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Dipartimento di Medicina I
Unità Operativa Di Gastroenterologia
DIVERTICULAR DISEASE
Paolo Usai
SELINUNTE 14-16 OCTOBER 2004
Malattia diverticolare
Definizione
Diverticolosi
Presenza di diverticoli nel colon, singoli
o multipli, sintomatici o asintomatici
Diverticolite
Implica un reperto istopatologico
di infiammazione NON una forma clinica
specifica di malattia
Prevalenza
• Reale prevalenza: difficile da determinare perché
frequentemente asintomatica.
• M/F 1:1
• Prevalenza in crescita.
1920-1940 0,6-15%*
Più recentemente 40-60% nei pz oltre i 70 anni*
60% 12%
22,9%
USA 1,2% 28,3%
Japan
25,1%
Hong Kong
Kenya
5,3%
Finland
0,73%
Scotland
New Zealand
Paraguay
China 35,3%
Modificazione della prevalenza nel tempo
30
25
20
15
10
0
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Diverticolosi
• Età
• Dieta povera di fibre
• Minore attività fisica
• Società occidentale industrializzata
• Non vegetariani
• Fumo?
• Alcool?
• Caffeina?
• Diabete?
Diverticolosi del colon
Legge di Laplace
La pressione interna (P) è uguale al rapporto tra la tensione
parietale (T) ed il raggio (r), secondo la formula: P=T/r
r
r
Diverticoli
Incoordinazione
motoria
Ipertrofia fibre
muscolari circol.
Paesi occidentali
Parks TG.Clin Gastroenterol 1975; 4: 3-21
Chia et al. Dis Colon Rectum Segal et al. Dis Colon Rectum 1989; 32: 227-229
1991; 34: 498-501
Paesi occidentali
Parks TG.Clin Gastroenterol 1975; 4: 3-21
Diverticolite Patogenesi
Formazione
Perforazione
Diffusione diche
microascesso
rimane eo di ascesso
circoscritta
dell’infiammazione,
Microlesione della mucosa
Infiltrazione batterica a tutta la
di grandiricoperta
perché
ispessimentodimensioni
dal
della che può
grasso
parete estendersi
pericolico
intestinale e
Tenie antimesenteriche adconseguente
Formazione
parete
altri
infiammazione
del coprolita
organi del lume
cheed
ostruisce
restringimento
il diverticolo
ischemia
Diverticolo
Lume
Vasa recta
Tonaca muscolare
Williams R et al. Diverticular disease of the colon, 5th. Philadelphia: Saunders 1995
Malattia diverticolare
Classificazione clinica
Asintomatica
Sintomatica
Forma moderata
Complicata
Forma severa
Malattia diverticolare
Clinica Forme lievi
Dolore lieve in fossa iliaca
sinistra, diurno, attenuato
dai flati, talvolta
esacerbato dal pasto
Alterazione dell’alvo:
Distensione
stipsi, diarrea,
addominale
alterno
Malattia diverticolare
Clinica Forme moderate
Dolore severo in fossa iliaca
sinistra di breve durata,
richiede la consultazione del
medico e farmaci Stipsi
Distensione addominale
Alvo chiuso o
diarrea
Complicanze
Emorragia diverticolare
fattori di rischio e frequenza
Interessa il 10-25% dei pazienti
affetti da malattia diverticolare
Cause di sanguinamento gastrointestinale basso
• Malattia diverticolare 15-40%
• angiodisplasia 10-25%
• Cancro Utilizzo di FANS 15-30%
• Coliti 5-15%
• Polipi 0-3%
• Post polipectomia 0-3%
• Emorroidi 0-2%
• Diverticolo di Meckel 0-1%
• Sindrome dell’ulcera rettale solitaria 0-1%
• Coagulopatia 0-1%
Emorragia diverticolare
• Evento tardivo osservato nei pazienti più
anziani (67,7-74,2 anni)
• Il sanguinamento si interrompe
spontaneamente nell’80% dei casi
Diverticolite
• Diabete
• Obesità nei giovani uomini
• Insufficienza renale
• Malnutrizione
•• AIDS
Immunosoppressione
(diverticolite
• Patologie complicata)
maligne del midollo osseo
• Chemioterapia
• Trattamento corticosteroideo a lungo termine
• Terapia immunosoppressiva in pazienti trapiantati
M.D Storia naturale
Diverticolosi
75% diverticolite
25% emorragia
25%
complicata
75% non
1/3 complicata al Perforazione
massiva Ascesso
primo attacco Fistola
Stenosi
Clisma a
doppio contrasto
Diverticolosi
Endoscopia
Diverticolite e complicanze
Diagnosi
Diverticolite
TC
Ecografia
Rx diretta
Endoscopia addome
Ascesso
Fistola
Soltanto
(65% se la diagnosi è incerta
colovescicale)
Stenosi
Perforazione
Sensibilità 93-98%
Specificità 75-100%
ZielkeP A
Ambrosetti etet
al.al.
DisBr J Surg
Colon 1997;
Rectum 84:385-388I
2000; 43: 1363-67
Diverticolite
Diagnosi differenziale
Diverticolite Carcinoma
Colon destro
• Appendicite acuta
• Adenite mesenterica Colon sinistro
• Malattia di Crohn
• Carcinoma del cieco •Cancro colon-rettale
• Colecistite •Malattia di Crohn
• Ulcera peptica perforata •Colite ulcerosa
• Pancreatite •
Crohn
Colite ischemica
• Omentite •Colite pseudomembranosa
• Tiflite autoimmune •Colite infettiva
• Diverticolo di Meckel •Pancreatite
• Pielonefrite •Pielonefrite
• Gravidanza ectopica •Gravidanza ectopica
• Malattia infiammatoria •Malattia infiammatoria
pelvica pelvica
• Cisti o torsione ovarica • Cisti o torsione ovarica
Malattia diverticolare non complicata
(diverticolosi) Terapia
Dieta ad alto contenuto di fibre(ispaghula, crusca)
Studio retrospettivo
72 pazienti a dieta ad alto contenuto di fibre
seguiti per 10 anni
Terapia
• Dieta ad alto contenuto di
fibre(ispaghula, crusca)
• Lattulosio
Miglioramento
Lattulosio 15 ml
Consistenza delle feci
Dolore addominale
Dolore durante l’evacuazione
Fibre 30-40 g/die
Frequenza delle evacuazioni
• Agenti anticolinergici
Utilizzati nel trattamento del dolore
Smith BJ et al. British Journal of Clinical Practice 1990; 44: 314-318
Malattia diverticolare non complicata
Terapia
• Antibiotici
Non vi è un razionale apparente per l’uso di antibiotici tuttavia…
rifaximina
Asintomatici
dopo 12 mesi
Trattati con
rifaximina e
69%
supplemento di
fibre
Placebo 40%
Ospedalizzazione necessaria:
• Individui di età > 85 anni
• Immunodepressi
• Malattie associate gravi
• Febbre elevata
• Leucocitosi severa
Diverticolite non complicata
Antibiotici a largo
spettro
Dieta liquida Reidratazione
per via orale
per 6-7 giorni
Metronidazolo + Trimetoprim
Metronidazolo + Chinolonico
Amoxicillina + Acido clavulanico
Antibiotici
per via iniettiva
se la prima non è tollerata
Aminoglicosidi
Metronidazolo o Clindamicina
Monobactam
Cefalosporine di III generazione
Condizioni associate alla malattia
diverticolare
Diverticolite 141 %
Carcinoma
12 8
colon rettale
Adenoma colon
15 11
rettale
8% Carcinoma
Adenoma 11%
Morton et al.Am J of Surgery 1962; 103:55-61
Condizioni associate alla malattia
diverticolare
Carcinoma 146 %
colon rettale
Diverticolosi 27 15
Diverticolite 7 4
15%
4%
Diverticolite Diverticolosi
Morton et al.Am J of Surgery 1962; 103:55-61
Condizioni associate alla malattia
diverticolare
Diverticolosi* Follow up in anni Carcinoma colon
rettale
294 15 5,4%