sexul biologic Identitatea sexual polaritate: masculinitate, feminitate influena hormonal influena familial ambiguitatea sexual ecuaie n care intr formula cromozomial + structura gonadelor + natura hormonilor sexuali + organele sexuale interne + organele sexuale externe + diferenierea sexual a creierului + sexul recunoscut i acceptat la natere + contiina propriei identiti sexuale (Bancroft J, 1983) primeaz factorii psihologici este legat doar ntr-o oarecare msur de identitatea sexual este sub influen cultural se poate schimba n cursul vieii cromozomi, hormoni sex biologic intersexualitate

Identitatea ca partener -

Activitatea sexual este strns legat de starea de sntate. Exist o asociere ntre sex, sntate i starea general de bine (wellness) (Laumann i colab., 2002). Majoritatea pacienilor care n-au avut parteneri sexuali n ultimele 12 luni aveau o stare de sntate proast. Astfel, activitatea sexual i starea de bine au fost corelate. Dintre cei care se consider extrem sau foarte fericii (comparat cu cei care se simt satisfcui n general sau nefericii) s-au remarcat trei grupe de respondeni: - cei care au avut un partener sexual; - cei care au fcut sex de dou sau trei ori pe sptmn; - femei care au ntotdeauna sau de obicei orgasm cu partenerii.
204

S-a analizat asocierea dintre sex, satisfacie emoional i plcere fizic. Cei care i-au considerat relaiile extrem sau foarte plcute erau, cel mai adesea, cei care au avut un singur partener (fa de cei care au avut mai muli), mai ales dac partenerul era soul sau dac se aflau ntr-o relaie de convieuire. Calitatea sexului i abilitatea n obinerea satisfaciei i plcerii sunt mai mari atunci cnd capacitatea limitat a unei persoane este concentrat pe un partener, n contextul unei relaii monogame de lung durat. La ntrebarea ct de important este absena vieii sexuale? i prin ce influeneaz ea, cele mai multe studii au adus urmtoarele rspunsuri: reduce calitatea vieii, provoac stres emoional, afecteaz grav relaiile dintre parteneri.
91% din brbaii cstorii 84% din femeile cstorite

consider viaa sexual ca deosebit de important

Tabelul 4 CONSECINELE ABSENEI VIEII SEXUALE ASUPRA BRBATULUI ASUPRA FEMEII Compromite imaginea de sine Diminueaz imaginea de sine Scade autostima Creeaz anxietate Produce o scdere a capacitii de decizie Conduce la apariia unor sentimente contradictorii Diminueaz sentimentul de siguran Poate produce modificarea strii de sntate Reduce iniiativa i calitatea comunicrii Modific abilitile de comunicare Are efect asupra ntregii stri de sntate

Sexologia, domeniu interdisciplinar n care biologia, medicina, psihologia i alte tiine ale omului realizeaz o perspectiv complex asupra comportamentului sexual uman. William H. Masters a fost pionierul studiilor despre comportamentul sexual uman i iniiatorul unor dezbateri fr prejudeci asupra obiceiurilor i credinelor americanilor n acest domeniu. Prin studiile fcute mpreun cu soia i colaboratoarea sa Virginia Johnson a realizat o adevrat revoluie n sexologie, att n plan teoretic, ct i n cel al interveniei practice. A fost probabil cea mai important figur din ultima sut de ani n ceea ce privete schimbarea concepiei americanilor despre comportamentul sexual i, prin ei, schimbarea viziunii mondiale asupra acestuia. i-a folosit influena tiinific pentru a ndemna oamenii s vorbeasc deschis i liber despre comportamentul lor sexual. Opera lui a condus la variate schimbri culturale i sociale, a schimbat n bine viaa oamenilor. (Schwartz M, 1999) Sexualitatea asociaz instinctualitatea cu spiritul n exprimarea dezvoltrii, descoperirii, creterii i expansiunii vieii (Antoniu F.). Sexologia nu poate fi conceput dect ca psihosexologie.
205

Tabelul 5

ASPECTE MODERNE N ABORDAREA SEXUALITII Influena modelului socio-cultural privind deschiderea, respectiv restricia problemei sexualitii n sfera comunicrii, artei, educaiei Schimbarea mentalitii sociale privind opiunile sexuale (homosexualitate, lesbianism) i extragerea opiunilor sexuale diferite din sfera patologiei Creterea masiv a nelesului pentru cercetrile privind sexualitatea normal i patologia, cu apariia unor metode terapeutice noi i eficiente Apariia unor grupuri i organizaii profesionale care au drept int educaia sexual, psihoprofilaxia i terapia Acceptarea sexualitii ca un domeniu de investigaie i terapie medical i recunoaterea sexologiei ca specialitate X.3. ANAMNEZA N SEXOLOGIE n abordarea anamnezei i istoricului problemelor sexuale medicul va vorbi ntotdeauna i absolut cu toi pacienii despre evoluia sexualitii lor i eventualele probleme din acest domeniu. De asemenea, va pune ntrebri privind sntatea sexual a pacientului, n completarea relatrilor acestuia. Ori de cte ori este posibil va folosi teste de screening privitoare la disfuncia erectil, pentru a reui o nelegere ct mai complet a eventualelor probleme. Medicul va da pacientului ocazia de a discuta i despre evoluia actualelor probleme sexuale sau despre posibilitatea apariiei n viitor a unor probleme sexuale. ntotdeauna se va discuta i despre bolile cu transmitere sexual i despre prevenirea acestora. Atunci cnd medicul examineaz un pacient cu disfuncie sexual se pune problema felului n care dialogul este condus. Prezentm pe scurt, n urmtorul tabel, felul n care acest dialog trebuie dirijat.
Tabelul 6 CUM S NTREBM? Nu ezitai niciodat s ntrebai pn la clarificarea oricror probleme privind disfuncia erectil sau alte probleme de sexualitate Ct de sever este problema? Ce cauzeaz problema n opinia pacientului? De cnd exist probleme? CE S NTREBM? Dac exist tulburri psihiatrice asociate (n special, depresie i anxietate cronic) Dac se semnaleaz probleme de relaionare Ct de mare este consumul de alcool sau droguri i care sunt acestea Care sunt medicamentele pe care pacientul le folosete i ce prescrieri medicamentoase i s-au fcut pentru disfuncia erectil

Ce probleme suplimentare au aprut n cuplu n urma dificultilor pe care pacientul le are? Ce a ntreprins pacientul pn n momentul discuiei? Va fi evideniat lipsa de educaie sau nelegere a pacientului sau a partenerului su cu privire la o funcionare sexual normal. 206

Un studiu fcut pe studeni la medicin, rezideni n practica medicinii de familie i terapeui practicani privind modul de realizare a anamnezei a evideniat urmtorii factori ca fiind importani n procesul de desfurare corect a acesteia: 1. S mai fi vorbit n trecut cu pacienii pe teme sexuale 2. S fi avut el nsui o problem sexual i s fi discutat despre aceasta cu un specialist 3. Orientrile sexuale ale pacientului 4. Existena unui prieten homosexual 5. Credina c intervievarea referitoare la probleme sexuale este relevant pentru preocuprile pacientului 6. S fi primit o instruire adecvat n abordarea discuiei privind tulburrile de sexualitate medicul trebuie s respecte cteva reguli care vor facilita nu doar diagnosticul curent, ci i terapia: Luai iniiativa pentru a depi jena fireasc a pacientului Folosii un limbaj simplu i direct Meninei o atmosfer de intimitate i confidenialitate Pstrai o atitudine ncurajatoare, protectiv i nelegtoare fa de suferina bolnavului i nu facei aprecieri defavorabile Dai explicaii i ncurajai pacientul s v pun ntrebri Cerei lmuriri suplimentare i artai c nelegei rspunsurile pacientului Meninei o atitudine optimist O comunicare interpersonal eficient este obinut de persoanele care sunt buni comunicatori i care tind spre realizarea unei atitudini prin care arat interes interlocutorului i inspir acestuia ncredere i exprim ideile clar i simplu se exprim ntr-un mod politicos Printre situaiile care duc la evitarea discutrii problemelor sexuale sunt, alturi de lipsa de cunotine, o serie de factori cu determinare socio-cultural.
Tabelul 7

DE CE NTREBRILE DESPRE SEX NU SUNT PUSE Neclaritatea n a ti cum s se procedeze cu rspunsurile Teama de a nu jigni pacientul Lipsa unei justificri evidente Obstacole legate de diferena dintre generaii Teama de ndrumare sexual greit Sexul privit ca irelevant Necunoaterea optim a unor practici sexuale X.4. DISFUNCIILE SEXUALE PSIHOGENE n cele ce urmeaz ne vom referi la principalele disfuncii sexuale avnd cauze psihogene. Acestea sunt, pe de o parte, cele mai frecvente i cele mai incomplet diagnosticate i tratate, iar pe de alt parte, sunt cele n care aportul psihologiei medicale i abordrii psihosomatice poate fi hotrtor.
207

Tabelul 8 FACTORI PSIHOLOGICI N DISFUNCIILE SEXUALE (Hawton, 1995)

FACTORI PREDISPOZANI Rigiditate/restrictivitate educationala (atitudine parental fa de sex) Relaii familiale perturbate (relaie parental slab, lips de afectivitate) Experiene sexuale traumatice (abuz sexual, incest n copilrie) Educaie sexual insuficient FACTORI PRECIPITANI Conflict recent n relaia de cuplu Naterea unui copil Infidelitatea Disfuncia sexual a partenerului Eecuri repetate Depresie/anxietate Experien sexual traumatic naintarea n vrst Reacie psihologic la factori organici FACTORI DE MENINERE Teama de eec Comunicare dificil n cuplu Culpabilitate Pierderea atractivitii Relaie de cuplu conflictual Teama de intimitatea emoional Informare sexual inadecvat Preludiu insuficient Depresie/anxietate

Disfunciile sexuale constituie un important capitol n cea de-a 10-a clasificare internaional a bolilor. Lucrarea elaborat de OMS dedic capitolul F52 acestor tulburri. F 52 CLASIFICAREA DISFUNCIILOR SEXUALE N PSIHIATRIE F 52.0 Absena sau pierderea dorinei sexuale F 52.1 Aversiunea sexual i lipsa plcerii sexuale F 52.2 Eecul rspunsului genital F 52.3 Disfuncia orgasmic F 52.4 Ejacularea precoce F 52.5 Vaginismul non organic F 52.6 Dispareunia non organic F 52.7 Activitatea sexual excesiv F 52.8 Alte disfuncii sexuale nedatorate unei tulburri sau unei boli organice F 52.9 Disfuncia sexual nedatorat unei tulburri sau unei boli organice, fr precizare X.5. DISFUNCIILE SEXUALE MASCULINE Am ncercat s facem aceast prezentare polarizat a tulburrilor de sexualitate, deoarece ea face mai accesibil nelegerea unor mecanisme psihopatogene i creeaz abiliti de abordare. n analiza tulburrilor de sexualitate masculine se vor avea ntotdeauna n vedere particularitile sexualitii masculine despre care Hanganu O (1980) arta: Brbatul este un erotic episodic, periodic, ciclic, pe cnd femeia este o erotic permanent Capacitatea de erecie ncepe la natere i se termin la moarte Potena depinde de capacitatea erectil i de durata ereciei Inteligena nu inhib potena Constituia somatic joac un rol minor n capacitatea de erecie i ejaculare Masturbarea nu este o cauz a impotenei psihogene
208

De asemenea, nu vor fi ignorate regulile formulate de psihanalistul Stekel W., care, dei simple, pot orienta asupra climatului psihologic n care se desfoar viaa sexual a subiectului: Poten sexual nseamn s tii s atepi Maturizarea biologic se realizeaz cu mult naintea celei morale Psihosexualitatea apare mult mai trziu i are o semnificaie social stnd la baza ntemeierii unei familii Fazele n care se developeaz potena sunt: Libido Voluptate Erecia Orgasmul Postludiumul Medicina modern pune accentul pe stilul de via i pe reflectarea acestuia n comportament, ca o component major n instalarea unor tulburri. Dintre acestea disfuncia erectil i tulburrile de sexualitate nu fac excepie. De aceea medicul va face o evaluare psihologic i va cuta caracteristicile comportamentale i de stil de via care pot s contribuie la intensitatea, durata sau frecvena tulburrilor de erecie. n evaluarea problemelor psihologice va cuta s pun n eviden prezena depresiei cu ntrebri de tipul: Suntei deseori trist? V simii prbuit sau abtut adesea?, evitnd formularea direct Suntei depresiv?, care nu are un neles prea clar pentru pacient. De asemenea, medicul va insista n scopul evidenierii i altor tulburri psihiatrice, n special anxietatea sub toate formele ei. n ceea ce privete stilul de via, medicul se va interesa i de dificultile de relaionare pe care pacientul le are, dac face eforturi profesionale deosebite i dac lucreaz tot timpul sub presiune. Raportul n care pacientul se afl cu alcoolul, tutunul i drogurile va fi investigat cu atenie, iar dac bolnavul este un sedentar, medicul se va interesa cu atenie i de bolile cardiovasculare de care sufer. Manualul american DSM-IV stabilete urmtoarele criterii de diagnostic pentru tulburrile de erecie (impoten psihogen) exist o incapacitate persistent sau recurent de a obine o erecie adecvat sau de a o menine pn la sfritul actului sexual; tulburarea poate cauza un accentuat distres sau dificulti interpersonale; tulburarea de erecie nu este legat de o alt tulburare psihic major i nu este datorat unei afeciuni medicale sau efectelor unor medicamente sau droguri o durat de minim 6 luni este obligatorie pentru diagnostic. Tulburarea este subclasificat n subtipuri n raport cu: modul de apariie (permanent sau dobndit); contextul (generalizat sau situaional); etiologia (cauzat de factori psihologici sau de o combinaie de factori psihologici sau factori somatici). Criteriile de diagnostic al eecului rspunsului genital sunt dup ICD-10 urmtoarele: Exist o dificultate n dezvoltarea sau meninerea unei erecii potrivite pentru un contact sexual satisfctor. Tulburarea face parte din disfuncia sexual necauzat de o boal sau o tulburare organic.
209

 Dac erecia nu mai apare n nici o situaie, diagnosticul corect al eecului erectil nonorganic se face cu ajutorul unor investigaii speciale sau n funcie de rspunsul la tratamentul psihologic. Dac nu se poate face o identificare neechivoc a etiologiei psihogene este bine s categorisim starea ca pe o disfuncie erectil de etiologie nesigur sau mixt. Aa cum am artat, exist o serie larg de circumstane psihiatrice n care disfuncia erectil este o cauz, o comorbiditate sau o consecin a unei tulburri psihiatrice.
Tabelul 9

PRINCIPALELE CAUZE PSIHIATRICE ALE DISFUNCIEI ERECTILE Tulburri de anxietate Depresia de diferite intensiti Teama de a avea o slab funcionalitate sexual Experiene traumatice sexuale n trecut Iatrogenoze Anumite medicaii Abuzul de droguri incluznd fumatul excesiv Pe de alt parte, multe din medicaiile folosite n psihiatrie sunt responsabile de disfuncia erectil. Printre acestea: antidepresivele triciclice (clomipramina), betablocantele (clonidina, metildopa, reserpina), antipsihoticele (clorpromazina, flufenazina, tioridazina, levomepromazina), antimaniacalele (litiu), narcoticele (metadona), tranchilizantele, barbituricele, anticonvulsivantele (carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidona) Dintre mecanismele prin care medicaia psihotrop acioneaz n disfunciile sexuale pot fi enumerate: Efecte nespecifice asupra SNC (ex: sedare, tulburri cognitive) Efecte asupra neurotransmitorilor Efecte periferice ale medicaiei asupra neurotrasmitorilor i funciilor unor organe Efecte hormonale Incidena tulburrilor sexuale n tratamentul cu antidepresive este destul de ridicat i difer dup tipul de antidepresiv. Procentajul n care aceste tulburri se ntlnesc
Tabelul 10

Antidepresive Triciclice IMAO SSRI Venlafaxin Nefazodon Moclobemid

210

Procent 30% 40% 30-50% 15% 10% (?) = Placebo

Pentru a se putea face delimitarea dintre cauzele organice i cele psihogene n disfuncia erectil exist posibilitatea unei orientri rapide n ceea ce privete etiologia. Aceast delimitare nu este una absolut, deseori existnd o ntreptrundere ntre cele dou tipuri de cauzaliti, precum i posibilitatea ca starea psihologic s fie n strns legtur cu unele tulburri organice.
Tabelul 11

ORGANICE PSIHOGENE Debut insidios sau cu excepia cazurilor Debut brusc n afara unei boli care apar dup o boal Disfuncie constant Disfuncie situaional legat de anumite probleme Nu exist erecii matinale sau nocturne Ereciile matinale sau nocturne sunt normale Vrsta > 60 ani Vrsta < 60 ani Orgasmul i ejacularea n mod obinuit Orgasmul i ejacularea pot fi pierdute pstrate Factorii de risc pentru disfuncia erectil Nu sunt factori de risc relevani pentru prezeni DE X.6. DISFUNCIA ERECTIL I DEPRESIA La capitolul funciei sexuale masculine, modificrile legate de vrst includ scderea libidoului i dificultate n obinerea ereciei i a orgasmului. Cu toate acestea, majoritatea brbailor peste 50 de ani susin c manifest un puternic interes sexual i c obin satisfacie n urma actului sexual. Disfuncia erectil a fost cea mai studiat form a disfunciei sexuale masculine, i asocierea sa cu avansarea n vrst a fost clar stabilit. S-a stabilit de asemenea c disfuncia erectil i depresia sunt frecvent comorbide i relaia dintre aceste dou tulburri poate avea multe forme. Au fost elaborate ipoteze de modele diferite, nu exclusive reciproc, cu privire la relaia cauzal ntre depresie i disfuncia erectil. n primul rnd, disfuncia erectil poate fi un simptom al depresiei tulburarea depresiv major este asociat cu scderea libidoului i diminuarea activitii sexuale. Un numr de studii au documentat un subgrup de brbai cu o tulburare depresiv major care prezentau o pierdere reversibil a tumescenei peniene nocturne, care se rezolv cu tratament pentru depresie, sugernd c boala depresiei poate interfera cu neuropsihologia erectil. n al doilea rnd, depresia se poate manifesta la indivizii vulnerabili consecutiv distresului social care aparine invariabil disfunciei erectile. n al treilea rnd, disfuncia erectil a fost raportat ca efect secundar al medicaiei antidepresive la brbai (administrat brbailor), cu toate c ejacularea ntrziat poate fi mai des ntlnit i relaia sa cauzal cu inhibitorii selectivi ai recaptrii de serotonin (SSRI) este mai bine stabilit. n al patrulea rnd, i probabil mai important, datorit faptului c ambele boli sunt prevalente n cazul brbailor mai n vrst, apare un factor comun, cum ar fi boala vascular, care poate fi etiologia care st la baza ambelor tulburri.
211

Cu toate c natura relaiei cauzale ntre disfuncia erectil i depresie poate fi necunoscut i poate ntr-adevr varia de la pacient la pacient, s-a stabilit c brbaii care s-au prezentat la cabinetul urologului cu disfuncie erectil prezint niveluri de depresie mai mari dect cei care vin cu alte probleme. Anterior, practicarea unor tratamente cum ar fi instrumente pentru erecia vacuum, chirurgie pentru disfuncia cavernous veno-occlusive, sau implantarea protezei pentru penis n cazul disfunciei erectile s-au dovedit a avea eficien limitat i au fost chiar inoportune.
Tabelul 12

RELAIA DINTRE AXUL HIPOTALAMO-HIPO-FIZI-GONADAL (HPG), DEPRESIE I VRST La aproximativ 25% dintre brbai apare hipogonadism, de la uor la moderat, ncepnd cu a doua jumtate a vieii. Relaia dintre descreterea normal asociat vrstei a activitii HPG i simptomele psihiatrice nu este pe deplin lmurit; cele mai puternice argumente sunt aduse n favoarea unei relaii ntre nivelurile sczute de testosteron i pierderea libidoului, oboseal i iritabilitate. Datele preliminare sugereaz c nivelurile de testosteron sczute pot fi asociate cu distimia la brbaii peste 60 de ani. Dei nlocuirea testosteronului este asociat cu efecte de cretere a nivelului dispoziiei, informaiile din studiile clinice nu au susinut o eficien specific pentru substituia testosteronului la brbaii hipogonadali cu tulburare de tip depresie major. Studiile care evalueaz eficiena substituiei de testosteron la brbaii n vrst, cu simptome mai uoare de depresie, sunt n lucru. Depresia este cel mai frecvent asociat cu boli cronice sau n stadii terminale (ex: cancer, IHD) i, prin urmare, nu a fost posibil testarea ipotezei c o depresie reactiv poate scdea n intensitate n urma unui tratament eficient al condiiei medicale primare. Cu toate acestea, prevalena depresiei la brbaii cu disfuncie erectil i disponibilitatea sildenafil-ului, care are un efect terapeutic important, permite testarea viabilitii paradigmei depresiei reactive. Un studiu realizat recent asupra pacienilor depresivi cu disfuncie erectil sugereaz c tratarea eficient a disfunciei erectile are ca rezultat remisia bolii depresive comorbide (depresiei comorbide). Astfel, rezolvarea unei probleme medicale importante a fost asociat cu tratarea depresiei, susinnd astfel ipoteza c depresia poate aprea ca reacie la o boal care afecteaz n mod semnificativ calitatea vieii. X.7. MITURI I PREJUDECI CARE MPIEDIC PACIENTUL
CU DISFUNCIE ERECTIL S SE PREZINTE LA PSIHIATRU

Dei exist numeroase cauze psihogene ale disfunciei erectile sunt la fel de numeroase miturile i prejudecile. Acestea fac pacientul s refuze determinarea psihogen i, implicit, ca acesta s se prezinte la psihiatru. Vom trece n revist cteva dintre acestea:
212

Orice disfuncie erectil este o problem organic. Conform unor modele tradiionale acceptate de bolnavi i cultivate de medici, tulburrile somatice nu ar putea s aib o cauz psihogen. Pacientul se consider tare din punct de vedere psihologic i sntos psihic i, n consecin, disfuncia erectil este doar un simptom organic, provocat evident de o tulburare somatic. Doar un bolnav psihic grav are disfuncie erectil. Este cunoscut n masa de pacieni c medicaia psihotrop recomandat n doze mari evident n bolile psihice grave poate produce o disfuncie erectil prelungit. De aici se face raionamentul invers c doar un bolnav psihic grav poate avea disfuncie erectil i, deci, doar aceasta ar fi mprejurarea n care un pacient cu disfuncie erectil ar putea ajunge la psihiatru. Tratamentul psihiatric provoac. Publicul cunoate faptul c medicaia psihotrop, n special cea sedativ i anxiolitic are ca efect advers disfuncia erectil. n acest sens, celebrul mit al ceaiului cu bromur din armat este o legend peren. ntruct publicul nu cunoate nici pe departe medicaia psihiatric, precum i faptul c psihoterapia este o alternativ terapeutic, va considera c n nici un caz psihiatrul nu este acela care poate s recomande un tratament pentru disfuncia erectil. Psihiatrul te-ar putea considera nebun c vrei s ai erecie la vrsta a III-a. Tulburrile sexuale pot s rezulte i din afeciuni medicale sau proceduri chirurgicale inerente unei patologii a vrstei a III-a. Cei mai muli pacieni sunt dezinteresai de activitatea sexual n cazul unor afeciuni acute, dar poate fi ngrijorat de ceea ce i-ar putea rezerva viitorul. Multe persoane se tem c personalul medical i va refuza dac vor vorbi despre problemele sexuale. Este de asemenea important de anticipat astfel de griji i de a le aduce la suprafa. Atitudinea psihiatrului este deseori asimilat de pacieni cu cea a celorlali specialiti, dei evident c nu exist o astfel de similitudine. Psihoterapiile sunt bune doar n bolile psihice. Publicul nu cunoate deloc sau foarte puin eficiena psihoterapiei n tulburri de sexualitate. De aceea consider c doar bolnavii psihici ar putea beneficia de suport psihoterapeutic. Dac partenera insist s mergi la psihiatru nseamn c ea te consider bolnav psihic. Uneori refuzul de a merge la psihiatru este generat de faptul c iniiativa este luat de partener, cunoscut fiind faptul c femeile se documenteaz mai mult n ceea ce privete sntatea i uneori exagerat n ceea ce privete sexualitatea din revistele de popularizare. Aplicnd prejudecata c doar nebunii merg la psihiatru, pacienii cu disfuncie erectil vor refuza contactul cu psihiatrul. Doar tulburrile de orgasm se trateaz la psihiatrie. Exist larg rspndit prejudecata c doar orgasmul senzaie de plcere deosebit ar putea interesa psihiatria. De aici excluderea disfunciei erectile de pe lista psihiatrului. Doar femeile trebuie s mearg la psihiatru pentru o tulburare din sfera sexual. Aceast prejudecat este legat de mitul hipocratic al isteriei boal psihic cu presupus determinare genital. Viagra poate rezolva orice problem n disfuncia erectil. Imaginea deosebit pe care acest tratament omnipotent n disfuncia erectil o are face ca pacienii s recurg direct la tratament, cernd medicului de familie recomandarea acestuia, fr s mai caute etiologia precis a bolii. Dac nu mai eti interesat de sex va fi mai bine i vei putea rezolva alte lucruri. n sfrit unele persoane mprtesc credina rezidual, rezultat din diferite
213

practici orientale sau oculte, dup care sexualitatea consum energia psihic i doar abstinena este benefic. Disfuncia erectil este vzut, n aceste cazuri, ca o adevrat binefacere. Psihiatrul s-ar putea s afle nite lucruri neconvenabile despre persoana ta. Datorit faptului c anamneza psihiatric este mult mai amnunit precum i credinei c psihiatrii ar avea metode speciale disfuncie erectile a afla anumite lucruri pe care individul le ine ascunse, o serie disfuncie erectile pacieni prefer s mearg la medicii somaticieni care au o abordare simpl, simptomatic pentru a-i putea pstra nealterat imaginea de sine.
X.8. MODALITI DE ABORDARE A DISFUNCIEI ERECTILE PSIHOGENE

Principiile fundamentale ale tratamentului vor fi aceleai ca pentru orice alt disfuncie sexual: Responsabilitate mutual Informare i educaie Schimbarea atitudinal i comportamental Eliminarea anxietii legat de actul sexual Creterea nivelului de comunicare Schimbri n definirea sex- rolurilor i a stilului de via. Modurile de abordare tradiionale ale impotenei psihogene se refer la: reducerea anxietii proceduri de desusceptibilizare intervenii cognitiv-comportamentale tehnici de stimulare sexual asistat consiliere de cuplu sau de relaie. Recent, combinarea interveniilor psihosociale cu terapia medicamentoas este recomandat. Stabilirea rolului interveniilor psihosociale n tratamentul disfunciei erectile este nc insuficient situat. Disfuncia erectil este i trebuie tratat ntotdeauna ca o patologie de cuplu. Oricte progrese ar face medicaia disfunciei erectile, aceast patologie nu este una care se trateaz cu o pilul ci doar printr-o sensibil abordare complex. Pentru a fi eficace, sexologii trebuie s mearg dincolo de reactivarea funciei erectile, n a-i ajuta pacienii s devin persoane active, care fac dragoste. X.9. VAGINISMUL Vaginismul este o disfuncie sexual feminin relativ rar, dar cu potenial invalidant important. Vaginismul poate fi definit ca spasme involuntare a muchilor care nconjur orificiul vaginal. Aceast contracie vaginal face ca orice ncercare de penetrare vaginal s fie extrem de dureroas sau imposibil. Dei actul sexual este dureros, femeile care sufer de vaginism se pot excita sexual, se pot lubrefia i pot chiar ajunge la orgasm prin alte tipuri de stimulare. Vaginismul este o reacie de fric la penetrare, este un sentiment al femeii, indiferent de educaie sau nivelul de inteligen. Procentele din studiile americane arat c: 78% au terminat liceul sau facultatea, 11% sunt studente, 11% sunt casnice.

214

Dintre consecinele vaginismului menionm urmtoarele: cstoria poate rmne neconsumat (acest fapt poate constitui motiv de divor), soul va fi mai nclinat spre infidelitate conjugal, viaa de familie va fi nefericit, relaiile sexuale nu vor reprezenta o surs de plcere, inabilitatea de a avea o via sexual va avea drept consecin un cuplu fr copii. Vaginismul poate fi clasificat ca fiind primar sau secundar. Vaginismul primar se refer la cazurile n care femeile afectate nu au mai avut un act sexual cu penetrare datorit contraciilor involuntare ale muchilor vaginali. Vaginismul primar mai este numit uneori i mariaj neconsumat. Vaginismul secundar se refer la o femeie care a putut avea acte sexuale normale la un moment dat, dar care nu mai poate fi penetrat din cauza apariiei spasmelor musculare vaginale involuntare. Dintre cauzele vaginismului secundar, pot fi menionate: abuzul sexual, proceduri medicale agresive n copilrie, durerea din timpul primului act sexual, problemele din cadrul relaiei cu partenerul, inhibiia sexual frica de graviditate. Adesea, cauza care determin spasmul vaginal este psihologic. Adolescentelor li s-a prezentat viaa sexual de ctre prini ca un pcat i ca un pericol de care trebuie s se fereasc. Mai mult, chiar curiozitatea legat de propria sexualitate a fost sancionat sau reprimat. Aceste fete vor crete cu convingerea c sexul este ceva devalorizant, un pcat, ceva amenintor sau ruinos. Experienele sexuale iniiale, neplcute sau dureroase, pot fi, de asemenea, cauze ale vaginismului. Femeile au diferite motive pentru a refuza penetrarea vaginal, mergnd de la inhibiii religioase la restricii culturale, de la necunoaterea propriului corp la frica de pericole sexuale imaginare. De asemenea, experienele traumatice anterioare, ca violul, abuzul sexual sau participarea la o astfel de situaie n calitate de martor, reprezint un alt grup de cauze pentru vaginism. Primul pas pentru orice femeie care se suspecteaz de vaginism este s se programeze pentru o examinare pelvin complet, pentru a exclude o cauz somatic. Vaginismul este cel mai adesea conceptualizat ca o tulburare psihosomatic, o manifestare fizic a unor probleme psihologice mai profunde. Exist cteva teorii asupra cauzelor psihologice dar majoritatea lor se centreaz n jurul urmtoarelor trei aspecte: Probleme de control n cadrul relaiei de cuplu Traume sexuale anterioare O asociere condiionant de durere/fric cu penetrarea vaginal (o reacie fobic la ideea penetrrii). Indiferent de cauza specific, exist dou trsturi caracteristice vaginismului: incapacitatea de a avea o penetrare vaginal i stresul emoional. Severitatea vaginismului i formele de manifestare pot varia de la femeie la femeie, ceea ce explic diferenele n simptomatologie.

215

Tabelul 13

FORME DE MANIFESTARE N VAGINISM Inabilitatea de a avea penetrare se poate manifesta n oricare sau n toate felurile de mai jos: Inabilitatea de a folosi tampoane; Inabilitatea de a suporta o examinare pelvin; Inabilitatea de a-i introduce un deget sau un supozitor n vagin; Inabilitatea de a avea un act sexual cu penetrare; Stresul emoional asociat poate varia de la simpla nelinite, care poate fi uor depit prin asigurri i explicaii, pn la anxietate i atacuri de panic severe. Stresul mai sever se manifest prin reacii corporale, ca refuzul de a fi atins, strngerea coapselor i ncordarea picioarelor, transpiraii abundente, tahicardie, mpingerea partenerului cnd acesta ncearc s se apropie. Vaginismul primar este diagnosticat la femeile care nu au mai avut o penetrare vaginal, n timp ce vaginismul secundar denot o penetrare vaginal anterioar reuit. Simptomele pot varia n severitate, pn cnd femeia ajunge s evite toate formele de intimitate i atingere sexual. Adeseori, pacientele din aceast categorie nu pot suporta examinarea ginecologic, au dificulti n folosirea tampoanelor i nu se prezint la testrile Papanicolau.
Tabelul 14 MODALITI DE EVALUARE A SEVERITII VAGINISMULUI Capabil s suporte un act sexual, n ciuda durerii i inconfortului extrem dat de penetrare. Sunt capabile s foloseasc tampoane i s suporte o examinare pelvin, dar nu pot avea penetrare. Orice ncercare de a ntreine o relaie sexual este ntmpinat cu un grad de anxietate. Capabil de a suporta o examinare pelvin, n ciuda durerii i anxietii, dar incapabil s suporte tampoanele sau penetrarea. Incapabil de a suporta penetrarea de orice tip. ncercarea este ntmpinat cu o panic extrem. Rezisten la orice atingere n zona pelvin, incluznd partea intern a coapselor i prul pubian.

Managementul dispareuniei i vaginismului presupune o serie de condiii dintre care menionm: Tratamentul cognitiv al dispareuniei Educaie sexual n cazul vaginismului Controlul activitii musculare vaginale Autoexplorarea anatomiei sexuale Antrenament de control al relaxrii mprirea controlului cu partenerul Intromisiunea penisului sub controlul femeii Transferarea controlului intromisiunii partenerului Explorarea fobiilor (dac sunt prezente)
216

Durata medie de tratament este de 20 de edine, dar dac edinele nu sunt sptmnale, durata tratamentului se poate dubla. Frecvena edinelor de terapie variaz de la una, la patru ore pe sptmn, n funcie de nevoile individuale ale pacientelor. Intervalele dintre edinele de tratament sunt necesare pentru a se obinui i a integra schimbrile petrecute. Cea mai important variabil n determinarea unui evoluii pozitive este, totui, suportul pe care l are femeia n timpul tratamentului, pentru a se putea controla anxietatea produs de momentul penetrrii. Pacienta se afl n dilema de a urma un tratament care s o fac s accepte lucrul de care se teme cel mai mult, adic penetrarea. n mod ideal, aceast anxietate trebuie abordat n timpul terapiei de cuplu pentru ca anxietatea s nu conduc la ntreruperea tratamentului sau la refuzul n continuare al femeii de a accepta posibilitatea penetraiei. Tratamentul curent se adreseaz cauzelor profunde ale vaginismului i includ: o combinaie de terapie de cuplu exerciii individuale de relaxare pentru femeie, exerciii de cuplu orientate pe creterea sensibilitii, Folosirea progresiv a unui dilatator de plastic sau a degetului care se inser intravaginal pentru a alungi progresiv deschiderea muchilor contractai. Deoarece cauzele vaginismului sunt predominant psihologice, principiul abordrii terapeutice va viza relaxarea pacientei n vederea ndeprtrii anxietii. Rata de vindecare este de 80-100%, iar abordarea psihosomatic este cea care asigur acest succes terapeutic ridicat. Dup ce a fost vindecat vaginismul nu poate reveni, vindecarea fiind definitiv. X.10. ORGASMUL I FRIGIDITATEA Termenul de orgasm definete, n sexologie, momentul n care se produce descrcarea tensiunilor sexuale i trirea plcerii sexuale. Satisfacerea erotic presupune fenomene fiziologice i psihologice, produse ca urmare a unei stimulri fizice (tactile) i/sau psihice (fantasmatice). Este o trire feminin de tipul extazului care presupune o modificare a strii de contiin. Dintotdeauna a existat o ncercare de a gsi termeni potrivii cu intensitatea orgasmului. S-a ncercat diferenierea tipurilor de orgasm dup implicarea psihologic, vorbindu-se despre marele i micul orgasm. Aceasta ar fi diferena dintre sexul cu dragoste i afeciune, fa de sexul pur fizic. Femeia mai prezint, spre deosebire de brbat, i o dubl particularitate sexual, din punct de vedere anatomic i emoional. Zonele erogene care particip la realizarea satisfacerii sexuale sunt situate n regiunea clitoridian i n cea vaginal; dup cum predomin una sau ambele zone erogene, orgasmul se produce prin stimularea acesteia sau, consecutiv, prin stimularea clitoridian urmat de cea vaginal. X.11. CICLUL RSPUNSULUI SEXUAL FEMININ* Dorina din FAZA I se distinge de celelalte identificate exclusiv prin fiziologie i reflect motivaiile psihologice, pulsiunile i personalitatea. Aceasta este caracterizat prin fantasme sexuale i dorina de a avea activitate sexual.
217

Tabelul 15
ORGAN Piele FAZA EXCITRII II Chiar nainte de orgasm: apare inconstant o nroire; eritemul maculopapular apare iniial pe abdomen i se ntinde pe peretele toracic anterior, fa i gt; poate include umerii i braele Erecia mameloanelor la dou treimi din femei, congestie venoas i mrirea areolelor; dimensiunea crete cu pn la o ptrime peste normal. Mrirea diametrului glandelor i axului; chiar nainte de orgasm se retrage n prepu La nulipare: se nal i se turtesc de perineu LA MULTIPARE: CONGESTIE I EDEM Dimensiunile cresc de dou pn la trei ori peste normal; devine roz i i schimb culoarea, apoi rou i rou aprins nainte de orgasm Culoarea se modific n purpuriu nchis; apare un transudat 10 30 secunde dup excitaie; elongaie i lrgire; treimea inferioar se contract nainte de orgasm Se ridic n pelvisul fals; contracii asemntoare celor din travaliu ncep cnd excitaia este maxim chiar nainte de orgasm Miotonie Cteva picturi de secreie mucoas din glandele Bartholine n timpul excitaiei maxime Colul se umfl uor i este pasiv ridicat mpreun cu uterul FAZA ORGASMICA III 3 pn la 15 secunde nroire puternic Poate aprea tremurul snilor Nici o modificare FAZA REVENIRE IV nroirea dispare n ordinea invers apariiei; inconstant transpiraii fine pe tlpi i palme Revenirea la normal pn la de or Axul revine la normal n 5 10 secunde; detumescen n 5 30 minute; dac nu apare orgasm, detumescena dureaz cteva ore La nulipare: crete la mrime normal n 1-2 minute La multipare: scade la dimensiunea normal n 1015 minute Revine la normal n decurs de 5 minute Lichidul ejaculat formeaz un bazin seminal n cele dou treimi superioare; congestia dispare n secunde sau, n cazul lipsei orgasmului, n 20-30 min. Contraciile nceteaz, i uterul coboar n poziia normal Revine la statusul de baz n secunde pn la minute Culoarea i dimensiunea colului revin la normal i colul coboar n bazinul seminal 10-15 minute; n absena orgasmului, pn la o zi

Sni

Clitoris

Labiile mari

Nici o modificare

Labiile mici Vagin

Contracii ale labiei minore proximale 3 pn la 15 contracii n treimea profund la intervale de 0,8 secunde Contracii n timpul orgasmului

Uter

Altele

DURATA

Pierderea controlului muscular voluntar Rect: contracii ritmice ale sfincterului Hiperventilaie i tahicardie Dureaz cteva minute pn la cteva 3 pn la 15 ore; excitaia maxim dinaintea orgas- secunde mului, 30 secunde pn la 3 minute

X.12. ORGASMUL VAGINAL /CLITORIDIAN Psihanalitii au difereniat, n teoria tradiional, orgasmul ca fiind clitoridian (cel mai redus) i vaginal. Bazele pentru aceast terminologie sunt date de faptul c este mult mai uor de obinut un orgasm clitoridian prin automanipulare, n timp ce un orgasm intens se obine n prezena unui partener.
218

Punctul modern de vedere arat c diferena dintre orgasmul clitoridian i cel vaginal este una metaforic i nu una anatomic, att timp ct orgasmul poate fi declanat i de stimularea altor zone ca, de exemplu, mameloanele. Mai rar, poate s nu existe nici mcar o zon erotic senzitiv, iar orgasmul s fie declanat pur i simplu de imageria mental (imagini mintale). Importana orgasmului difer la femei. Unele femei l consider o parte extrem de important a actului sexual, n timp ce alte femei se mulumesc fr el. Inhibiia involuntar a reflexului orgasmic la femeile interesate s aib orgasm se numete anorgasmie. Aceast aciune inhibitorie este adesea legat de cauze emoionale, dar trebuie explorat i posibilitatea unor cauze fizice. Raportul Kinsey afirm c 50% din femei au avut primul orgasm n adolescena trzie, iar celelalte au avut experiene orgasmice mult mai trziu. Tulburrile de orgasm sunt mai frecvente la femeile necstorite, dect la cele cstorite: 39% din femeile necstorite pn la 35 de ani nu au avut niciodat orgasm. Dup 35 de ani, potenialul orgasmic al femeii crete, pe de o parte prin scderea inhibiiei psihologice, iar pe de alt parte prin creterea experienei sexuale. n studiul Universitii din Chicago, 75% din femeile cstorite au frecvent orgasm sau ntotdeauna cnd fac sex, fa de 66% din cele necstorite. O femeie din 10 se plnge c are dificulti majore n atingerea orgasmului. X.13. FRIGIDITATEA n mod curent, termenul de frigiditate se refer la incapacitatea atingerii plcerii orgasmice feminine. n sens mai larg, termenul se refer la rceala (indiferen pn la aversiune) a unor femei fa de actul sexual i la incapacitatea femeii de a elabora rspunsuri adecvate la stimulii sexuali. Este cazul n care sexualitatea este reprimat printr-un mecanism nevrotic (conflict intra-, interpersonal ntre dorin i satisfacie), avnd drept rezultat imposibilitatea obinerii orgasmului. Acest tip de tulburare este caracteristic personalitilor dizarmonice isterice, psihozelor schizofrenice, maniacodepresive, oligofreniilor grave. Este forma de frigiditate care are cel mai pronunat fundament psihopatologic. Se mai vorbete de hiposexualitate n sensul absenei dorinei i obinerii dificile a excitaiei sexuale, trstur care, alturi de alte insuficiene emoionale, marcheaz ntreaga personalitate a femeii. Frigiditate Vs. Hipogineism Tradiional, n special n sexologia psihiatric orgasmul clitoridian este asimilat cu frigiditatea, deoarece este considerat un surogat orgasmic, o ratare a unui rspuns sexual adecvat. La ora actual, aceast abordare este considerat drept eronat. Ratarea obinerii unui rspuns sexual, calificat ca frigiditate, reprezint incapacitatea de a obine orgasm chiar dac se simte o anumit plcere erotic. Criterii diagnostice pentru tulburarea dorinei sexuale la femeie (dup DSM IV) A. Persistena sau recurena incapacitii de a atinge sau de a menine n timpul activitii sexuale o lubricaie corespunztoare crescut, ca urmare a excitaiei sexuale B. Tulburarea cauzeaz un disstres important sau dificulti interpersonale. Exist diferite tipuri de eec erotic. Termenul de frigiditate este considerat n zilele noastre prea larg i general i, de asemenea, prea stigmatizant. De aceea este preferat termenul de hipogineism.
219

Frigiditate ca sexism Frigiditatea n trecut se referea la o disfuncie sexual n rndul femeilor, n acelai fel n care termenul de impoten se referea la acelai fenomen, pe larg, n rndul brbailor. Muli clinicieni privesc acum frigiditatea ca fiind un termen sexist care plaseaz vina mai degrab asupra femeii, dect asupra mediului ei sociocultural, experienelor emoionale, strii de sntate, toate acestea putnd contribui la lipsa ei de responsivitate sexual. Termenul de frigiditate continu s fie folosit n limbajul de zi cu zi ca pe o insult sau un termen derogatoriu pentru femeile neafectuoase sau care sunt privite ca neresponsive sexual. Cel mai frecvent, termenul este folosit pentru a explica lipsa de interes sau respingerea din partea unei femei care iniial era interesat de persoana care adreseaz insulta. Frigiditatea ca disfuncie sexual Termenul de disfuncie sexual a femeii care a nlocuit frigiditatea, ca fiind o categorie de diagnostic n psihiatrie i psihologie se refer la incapacitatea unei femei de a funciona adecvat n termenii dorinei sexuale, excitaiei sexuale, orgasmului sau n timpul actului sexual propriu-zis. Criterii de diagnostic pentru tulburarea dorinei sexuale (hipoactivitate) (dup DSM IV): A. Persistena sau recurena absenei fanteziilor sexuale sau srcia acestora sau absena dorinei pentru activitatea sexual. Aprecierea deficienei sau absenei este fcut de clinician, lund n considerare factori care afecteaz funcionarea sexual ca vrst i contextul vieii personale. B. Tulburarea cauzeaz un distres important sau dificulti interpersonale Disfuncia sexual nu este clar legat de o tulburare psihic precis cu excepia altei disfuncii sexuale i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unor medicamente sau droguri sau unei afeciuni medicale. Se va specifica dac este vorba de: tipul constituional sau tipul dobndit, tipul permanent sau cel situaional, dac afeciunea este datorat unor factori psihologici sau unor combinaii de factori. Clasificare frigiditate. Criteriul etiologic mparte frigiditatea n: Primar total (absena ntregii game a senzaiilor de satisfacie sexual) Primar parial; Secundar (datorit unor factori organici locali sau psihogeni). Exist opinia c termenul de frigiditate ar fi similar cu cel de anorgasmie propriu-zis prin analogie cu impotena masculin (punct de vedere criticabil, datorit absenei unei similitudini ntre cele dou modaliti de satisfacie orgasmic). Discutabil este i delimitarea frigiditii n: frigiditate total (imposibilitatea realizrii plcerii sexuale, indiferent de partener, tehnic, de completitudinea actului sexual etc.) i frigiditate relativ (prezena dorinei, a interesului sexual, dar incapacitatea de a ajunge la orgasm), criteriile de apreciere rmnnd n sfera unei considerabile subiectiviti. Inciden i pronostic. Avnd n vedere incidena remarcabil a frigiditii n rndul populaiei feminine (majoritatea autorilor dau cifre de aproximativ 50%, dar sunt unii care o apreciaz la 90%) i faptul c frecvena ei este mult mai crescut n raport cu impotena, simptomul implic abordri psihiatrice, psihoterapeutice i
220

sexologice. Brautigam apreciaz c, n primul an de cstorie, 25% din femei nu au niciodat orgasm, n urmtorii 5 ani de cstorie 17%, iar n 20 ani acest procentaj se reduce la 11%. Dei rezultatele interveniei terapeutice sunt apreciate de cele mai multe ori ca decepionante (Poinso), frigiditatea nu mpieteaz n mod direct sau semnificativ asupra fenomenului reproducerii sau nelegerii conjugale. Consultul n frigiditate. Se va face examinarea fizic i psihologic i se va face un istoric. Consilierea fcut de un specialist poate fi recomandat. ntrebrile pot include detalii despre relaii, atitudini fa de sex, simptome fizice prezente n timpul unei relaii sexuale i multe altele. Examinarea fizic poate include o examinare pelvin. Disfuncia sexual este de obicei o problem psihologic i ea poate avea cauze dintre cele mai diverse.
Tabelul 16

CAUZE COMUNE: Un partener neexperimentat sau nepstor Probleme de comunicare cu partenerul Anxietate Depresie Frica de sarcin Sentimente de vin i jen n legtur cu sexul Frica de durere, infecii sau de sarcin Boal genital Probleme psihologice profunde Consideraii psihodinamice n frigiditate. Dificulti similare celor legate de definirea frigiditii apar atunci cnd se ncearc delimitarea fundalului emoional din psihoginologie. Punctul de vedere psihanalitic clasic asupra frigiditii, rezumat de Abraham (1920) n lucrarea sa despre complexul feminin de castrare, postuleaz c persistena conflictului oedipian, nerezolvarea lui, conduc la o dorin de rzbunare pe tat prin castrarea lui cu cavitatea corpului n care i afl sla ostilitatea ei muctoare. El subliniaz c vaginismul, dintr-un punct practic de vedere, reprezint expresia fantasmelor reprimate nu numai de castrare, ci i dorina de a-i fura brbatului penisul prin reinerea lui n vagin. Frecvent, n psihanaliza femeilor care i identific soul cu figura parental, se observ c amintirile precoce se leag de episoade n care penisul este privit ca amenintor i nspimnttor. Sentimentul c penisul este amenintor sau c, lundu-l n interiorul ei, ea l poate distruge sau vtma, este generat de fantasmele dobndite n mica copilrie n raport cu mama i rentrit mai trziu de o relaie de dragoste nesatisfcut cu tatl. Frigiditatea ca aprare. Unele femei sunt anesteziate sexual, deoarece nu sunt n stare s fac fa sentimentelor experimentate de ego, care sunt resimite ca fiind copleitoare, aproape similare celor de negare a suferinei dup o pierdere n
221

mod special dureroas. n acest caz, frigiditatea devine o aprare mpotriva unor asemenea sentimente. O pacient cu vaginism i dispareunie a simit c penetrarea nu putea s aib loc pentru c, spunea ea, simte ca i cum ar avea ceva n vagin tare i imobil, ca un bloc de beton. A fost uor de demonstrat c nu este aa, deoarece a putut n cele din urm s-i introduc un dilatator mare. Totui, ideea de a avea n interiorul ei o bucat de piatr n loc de sentimente, se lega de atitudinile de inim mpietrit nvate n timpul copilriei sale nefericite, cu o mam rece i cu un tat care a murit cnd avea 9 ani. Aceste atitudini trebuiau s fie meninute pentru a o proteja de ceea ce ea i imagina ca fiind sentimente incontrolabile fa de alii, n special fa de brbai. Blocul ei de beton, frigiditatea ei era modul de a se apra pe sine nsi de emoii care nu au fost niciodat mprtite. Ameninarea extern. Majoritatea pacientelor care se plng de frigiditate nu realizeaz c factorii responsabili de starea lor vin din trecutul lor. Ele afirm c, din motive care le scap, abordarea sexual de ctre partenerul lor le creeaz o anxietate extrem. Ele ncearc s raionalizeze aceast situaie, legnd-o de cstorie, nateri, durere, creterea responsabilitii casnice i a oboselii sau de faptul c nu-i mai iubete partenerul. Chiar dac aceste femei ncearc o relaie extraconjugal, ele vor avea aceeai experien nesatisfctoare. Urmeaz o nou raionalizare n care femeia crede c, datorit sentimentului de vinovie, lucrurile nu se ndreapt, i dac ar divora lucrurile ar fi mai bune. Preludiul poate fi plcut pentru unele femei, dar nu i penetrarea. Altele se excit abia dup ce a avut loc ejacularea, astfel nct penetrarea nu mai este posibil, penisul detumescent nemaifiind amenintor. Aspectul penisului poate cauza repulsie i femeia evit s l priveasc. El nu va fi atins i intromisiunea va fi posibil doar dac brbatul este cel care iniiaz i susine preludiul. Sentimentele de plcere pot aprea, dar se sting rapid dac brbatul solicit participarea activ. Plcerea poate fi obinut prin diminuarea i devalorizarea sexualitii partenerului lor, fie prin a-i cere lucruri pe care nu le poate satisface i a nu rspunde, fie prin exprimarea unor fantasme sado-masochiste. Homosexualitatea latent. O legtur ostil fa de mam, privit ca fiind neafectuoas i de aceea dispensabil, poate conduce la un potenial homosexual, pe msur ce adultul caut s i rennoiasc relaia cu ea, de vreme ce relaia primar a fost nesatisfctoare. n acelai timp, ea i exprim ostilitatea fa de partenerul pe care l-a ales, negnd i respingnd ce are el de oferit. Dependena ostil este exprimat prin trsturi homosexuale. Uneori, excitaia apare cnd partenerul are un act sexual cu o alt femeie n prezena ei, permindu-i astfel s i satisfac curiozitatea care este legat de concepia fantezist a copilului fa de actul sexual al prinilor. Homosexualitatea exprimat poate fi absent, dar fantasmele din timpul masturbrii sunt legate de sexualitate oral sau de acte de lesbianism cu pacienta, jucnd cteodat rolul de spectator. Asemenea fantasme reprezint o dorin de a se ntoarce la prima relaie homosexual, adic cea cu mama. Ocazional, actul sexual satisfctor poate avea loc cu partenerul, dac o alt femeie este prezent. n mod clar, cealalt femeie este lsat pe dinafar.
222

Pacienta se rzbun n acest fel pe mama ei, care, n trecut, a lsat-o pe dinafar. Pot exista i alte cauze ale frigiditii. Cauzele acestui simptom pot include anumite boli i medicamente. Mai mult, cauzele pot varia n funcie de vrst i sex i pot avea diferite caracteristici, precum: durata, factorii agravani, factorii ameliorani i acuze asociate. Frica de graviditate i boli venerice. Anxietatea cauzat de frica unei sarcini nedorite, la o femeie care are puin ncredere n contracepie sau la care interdiciile religioase se refer la prohibiia contraceptivelor, conduce la frigiditate exprimat prin evitarea actului sexual. Aceasta poate fi ntlnit la fetele tinere nainte de cstorie sau la femeile mai vrstnice a cror nevoie de procreere a fost fie satisfcut, fie inexistent. O alt cauz de frigiditate, mai frecvent evocat, este teama de boli cu transmitere sexual, a cror inciden a crescut n populaia general. Negarea plcerii. Un punct de vedere n care relaiile sexuale sunt privite ca murdare n afara scopului procreerii, provenit din aplicarea strict a textului biblic tu vei fi fertil i te vei nmuli poate provoca neplcere fa de actul sexual n afara perioadei de ovulaie. Pacienta este de obicei incontient de acest fapt. Comportamentul ei seamn cu cel al femelelor din lumea animal, unde coitul se face doar n perioada estral, deci doar n cea fertil. Stimularea inadecvat. Lipsa rspunsului sexual poate fi secundar unei tehnici contraceptive prost aplicate, precum coitus interruptus sau incapacitatea partenerului de a sesiza nevoile femeii. Mai mult, scderea potenei brbatului, datorat unei dificulti de erecie sau de ejaculare, poate conduce la dezamgire, aa nct nu se mai pot atepta rspunsuri sexuale pn cnd impotena nu va fi tratat corespunztor. Trebuie s ne gndim i la faptul c partenera poate, contient sau nu, s menin impotena partenerului, caz n care statusul su sexual este improbabil s creasc rspunsul sexual al femeii. Depresia. Depresia conduce, de obicei, la pierderea interesului n activitatea sexual. Linford Rees (1967) sumarizeaz simptomele i afirm c boala depresiv afecteaz ntregul organism: sentimente, elan vital, gndire, funciile corpului, personalitate i interese. S-ar atepta ca energia sexual i sentimentele s fie reduse direct proporional cu gradul depresiei. Dac depresia va rmne netratat pot frecvent aprea tulburri de menstruaie incluznd amenoree. Tulburri de personalitate. Incapacitatea de a tri sentimente calde poate fi o trstur din cadrul unei personaliti schizoide antisociale sau histrionice. Deseori performana sexual poate fi normal, dar nici un sentiment nu i este artat partenerului. Sunt fcute cerine multiple, exagerate, care conduc la promiscuitate i infidelitate. Personalitatea histrionic este labil, sugestibil, seductiv i, de obicei, ostil cu brbaii. Medicaia. Unele medicamente folosite n psihiatrie inhib orgasmul feminin prin mecanisme directe sedative sau anticolinergice: Antidepresivele triciclice (imipramina, clomipramina, nortriptilina) IMAO (Tranilcipromina, Fenelezinul, Isocarboxazidul) Antagonitii receptorilor dopaminergici (Tioridazinul i Trifluoperazinul)
223

Inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (SSRIs)(Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Fluvoxamin, Citalopram) Efecte asemntoare, dar prin mecanisme diferite, au clordiazepoxidul i amfetaminele. (Atenie i la medicaia anorexigen!) Alcoolul n cantiti mici este considerat tradiional un afrodisiac uor (probabil i prin efectul anxiolitic pe care l are la aceste doze i prin vasodilataia pe care o provoac). La doze mari orgasmul nu mai apare. Dei despre benzodiazepine se tie c scad libidoul, n multe cazuri scderea anxietii pe care aceste medicamente o provoac cresc funcionarea sexual. X.14. TRATAMENTUL ANORGASMIEI Tratamentul anorgasmiei implic lucrul individual cu pacientul i a cuplului, rezolvarea conflictelor i creterea stimulrii. Primul pas al terapiei este definirea cauzei principale ct mai exact; aceasta necesit o nelegere psihologic a femeii i a cuplului. n acelai timp, este important s nu se neglijeze aspectele ginecologice, ca nici un factor somatic s nu agraveze aspectele psihologice. Interviu cu partenerul sexual; uneori o singur consultaie poate fi necesar, altdat se va ncepe terapia de cuplu. n general, dac patologia sexual este doar reactiv, psihoterapia suportiv va fi suficient. Terapiile de tip psihanalitic vor fi rezervate pentru acele cazuri n care disfunciile sexuale postpartum depind de psihopatologia adiacent. Trebuie s abordeze global problemele pacientei, nu doar pe cele sexuale, pentru reducerea i altor surse de insatisfacie. Autoexplorarea, masturbarea, rezolvarea fricii incontiente de orgasm, exerciii pentru creterea excitaiei sexuale i contientizarea mai intens a plcerii, sunt modaliti utile n atingerea orgasmului n timpul activitii sexuale. Dintre metodele psihoterapeutice, n afara psihoterapiei suportive, se mai folosesc hipnoterapia, terapia comportamental, terapia de grup, sexterapia integrativ. Tabelul 17
POSTULATE COGNITIVE DISFUNCIONALE PREZENTE N TULBURRILE SEXUALE FEMININE (COTTRAUX, 2000)

Orgasmul vaginal este singurul orgasm valabil

Orgasmul trebuie sa fie ntotdeauna simultan cu cel al partenerului Atitudinea sexual feminin trebuie s fie pasiv, iar cea masculin activ Sexualitatea este n ntregime nnscut i nu necesit nvare Fantasmele sexuale sunt interzise, mai ales dac se refer la un partener diferit Dificultile sexuale reprezint o fatalitate biologic inconturnabil Dificultile sexuale au cauze psihologice att de profunde nct necesit o psihoterapie de lung durat Masturbarea este o practica ruinoas i periculoas Viata sexual se aranjeaz de la sine dac viaa relaional sau profesional a cuplului se amelioreaz. Corpul nu trebuie artat pentru c are aspecte inestetice sau ocante 224

Farmacoterapia specific este rareori folosit, nici un produs neputndu-se bucura de aceast circumscriere. Trebuie notat aici folosirea sidenefilului i la femei, cu rezultate discutabile. Farmacoterapia nespecific se refer la folosirea metodelor naturiste: aromoterapie, bi de plante, homeopatie, duuri vaginale, masaj cu uleiuri aromatice etc., metode a cror eficacitate este practic imposibil de apreciat. X.15. DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI n prezentarea anterioar, separarea disfunciilor sexuale masculine i feminine nu a inut seama, din motive didactice, de realitatea clinic, care arat c n foarte multe cazuri este vorba de fapt de disfuncii sexuale ale cuplului, n care vina, de fapt responsabilitatea, aparine ambilor parteneri.
Tabelul 18 FACTORI IMPLICAI N DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI Vrsta foarte tnr a membrilor cuplului Vrsta ridicat a cuplului VRSTA Diferenele mari de vrst ntre parteneri (de regul n defavoarea brbatului) Perioade de vrst critice la unul din parteneri Cuplul nerodat VECHIMEA Cuplul prea uzat CUPLULUI Cuplul super-integrat Felul cum s-a constituit cuplul Furtunile care s-au abtut de-a lungul timpului asupra lui Existena unor perioade de separaie ISTORIA Existena unor relaii paralele CUPLULUI Tensiunile sexuale nemprtite Existena unor disfuncii privind comunicarea Existena unor disfuncii n planul strict al sexualitii Problemele cuplului infertil Reaciile la apariia copiilor EXISTENA COPIILOR Sindromul de cuib gol Dificulti cu copiii nevrotici care dorm n camera prinilor Sntatea genital a celor doi parteneri Existena unor afeciuni cronice Existena unor tratamente permanente STAREA DE Apariia unor boli de stres SNTATE Existena unor boli psihice Intervenii chirurgicale mutilante Repetate intervenii chirurgicale estetice Nivelul de instrucie al medicului de familie Existena unui specialist specializat n sexologie EXISTENA SEXOLOGULUI Relaia sexologului cu ceilali specialiti Capacitatea cuplului de a depi prejudecile curente Capacitatea cuplului de a-i asuma material costurile tratamentului NIVELUL 225

ECONOMIC

CUTUMELE GRUPULUI SOCIAL

Absena/prezena unor probleme economice care afecteaz stabilitatea cuplului sau bugetul de timp al acestuia Modelul cuplului de la un anumit nivel economic Valoarea sexualitii n comunitate Modelul de abordare a disfunciei sexuale de ctre comunitate Mitologia sexual a grupului Valoarea geloziei n grup Factori centrifugi i centripei n stabilitatea cuplului

Regulile terapeutice n tratamentul disfunciilor sexuale vor fi aceleai din terapiile de cuplu, iar succesul tratamentului va fi influenat de numeroi factori psihologici. De altfel, n terapiile disfunciilor sexuale psihogene participarea ambilor membri ai cuplului este o condiie a succesului.
Tabelul 19
TIPURI DE PSIHOTERAPIE FOLOSITE N TRATAMENTUL DISFUNCIILOR SEXUALE

Disfuncia sexual ca un comportament tehnici comportamentale de desennvat maladaptativ, ca o fobie a sexului cu sibilizare sistematic (confruntare grasituaii anxiogene de intensitate progresiv dat, sub relaxare), mai mare, pn la dispariia rspunsului anxiogen) Distorsiunile cognitive legate de performantehnici de restructurare cognitive a i norme n sexualitate menin anxietatea legat de sex i mecanismele de evitare Importana relaiei de cuplu, necesitatea tehnici de asertivitate i joc de cooperrii partenerului rol, terapie cognitiv de cuplu Indicaiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale n disfunciile sexuale (Hawton, 1995) : problema sexual dureaz de peste 6 luni eforturile cuplului de a-i rezolva singur problema au euat exist factori psihologici care genereaz sau perpetueaz problema (atitudinea de spectator, anxietatea de performan) problema sexual risc s distrug relaia n totalitate
Tabelul 20

FACTORII RESPONSABILI DE SUCCESUL TRATAMENTULUI lungimea perioadei n care cuplul a fost asexuat nainte de a cuta tratament; modul de abordare al brbatului n a relua relaia sexual cu partenera; ateptrile brbatului referitoare la felul cum tratamentul i va schimba viaa; pregtirea fizic i emoional a partenerei n a relua activitatea sexual; motivul pentru care fiecare partener folosete intervenia medical pentru a relua activitatea sexual; calitatea relaiilor non-sexuale; modelele de excitaie sexual neconvenionale ale brbatului.
226

X.16. CALITILE SEXOLOGULUI Sexologia este n Romnia o supraspecializare foarte recent (dup anul 2000), iar numrul specialitilor n acest domeniu foarte restrns. Atracia pe care o exercit domeniul respectiv, faptul c sexologia ar putea fi introdus cu titlu facultativ n curriculum universitar i experiena noastr n acest domeniu ne-a ndemnat s prezentm cteva din calitile pe care un medic sau psiholog ar trebui s le aib, atunci cnd ar dori s lucreze n acest domeniu. Curaj Curajul de a-i depi propriile complexe Curajul de a se expune ironiilor i atacurilor unor ignorani sau ru intenionai Curajul de a lucra ntr-un domeniu de avangard Curajul de a spune lucrurilor pe nume i atunci cnd sunt neconvenabile Curajul de a recunoate c uneori nu exist soluii Curajul de a se confrunta cu situaii din cele mai inedite Curajul de a nfrunta contratransferul masiv pe care pacientul l dezvolt datorit domeniului specialitii Curajul de a recunoate i latura agresiv a sexualitii Modestie Modestia de a nu-i face o reclam din succese Modestia de a nu-i compara propria experien, atunci cnd este pozitiv, cu aceea a pacienilor Modestia de a cere ajutorul altor specialiti ori de cte ori e necesar Modestia de a recunoate c exist situaii inedite n sexologie pentru care trebuie s ncerce s gseasc noi soluii Modestia de a recunoate eforturile celorlali terapeui n rezolvarea cazurilor Modestia de a recunoate c specialitatea este nc la nceput i c nu se poate compara nc cu alte specialiti cu tradiie Perseveren Niciodat nu este prea trziu pentru un demers de specialitate la o persoan cu dificulti sexuale Sexologul va cuta toate cauzele care pot produce o anumit tulburare, chiar dac i se pare c a descoperit cauza de la nceputul explorrilor Perseverena de a menine la cel mai nalt nivel dialogul i comunicarea cu pacientul pe tot parcursul terapiei Tratamentul trebuie s continue pn la o rezolvare a problemelor, chiar dac exist unele perioade de recul Perseverena de a nu renuna la aceast specialitate atunci cnd numrul de solicitri pare s fie redus Cunotine tehnice Sexologul este obligat s-i sporeasc mereu bagajul informaional n domenii dintre cele mai diferite i s aib solide cunotine medicale S aib cunotine de antropologie cultural, fiind un cunosctor al cutumelor din comunitatea n care practic S aib cunotine privind obiceiurile sexuale i practicile din zone culturale din cele mai diferite S fie la curent cu modele din sexologie
227

Autocontrol A-i pstra calmul n ciuda dificultilor de relatare i de evideniere a problemelor pe care pacienii le au de fapt A nu se arta surprins de situaiile bizare pe care pacienii le relateaz, a-i pstra calmul pn la sfritul relatrilor A-i controla atitudinile i sentimentele pstrnd distana profesional, indiferent ct de facil sau de tentant ar fi oferta sexual pe care pacientul o face A controla transferul i a participa la grupuri de tip Balint pentru a mbunti acest control Umor A folosi umorul i ironia cu ndemnare i sensibilitate ori de cte ori este posibil A folosi autoironia fr prejudeci A practica un optimism bine temperat n toate situaiile terapeutice cu care se confrunt A iei din situaiile dificile n care practica l poate aduce frecvent, cu ajutorul unor glume A avea pregtit o adevrat colecie de vorbe de duh, glume i bancuri de bun calitate care s poat fi folosite n orice situaie A recunoate umorul drept cel mai bun mecanism de aprare Incertitudini i responsabiliti Considerai ca ireductibil, dar ntotdeauna benefic, diferenierea sexual Nu restrngei din raiuni extrabiologice manifestrile dorinei sexuale, exerciiul plcerii Lsai ntreaga libertate produciilor culturale erotice Amintii-v c fiina uman este foarte diferit fa de funcia sa erotic, la vrste diferite Considerai cuplul adult care unete un brbat i o femeie cel mai convenabil mod pentru exercitarea unei sexualiti normale Lsai ntreaga libertate de a alege un partener legal Considerai structurile sociale ale cstoriei ca faciliti rituale asiguratoare, dar contractuale Considerai homosexualitatea pe ct de ireductibil, pe att de inofensiv social Punei la locul lor excentricitile i alte deviaii sexuale, considerndu-le rariti Amintii-v c dorina uman de libertate de via personal individualizat rmne de neneles pentru cei care decid socio-politic Nu uitai niciodat c sexualitatea uman este o aventur i principala consolare fa de condiia de fiin trectoare a indivizilor umani: ea ofer minutele de eternitate ale plcerii mprtite muritorilor

228

XI. PSIHOLOGIA INTERVENIEI TERAPEUTICE

XI.1. PSIHOTERAPIILE XI.1.1. PSIHOTERAPIA I MEDICINA O SINGUR ISTORIE XI.1.2. O CLASIFICARE SCOLASTIC Psihoterapiile de ncurajare Psihoterapiile de susinere Sugestia Autosugestia Hipnoza Reveria dirijat Reeducarea individual Bio-feed-back-ul Artterapia Meloterapia Cromoterapia Psihoterapiile scurte. Psihoterapia nondirectiv de tip rogersian Logoterapia, Analiza existenial (Daseinsanalyse) Psihanaliza Psihoterapia jungian, Psihoterapia adlerian Terapiile de grup Psihodrama Terapiile familiale XI.1.3. EVALUARE I EFICIEN N PSIHOTERAPIE XI.1.4. INDICAII I CONTRAINDICAII ALE PSIHOTERAPIEI XI.2. LUMEA MEDICAMENTULUI XI.2.1. MEDICAMENTUL ISTORIE I CONTEMPORANEITATE XI.2.2. IMAGINI ALE MEDICAMENTULUI Imaginea extern i reclama medicamentului Imaginile interne ale medicamentului XI.2.3. EFECTUL PLACEBO XI.2.4. COMPLIAN, NON-COMPLIAN, ACCEPTAN XI.2.5. IATROGENII

XI.1. PSIHOTERAPIILE XI.1.1. PSIHOTERAPIA I MEDICINA O SINGUR ISTORIE Istoria psihoterapiei se confund cu istoria terapiei i cu istoria fiinei umane. Ea este, desigur, cea mai veche i cea mai natural din toate remediile, ncepnd o dat cu comunicarea interuman, cu posibilitatea unei fiine de a participa activ la suferina alteia, de a alina prin intervenia spiritului. n practica medical, psihoterapia, aa cum este ea adesea definit, ca ansamblul mijloacelor psihologice de aciune prin care se intervine asupra bolii n scopul obinerii unei vindecri sau ameliorri a acesteia, este o cvasiconstructant,
229

care, singur sau mpreun cu alte mijloace, realizeaz demersul terapeutic. Definiia anterioar i-a modificat ntr-o asemenea msur gradul de generalitate, nct din funcional a devenit istoric, cu att mai mult cu ct deschiderea evantaiului problemelor i problematicii pe care o definiie ideal referitoare la psihoterapie ar trebui s le cuprind va necesita s fie n permanen lrgit pentru a putea acoperi ntregul modul numit generic psihoterapie. Vom propune ca definiie de lucru a psihoterapiei stabilirea unei relaii de comunicare de tip special (mai ales verbal) n virtutea unor teorii ale psihologiei normale, patologice i sociale, care pot fi utilizate n influenarea sistematic a unui bolnav (sau grup mic de bolnavi) pentru tratarea unor tulburri sau boli n etiologia crora pot fi presupui sau recunoscui factori psihosociali. Neputnd fi n nici un fel disociat de actul medical, aa cum nu poate fi socotit ca legat de vreo specialitate anume sau de vreun specialist nominalizat psihoterapia este un numitor comun. De altfel, n prezent, este unanim acceptat ideea c ntre terapiile organice i cele psihologice nu se poate stabili o linie de riguroas demarcaie sau o evident dihotomizare. Oricum, este bine cunoscut i demonstrat, fr posibilitate de contestare, c n orice act terapeutic, orict ar prea acesta de standardizat sau de tehnicizat, coeficientul psihoterapeutic nu poate i nu trebuie s fie ignorat. Subliniem ns c relaia psihoterapeutic nu poate fi o relaie ntmpltoare i c ea cuprinde nu numai tehnicile standardizate pe care le vom prezenta n spaiul limitat al acestei lucrri, ci i ntregul ansamblu de relaii pe care l constituie triada medicpacient-boal. Dinamica acestei ecuaii, complexul atitudinal pe care cei doi parteneri, terapeutul i pacientul, l adopt n scopul comun (dar cu implicaii deosebite pentru cei doi) de vindecare creeaz o micare de fore afective, a cror corect dirijare are desigur un efect salutar. Treptele pe care gndirea medicului le urmrete n rezolvarea cazului trebuie s in seama totodat de gradul de psihogenie din etiologia fiecrei boli. n fapt, psihoterapia ncepe o dat cu anamneza, atunci cnd bolnavul i prezint nu boala ci suferina, boala autogen (Balint), pe care, lucru repetat cu insisten, medicul trebuie s tie s o asculte ca gest primar terapeutic ngemnat ntr-o singur atitudine. Pentru bolnav, anamneza nu este o depnare abstract de suferin, ci o cedare a propriei intimiti unei persoane pn atunci practic necunoscut, strin, care devine prta la aceast mrturisire. La rndul su, medicul organizeaz simptomele ntr-o ordine coerent, crend modelul tiinific al bolii, pe care Balint l numete boal iatrogen. Numai tratarea ambelor boli i rezolvarea lor duce la succesul terapeutic. Relaia dintre psihic i somatic n continuarea bolii nu este i dac ea era cunoscut n filosofia indian antic sau n cea chinez, pentru cultura european este bine cunoscut principiul mens sana n corpore sano, cu reciproca lui. n secolul al XIII-lea, A. de Villeneuve recomanda ca remedii mpotriva durerii excitarea pasiunilor care sunt cele mai puternice n caracterul lor. Trei secole mai trziu, Montaigne vorbea despre spiritul uman ca despre cel mai mare fctor de minuni. Legtura dintre tririle psihice i apariia unor suferine somatice a preocupat n permanen numeroi gnditori, filosofi sau medici, care sesizau aceast legtur i ncercau s o explice sau s o foloseasc (Malebranche,M. de Brain, Mesmer, Braid, Liebault).
230

O dat cu experienele de hipnoz ale colii din Nancy, n primul rnd o dat cu lucrrile lui Bernheim i cu experimentele i studiile asupra isteriei fcute de Charcot, aceast legtur devine evident i demonstrabil, iar terapia hipnotic ncearc restaurarea funcional drept cale spre restaurarea organic. Muli autori vorbesc deja de o medicin comportamental, care face tentativa de a explica bolile somatice din punct de vedere biopsihosocial i de a ncerca nelegerea mai ampl, n cadrul comportamentului uman, a sntii i bolii cu ajutorul neurobiologiei, imunologiei i psihologiei cognitive. Desigur, o astfel de abordare a noiunii de boal a bolnavului deschide larg poarta abordrii psihoterapeutice.
ANTECEDENTE COMPORTAMENT CONSECINE

EXPERIENELE ANTERIOARE COMPORTAMENTUL FACTORI GENETICI FACTOR DE RISC

ROLUL SOCIAL AL BOLNAVULUI

COMPORTAMENTUL BOLII

STRESUL MEDIULUI

BOALA

STAREA BIOLOGIC PERTURBAT LATENT

DIATEZA BIOLOGIC

J. Cottraux propune un model ipotetic al bolii, n care, cum se poate observa, prin influenarea ntr-un sens dorit a diverilor factori de la cele trei niveluri, poate fi influenat evoluia bolii i chiar modul ei de manifestare.

Un astfel de model are implicaii practice importante asupra alegerii unei serii largi de metode psihoterapeutice, la care ne vom referi ulterior.
XI.1.2. O CLASIFICARE SCOLASTIC A prezenta ntr-o clasificare precis, bazat pe o criteriologie suficient de obiectiv, tehnicile psihoterapeutice, ar fi o ncercare hazardat, deoarece numrul lor depise n urm cu dou decenii respectabila cifr de patru sute. Prezentnd principalele orientri psihoterapeutice, Papadima E., ncearc o clasificare general a tipurilor principale i consacrate de psihoterapie, sintetiznd studiul lui Freedheim K.D. 1992.
231

Principalele orientri psihoterapeutice ( dup Papadima E.) CATEGORII PRINCIPALE TIPURI DE PSIHOTERAPII Psihoterapii psihanalitice (aplicaii ale teoriei psihanalitice n domeniul psihoterapeutic) Psihoterapii comportamentale (bazate Condiionarea operant (Thorndike i Skiner) pe teoria condiionrii i nvrii) nvarea social (Bandura) Cognitiv comportamental (Ellis A., Beck T., Mahoney i Meichenbaum H.) Psihoterapiile umaniste (originate n Psihoterapiile rogersiene (Carl Rogers) gndirea filosofic a lui Kierkegaard, Psihoterapia gestaltist (Frederick Perls,) Husserl, Heidegger, Jaspers) Psihoterapiile existeniale (Biswanger Boss) Logoterapia Frankl V. Psihoterapiile sistemice i de grup Psihoterapii familiale (derivate din doctrine psihologice Psihoterapia cuplului dintre cele mai diverse, au ca obiect Psihoterapii de grup de intervenie familia sau grupul abor- Psihodrama date ca sisteme dinamice interacionale) Fcnd distincia dintre psihoterapiile individuale i cele de grup (care se deosebesc, totui, i ca tehnic) le vom expune n aceast ordine, fr nici o pretenie doctrinar sau de exhaustivitate Psihoterapiile de ncurajare sunt cele mai frecvente i nu cer o pregtire deosebit din partea medicului care le practic de obicei. Menionm ns, c un optimism prea brutal exprimat sau prea devreme, cnd contactul dintre medic i pacient nu este destul de strns, poate prea acestuia din urm artificial i forat i poate compromite demblee relaia terapeutic. De asemenea, atitudinea de indiferen fa de relatarea bolnavului sau de starea sa clinic, atunci cnd aceasta nu este prea grav, l vor face s fie bnuitor i suspicios, s se considere neneles i s se ncarce afectiv mpotriva medicului. ncurajarea i ncrederea n forele proprii vor duce la destinderea organismului pacientului, la mobilizarea unor resurse pe care anxietatea le putea paraliza. ncurajarea medicului trebuie s fie ferm, fr echivoc, constant din momentul primului contact cu bolnavul i pn la desprirea de acesta. Psihoterapiile de susinere sunt asemntoare cu cele anterioare, dar sunt centrate pe momentul de impas sau criz prin care trece bolnavul aflat n situaia de boal i care i provoac un impas existenial. Un rol important l joac aceste psihoterapii n practica de urgen, n momentul precizrii unui diagnostic mai grav sau de afeciune cronic, a lurii deciziei chirurgicale deosebite etc. Pentru persoanele handicapate motor sau senzorial, pentru cei ce sufer de afeciuni grave, neoplazii, hepatite cronice, boli endocrine, boli degenerative, susinerea moral este extrem de important i are rolul unui factor de protecie major. Sugestia nsoete cea mai mare parte a psihoterapiilor. Ea este asemnat cu ncurajarea, dar are un caracter persuasiv. Este una din metodele care, fr s afecteze starea mental subiacent, face ca unele simptome s dispar. Unii consider c metoda
232

ar fi un compromis ntre medicin, literatur, psihologie i moral i nu ar fi destul de tiinific. Sugestia poate fi armat cu manevre care s ntreasc convingerea bolnavului n vindecare. La rndul lor, dei criticate de unii autori, acestea pot spori eficacitatea metodei. Folosit n patologia digestiv, n obstetric, n mica chirurgie, dermatologie i neuropsihiatrie, sugestia rmne una din metodele simptomatice cu efect incontestabil i la ndemna oricrui terapeut. Autosugestia pune n situaie de terapeut chiar persoana pacientului. Metoda a fost larg dezvoltat prin lucrrile lui Cove n deceniul al 3-lea. Terapiile comportamentale revin asupra ei, elabornd tehnici de autocontrol, pe care l consider ca posibilitatea ca subiectul s rspund improbabil n situaii anterioare identice i n absena constrngerilor exterioare evidente (Mahoney, 1974). Autocontrolul va fi cu att mai important, cu ct cere subiectului un efort mai mare pentru a efectua schimbarea. Mai depinde i de valorizarea social acordat comportamentului controlat. Autosugestia nu poate avea, practic, contraindicaii, fiind a cale de abordare a oricrei afeciuni i mai ales a celor din categoria psihosomatic. Evident, ca i n alte afeciuni, starea terenului psihologic defavorabil (tristee, nelinite, nencredere) poate s aib efecte negative. Pornind de la aceast constatare, orientarea pacientului (sau, preventiv, a omului sntos) ctre valorile pozitive: optimism, ncredere n sine, voin de vindecare, curaj, va avea un efect deosebit. De altfel, afirmaia unui celebru chirurg medieval care spunea c soldaii victorioi se vindec mai repede dect cei nvini, rmne la fel de valabil i azi. Exerciii de relaxare, de afirmare pozitiv a strii de sntate i a ncrederii n sine, n propriul organism i a posibilitii de a se simi din ce n ce mai bine, au efecte nete. n situaia de boal, refuzarea acesteia i ncrederea n vindecarea ct mai rapid este urmat de dispoziia acestei situaii. Refuzarea durerii, minimalizarea ei, au efecte nete att asupra intensitii, ct i asupra duratei acesteia. n scrisoarea LXXVIII-ctre Lucilius, Seneca spunea: Ferete-te s-i agravezi tu nsui rul i s-i nruteti poziia prin plngeri. Durerea este mai uoar cnd prerea despre ea nu o exagereaz deloc i dac te ncurajezi, zicnd: nu-i nimic sau cel puin e prea puin. S tim s ndurm i acestea se vor sfri, durerea va deveni mai uoar cu ct vei avea fora s crezi aceasta. Capacitatea de reprezentare mintal a unor procese fiziologice ca vizualizarea btilor inimii, contracia muscular, cicatrizarea, excreia, digestia pot duce la normalizarea funciilor aparatelor corespunztoare. Expunerea clar a dorinei de vindecare este urmat adesea de aceasta, dac bineneles procesul de autosugestie dureaz o perioad suficient de timp. Hipnoza a fost demitizat de aureola ei de mistere i privit ca o stare particular a nivelului de contien prin care se pot influena funciile neurovegetative ale organismului. Fr a intra n amnunte tehnice, subliniem c, n general, tehnicile de hipnoz i hipnoterapie sunt relativ simple i pot fi deprinse de oricare medic. De asemenea, n ceea ce privete bolnavii, exist o larg categorie de subieci hipnotizabili. Aceast metod psihoterapeutic poate fi folosit cu succes n controlul durerii, n tratarea unor afeciuni cardiovasculare, a hipertensiunii arteriale, n tulburrile funcionale ale tubului digestiv, n astm, afeciuni dermatologice, tulburri sexuale,
233

tulburri ale somnului, spasme musculare. Un domeniu deosebit l reprezint i recuperarea dup afeciuni neuromotorii sau accidente vasculare cerebrale. Precizm c metoda este departe de a fi un panaceu universal, cum au ncercat unii s o reprezinte, dar are avantaje nete i poate rezolva major multe suferine. Reveria dirijat este o metod derivat din hipnoz, n care autorul ei, R. Desoilles, urmrete dezvoltarea prin antrenament a forei imaginativ-mnezice a subiectului. Fr s introduc n relaia medic-pacient teama care exist de obicei fa de hipnoz (dar i fr s introduc factorul de suprainvestitur terapeutic cu care aceasta este creditat), reveria dirijat se desfoar ntr-o atmosfer de calm i relaxare, n care terapeutul analizeaz materialul incontient prezentat de bolnav. Se poate aplica n majoritatea bolilor de tip psihosomatic, n tulburrile de dinamic sexual i n tulburrile adolescenei. Reeducarea individual implic o relaie terapeutic n care reeducatorul iese din cadrul tehnic strict, pentru a deveni i psihoterapeut. Folosind, mai mult sau mai puin contient, sugestia i ncurajarea n procesul de recuperare, se obine nu numai o ameliorare a funciei afectate, ci a ntregii stri a bolnavului. Ortofonia, kineziterapia, reeducarea psihomotorie sunt cteva din formele acestei metode. Psihoterapiile de relaxare sunt, potrivit prerii unor autori, nrudite cu reeducarea psihomotorie, dup alii cu terapiile sugestive. n principiu, se bazeaz pe raportul care exist ntre starea de confort psihic i de confort somatic, subliniind rolul pe care l au tonusul muscular i relaxarea acestuia. Din cele mai cunoscute metode de acest tip amintim, n primul rnd, antrenamentul autogen Schultz, constituit dintr-o suit de exerciii standardizate n funcie de gradul de dificultate. Acestea au drept scop, ca, punnd n joc sistemul muscular, vascular i respirator, s provoace a schimbare a zonelor de atenie, ca i un control mai individualizat al funcionrii organice. Metoda poate fi folosit pentru a rupe ciclul vicios nelinite-depresiunetensiune psihic-hipertonie muscular-manifestri vegetative-tulburri ale ritmului somn/veghe-nelinite (Kielholz), care st la baza tulburrilor psihosomatice. Alte metode de relaxare cunoscute sunt metodele Iacobsohn, Ajuriaguerra, Clotz, n care, exerciiile de relaxare difer. Indicaiile sunt aceleai ca i n metodele Schultz. Bio-feed-back-ul ofer posibilitatea controlrii i supravegherii activitii viscerale i somatomotorii cu ajutorul unor mijloace tehnice relativ la ndemn i cu sprijinul nemijlocit al psihoterapeutului, care prin mijloace pe care sugestia i le pune la ndemn, poate determina subiectul la nsuirea autocontrolului. Au fost luai n studiu i folosii ca indicatori parametrii biologici ca EMG (electro-mio-feedback) n torticolis spasmodic, blefarospasm, cefalee, HTA, tremor, polimielit, sechele postaccidente vasculare, temperatur (termofeedback), n migrene, boala Raynaud, ritmul cardiac (n tahicardii, ca i n extrasistole i chiar n aritmiile postinfarct), tensiunea arterial n tratamentul hipertensiunii i tensiunii oscilante, EEG, pentru prevenirea crizelor comiiale prin ntrirea voluntar a ritmului (12-14 c/o) Se mai experimenteaz posibilitatea folosirii bio-feed-back-ului n controlul ereciei i vasodilataiei labiilor mici, al aciditi gastrice, al controlului sfincterian, al ptrunderii aerului n bronhii. n 1975 Benson a cutat invariantele tuturor terapiilor de relaxare n scopul sistematizrii acestora. Le prezentm n tabelul urmtor:
234

STRES CRETEREA ACTH I CATECOLAMINELOR creterea TA creterea ritmului cardiac creterea ritmului respirator creterea catecolaminelor creterea debitului sanguin muscular

RELAXARE SCDEREA AFECTIVITII SIMPATICULUI scderea TAscderea consumului de O2 scderea ritmului cardiac scderea ritmului respirator scderea lactailor arteriali scderea debitului sanguin n antebrae creterea debitului sanguin n antebrae creterea de unde alfa i apariia de unde teta pe EEG

Condiiile de apariie a relaxrii sunt: ambiana calm, atitudinea pasiv, concentrarea asupra unui cuvnt, sunet, imagine vizual i diminuarea tonusului muscular. Putem considera, mpreun cu Cottraux (1981), c metodele de relaxare au o cale final comun, rspunsul la relaxare, opus, aa cum am vzut, celui de stres. Terapiile comportamentale sunt apropiate ntr-o oarecare msur de bio-feedback prin faptul c nu au la baz principiile condiionrii i motorii, iar ca obiectiv nlocuirea comportamentelor neadecvate cu unele corespunztoare. Bazele tiinifice ale acestei terapii se afl n lucrrile reflexologiei pavloviene, la care se adaug cele ale lui Skiner i n teoriile nvrii sociale i ale psihologiei cognitive. Cu numeroasele ei tehnici, n a cror descriere detaliat nu vom intra (inhibiia condiionat, aversiunea condiionat, decondiionarea, imersia etc.), psihoterapia comportamental d rezultate deosebite n patologia sexual, obezitate, toxicomanii, tulburri cu caracter somatic sau fobii. Menionm ca i n cazul altor psihoterapii c aceste metode sunt relativ standardizate, deci uor de nvat i aplicat de orice medic. Fr a intra n amnunte, acest tip de psihoterapie se delimiteaz ca simptomatic i pragmatic, ndeplinind cu eficien deosebit obiectivele, potrivit majoritii studiilor. Iat, spre exemplificare, programul conceput de Lazarus, sub numele de Basic Idea, care face analiza comportamental n tratamentul impotenei: B A S I C I D E A PROGRAMUL LAZARUS (Behavior) comportament (Affect) afectivitate (Sensation) senzorialitate (Imagination) imaginaie (Cognition) cogniie (Interpersonal Relationship) relaii interpersonale (Drog) toxicomanii i probleme somatice (Expectation) ateptrile pacientului (Atitude) atitudinea terapeutului

Artterapia este posibilitatea de a influena starea de sntate a pacientului folosind mijloacele artei: muzica, pictura, dansul etc.
235

Desigur, faptul de a veni n contact cu o oper de art are adesea n sine un efect terapeutic, nc din antichitate vorbindu-se de funcia catartic (de curire i purificare) a artei. n psihoterapie aceast relaie subiect-oper este ns mediat de psihoterapeut, care investete lucrarea, pentru bolnav, cu valene deosebite. Meloterapia este cunoscut nc din vremea Egiptului antic, de unde se pare c a fost preluat de civilizaia elen. O relatare inedit de utilizare a meloterapiei a fost fcut de Homer. n Iliada, Ulise, rnit, beneficiaz de efectul acesteia n momentul n care este ncurajat de soldaii si, care, cntnd, reuesc s-i opreasc hemoragia. Vechi scrieri ebraice povestesc despre modul n care David, cntnd la harp i psalmodiind, trateaz depresiunea regelui Saul. Pindar i Galileo folosesc instrumentele muzicale i vocea n aa numitele Cantatio morborum cu efect terapeutic. Unele relatri susin c Pitagora folosea buci melodice n modul dorian pentru tratarea strilor de excitaie. Muzica a fost ntrebuinat, n Sicilia secolului XVII, n ncercarea de a trata convulsiile provocate de pianjenul deosebit de veninos numit Tarantula. Lietaud pomenete muzica drept factor sedativ n tratatul su de Materie Medica (1776), iar Pinel, printele psihiatriei moderne, va cuta acelai efect n cantinele. Aceste consideraii istorice sunt departe de a epuiza amplitudinea subiectului. Relaia efectivitate-muzic a fost subliniat adesea, existena unui cntec de dor fiind semnificativ n majoritatea culturilor. Nimeni nu poate nega faptul c fiecare individ este beneficiarul meloterapiei din primele zile de via, efectul sedativ al cntecelor de leagn fiind universal recunoscut. Efectele remarcabile ale muzicii au fost observate n boli cardiovasculare, n special n HTA, dar i n alte boli digestive i endocrine. Introducerea meloterapiei ntr-o secie de terapie intensiv a sczut mortalitatea cu 25%. n patologia psihiatric rolul benefic al muzicii se poate nregistra n psihozele autistice, n psihozele halucinatorii cronice, n psihozele afective, nevroze etc. Meloterapia se remarc printr-o inocuitate absolut, prin absena practic a contracandidailor, mai ales dac bucile muzicale sunt corect alese. Semnalm o list orientativ de buci muzicale, care pot fi folosite n scopul dorit.
INFLUENA BUCATA MUZICAL ALEAS Lacul lebedelor Vis de dragoste Fantezia n sol minor Serenada Simfonia pastoral Voci de primvar Marele vals din Tannhauser Rapsodia maghiar Aida Faust (actul V) Concertul imperial Anotimpurile Din lumea nou Ave Maria Preludiile Valsurile AUTORUL Ceaikovski Liszt Bach Schubert Beethoven J. Strauss R. Wagner Liszt Verdi Gounod Beethoven Vivaldi D. Dvorak F. Schubert Bach Chopin

Relaxant

Tonic

Calmant

236

Desigur, lista poate fi mult lrgit, mai ales dac se iau n consideraie lucrrile muzicale contemporane care nu aparin genului clasic. Meloterapia, folosind sufletul mbrcat n sunet (M. Proust) ca mijloc de influenare terapeutic, rmne una din terapiile de cea mai mare valoare, care, n orice caz, grbete procesul de vindecare i obine ambiana psihologic optim pentru rezolvarea unor tulburri fiziologice. Cromoterapia se bazeaz pe efectul direct al culorilor asupra psihicului, efect constatat n cazul multor lucrri. Amintim i ncrctura simbolic pe care fiecare individ n parte o atribuie culorilor. Folosirea corespunztoare a modu-laiei cromatice face parte din cadrul mai larg al unei posibile terapii ambiante. Notm, pe scurt, cteva din efectele diferitelor culori: galbenul-stimulant, roulexcitant, verdele-linititor, albastrul i cenuiul-calmant, portocaliul i maroul-echilibrate. Menionm, n ncheierea prezentrii artterapiilor, c folosirea unor aa-numite terapii ale creativitii, ca pictura, interpretarea de piese muzicale, dansul, are poten terapeutic, pus deja n eviden nu numai n bolile psihice, ci i cu ocazia edinelor psihoterapeutice aplicate bolnavului pentru a-l descrca de tensiuni. Psihoterapiile scurte sunt terapii de intervenie simptomatic, avnd drept scop tratarea bolnavului aflat n criz. Susinerea bolnavului pe perioada de dezechilibru se face pe principiul efectului maxim cu minimum de intervenie. Noiunea de criz, vzut ca un echilibru al forelor psihologice ale individului sau/i al economiei adecvate ofer terapeutului punctul cheie de intervenie. Potrivit opiniei lui Haynal, existena individual poate fi considerat i ca o serie de crize: criza de inserie n lume dup natere, criza de cretere, criza pubertar, alegerea biologic a sexului, conflictele psihoafective. Criza poate nsemna i dorina de a participa la toate etapele psihoafective. Criza poate nsemna i dorina de a participa la toate etapele biologice ale existenei, ncercnd s le stpnim, de a alege ntre soluiile oferite participativ, reprogramnd repere care preau fixate. n teoria sa asupra ciclurilor vieii, Erikson susine, de altfel, remanierile succesive, care permit delimitarea trsturilor specifice fiecrei etape de via. Fenomenul crizei nu poate fi redus numai la manifestrile exterioare, chiar dac acestea impresioneaz i nelinitesc prin aspectul lor spectacular, deoarece dimensiunile ascunse ale crizei sunt schimbri n profunzime. Momentul declanator al crizei este legat adesea de un context de pierderi: a prinilor, a soului, a copiilor, a iluziilor, a capacitii de adaptare, a tinereii. Aceste pierderi provoac rnirea narcisist a subiectului, adic ceea ce n literatura de specialitate definete reacia subiectului fa de situaiile prea dificile n care se simte rnit, abandonat, avnd pierdute speranele profesionale, conjugale sau de alt natur i, n final, renunarea la lupt. Pierderea satisfaciilor este trit, n acest context, ca un dat i imuabil. n acest sens, sunt citate studii care arat, pe grupuri de bolnave cu neoplazii uterine avansate, c o dat cu renunarea la lupt prognosticul a fost, ca i evoluia, net diferit dect la bolnavele care au continuat s spere i s se mobilizeze. Studiile standardizate asupra Unitilor de evenimente de via (L.C.U. Life Change Units) au artat c depirea unui coeficient de 300 LCU mpinge subiectul ctre o zon maxim de risc de apariie a bolii. Studii fcute pe pacieni cu accident ischemic coronarian acut au artat, n anul care a precedat acest
237

eveniment, o cretere net a numrului de LCU fa de loturile martor, iar valorile acestuia au fost i mai ridicate la bolnavii care au decedat n urma infarctului, dect la cei care au supravieuit. S-au putut face chiar predicii asupra strii de sntate a unui grup, bazate pe evidenierea depresiunii i a disperrii n care concordanele pe 10 ani au putut atinge impresionanta proporie de 97%. Rezistena deosebit a simptomelor fa de tratamentul medical pune n discuie sensul lor special pentru subiectul care le manifest. Sindroamele polimorfe, atipice trebuie s determine participantul s ntrezreasc printre diagnosticurile sale difereniale pe cel de criz existenial. Un astfel de sindrom se poate manifesta (Steichen) cu urmtoarele simptome: disconfort general cu oboseal mintal, atribuit insomniei sau agitaiei nocturne, moleeal diurn, dureri vagi profunde, modificri de apetit i greutate. Tulburrile circulatorii cu ameeli, frisoane, transpiraii, migrene recidivate, parastezii, rceala extremitilor, tahicardie i/sau tahiaritmie. Tulburri sexuale de tipul de pierderii sau scderii libidoului, impoten relativ. Descrierea de ctre pacient a acestei simptomatologii este deosebit de variat, iar extragerea i orientarea ei ntr-o ordine semnificativ este grevat de unele dificulti. Rul, tensiunea, ncordarea, ca i scderea forei care face ca subiectul s se considere cu sufletul la gur i c nu numai poate face nimic, nu trebuie s nele medicul, orientndu-l spre remedii sedative, n prima ipostaz, sau tonifiante, n a doua. Aceasta nu va rezolva nimic, compliana terapeutic a acestor bolnavi fiind oricum redus. Evitarea complicitii la refugiul n boal al pacientului, ca i traducerea conflictului din limbajul somatic n cel vorbit sunt primele dou victorii n drumul pe care terapeutul trebuie s-l parcurg n astfel de cazuri. ndrumarea bolnavului de acest fel ctre un terapeut cu experien psihoterapeutic va rezolva, n mod natural, o astfel de suferin, care, aa cum artam anterior, este rebel la alt tip de remedii. Respectnd principiile de baz ale acestui tip de psihoterapie: delimitarea (timpului i frecvenei, a scopului, a focarului intit i a nivelului de interpretare), principiul realitii (este o psihoterapie face to face), respingerea nevrozei de transfer i activitatea psihoterapeutului (canalizarea discuiei pe problematica actual). Psihoterapia va urmri, nu numai evidenierea punctelor critice din modul de reacie al subiectului, ci i gsirea unor posibiliti de clarificare, a unor soluii metodologice, pentru ca subiectul s poat evita crizele ulterioare. Metoda pune n valoare toate resursele afectiv intelectuale ale medicului angajat cu toate mijloacele, de la sugestie i directivare pn la interpretarea complex de tip analitic, n descoperirea cilor i mijloacelor de terapie. Indicat n toate situaiile n care individul este obligat s fac fa mecanismelor de aprare ale eului, psihoterapiile scurte sunt larg folosite, la ora actual, n situaii vitale mai mult sau mai puin complicate (nereuite colare, conflicte diverse, eecuri sentimentale sau sexuale), care au un rsunet direct asupra strii de sntate. Psihoterapia nondirectiv de tip rogersian se aseamn, ntr-o oarecare msur, ca indicaii i desfurare cu psihoterapiile scurte. Trecnd peste considerente teoretice i tehnice deosebite, Carol Rogers a imaginat, la nceputul deceniului ase, o metod bazat pe interrelaia care se creeaz ntre terapeut i pacient n cadrul discursului pe care ultimul l ine despre el nsui i prezent. Experiene afective actuale sunt tratate cu comprehensiune de terapeut, care se angajeaz afectiv mpreun cu pacientul n restructurarea eului i consolidarea dimensiunilor pozitive ale acestuia.
238

Pacientul i recapt, astfel, capacitatea de adaptare i autocontrol, i regsete capacitatea de valorizare i autovalidare. nelegerea, respectul, neintervenia sunt principiile care guverneaz atitudinea terapeutului. Indicaiile acestei metode sunt tulburrile nevrotice i tulburrile integrativ adaptative ale individului. Logoterapia, metod datorat lui Victor Frankl, redefinete noiunea de suferin i sensul acesteia. De asemenea, autorul delimiteaz dimensiunile libertii pe care individul bolnav o poate lua pe plan atitudinal (acceptare, respingere, lupt mpotriva bolii etc.). Planul psihofizic este delimitat de cel psihonoetic, adic cel care valorizeaz. Psihoterapeutul l va ajuta n acest sens pe bolnav s se desprind i s se ndeprteze de simptom, s se nale peste condiia de bolnav, s accepte suferina, gsindu-i un sens, fr s o exagereze. Eliberarea de servituile acesteia, pacientul se va reorienta ctre aciunea care l va ajuta s umple golul existenial, ntrindu-i voina cu sens i semnificaie a fiinrii. Dei d dimensiuni deosebite demersului medical, care devine antipatogen prin modificarea coordonatelor existeniale ale pacientului, a posibilitilor acestuia de a avea acces la valoare, logoterapia nu poate fi practicat pe scar larg, cernd un efort deosebit din partea terapeutului. Analiza existenial (Daseinsanalyse) este o metod complex de analiz a tririlor i problematicii existenei prin analiza materialului simbolic pe care subiectul l expune. Inspirat din lucrrile lui Binswagner, aceast terapie, bazat pe comprehensibilitatea tririlor celuilalt, nu poate fi practicat pe scar larg ca i logoterapia, fiind rezervat unor cazuri particulare. Psihanaliza face parte din grupul psihoterapiilor dialectice (Delay), avnd drept scop restructurarea personalitii pacientului i nlturarea barierelor care au oprit evoluia normal a acesteia. Readaptarea la realitate cu reconstrucia sistemului relaional prin nlturarea rezistenelor este direcia n care se desfoar acest tip de terapie. Imaginat de Freud, metoda psihanalitic i propune o analiz longitudinal a vieii pacientului, cu ptrunderea n straturile profunde ale personalitii, pentru a gsi rdcinile ascunse ale con-flictelor afective i legturile care le unesc cu simptomele morbide. Aducerea planului incontient la nivelul clasificrilor al contiinei, dezvluirea mecanismelor de aprare se face pe fondul puternicei relaii stabilit ntre terapeut i pacient, fond pe care se proiecteaz tensiunile i conflictele bolnavului. Aceast relaie n care vin s se integreze mecanisme cunoscute de terapeut (transferul i contratransferul), mecanisme care sunt stpnite de acesta, l ajut pe pacient s se redescopere, s nving tensiunile n care se macin n nevroz. Interpretarea materialului scos la iveal n timpul curei analitice are drept scop s asigure o mai mare suplee a activitii mentale, a subiectului, o mai mare libertate de a gndi. (Widlocher). Dup 1952 s-au efectuat numeroase anchete n scopul de a evalua validitatea curelor psihanalitice i a altor psihoterapii inspirate de acestea, dar nici una dintre ele nu a putut dovedi, statistic, superioritatea sau inferioritatea psihanalizei fa de alte tratamente (Rudinesco E. 2002). Dei iniial metoda a fost rezervat cadrului mai restrns al nevrozelor, tendinele actuale orienteaz psihanaliza ctre aplicarea ntr-o patologie mai variat i nu numai psihiatric. Totui, metoda psihanalitic cere o investiie mare de timp i formarea unor specialiti cu pregtire deosebit, ceea ce face, la ora actual, s nu poat fi aplicat pe scar larg.
239

Derivate direct din psihanaliz, metodele celor doi elevi desprini de maestrul lor, Jung i Adler, au modificri metodologice importante. Psihoterapia jungian, analiza constructiv, folosete drept cale de acces spre fantasmele incontientului, visul, care este interpretat. ntr-o aparent relaie de egalitate cu pacientul, terapeutul mobilizeaz capacitatea de devenire i aspiraie a acestuia, deblocnd procesul de dezvoltare i maturizare a personalitii. Transferul este redus i nu mai este socotit un mijloc terapeutic. Psihoterapia adlerian pornete de la fundamentarea conceptului de complex de inferioritate privit ca surs de insatisfacie i generator de agresivitate interrelaional. Metoda, apropiat de psihopedagogie, analizeaz discursul bolnavului, care povestete liber evenimente din viaa sa. Terapeutul face analiza amintirilor, viselor, ideilor asociative, ncercnd, mpreun cu bolnavul, s descopere stilul de via al acestuia. Corectarea sistemului axiologic, adaptarea concret la valorile lumii, minimalizarea decepiilor fantasmatice sunt scopurile unei terapii dovedit, adesea, ca foarte eficient. Nici n aceast terapie transferul nu este considerat c are un rol deosebit. Aceste dou metode de inspiraie analitic vizeaz nevrozele, tulburrile de adaptare, dificultile sexuale, tulburrile de integrare. Psihoterapiile descrise pn acum angajeaz n relaie direct terapeutul cu subiectul. Aa cum am artat, terapiile individuale i propun s obin suprimarea simptomelor prin aciunea nemediat a medicului. Dac acest lucru este posibil i pare deosebit de important, nu putem s nu artm c el cere de obicei foarte mult timp. Cu toate c, aparent, raportul cantitate-calitate ar trebui s fie totdeauna subunitar, n practic factorul eficien are importana sa particular. Terapiile de grup au fost adoptate nu numai pentru motivul artat anterior, ci i pentru aciunea terapeutic particular pe care o are grupul. Modelarea individului uman n dezvoltarea sa pentru a deveni personalitate uman se face social i socializat prin relaiile succesive pe care orice subiect la stabilete. Confruntarea cu membrii individuali ai societii modeleaz personalitatea, acioneaz ca factor psihopatologic asupra trsturilor intelectuale i caracteriale ale individului. Aceast aciune se desfoar totdeauna prin intermediul grupurilor, nelegnd prin aceasta un numr de indivizi cu preocupri, scopuri i o cultur, comun, avnd un grad de coeren intern. Grupul terapeutic este alctuit pe modelul grupului uman normal, dar este limitat n dimensiuni i are un grad de libertate i spontaneitate mai ridicat. Terapeutul i pierde statutul de unicat, iar poziia sa, privilegiat este atacat i ameninat din toate prile. Grupul este cel care vindec prin membrii si, care-i pot exercita aciunea asupra celorlali membri. Grupul acioneaz remodelnd relaiile adaptative i de integrare ale individului cu manifestri ale personalitii subiectului. Din punct de vedere istoric, muli autori consider c psihoterapiile de grup sunt cele mai vechi forme de psihoterapie, precum sfatul btrnilor, dansurile rituale etc. n 1905, Pratt folosete prima oar grupul n tratamentul bolnavilor atini de tuberculoz, iar Buck o introducere n tratamentul hipertensiunii arteriale. Choppel o va ncerca la bolnavii de ulcer, iar ceva mai trziu, Haden va considera util terapia de grup n tratamentul diabetului. Aceste schimbri nu erau bazate pe o tehnic anume, dar favorizau n mare msur schimbul de informaii, scderea tensiunii i anxietii generate de situaia de bolnav, deculpabilizarea etc.
240

n perioada 1920-1950 apar lucrri care completeaz noiunile operaionale ale terapiei, definind procesele notabile n spiritul psihologiei dinamice i microsociologiei. Aici trebuie s amintim, n primul rnd, pe Kurt Lewin, care pune n eviden dinamica grupurilor. Toate modelele de inspiraie analitic, precum i terapiile de susinere, pot fi aplicate la nivelul grupului. De fapt, terapia rmne orientat tot spre individ, dar prin medierea modelatoare a grupului.

JACOB LEVI MORENO (1892-1974) Celebru medic i psiholog american de origine romn (nscut la Bucureti). Iniiatorul metodei psihodramei, sociodramei, sociometriei.

Psihodrama este una din formele psihoterapiei de grup, n care investigaia i tratamentul se face prin metodele artei dramatice. Imaginat de Moreno n deceniul patru, metoda pune accentul pe dramatizarea de ctre subiect a propriei problematici , care va fi pus n scen cu ajutorul grupului. Spontaneitatea expresiei are rol dinamic, rennoind n permanen rolurile subiectului cu ceilali. Membrii grupului i asum pe rnd rolurile sau devin observatori i spectatori. ntreaga producie dramatic este interpretat de terapeut i discutat cu grupul. Numeroase metode s-au dezvoltat pornind de la aceast terapie: jocul n oglind, hipnodrama, psihodrama analitic, rscumprarea rolurilor. Terapiile familiale joac, n cadrul terapiilor de grup, un rol care nu poate fi negat, fiind de fapt nite metode adresate microgrupului familial i care folosesc potenialul sanogenetic al acestuia. Pattison (citat de Aurelia Ionescu) consider c schimbarea sistemului structural i funcional al familiei se face n sensul ca aceasta s devin o matrice mai sntoas de existen i un factor sanogenetic. Caracterizarea sistemului terapeutic familial cuprinde urmtoarele coordonate: -abordarea familiei ca unitate de tratament individual, ca subsistem al unor relaii interpersonale i grupele supraordonate; -exercitarea unei influene focalizate asupra grupului familial, conceput ca entitate guvernat de legi sistemice; -modificarea terapeutic a disfunciilor i fenomenelor psihopatologice familiale cu rol decisiv n etiologia i evoluia bolii. Foley arat c dispariia comportamentului simptomatic este sarcina i obiecivul principal al terapeutului, care se deplaseaz n aciunea sa ctre mediul obinuit al membrilor grupului, n care interaciunile i schimbrile sunt considerate nsi matricea lor.
241

MODALITI ALE INTERVENIEI N TERAPIILE FAMILIALE (dup ACKERMAN)

counseling conjugal, modificarea sistemelor de comunicare intrafamiliale, reorganizarea ierarhic a familiei, terapia vieii emoionale a familiei, abordarea ecologic terapia n reea Psihoterapiile cuprind cea mai mare semnificaie etic-deontologic pe care o poate avea profesiunea medical, arat Belciugeanu. Ele nu pot fi o terapie alternativ sau doar o alternativ terapeutic, ci trebuie s se integreze organic n orice demers pe care-l face medicul n scopul vindecrii. XI.1.3. EVALUARE I EFICIEN N PSIHOTERAPIE Ca i sntatea, boala este doar rezultatul interrelaiei biopsihosociale, privit ca o ecuaie ale crei valori se modific n timp. Psihoterapia face s se schimbe nu numai bolile, n a cror determinare factorul psihogen este major i identificabil, ci toate bolile pentru care fundalul de normalitate psihic acioneaz ca sanogenetic. n orice explicaie, chiar sumare, a atitudinilor i conduitelor sale omul poate gsi mijlocul de reconstrucie a unitii sale sau cel puin sentimentul acestei uniti, de recucerire plenar a capacitii de a tri i a iubi i, de aici, sntatea sa mintal. Alegerea unei metode sau a alteia de terapie se nscrie ntr-un tablou complex n care se ntreptrund patologia actual, personalitatea pacientului, disponibilitatea terapeutului, precum i pregtirea teoretic a acestuia. n psihoterapie conteaz, desigur, scala de finee cu care se opereaz. l vom cita pe Berger, care arat c o hart la scara 1/1000 nu seamn deloc cu una 1/1000.000 n ceea ce privete detaliile i, desigur, n ceea ce privete scopul n care este folosit. Nu toat lumea dispune de hri de stat major i, totui, i automobilistul i pietonul se descurc i se orienteaz ntr-o regiune necunoscut, ba chiar ignor existena unor att de perfecionate mijloace de orientare. Nu exist i nu vor putea exista reete universal valabile de alegere a unor terapii, mai ales cnd trebuie s se in seama de vechimea patologiei, de inteligena i capacitatea de mobilizare voliional, sistemul axiologic, gradul de structurare al Eului pacientului, ca i de gradul de credibilitate pe care acesta l acord terapeutului i de reala sa dorin de nsntoire. Pe de alt parte, calitatea de terapeut, rezultat a barajului noional i a personalitii medicului, vine s se ntregeasc cu experiena pe care acesta o posed. Personalitatea profesional n care se ntreptrund cunotinele de specialitate, modul de apreciere i comprehensiune a fenomenului patologic, intuiia i tactul, capacitatea i stilul decizional, simul psihologic, disponibilitatea afectivrelaional, precum i echilibrul personal sunt variabilele medicului-terapie, care dau i calitatea de psihoterapeut. nvarea de tehnici (criticat de unii autori, crora ne abinem s le calificm obtuzitatea) pune la ndemna medicului instrumentele care, alturi de intuiia profesional i experiena clinic, vor asigura prghiile unei intervenii optime. Medicul-medicament, aa cum a artat M. Balint (subliniem nc o dat rolul su deosebit n redescoperirea acestui remediu) nu este lipsit de efecte adverse sau reacii alergice din partea pacientului. Printr-o bun evaluare a situaie i
242

posibilitilor de care dispune terapeutul, aceste efecte negative pot fi minimalizate i chiar reduse la zero. S reamintim c psihoterapia nu este doar simpatia fa de cel n suferin, ci i o intervenie calculat i precis, care trebuie cultivat pentru a avea eficacitate maxim. Succesul psihoterapiei, oricare ar fi metoda adoptat, depinde de relaia teraeutic, relaie care (aa cum sunt de acord majoritatea autorilor) trebuie s poat fi descris n termeni ca: securitate, toleran, cldur, acceptabilitate, respect, nelegere, unificat i structurat organic. Ea d totdeauna valoarea medicului i ne face s credem c nu ne putem nela afirmnd c un medic bun este i un psihoterapeut bun, ba mai mult, c numai un bun psihoterapeut poate fi un medic bun.
CRITERII DE APRECIERE N DEMERSUL PSIHOTERAPEUTIC PENTRU MG.

(dup R. Brande) S nu doreasc vindecarea cu orice pre (aceast suprainsisten poate s duc la apariia reaciei de respingere din partea pacientului); S tie c efectul placebo este mai puternic la personalitile mai echilibrate; S nu se angajeze n terapie nainte de stabilirea unui diagnostic (unele recomandri terapeutice se pot dovedi inutile ulterior, ceea ce face ca pacientul s-i piard din ncredere); S aib disponibilitatea de a asculta pacientul, ca i pe aceea de a-i urmri propriile reacii afective; S foloseasc principiul economiei afective n relaiile cu pacientul i s evite desfurrile sub semnul urgenei; S tie i s suporte faptul c unii pacieni solicit n mod precis funcia apostolic a medicului, ncercnd ca prin boala lor deosebit s pun la ndoial com-petena i mndria profesional a acestuia, oferindu-se spre salvarea din aceast situaie neplcut a medicului ajutoare i vindectori ntr-o inversare de roluri; S poat aprecia ct mai corect rolul cu care pacientul i investete suferina; S cunoasc bine beneficiile secundare pe care bolnavul le poate avea de la boala sa i s aib noiunea de beneficiu primar, adic moralitatea cu care subiectul i privete boala ca surs de satisfacii directe. XI.1.4. INDICAII I CONTRAINDICAII ALE PSIHOTERAPIEI n sens larg, psihoterapia este o component a oricrui demers terapeutic al unui specialist n relaia terapeutului cu pacientul su. Ea reprezint o atitudine psihologic care angajeaz persoana ntr-o perspectiv sanogenetic, acionnd asupra dorinei de vindecare a pacientului i blocnd tentaiile acestuia de prezervare a situaiei patogene cu beneficiile ei primare sau secundare. n sens restrns, psihoterapia este o intervenie terapeutic specific i controlat, asupra bolii sau unei situaii de criz i a personalitii bolnavului, folosind tehnici i metode derivate doctrinar i standardizate precis. Ca orice metod terapeutic, nici psihoterapia nu este un panaceu, ci are indicaii i contraindicaii precise. Mai mult, ea poate provoca accidente, incidente, respingeri i chiar o patologie iatrogen. Indicaiile psihoterapiei ca metod specific de tratament se refer la o serie de cadre, situaii i boli, care, ntr-o ordine aleatorie, ar putea fi urmtoarele:
243

- situaii de dezechilibru i criz provocate de circumstane stresante sau traumatizante, pentru care persoana nu are resurse sau strategii de a le depi singur; - nevroze de diferite tipuri i tulburri nevrotice; - tulburri de adaptare, n special de integrare social; - criza de adolescen i alte crize legate de ciclurile vieii; - situaii de dependen; - boli psihosomatice; - tulburri n sfera sexualitii; - psihozele n afara episoadelor acute; Dintre contraindicaiile absolute ale psihoterapiilor sunt menionate psihozele i tulburrile cognitive grave, toxicomaniile cronice, perversiunile sexuale grave, retardul mintal sever, iar n funcie de diferitele metode, deci contraindicaii relative, tulburrile de personalitate, homosexualitatea, vrsta peste 45 ani, lipsa resurselor financiare, tulburrile de tip borderline etc. Este deosebit de dificil de finalizat o astfel de list nuanat, aceasta neputnd s fie ntocmit dect n cazul unei foarte precise delimitri a metodei psihoterapeutice. Dintre iatrogeniile provocate de psihoterapie s notm: analizele fr sfrit, dependena de terapeut, ntreruperea terapiei psihotrope i provocarea, n acest fel, de reacutizri sau recderi n psihoze i, de ce nu, irosirea speranelor pacientului n capacitatea de vindecare. XI.2. LUMEA MEDICAMENTULUI XI.2.1. MEDICAMENTUL ISTORIE I CONTEMPORANEITATE Ca i cea a preotului, funcia medicului de a ngriji, ameliora suferinele bolnavului i uneori de a le vindeca chiar este una din cele mai vechi n istoria umanitii. Antropologul englez Frazer G.J. a putut demonstra c anumite practici referitoare la starea de sntate s-au perpetuat n colectiviti din generaie n generaie i pot fi regsite n mod universal la toate populaiile umane. Colectivitatea, avnd anumite reglementri ale vieii sociale, desemna, din snul ei, pe cel care era posesorul formulelor curative i furnizorul de produse naturale sau poiuni considerate ca avnd valoare terapeutic. Aceast funcie avea adeseori un caracter sacru, iar cei chemai s-o ndeplineasc aparineau uneori acelorai familii, aa cum se ntmpla n Epidaur. Prescrierea unui remediu avea drept consecin o schimbare. Medicina hipocratic, egiptean, chinez remarcaser efectele benefice, uneori specifice ale plantelor asupra unor anumite simptome sau tulburri de comportament. nc din antichitate, medicii indieni cunoteau virtuile frunzelor de rawolfia ca hipotensiv i sedativ, iar opiumul i derivaii si au o lung istorie terapeutic. Medicamentul concretiza schimbarea n bine i constituia garania continuitii actului terapeutic nceput n momentul consultaiei. n mod clasic, bolnavul i ncredina suferinele medicului n cadrul unei convorbiri apropiate, intime, iar medicul era privit ca vraci i ca mag n acelai timp, deoarece tia tot ce se petrece n adncul fiinei pacientului, nu doar ascultndu-l, ci i palpndu-l, ciocnindu-l, ascultndu-i inima i pieptul (Punescu-Podeanu A.).
244

Putem spune, fr teama de a exagera n acest sens, c remediul propus avea o funcie psihoterapeutic (fenomen pe care astzi l numim efectul placebo). Toate aceste lucruri subliniaz c nc de la nceputul medicinei au existat medicamente active i placebo i c prescrierea medicamentului a ocupat dintotdeauna un loc fundamental n relaia medic-bolnav. Un rol important n dezvoltarea medicinii i farmacologiei l-a avut medicul vizionar Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim cea mai important figur a Renaterii n medicin cunoscut i sub numele de Paracelsus. Rmne notabil faptul c a insistat asupra relaiei medicbolnav, fiind printre primii doctori i profesori care au refuzat s mai foloseasc limba latin n descrierea cazurilor i n comunicri. A afirmat c medicul trebuie s se dedice bolnavului su cu toat puterea sa de gndire i tot bunul su sim.

PARACELSUS (1493-1541) Alchimist i medic elveian. Cea mai important figur din Renatere n medicin, a introdus chimia n terapeutic.

Farmacopeea modern dateaz de la mijlocul secolului XIX, iar industria farmaceutic este produsul secolului XX. Dezvoltarea acesteia este uria, iar conotaiile economico-sociale ale medicamentului n lumea contemporan, n special n cea occidental, sunt enorme Dincolo de funcia sa terapeutic, medicamentul a devenit un obiect social i economic considerabil, de care trebuie s inem cont n mare msur, n mod egal pe plan psihologic i psihopatologic. Adesea medicamentul a devenit simbolul nivelului de via dintr-o ar. Cu acest titlu, el poate fi considerat, pe drept cuvnt, un factor de progres. Cu toate acestea, trebuie reinut c populaia unei ri mari consumatoare de medicamente nu este i populaia cea mai bine ngrijit (Reynaud P., 1966). ntre mit i realitate, medicamentul n general i, n special, cele de sintez au schimbat faa lumii (Percek A., 1985). XI.2.2. IMAGINI ALE MEDICAMENTULUI Dup definiia dicionarului Larousse, medicamentul este o substan administrat ca remediu, destinat combaterii unei tulburri sau leziuni i care, n final, s conduc la obinerea vindecrii. Definiiei materialiste a medicamentului, la care am fcut referin anterior, trebuie s i se adauge i imaginea medicamentului, o schem imaginar dobndit cu trimitere la un anumit numr de parametri psihologici, psihodinamici, sociologici i nemaiavnd multe n comun cu dimensiunea fizico-chimic. La om, medicamentul are o aciune binar, medicamentoas i psihologic, eficacitatea
245

sau ineficacitatea substanei chimice fiind clar legat i de ideea c aceast eficacitate exist. Orice medicament este, n acelai timp, de dou ori activ asupra creierului: prin aciunea sa chimic asupra celulelor nervoase i prin imaginea psihologic care i corespunde (Chauchard P., 1966). n opinia lui Besanon G. (1999) trebuie evocate: imaginile externe ale medicamentului, imaginile interne ale medicamentului, imaginea medicamentului n relaia terapeutic i, bineneles, n problema efectului placebo. Imaginea extern i reclama medicamentului Imaginile externe ale medicamentului sunt legate n societatea contemporan de necesitatea industriei farmaceutice de a recurge la mijloace publicitare pentru promovarea i difuzarea produselor sale tot mai sofisticate. Ideologia medicamentelor este att de puternic nct, atunci cnd pretinde c i red unui brbat atributele virilitii sale, ea strnete un val de nebunie.(Roudinesco E. 2002) intele acestei publiciti sunt, pe de o parte, potenialii consumatori, iar pe de alt parte, medicii i este evident c se vor folosi canale diferite prin care s ajung la destinatar. De regul, exist reglementri stricte n domeniu, care limiteaz adresabilitatea ctre consumator doar la aa-numitele medicamente de confort, care nu necesit reet medical. Totui, productorii sunt obligai s precizeze c, n cazul unor incertitudini sau al apariiei unor efecte adverse, va trebui consultat neaprat medicul. Mai trebuie menionat efortul uria al companiilor productoare de a inventa noi i noi remedii de acest tip, precum i aa-numitele mijloace de prevenire i substane care asigur o superigien prin care apariia bolii ar fi de la sine prevenit. Pentru publicitatea n domeniul medicamentului se folosesc toate mijloacele media de la ziare i reviste, la televiziune i Internet. Tipul de publicitate este, n general, simplu: cel mai adesea se prezint un simptom sau un sindrom i remediul su medicamentul, cu exagerarea expresiei sindromului, ca i a efectelor medicamentului. Schema de prezentare este lini-ar, cauzalitatea fiind elementar. Consumatorului i este propus o imagine destinat de a-l face s stabileasc o echivalen automat ntre simptom i tratamentul su. Folosirea acestor procedee publicitare foarte simple, folosite n promovarea oricrui alt produs de consum oarecare (detergeni, alimente, combustibil etc.), ncurajeaz ideea c medicamentul este un produs ca oricare altul, favoriznd tendina rspndit n prezent la automedicaie.
RECLAM
DE MEDICAMENTE PE INTERNET

O farmacie n care nu trebuie prescripie, aprobri, ateptare, consult medical, o farmacie n care medicamente cu efecte extrem de puter-nice pot fi cumprate zi i noapte, precum igrile sau pop-cornul

246

n ceea ce privete medicul, el este informat i solicitat de mediul publicitar specializat prin reclame direct adresate sau lsate de agenii medicali dup prezentarea produselor farmaceutice. Cu toate c ar putea exista ideea c imaginile medicamentelor oferite medicilor ar ncerca s furnizeze o informaie tiinific a produsului prezentat, clasa medicamentului, modul su de aciune, indicaiile i contraindicaiile, n realitate lucrurile sunt diferite. Anunul publicitar este asemntor cu cel adresat tuturor consumatorilor poteniali i vehiculeaz un mesaj simplu, destinat s fie uor de memorat i evocat automat atunci cnd medicul se va afla ntr-o situaie superpozabil. Medicul trebuie s tie c exist un mod simplu i imediat de a nltura un simptom suprtor i c poate gsi cu uurin, la un pre rezonabil, o modalitate de vindecare. Imaginile publicitare din domeniul medicamentului sunt uneori n mod clar contestabile pentru c ele antreneaz o adevrat dezinformare. De exemplu, un antidepresiv este prezentat ntr-un decor marin de vis i anunat drept garant al unei stri afective perfect echilibrate, fr ca n nici un moment s se aminteasc de posibilele efecte secundare care ar putea nsoi medicamentul: uscciunea mucoaselor, dificulti de tranzit intestinal, tulburri ale apetitului sexual, creterea riscului de sinucidere. Este clar faptul c ntre imaginea extern a medicamentului, aa cum este ea difuzat n media, aa cum este ea receptat de ctre utilizator i proprietile sale farmacologice nu exist de fapt nici o legtur, avndu-se n vedere c se insist. asupra succesului pe care l va avea medicamentul n funcie de parametri precum culoarea, prezentarea, modul de utilizare etc. Publicitatea medical, ca ntreaga publicitate, nu ncearc s se adreseze adulilor maturi i responsabili. Ea ntreine un stadiu infantil, folosind o tematic latent de protecie i gratificaie (Baudrillard). Imaginea publicitar solicit destinatarul s fac apel la dorinele i imaginaia sa. Mecanismul imaginii publicitare care solicit imaginaia creeaz frustrare i impresia de lips a obiectului, de care, n realitate, nu are nevoie. Imaginile publicitare mobilizeaz un anumit numr de afecte: sentimentul patern, matern, dependena infantil, sentiment legat de natur, erotice etc. Problema imaginii externe a medicamentului intereseaz n mic msur medicul, dar ntr-o important msur psihologul, mai ales pe cel din domeniul reclamei, i sociologul. Imaginile interne ale medicamentului Imaginea intern este o reprezentare incontient, cu puternic ncrctur afectiv, elaborat pe parcursul dezvoltrii individului prin mecanisme de introiecie i rejecie. Imaginea medicamentului este strns legat de imaginea medicului, de locul pe care l care acesta n ierarhia reprezentrilor pacientului. Balint M. i Israel ne-au artat c medicul este un personaj important pentru un copil care l vede ntr-un univers real i fantasmatic, care va contribui n mare msur la viziunea ulterioar asupra bolii i sntii. Investirea ulterioar a medicamentului de ctre subiect va fi i n funcie de locul pe care l plaseaz la bun nceput. Astfel, anumite hipocondrii pot fi generate de o excesiv grij matern n timpul primilor ani de via. individ, iar o boal sever n copilrie i resentimentele tardive pe care le creeaz are o importan decisiv n dezvoltare. Pacientul va construi imaginea intern a medicamentului n funcie de experienele iniiale pe care le va avea. Medicamentul va fi considerat un obiect bun
247

sau ru, distructiv sau aductor de vindecare. Aceast imagine va fi modulat de structura personalitii pacientului. Recurgerea la medicina naturist, de exemplu, poate deriva, de asemenea, din aceste experiene iniiale. n psihiatrie sunt cunoscute reaciile paradoxale ale istericului la medicamente, investirea obsesiv a unei terapii (medicament) considerat bun, respingerea oricror alte forme, chiar dac ele sunt similare farmacologic. Psihoticii integreaz n delirurile lor administrarea de neuroleptice pe care n funcie de mecanismele de aprare le consider otrvuri sau responsabile de simptomatologie. O parte din aceste consideraii intervin i n ceea ce numim efectul placebo. XI.2.3. EFECTUL PLACEBO Cuvntul placebo reprezint forma la viitor a verbului latin placeo/plcere i poate fi tradus stricto sensu prin: voi plcea, sau, mai liber, voi fi plcut (agreabil). Cuvntul placebo are sensul de agreabil, plcut- n sens de promisiune- i deci poate defini ateptarea unui bolnav cnd i se d un medicament la aciunea util, plcut a acesteia. (Bradu Iamandescu I. i Necula I., 2002) Termenul de placebo este menionat abia n secolul XVIII, n sensul actual (Kroneberg 1986). Efectul placebo se refer la modificrile obiective sau subiective ale strii unui subiect cruia i se administreaz un placebo (n.n. substan-martor folosit n farmacologia clinic) Delay J. i Pichot P. (1962). Prin extensie, atunci cnd se administreaz un medicament activ, termenul semnaleaz diferena dintre modificrile constatate i cele imputabile aciunii farmacodinamice a produsului. Martini (1932) fundamenteaz noiunea de efect placebo dnd curs unor productori de medicamente care doreau o evaluare corect a aciunii farmacodinamice a noilor preparate medicamentoase verum i delimitarea de influenele sugestiei studiate cu preparate inactive, denumite placebos). ncercnd o delimitare semantic a noiunilor din domeniul factorilor pshihologici care nsoesc actul terapeutic, Ionescu G. (1985) propune urmtoarea definiie operaional: Efectul placebo cuprinde ansamblul manifestrilor clinice care apar la un bolnav sau la persoana sntoas creia i s-a administrat, n scop terapeutic sau experimental, o substan neutr din punct de vedere farmacodinamic . Autorul face distincie ntre fenomenul placebo i efectul placebo, artnd c primul se refer la ansamblul modificrilor psihologice i psihofiziologice pe care bolnavul le prezint n legtur cu utilizarea unei substane placebo. Verall i Del Guidice subliniaz complexitatea fenomenului placebo, care nu poate fi redus la un tip de condiionare particular, la o relaie special medicbolnav sau la personalitatea subiectului. Collard (1977) arat c variabilele socioeconomice i de mediu creeaz, prin numrul lor extrem de mare, o dificultate sporit n stabilirea adevratei dimensiuni a efectului placebo. La fel cum n dezvoltarea iniial a copilului, obiectul este investit nainte de a fi perceput, medicamentul aparine experienelor primitive a majoritii copiilor din lumea occidental, iar puterile lui terapeutice sunt ncrcate cu o greutate fantasmatic considerabil. n acest stadiu, procesele de clivaj continu s funcioneze i medicamentul este acceptat ca fiind n totalitate bun sau respins ca n totalitate ru. Experienele corective mai apropiate de real nu intervin dect mult mai trziu, fr a
248

face s dispar n totalitate aceste urme arhaice. Reynaud i Condert ne spun c efectul placebo nu datoreaz nimic aciunii chimice a medicamentului. Date mai recente evideniaz trei mecanisme majore care ar explica apariia efectului placebo:
Tabelul 1

MODELE EXPLICATIVE ALE EFECTULUI PLACEBO modelul opioid. Analgezia indus placebo poate fi anihilat de naloxon (antagonist opioid). modelul condiionrii Efectul placebo este datorat condiionrii reflexe a reflexe unor aspecte exterioare ale medicului (inclusiv halatul alb, gesturile sale) i ambiana cunoscut a cabinetului etc. (Hrobjartsson i Gozsche) modelul expectanei Implicaia pozitiv a speranelor pe care i le pune bolnavul ntr-un medic cu prestigiu sau ntr-un medicament renumit i a unor ateptri concrete asupra unei presupuse aciuni a medicamentului. Proporia n care se nregistreaz efectele placebo n populaie este, dup opinia celor mai muli autori (Haas, Jeammet, Reynaud Consoli, Lowinger, Dobie, Pichot, Dolly, G.Ionescu, Wieldemann etc.) de circa 30-35%, acest procent incluznd att efectele placebo pozitive, ct i pe cele negative. Aceast proporie crete sau scade n funcie de vrsta populaiei (copii i tinerii sunt mai puin placebo-repondeni, cu circa 15 %, fa de btrni), ca i de numrul de administratori (de care efectul este legat printr-o relaie de invers proporionalitate) i de durata administrrii (fatigabilitate terapeutic Lasagna, Pichot). n cazul n care ncrederea pacientului n medic i medicament este maxim, efectele somatice i psihice ale substanei inactive cu aparen de medicament apar pn la 90% din pacieni (Illhardt, 1988). Tabelul 2 CARACTERELE GENERALE ALE EFECTULUI PLACEBO: substana administrat este inert farmacodinamic efectul este simptomatic durata efectului este, de regul, scurt; instalarea efectului este mai rapid dect a unei substane farmacodinamice active aciune nespecific Printre factorii care determin efectul placebo au fost incriminai, dup Sprriet i Simon, mai ales urmtorii patru: boal simptomatologia i sindroamele principale care alctuiesc tabloul clinic; bolnavul i personalitatea sa; placebo-ul propriu-zis (proprieti fizice, organoleptice, mod de administrare); medicul. Batterman (1957) a creat i termenul de placebo-reactiv

249

Tabelul 3 PLACEBO REACTIV (Janowski i colab.). indiferent de sex, vrst i inteligen femeile sunt mai des reactive cu boli mai uoare (Mller Oerlinghausen-1986) persoanele sugestibile PLACEBONONREACTIV

(Schindel) rigizi; extravertii; agresivi; cei care elibereaz anxietatea la exterior un pacient placebo-reactiv poate deveni placebo-non reactiv i invers; Lange (1987) consider c nu este posibil s se contureze un tip de personalitate legat de comportamentul fa de efect placebo, ci exist o interaciune dinamic: pacient-medicament-medic prin care se realizeaz aciunea placebo-ului. Unii autori au subliniat o cretere net a efectelor placebo pozitive n cazul medicilor optimiti, fa de sporirea efectelor nocebo, n cazul pesimitilor sau scepticilor. Diferenele dintre rezultatele pe care diveri medici, aplicnd acelai tratament, le obin, sunt dovada aseriunii (formulat de Schaw P cu un sfert de mileniu n urm) potrivit creia nu este nici o ndoial c subiectul va fi vindecat tot att de imaginaia proprie i de ncrederea n sfaturile medicale, ct i de dozele repetate de medicamente. Tabelul 4 CARACTERISTICILE MEDICULUI IMPLICATE N EFECTUL PLACEBO POZITIVE NEGATIVE (medicul antiplacebo, cf. Schindel) Prestigiul ca rezultant a Lipsa de prestigiu ca rezultant a: -pregtirii, atestate de titluri care impun res- - faptului c medicul este la ncepect (profesor, specialist) putul carierei -funciilor administrativ-medicale: director de - tensiunilor cu personalul mediu spital, ef de policlinic, de secie spital etc. sau colegii care i creeaz atmos(pentru unii pacieni cu un statut socio-cultural fer mai redus) - insuccese reale sau imaginare - rezultatelor practice obinute i vehiculate popularizate de unii pacieni de pacienii vindecai, care le popularizeaz n faa celor ce urmeaz s fie tratai de medicul respectiv. Optimismul terapeutic, inclusiv ncrederea n Pesimismul structural, scepticismul medicamentul ce urmeaz a fi administrat. Calitile relaionale: cldura uman, atitu- Atitudinea rece dinea prietenoas fa de bolnav. Lipsa de preocupare fa de bolnav. Comunicarea explicit referitoare la aciunea Indiferena fa de medicamentul medicamentului pe care l prescrie Autoritatea medicului: acceptat liber de Autoritatea medicului neacceptat ctre bolnav de bolnavul care se simte agresat
250

Tabelul 5 CARACTERISTICILE MEDICAMENTULUI

IMPLICATE N EFECTUL PLACEBO

Noutate Administrare parenteral. Aspect plcut, sofisticat Gustul medicamentului, adesea important, mai ales n cazul intirii unor simptome de disconfort psihic. Mirosul puternic de doctorie sau de plante Culoarea: n strile anxioase: verdele, mai activ dect roul; n strile depresive: galbenul; n strile de iritabilitate: bleu-ul i verdele (Shapiro, 1970)

Banalitate Administrare rectal sau prin injecii Aspect banal, dimensiuni incomode Gust neplcut, greos sau neutru Lipsa de miros Culoarea alb sau cenuie

Natura simptomatologiei este n relaie direct cu efectul placebo, fr s existe ns o proporionalitate ntre gravitatea acesteia i responsivitatea la placebo (exist dovezi incontestabile ale eficacitii unor placebo n unele maladii organice grave). n psihiatrie, anxietatea reprezint simptomul cel mai repondent la efectul placebo, ceea ce i-a fcut pe unii autori s susin c placebo este unul din cele mai bune anxiolitice cunoscute, dei Rickels (1971), ca i ali autori, au subliniat c numrul de cazuri n care produsele farmacologice active sunt anxiolitice este de 3-4 ori mai mare. Medicina psihosomatic reprezint un teren de mare interes pentru studiul efectelor placebo, att prin numrul mare de subieci placebo responsivi (mai mult de 2/3), ct i prin diversitatea simptomelor care sufer ameliorri: cefalee, boal ulceroas, afeciuni cardio-vasculare, tulburri sexuale, anorexie. Un alt aspect important legat de problema medicinii psihosomatice este cel referitor la existena efectelor negative ale medicaiei placebo (identice, n cele mai multe cazuri, cu cele ale medicaiei active): somnolen, uscciunea gurii, alergii, erupii, oboseal, grea, tahicardie, oscilaii tensionale. n nevrozele structurate obsesivo-fobic, ca i n cele cronicizate, eficacitatea medicaiei placebo este mult mai redus dect n cele slab structurate sau de dat mai recent. Ca i n alte circumstane, i aici vechimea bolii i abordrile ei terapeutice anterioare joac un rol net asupra efectului placebo. Apariia de efecte placebo n psihozele afective i mai ales n cele schizofrenice a surprins i a dat natere la vii discuii, care au subliniat c i n cazul unor substane psihoactive trebuie luate n consideraie relaia efect-doz, ca i ineria terapeutic a unor substane (de exemplu, antidepresivele tri- i tetraciclice). Studii riguroase arat, totui, diferene semnificative ntre rezultatele medicaiei active i cele ale medicaiei placebo n cazul psihozelor (Davis J., Cole J., 1975).
251

Trecerea n revist a acestor aspecte demonstreaz c studiul efectului placebo poate oferi date deosebit de interesante, dar c apariia lui este cvasiconstant n activitatea terapeutic. Cu toate c n cercetare el devine parazitar, necesitnd prezena studiilor orb pentru a-l exclude, n practica obinuit ntregete de multe ori actul terapeutic. Exist situaii cnd placeboterapia poate fi considerat o adevrat terapie care i gsete indicaii precise, cu condiia ca bolnavul s fie ntr-adevr bine investigat i diagnosticat iar normele etice i morale s fie strict respectate. Tabelul 6 INDICAII ALE PLACEBOTERAPIEI Cazurile care beneficiaz de o relaie terapeutic excelent Simptomele bolii nu pot fi tratate cu medicamente active Situaii n care se urmrete sevrajul unui medicament pentru care s-a instalat o dependen psihic Situaii care necesit scderea dozelor unui medicament activ, cu efecte secundare importante (Schreiber) Dovedirea bazei funcionale a unor simptome zgomotoase (Piechowiak)
dup Bradu Iamandescu I i Nica I, 2002

XI.2.4. COMPLIAN, NON-COMPLIAN, ACCEPTAN Noiune referitoare la adeziunea bolnavului la mijloacele terapeutice necesare ameliorrii strii de sntate, n care pot fi incluse terapiile biologice, regimurile alimentare, modificarea stilului de via, ca i acceptarea supravegherii medicale i a controlului periodic. Compliana este definit ca fiind o aciune ce concord cu o cerere sau cu o recomandare este tendina de a se supune uor. Aceast definiie scoate n relief viziunea istoric i interpersonal a relaiei medic-pacient ca fiind una de natur patern; este bazat pe premisa c doctorul tie mai bine, iar pacientul trebuie s-i urmeze recomandarea i c, procednd aa, totul va fi bine. n acest model, se presupune c pacientul se supune de bunvoie autoritii i expertizei medicului i accept regimul tratamentului. Comportamentul noncompliant este considerat nepotrivit; contravine crezurilor profesionale, normelor i ateptrilor privind rolurile corespunztoare pacienilor i profesionitilor. Dintr-un punct de referin obiectiv, se pot gsi puine lacune n acest sistem direct, istoric i paternal, dar ateptrile doctorilor i reaciile pacienilor la aceste idei pot fi foarte bine diametral opuse. Hipocrate atrgea atenia c pacientul minte adesea cnd afirm c a luat medicamentele prescrise. O dat cu sporirea arsenalului terapeutic, ca i cu creterea informaiei medicale libere, compliana a sczut, ajungnd, dup unii autori, doar pn la 1/10 din recomandrile fcute de medic. Numeroi factori sunt incriminai n non-complian. Dintre acetia vom meniona ca principale grupe: factori legai de trirea bolii i de nelegerea sa intelectual de ctre bolnav; factori legai de relaia medic-bolnav; factori legai de tipul tratamentului; factori legai de anturajul bolnavului.
252

Dintre factorii legai de boal menionm: diagnosticul, gravitatea, morbiditatea, evoluia, durata, iar dintre cei legai de tratament: existena unor produse cu aciune prelungit, durata tratamentului, numrul de medicamente, frecvena crizelor i dimensiunea dozelor, prezena efectelor nedorite. n funcie de natura, severitatea i durata bolii, compliana terapeutic variaz ntr-un mod relativ previzibil. Tabelul 7
FACTORI LEGAI DE BOAL CARE INFLUENEAZ COMPLIANA TERAPEUTIC Severitatea Evoluia Implicaiile bolii asupra activitii bolii bolnavului Teama de Bolile Teama de complicaii Boli puin invalidante amputaii acute Disconfortul crescut Teama de Bolile Prognostic sever Boli care afecteaz imaginea de moarte cronice evoluie torpid sine Faze frecvente de Boli care afecteaz statutul i rolul acutizare social Evoluie foarte grav Boli cu rsunet social negativ

Relaia medic-pacient poate fi un factor de cretere a complianei, atunci cnd exist o optimizare a modului de comunicare, anterioar deciziei terapeutice i prezentrii ei bolnavului, dar i un factor cu efect opus, ori de cte ori programul terapeutic este prezentat fr o personalizare, ca un ordin dat de pe o poziie de superioritate. Tabelul 8
CALITI PRIN CARE MEDICUL INFLUENEAZ COMPLIANA TERAPEUTIC Exponent al puterii sociale Prestigiul Calitile de (Raven) medicului instructor ale medicului - puterea legitimat (statutul su social) - puterea expert (statutul social, amplificat de gradul i nivelul su de pregtire) - puterea informaional (medicul deine soluii terapeutice) - puterea coercitiv (limitri comportamentale impuse de medic) - puterea recompensiv (mici indulgene terapeutice n cazul unei bune compliane) influeneaz direct proporional compliana terapeutic - rbdare, tact; - mod explicit exemplificri seminarizri ale bolnavului; - ordine, ierarhizare; - instruciuni scrise; - avertizare asupra efectelor secundare

Caliti relaionale fa de bolnav - autoritate - apropierea

- rceal, distan fa de pacient

Medicul trebuie s aib n vedere o serie de caliti intelectuale, afective i morale, difereniaz bolnavii nu numai n raport cu problemele diagnostice ci i, mai ales, cu modul de punere n practic a indicaiilor terapeutice.
253

Tabelul 9 FACTORI PRIN CARE BOLNAVUL INFLUENEAZ COMPLIANA Nivelul de Tipul de personalitate Preri preconcepute Noncompliana nelegere al al bolnavului (negative) ale deliberat sau bolnavului bolnavului despre fortuit tratamentul prescris Caliti Cu implicaii pozitive Recalcitranii intelective (conformitii, optimitii) Blocaj Cu implicaii negative Simulanii emoional (descurcreii, marii anxioi, nencreztorii) Lipsiii de voin Chiar factorii sociali i socio-culturali pot fi adesea implicai n compliana terapeutic. Dintre acetia, tabu-urile, locul i rolul imaginii medicului n ansamblul social, sntatea ca valoare social sunt cel mai adesea enumerai.
Tabelul 10 FACTORII SOCIALI IMPLICAI N COMPLIANA TERAPEUTIC Gndirea de grup Intervenia Rolul colegilor de Influena (Janis) familiei munc bolnavilor din salon - atracia individului n ansamblul ei, are Nu respect unele in- Influen mai putersingular ctre grup, un statut cumulativ terdicii pe care le-a nic prin faptul c ca ntreg, dar sugemai important primit bolnavul, dei sufer, adeseori, de rnd posibilitatea dect al oricrui sufer de aceeai aceeai boal unui sprijin; membru individual boal - presiunea asupra Poate antrena bolna- Ofer sfaturi Coexist cu bolnaindividului pentru vul n aplicarea opti- autorizate, contrar vul pe o durat amimpunerea ideilor m a indicaiilor teindicaiilor medicale plificat de concenmajoritii rapeutice prin scuti- primite de ctre trarea gndurilor i rea lui de responsabolnav discuiilor legate de biliti incompatibiproblematica obsele cu aceste indicaii dant a bolii - autocenzura indi- Suportul moral i Pentru a nu-i pierde Atragerea bolnavuvidului fa de pro- asistena acordat locul de munc, bollui Ia diferite nclpriile temeri (nbolnavului n crize, navul este nevoit s cri ale regimului buirea lor) n rapusee renune la unele resdietetic (alcool) port cu ideile grutricii impuse de medic sau fumatul n grup pului - neglijarea sau Impulsioneaz influene pozitive se solidaritatea n suferaionalizarea respectarea unor exercit asemntor rin, reclama fcuinformaiilor care scheme terapeutice celor din familie t personalului medisunt contrare prin procurarea cal i medicamentelor gndirii grupului. medicamentelor recomandate

254

n psihiatrie, lucrurile sunt cu att mai complicate cu ct boala are o semnificaie mai profund pentru subiect, crendu-i un grad de nelinite reactiv care l poate depi pe cel dat de afeciunea ca atare. Evoluia cronic i existena unei patologii reziduale, uneori imposibil de abordat terapeutic, sunt surse suplimentare de non-complian. Davis relev exis-tena unui raport pozitiv ntre gradul de ncredere pe care bolnavul l are n medic i compliana terapeutic. Acest raport este i mai net atunci cnd terapeutul reuete s scad tensiunea psihic a bolnavului n timpul con-sultaiei i s expun unele opinii neechivoce n legtur cu boala pacientului. Dup Haynal A. i Schulz P. (1983) strategiile posibile pentru amelio-rarea complianei ar fi urmtoarele:
Tabelul 11

Strategii utilizate pentru ameliorarea complianei Verificarea modului de complian a bolnavului Determinarea prospectiv a complianei bolnavului Instruirea bolnavului cu privire la boal i tratament Modificarea reprezentrilor bolnavului asupra bolii Explicarea n detaliu a tratamentului Ameliorarea relaiei medic-bolnav

Randamentul strategiilor crescut crescut mediu crescut mediu crescut

Eforturi necesare din partea terapeutului puin importante puin importante medii medii puin importante medii

Fr s poat fi epuizat, problema complianei rmne de stringent actualitate, fapt subliniat i de datele surprinztoare pe care le ofer studiile experimentale. Astfel, Taggarta, Johnston G. i Mc.Devitt O., au demonstrat c priza unic este mai greu acceptat (deci non-complian) dect priza multipl (trei sau chiar mai multe administrri pe zi), dei aparent lucrurile ar trebui s se petreac invers.
Tabelul 12

FACTORI IMPLICAI DE NATURA PRESCRIPIILOR TERAPEUTICE Complexitatea prescripiilor terapeutice Consecinele negative asupra bolnavului, disconfort fizic i/sau psihic Eecul anterior al unor prescripii terapeutice similare. Compliana medical este un element esenial n managementul medical efectiv. Doctorii i personalul medical consum o mare cantitate de energie i timp pentru contientizarea de ctre pacienii non-compliani a periculozitii aciunilor lor. Uneori aceste eforturi sunt foarte mici sau nefolositoare, iar consecinele deosebit de grave. Exist o varietate de statistici ale non-complianei cuprinse n literatura de specialitate. Studiile asupra acestui aspect variaz semnificativ i definiiile interveniilor de succes variaz de la markerii orientai spre rezultat, ctre evaluatorii orientai spre
255

proces i de la percepiile subiective, ctre cunoatere. La pacienii tratai de hipertensiune s-a gsit o rat de non-complian n exces (50%), n timp ce la pacienii cu transplant de cord rata a sczut considerabil aproape 50% din pacienii bolnavi de inim ntrerup recuperarea cardiac n decursul primului an. O variaie mai mare apare atunci cnd anumite aspecte ale non-complianei (ex. dieta, fumatul, activitatea) sunt analizate individual. Articolele de specialitate au nregistrat numeroase ncercri de a spori compliana prin oferirea de recompense bneti pacienilor, folosindu-se de o varietate de tehnici de modificare a comportamentului, oferind strategii cognitive i educaionale, folosirea telefonului i a contactului prin scrisori i multe alte intervenii ce s-au dovedit a fi inconsecvent de victorioase. Studiile empirice au artat de asemenea c exist n pacient un conflict ntre deteriorarea calitii vieii i continuarea tratamentului medical, ntre atribuii i crezurile legate de sntate; ntre credine, ateptri i reprezentrile bolii i tratament; a reieit c viziunea asupra vieii i a morii este o trstur predominant n a nelege dac i cum pacienii rspund la regimul tratamentului. Se sper adesea c ideea de a tri versus ideea de a muri va fi suficient pentru a motiva un pacient s urmeze o indicaie medical. Acest lucru nu este adevrat n numeroase circumstane. Pare mai puin dificil pentru medic s neleag dorina de a renuna a acelor pacieni pentru care viaa a devenit de nesuportat, dar i se va prea complet de neneles s percepem lipsa de complian a unor pacieni stabilizai, mai ales atunci cnd acetia se confrunt cu o deteriorare important a strii de sntate rezultat din noncomplian. Cauzele non-complianei sunt multideterminate i pot fi nelese, n parte, ca un proces fundamental legat de incontientul individual, a experienei de via i a interaciunii cu medicii. Odat confruntai cu boala, pacienii se bazeaz pe modele vechi de adaptare n ceea ce privete nelegerea, integrarea i planificarea de aciuni viitoare. Unele stiluri adaptative sunt mai eficiente dect altele. Dei poate prea paradoxal, lipsa de complian, dei este o alegere maladaptativ, reprezint ncercarea unui/unei pacient/e de a face fa unei situaii pe care o percepe ca fiind copleitoare i nspimnttoare. Din cauza acestor sentimente, pacienii au posibilitatea de a experimenta vulnerabilitatea, frica, dubiul, dependena de alii sau pot evita s devin copleii prin blocarea experienei emoionale, ceea ce are efecte asupra complianei i a lor nii. Reaciile pacienilor la boal, tratament i rezultat sunt adesea o funcie a modelelor lor tradiionale ce sunt de obicei ascunse att fa de medic, ct i fa de ei nii. De multe ori, istoria vieii pacienilor i cea a familiilor lor are o serie de indicii despre cum au fost trite boala, rezultatul terapeutic i ncrederea n medic. Interviurile clinice sunt importante n acest domeniu pentru c ele investigheaz nu numai istoria medical a pacienilor, ci i reaciile lor la boal i/sau la moartea membrilor familiei. Rspunsurile la ntrebri de tipul: Care au fost cauzele bolilor prinilor i rezultatele? Ce a nsemnat boala prinilor pentru pacient? Cum au fcut prinii fa la boal? Au fost lupttori i optimiti? Au fost pasivi i cu o mentalitate de eec? Au vrut s tie toate datele sau probabilitile? Au vrut s rmn ignorani? Cum s-au descurcat medicii n timpul crizei? A fost acuzat medicul de rezultatul negativ? Vor mprti pacienii acelai sfrit? Poate interveni ceva sau sunt ei victime ale destinului? Ei nu au experimentat cu aceste ocazii o realitate obiectiv a
256

ceea ce s-a ntmplat cu adevrat cu prinii lor. Experienele subiective ale pacienilor vor determina felul cum ei vor rspunde la boal i la regimul iniiat de medici. Vor aduce o serie de lmuriri n ceea ce privete compliana sau noncompliana pacientului. Rspunsurile pacienilor fa de medici sau fa de ali profesioniti sunt mai departe influenate de perceperea iniial a persoanelor importante din viaa lor. De multe ori aceste percepii guverneaz felul n care pacienii se poart cu medicul sau ceea ce simt fa de el, ceea ce devine adevrat i potenial problematic cnd doctorul seamn sau este investit cu statutul persoanelor importante pentru pacient (ex. prini, frai). Impactul acestor modele cognitive i emoionale este particular omniprezent n relaia pacient-medic, deoarece circumstanele imit modelele comportamentale i sentimentale vechi din relaia printe-copil. Deciziile pe care pacientul le-a luat n viaa sa vis--vis de conflicte creeaz modele care promoveaz fie cooperare fie rezisten. Pacienii sunt n general incontieni de impactul acestor modele repetitive i al conflictelor i de felul cum ei i creeaz o non-complian autodistructiv, care le amenin viaa. Pentru fiecare persoan tratat ar trebui determinat nelesul care este asociat ideii de bolnav sau de pacient. Pentru unii oameni, aceste concepte produc confort i familiaritate, n timp ce pentru alii aceast experien este cel mai grav necaz. Ce se ntmpl atunci cnd un pacient cu o boal cronic nu mai vrea s se considere bolnav? Refuzul unui pacient de a-i lua medicamentele, de a respecta vizitele la medic, de a urma o diet sau de a-i face exerciiile este un mod de a-i crea iluzia c se simte bine. Modelele de rezisten ce fundamenteaz non-compliana iau forme de aprare, cum ar fi negarea i raionalizarea i sunt menite s protejeze toate persoanele de lipsa de armonie i de confuzia pe care le experimenteaz cnd circumstanele vieii amenin s-i supere (depresie, fric intens, panic i anxietate). Mult timp s-a crezut c rezistena face ru unei persoane, dar exist puternice dovezi care arat c rezistena are i o parte benefic n ncercarea cuiva de a face fa circumstanelor chiar i atunci cnd modelul rezistenei este maladaptat. Aceste rezistene protejeaz pacientul de trirea unor reacii cognitive i emoionale considerate a fi mai amenintoare dect situaia n sine n care se afl pacientul/a. Au fost fcute numeroase studii pentru a determina dac exist un profil al pacientului non-compliant. Un chestionar de factori demografici a fost aplicat, incluznd vrsta, sexul, inteligena i educaia, depresia i suportul social, statutul socio-economic, multe dintre acestea fiind puin relevante sau avnd o legtur minimal cu compliana. Dintr-o mulime de motive, s-a ajuns la concluzia c nu exist, n general, un profil tipic al non-complianei. O problem important n ceea ce privete compliana/noncompliana este legat de asocierea diferitelor suferine somatice ale pacientului cu depresia i anxietatea. Prezena acestora conduce la administrarea incorect a medicaiei, uitarea sau refuzul urmrii regimurilor alimentare, neangajarea n exerciiile fizice prescrise, neatenia fa de sfaturile i recomandrile medicale, persistena ntr-un stil de via periculos pentru sntate. Studii recente fcute n perioada ultimului deceniu i sintetizate de DiMatteo M.R., Lepper H., Croghan T. (2002) arat c non-compliana poate fi de trei ori mai mare n cazul n care exist depresie i anxietate. De aici concluzia implicit
257

este c orice depresie recunoscut de medic va mbunti ansele unui tratament corect i a complianei terapeutice, indiferent care este boala pentru care pacientul s-a adresat medicului. n ceea ce privete compliana n bolile psihiatrice grave, n special n schizofrenie, exist date care arat c mai puin de 25% din pacieni menin tratamentul corect de la o internare la alta. Simptomatologia este cel mai bun indice pentru non-complian (Donohoe G. i colab., 2001). Reactivitatea psihologic, rspunsul subiectiv la neuroleptice i vrsta sunt cei mai buni predictori ai complianei n opinia lui Moore A, Sellwood W. i Stirling J. (2000). XI.2.5. IATROGENII Termenul de iatrogenie vine de la grecescul iatros vindector, medic, i genos cu sensul de produs de, fcut de. n opinia lui Predescu V (1990) iatrogenia este o stare psihic reactiv determinat de atitudinea greit a medicilor i a personalului sanitar. n sensul cel mai larg iatrogenic nseamn indus de medic, iar alturarea paradoxal boal iatrogen se refer la acele boli care rezult din tratamentul medical profesional i despre care se presupune c nu ar fi aprut dac aceste terapii nu ar fi fost aplicate. Termenul de iatrogenie este extins nu doar la activitile desfurate de medic, ci i la cele efectuate de alte persoane calificate ca terapeui, asistente medicale, tehnicieni, i chiar psihologi. Exist discuii importante dac termenul de iatrogenie nu ar trebui extins i asupra acelora care practic diferite alte modaliti de intervenie terapeutic, celor care administreaz i ntrein sisteme medicale, asistenilor sociali sau celor care administreaz tratamente acelora care nu i le pot administra singuri. Astfel, un bunic care administreaz greit antitermice unui nepot poate fi considerat ca un inductor al unei iatrogenii, dei nu are nici o legtur cu sistemul medical. Dificulti n definirea termenului iatrogenie sunt provocate de extensia nelimitat pe care ideea de terapie a cptat-o n societatea modern. Orice aciune sau inaciune a unui medic poate fi urmat de o boal iatrogen cu consecine dintre cele mai diverse att n planul manifestrilor clinice, ct i asupra strii de sntate. Astfel, folosirea unui instrumentar infectat de ctre chirurg poate conduce la o boal infecioas grav, peritonit sau moarte, dar i folosirea siliconului n chirurgia estetic poate conduce, n cazul unei sarcini, la imposibilitatea de a alpta pentru pacienta care i-a fcut mamoplastie. Evident c i aceast situaie poate fi considerat tot o iatrogenie. Omniprezena medicului i tratamentului n societatea contemporan i-au determinat pe unii autori s scrie c durerea, disfuncia, handicapul i chinurile rezultate din interveniile tehnice medicale rivalizeaz cu morbiditatea datorat traficului i accidentelor industriale i chiar cu cea rezultat din stri de rzboi, fcnd din impactul medicinii una din cele mai rspndite epidemii ale timpului nostru (Ivan Illich). Acelai autor pretinde c cel puin 20% din persoanele care intr ntr-un spital vor contracta o boal iatrogen. Cele mai multe iatrogenii se datoreaz evident medicamentelor i reaciilor adverse ale acestora, muli autori afirmnd chiar c bolile iatrogene produse de medicamente se datoreaz, n primul rnd, supramedicaiei i exagerrii importanei folosirii medicamentelor. Unii autori, ca Mendelsohn, au atras atenia asupra fenomenului de supramedicalizare a vieii, adic a faptului c pacienii cer n mod exagerat i inutil sprijinul i asistena medicului pentru fapte sau afeciuni banale (mici dureri, oboseal, viroze uoare).
258

n opinia lui Jeammet Ph., Reynaud M. i Consoli S.M. (1996) proasta abordare terapeutic, incompletul abord terapeutic, incapacitatea medicului de a comunica programul terapeutic pe nelesul bolnavului fr ca acest lucru s i creeze anxieti suplimentare sunt tot attea surse de tulburri iatrogene. Aceiai autori arat c, n ceea ce privete palierul diagnostic, superficialitatea medicului sau solicitarea exagerat de examene de laborator pot determina pacientul la exagerarea simptomatologiei i la transformarea unor simptome banale n ipostaze patologice: pacientul completeaz boala pn la un nivel la care crede c va fi luat n serios. Libih S. (1968) vorbete despre iatrogenie negativ, adic acea iatrogenie generat de lipsa informaiilor pe care medicul le ofer pacienilor. Tcerea sau vorbirea eliptic are un puternic efect psihotraumatizant subliniat de apariia rapid a unei patologii de dezvoltare. Crearea grupurilor Balint a modificat situaia n unele ri. Marele clinician Babinski a sesizat, studiind tulburrile senzitive i motorii ale isteriei, posibilitatea inducerii acestora la anumite persoane mai uor sugestionabile, atunci cnd medicul persevereaz n cutarea cu orice pre a simptomelor. i n zilele noastre, ermetismul sau exprimarea sofisticat a unor medici n faa bolnavilor, absena unui contact corespunztor cu acetia, necunoaterea psihologiei subiectului i incapacitatea de a-i anticipa reaciile, pronunarea unor cuvinte la ntmplare de ctre cadrele medii cu ocazia efecturii unor intervenii banale (hemoleucogram, electrocardiogram etc.) reprezint situaii care, pe un teren psihologic predispus, pot genera reacii de amploare nebnuit (nevrotic i psihotic). Se pare c persoanele care prezint unele tulburri (mai ales funcionale, dar i organice) n sfera cardio-vascular sunt mai vulnerabile la iatrogenie (English i Finch, 1964). De asemenea, teama de actul medical, nivelul intelectual i cultural sczut pot interfera practic n orice etap a relaiei medic-bolnav (anamnez, examen psihic, examen somatic, analiz de laborator, explorri funcionale etc.), la care se adaug informaiile medicale furnizate de massmedia, mult prea bine cunoscutele prospecte i agende medicale. Rezultatul unor asemenea interferene cu efect negativ asupra pacientului (sau viitorului pacient) este apariia bolilor iatrogene, afeciuni cu evident mecanism psihosomatic. Accesibilitatea crescut a populaiei la actul medical i la unitile medicale nalt specializate, ca de altfel i numrul mare de prescripii medicamentoase, reprezint alte premise ale iatrogeniilor. Se poate distinge (dup Rndau G.E.) ntre: iatrogenii de spital, de explorare, induse, chirurgicale, medicamentoase. n cazul ultimei clase, trebuie fcut deosebirea ntre reaciile adverse i posibilele iatrogenii, printr-o alegere terapeutic nejudicioas (lips de informare, neglijen, sub- sau supraapreciere etc. din partea medicului). n psihiatrie numrul iatrogeniilor este la fel de ridicat ca i n celelalte specialiti, dei psihiatrul bun cunosctor al psihologiei medicale ar trebui s aib un potenial iatrogenic minim. n opinia lui Ey H. cele patru principii deontologice care ar duce la dispariia iatrogeniei sunt: a ti, a alege, a trata i a respecta. Este de menionat numrul relativ mare de stri depresive iatrogene, consecutive unor terapii medicamentoase.

259

Tabelul 13 CARDIOVASCULAR alfa-metildopa(+/-) reserpina(++) propanolol guanetidina clonidina tiazide digitala MEDICAIA DEPRESOGEN HORMONI PSIHOTROPE ANTIINFLAMATORII contraceptive ACTH anabolizante glucocorticoizi benzodiazepine neuroleptice amfetamine cocaina baclofen antiinflamatorii nonsteroidice metoclopramida

Dup unele opinii, un milion de americani i, aproximativ, zece milioane de pacieni psihiatrici sufer de diskinezie tardiv n urma administrrii de neuroleptice, iar acesta poate fi considerat cel mai mare dezastru din istoria medicinii (Breggin P., 1991). De asemenea, mai mult de dou milioane i jumtate de britanici au adicie la tranchilizante. Cu siguran c datele legate de folosirea incorect sau incomplet a tehnicilor terapeutice ar fi impresionante, dar, cum am mai spus, pn acum foarte puini cercettori au luat iniiativa de a face un astfel de studiu.

260

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

*** Toward an Integrated Medicine Classics From Psychosomatic Medicine, 1959-1979. Editura American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1995. ***ICD10. Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Editura All, Bucureti, 1998 Ackerman A.D., Lyons J.S., Hammer J.S. i colab., The Impact of Coexisting Depression and Timing of Psychiatric Consultation on Medical Patients Length of Stay. Hosp Community Psychiatry, 39:173-176, 1988. Alexandrescu L.C., Clasificarea stresului psihic. Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical, serie nou, 2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th EdituraWashington DC, American Psychiatric Association, 1994. Andr C, Lgeron P. La phobie sociale: Approche clinique et thrapeutique, LEncphale, 1995 ;XXI :1-13. Andre C., Legeron P., Cum s ne eliberm de frica de ceilali? Tracul, timiditatea, inhibiiile, fobia social Editura Trei, Iai, 2001. Andreasen N.C., Bardach J., Dysmorphophobia: Symptom of disease? Am J Psychiatry, 134:673-676, 1977. Andreasen N.C., Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by Kaplan HI, Freedman AM, Sadok BJ Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1980, p.1517-1525. Antonovsky A. The Structure and Properties of the Sense of Coherence Scale. Soc Sci Med 1993;36:725-733. Antonovsky A., Unraveling the Mystery of Health. How People Manage Stress an stay Well. San Francisco, Jossey Bass, 1987. Anzieu D., Le Peneseur. Du moi-peau au moi-pensant. Editura Dunod, Paris, 1994. Appelbaum P.S., Jorgenson L., Sutherland P., Sexual Relationships Between Physicians and Patients. Archives of Internal Medicine, 154(22):2561-2565, Nov 28, 1994. Arches J., Social Structure, Burnout, and Job Satisfaction, Soc-Work, May 1991. Asdmundson G.J.G., Taylor S., Cocs B.J., Health Anxiety. Editura John Wiley & sons, England, 2001. Athanasiu A., Elemente de psihologie medical. Editura Medical, Bucureti, 1983.
261

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.
262

Athanasiu A., Tratat de psihologie medical. Editura Oscar Print, Bucureti, 1998. Azorin J.M., (Management of Somatization in Depression). Encephale, Dec 1995, 21 Spec. no 7: 17-22. Bagdasar N., Manual de psihologie. Editura SOCEC & co. S.A.R., Bucureti. Bailly D., Parquet J., Une conduite addictive: la tentative de suicide; en Les nouvelles adictions. Editura Masson, Paris, 1991. Baker W.Y., Smith S.H., Facial Disfigurement and Personality. JAMA, 112:301-304, 1939. Blceanu-Stolnici C.. Anatomitii n cutarea sufletului. Editura Albatros, 1981. Beaudichon J.. La communication. Processus, formes et application. Armand Colin, Paris, 1999. Bergeret J.. La depression et les etats-limites. Editura Payot, Paris, 1974. Bergeret J.. Psychologie pathologique theorique et clinique. Ed.Masson, Paris, 2000. Bernard P., Trouve S., Semiologie psychiatrique. Editura Masson, Paris, 1977. Besancon G., Quest-ce que la psychologie medicale. Institut Synthelabo pour le progres de la conaissance, 1999. Blackwell B., No Margin, No Mission, JAMA, 271(19):1466, 1994, May 18. Blackburn I.M., Cottraux J. Thrapie cognitive de la dpression, Masson Paris, 1988. Blich I., Limits to Medicine. Penguin Books, Harmandsworth, 1976. Boisvert J.M., Beaudry M., Saffirmer et communiquer, Les ditions de lhomme, Quebec, 1979. Bonora II, Morand P., Nuss Ph., Ferreri. Le labyrinthe de lanxiete. Editura Pharmacia & Upjohn, Paris, 1997. Botelho R.J., Dudrak R., Home Assessment of Adherence to Long-term Medication in the Elderly. J Fam Pract. 1992;35:61-65. Bourassa M., Bolduc A., Ratte B., Signs, Symptoms and Prevention of Professional Burnout, J-Dent-Que, Sep.1990. Bouvard M., Cottraux J., Protocoles et chelles dvaluation en psychiatrie et en psychologie, Masson, Paris, 1996. Boyd J.H., Use of Mental Health Services for the Treatment of Panic Disorder. Am J Psychiatry. 1986; 143:1569-1574. Brtescu G., Hipocratismul de-a lungul secolelor. Editura tiinific, 1986. Brinster Ph., Terapia cognitiv. EdituraTeora,Bucureti,2002. Britchnell S.A., Dysmorphophobia: A Centenary Discussion. Br.J.Psychiatry, 153: 41-43, 1988 (suppl.2). Brunner R., Psihanaliz i societate postmodern. Editura Amarcord, Timioara, 2000. Brusset B., L'assiette et le miroir. L'anorexie mentale de l'enfant et de l'adolescent. Privat, Toulouse, 1977.

42.

43. 44. 45. 46. 47. 48.

49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60.

Burbiel I., Jeanneau M., Losinskya E., Wied V., The Treatment Ideology Dimensions of the Burn-out Syndrome in Psychiatric Institutions, 11-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry WADP INC.BERN, Munich, Germany, March 4-8, 1997. Burrows C., Judd F., Practical Management of Chronic Pain n Clinical Management of Chronic Pain and the Role of Mianserin, Scientific Symposium, 28 June 1992, Villefranche-sur-Mer, France. Bychowski G., Disorders of the Body Image n the Clinical Picture of the Psychoses. J Nerv Ment Dis, 97:310-334, 1943. Can J., Le champ psychosomatique. Editura Presses Universitaires de France, Paris, 1990. Can J., Le symptome psycho-somatique recherche et perspectives partir de quelques cas cliniques. Editura Privat, Toulouse, 1971. Can J., Psihanaliz i psihosomatic. Editura Trei, Iai, 1998. Carney R.M., Freedland K.E., Eisen S.A., Rich M.W., Skala J.A., Jaffe A.S., Adherence to a Prophylactic Medication Regimen n Patients with Symptomatic Versus Asymptomatic Ischemic Heart Disease. Behav MEditura 1998;24:35-39. Cathebras P., Bouchou K., Charmion S., Rousset H., Le syndrome de fatigue chronique: une revue critique. Rev Med Interne, Apr 1993, 14 (4) p233-42. Chambers R., Avoiding Burnout n General Practice. Br-J-Gen-Pract, Nov 1993. Chauchard P., Une morale de medicaments? Editura Fayard, 1966. Chelcea S., Experimentul n psihologie. Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1982. Chester A.C., Hypothesis: The Nasal Fatigue Reflex. Integr Physiol Behav Sci, Jan-Mar 1993, 28 (1) p76-83. Chiri V., Chiri R., Etic i psihiatrie. Editura Symposion, Iai, 1994. Christensen A.J., Moran P.J., Lawton W.J., Stallman D., Voigts A.L., Monitoring Attentional Style and Medical Regimen Adherence in Hemodialysis Patients. Health Psychol. 1997;16:256-262. Christenson G.A., Mackenzie T.B., Trichotillomania. In Handbook of Prescriptive Treatments for Adults. Edited by Hersen M, Ammerman RT. New York, Plenum Press, 1994. Chung RC, Singer MK. Interpretation of Symptom Presentation and Distress. A Southeast Asian Refugee Example. J Nerv Ment Dis, Oct 1995, 183 (10) p639-48. Cloninger R.C., Somatoform Disorders and Personality in the General Population and n Psychiatric Outpatients. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Cociorva G., Niculi A., Tudose F., Sindromul de burnout suferina epidemic a medicilor din Romnia. Revista Infomedica, nr.6, anul V, 1997, p 34-36. Cohen L.J., Hollander E., Badarucco M.A., What the Eyes cant See: Diagnosis and Treatment of Somatic Obsessions and Delusions. Harvard Review of Psychiatry, 2:5-9, 1994.
263

61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70.

71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84.

Coleman J, Broen WE.Jr. Abnormal Psychology and Modern Life. Fourth edition, London, 1996. Collier JAB, Longmore J.M., Hodgetts T.J., Manual de medicin clinic specialiti. Editura Medical, Bucureti, 1997. Corbella T., Rossi L., La dysmorphophobie, ses aspects cliniques et nosographiques. Acta Neuro Psychiatr Belg, 67:691-700, 1967. Cornuiu G., Bazele psihologice ale practicii medicale. Editura Imprimeriei de Vest, Oradea, 1998. Cornuiu G., Cutari (II). Editura Librriile Crican, Oradea, 1999. Cotterill JA., Body Dismorfic Disorder. Dermatol Clin, Jul 1996, 14(3): 437-63. Cottraux J., Les thrapies cognitives, Editions Retz, paris, 1992. Cottraux J., Les thrapies comportementales et cognitives, Masson, 1993. Couleman J.L., Schulberg H.C., Block M.R., Janosky J.E., Arena V.C., Medical Comorbidity of Major Depressive Disorder in a Primary Medical Practice. Arch Intern MEditura 1990;150:2363-2367. Covinsky K.E., Fortinsky R.H., Palmer R.M., Kresevic D.M., Landefeld C.S., Relation Between Symptoms of Depression and Health Status Outcomes in Acutely Ill Hospitalized Older Patients. Ann Intern MEditura 1997; 126:417-425. Crocq L., Les recherches sur la fatigue en France dans les vingt dernires annees. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 p615-8. Croghan T.W., Obenchain R.L., Crown W.E., What Does Treatment of Depression Really Cost? Health Aff (Millwood). 1998;17:198-208. Crow S.J., Mitchell, J.E., Rational Therapy of Eating disorders. Drugs, 1994, 48(3): 372-9. Cucu I., Psihologie medical. Editura Litera, Bucureti, 1980. Dancy J., Sosa E., Dicionar de filosofia cunoaterii, vol. I. Editura Trei, Iai, 1999. Dantzer R., Stress Theories and the Somatization Process. Encephale, Dec 1995, 21 Spec. no 7: 3-9. Davis M.S., Variations in Patients' Compliance with Doctors' Advice: an Empirical Analysis of Patterns of Communication. Am J Public Health. 1968;58:274-288. Davis C., Yager J., Transcultural Aspects of Eating Disorders: A Critical Literature Review. Cult Med Psychiatry, 1992, 16: 377-94. Debray Q., Granger B., Azais F., Psychopathologie de ladulte. Editura Masson, Paris, 2000. De Souzenelle Annick, Simbolismul corpului uman. Editura Amarcord, Timioara, 1996. Degonda M., Angst J., The Zurich study. XX. Social Phobia and Agoraphobia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1993, 243 (2) p95-102. Deitrich H., Uber Dysmorphophobie (MiBgestaltfurcht). Arch Psychiatr Nervenkr, 203:511-518, 1962. Dejours C., Le corps entre biologie et psychanalyse. Editura Payot, 1986. Del Zompo M., Ruiu S., Severino G., Cherchi A., Usaia P., Bocchetta A., Focus on Biological Basis of Somatoform Disorders. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995.

264

85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108.

109. 110.

Deniker P., Ganry H., Une echelle pour evaluer la psychasthenie. Encephale, May-Jun 1992, 18 (3) p.247-50. De-Nour A.K., Czaczkes J.W., The Influence of Patient's Personality on Adjustment to Chronic Dialysis. J Nerv Ment Dis. 1976;162:323-333. Descartes R., Dou tratate filosofice. Editura Humanitas, 1992. Desjarlais R i alii, World Mental Health. Editura Oxford University Press, New York, 1995. Didier J., Dictionnaire de la philosophie. Editura Larousse, 1988. DiMatteo M.R., DiNicola D.D., Achieving Patient Compliance. Elmsford, NY: Pergamon Press Inc; 1982. DiMatteo M.R., Enhancing Patient Adherence to Medical Recommendations. JAMA. 1994;271:79-83. Dorian B., Garfinkel P.E., Stress, Immunity and Illness a review. Psychol Med, 1987, 17: 393-407. Drmba O., Istoria culturii i civilizaiei. Editura tiinific i Enciclopedic, 1984. Dubos R., Tie Mirage of Health. Harper & Row, New York, 1959. Elisabeth Roudinesco, La ce bun psihanaliza ?, Editura Trei, 2002. Enchescu C., Psihosexologie. Editura Universal DALSI, Bucureti, 2000. Enchescu C., Tratat de psihologie moral. Editura Tehnic, Bucureti, 2002. Enchescu C., Tratat de psihopatologie. Editura Tehnic, Bucureti, 2001. Entescu V., Dialogul medic-bolnav. Editura Dacia, Cluj, 1981. Engel G., Delirium, n The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by Freedman MA, Kaplan HI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967, p.711-716. Epstein L.H., Cluss P.A., A Behavioral Medicine Perspective on Adherence to Long-term Medical Regimens. J Consult Clin Psychol. 1982;50:950-971. Escobar, J.I., Overview of Somatization: Diagnosis, Epidemiology and Management. Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 589-96. Ey H., Bernard P., Brisset C.H., Manuel de psychiatrie. Editura Masson, Paris, 1978. Ey H., Defense et illustration de la psychiatrie. Editura Masson, Paris, 1978. Ey H., Etudes psychiatriques vol. III Etude-no17; p. 453-483, Hypochondrie, Edition Desclee De Brouwer&Cie, Paris, 1954. Ey H., Trait des hallucinations. Editura Masson et Cie, Paris, 1973. Eysenck H., Eysenck M., Descifrarea comportamentului uman. Editura Teora, Bucureti, 2001. Fairburn C.G., Norman P.A., Welch S.L., OConnor M.E., Doll H.A., Peveler RC., Un studiu prospectiv privind rezultatele i efectele pe termen lung a trei tratamente psihologice n bulimia nervoas. Archives of General Psychiatry, 1995 52, No 4, p.304-312. Fallon B.A., Rasmussen S.A., Liebowitz M., Hypocondriasis. In: Obsessive-Compulsive Related Disorders. Editura Hollander E, American Psychiatric Press. Washington DC, 1993. Farmer, A., Jones, I., Hillier, J., Llewelyn, M., Borysiewicz, L., Smith, A., Neuraesthenia Revisited: ICD-10 and DSM-III-R Psychiatric Syndromes in
265

111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132.
266

Chronic Fatigue Patients and Comparison Subjects. Br J Psychiatry, 167 (4) p503-6, Oct 1995. Finkelstein B.A., Dysmorphophobia. Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963. Folkman S., Lazarus R.S., The Relationship Between Coping and Emotion. Social and Scientific Medicine, 26, 309-317, 1988. Ford C.V., The Somatizing Disorders: Illness as a Way of Life. New York, Elsevier, 1983. Fratta W., Diana M., Azzena G.B., Forgione A., Mancinelli R., New Perspectives on Physiopathology and Therapy of Somatoform Diseases. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Fravelli C., Salvatori S., Galassi F., Aiazzi L., Drei C., Cabras P., Epidemiology of Somatoform Disorders: a Community Survey in Florence. Soc.Psychiatry-Pasychiatr-Epidemiolog, Jan 1997, 32 (1): 24-9. Freud A., Le Moi et les Mechanismes de defense. Editura PUF, Paris, 1993. Freud S., Nevrose, Psychose et Perversion. Editura PUF, Paris, 1974. Freud S., Trei eseuri despre teoria sexualitii. Editura Centrum, Craiova, 1991. Freud S., Introducere n psihanaliz. Prelegeri de psihanaliz. Psihopatologia vieii cotidiene. Editura Didactic i pedagogic, Bucureti, 1992. Frisch F., lments de mdicine psichosomatique. Le Centurion, Toulouse, 1976. Frommer J., Frommer S. Von der Hysterie zur Nervositat. Anmerkungen zu Willy Hellpachs sozialpathologischen Prognosen fur das 20. Jahrhundert. Psychother Psychosom Med Psychol, Jun 1997, 47 (6) p.219-24. Fulop G., Strain J.J., Patients who Self-initiate a Psychiatric consultation. Gen Hosp Psychiatry, 7:267-271, 1985. Gantz N.M., Holmes G.P., Treatment of Patients with Chronic Fatigue Syndrome. Drugs, 1989, 38: 855-862. Gelder M., Lopez-Ibor Jr J., Andreasen N., New Oxford Textbook of Psychiatry. Vol I i II. Editura Oxford University Press, New York, 2000. Glass R., Mulvihill M., Smith H. i colab., The 4-Score: an Index for Predicting a Patients non-medical Hospital Days. Am J Public Health, 8:751-755, 1978. Godfroid I., Psihiatria femeii. Editura Dacia, Cluj Napoca, 2000. Goldberg R.J., Practical Guide to the Care of the Psychiatric Patient. Mosby, Missouri, 1995. Gorgos C. (sub redacia), Tudose F. i alii. Dicionar enciclopedic de psihiatrie vol.I-IV. EdituraMedical, Bucureti, 1986-1990. Gorgos C., Tudose C., Tudose F., Botezat Antonescu I., Botezat Antonescu L., Vademecum n psihiatrie. Editura Medical, Bucureti, 1985. Gorgos C., Tudose F., Depresia mascat. Revista Infomedica, vol.I, nr.1, iulie 1993, p.8-9. Gori R, Poinso Y., Dictionnaire pratique de psychopathologie. Editura Universitaires, Paris, 1972. Green B.L., Psychosocial Research in Traumatic Stress: an Update. J Trauma Stress, 7:341-362, 1994.

133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156.

Greimas J.A., Fontanille J., Semiotica pasiunilor. Editura Scripta, Bucureti, 1997. Hackett T., Cassem N., The Massachusetts General Hospital Handbook of Psychiatry. St.Louis, MO, Mosby, 1979. Hailey B.J., Willoughby S.G., Bultter M.N., Miller L., Effects of Communication Style on Womens Satisfaction with Physicians, Psychology Health and Medicine, vol.3, no.4, November 1998. Halaris A., The Medical Psychiatry Continuum, Congress News n Press, Athens, 16-20 April,1999. Hamburg D., Sartorius N., Health and Behaviour: Selected Perspectives, WHO, Cambridge University Press, Geneva, 1989. Hamburger J., Demain, les autres. Editura Flammarion, Paris, 1979. Hamburger J., La puissance et la fragilit. Editura Flammarion, Paris, 1972. Hamilton M., Psychopatology of Depressions: Quantitative Aspects, Section of Clinical Psychopatology. Editura WPA Symposium, 1979. Hanninen T., Reinikainen K.J., Helkala E.L., Koivisto K., Mykkanen L., Laakso M., Pyorala K., Subjective Memory Complaints and Personality Traits in Normal Elderly Subjects. J Am Geriatr Soc, Jan 1994, 42 (1) p1-4. Hausotter W., Begutachtung des Chronic-Fatigue-Syndroms. Versicherungsmedizin, Apr 1 1996, 48 (2) p.57-9. Hay G.G., Dysmorphophobia. Br J Psychiatry, 116:399-406, 1970. Haynal A., Pasini W., Abreg de medecine psychosomatique Editura Masson, Paris, 1978. Haynes R.B., Taylor D.W., Sackett D.L. (sub redacia), Compliance in Health Care. Baltimore, Md: Johns Hopkins University Press; 1979. Henry J.P., Stephens P.M., Stress, Health and the Social Environment: A Sociobiologic Approach, Springer -VVerlag, New York, 1977. Hermant G., Le corps et sa mmoire. Editura Doin, Paris, 1986. Hersch J., Mirarea filosofic. Editura Humanitas, 1994. Hickie I.B., Hooker A.W., Hadzi-Pavlovic D., Bennett B.K., Wilson A.J., Lloyd A.R., Fatigue in Selected Primary Care Settings: Sociodemographic and Psychiatric Correlates. Med J Aust, May 20 1996, 164 (10) p.585-8. Hippocrat. Texte alese. Editura Medical, Bucureti, 1960. Holahan C.J., Moos R.H., Schafer J.A., Handbook of Coping. Theory, Research, Applications., John Wiley and Sons, Inc., New-York, 1996. Hollander E., Phillips K., Body Image and Experience Disorders, n Obsessive-Compulsive Related Disorders. Edited by Hollander E. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993. Holmes D., Abnormal Psychology. EdituraHarper Collins Publishers, New York, 1991. Holmes G.P., Kaplan J.E., Gantz N.M. i alii. Chronic Fatigue Syndrome: a Working Case Definition. Ann Intern Med, 1988, 108:387-389. Horney K., Direcii noi n psihanaliz Editura Univers enciclopedic, Bucureti, 1995. Horney K., Personalitatea nevrotic a epocii noastre. Editura IRI, Cluj, 1996.
267

157. 158. 159. 160.

161. 162. 163. 164. 165. 166. 167.

168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180.
268

Horney K., Conflictele noastre interioare. Editura IRI, Cluj, 1998. Huber W., Lhomme psychopathologique et la psychologie clinique. Presses Universitaires de France, Paris, 1993. Huber W., Psihoterapiile-Terapia potrivit fiecrui pacient. Editura tiin i Tehnic, Bucureti, 1997. Hudziak J.J., Boffeli T.J., Krieseman J.J., Battaglia M.M., Stanger C., Guze S.B., Clinical Study of the Relation of Borderline Personality Disorder to Briquet's Syndrome (hysteria), Somatization Disorder, Antisocial Personality Disorder and Substance Abuse Disorders. Am-J-Psychiatry, Dec 1996, 153(12):1598-606. Hyman S.E., Jenike M.A., Manual of Clinical Problems in Psychiatry, Little, Brown, and company, Boston, 1990. Iamandescu B.I., Manual de psihologie medical. Editura Infomedica, Bucureti, 1995. Iamandescu B.I., Elemente de psihosomatic general i aplicat. Editura Infomedica, Bucureti, 1999. Iamandescu B.I., Stresul psihic. Editura Infomedica, Bucureti, 2002. Iamandescu I.B., Luban-Plozza B., Dimensiunea psihosocial a practicii medicale. Editura Infomedica, Bucureti, 2002. Igoin-Apfelbaum L., Psychopathologie clinique de la boulimie. Confrontations Psychiatr., 31, p.165-176, 1989. Ionescu G. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) o taxinomie psihiatric ateoretic, pragmatic, nontradiional, revoluionar. Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical serie nou, 1/1993, A M R, Bucureti, 1993. Ionescu G., Etiologia depresiilor din perspectiv psihopatogenic. Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical serie nou, 2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993. Ionescu G., Introducere n psihologia medical. Editura tiinific, Bucureti, 1973. Ionescu G., Psihosomatica. Editura tiinific i Enciclopedic, 1975. Ionescu G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Editura Asklepios, Bucureti, 1995. Ionescu G., Tulburrile personalitii. Editura Asklepios, Bucureti, 1997. Ionescu ., Jacquet M.M., Lhote C., Les Mechanismes de defense, theorie et clinique. Paris, Nathan-Universite, 1997. Ionescu ., Quatorze approches de la psychopatologie, 2-e edition, Paris, Nathan-Universite, 1995. Jacquet M.M., Lalcoolique, son corp et lautre. Th se de doctorat, Paris, 1987. Janca A., WHO International Study of Somatoform Disorders a Review of Methods and Results. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Jaspers K., Psychopatologie gnrale. Editura Felix Alcan, Paris, 1933. Jeammet Ph., Reynaud M., Consoli S.M., Psychologie Medicale. Editura Masson, Paris, 1996. Jeddi E., (sub direcia). Le corps en psychiatrie, Editura Masson, 1982. Jonas H.S., Etzel S.I., Barzansky B., Educational Programs n US Medical Schools, 1993-1994. JAMA:, 272(9):694-701, September 7 1994.

181. 182. 183. 184. 185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200. 201.

Judd F.R., Burows G.D., Lipsitt D.R., Handbook of Studies on General Hospital Psychiatry. Elsevier Science Publishers Biomedical Division, Amsterdam, 1991. Kabanov M.M., Ideology, Politics and Psychiatry. Dynamische Psychiatrie, 29. Jahrgang, 5-6. Heft 1996, Nr.160/161, p.309-316. Kaiser R., Vollmer H., Schmidtke K., Rauer S., Berger W., Gores D., Verlauf und Prognose der FSME. Nervenarzt, Apr 1997, 68 (4) p324-30. Kaplan H.I., Sadock B.J., Modern Synopsis of Psychiatry. Ediia a-III-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1981. Kaplan H.I., Sadock B.J., Comprehensive Textbook of Psychiatry, Seventh Edition, Williams & Wilkins, Baltimore/Londra, 2000. Kaplan H.I., Sadock B.J., Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry, Editia a-VIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997. Kasper S., Depression Angst Zwang. Editura Deutscher UniversitatsVerlag GmbH, Wiesbaden, 1997. Katon W., Depression: Relationship to Somatization and Chronic Medical Illness. J Clin Psychiatry. 1984;45:4-11. Katon W., Depression: Somatic Symptoms and Medical Disorders in Primary Care. Compr Psychiatry.1982;23:274-287. Katschnig H., Freeman H., Sartorius N., Quality of Life in Mental Disorders. Editura John Wiley & sons, England, 1997. Katschnig H., Quality of Life a New Concept n Medicine; Conference Salonic, al 11-lea Congres al Societii Sud-Est Europene de Neuropsihiatrie, 24 sept.1996. Katz R.C., Ashmore J., Barboa E., Trueblood K., McLaughlin V., Mathews L., Knowledge of Disease and Dietary Compliance in Patients with End-stage Renal Disease. Psychol Rep. 1998;82:331-336. Keiser L., The Traumatic Neurosis. JB Lippicott, Philadelphia, PA, 1996. Kennedy H.G., Fatigue and Fatigability. Br J Psychiatry, 1988; 153: 1-5. Kessler LG, Cleary P.D., Burke J.D. Jr., Psychiatric Disorders in Primary Care: Results of a Follow-up Study. Arch Gen Psychiatry. 1985;42:583-587. Kim S.C., Giardino A.P., Rosemary M., Magnusson M., Pinto-Martin J.A., Experiences and Reflections of Former Pediatric Chief Residents. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 148(5):518-521, May 1994. Kinsman R.A., Dirks J.F., Dahlem N.W., Noncompliance to Prescribedas-Needed Medication Use in Asthma: Usage Patterns and Patient Characteristics. J Psychosom Res. 1980; 24:97-107. Kinzie J.D., Goetz R.R., A Century of Controversy Surrounding Posttraumatic Stress Stress-spectrum Syndromes: The Impact on DSM-III and DSM-IV. J Trauma Stress, Apr 1996, 9 (2) p.159-79. Klein M., Iubire, vinovie, reparaie. Editura Sigmund Freud, Binghamton, Cluj, 1994. Koopmans G.T., Meeuwesen L., Huyse F.J., Heimans, J.J., Effects of Psychiatric Consultation on Medical Consumption in Medical Outpatients with Low Back Pain. Gen-Hosp-Psychiatry, 1996 May; 18(3):145-54. Kraus A., Phenomenologic Analysis of Somatic Symptoms in Melancholia Encephale, Dec 1995, 21 Spec. no 7: 11-15.
269

202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. 212. 213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220. 221. 222. 223. 224. 225.
270

Kreisler L., Douleurs abdominales psychognes in La psychosomatique de l'enfant, Editura PUF, Paris, 1976; Que sais-je?, 1983, 2e Editura, p61-63. Kruesi M.J.P., Dale J., Straus S.E., Psychiatric Diagnoses in Patients Who Have Chronic Fatigue Syndrome. J clin Psychiatry, 1989, 50: 53-56. LaBruzza A., Physical Illness Presenting in Psychiatric Disorder: Guidelines for Differential Diagnosis. J Operational Psychiatry.1981;12:24-31. Lacey J., Britchnell S., Body Image and its Disturbances. J.Psychosom Res, 30:623-631, 1986. Lamprecht F., Economic Sequelae of Failed Treatments of Psychosomatic and Somato-psychic Illnesses. Psychoter-Psychosom-Med-Psychol, Aug 1996, 46(8):283-91. Lanteri-Laura G., La psychasthenie-historie et evolution d'un concept de P. Janet. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 p.551-7. Laplanche J., Pontalis J.B., Vocabular de psihanaliz. Editura Humanitas, Bucureti, 1995. Laqueur T., Corpul i sexul de la greci la Freud. Editura Humanitas, Bucureti, 1998. Larousse, Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic. Editura Univers Enciclopedic, Bucureti, 1998 Lauderdale M., Burnout, Editura Saunders, Montreal, 1982. Lawrie S.M., Manders D.N., Geddes J.R., Pelosi A.J., A Populationbased Incidence Study of Chronic Fatigue. Psychol Med, Mar 1997, 27 (2) p.343-53. Lazurca, M., Invenia trupului. Editura Anastasia, Bucureti, 1993. Lzrescu M., Calitatea vieii n psihiatrie. Editura Infomedica, Bucureti, 1999. Lzrescu M., Introducere n psihopatologie antropologic. Editura Facla, Timioara, 1989. Lzrescu M., ndreptar de psihiatrie. Editura Helicon, Timioara, 1995. Lzrescu M., Psihiatrie, sociologie, antropologie. Editura Brumar, Timioara, 2002. Lzrescu M., Psihopatologie clinic. Editura Helicon, Timioara, 1994. Lecrubier Y., Weiller E., La neurasthenie et la thymasthenie. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 p.559-62. Leger J.M., Clement J.P., La depression et le vieillissement. Encephale, Sep 1992, 18 Spec No 4 p.511-6. Lemperiere T., (sous la direction). Aspects evolutifs de la depression. Editura Masson, Paris, 1996. Lemperiere T., (sous la direction). Les depressions reactionnelles. Editura Masson, Paris, 1997. Levenson J.L., Colenda C.C., Larson D.B. i alii, Methodology in Consultation-Liaison Research: a Classification of Biases. Psychosomatics, 31:367-376, 1990. Levitan S., Kornfeld D., Clinical and Cost Benefits of Liaison Psychiatry. Am J Psychiatry, 138:790-793, 1981. Lickey M.E., Gordon B., Medicine and Mental Illness. Editura WH Freeman & Company, New York, 1991.

226. 227. 228. 229. 230. 231. 232. 233. 234. 235. 236. 237. 238. 239. 240. 241. 242. 243. 244. 245. 246. 247. 248.

Lishman W.A., Organic Psychiatry: the Psychological Consequences of Cerebral Disorder, second edition. London: Blackwell Scient.Pub., 1987. Lloyd A.R., Wakefield D., Boughton C.R. i alii, Immunological Abnormalities in the Chronic Fatigue Syndrome. Med J Aust, 1989, 151: 122-124. Lopez Ibor J.J., Frances A., Jones C., Dysthymic Disorder: a Comparison of DSM-IV and ICD-10 and Issues in Differential Diagnosis. Acta Psychiatr Scand Suppl, 1994, 383 p.12-8. Lopez-Ibor J.J., Lopez-Ibor Alino J.J., Las dismorfofobias. El cuerpo y la corporalidad, Madrid, Gredos, 1974, p.155-190. Luban-Plozza B., Pldinger W., Kruger F., Boli psiho-somatice n practica medical. Editura Medical, Bucureti, 1996. Lumley M.A., Norman S., Alexithymia and Health Care Utilization. Psychosom-Med, May-Jun 1996, 58(3):197-202. Lustman P.J., Anxiety Disorders in Adults with Diabetes Mellitus. Psychiatr Clin North Am. 1988;11:419-432. Macdonald A., Box O, Klempere F., Glossary of Descriptive Psychopathology & Neuropsychiatry. Editura Martin Dunitz, London, 2000. Marinescu C.Gh., Etic i sociologie contemporan. Relaia medicfarmacist-bolnav. Institutul de Medicin i Farmacie, Iai, 1983. Marple R.L., Pangaro L., Kroenke K., Third-Year Medical Student Attitudes Toward Internal Medicine. Archives of Internal Medicine, 154(21):2459-2464, Nov 14, 1994. Marsella A.J., Scheur A., Coping: Definitions, Conceptualizations, and Issues, Interactive Psychiatry, vol. 9, no. 3-4, 1993. Mason W., Bedwell C., Zwaag R. i alii, Why People are Hospitalized: a Decription of Preventable Factors Leading to Admission for Medical Illness. Med Care, 18:147-163, 1980. Matsuno T., Hikita K., Matsuo T., Chronic Fatigue Syndrome and Pychiatric Diseases. Nippon Rinsho, May 1994, 52 (5) p.1339-44. Maximilian C., Drumurile speranei. Editura Albatros, Bucureti, 1989. Mayou R., Hawton K., Feldman E. i alii, Psychiatric Problems Among Medical Admissions. Int J Psychiatry Med, 21:71-84, 1991. Mrgineanu N., Conduita uman. Editura tiinific, Bucureti, 1973. McDonald E., David A.S., Pelosi A.J., Mann A.H., Chronic Fatigue in Primary Care Attenders. Psychol Med, Nov 1993, 23 (4) p.987-98. Menninger J., Men Against Himself, Editura Harcourt, New York, 1938. Merikangas K., Angst J., Neurasthenia in a Longitudinal Cohort Study of Young Adults. Psychol Med, Nov 1994, 24 (4) p.1013-24. Mery J., Cours complet dinfluence personelle. La diffusion scientifique, Paris, 1957. Michel-Wolfrom H., Gynecologie Psychosomatique. EdituraMasson et Cie, Paris, 1963. Miclea M., Stres i aprare psihic. Editura Presa Universitar Clujean, Cluj-Napoca, 1997. Miege B., Gndirea comunicaional. Editura Cartea Romneasc, Bucureti, 1998.
271

249. 250. 251. 252. 253. 254. 255. 256. 257. 258. 259. 260. 261. 262. 263. 264.

265. 266.

267. 268. 269. 270.

272

Mihescu V., (sub redacia). Psihoterapie i psihosomatic, Editura Polirom, Iai, 1996. Mincowski E., Trait de psychopathologie, vol. I, II, Presses Universitaires de France, Paris, 1966. Mineka S., Watson D., Clark L.A., Comorbidity of Anxiety and Unipolar Mood Disorders. Annu Rev Psychol. 1998;49:377-412. Minulescu M., Condiia de normalitate psihic. Revista Infomedica nr.12(106), 2002. Minulescu M., Introducere n analiza jungian, EdituraTrei, Bucureti, 2001. Miroiu M., Convenio Despre natur, femei i moral, Editura Alternative, Bucureti, 1996. Mitchell J.E., Raymond N., Specker S., A Review of the Controlled Trials of Pharmacotherapy and Psychotherapy in the Treatment of Bulimia Nervosa. Int J Eating Dis, 1993; 14(3): 229-47. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M., Concurrent and Predictive Validity of a Self-reported Measure of Medication Adherence. Med Care. 1986;24:67-74. Morselli, E., Sulla dismorfofobia e sulla tafefobia. Boll Accad Sci Med, (Genoa) 6:100-119, 1986. Moscicki-Ek., Epidemiology of Suicidal Behavior; Suicide-Life-ThreatBehav., 1995 Spring; 25(1): 22-35. Murphy M., Somatization: Embodying the Problem. Br Med J, 1989; 298: 1331-1332. Murphy H., Comparative Psychiatry. The International and Intercultural Distribution of Mintal Illness. Springer-Verlag, Berlin, 1982. Nakdimen A., A neglected Reference. Am J Psychiatry, 134:1313-1316, 1977. Nayrac P., Elements de psychologie. Editura Flamarion, Paris, 1962. Nemoianu V., Simptome. Institutul European, Iai, 1995. Nijenhuis E.R., Spinhoven P., Van Dyck R., Van der Hart O., Vanderlinden J., The Development and Psychometric Characteristical of the Somatoform Dissociations Questionnaire (SDQ-20). J-Nerv-Ment-Dis, Nov 1996; 184(11): 688-94. Niretean A., Ardelean M., Personalitate i profesie. Editura University Press, Tg.Mure, 2001. Ormel J., VonKorff M., Ustun T.B., Pini S., Korten A., Oldehinkel T., Common Mental Disorders and Disability Across Cultures. Results from the WHO Collaborative Study on Psychological Problems n General Health Care. JAMA, Dec 14, 1994, 272 (22) p1741-8. Owens M.J., Heim C., Role of Early adverse Life Events in the Pathogenesis of Depression. Pelicier Y., Les concepts d'asthenie et de fatigue. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 p541-4. Peters E.F., Termenii filosofiei greceti. EdituraHumanitas, 1993. Phillips K.A., Body Dysmorphic Disorder: Diagnosis and Treatment of Imagined Ugliness, J-Clin-Psychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61-4; discussion 65.

271. 272. 273. 274. 275. 276. 277. 278. 279. 280. 281. 282. 283. 284.

285. 286. 287. 288. 289. 290.

291. 292.

Phillips K.A., Pharmacologic Treatment of Body Dysmorphic Disorder. Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 597-605. Phillips K.A., McElroy S.L., Keck P.E. i alii, Body Dysmorphic Disorder: 30 Cases of Imagined Ugliness. Am J Psychiatry, 150: 302-308, 1993. Piaget J., Biologie i cunoatere. Editura Dacia, Cluj, 1971. Pichot P., La neurasthenie, hier et aujourd'hui. Encephale, 20 Spec No 3 p545-9, Nov 1994. Pichot P., Panique: attaque et trouble. Historique du mot et des concepts. Encephale, Dec 1996, 22 Spec No 5 p3-8. Piedmont R.L., A Longitudinal Analysis of Burnout in the Health Care Setting: the Role of Personal Dispositions, J-Pers-Assess, Dec.1993. Pirozynski T., Elemente de psihologie medical i logopedie, Clinica de psihiatrie, Institutul de medicin i farmacie, Iai. Platon, Opere, vol.IV. Editura tiinific i Enciclopedic, 1983. Popper K.R., Cunoaterea i problema raportului corp-minte. Editura Trei, Bucureti, 1997. Portegijs P.J., Van-der-Horst F.G., Proot I.M., Kraan H.F., Gunther N.C., Knotterus J.A., Somatization in Frequent Attenders of General Practice. Soc-Psychiatry-Psychiatr-Epidemiol, Jan 1996; 31(1):29-37. Postel J., Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique. References Larousse, Paris, 1993. Predescu V., (sub redacia). Psihiatrie, vol.1. Editura Medical, Bucureti, 1989. Predescu V., (sub redacia). Psihiatrie vol.II. Editura Medical, Bucureti, 1997. Predescu V., Alexandru S., Prelipceanu D., Ionescu R., Tudose C., Tudose F., Aspecte psihopatologice i etiopatogenice ale nosologiei psihiatrice la adolescent i adultul tnr. Revista de Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie nr.3, Iul-Sep 1984. Predescu V., Prelipceanu D., Alexandrescu L., Tudose C., Limite i perspective n patologia nevrotic (referat general), prezentat la a XIIIa Consftuire Naional de Psihiatrie; Bucureti, 11-14 Mai 1988. Prelipceanu D., Mihilescu R., Teodorescu R., (sub redacia). Tratat de sntate mintal, vol I. Editura Enciclopedic, Bucureti, 2000. Priest R.G., i colab., Les tats depressifs et les syndromes d'asthenie chronique en mdecine praticienne. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 p. 571-4. Rasmussen S.A., Obsessive Compulsive Disorder in Dermatologic Practice. J Am Acad Dermatol, 13: 965-967, 1986. Rcanu R., Psihologie medical i asisten social. Editura Societatea tiin i Tehnic, Bucureti, 1996. Regland B., Andersson M., Abrahamsson L., Bagby J., Dyrehag L.E., Gottfries C.G., Increased Concentrations of Homocysteine in the Cerebrospinal Fluid in Patients with Fibromyalgia and Chronic Fatigue Syndrome. Scand J Rheumatol, 1997, 26 (4) p.301-7. Restian A., Medicina cibernetic, EdituraDacia, Cluj, 1983. Restian A., Diagnosticul medical, EdituraDacia, Cluj, 1988.
273

293. 294. 295. 296. 297. 298. 299. 300. 301. 302. 303. 304. 305. 306. 307. 308.

309. 310. 311. 312.

Restian A., Patologie informaional, EdituraAcademiei, Bucureti,,1997. Richter G., Evenimente stresante de via i suportul social. Semnificaia lor pentru tulburrile depresive, p 94-107 n Depresii noi perspective (sub redacia Vrati R, Eisemann M.), Editura All, 1996. Rief W., Heuser J.., Mayrhuber E., Stelzer I., Hiller W., Fichter M.M., The Classification of Multiple Somatoform Symptom. J-Nerv-Ment-Dis, Nov 1996, 184(11): 680-7. Rodriguez A., Diaz M., Colon A., Santiago-Delpin E.A., Psychosocial Profile of Noncompliant Transplant Patients. Transplant Proc. 1991; 23:1807-1809. Rogers M.P., Liang M.H., Daltroy L.H. i alii, Delirium After Elective Orthopedic Surgery: Risk Factors and Natural History. Int J Psychiatry Med, 19:109-121, 1989. Romoan I., Psihonefrologia. Editura Helicon, Timioara, 1993. Rosenthal R., Meta-analytic Procedures for Social Research. Beverly Hills, Calif: Sage; 1984. Rouillon F., Delhommeau L., Vinceneux P., Le syndrome de fatigue chronique. Presse Med, Dec 21, 1996, 25 (40) p.2031-6. Rovelli M., Palmeri D., Vossler E., Bartus S., Hull D., Schweizer R., Noncompliance in Organ Transplant Recipients. Transplant Proc. 1989; 21:833-834. Rowan G., Stain J.J., Gise L.H., The Liaison Clinic: a Model for Liaison Psychiatry Funding, Training and Research. Gen Hosp Psychiatry, 6:109-115, 1984. Rowland C.V., Anorexia and Obesity. Int.Psychiatr.Clin, 7, p.7-9, 1970. Rundell J.R., Wise M.G., Textbook of Consultation Liaison Psychiatry. American psychiatry Press Inc., N.W., Washington DC, 1996. Shleanu V., Popescu-Sibiu I., Introducere critic n psihanaliz. Editura Dacia, Cluj, 1972. Sami-Ali, Corps r.el. Corps imaginaire pour une pistmologie psychanalytique. Editura Bordas, Paris, 1984. Saravay S.M., Lavin M., Psychiatric Comorbidity and Length of Stay in the General Hospital: a Review of Outcome Studies. Psychosomatics, 35:233-252, 1994. Sartorius N., Ustun T.B., Lecrubier Y., Wittchen, H.U., Depression Comorbid with Anxiety: Results from the WHO Study on Psychological Disorders in Primary Health Care. Br J Psychiatry Suppl, Jun 1996, (30) p.38-43. Schaechter M., Neuroses dysmorphophobiques (complexes de laideur et delire ou conviction deliraute de dysmorphophobie). Ann Med-Psychiologiques, 129:123-145, 1971. Scherrer J., Oboseala. EdituraHumanitas, Bucureti, 1993. Schnyder U. i colab., Antonovskys Sense of Coherence: Trait or State? Psychother Psychosom 2000;69:296-302. Schulberg H.C., McClelland M., Burns B.J., Depression and physical illness: the prevalence, causation, and diagnosis of comorbidity. Clin Psychol Rev. 1987;7:145-167.

274

313. 314. 315. 316. 317. 318. 319. 320. 321. 322. 323. 324. 325. 326. 327. 328. 329. 330. 331. 332.

Schweitzer B., Stress and Burnout in Junior Doctors. S-Afr-Med-J, Jun 1994. Sensky T., MacLeod A.K., Rigby M.F., Causal Attributions About Common Somatic Sensations Among Frequent General Practice Attenders. Psychol-Med, May 1996, 26(3):641-6. Shapiro S., Skinner E.A., Kessler L.G. i alii, Utilization of Health and Mental Health Services: Three Epidemiological Catchment Area Sites. Arch Gen Psychiatry. 1984;41:971-978. Sharpe M., Non-Pharmacological Approaches to Treatment. Ciba Found Symp, 1993, 173 p.298-308; discussion 308-17. Shorter E., Chronic Fatigue in Historical Perspective. Ciba Found Symp, 1993, 173 p.6-16, discussion 16-22. Shorter E., Somatization and Chronic Pain in Historic Perspective. Clinorthop, Mar 1997 (336):52-60. Simon G., Ormel J., VonKorff M. i alii, Health Care Costs Associated with Depressive and Anxiety Disorders in Primary Care. Am J Psychiatry. 1995; 152:352-357. Simonsick E.M., Wallace R.B., Blazer D.G. i alii, Depressive Symptomatology and Hypertension Associated Morbidity and Mortality in Older Adults. Psychosom MEditura 1995;57:427-435. Simpson M., Bennett A., Holland P., Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis as a Twentieth-Century Disease: Analytic Challenges. J Anal Psychol, Apr 1997, 42 (2) p.191-9. Sims A., Symptoms n the Mind. An Introduction to Descriptive Psychopatology, Saunders Company ltd., Norfolk, 1995 Somerfeld-Ziskind, Esther, M.D., Child Psychiatry: Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(18):1465-1467, Nov 9 1994. Spinoza, Tratatul despre ndreptarea intelectului. Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1979. Stekel W., Psihologia eroticii feminine. EdituraTrei, Bucureti, 1997. Stekel W., Psihologia eroticii masculine. EdituraTrei, Bucureti, 1999. Stinett, J.L., The functional Somatic Symptom. Psychiatr Clin North Am, 10:19-33, 1987. Stoian A.E., Tudose F., Fica E., Stoica C., Runcanu N., Cercetri asupra accesibilitii populaiei la asistena medical, n condiiile urbanizrii, n Buletinul tiinific Studenesc al UASCR., Bucureti, 1978. Stoudemire A., Fogel S. (ed.), ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin intern, New York, NY, Oxford University Press, 1993. Strain J.J., Fulop G., Strain J.J. i ali, Use of the Computer for Teaching in the Psychiatric Residency. Journal of Psychiatric Education, 10:178-186, 1986. Strain J.J., Grossman S., Psychological Care of the Medically Ill: A Primer n Liaison Psychiatry, New York, Appleton-Century-Crofts, 1975. Strain J.J., Lyons J.S., Hammers J.S. i alii, Cost Offset from a Psychiatric Consultation-Liaison Intervention with Elderly Hip Fracture Patients. Am J Psychiatry, 148:1044-1049, 1991.
275

333. 334. 335. 336. 337. 338. 339. 340. 341. 342. 343.

344.

345.

346.

347. 348. 349.

Strain J.J., Strain J.W., Liaison Psychiatry, in Modern Perspectives in Clinical Psychiatry. Edited by Howells JG. New York, Brunner/Mazel, 1988, p.76-101. Sturm R., Wells K.B., How can Care for Depression Become More Costeffective? JAMA. 1995; 273:51-58. Surman, O.S., Usefulness of Psychiatric Intervention in Patients Undergoing Cardiac Surgery. Arch Gen Psychiatry, 30:830-835, 1974. elaru M., Isteria sau nevroza conversiv i nevroza disociativ. Editura Casa Editorial i de Pres Glasul Bucovinei, Iai, 1993. McKeown T., The Role Of Medicine. Princeton University Press, Princeton, p. 29-44, 1979. Teodorescu M.C., Valorile vitale i morale n practica medical, Editura Progresul Romnesc, Bucureti, 1996. Terbancea M., Scripcaru Gh., Coordonate deontologice ale actului medical, Editura Medical, Bucureti, 1989. Thomas, C.S., Dysmorphophobia: A question of definitions. Br J Psychiatry, 144:513-516, 1984. Trostle J.A., Patient Compliance as an Ideology. In: Gochman DS, Editura Handbook of Health Behavior Research, II: Provider Determinants. New York, NY: Plenum Publishing Corp; 1997. Truchon M., Lemyre L., Les evenements anticipes comme stresseurs, Sante Mentale au Quebec, XX, 1995. Tudose C., Tudose F., Vasilescu A., Niculi A., Difficulties in Implementing the First Liaison Psychiatry Service in a General Hospital in Romania, prezentat la Mental health Economics and Psychiatric Practice n Central and Eastern Europe, 3-5 august 1999, Varovia, Polonia. Tudose C., Tudose F., Voicil C., Contribuiile psihiatriei n diagnosticarea i tratarea durerii, referat prezentat la Consftuirea Omul, Societatea i Durerea, organizat de firma KRKA n colaborare cu Asociaia Romn pentru Studiul Durerii, 11 Oct 1997, Sinaia. Tudose C., Tudose F., Psihopatologia tulburrilor de personalitate la vrstnic ntre mbtrnirea normal i organicitate, prezentat la a VIII-a Consftuire Naional de Psihiatrie Social, 2-4 septembrie 1999, Bile Felix. Tudose C., Tudose F., The Role of the Major Social Changes in the Affective Disorder Pathomorphosis, prezentat la al XVI-lea Congres al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Social, 17 21 August 1998, Vancouver, British Columbia, Canada. Tudose C., Patomorfoza tulburrilor de integrare i adaptare n condiile unor modificri sociale majore; Lucrare de doctorat, UMF Carol DavilaBucureti, 1996. Tudose C., Psihiatria romneasc n reform, Revista Colegiul, nr.8 (11), vol. II, anul 2, 1998. Tudose F., Dobrea L., For whom Liaison Psychatry is offering psychiatric training in the General Hospital?, prezentat la a 12-a Conferin a Societii Sud-Est Europene, 30 Septembrie-3 Octombrie 1998, Thessaloniki.

276

350. 351. 352. 353. 354. 355. 356. 357. 358.

359. 360. 361.

362. 363.

364. 365. 366.

Tudose F., Adolescent Suicide A Case History of Addictive Behaviour, lucrare comunicat la al 17-lea Simpozion Danubian de Psihiatrie, 24-27 aprilie 1996, Timioara. Tudose F., Aspecte ale aplicrii subnarcozei n nevroze Lucrare de diplom, Bucureti, 1977. Tudose F., Binomul anxietate-depresie n condiii postrevoluionare, a IX-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 23-26 septembrie 1992, Thessaloniki, Grecia. Tudose F., Direcii de intervenie terapeutic n psihiatria de legtur, Simpozionul Naional Terapie i Management n Psihiatrie din 12-14 noiembrie Cercul Militar, Craiova;1998. Tudose F., Drepturile omului i drepturile oamenilor, Infomedica nr.1, an VI, 1998. Tudose F., Etic i deontologie n colaborarea psihiatrului cu specialitii, cu medicii de alte specialiti n spitalul general, lucrare prezentat la Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 25-26 iunie 1999. Tudose F., La formation en Roumanie, lucrare comunicat la Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, Strasbourg, Nov 1995. Tudose F., Liaison Psychiatry A Novelty n Romania, poster prezentat la cel de al X-lea Congres Mondial de Psihiatrie, 23-28 Aug 1996, Madrid, Spania. Tudose F., Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest, lucrare comunicat la Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, 23-26 Apr 1997, Geneva, Elveia, n cadrul simpozionului cu tema Contribuia psihiatrilor n practica medical. Tudose F., Corpul n psihopatologie Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila- Bucureti, 1997. Tudose F., Niculi A., Le role des troubles de la personalite dans les tendances suicidaires graves, lucrare comunicat la Seminarul francoromn de psihiatrie din 15 Ian 1998, Institutul Francez, Bucureti. Tudose F., Tudorache B., Conception de la readaptation psychosociale dans une societe socialiste: lexemple roumain, lucrare, prezentat la Congresul Mondial al Asociaiei de Reabilitare Psihosocial, Montreal, 1316 Oct 1991. Tudose F., Iorgulescu M., Corpul n depresie. Revista Infomedica vol.II, nr.6 (10), 1994, p.186-188. Tudose F., Niculi A., Alice n ara minunilor sau despre folosirea psihotropelor n spitalul general, lucrare prezentat la Conferina Naional de Psihiatrie cu tema Terapia psihofarmacologic n practica psihiatric, Bucureti, 24-26 Oct 1997. Tudose F., Niculi A., Aspecte psihopatologice ale durerii n cancer. Revista Asociaiei Romne pentru Studiul Durerii, Durerea acut i cronic, nr.1/1997/volum 5, p16-25. Tudose F., Prelipceanu D., Depresia sau tentaia modelului, comunicat la Consftuirea USSM Secia Psihiatrie, cu tema Depresiile, TrguMure, 10-11 Oct 1986, Tudose F., Tudose C., Aspecte ale psihopatologiei vrstnicului, prezentat la Congresul Internaional de Gerontologie, Bucureti, 9-11 Iun 1988.
277

367. 368. 369. 370. 371. 372. 373. 374. 375. 376.

377.

378. 379.

380. 381. 382. 383.

278

Tudose F., Risc i eficien n administrarea extrapsihiatric a psihotropelor. Revista Infomedica nr.2(14), p.70-72, Feb 1995. Tudose F., Sinuciderea la adolescenii tineri un comportament addictiv tipic. Revista de Medicin Legal, vol.4, nr.4, Dec 1996, p.354-358. Tudose F., Somatizarea un nou concept sau o abordare eclectic a nosologiei?. Studiu clinic publicat n Revista romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Clinic, anul III, nr.1/1995, p. 12-21. Tudose F., Gorgos C., Tratamentul de lung durat al bolnavilor psihici n asistena ambulatorie, lucrare prezentat la a IV-a Conferin Naional de Psihiatrie, Bucureti, 1982. Tudose F., Gorgos C., Un sistem deschis psihiatria deceniului IX, lucrare prezentat la Sesiunea tiinific Anual al Policlinicii Titan, 1981. Tudose F., Major Social Changes of East-European Countries A Trauma for Adolescents (Romanias Case), lucrare prezentat la al 4-lea Congres Internaional de Psihiatrie a Adolescenei, 5-8 iulie 1995, Atena. Tudose F., Niculi A., Folosirea medicaiei psihotrope n serviciul de psihiatrie de legtur din spitalul general, Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 25-26 iunie 1999. Tudose F., Psihiatria de legtur n Spitalul General direcie contemporan n reforma psihiatric, Revista Romn de Sntate Mintal, nr.10 (2)/1998. Tudose F., Psihiatria de legtur i imaginea psihiatriei pentru medicii de alt specialitate, lucrare prezentat la XI World Congress of Psychiatry, Hamburg, 6-11 august 1999. Tudose F., The Psychoterapeutic Approaches An Important Contribution to the Medical Treatment n the First Liaison-Psychiatry Department in Romania, lucrare prezentat la al 11-lea Congres Internaional al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Dinamic, din 4-8 Martie 1997, Munich, Germania. Tudose F., Three years of activity of the first liaison psychiatry department n Romania difficulties and perspectives, prezentat la a 12-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Psihiatrie i Neurologie, 30 Septembrie 3 Octombrie 1998, Thessaloniki, Grecia. Tudose F., Vasilescu A., Tudose C., Dobrea L., Patogeneza sindromului de oboseal cronic ntre ipoteza endocrin i ipoteza imunologic, al IX-lea Simpozion Naional de Psihoneuroendocrinologie din 11-12 iunie 1999. Tudose F., Radu E., Addictive-Type Behaviour n Teenagers and Young People as a Result of Major Social Disruption, prezentat la al 14-lea Congres Internaional de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului (I.A.C.A.P.A.P.). Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia. Tudose F., Gorgos C., Antonescu-Botezat I., Boala psihic- concept i realitate clinic, lucrare prezentat la Sesiunea iinific Anual a Policlinicii Titan, 1981. Tudose F., Gorgos C., Tudose C., Orientri moderne n psihiatria contemporan: concluzii ale unui studiu OMS, lucrare prezentat la a VIII-a Consftuire a USSM Bucureti, 1-2 Iul 1983. Tudose F., O abordare modern a psihologiei medicale. Editura Infomedica, Bucureti, 2000. Tudose F., Badea M., Comunicarea prevenie i terapie n patologia colului uterin, co-autor. Editura Infomedica, Bucureti, 2000.

384. 385. 386. 387. 388. 389. 390. 391. 392. 393. 394. 395. 396. 397. 398. 399. 400. 401. 402. 403. 404. 405. 406.

Tudose F., Erotica n cotidian. Editura Infomedica, Bucureti, 2001. Tudose F., Tudose C. Abordarea pacientului n psihiatrie. Editura Infomedica, Bucureti, 2002. Tudose F., Tudose C., Dobranici L., Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi. Editura Infomedica, Bucureti, 2002. Tudose F., Disfuncia erectil n psihiatrie n Disfuncia erectil-ghid clinic (sub redacia Nicolae Calomfirescu). Editura Medical Amaltea, Bucureti, 2002. Tudose F., Orizonturile psihologiei medicale Editura Infomedica, Bucureti, 2003. Tusques J., Initiation la psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris, 1976. Uexkll Th.von, Adler Ir, Herrmann Jm, Khle K., Schonecke O.W., Westack W., Psychosomatische medizin. Editura Urban & Schwarzenberg, 1996. Updegraff H.L., Menninger K.A., Some Psychoanalytic Aspects of Plastic Surgery. Am J Surg, 25:554-558, 1993. stn T.B., Bertelsen A., Dilling H. i alii, ICD-10 Casebook The Many Faces of Mental Disorders, American Psychiatric Press, Inc., 1996. Van Gennep A., Riturile de trecere. Editura Polirom, Iai, 1996. Van-Hemert A.M., Speckens A.E., Rooijmans H.G., Bolk J.H., Criteria for Somatization Studied in an Outpatient Clinic for General internal Medicine, Ned-Tijdschr-Geneeskd, 8 Jun 1996, 140(23):1221-6. Vasilescu A., Vasilescu L., Tudose F., Abordarea cognitiva a obezitii de la stil cognitiv la psihoterapie, al IX-lea Simpozion Naional de Psihoneuroendocrinologie din 11-12 iunie 1999. Vaysse J., Petit traite de medicine psychosomatique. Editura Synthelabo, Paris, 1996. Vileanu V., Constantin D., Psihosomatic feminin. Editura Medical, Bucureti, 1977. Venisse J.L., (sous la direction). Les nouvelles addictions. Editura Masson, 1991. Vianu I., Introducere n psihoterapie. Editura Dacia, Cluj Napoca, 1975. Villey G., La psychiatrie et les sciences de l'homme. EdituraFelix Alcan, Paris, 1933. Vitello A., Schizofrenie e dismorfofobie. Ospedale Psichiatr, 38:57-73, 1970. Vrtej P., Badea M., Tudose F. .a., Female Genito-Mammarian Cancer in Young Women. Approach and Quality of Life, Eur.J.Gynaec Oncol, vol. XIX, n.1, 1998. Vlad N., Psihopatile n semnificaia clinic i relaional, Editura Quadrat, Botoani, 1995. Vrasti R., Eisenmann M., Depresii noi perspective. Editura All, Bucureti, 1996. Wallen J., Pincus H.A., Goldman H.H. i alii, Psychiatric Consultations in Short Term Hospitals. Arch Gen Psychiatry, 44:163-168, 1987. Walsh B.T., Anorexia Nervosa and Bulimia: the Psychiatric Approach. In: Bardin CW (ed) Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. BC Decker, Philadelphia, p16-19, 1991.
279

407. 408. 409. 410. 411. 412. 413. 414. 415. 416. 417. 418. 419. 420. 421.

422.

Walsh B.T., Devlin M.J., The Pharmacologic Treatment of Eating Disorders. Psych Clin N Am, 1992; 15: 149-60. Ware N.C., Kleinman A., Culture and Somatic Experience: the Social Course of Illness in Neurasthenia and Chronic fatigue Syndrome. Psychosom Med, Sep-Oct 1992, 54 (5) p.546-60. Wessely S., Le syndrome de fatigue chronique (SFC). Problemes cliniques, sociaux, psychologiques, et prise en charge. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 p.581-95. Wessely S., Mass Hysteria: two Syndromes? Psychol Med, 1987, 17: 109120. Whitcomb M.E., The Role of Medical Schools In Graduate Medical Education. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(9):702-704, Sep 7 1994. Widlocher D., Les Logiques de la depression. Paris, Fayard, 1983. Widlocher D., Les processus d'identification. Buletin de Psychologie, 23 (17-19, 1199-1114) 1970. World Health Organization. Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms, 2nd Edition.Geneva, World Health Organization, 1994. Wright S., Familial Obsessive-Compulsive Disorder Presenting as Pathological Jealousy Successfully Treated With Fluoxetine. Archives of General Psychiatry, 51(5):430-431, May 1994. Yager J., Tratamente psihosociale n tulburrile de alimentaie Archives of General Psychiatry 57(11):153-164, Nov1994. Zarcovic G., Enchescu D., Probleme privind politicile de sntate n rile Europei Centrale i de Rsrit evoluia recent i perspectivele sistemului de sntate n Romnia. Editura Infomedica, Bucureti, 1998. Zlate M., Introducere n psihologie. Editura ansa, Bucureti, 1994. Verhaak P.F.M., Variations in the Diagnosis of Psychosocial Disorders: a General Practice Observational Study. Soc Sci MEditura 1986;23:595-604. Wells K.B., Golding J.M., Burnam M.A., Psychiatric Disorder in a Sample of the General Population with and Without Chronic Medical Conditions. Am J Psychiatry. 1988;145:976-981. Wells K.B., Rogers W., Burnam M.A., Greenfield S., Ware J.E. Jr., How the Medical Comorbidity of Depressed Patients Differs Across Health Care settings: Results from the Medical Outcomes Study. Am J Psychiatry. 1991;148:1688-1696. Wells K.B., The Role of Depression in Hypertension-Related Mortality. Psychosom MEditura 1995;57:436-438.

280