MOTTO

Noiuni despre conceptul de nursing.

Nursingul este o art. Deci necesit devotament exclusiv, pregtire temeinic, ca orice sculptor sau pictor. Ce este mai mult: s ai de-a face cu pnza de pictur sau marmur, fa de a avea de-a face cu un organism viu - templul duhului lui Dumnezeu. FLORENCE NIGHTINGALE

Funcia specific a nursei este de a asista individul bolnav sau sntos, n a fi capabil de activiti ce contribuie la sntatea sau nsntoirea(sau moartea n pace) pe care le-ar face fr ajutor dac ar avea puterea necesar, voina sau cunotina, i de a-l ajuta n aa fel nct acestuia i va crete independena pe ct de repede posibil. Acesta parte a funciei sale ia o iniiaz i controleaz, ea este elementul principal Asistenta medical VIRGINIA HENDERSON (definirea asistentei medicale)

Nursa este............. contiina celor fr contiin, iubirea de via a celui care a ncercat s se omoare, piciorul celui care i-a fost amputat un picior, ochii unui nevztor, puterea de a se mica a sugarului, cunotinele i ncrederea tinerei mame, gura celor care sunt prea slbii s vorbeasc sau se tem s vorbeasc. VIRGINIA HENDERSON 1987

NGRIJIREA COPILULUI PREMATUR

MOTIVAIE

Pornind de la motto-ul: Sntatea este singura bogie pentru care merit s faci orice pentru a o castra", eu cred c noi, cadrele medicale, contribuim la mbuntirea calitii sntii si trebuie s ne organizam munca n aa fel nct s fim un sprijin pentru cel bolnav. Eu, fcnd practic la secia prematuri timp ndelungat, am avut timp suficient s prind drag de cei mai mici si nevinovai, printre care si un nepoel de-al meu nscut prea timpuriu, deoarece mama sa nu a inut cont de multe cauze care au favorizat aceasta. Atunci cnd micuul a avut mari probleme, mama sa aflndu-se ntr-o situaie limit, ar fi dat orice, chiar si viaa, ca s nu se fi ajuns acolo. Eu mi-am dat seama c viitoarele mame au nevoie de o mai bun informare, de o educaie pentru sntate pentru a nu se mai ajunge la asemenea situaii, deoarece copii sunt cele mai nevinovate fiine care vin pe lume i trebuie protejate i mulumesc lui Dumnezeu, c, mi-a dat puterea i nelepciunea spre a acorda ngrijire i ajutor acelora care au nevoie.

PLANUL LUCRRII
I. INTRODUCERE Motto..................................................................................................... Motivaie................................................................................................ II. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE Definiie ....................................................... Etiologia prematuritii . Caracteristici morfo-funcionale.......................................................... Particulariti funcionale...................................................................... Metabolismul prematurului.................................................................. Tehnica gavajului.................................................................................. Baia sugarului i copilului mic.......................................................... Educaia pentru sntate.................................................................... Prognostic........................................................................................... Drepturile pacientului III. PREZENTAREA CAZURILOR CAZUL NR.1 ...................................................................................... 1. Culegerea datelor.......................................................................... 2. Identificarea problemelor............................................................. 3. Planificarea ngrijirilor.................................................................... 4. Aplicarea n practic...................................................................... 5. Evaluare......................................................................................... CAZUL NR.2...................................................................................... 1. Culegerea datelor........................................................................... 2. Identificarea problemelor.............................................................. 3. Planificarea ngrijirilor................................................................... 4. Aplicarea n practic..................................................................... 5. Evaluare....................................................................................... CAZUL NR.3....................................................................................... 1. Culegerea datelor............................................................................ 2. identificarea problemelor............................................................. 3. Planificarea ngrijirilor.................................................................... 4. Aplicarea n practic....................................................................... 5. Evaluare...........................................................................................

3 5 7 7 7 9 10 19 20 21 23 23 25 26 26 26 30 32 34 48 49 49 51 52 53 60 61 61 63 64 67 76

CONCLUZII 78 IV. BIBLIOGRAFIE........................................................................................ 79

PREMATURUL
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
1. DEFINIIA PREMATURITII

- este dat de anumite criterii: 1.1. Criteriul temporal: - orice copil rezultat dintr-o gestaie egal sau mai mic de 37 sptmni cu dezavantajul c nu ntotdeauna se poate afla cu exactitate data cert a ultimei menstruaii. 1.2. Criteriul ponderal: - copii nscui cu o greutate egal sau mai mic de 2500 g. O definiie simplificat a prematuritii este dat de Shakespeare n piesa "Richard al III-lea" Prematurul este o fiin neisprvit i prea timpuriu zvrlit n lume. Pe baza criteriului ponderal se poate face urmtoarea clasificare: CLASIFICAREA PREMATURILOR Prematuritate gr.I. - nou-nscut cu greutate la natere sub 2500-2000 g. Prematuritate gr.II. - nou-nscut cu greutate la natere ntre 20001500g. Prematuritate gr.III.- nou-nscut cu greutate la natere ntre 15001000g. Prematuritate gr.IV. - nou-nscut cu greutate la natere sub 1000g. Ali autori mbin cele 2 criterii, mprind copii n 3 categorii: 1. normal pentru vrsta lor; 2. supraponderal pentru vrst; 3. subponderal pentru vrst. Talia este cea mai rar folosit n aprecierea prematuritii considerndu-se totui c, un nou-nscut cu talia sub 47 cm poate fi nscut prematur.
2.ETIOLOGIA

Cauzele prematuritii sunt numeroase, n general se asociaz i sunt greu de depistat. Se apreciaz c, naterea prematur este determinat de incapacitatea uterului de a reine ftul, care este urmat de decolarea placentei prematur i de declanarea unor contracii uterine eficace nainte de termen.
5

Cauzele favorizante pot fi: a) cauze obstetricale: - inseriile vicioase ale placentei(placenta praevia - rupere precoce a membranelor - decolarea prematur a placentei - prezentaii anormale - hidramnios - boli n sfera genital care implic distensiunea uterului - tumori - malformaii uterine - primiparitate - gemelaritate b) cauze fetale: - gemelaritate - incompatibilitate grup RH sau ABO - malformaii congenitale - boli ale cordonului ombilical c) mbolnviri ale mamei: - TBC evolutiv - hemopatii - toxicoza gravidic d) starea de nutriie a mamei - exist o relaie ntre prematuritate i alimentaia carenat n proteine, vitamine i sruri minerale e) condiii economico-sociale: - prematuritatea este mai frecvent nregistrat n urmtoarele cazuri: - nateri nelegitime - copii nedorii - mame cu activitate profesional grea - stare economic precar - igiena personal deficitar - nivel sczut de cultur - locuin insalubr - fumat f) cauze mecanice - traumatisme diverse: - loviri - tuse persistent - raporturi sexuale - traumatism chirurgical g) factori ereditari: - anomaliile cromozomiale par s influeneze durata sarcinii care poate fi mai scurt - predispoziii familiale - frecvena unor grupe sangvine

3. CARACTERISTICI MORFO-FUNCIONALE Prematurul se caracterizeaz prin imaturitate funcional i anatomic a organelor sale. La examenul clinic se constat urmtoarele: Dispoziia dintre diferite segmente ale corpului este mult mai accentuat dect a copilului la termen. - capul reprezint o treime din lungimea total - craniul este voluminos cu un perimetru ce depete pe cel toracic cu peste 3 cm - fontanelele i suturile craniene sunt larg deschise - faa este mic, triunghiular, cu aspect de facies de btrn - gtul lung i subire - toracele este ngust, cilindric i cu coastele uor deprimabile n inspir Tirajul prematurului - abdomenul mare, revrsat - membrele sunt subiri i scurte - pielea este roie subire, lucioas, zbrcit, acoperit cu lanugo abundent - esutul adipos subcutanat este foarte redus sau lipsete, evideniinduse astfel relieful scheletului osos - prul de pe pielea capului este mai lung i mai des, dect la copii nscui la termen - unghiile sunt slab dezvoltate, foarte subiri, foarte moi, la mini au lungime corespunztoare, iar la picioare sunt foarte scurte, nu depesc pulpa degetelor - urechile sunt mari cu relieful pavilioanelor absente i au cartilajele foarte moi - musculatura este insuficient dezvoltat, cu o hipotonie accentuat care explic tendina de hernie ombilical sau inghinal - cordonul ombilical este implantat mai aproape de simfiza pubian, mumificarea este mai lent, iar detaarea este mai trzie dect la nou nscutul la termen - testiculii sunt cobori n scrot - labiile mari nu le acoper pe cele mici - criza genital nu are loc sau se produce cu slab intensitate

PREMATURUL Definiia prematurului Clasificarea: Prematurul este copilul nscut la mai puin de 37 sptmni de gestaie (mai puin de 285 zile). Prematurul poate fi eutrofic ntre 10-90 percentile pentru vrsta gestaional, hipotrofic cnd greutatea sub 10 percentile pentru vrsta gestaional, i mare pentru vrst cnd greutatea este peste 90. EXAMENUL CLINIC: - La natere pielea este acoperit de vermix cazeoza, iar la nivelul frunii i spatelui se observ lanugo. - eritemul fiziologic este mai pronunat dect la noul nscut matur, iar pliurile plantare sunt superficiale, reduse la 1-2 i numai pe partea anterioar a plantei. - dup 3-4 zile de la natere, eritemul fiziologic este nlocuit de icterul fiziologic i o tent mai pal a tegumentelor. Marii prematuri, cu esut celular subcutanat absent, tegumente subiri, uscate i largi i craniul ceva mai voluminos fa de talie, cu nfiarea asemntoare copiilor cu malnutriie. 1.1. CRANIUL: Constituie aproximativ 1/3 din talie, pare mai puin voluminos dect la distrofie, suturile sunt dehiscente i oasele parietale pergamentoase; -Gtul este subire i pare mai lung -Prul este vtos, greu de distins un fir de altul; faciesul este similar copilului atrepsic , pielea este subire -pavilionul urechii este mai moale i inform din cauza esutului cartilaginos nc nedezvoltat. Toracele este mai ngust i contrasteaz cu abdomenul mai voluminos -cordonul ombilical este mai subire i este implementat mai jos dect la nou-nscut la termen. ORGANELE GENITALE: externe sunt incomplet formate: - la fetie labiile mari nu acoper labiile mici - la bieei testiculii nu sunt cobori n scrot, scrotul este rudimentar, mic puin plicaturat i nepigmentat 1.2. CRITERII NEUROLOGICE postura la prenatur, membrele superioare sunt n extensie, iar cele inferioare n flexie - manevra clcie-urechi posibil la vrsta gestaional mic - unghiul poplitei 150 spre deosebire de nou nscutul la termen 90

- semnul fulerului pune n eviden laxitatea articular mai mare i hipotoria musculaturii centurii scapulo-humerale, membrul superior al prematurului putnd fi deplasat pasiv pn la poriuneainterscapulovertebral - aprecierea tonusului activ 1.3. SISTEMUL NERVOS: - este puin dezvoltat i gradul de maturizare se poate evalua prin examenul tonusului muscular pasiv i a reflexelor. La prenatur examenul neurologic este greu de evaluat deoarece variaz mult cu vrsta i strile patologice, care sunt frecvente la mari prematuri, i pentru c nc nu s-au stabilit parametrii care s poat fi luai ca termen de referin. 1.4. ACTIVITATEA MOTORIE: - a marilor prematuri este slab i de scurt durat. TONUSUL MUSCULAR i reflexele se remarc de la o anumit vrst gestaional i se perfecteaz ulterior n timp. PREMATURUL este expus imediat dup natere la o patologie particular: - rezervele mici cu care se nate cauzeaz apariia hipoglicemiei, hipocalcemiei i hipotermiei - IMATURITATEA: morfo-funcional polivisceral cauzeaz prematurului apariia bolii membranelor hialine, icterului, hemoragiei, intraperiventriculare i crizelor de apnee, cancerului arterial latent, enterocolitei ulcero-necrotice i infeciei - aceste aspecte fac din prematur un nou nscut cu risc crescut i impun o supraveghere riguroas n primele ore i primele zile de viat. Prematurul poate avea greutate mic la natere (2500 g), foarte mic la natere 1500 g i extrem de mic sub 1000 g. Prematurul cu greutate extrem de mic la natere pune aceleai probleme de risc, dar ntr-un grad mult mai accentuat. La aceast categorie de copii se va menine temperatura corporal peste 35; pentru mai mare de 7,20, PaCo2 mai mic de 60 mmHg Pa O2 bilirubinemia liber sub 9 mh% ml. n primele zile de viat, pierderile mari de lichide prin perspiraie insensibil cauzeaz apariia deshidratrilor, hipernatremia care vor fi prevenite prin aportul adecvat de lichide i controlul ionogramei. ETIOLOGIE: Prematuritatea reprezint 5-9% din totalul naterilor. Aproximativ 20% din naterile premature rezult dintr-o decizie a medicului n cazurile de hipertensiune arterial la mam subdezvoltarea intrauterin, izoimunizare, diabet zaharat; placenta praevia cu hemoragie, hematom retroplacentar i suferin fetal. Restul de 80% rezult din naterile premature spontane. Acestea pot avea cauze multiple: - cauze materne: - Traumatism ocazional, sau traumatism psihic, dezlipirea prematur a placentei, sirechi post-abortum, contracii uterine dureroase nainte

de termen, uter reptat. Mama tuberculoz, toxoplasm Hiv toate acestea duc la natere prematur; - infecii, disgravidii, ictere; anemie, diabet, fibroame, beant de col, malformaii uretro-anexiale, vrst sub 18 ani, vrst peste 35 ani, tabagismul; condiii socio-economice precare, multiparietatea; talia mamei sub 150 cm, uter infantil - cauze fetale: - gemelaritate, incompatibilitatea sangvin feto-matern n sistemul (ABO sau Rh). Toate aceste cauze trebuie cunoscute de medic n stadiile incipiente de sarcin pentru o bun cuantificare a riscului prematuritii. Ritmul examinrilor medicale pentru aceste femei ncadrate n grupa gravidelor cu risc va fi ridicat. - malformaii, malnutriie - cauze anexiale, placenta praevia, insuficient placentar hidramnios, predispoziie genetic pentru natere prematur PREVENIREA PREMATURITII este dificil i are n vedere depistarea a 4 grupe de factori: -socio-economice precare -antecedente ginecologice i obstetricale evocatoare -modul de via -semnele examenului clinic MSURI DE NGRIJIRE: - n seciile de ngrijire intensiv a nounscutului prematur supravegherea va avea sub control 5 aspecte fundamentale: - respiraia - termoreglarea - icterul - alimentaia - relaia mam-copil.

RESPIRAIA
Respiraia este de tip abdominal, neregulat i uneori apar crize de apnee. - schimburile gazoase la nivelul plmnilor sunt limitate de incompleta capilarizare a alveolelor. Alveolele i capilarele apar n jurul sptmnii 20-a de gestaie. La aceast vrst ns, schimburile gazoase nu sunt posibile din cauza pereilor alveolari groi i din cauza unei distane mrite ntre pereii alveolelor i reeaua de capilare. Respiraia aerian devine relativ posibil spre sptmna 24-a 28-a de gestaie, cnd celulele cuboidale, care formeaz epiteliul alveolar tind s se aplatizeze, iar reeaua de capilare se dezvolt i intr n contact mai strns cu pereii alveolari.

10

La prematuri, se mai constat a fi deficitar i mecanica pulmonar. ntre cauzele care tulbur mecanica respiratorie pe lng incompleta dezvoltare capilaro-alveolar mai amintim: FORA SCZUT a musculaturii toracice care nu permite s se realizeze o presiune negativ intratoracic suficient. - osificarea mai slab a cutiei toracice care permite retracii exagerate ale sternului n timpul inspiraiei - secreia insuficient de surfactat la nivelul alveolelor pulmonare care limiteaz expansiunea i stabilitatea alveolar i imprim o accentuat tendin la colabarea alveolelor. Surfactatul secretat de prematur este deficitar att cantitativ, ct i calitativ (imaturitatea cilor de sintez a lecitinei). Astfel numai ftul mai mare de 35 sptmni este capabil s sintetizeze lecitina diplanitic, factorul cel mai tensioactiv care intr n compoziia surfactatului. ntre 22 i 35 sptmni, ftul sintetizeaz lecitin palnitic i niristic mai puin tensioactiv i uor inactivabil prin hipoxie i hipotermie. MATURITATEA NERVOAS A APARATULUI RESPIRATOR se realizeaz destul de precoce, aa se explic c s-au evideniat micri respiratorii, chiar i la ftul de 11 sptmni. Analgezicele i anestezicele care trec prin placent, inhib efortul respirator mai mult la prematur dect la matur. n atelectazia primar cauzat de factorii enumerai mai sus, se adaug imaturitatea reflexelor de tuse i de deglutiie, ceea ce permite aspirarea lichidelor alimentare i a secreiilor nazofaringiene, ducnd la atelectazia pulmonar secundar. Prin ngrijirea atent i supravegherea continu a prematurilor se poate stvili progresiunea atelectaziei i a defeciunilor respiratorii. Se va face aspirarea secreiilor nazofaringiene, alterarea n pat a poziiilor de decubit i stimularea fizic prin masaj uor al feei, compresiuni ritmice ale toracelui. Evacuarea stomacului n caz de staz gastric uureaz excursiile diafragmului i previne regurgitarea i aspirarea coninutului gastric. Se va aeza prematurul n pat cu partea superioar a corpului mai ridicat pentru uurarea respiraiei. Instalarea i progresia insuficienei respiratorii se apreciaz pe baza microexaminrilor sangvine (PO2, PCO2, PH) i a simptomelor clinice prezente n tabelul de mai jos (PERINATAL MEDIZIN 1972, pag. 230, PSCHIREMBEL). Aceast schem are valoare prognostic mai ales ntre a 2-a i a 18-a zi de viat. Peste scorul de 8 decesul va surveni cu mult probabilitate cnd ph este sub 7,05. Sub scorul 6 copilul va supravieui. La scorul 7 prognosticul este nesigur.

11

SCOR
RESPIRAII/ MINUT RESPIRAII MINUT TIRAJ INTERCOSTAL SUPRA I SUBSTERNAL GEAMT VEZICULAR MURMUR VEZICULAR PE LINIA MEDIOCLAVICULAR

0
60 ABSENT ABSENT ABSENT CLAR

1
60-80 LA RESPIRAREA DE AER OBSERVABIL SE AUDE CU STETOSCOPUL DIMINUAT

2
80 SAU PERIOADA DE APNEE LA RESPIRAREA DE OXIGEN 40% MIJLOCIU PN LA PUTERNIC SE AUDE FR STETOSCOP ABIA PERCEPTOBIL

n sindromul de insuficient respiratorie al prematurului administrarea de oxigen vizeaz pe plan clinic dispariia cianozei, iar paraclinic normalizarea presiunii puritate a oxigenului din sngele arterial. Pentru evitarea hipoxemiei i a fibroplaziei retroientale, tratamentul cu O2 se face sub control pO2 sanguin. De reinut c hipoxemia poate aprea cnd oxigenul din atmosfera incubatorului depete concentraia de 40%. n incubator, un aport de oxigen de 2-4 l/minut realizeaz o concentraie de oxigen de 30%. TERMOREGLAREA Defeciunile de termoreglare sunt bine cunoscute la prematur. Termogeneza este sczut. ngrijirea nou-nscutului cu grad mare de prematuritate sub temperatur de confort este endogen. Rspunsul metabolic la frig, care accelereaz ritmul arderilor n muchii scheletului, nu apare la prematuri. esutul brun grsos interscapular, cu rol termogenetic este diminuat la prematuri i aproape absent la nou-nscuii ngrijii la o temperatur mai joas dect cea optim. Termoliza este favorizat de suprafaa corporal mare (raport de proporionalitate invers ntre volum i suprafa) i de esutul celular subcutanat diminuat. Avnd n vedere aceast termolabilitate a prematurului se va avea n vedere urmtoarele msuri de ngrijire. - nc de la natere, copii vor fi primii n scutece nclzite, cu o surs de cldur n apropiere, se va umbla n mal blnd cu ei, se vor respecta cele mai severe condiii de asepsie. Patul i lenjeria vor fi nclzite n prealabil la 37-38. n salonul de prematuri va fi de 26-28. Aerul va fi sterilizat cu lamp de cuar, iar

12

formolizarea saloanelor se va face ntre 17-10 zile. Prematurilor nu li se face baie la natere i nu se ndeprteaz vermixul. Toaleta prematurilor se efectueaz cu vat steril mbibat n ap fiart i rcit. Nou nscuii cu greutate mai mic la natere 2300 g vor fi ngrijii n incubator cu confort termic, umiditate i aport adecvat de oxigen. Cei cu greutate 1000 g vor fi ntre 10 zile la temperatura de 35 34 i 33 i apoi n continuare la 32 cei de 1500 g la natere cte 10 zile la 34-33, apoi la 32, cei nscui cu 2000 g 2 zile la 34, 20 zile la 33 i n continuare la 32, iar cei mai mici de 32. Valorile temperaturii din incubator variaz n raport cu temperatura redat sau cutanat a prematurului care trebuie s fie 37, respectiv 36,6. Umiditatea relativ nu va fi mai mare de 6. Tendina de hipotermie i capacitatea de a se apra de supranclzire impune ngrijirea marilor prematuri n incubator autoreglabil. nclzirea prin iradiere nu este recomandat deoarece crete pierderile de lichide prin perspiraie cu peste 50%. Condiiile de transport trebuie s respecte exigenele n ceea ce privete confortul termic cu ambulana care trebuie s fie dotat cu incubator i oxigen. n cazurile n care nu exist incubator se va avea grij cu temperatura de confort s fie realizat n timpul transportului cu ajutorul unor sticle cu ap cald puse n jurul prematurului. REZISTENA LA INFECII Prematurii au o rezisten mai sczut, prin marea uurin de ptrundere a agenilor infecioi prin prile obinuite, scderea transferului de Acest (anticorpi) de la mam asociat cu o capacitate redus de producere a Acest, ph-ul acid al pielii, permeabilitatea mare a mucoaselor. De remarcat c la nou-nscui cu 1500 g activitatea fagocitar este de 51-60% din cea normal, ceea ce face s existe tendina de generalizare a infeciilor. Factorii serici de adaptare sunt n proporie de 17-50% din valorile normale. Imunitatea celular i celulele imunocompetente sunt reduse, singurele celule din ganglioni fiind linfocitele. Profilactic se impune asigurarea unor ngrijiri deosebite n scopul prevenirii infeciilor, tiind faptul c mortalitatea prin infecii bacteriene i virale este de 2-3 ori mai mare la aceast categorie de nou-nscui. ICTERUL SIMPLU Icterul simplu al prematurului este prezent n mod constant i prelungit 10-15 zile. Utilizarea fototerapiei a permis s se elimine nevoia exangvino perfuzie. ALIMENTAIA. La prematuri mici la care reflexul de supt este absent, este necesar hrnirea prin gavaj. Aceasta implic introducerea unor sonde
13

subiri atraumatice pe o lungime egal cu distana nas-ureche apendice xifoidian, controlnd obligatoriu dac sonda instalat se afl n stomac sau a ptruns n cile respiratorii. Prin sonda de gavaj se introduce lapte n stomac la un interval de 2-3 ore. Dup 2-3 sptmni i n funcie de depirea dificultilor de adaptare ale copilului se va trece progresiv la alimentaia cu linguria sau biberonul. Dup ce a fost probat posibilitatea de deglutiie se poate trece la 1-2 mese la sn, iar restul cu linguria sau cu tetina. Laptele ideal pentru prematur este cel de mam, doar c uneori este necesar suplimentarea cu sruri minerale, calorii i proteine din formulele industriale de lapte pentru prematuri MILUPA, APTAMIL, HUMANA 0,15%. ALIMENTAIA. Alimentaia trebuie s in cont de nevoile fiziologice ale prematurului. Prematurul este alimentat gavat cu sond din cauza imaturitii; s nu depun efort. Copilul este alimentat din 3 n 3 ore, se cntrete zilnic i se consemneaz pe foaia de evoluie alturi de temperatur, numrul de scaune i aspectul lor, reziduul gastric, balonarea abdominal. Cantitatea alimentaiei se calculeaz dup kg/cap i zile de via. RELAIA PRINTE COPIL se realizeaz prin participarea prinilor la ngrijirea prematurului. Aceasta favorizeaz apropierea sufleteasc a prinilor de copil i diminueaz problemele relaionale ulterioare care se pot ivi n snul familiei. Alte particulariti morfofuncionale ale prematurului: Aparatul cardio-vascular - zgomote cardiace care sunt mai slabe la prematur dect la nou-nscutul matur. Frecvena cardiac este de peste 140 b/min. rezervele de glicogen, mai sczute n miocardul nou-nscuilor cu prematuritate accentuat, alturi de nivelul sczut al oxemiei, favorizeaz instalarea insuficienei energodinamice a cordului. La prematuri, trecerea de la circulaia fetal la circulaia de tip adult este mai frecvent perturbat dect la matur de tulburrile de expansiune a plmnului i de stresul hipoxic. Aceasta face ca untul prin orificiile fetale s persiste mai mult timp i s prejudicieze circulaia visceral. Aninergia vasomotorilor cu cianoza prilor declive, i paloarea prilor supradiacente a corpului, poate fi un semn de gravitate caracteristic prematurilor cu grad mare de prematuritate. Tensiunea arterial este mic. Pereii vaselor ndeosebi cele cerebrale, au tunica conjunctivo-elastic slab dezvoltat, ceea ce favorizeaz frecvena hemoragiilor intracraniene.

14

FUNCIA RENAL: Capacitatea funcional renal este diminuat la prematuri. Defeciunile vizeaz acidogeneza, amicaiogeneza, economisirea apei i a bazelor. Irigarea renal la prematuri este mai sczut, la fel capacitatea de concentraie i diureza osmotic la prematuri este mai sczut, la fel capacitatea de concentraie. Clearence-ul ureei, clorului, sodiului, potasiului i a fosfatului sunt sczute. La prematuri n primele 5-7 zile de viat, schimburile gazoase sunt mai deficitare, capacitatea funcional renal la prematuri este mai sczut, este limitat hipercatabolismul , azotemia crescut, kalenia crescut, sunt factori care realizeaz o deviere a echilibrului acido-bazic spre acidoz. Combaterea acidozei la prematuri se realizeaz nc din perioada travaliului, prin administrarea de oxigen, glucoz, bicarbonat de sodiu i evitarea administrrii de opiacee, analgezice, anestezice, sau parturientei. SISTEMUL NERVOS CENTRAL Se consider c exist o strns coresponden ntre gradul de maturare a SNC i localizarea leziunilor la acest nivel. Este mai vulnerabil zona sub eperdinar, cu intensitate activitate miotic i zona profund periventricular cu substan alb nemielinizat i slab vascularizat. Dup primul trimestru de viat embrionar care este dominat de un intens proces de multiplicare i migrare celular, necesar formrii marilor structuri ale encefalului, urmeaz fenomenul de apariie treptat a zonelor germinative i nceputul mielinizrii antul optostriat de la nivelul gurilor. Mama este mediul hemoragiilor, deoarece aici persist zona germinativ pn la vrsta gestaional de 35-36 sptmni. n cazurile grave, hemoragia penetreaz peretele ventriculului i cauzeaz moartea subit prin inundaia ventricular. Tot la aceast vrst s-a constatat c sediul necrozelor ischemice, cu sechele ulterioare datorit sclerozelor i formrii unor caviti, este substana alb slab vascularizat n zona periventricular. Nu s-au evideniat dect cu totul excepional leziuni corticale la prematuri de aceast vrst, care au decedat n primele zile de viat postnatal. Mai trziu dup 36 sptmni de vrst de gestaie, odat cu avansarea procesului de maturare i difereniere celular i de dispariia zonelor germinative, mediu leziunilor se comut la nivelul celulelor corticale. Astfel cu ct maturizarea sistemului nervos central este mai avansat, hipoxia fetal genereaz, ca tip lezional, necroza cortical. La nivelul cerebelului s-a constatat c dup vrsta gestaiei de 36 sptmni, mediul predilect al leziunilor este stratul granular intern.

15

PROGNOSTIC
Prematuritatea prezint aproape din mortalitatea neonatal i aproximativ 80% din mortalitatea primelor 10 zile de via. Prognosticul tardiv este gravat de sechele mai mult sau mai puin grave ale tulburrilor din perioada neonatal sau ale bolilor responsabile de naterea prematur. Dup externarea din centrele de ngrijire intensiv, consultaiile ulterioare vor urmri: - dezvoltarea staturo-ponderal - depistarea unui deficit senzorial oftalmologic 20% din prematuri sub 1500 g sau auditiv - verificarea absenei sechelelor psihomotorii i integrarea familiar normal. Majoritatea tulburrilor respiratorii care afecteaz nou-nscutul sunt rezultatul dificultilor de adaptare de la viaa intrauterin la cea extrauterin. Imaturitatea plmnului, incluznd producia inadecvat de surfactat pulmonar este responsabil de cel mai mare procent de mortalitate la nounscutul prematur. Tulburrile care afecteaz n principal nou nscutul includ aspiraia meconial, aspiraia lichidului amniotic, persistena hipertensiunii pulmonare i diverse anomalii congenitale. n general infeciile perinatale afecteaz sistemul respirator i contribuie la creterea semnificativ a morbilitii i mortalitii perinatul att la nou nscutul prematur, ct i la nou-nscutul la termen. Scopul terapiei pentru nou-nscui cu disfuncii respiratorii este de a furniza suportul necesar pentru realizarea schimbului adecvat de gaze i transportul oxigenului necesar pentru supravieuire pe toat perioada bolii.

16

METABOLISMUL PREMATURULUI
Metabolismul apei, a electroliilor i echilibrului acido-bazic Apa se gsete n proporie de 70-80% n organismul prematurului, datorit proporiei mari de ap n esuturi fr grsime i cantiti reduse de esut adipos. De aceea prematurul are nevoie de cantiti mari de ap, hidrolabilitatea este dat de imaturitatea funciei renale. Echilibrul acido-bazic este labil cu tendine la acidoz metabolic. Metabolismul fosfocalcic Resorbia intestinal a calciului este bun, n schimb aportul prin lapte este mic fa de nevoi, ceea ce favorizeaz apariia precoce a rahitismului. Metabolismul fierului - rezervele sunt srace, hematopoeza intens favoriznd tendina la anemii hipocrome. Metabolismul lipidelor este deficitar, utilizarea acestora este redus. Metabolismul intermediar al hidrocarbonailor este incomplet, rezultnd creteri ale concentraiei de acid lactic i piruvic. Metabolismul proteinelor este activ. Glicemia este mai sczut fa de cea a noului nscut la termen. Depozitele de glicogen hepatic sunt sczute. NGRIJIRI SPECIALE ACORDATE NOULUI NSCUT PREMATUR Considernd particularitile morfofuncionale ale prematurului prezentate anterior, n ngrijirea acestuia vom ine cont de urmtoarele: 1. Noului nscut prematur trebuie s i se asigure un mediu mai cald dect noului nscut la termen. Temperatura ncperii va fi cu cteva grade mai ridicat (26 - 28 C) la prematurii aezai n ptu(cei peste 2000 g), iar n incubator, temperatura mediului va fi ntre 30 - 32 C. O msur important pentru meninerea temperaturii o constituie mbrcmintea. Ea va fi confecionat din materiale moi, clduroase. 2. Nou nscutul prematur va fi izolat, precum i tot echipamentul de ngrijire individual, datorit rezistenei slabe la infecii. Astfel prematurii de grad mare (sub 2000 g) vor fi izolai n incubatoare, care se dezinfecteaz sptmnal. Ceilali vor fi izolai n saloane speciale cu 2-4 paturi. Rufele vor fi fierte i clcate pentru prematurii mici n primele zile. ngrijirea tegumentelor se face cu mare precauie, baia general se evit pn la 3-4 zile dup cderea bontului ombilical. 3. Li se va asigura o bun ventilaie n incubatoare prin asigurarea unei atmosfere bogate n oxigen(2-4 l/min.) iar n ncperi prin aerisirea periodic a

17

acestora. De asemenea este important pstrarea umiditii aerului 65% prin vase cu ap nclzit sau cearceafuri umede. 4. Alimentaia prematurului se va ncepe mai trziu dect a noului nscut la termen(24-36 h de la natere). Alimentul optim este laptele matern. Dac acesta lipsete este nlocuit cu preparate de lapte umanizate, speciale pentru aceast categorie de nou nscui. Prematurii mai mari de 2000 g care prezint reflex de supt i deglutiie vor fi pui la sn sau vor fi alimentai cu tetina. Cei sub 2000 g care nu prezint reflex de supt i deglutiie vor fi alimentai prin gavaj.

TEHNICA GAVAJULUI
Prematurul va fi culcat pe partea dreapt cu capul mai ridicat. Se va introdu ce o sond Nelaton moale, nr.10-12 prin cavitatea bucal, la o distan egal cu distana dintre nas/gur, lobul urechii, apendice xifoid. Sonda va fi steril, la captul ei se aeaz o sering steril. Se verific dac sonda a ajuns n stomac prin aspirarea coninutului gastric. Se va pune n sering cantitatea de lapte pe care trebuie s o administrm, lsnd s curg, fr a fora cu pistonul , evitnd astfel refluarea coninutului gastric i aspirarea acestuia n cile respiratorii. Apoi sonda se penseaz i se extrage cu micri blnde, copilul va rmne cel puin 5-10 minute n aceast poziie. Atunci cnd aceast modalitate de alimentare este necesar mai mult timp, sonda poate rmne n stomac, captul exterior fixndu-se pe obraz cu leucoplast. n acest caz sonda va fi splat cu ser fiziologic steril dup fiecare alimentaie. Avnd n vedere capacitatea gastric a prematurului ct i peristaltismul sczut al tubului digestiv, uneori este necesar fracionarea cantitii de lichide n 8-10 mese/24 ore.

18

BAIA SUGARULUI I COPILULUI MIC Toaleta sugarului cuprinde ngrijirea tegumentelor, mucoaselor, prului i unghiilor. ngrijirea tegumentelor se face prin baia zilnic. n primele zile de la natere, pn la cderea bontului ombilical i epitelizarea plgii, curarea tegumentelor se va face cu tampoane de vat nmuiat n ulei de parafin sau undelemn, sterilizate prin fierbere, sau prin baia parial, evitnd bontul ombilical, care ar putea transmite infecii. Dup epitelizarea plgii - de obicei la 2-3 zile dup cderea bontului ombilical - se pot face bi generale. Baia se face dimineaa sau seara, dar totdeauna nainte de alimentaie. Temperatura camerei trebuie s fie de 24 C, iar a apei de 37 C. Pentru toaleta copilului se vor pregti urmtoarele: - cad pentru copii dezinfectat; - termometru pentru ap; - spun neutru; - mnui de baie; - ap fiart i rcit la 37 C; - cearaf de baie; - lenjerie i scutece curate; - tampoane de vat; - ulei de parafin; - pudr de talc; - vas pentru aruncarea tampoanelor i scutecelor murdare; - perie pentru pieptnat; - foarfec dezinfectat pentru tierea unghiilor. Baia parial Se efectueaz pe masa de nfat evitndu-se capul i regiunea ombilical. Tegumentele vor fi terse prin tamponare. Se va da importan plicilor care vor fi bine terse, apoi unse cu ulei cu ajutorul unei comprese. Baia general Se execut n cad. Pe masa de nfat se pregtesc materialele necesare i lenjeria copilului. Pe fundul czii se aeaz un scutec curat, pentru a evita alunecarea copilului. Asistena mbrac mnua de baie i ntoarce copilul n cad. Cu mna stng l ine de umr i braul stng n aa fel, ca pe antebraul asistenei s se sprijine spatele i ceafa copilului, iar cu mna dreapt l apuc de glezne, sau l sprijin de regiunea fesier. Introducerea n ap se face ncet, cu blndee. Dup ce a fost cufundat n ap, copilului i se las membrele inferioare libere. Cu mnua se spunete nti capul, apoi gtul, toracele, membrele superioare i cele inferioare. Apoi se ntoarce copilul, sprijinindu-l cu faa
19

anterioar a toracelui i a brbiei pe antebraul stng susinnd cu aceeai mn umrul i axila. Se spal spatele copilului, regiunea fesier i la urm organele genitale. La fetie trebuie acordat o atenie deosebit toaletei vulvare. tergerea organelor genitale se va face ntotdeauna n direcia anteroposterioar, adic de la vulv spre anus. Dup ndeprtarea resturilor de spun, se scoate copilul pe masa de nfat, pe cearceaful nclzit n prealabil. Se terge copilul prin tamponare i se mbrac n lenjerie nclzit. ngrijirea mucoaselor Pentru curirea nasului i a conductului auditiv extern se folosesc tampoane de vat de form alungit i rsucite. Pentru nas, tampoanele vor fi nmuiate n soluie de acid boric, iar pentru ureche tampoane uscate. Se vor folosi tampoane separate pentru fiecare parte i orificiu, pentru evitarea transmiterii de infecii. Ochii sugarilor Se terg cu tampoane nmuiate n acid boric 1-4%. tergerea se face dinspre comisura extern ctre cea intern. Se utilizeaz tampoane separate pentru fiecare ochi. ngrijirea prului Pentru ngrijirea prului capului sugarului se va spla zilnic pe cap cu ocazia bii generale, dup care se va usca prin tamponare. Prul fin al copilului nu necesit pieptnare, ci se va peria cu o perie deas, moale. ngrijirea unghiilor Unghiile copilului se taie scurt cu o foarfec dezinfectat. Tierea unghiilor se face cu grij, innd ntre policele i indexul minii stngi degetul respectiv. Restul degetelor rmn libere. Curirea unghiilor se face zilnic, cu pila, tierea de cte ori este nevoie. ngrijirea cavitii bucale. La nou-nscui i sugari, cu excepia ndeprtrii mucozitilor i a lichidului amniotic ptruns n timpul expulziei - nu se face toaleta cavitii bucale. Se va controla zilnic pentru depistarea unor eventuale stomatite. Splarea i tergerea gurii la aceast vrst este interzis, cci traumatizeaz mucoasele.

20

EDUCAIE PENTRU SNTATE

Viitoarele mame vor fi educate nc de la primele controale prenatale s exclud factorii citai n introducere, de nateri premature: - s previn infeciile respectnd regulile de igien corporal ct i a alimentaiei; - s evite locurile aglomerate, n special n anotimpurile ce creaz predispoziie la infecii; - s-i asigure un climat familial de calm i nelegere cu evitarea conflictelor fizice i psihice; - s-i asigure un program de munc care s nu o suprasolicite; - s evite oboseala fizic i intelectual; - s se alimenteze echilibrat, aducnd la cunotin acesteia ce anume nseamn aceasta; - s evite locurile de munc n mediu toxic; - s se prezinte la medic la orice modificare a strii de oboseal. Cadrele medicale care supravegheaz gravidele vor avea obligaia de a urmri dac n antecedente acestea au mai nscut prematuri, care a fost cauza i dac se poate elimina. Vor pune la dispoziia acestora brouri i pliante care le dau informaii despre sarcin, natere i riscurile care le implic o natere prematur.

PROGNOSTIC
Evoluia prematurului este mai dificil dect a noului nscut la termen. Scderea fiziologic n greutate este mai mare(10-25%) dar revenirea la greutatea iniial se face dup 2-3 sptmni. Icterul neonatal este mai intens i mai prelungit. Ritmul creterii staturale i ponderale este mai accelerat: prematurul i dubleaz greutatea de la natere la 2-3 luni, o tripleaz la 5-6 i o cvadrupleaz la un an. Dezvoltarea psihomotorie este normal, dei prematurul furnizeaz procente mari de encefalopatii(dat aceste afeciuni sunt rezultatul cauzelor ce au determinat i naterea prematurului). Prognosticul imediat este rezervat, cel tardiv este bun. n primii 3 ani prematurii rmn n urma celor nscui la termen.

21

ROLUL ASISTENTEI ACTELOR MEDICALE

MEDICALE

EFECTUAREA

Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i menin sau s-i rectige sntatea sau s-l asiste n ultimele sale clipe prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut fora, voina, cunotinele necesare. Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai repede posibil.

22

DREPTURILE PACIENTULUI conform normelor legale in vigoare menionate in cap. V art. 37 din codul de etica i de deontologie profesionala Pacientul are dreptul la: 1. INFORMARE -informare privind serviciile de sntate -informare asupra tratamentului, manevrelor si interveniilor ce urmeaz ai fi efectuate -informare asupra strii lor de sntate -informare asupra riscurilor, beneficiilor pe care le deine fiecare procedura -informare asupra identitii si a statutului profesional al personalului de ngrijire cu care intra in contact, cat si asupra regulilor si reglementarilor de rutina la care vor fi supui pe perioada internrii. 2. CONFIDENIALITATE -sa nu i se divulge date cu caracter privat privind starea fizica ,identitatea, boala, etc -toate informaiile cu caracter privat (starea de sntate, condiia sa medicala, diagnosticul, prognosticul, tratamentul precum si alte date de natura personala) au regim de confidenialitate chiar si dup moartea pacientului. -au dreptul de a decide cine poate fi informat in numele lor -au dreptul sa-si dea consimmntul pentru divulgarea informaiilor de natura personala 3. NGRIJIRE SI TRATAMENT -au dreptul si accesul la propriile fise medicale sau la orice evidenta legata de diagnostic, tratament si ngrijire a lor si de a primii o copie dup ntreg dosarul medical sau fia medical; aceste date nu pot fi divulgate unei tere persoane. -au dreptul sa-si dea consimmntul asupra tratamentului manevrelor si interveniilor medicale ce urmeaz ai fi efectuate , consimmntul constituind o condiie preliminar pentru orice act de ngrijire medicala sau intervenie medicala. -au dreptul de a refuza sau de a opri o intervenie medicala, dar, implicaiile refuzului, vor fi explicate pe larg pacienilor. -au dreptul de a primii o ngrijire corespunztoare cerinelor de sntate, inclusiv o asistenta preventiva si alte masuri pentru promovarea sntii. -au dreptul la servicii accesibile permanent si in mod echitabil fr discriminri, in conformitate cu resursele financiare, umane si materiale disponibile intr-o societate dat. -au dreptul sa fie tratai cu demnitate in legtura cu diagnosticul, tratamentul si ngrijirea lor, in respect pentru valorile lor culturale. -au dreptul la confort si intimitate in instituiile in care sunt internai.

23

PREZENTAREA CAZURILOR CAZUL I 1. CULEGERE DE DATE

IDENTIFICARE NUME: BOBDAN PRENUME: Darius NUMELE TATLUI: B.C. 27 ani NUMELE MAMEI: b.d. 35 ani LOCUL NATERII: MATERNITATEA ODOBESCU DOMICILIU: TIMIOARA, STR. POLON 2 DATA TRANSFERULUI DE LA MATERINITATEA ODOBESCU LA SPITALUL CLINIC LUIS URCANU: LA 4 ZILE DE LA NATERE ISTORIC Prematurul de gr. II Cauza: - natere prematur - mama peste 35 de ani - lucru n mediu toxic al mamei - cu fibrom uterin operat n cursul sarcinii la III luni - din cauza anesteziei locale - tata n antecedente cu buloas Antecedente personale: -primul copil -nscut la 37 sptmni -cu greutate la natere de 2000 g -grupa sangvin AII pozitiv -greutate la internare 1850 g MOTIVUL TRANSFERULUI NN cu o greutate la natere 2000 g i la transfer 1850 g -cu scorul APGARD, 8 la 1 minut a la 5 minute -se transfer n secia de NEONATOLOGIE a spitalului clinic Luise urcanu -stare general alterat -cu leziuni buloase n diferite stadii de erupie DIAGNOSTICELE LA NATERE -Epidermoliza buloas form juncional -Suferin cerebral perinatal -crize de apnee cu cianoz -suflu sistolic -septicemie cu stafilococ aureus
24

-reflux gastro-esofagian -orfalit acut STARE DE INTERNARE -Stare general mediocr -tegumente icterice -denidare lung pe obrazul stng -numeroase bule cu coninut lichidian -icter clar F. VITALE PULSUL RELATIV NORMAL MECONIU PREZENT CARDIAC Ac 100-120 b/minut FA: STARE LA 72 ORE -TEMPERATUR PERSISTENT -ALTERAREA INTEGRITII TEGUMENTARE MANIFESTAT PRIN COLORAIE ICTERIC -ICTER PRELUNGIT PREMATURITATE GR. II PERSIST CRIZELE DE APNEE CU CIANOZ EXAMENE DE LABORATOR HEMOGRAM HEMATII /mm3 5220000 HEMOGLOBIN G% 17,5 LEUCOCITE /mm3 1049,0 RETICULOCITE 48% LI % 28,5 Sg % 66,1 Mo % 5,4 TS 2 TC 430 TQ 20 TH 3 40 IP 60% ELECTROFOREZA TGO UL/L 8 TGP UL/L 31 BI DIRECT no/l 22,23 BI INRICET no/l 101,38 PROTEINE g/L 54,8 ALBUMINE % 62,1 ALFA 1 % 4,7 ALFA 2 % 10,1 BETA % 10 GAMA % 13,1

25

AST GRUP PH 7,397 PCO2 mmHg 24,0 BE no/1 10,4 HCO3 no hG 109,2 IMUNOCANTITAIE IgA < 0,36 IgM 0,49 Igg 0,85 IONOGRAM Na mol/1 142 K mol/l 4,38 Ca mol/L 2,5 Cl mol/L 105 LDH U/L 895 Ac lactic ny % 11 Glicemie nmol/l 4,11 Uree nmol/l 3,85 Creatinin mol/l 54

26

OBICEIURI DE VIA 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de dependen: - dispnee - cianoz 2. Nevoia de a bea i a mnca. Manifestri de dependen: - disfagie - semne de dezechilibru - regurgitaii 3. Nevoia de a elimina. Manifestri de independen: - frecvena miciunilor este prezent - cantitatea de urin este de 30-300 ml/24 h - scaunul are culoarea galben-auriu - 3-4 scaune pe zi - mirosul este uor acru, reacia acid Manifestri de dependen: - nu prezint. 4. Nevoia de a se mica i a menine o bun postura. Manifestri de independen: - sugarul, dac este aezat pe spate, poate ridica umerii i capul pentru cteva momente - culcat pe abdomen, i poate ridica bine capul i toracele, sprijinindu-se pe antebrae - rotete capul s priveasc n jur - se mic mult, d din mini i pedaleaz - apuc cu micri nesigure obiectele care i se ofer - st n ezut sprijinit - ntinde mna dup obiectele care i se ofer 5. Nevoia de a dormi i a se odihni. Manifestri de dependen: - somn perturbat. 6. Nevoia de a mbrca i dezbrca. Manifestri de dependen: - dificultate n a se mbrca i dezbrca. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Manifestri de dependen: - creterea temperaturii peste limite normale 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele.
27

Manifestri de dependen: - eritem fesier. 9. Nevoia de a evita pericolele. Manifestri de dependen: - vulnerabilitate fa de pericole. 10. Nevoia de a comunica. Manifestri de independen: - gngureti cnd i se vorbete - ncearc manevre de nviorare - facies expresiv - privire semnificativ - finee gustativ i a mirosului 2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de dependen: - dificultate sau incapacitatea de a respira - secreii dense sau abundente Sursa de dificultate: - anxietate - prezena secreiilor - lipsa cunoaterii mijloacelor eficace de degajare i expectoraie Probleme: - dificultate n eliberarea cilor respiratorii 2. Nevoia de a bea i a mnca. Manifestri de dependen: - disfagie - regurgitaii Sursa de dificultate: - durerea Probleme: - dificultate n a se hidrata i alimenta 3. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Manifestri de dependen: - creterea temperaturii peste limitele normalului - piele roie, fierbinte Sursa de dificultate: - imaturitatea sistemului de termoreglare - rezistena sczut la infecii Probleme: - hipertermia 4. Nevoia de a dormi i a se odihni. Manifestri de dependen: - somn perturbat Sursa de dificultate: - tuea - obstrucia nazal - secreii abundente
28

Probleme: - dificultate i incapacitate n a se odihni 5. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Manifestri de dependen: - dificultate n a se mbrca i dezbrca Sursa de dificultate: - vrsta Problema: - vrsta 6. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele. Manifestri de dependen: - eritem fesier Sursa de dificultate: - incapacitatea de a se mica Problema: - atingerea integritii tegumentelor 7. Nevoia de a evita pericolele Manifestri de dependen: - vulnerabilitate fa de pericole Sursa de dificultate: - vrsta - spitalizarea Problema: - anxietate - durere

29

3. PLANIFICAREA NGRIJIRILOR Problema - durerea - dificultatea de a mnca i hidrata Obiectivul - combaterea durerii - copilul s mnnce i hidrateze corespunztor Diagnostic de ngrijire - deficit al capacitii de a mnca i hidrata Problema - cianoz perioronazal Obiectivul - copilul s aib o respiraie i o circulaie normal - recolorarea tegumentelor - diminuarea cianozei Diagnostic de ngrijire - diminuarea schimbului de gaz Problema - atingerea integritii tegumentelor Obiectivul - copilul s prezinte tegumente suple, elastice - evitarea infeciilor nasocomiale Diagnostic de ngrijire - alterarea integritii tegumentelor - deficit total de autongrijire Problema - hipertermia Obiectivul - meninerea temperaturii corporale n limite normale Diagnostic de ngrijire - risc de infecii - alterare potenial a temperaturii corpului (a termoreglrii) Problema - vrsta Obiectivul - sugarul s fie mbrcat corespunztor vrstei - meninerea temperaturii corporale n limite normale prin folosirea de mbrcminte corespunztoare Diagnostic de ngrijire - deficit al capacitii de a se mbrca Problema - dificultate i incapacitate de a se odihni Obiectivul - sugarul s aib un somn linitit, regenerator, fr ntreruperi Diagnostic de ngrijire - alterarea modului de somn Problema - anxietate, durere Obiectivul - sugarul s aib un mediu de siguran fr accidente i infecii Diagnostic de ngrijire - copilul s prezinte o stare de bine fr durere - risc de traumatizare
30

NECESARUL PRIVIND MATERIALELE I APARATURA SALONULUI DE REANIMARE A NOU-NSCUTULUI nainte de a ncepe, se verific preventiv instrumentarul dac este complet i funcionarea aparatelor: - unitatea de reanimare cu nclzire, iluminare i ceas - cmpuri calde, folie de argint - aparat pentru aspiraie (reglare 0,2 bar) i cateter pentru aspiraie mrimea (6-12) sau aspirator bucal cu membran - balon cu ventilaie cu autoumplere, ventil i masc (Lecerdeul Penlon) cu limitare de presiune la 30-35cu H2O i legtur cu masca de oxigen, oxigenul pe ct posibil s fie nclzit i umectat. Masc de oxigen mrimea 0,2 - aparat de ventilaie cu reglaj n timp, cu flux constant, pe ct posibil cu amestec gazos - monitor ECG - laringoscop cu lame drepte mrimea 0 i 1 - stetoscop - pulsiometru i aparat de msurare de msurare TA oscilometric - sonde traheale mrimea 2,0;2,5;3,0;3,5 - soluie de umectare i lubrifiere a sondei - Mandren pentru sonda traheal - Pensa Mugill - Soluii de perfuzat - glucoz 10% - soluie de proteine plasmatice - 5% albumine umane - Medicaie - adrenalin (mg/kg corp) n brandicardie IU NONCO3 0,4% (ml kg) IU Nalaxan ml kg IU - Seringi sterile, ac de unic folosin - Canule - Truse de perfuzie - Canule venoase permanente 24G i dispozitive de nchidere i conectare - Plasture pentru fixarea sondelor i canulelor venoase - Sticlue pentru hemocultur; materiale pentru frotiu, eprubete, pipete pentru recoltare de snge - Set de cateter pentru venele ombilicale - Sond gastric - Asistenta are rolul de a menine salonul de reanimare cu tot necesarul de mai sus n ordine, s nu lipseasc nimic - S se implice n munca de echip, s serveasc medicul - i s colaboreze cu echipa

31

APLICAREA N PRACTIC - ZIUA I PROBLEME

1. Alterarea strii generale Cauze Temperatur 39,5 -Tulburri de termoreglare -Prematuritatea -imaturitatea centrilor termoreglori ai organismului -Epidermolize buloase -suprainfecia leziunilor buloase cu E coli -septicemie cu stafilococ aureus

OBIECTIVE
NN se urmrete temperatura -NN s prezinte o uoar ameliorare n urmtoarele 48h -Lum temperatura din 2 n 2 ore -Urmrirea strii generale pe parcursul a 24 h -stabilizarea funciilor vitale -alimentarea i hidratarea nou-nscutului Recoltarea de probe biologice

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE

Nou-nscutul este instalat ntr-un salon cu un singur loc (izolator). -Este aezat n incubator pe aleze sterile i nclzite -Se regleaz temperatura incubatorului la 27-28 -asistenta i ia haine suplimentare de protecie -se lucreaz cu o maxim atenie, NN fiind cu leziuni buloase cu coninut lichidian -se lucxreaz cu stricte msuri de asepsie cu suplimentarea echipamentului de protecie -tot ce vine n contact cu NN trebuie s fie steril, pentru a combate infeciile nosocomiale -urmrirea FUNCTIILOR VITALE -URMRIREA PALORII TEGUMENTARE -cateterizarea unei vene -Materialele necesare cmpuri sterile pe care se aeaz NN catetere sterile tampoane sterile trus de perfuzie injetometru -soluie de perfuzie NaCl 9 -urmrirea perfuziei s nu mearg paravenos

EVALUARE
Obiectivul a fost nerealizat temperatura persist URMRIREA FV T = 39,5 P 120b/minut FR 18/20 resp/minut Persist tegumentaia icteric TEMPERATURA luat rectal 9h = 39,5 10h = 39 12h = 39 14h = 38,5 16h = 38

-administrm medicaia prescris de medic

Colaborm cu echipa de lucru

Pt temperatura persistent t 39,5 luat rectal - 0,5 La indicaia medicului administrnd medicaie antipiretic intrarectal supozitoare cu novovalmin 0,125ny

32

ZIUA I PROBLEME OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME I DELEGATE

Administrm i medicaie prescris pentru celelalte afeciuni CEFORT 2x0,4 ml/kg corp 4 zile GENTAMICIN 2X0,3 ml/kg corp 4 zile PIERAMI 2X0,3 ml/kg corp 10 zile CIPRINOL 2X0,2 ml/kg corp 9 zile Fenobarbital pentru combaterea convulsiilor febrile Barisam 3x5 pic la fiecare mas VITAMINA B1 B6 COLIR CU GENTAMICIN VIGANTOL pentru profilaxia rahitismului -orice modificare se anun medicul de gard -se verific i se trec n FO funciile vitale t = 39,5 P = 120 bat/minut FR = 18 resp/minut AL = artificial cu Milupa mbuntit cu formula de Fier -se noteaz scaunele: - consistena - mirosul - culoarea Recoltarea de probe biologice HEMOLEUCOGRAM ELECTROFOREZ ASTGRUP IONOGRAMA IMUNOCANTITATIA

EVALUARE
PROBELE BIOLOGICE AU FOST RECOLTATE i duse la laborator -eprubetele au fost etichetate cu Numele, nr. salonului

33

PROBLEME

OBIECTIVE

ZIUA I INTERVENII AUTONOME I DELEGATE MATERIALE NECESARE RECOLTRII - Alez steril - Msuri sterile - Tampoane sterile - Seringi i aceste sterile - Eprubete necesare cu etichete - Pipete de recoltat Recoltarea i ducerea la laborator a probelor de urgen - Recoltarea de urin - Urocultur - Exudat faringian nainte de masa de diminea - Coprocultur - Secreii ombilicale NN este hidratat parenteral cu soluie de NaCl 5,8% Se administreaz uniform pe 24 h nevoile zilnice de lichide i electrolii 500 ml glucoz 10% 10 ml Nacl 5,8% 5 ml KCl 7,4 ritmul este de 7 picturi pe minut, calcularea ritmului la perfuzie se face cu regula de 3 simpl -mai administrm lichide prin gavaj ceaiuri cldue monitorizarea clinic cu renunare la monitorizare paraclinic n primele 30 minute pt a proteja proximum NN.

EVALUARE

2. Risc nalt de deshidratare Cauze -hipertermie -prematuritatea -leziunile buloase -vrsturi n jet din cauza encefalopatiei hipoxice

NN n urmtoarele 24h s prezinte o uoar ameliorare -s fie hidratat corespunztor -s nu mai prezinte pliu cutanat -combaterea vrsturilor -asigurarea asistenei medicale de urgen

Pacientul este hidratat corespunztor -starea de deshidratare nu a prezentat nc o ameliorare coresp. -trat. este n curs de desfurare,obiectivele pot fi nde plinite n urm. zile

34

ZIUA I PROBLEME
3) Paloare tegumentar -din cauza icterului accentuat -din cauza hipoxiei neonatale cu cianoz

OBIECTIVE
NN s nu mai prezinte n urmtoarele 36 h paloare tegumentar accentuat NN s prezinte o uoar ameliorare -urmrirea strii lui generale i notarea n FO orice modificare

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE

Nou nscutului trebuie sczut bilimbinemia direct -se face n funcie de gravitatea i de asocierea factorului de risc, prematuritatea la indicaia medicului Nou nscutul va face Fototerapie care const n iradierea NN icteric cu lumin alb-albastr (4200-4500A). Sub aciunea luminii se produce o transformare a BI ntr-un leucoderivat netoxic pentru celul nervoas i care se elimin prin scaune i urin -prematuri fototerapia nu trebuie s depeasc 16 ore din 24 ore: n tot acest timp urmrim FV ale NN i paloarea tegumentar -asigurm alimentaia -asigurm medicaia Fenobarbital n doze de 5ny/kg/zi Administrarea trebuie fcut ct mai precoce ntruct necesit 3-4 zile pentru obinerea efectului Asigurarea climatului corespunztor: T 28-27 -asistenta face toaleta general a nou nscutului n funcie de gravitatea leziunilor cutanate -se face n cea mai strict asepsie i se tamponeaz NN cu pansamente sterile i cu soluii antiseptice, pentru prevenirea complicaiilor ulterioare

EVALUARE
NN este pus la fototerapie Obiectivul va fi realizat n urmtoarele 36 h. NN i-au administrat medicaia.

35

PROBLEME
4) TULBURRI RESPIRATORII cauza: imaturitatea centrilor care regleaz respiraia -crize de apnee manif. -spasmul hohotului de plns

OBIECTIVE
Nou nscutul s fie stabilizat respirator -urmrirea crizelor de apnee -urmrirea spasmului hohotului de plns -urmrirea n continuare a funciilor vitale -urmrirea palorii tegumentare -cooperarea cu echipa de lucru -cadre medicale superioare i cadre medical inferioare NN s nu prezinte stri de vrsturi -s se alimenteze corespunztor i respectarea orarului meselor Respectarea normelor de asepsie n cazul meselor gavate

ZIUA I INTERVENII AUTONOME I DELEGATE

Asigurarea de oxigeno-terapie Aspirarea secreiilor nazale cu pompia -administrarea de aer efedrinat n ambele narine -urmrirea FV n special a F respiratorii -OXIGENO-TERAPIE -salonul este dotat cu ventilaie cu autoumplere Oxigenul trebuie s fie nclzit i umectat -masc de oxigen -urmrim atmosferele -oxigenul se pune intermitent fiind desobturate cile respiratorii n prealabil -ochii sunt protejai pentru a nu face dezlipire de retin

EVALUARE
Pacientului i s-a administrat O2

5) ALIMENTAIE DEFICITAR

Nou nscutul este alimentat prin gavaj din 3 n 3 h cu lapte praf mbuntit cu fier i vitamine. -asigurarea alimentaiei se face de ctre asistenta medical -n condiii stricte de asepsie; tubul de gavaj trebuie sterilizat la fiecare mas l punem pe o alez i mnuim sonda de la lobul urechii pn la comisura gurii i cu micri blnde introducem sonda n cavitatea stomacal i introducem cantitatea de lapte per kg corp.zi Nou nscutul trebuie s aib minim 7 mese maxim 9 mese pe zi. Dup ce l alimentm l punem pe burtic s regurgiteze. -ne asigurm c bebeluul este bine poziionat cu capul nct s nu se nece dup ce mnnc
36

Nou nscutul a fost alimentat corespunztor A avut scaune consistente Nu a prezentat alte probleme din cauza alimentaiei Starea de vom nu mai este persistent

ZIUA II PROBLEME
1) temperatur -cauze -epidermoliza buloas -septicemie cu stafilococ aureus -suprainfecie a leziunilor de E coli

OBIECTIVE
Pacientul: -s prezinte o uoar scdere a temperaturii -s nu prezinte deshidratare din cauza febrei nalte -s fie alimentat la timp -s fie schimbat de pampers -asigurarea unui aport alimentar n funcie de nevoile NN

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE
Analizele din ziua I rezultatele hematii/mm3
14115 Hemoglobina 9% 5.220.000 Reticulocite 48 Li % 28,5 Sg % 66,1 TO% TS 2 TC 430 TQ 2 135 TH 340 IP 60% 80%

La indicaia medicului administrm medicaia din ziua I -asigurm un surplus de atemie a FV i evoluia palorii tegumentare -asigurarea alimentaiei corespunztoare n funcie de necesitatea NN -s urmreasc ieirile, s i schimbe aleza (lenjeria) s aib temperatur optim -se face toaleta local a bebeluului -urmrim FR -orice modificare anunm medicul -hidratarea nou nscutului innd cont de pierderile de lichide -aspirarea secreiilor din cavitatea nazal pentru a favoriza o mai bun respiraie -pensarea cordonului ombilical cu soluie antiseptic 2) Potenialul de Prevenirea complicaiilor -asigurarea condiiilor stricte de asepsie suprainfecie -pentru a nu se infecta cu alte bacterii Cauze -lenjeria trebuie schimbat ct mai des i pe regiunea fesier -leziunile buloase se aplic un unguent prot. -deficiena sistemului -asigurarea tratamentului prescris imunitar -se va verifica temperatura laptelui i ale lichidelor care -prematuritatea urmeaz s i le administrm prin gavaj care se face n stricte metode de asepsie -netulburarea linitii bebeluului -nu se trezete din somn s i dm s mnnce

ELECTROFOREZA
Tgo 8 Tgp 31 BI D ml/12223 BI Ind ml/1101,38

ASTGRUP
PH 7,397 PCO2 mmHg 24,0 BE mmol/1-10,4 HCO3 mmol/l 14,5 PO2 mmHg 109,2

IONOGRAMA
Na mmol/l 142 K ml/l 4,38 Ca mol/l 2,5 Cl mol/l 105,11 LDNU/L 895 Acid lactic my% 11 Glicemie 4,11 Uree mol 3,85 Creastinina mol/l 54 IMUNOCANTITAIE IGA <0,36 IgD o,49 IgG g/l 9,85

37

ZIUA II PROBLEME 3) Potenial de alterare a nutriiei -vrsturile -temperatura alimentaie prin deficit OBIECTIVE Pacientul s fie alimentat corespunztor -s nu prezinte deshidratare -s nu prezinte pierdere de greutate INTERVENII AUTONOME I DELEGATE NN este alimentat la ore fixe i au 6-7 mese pe zi cu o pauz de 6 h noaptea -alimentaia NN se face prin gavaj i avnd nc semnele arhaice de deglutiie, se face n stricte metode de asepsie -la masa de ora 900 la indicaia medicului se pun dou picturi de vigantol pentru combaterea rahitismului -i soluie de TANAKAM pentru ameliorarea encefalopatiei hipoxice -hidratm corespunztor NN prin perfuzie parenteral cu soluia de NaCl 9 500 ny/zi i soluie de glucoz 10% 400 ny/zi -NN este evaluat n fiecare zi pentru a vedea urcarea sau scderea n greutate -aspirarea secreiilor -evacuarea gavajului Continuarea Urmrim funciile vitale: fototerapiei, dar nu mai Paloarea tegumentar mult de 16 ore/zi Amplitudinea respiraiei -urmrirea n Cooperarea asistentei medicale cu echipa de medici permanen a NN competeni -protejarea ochilor de razele Alb-albastru cu un bandaj -recoltarea astgrup pentru evidenierea paramentrului Ph EVALUARE Nou nscutul a fost alimentat corespunztor Administrarea medicaiei a fost efectuat NN nu mai prezint stri de vom Nou nscutul a fost cntrit la ora 1930 i a avut greutatea de 2150g, anterior a avut 2100g. Pacientul a fost supravegheat n permanen -i-am acordat toate ngrijirile necesare PH 7,326

4) Paloare tegumentar din cauza icterului prelungit

38

ZIUA III PROBLEME 1) Alterarea cureniei tegumentare din cauza leziunilor buloase -i a vermixului cazeoza nc prezente la NN prematur OBIECTIVE NN s fie fcut toaleta n limitele posibilitii innd cont de -leziunile persistente INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Asistenta cu un supliment de halat intr n salon -pune NN pe o alez steril i uor nclzit -avnd n vedere perfuzia care merge -cu blndee i rbdare face toaleta corporal, cu soluie de permanganatde K i bi de mueel i glbenele -se asigur c totul se face n stricte metode de asepsie -schimb pampersul bebeluului i noteaz n FO scaunul - consistena - culoarea - mirosul Aeaz bebeluul la locul lui n incubator urmrind temperatura care trebuie s fie 27-28 la prematur n prealabil schimb lenjeria ptuului Bontul ombilical se spal cu ap oxigenat se lucreaz cu tampoane sterile i fa steril se tamponeaz -asistenta i ia toate msurile de asepsie -orice modificare anun medicul neonatolog Asigur medicaia prescris de medic -urmrete n continuare starea NN -asigur dezinfecia salonului i a obiectelor din salon EVALUARE NN i-a fost fcut toaleta i a fost aezat napoi n incubator

2) Orfalit acut prin infecia bontului ombilical

NN s fie pensat i aseptizat zona pentru a fi pzit de infeciile nosocomiale

Bontul ombilical a fost pensat cu soluii antiseptice

39

ZIUA III PROBLEME Stare general mediocr din cauza suprainfeciei cu E coli a leziunilor -temperatur OBIECTIVE NN s fie ngrijit corespunztor -si administrm medicaia cu antibiotice -s urmrim starea NN i notarea fiecrei modificri NN s nu mai prezinte paloare tegumentar accentuat -s fie echilibrat hidroelectrolitic s nu prezinte scdere n greutate -s fie alimentat i hidratat corespunztor INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Administrarea de antibiotice prescrise de medic CEFORT GENYA 2x0,5 ml/kg corp FENOBARBITAL pentru combaterea convulsiilor i linitirea NN -urmrirea FV t = 39,5 PUL 100b/m -paloare tegumentar nc persistent -asigurarea igienei corporale -msurarea i notarea n FO NN s fie protejat la ochi cu un bandaj att timp ct este la fototerapie -s se recolteze probe biologice TGO HEMATII UREE TGP HS CREATININ BD LEUCOCITE B ind. Se administreaz medicaia antimemetic de 3x1 zi cte un plic de metrocroptamid. Se urmresc funciile vitale; se protejeaz NN; Asistenta se asigur c are toate materialele necesare n caz de urgen n salon coopereaz cu echipa de lucru; Urmrete perfuzia s nu mearg paravenos EVALUARE Pacientul a avut o uoar ameliorarea a strii generale -nu mai prezint o temperatur aa de mare t = 38, luat rectal 0,5 u Pacientului i s-au recoltat probele biologice i au fost duse de urgen la laborator la ora 900 La ora 1300
TGO UI/18 TGP UI/<-30 BD ml 21,23 B Ind ml 101,38 HETAMI 4.690.000 ml3 HEMOGLOBIN15,4g% LEUCOCITE 6200 UREE 3,82 CREATININ 54

Paloare tegumentar persistent Cauza: icter prelungit

40

ZIUA IV PROBLEME 1) N nu mai prezint stare de disconfort din cauza vomei OBIECTIVE Meninerea continuare a strii de bine -urmrirea evoluiei s nu fie defavorabil INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Asigurarea medicaiei n continuare prescris de medic 3x1 plic/Metoclopramid i antibioticele din ziua anterioar Se observ o uoar ameliorare a strii generale NN nu mai trebuie inut la OXIGENOTERAPIE -urmrim n continuare paloarea tegumentar; urmrim frecvena respiratorie i amplitudinea micrilor -NN prezint o uoar ameliorare a leziunilor buloase -majoritatea fcnd o crust subire n continuare facem baie antiseptic cu permanganat de K i tamponri cu ceai de mueel i glbenele; nvm mama cum s urmeze acelai tratament acas; educm mama s fie atent la orice modificare a NN fiind un NN cu risc nalt -NN nu mai necesit 16 NN este inut la fototerapie doar 8 h/zi. ore de fototerapie, ci Nu mai prezint tegumente icterice pronunate doar 8 ore Asistenta urmeaz conduita pentru toaleta local i -s urmrim FV asigur aportul necesar hidroelectrolitic parenteral S urmrim perfuzia Asistenta panseaz bontul ombilical care prezint o ameliorare; bontul ne mai fiind cu secreii purulente se las puin mai liber i se pun soluii antiseptice EVALUARE Se vede o uoar ameliorare -nu mai prezint complicaii de risc nalt

2) Paloarea tegumentar nc persist din cauza icterului

NN prezint o uoar ameliorare Bontul ombilical nu mai prezint un grad nalt de infecie

41

ZIUA IV PROBLEME 3) Alterarea alimentaiei din cauza inapetenei -strii de somnolen OBIECTIVE Pacientul s fie alimentat cu tetina Copilul s creasc n greutate Copilul s se alimenteze i s se hidrateze corespunztor INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Asistenta medical bag treptat alimentaia cu tetina 2 mese/zi fiind fcute prin gavaj, iar celelalte 4 cu tetina n metode stricte de asepsie Tetinele i sticluele se sterilizeaz la fiecare utilizare -se asigur c se administreaz laptele la temperatur optim -nu form bebeluul s bea laptele -l ridicm n sus s regurgiteze -aezm NN n ptu n decubit ventral pentru a favoriza vnturile administr, 10x3 picturi de bonisam pentru combaterea colicilor abdominale -la fiecare mas de ora 1900 NN se cntrete i se msoar perimetrele; se noteaz n foaie de observaie Efectuarea n continuare NN la ora 19 i se face baie antiseptic cu soluie de a bilor antiseptice permanganat de K Urmrirea evoluiei -se aeaz napoi n ptu care n prealabil s-a schimbat leziunilor buloase lenjeria i s-a pus o alez steril s prevenim infeciile Urmrirea FV nosocomiale -leziunile prezint crust n majoritatea suprafeelor -urmrirea FV EVALUARE NN se alimenteaz cu tetina i nu mai prezint stri de vom NN nu mai prezint colici abdominale NN nu mai ntmpin greutate la alimentaie Copilul crete progresiv n greutate Pacientul prezint o uoar stare de ameliorare -temperatura nu mai prezint un risc nalt

4) Alterarea tegumentar

42

ZIUA V PROBLEME
Coloraia galben a tegumentelor i a sclerelor nu mai au o tent aa de pronunat

OBIECTIVE
Nou nscutul -s nu mai fie nevoie s fac fototerapie S se urmreasc evoluia lui -s fie alimentat corespunztor -s i urmrim funciile vitale -s ne lum msuri de protecie

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE

Nou nscutul nu mai prezint o paloare tegumentar sau a sclerelor accentuat -la indicaia medicului Neonatolog NN nu mai necesit fototerapie cu lumini alb-albstrui -ptuul NN este mutat la o surs de lumin natural -este supravegheat n continuare s nu prezinte convulsii pot fi diferite -tipic apnee -micri anormale ale ochilor -sau plescitul Ducerea NN la investigaii paraclinice cum ar fi EEG Ecografie de craniu Ecografie abdominal Radiologie toracic Se face de ctre medic necesarul zilnic energetic, proteic, glucidic, lipidic la prematuri. Se administreaz alimentaie preparat industrial pentru prematuri; sunt respectate recomandrile pentru cele mai multe minerale i oligoelemente -la indicaia medicului administrm lapte supliment de Fe+2+3 2 ny/kg Cantitatea nutritiv a prematurului se realizeaz treptat 30 ml la fiecare mas NN nu mai necesit alimentaie prin gavaj -i s-au introdus toate mesele pe cale oral cu tetina

EVALUARE
NN este dus la investigaii -nu mai prezint stare general alterat

Carene ale alimentaiei

Nou nscutul s prezinte o alimentaie corespunztoare: -s urmrim colicile abdominale -s urmrim n continuare temperatura, pulsul, frecvena respiratorie i paloarea tegumentar

Prin suplimentare Fe+2 mmKg Nou Nscutul nu mai necesit alimentaie prin gavaj s-au introdus toate mesele cu tetina

43

ZIUA V PROBLEME OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME I DELEGATE

-dac bebeluul s-a oprit din supt l ridicm n sus i l tapotm uor pe spate pentru ai favoriza regurgitaia dup ce a fost alimentat se poziioneaz n poziie ventral pentru a-i favoriza gazele Administrm medicaia prescris de medic Notm i comunicm medicului orice semn de ngrijorare -asigurarea microclimatului corespunztor -asigurarea lenjeriei

EVALUARE

Cianoz perinazal

NN s prezinte tegumente normal colorate

44

45

5. EVALUARE n urma ngrijirilor efectuate sugarul prezint tegumente integre, candidoza bucal a disprut, la fel i eritemul fesier. Pe parcursul perioadei n care am urmrit sugarul, tuea a cedat treptat, secreiile sunt n regres iar temperatura corpului este n limitele normale vrstei. Se face EPS pentru evitarea reformrii candidozei i n vederea nelegerii necesitii ngrijirilor tegumentelor la sugar. Mama va fi instruit n vederea respectrii bii generale i a toaletei locale. Sugarul se alimenteaz normal cu 7 mese a 150 mp lapte de mam.

46

Cazul nr.2.
1. CULEGEREA DE DATE

IDENTIFICARE: Nume: B. Prenume: C. Numele tatlui: N. A., 40 ani Numele mamei: B. I., 40 ani Locul naterii: MATERNITATEA ODOBESCU Domiciliul: Judeul Timi - Cenad Data internrii: 30.04.2003 Antecedente personale: - al aselea copil - nscut la data de 28.04.2003 - nscut la 37 sptmni cu 2000 g - nlimea la natere 40 cm - grup sangvin A II pozitiv - greutate la internare 1900 g ISTORIC Prematur gr.II cu tulburri de adaptare neonatal, cianoz perioronazal, icter. A primit tratament cu antihemoragice vitamina K, fenobarbital, antibiotice: cefolid, fototerapie. Se transfer la clinica prematuri pentru tratament i ngrijiri de specialitate pentru recuperarea ponderal. Diagnostic la internare: - suferin neonatal - prematuritate gr.ll - icter neonatal Diagnostic la 72 ore: - hemoragie cerebral intraventricular gr.ll - icter neonatal intens - prematuritate gr.II Examene de laborator: - hemocultur - 7 zile steril - secreii nazale - steril - exudat faringian - flor normal - urocultur - steril - examen urin - alb.absent - Na-130 - K-3,2 - proteine - 54,1
47

- glicemie - 4,18 -Hb-16% -Tr-H-L- Reticulocite - 40% - CRP - pozitiv - GOT - 61 - GPT - 20 OBICEIURI DE VIA

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de dependen - tegumente modificate - cianoz 2. Nevoia de a bea i a mnca. Manifestri de dependen: - lipsa reflexului de supt 3. Nevoia de a elimina. Manifestri de dependen: - uscciunea pielii i mucoaselor
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.

Manifestri de dependen: - dificultatea de a se mobiliza 5. Nevoia de a dormi i a se odihni. Manifestri de independen: - sugarul doarme cic 17 ore - poziia n timpul somnului este pe spate - adoarme cu uurin - somnul este regenerator i calm 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Manifestri de independen: - dificultate n a se mbrca 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Manifestri de independen: - sugarul are temperatura corpului 36,8 C - transpiraie minim
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit i de a proteja tegumentele.

Manifestri de dependen: - uscciunea tegumentelor 9. Nevoia de a evita pericolele. Manifestri de dependen: - risc de accident

48

2 . IDENTIFICAREA PROBLEMELOR 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de dependen: - tegumente modificate, tahipnee, cianoz generalizat Sursa de dificultate: - insuficienta dezvoltare pulmonar Problema: - dificultate n respiraie 2. Nevoia de a bea i a mnca. Manifestri de dependen: - dificultate n a se alimente i hidrata Sursa de dificultate: - lipsa reflexului de supt Problema: - alimentaie neadecvat prin deficit 3. Nevoia de a elimina. Manifestri de dependen: - uscciunea pielii i mucoaselor - tahicardie Sursa de dificultate:- dezechilibru metabolic i hidroelectrolitic Problema: - deshidratarea 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. Manifestri de dependen: - dificultate de a se mobiliza Sursa de dificultate - vrsta Problema: - imobilitatea 5. Nevoia de a dormi i a se odihni. - nu are probleme 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Manifestri de dependen: - dificultate n a se mbrca Sursa de dificultate - vrsta Problema, vrsta 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. - nu are probleme 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit i de a proteja tegumentele. Manifestri de dependen: - uscciunea tegumentelor Sursa de dificultate - deshidratarea Problema: - atingerea integritii tegumentelor 9. Nevoia de a evita pericolele. Manifestai de dependen: - risc de accident Sursa de dificultate: - vrsta Problema: atingerea integritii fizice
49

3 . PLANIFICAREA NGRIJIRILOR 10. Problema - cianoza perioronazal Obiectivul - sugarul s aib o respiraie i o circulaie normal - recolorarea tegumentelor, diminuarea cianozei Diagnostic de ngrijire - diminuarea schimbului de gaze
11. Problema - dificultate n a se hidrata i mnca

Obiectivul - copilul s mnnce i hidrateze corespunztor Diagnostic de ngrijire - deficit al capacitii de a mnca i hidrata 12.Problema - dezhidratarea Obiectivul - copilul s prezinte o piele supl fr pliuri cutanate Diagnostic de ngrijire - alterarea integritii tegumentelor 13. Problema - imobilitatea Obiectivul - copilul s prezinte micri active Diagnostic de ngrijire - diminuarea mobiliti 14. Problema - vrsta Obiectivul - copilul s fie mbrcat corespunztor anotimpului i necesarului termic Diagnostic de ngrijire - alterarea strii de confort
15. Problema - atingerea integritii tegumentelor

Obiectivul - copilul s prezinte tegumente suple, elastice Diagnostic de ngrijire - alterarea integritii tegumentelor 16.Problema - atingerea integritii fizice Obiectivul - copilul s aibe un mediu de securitate fr pericol de accidentare Diagnostic de ngrijire - risc de traumatizare

50

4. APLICAREA N PRACTIC Ziua I (30.04.2003)

Problema Obiectiv

Intervenie

Evaluare - copilul continu s prezinte cianoz perioronazal cu o intensitate mai mare la efortul de supt - se continu O2 terapie intermitent

- administrare de 02 pe masc 2-4 1 - recoltare de produse pentru ex.biochimice ionogram, Astrup, bilirubin direct i indirect, proteine, CRP, VSH, HLG+FL - dac este necesar poziionarea n unghi de 45 n decubit dorsal pentru favorizarea respiraiei - administrarea tratamentului nceput n maternitate - antihemoragice vit.KI - antibiotice: cefolid i gentamicin - anoleptice - fenobarbital - foto terapie - dificultate n a se -copilul s se alimenteze - se va recolta exudat faringian naintea mesei de diminea alimenta i hidrata corespunztor vrstei pentru evidenierea eventualilor germeni - se va testa apetitul copilului - copilul va fi alimentat n brae - copilul va primi raii mici i dese - nu se oblig copilul s mnnce - copilul va face pauze repetate pentru a nu obosi - deshidratarea - copilul s prezinte - recoltare de ionogram, astrup, proteine tegumente elastice fr - pev. cu soluie de glucoza, ser fiziologic i electrolii pliu cutanat - pev. cu Aminovenos 6% - intralipiol - arginin sorbitol

- cianoza perioronazal

- copilul s prezinte coloraia tegumentelor normal

- copilul primete greu alimentaia - se mrete numrul meselor la 9 i se mic - copilul staioneaz n greutate - copilul prezint pliu cutanat la pensare - se ateapt rezultatele ionogramei sangvine - eliminare de urin i fecale n limite fiziologice

51

Problema - atingerea integritii tegumentelor

Obiectiv - copilul s aibe tegumentele curate i integre

Intervenii - pregtirea materialelor pentru baia parial - efectuarea ngrijirilor igienice pn la cderea bontului ombilical - tegumentele vor fi splate zilnic cu ap i spun apoi uscate prin tamponare - pe regiunea fesier se va aplica un unguent protector - tergerea ochilor se va face cu o compres steril, dinspre unghiul exterior spre cel interior - asigur o poziie adecvat nevoilor sale - mobilizez copilul ori de cte ori este nevoie din decubit dorsal n decubit lateral stng i drept

Evaluare - n urma ngrijirilor sugarul prezint tegumente integre

- imobilitatea

- copilul s prezinte micri active

- copilul prezint micri active avnd prezente reflexele de apucare, de orientare i de extensie a capului

Ziua a II-a (01.05.2003) - deshidratarea - copilul s fie bine hidratat - copilul s prezinte tegumente normal colorate - combaterea icterului - se suplimenteaz aportul de lichide pe cale parenteral - copilul va fi expus la U.V. pentru diminuarea icterului fiziologic - copilului i se administreaz tratamentul prescris - se msoar diureza - se noteaz n F.O. - copilul prezint tegumente icterice - urinile sunt de culoare galben uor intens datorate icterului - n urin nu se evideniaz pigmeni biliari - diureza normal - se menine un uor pliu cutanat

52

Problema - cianoza perioronazal

Obiectiv - copilul s prezinte tegumente normal colorate fr cianoza

Intervenii

Evaluare - copilul prezint cianoza perioronazal la efort - continu terapia cu 02 cu intermitene - copilul continu s primeasc cu greutate alimentaia - la indicaia medicului de salon copilul va fi alimentat alternativ cu tetina i sonda - copilul este linitit i s-au luat msuri de protecie mpotriva accidentrii

- 02 terapie - administrarea tratamentului prescris corecia hidroelectrolitic i acido-bazic urmrirea, msurarea i notarea n F.O. a valorilor de temperatur, puls, respiraie - alimentaia - copilul s se alimenteze - copilul va fi alimentat n brae inadecvat prin deficit fr a ntmpina - raia va fi ingerat cu pauze pentru odihn - laptele va fi meninut cald n dispozitivul special probleme - se suplimenteaz aportul caloric i lichidian cu pev. - atingerea integritii fizice - prevenirea accidentelor - nlturarea surselor cu potenial de accident: seringi, ace, tampoane, obiecte ascuite, medicamente - patul prevzut cu bare de protecie ZIUA a III-a (02.05.2003) - cianoza perioronazal - copilul s prezinte coloraia tegumentelor normal - 02 terapie intermitent - alimentaia se face alternativ sond-tetin pentru reducerea efortului - recoltarea de ionogram i astrup de control

- alimentaie - copilul s se alimenteze - copilul va primi alimentaia alternativ cu tetina i inadecvat prin deficit corespunztor vrstei sonda gastric - se menin raiile mici i dese - laptele se va administra la temperatur constant

- cianoza persist la efort - se administreaz O2 doar la nevoie - se urmresc funciile vitale Fr: 50-55 resp/min puls: 133 b/min - copilul primete relativ bine alimentaia - ncepe s pun n greutate 20 g - se menine nc alimentaia alternativ

53

Problema - dezhidratare

Obiectiv - copilul s fie bine hidratat - copilul s prezinte tegumente elastice la pensare

Intervenii - se recolteaz ionogram, bilirubin, proteine - se menine pev. de ntreinere cu soluie de glucoza 10% i electrolii

Evaluare - icterul n uor regres - tegumentele se menine icterice i cu uor pliu cutanat - eliminri de urin i fecale n limite normale - s-au obinut urmtoarele valori: temperatura 37C pulsul 133 b/min FR 50-55 resp/min diureza 250 ml/24 h scaune galbene 2-3/zi

- funcii vitale

- msurarea i notarea n - se msoar i se noteaz n foaia de temperatur a copilului foaia de temperatur a temperatura, pulsul, TA, respiraia, eliminrile temperaturii, pulsului, TA, respiraiei eliminrile

Ziua a IV-a (03.05.2003) - alimentaia inadecvat prin deficit - copilul s se alimenteze corespunztor - copilul s ajung la greutatea normal pentru vrsta sa - alimentaia de la ora 6 va fi cu tetina - copilul va fi luat n brae - capul copilul sprijinit pe braul asistentei - poziia va fi uor nclinat - se vor face pauze pentru ca copilul s se poat odihni - copilul va fi alimentat prin gavaj - se va ine copilul cu capul ridicat pe umrul asistentei pentru ca acesta s eructeze - la sfritul fiecrei zile copilul va fi cntrit - copilul primete bine alimentaia - nu prezint vrsturi alimentare - copilul crete progresiv n greutate ajungnd la 1940g

54

Problema

Obiectiv

Intervenii - administrare de 02 numai la nevoie - se administreaz tratamentul prescris - limitarea efortului fizic - completarea aportului hidroelectrolitic, acido-bazic, proteic prin suplimentare parenteral

Evaluare - cianoza persist la efort - se reduce administrarea de O2 doar 5-10' dup alimentaie - copilul este echilibrat hidroelectrolitic i acidobazic - icterul mult diminuat - tegumentele mai prezint pliu cutanat la pensare - se menine uscciunea dat de descuamarea fiziologic

- cianoza perioronazal - copilul s prezinte tegumente normal colorate fr cianoza

- dezhidratare

- combaterea icterului - copilul s prezinte tegumente normal colorate - copilul s fie bine hidratat

- se menine hidratarea parenteral concomitent cu cea oral - se va msura i nota n F.O.: diureza, nr. scaunelor i consistena lor - se efectueaz tratamentul prescris

Ziua a V-a (04.05.2003) - cianoza perioronazal - copilul s prezinte tegumente normal colorate fr a mai prezenta cianoza - se administreaz O2 numai la nevoie - se administreaz tratamentul prescris - la indicaia medicului se face consult cardiologie i ECO cardiac - se urmresc n continuare funciile vitale i vegetative - cianoza este mult diminuat - se produce doar la efort (supt i plns) - ECO nu evideniaz modificri cardiace - copilul este echilibrat hidroelectrolitic i acidobazic - se recomand mutarea lui din incubator n ptu

55

Problema - dezhidratarea

Obiectiv - copilul s prezinte tegumente elastice - copilul s fie bine hidratat - combaterea icterului

Intervenii

Evaluare - icterul plete - tegumentele elastice - descuamaia se menine - diureza 250 ml/zi - scaune galbene 2-3/zi - copilul nu mai ntmpin greutate la alimentaie - s-au redus numrul meselor de la 9 la 7, iar raia este de 60 ml/mas - copilul crete progresiv n greutate ajungnd la 1960g - nu prezint vrsturi postalimentare

- se va msura i nota n F.O. diureza, nr. scaunelor i consistena lor - se efectueaz tratamentul prescris - se recolteaz bilirubin de control - ionogram - proteine - alimentaie - copilul s creasc n - la indicaia medicului se crete progresiv raia alimentat inadecvat prin deficit greutate - copilul nu mai obosete n timpul mesei - copilul s se alimenteze - se sisteaz alimentaia prin gavaj i se reduce numrul de i hidrateze mese corespunztor - se continu tratamentul cu antibiotice, vitamine necesarului zilnic - se instituie de asemenea pev. de ntreinere precum i substane nutritive

56

57

5. EVALUARE FINAL n urma ngrijirilor acordate se reduce simitor cianoza perioronazal. Copilul nu mai prezint cianoz marcat la efortul de plns sau supt. Starea de deshidratare este diminuat, icterul cedeaz treptat. Se menine descuamaia fiziologic, dar se fac intervenii de rigoare pentru rezolvarea acestei disfuncii. Copilul este echilibrat hidro-electrolitic i prezint eliminri adecvate vrstei. Copilul se alimenteaz normal cu 9 mese n primele zile alternativ prin gavaj i tetin, ajungndu-se la 7 mese a 60 ml lapte Morinage B.F.P.

58

Cazul nr. 3
1. CULEGEREA DE DATE IDENTIFICARE:

Nume: P. Prenume: C. Numele mamei: P.M. Numele tatlui: P.A. Vrsta mamei: 24 ani Vrsta tatlui: 26 ani Locul naterii: Maternitatea Bega Data naterii: 25.05.2003 Greutatea la natere: 900 g Domiciliul: Timioara, str.Mure, nr. 100, judeul Timi
INFORMAII MEDICALE:

Data internrii: 03.06.2003 Diagnostic la internare: - stare toxic septic - pneumonie congenital - prematuritate gr.IV - EHIP form sever
ISTORIC:

Mama preeclamsie Gesta VII Para VII V.G. 24 sptmni G.N. 900g IA 1 prezentaie pelvin Antecedente personale patologice - oc neonatal - reanimare neonatal - ventilaie mecanic - infecie neonatal cu pioceanic STAREA LA INTERNARE - G - 1160 g - T - 39 cm - stare general profund influenat - tegumente uor palide, cianoz perioronazal - timp de recolorare prelungit

59

pulmonar stetacustic raluri subcrepitante bazai zgomote cardiace ritmice AV.120 b/min. abdomen suplu elastic diurez prezent hipoton hiporeactiv reflece arhaice schiate Analize de laborator: Hematologic Bacteriologic Hb - 16,3 g s. nazal: pioceanic HQ - 15" cult.cateter: stafilococ aureus TH - 2'05" sensibil la Rocephin cefotaxim IP -100% ex.faringian: pioceanic urocultur: E.coli sensibil la: Fortum Gentamicin Racephin Biochimic Na-134 K - 4,11 Ca-2, 7 CI-97 proteine 64,6 TGO - 53 TGP- 12 glicemie - 4,36 uree- 17,33 creatinic - 110 A urmat tratament cu Cefotoxin, Gentamicin, Fortum, HSH, vit.K1, Ca gluconic, vitamina C, etamsilat, Miofilin. OBICEIURI DE VIA 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de dependen: - cianoz generalizat tahipnee secreii abundente nazale tahicardie 2. Nevoia de a bea i a mnca. Manifestri de dependen: - dificultate n a se alimenta i hidrata 3. Nevoia de a elimina. Manifestri de dependen: - uscciune a pielii i a mucoaselor - tahicardie
60

4. Nevoia de a se mica i a menine o bun postur. Manifestri de dependen: - incapacitate de a se mobiliza 5. Nevoia de a dormi i a se odihni. Manifestri de dependen: - somn perturbat 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Manifestri de dependen: - dificultate n a se mbrca i dezbrca 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Manifestri de dependen: - scderea temperaturii sub limitele normale
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit i a proteja tegumentele.

Manifestri de dependen: - uscciune a tegumentelor

9. Nevoia de a evita pericolele.

Manifestri de dependen: iritabilitatea 2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de dependen: - tahipnee - cianoz generalizat - secreii abundente nazale - tahicadrie Sursa de dificultate: - rinita cu staphilococ aureus - insuficienta dezvoltare pulmonar Probleme: - dificultate n eliberarea cilor respiratorii - dificultate n respiraie 2. Nevoia de a bea i a mnca. Manifestri de dependen: - dificultate n a se alimenta i hidrata Sursa de dificultate: - lipsa reflexului de supt - dezechilibru metabolic hidroelectrolitic Probleme: - alimentaie neadecvat prin deficit - deficit de hidratare 3. Nevoia de a elimina. Manifestri de dependen: - uscciune a pielii i mucoaselor - tahicardie Sursa de dificultate: - dezechilibru metabolic i hidroelectrolitic Probleme: - deshidratare

61

4. Nevoia de a se mica i a menine o bun postur. Manifestri de dependen: - incapacitate de a se mobiliza Sursa de dificultate: - prematuritate gr.IV Probleme: - imobilitatea 5. Nevoia de a dormi i a se odihni. Manifestri de dependen: - somn perturbat Sursa de dificultate: - secreii abundente Probleme: - dificultate i incapacitate n a se odihni 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Manifestri de dependen: - dificultate n a se mbrca i dezbrca Sursa de dificultate: - vrsta Probleme: - vrsta
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale.

Manifestri de dependen: - scderea temperaturii sub limitele normale Sursa de dificultate: - imaturitatea sistemului de termoreglare Problema: - hipotermia
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit i a proteja tegumentele

Manifestri de dependen: - uscciune a tegumentelor Sursa de dificultate: - deshidratarea Problema: - atingerea integritii tegumentelor 9. Nevoia de a evita pericolele. Manifestri de dependen: - iritabilitate Sursa de dificultate: - procesul infecios Probleme: - durere 3. PLANIFICAREA NGRIJIRILOR 1. Problema - cianoza perioronazal Obiectivul - copilul s aib o respiraie i o circulaie normal Diagnostic de ngrijire - diminuarea schimbului de gaze
2. Problema - dificultate n a se hidrata i mnca

Obiectivul - copilul s mnnce i hidrateze corespunztor Diagnostic de ngrijire - deficit al capacitii de a mnca i hidrata 3. Problema - deshidratare Obiectivul - copilul s prezinte o piele supl fr pliuri cutanate Diagnostic de ngrijire - alterarea integritii tegumentelor
62

4. Problema - imobilitatea Obiectivul - copilul s prezinte micri active Diagnostic de ngrijire - diminuarea mobilitii 5. Problema - vrsta Obiectivul - copilul s fie mbrcat corespunztor anotimpului i necesarului termic. Diagnostic de ngrijire - deficit al capacitii de a se mbrca
6. Problema - atingerea integritii tegumentelor

Obiectivul - copilul s prezinte tegumente suple elastice Diagnostic de ngrijire - alterarea integritii tegumentelor 7. Problema - atingerea integritii fizice Obiectivul - copilul s aib un mediu de securitate fr pericol de accidente Diagnostic de ngrijire - risc de traumatizare 8. Problema - hipotermia Obiectivul - s-i creasc temperatura corpului pn la 36,7 - 37 C - meninerea temperaturii corporale n limite normale Diagnostic de ngrijire - termoreglare alterat

63

4. APLICAREA N PRACTIC ZIUA I (03.06.2003)

Problema - dificultate n eliberarea cilor respiratorii Obiectiv - copilul s respire liber pe nas - copilul s i recapete coloraia normal a tegumentelor Intervenii - aspirarea secreiilor nazale aerisirea ncperii administrarea tratamentului indicat - recoltare de produse pentru ex.bacteriologice: s.nazal, ex. faringian - poziionare n decubit lateral pentru drenajul secreiilor - administrare de 02 pe masc - nclzirea prematurului prin creterea temperaturii n incubator la 32 C - administrarea medicaiei prescrise - msurarea funciilor vitale - notarea acestora n F.O - recoltare de snge pentru gr.Sg i RH Evaluare - se menin secreiile abundente - sugarul respir pe guri - FR 60R/min - AV 160-170 b/min - dup recoltarea hemogramei se constat o scdere a Hb sangvine de la 7,8 gr %

- copilul s fie echilibrat - transfuzie de snge integral AII hematologic recoltare de snge pentru testul de compatibilitate - administrarea tratamentului cu tului cu HSH 1,5 ml ca gluconic 1 ml + 1 mlgl.10% IV fenosemid 0,2 ml IV

- se menine cianoza

64

Problema - alimentaie neadecvat prin deficit

Obiectiv - copilul s se alimenteze corespunztor nevoilor sale

Intervenii - pregtirea materialelor pentru sondaj gastric - aspirarea nazal nainte de gavaj - sond de calibru mic, steril - sering de 20 ml steril - se msoar distana ntre cavitatea bucal, ureche, apendicele xifoid - se introduce sonda cu blndee - se verific dac se afl n stomac prin aspirarea coninutului gastic - se scoate pistonul seringii - se pune laptele(10 ml) i se las s curg singur pentru a nu produce reflux gastric i aspirare n cile respiratorii a coninutului gastric - sonda va fi fixat cu un plasture pe obrazul copilului sau la baza nasului - sonda va fi splat dup fiecare alimentaie cu ser fiziologic - recoltare de ionogram sangvin - astrup, proteine, glicemie - administrare de pev cu ser fiziologic 30 ml/30' gl 10%, NaHCO3-4ml NaCI - 3 ml, KCI - 1 ml ritm 5 h - evitarea bii generale - toaleta B.O. - recoltare de secreie ombilical - pregtirea materialelor necesare pentru toaleta B.O. - alcool 70 , ap oxigenat

Evaluare - copilul reine alimentaia prin gavaj - raia va crete progresiv la fiecare mas

- copilul va fi echilibrat hidroelectrolitic

- ionogram este sczut Na- 128 K-2,90

- B.O. nedetaat

- copilul s prezinte tegumente integre - copilul s prezinte B.O. fr secreii

- n jurul B.O. sunt secreii cu miros fetid - se efectueaz primele ngrijiri - se ine sub observaie plaga

65

Problema

Obiectiv

Intervenii - Nitrat de Ag 5% - comprese sterile - eprubet cu tampon steril pentru recoltarea - se detaeaz pansamentul vechi - se cur tegumentele din jurul ombilicului cu alcool 70 - cu un alt tampon se cur B.O. B.O. se nitreaz - B.O. se panseaz cu compres steril. Se urmrete i se schimb ori de cte ori este necesar ZIUA a II-a (04.06.2003)

Evaluare

- dificultate n eliberarea cilor respiratorii

- copilul s aib - aspirarea secreiilor nazale de cte ori de cte ori este necesar secreii nazale reduse - efectuarea tratamentului prescris de medic copilul s poat - poziionarea n decubit lateral pentru drenajul secreiilor respira singur pe nas - copilul s prezinte tegumente normal colorate - administrarea de 02 pe masc 2-4 1 la indicaia medicului - recoltare de produse de snge pentru examene biochimice: ionograma sangvin, astrup, TQ, TH, IP, glicemie, CRP, VSH, GOT, GPT, proteine - urmrirea i notarea funciilor vitale n F.O. - se recolteaz hemoglobina de control post transfuzie - se administreaz tratament cu antihemoragice vit. K1 - 0,3 ml I.V.

- secreiile nazale se menine - n secreia nazal s-a decedat staphilococ aureus - se ateapt antibiograma - cianoza se menine - parametrii astrup mult modificai - copilul se afl n acidoz cu un PH de 7,28 - n urma transfuziei Hg crete pn la 9 gr%

- anemie sever hematologic

- copilul s fie echilibrat

66

Problema -B.O. nedetaat

Obiectiv - copilul s prezinte B.O. fr secreii - copilul s prezinte tegumente integre

Intervenii - recoltare de secreie ombilical - pregtirea materialelor pentru toaleta B.O. - alcool 70% - ap oxigenat - tinctur de iod - comprese sterile - fa steril - instalarea de pev. cu soluie de glucide 10% + NaHCO3 - 3 ml + NaCI -2 ml KCI - 1 ml - aminovenos 30 ml+20 ml gl - arghin sorbilol 20 ml + 20 ml gl. - aspatofort 1 ml + 9 ml.gl. se aspir cile respiratorii - se verific coninutul gastric - se ataeaz seringa la sond - se introduc 20 ml lapte lsndu-se s curg liber pentru a nu crea reflux gastric - se extrage sonda se spal, se sterilizeaz
ZIUA a lll-a (05.06.2003)

Evaluare - B.O. mumificat - B.O. prezint secreii cu mi ros fetid - se trimite la laborator exudatul ombilical

- copilul s fie echilibrat hidroelectrolitic

- alimentaie prin deficit

- copilul s se alimenteze corespunztor

- la indicaia medicului dup termina rea pev.cu gl.i electrolii se va recolta ionogram i astrup de control - copilul primete prin gavaj 20 ml lapte - nu prezint reziduu gastric - se crete raia progresiv cu 1 ml la fiecare mas - numrul meselor va fi de 78/ 24 h

- dificultate n eliberarea cilor respiratorii

- copilul s aib secreii nazale reduse

aspirarea secreiilor de cte ori este necesar administrarea tratamentului prescris poziionarea corect

- se menine secreiile nazale

67

Problema

Obiectiv

Intervenii

Evaluare

- copilul s poat pentru o respiraie eficace respira liber pe nas - meninerea umiditii n incubator, prin introducere de ap n dispozitivul special - copilul s prezinte - administrarea de O2 pe masc 4-6 1 tegumente normal - recoltare de astrup pentru evidenierea parametrilor PH colorate - recoltare ionogram sg. - msurarea temperaturii, respiraiilor, notarea n F.O.

- alimentaie prin deficit

- copilul s fie alimentat corespunztor

- copilul s fie echilibrat hidroelectrolitic i acido-bazic

- aspirarea secreiilor - executarea gavajului - verificarea coninutului gastric - se extragem coninutul gastric bilios cu striuri sangvinolente - se sisteaz alimentaia - se fac splaturi gastrice cu etamsilat i S.F. rece - se introduce pe sond soluie de S.F. i etamsilat i se aspir apoi coninutul - operaia se repet pn cnd soluia extras va fi limpede - se va lsa sonda montat i fixat - recoltare de ionogram, proteine, astrup - se ncearc dublu abord venos - pev. cu plasm proaspt - pev. cu rol de glucoza i electrolii - pev. cu aminovenos - pev. cu introlipid - pe alt abord pev. cu dopamin

cianoza n uor regres se menine cianoza perioronazal la manevre sau la efort(plns) - parametrii astrup se menin sczui PH - 7,326 Bef-5 02 sat - 90% - la indicaia medicului alimentaia se ntrerupe - se va verifica coninutul gastric periodic

- valorile ionogramei se menin sczute Na- 130 K-2,4 proteine 58 astrup-pH-7,236 BCEF- 5 O2 sat.90%

68

Problema -B.O. nedetaat

Obiectiv - copilul s prezinte B.O. fr secreii

Intervenii

Evaluare - B.O. prezint secreii reduse - se schimb pansamentul - Ex.otic- staphilococ aureus - se ateapt antibiograma - sugarul este mai linitit, uor accept mediul n care se afl - se menine agitat doar cnd se pregtete administrarea tratamentului

- anxietate

- se va efectua baie parial - toaleta B.O. cu ap oxigenat - se atinge bontul cu pansament nmuiat n tinctur de iod - se introduce praf de sufamid n plag - se panseaz cu comprese sterile - se urmrete plaga de mai multe ori pe zi - nlturarea anxietii - asigurarea climatului de salon linitit - ndeprtarea surselor de accidente i a factorilor de zgomot - comunicare pentru specificul vrstei

Ziua a IV-a (06.06.2003) - dificultate - reducerea secreiilor n eliberarea cilor nazale respiratorii - copilul s respire singur pe nas - copilul s prezinte tegumente normal colorate aspirarea secreiilor de cte ori este necesar meninerea umiditii n incubator urmrirea i notarea n F.O. a funciilor vitale - poziionarea corect pentru drenajul secreiilor - administrarea de 02 pe masc eliberarea cilor respiratorii prin aspirarea secreiilor meninerea temperaturii n incubator la 30-32 C - msurarea i notarea n F.O. a parametrilor de temperatur, puls, respiraie se menin secreiile nazale, acestea devin purulente cu striuri sangvine se menine cianoza devenind generalizat

69

1 Problema - apnee

Obiectiv - copilul s i reia respiraia - copilul s fie alimentat corespunztor vrstei - copilul s prezinte coninut gastric fr striuri de snge - copilul s fie echilibrat hidroelectrolitic

Intervenii - administrarea de O2 pe masc cu un debit mai ridicat de 6-8 I - administrarea medicaiei resuscitare respiratorie

Evaluare

- alimentaie neadecvat prin deficit

- starea copilului se nrutete - copilul i reia respiraia doar stimulat - aspirarea secreiilor nazale - copilului i se sisteaz - verificare coninutul gastric alimentaia pn la - se extrage coninutul gastric cu striuri sangvine dispariia hemoragiei se efectueaz splaturi cu etamsilan, axid i ser fiziologic digestive rece se las sonda pentru repetarea splaturilor - se cere efectuarea timpilor de coagulare i sngerare i numrul de Tr. - se menine pev cu soluii de glucoza 10% i S.F. + starea copilului se electrolii menine - se recolteaz din nou astrup i Timpii Quik i Hawell - n urma in- vestigaiilor n parametrii astrup apar modificri n special pH dar i saturaia de 02' Timpii sunt i ei modificai peste 1' respectiv 3'

70

anxietate

- vulnerabilitate fa de pericole

- nlturarea strii de anxietate - crearea unui mediu de siguran

- asigurarea condiiilor de mediu aezarea sugarului ntr-un salon izolat patul prevzut cu bare de protecie - patul cptuit pentru evitarea accidentelor

- sugarul este linitit, accept comunicarea cu personalul - se menine ns agitat la vederea seringii

Problema

Obiectiv

Intervenii - nlturarea surselor cu potenial de accident: seringi, ace, tampoane, obiecte ascuite, medicamente - comunicare conform vrstei - msuri de evitare a infeciilor nozocomiale - efectuarea toaletei cu ap oxigenat - se atinge plaga cu soluie de nitrat de Ag 2% - se aplic pansament steril - se instituie tratament cu antibiotic dup antibiogram

Evaluare

- B.O. cu secreii purulente

- copilul s prezinte B.O. fr secreii

- B.O. se detaeaz - se menin secreiile dar n cantitate redus - n plag s-a format un granulom

ZIUA a V-a (07.06.2003) - dificultate n respiraie - reducerea secreiilor nazale - copilul s i reia respiraia pe nas aspirarea secreiilor - administrare de O2 continuu pe masc - poziionare de drenaj - umiditatea n incubator la 50-75% - secreiile se menin

71

- notarea i msurarea funciilor vitale i vegetative n F.O.

-copilul s prezinte - administrare de 02 tegumente mal colorate - eliberarea cilor respiratorii - administrarea medicaiei prescrise: miofilin, Ca giuconic, adrenalin - notarea n F.O. a parametrilor nregistrai

- copilul este n continuare cianotic - copilul nu i reia respiraia nici dup RCP si administrare de droguri

Problema -apnee

Obiectiv - copilul s i reia respiraia - copilul s fie alimentat corespunztor - copilul s prezinte coninut gastric fr striuri de snge - combaterea hemoragiei

Intervenii - intubaie orotraheal - administrare de O2 pe sond - administrarea tratamentului - ajutor la resuscitare cardiorespiratorie - aspirarea i curirea cilor respiratorii - verificarea coninutului gastric - efectuarea de splaturi gastrice cu soluii hemostatice - urmrirea i notarea n F.O. a parametrilor vitali

Evaluare

- alimentaie neadecvat prin deficit

-copilului i se sisteaz alimentaia p.o. - apar vrsturi n za de cafea - starea se menine grav

72

- granulom ombilical

- eliminarea granulomului ombilical - copilul s prezinte tegumente integre - nlturarea strii de anxietate - crearea unui mediu de siguran

- toaleta ombilical cu ap oxigenat - se va atinge mugurul cu soluie de Nitrat de Ag 5% ' - se va aplica pansament steril cu alcool 70% - se schimb de cte ori este necesar

- anxietate - vulnerabilitate fa de pericole

- se menine granulomul ombilical - secreiile sunt mult diminuate - plaga ombilical este bine ngrijit - comunicare conform cu vrsta copilului - sugarul este linitit - asigurarea microclimatului prin izolarea copilului ntr-un salon - comunic conform linitit vrstei ndeprtarea obiectelor cu potenial de accident - se menine agitat la msuri de evitare a infeciilor intraspitaliceti prin izolare vederea seringii de persoane bolnave, ndeprtarea scutecelor murdare, a seringilor, acelor folosite

73

5. EVALUARE FINAL n urma ngrijirilor efectuare, cu tot efortul depus, starea copilului s-a nrutit. Au continuat crizele de apnee, ajungndu-se la intubaie orotraheal cu 02 terapie continu. Alimentaia a fost sistat din cauza hemoragiei digestive, copilul neputnd fi reechilibrat hidroelectrolitic-hematologic. Dat fiind greutatea mic la natere i problemele aprute ulterior copilul a decedat. S-au ntocmit actele necesare care au cuprins data naterii, data decesului, ora decesului i secia unde s-a produs decesul. Copilul a fost transferat cu actele nsoitoare la laboratorul de anatomie patologic n vederea efecturii necropsiei.

74

75

CONCLUZII
Fcnd o corelare a celor 3 cazuri ngrijite i urmrite timp de 5 zile, am constatat c starea a 2 copii s-a mbuntit simitor, secreiile nazale i cianoza s-au diminuat, copii i-au reluat alimentaia care const n 7 mese/zi a cte 150 ml lapte de mam, respectiv 7 mese a 40 ml morinaga B.F.P.. Cei doi copii prezint eliminri adecvate vrstei. Din pcate al treilea copil, n urma eforturilor depuse i interveniilor acordate nu a mai putut fi salvat. Copilul a fost pregtit corespunztor i i s-au ntocmit actele necesare pentru transportul la laboratorul de anatomie patologic. Concomitent s-a efectuat EPS pentru mame n vederea nsuirii tehnicilor de ngrijire a copilului la domiciliu. De asemenea s-a explicat aciunile nocive ale fumatului i cofeinei asupra sntii i dezvoltrii copilului.

76

IV. BIBLIOGRAFIE

1. Curs de pediatrie Dr. Marghit erban Dr.Carmen Golea Dr.Mria Cucuruz 2. ndreptar de pediatrie Dr. Mria Filimon 3. Puericultura i Pediatrie M.Geormneanu Zoina Moldovan 4. Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor Dr.Georgeta Balt Dr. Maria-Otilia Stnescu Lucreia Titirc Antoaneta Metaxatos Aglaia Kyowski 5. Cartea asistentului medical - Tehnica ngrijirii bolnavului Carol Mozes 6. Ghid de nursing Lucreia Titirc 7. ngrijiri speciale acordate bolnavilor Lucreia Titirc

77