Avaliao do risco de desenvolver lceras de presso na populao peditrica

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Avaliao do risco de desenvolver lceras de presso na populao peditrica

Actualizado em Quinta, 04 Junho 2009 00:20 Escrito por Enf. Cristina Miguns & Enf. Pedro Ferreira Quinta, 04 Junho 2009 00:00 Artigo cedido pelo GAIF
A no existncia de uma escala de avaliao de risco para a populao peditrica em Portugal foi a motivao para se proceder validao da escala Braden Q.

Avaliao do risco de desenvolver lceras de presso na populao peditrica: validao da verso portuguesa da escala de Braden Q

Autores: Cristina Miguns (Centro de Sade da Figueira da Foz) Pedro Lopes Ferreira (Centro de Estudos e Investigao em Sade Universidade de Coimbra)

Resumo: A no existncia de uma escala de avaliao de risco para a populao peditrica em Portugal foi a motivao para se proceder validao da escala Braden Q, uma escala baseada na escala de Braden para adultos e modificada para a populao peditrica por Curley e Quigley. Os objectivos deste estudo foram (i) estabelecer a validade preditiva da escala de Braden Q na populao peditrica portuguesa hospitalizada, determinando o ponto de corte para a classifiao de quais as crianas hospitalizadas em risco de desenvolverem lceras de presso e (ii) determinar a taxa de incidncia de lceras de presso durante o estudo. Foi estabelecida uma amostra de convenincia composta por 263 crianas hospitalizadas no Hospital Peditrico de Coimbra, entre Fevereiro e Maio de 2005, com uma permanncia mnima de 24 horas, nas unidades de Cirurgia, Medicina, Ortopedia/Neurocirurgia e Unidade de Cuidados Intensivos. Foram excludas todas as crianas que apresentassem lcera de presso aquando da admisso ou doena cardaca congnita e tivessem uma idade inferior a 21 dias de vida. Aps uma traduo e uma validao apropriadas, os instrumentos de recolha de dados utilizados foram a escala de Braden Q e um instrumento de avaliao da pele para avaliar a integridade cutnea com base na classificao da EPUAP do grau das lceras de presso. Dois enfermeiros, de forma independente e sem cruzamento de dados, observavam a mesma criana, desde a data da entrada at alta, diariamente. Um deles procedeu ao preenchimento da escala de Braden Q e o outro ao preenchimento do instrumento de avaliao da pele.

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Registou-se uma incidncia de 5,7%, ou seja, nesta amostra foram detectadas 15 crianas que desenvolveram lceras de presso. A maior parte das lceras de presso apareceu terceira observao (60%). O ponto de corte foi de 22, com uma sensibilidade de 0,89 e uma especificidade de 0,64.

INTRODUO Uma lcera de presso uma zona de dano localizada na pele ou em tecidos subjacentes, causada por presso e/ou frico (Defloor et al., 2005). E, embora seja consensual que a existncia de lceras de presso um problema de sade pblica, a existncia deste problema na populao peditrica no ainda universalmente aceite e reconhecida pelos profissionais de sade que prestam cuidados s crianas. Razes para esta atitude podem, porventura ser encontradas no facto de uma criana com uma lcera de presso ser uma raridade na generalidade da populao peditrica hospitalizada (Willock et al., 2005). No entanto, se formos consultar alguns estudos mundiais eles apontam para uma prevalncia de lceras de presso na populao peditrica entre 0,47% e 13% (Baharestani e Ratliff, 2007; Baldwin 2002; Waterlow 1997; Willock et al., 2005) que podem deixar marcas definitivas, tais como cicatrizes permanentes e zonas de alopcia (Gershan e Esterley, 1993). De facto, as lceras de presso ou as leses na pele podem acontecer em crianas hospitalizadas e em particular em crianas gravemente doentes ou que apresentem um risco elevado devido a factores tais como a diminuio da mobilidade ou da sensibilidade (Samaniego, 2003; Zollo et al., 1996). Por outro lado, as lceras de presso representam um elevado custo quer financeiro quer do ponto de vista do sofrimento humano (Curley e Quigley, 2003). Muitos so os factores que levam ao aparecimento de leses cutneas na populao peditrica. A localizao mais frequente das lceras de presso associada rea ssea de maior extenso. o caso da regio sagrada nos adultos (Baharestani e Ratliff, 2007) e da regio occipital na populao peditrica (Huffiness e Lodgson, 1997; Neidig et al., 1989; Willock et al., 2000). A preveno das lceras de presso inicia-se com uma avaliao cuidadosa dos doentes em risco de as desenvolver. No entanto, para se realizar uma avaliao, h que ultrapassar alguns obstculos, o primeiro dos quais a existncia de instrumentos de medio apropriados. Existe uma escala validada para a populao adulta portuguesa a escala de Braden que tem como idade mnima os 18 anos (Ferreira et al., 2007), mas o mesmo no acontece para a populao peditrica. Por isso, depois de alguma pesquisa, os investigadores responsveis pela validao da escala de Braden para a populao adulta, optaram pela validao da verso modificada da escala de Braden para utilizao em populao peditrica, a denominada Braden Q. O presente artigo tem como objectivo, para alm da determinao de uma primeira aproximao da taxa de incidncia de lceras de presso em crianas internadas, dar a conhecer os passos da validao da escala Braden Q de avaliao do risco da populao peditrica internada em desenvolver lceras de presso, incluindo a determinao da correspondente validade preditiva.

MATERIAL E MTODOS

Amostragem
Este estudo decorreu em todas as unidades de internamento do Hospital Peditrico de Coimbra, a saber: Cirurgia, Medicina, Ortopedia/Neurocirurgia e Unidade de Cuidados Intensivos. Foi considerado uma prioridade para a coordenao de Enfermagem em virtude de se tratar da validao de uma escala que tem como objectivo melhorar os cuidados s crianas hospitalizadas, permitindo identificar as que esto em maior risco e, a estas, planear os cuidados mais adequados. Foram consideradas para este estudo 263 crianas hospitalizadas entre Fevereiro e Maio de 2005, com idades compreendidas entre os 21 dias de vida e os 18 anos. Este limite mximo tem como base o estipulado na Conveno dos Direitos da Criana adoptada pela resoluo n. 44/25 da Assembleia Geral nas Naes Unidas em 20 de Novembro de 1989 e ratificada por Portugal em 21 de Setembro de 1990 (Dirio da Repblica, I Srie A, n. 211/90), embora as condies fsicas das instalaes em que so tratadas as crianas em Portugal, condicione a no existncia de uma uniformidade em relao ao limite mximo de oferta de cuidados populao peditrica. No Hospital Peditrico de Coimbra, no entanto, existe uma orientao segundo a qual s so aceites as primeiras consultas e/ou inscries at aos 15 anos de idade, com uma ressalva para todas as crianas e adolescentes portadores de patologias crnicas ou previamente acompanhadas por este hospital poderem manter a continuidade do atendimento, se assim o entenderem. Outra das questes prende-se com o facto da escala de Braden de adultos ter como indicao de utilizao em populao com mais de 18 anos, o que iria criar um hiato, em termos de populao a avaliar. Por fim, a idade mnima de 21 dias de vida foi seleccionada porque s trs semanas de vida a pele alcana relativa maturidade comparvel com a que um recm-nascido de termo independentemente da idade gestacional data do nascimento (Maloy e PerezWoods,1991). Para alm da idade, as crianas tinham de ter um perodo mnimo de permanncia no hospital de, pelo menos, 24 horas, no apresentar lceras de presso ou doena cardaca congnita e no serem de pr-termo. Todos estes critrios so semelhantes aos utilizados pelas autoras da escala nos estudos originais. De facto, uma permanncia da criana inferior a 24 horas, apenas iria permitir uma nica avaliao que no seria conclusiva. Por outro lado, a excluso das crianas com patologia cardaca deve-se ao impacto da hipoxmia crnica no aparecimento das lceras de presso ainda no ser clara e poder ser diferente da restante populao peditrica (Curley e Quigley, 2003).

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Instrumentos de Colheita de Dados

Os instrumentos utilizados para a recolha dos dados incluram a escala Braden Q e um instrumento de avaliao da pele, cujos preenchimentos foram da responsabilidade de dois enfermeiros, independentemente um do outro. Estes instrumentos tinham de ser preenchidos diariamente, desde a data da entrada da criana no servio at sua alta. A escala Braden Q surge de uma adaptao da escala de Braden para adultos realizada por Curley e Quigley (1996). Conforme o apresentado no quadro 1, para alm das seis subescalas da escala de Braden original (mobilidade, actividade, percepo sensorial, humidade, frico/foras de deslizamento, nutrio) ainda composta por uma subescala de perfuso tecidular e oxigenao. Todas as sete subescalas variam entre 1 e 4 (o menor valor o menos favorvel, o de maior risco), com o valor total da escala a variar naturalmente de 7 a 28.

Quadro 1 Composio da escala Braden Q

Intensidade e durao da presso Mobilidade Actividade Percepo sensorial Capacidade de alterar e controlar a posio do corpo (1: completamente imobilizado; 4: nenhuma limitao) Nvel de actividade fsica (1: acamado; 4: deambular ou caminhar frequentemente) Capacidade de responder de uma forma adequada, em termos de desenvolvimento, ao desconforto relacionado com a presso (1: completamente limitada ou capacidade limitada de sentir dor na maior parte do seu corpo; 4: nenhuma limitao) Tolerncia da pele e estruturas de apoio Humidade Frico/foras de deslizamento Nutrio (1: Muito pobre; 4: excelente) Perfuso tecidular e oxigenao (1: extremamente comprometido; 4: excelente) Nvel de exposio da pele humidade (1: pele constantemente hmida; 4: pele raramente hmida) Frico ocorre quando a pele se move contra as superfcies de apoio e deslizamento ocorre quando a pele e a superfcie ssea adjacente deslizam uma contra a outra (1: problema significativo; 4: nenhum problema) Padres usuais de alimentao

O instrumento de avaliao da pele foi tambm elaborado com base num documento utilizado pelas autoras da escala de Braden para adultos (Braden e Bergstrom, 1987) representando um diagrama do corpo humano, frente e verso, com identificao de todas as proeminncias sseas, de forma a serem registadas a presena ou ausncia de lceras de presso em cada localizao, tendo sido classificadas segundo o sistema aconselhado pelo European Pressure Ulcers Advisory Panel (EPUAP,1999) e apresentado no quadro 2.

Quadro 2 Sistema EPUAP de classificao das lceras de presso

Grau/Estdio 1 2 3 4

Descrio Eritema no branqueavel em pele intacta. Descolorao da pele, calor, edema ou endurecimento tambm podem ser indicadores particularmente em indivduos de pele escura. Perda parcial da integridade da pele envolvendo epiderme, derme ou ambas. A lcera superficial e clinicamente apresenta-se como abraso ou flictena. Perda da espessura total da pele podendo incluir leses ou mesmo necrose do tecido subcutneo com extenso at fscia subjacente, mas sem a atingir totalmente (lcera superficial). Extensa destruio de tecido ou envolvendo o msculo, ossos, ou estruturas de apoio, com ou sem perda da espessura total da pele (lcera profunda ou necrose).

Foram considerados para o presente estudo os registos dirios correspondentes aplicao de ambos os instrumentos de medio.

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Protocolo
Antes de se iniciar a recolha de dados, foi dada formao a um grupo de profissionais dos diferentes servios do hospital, versando o tema das lceras de presso em pediatria. Estes profissionais comprometeram-se a elaborar uma lista de recomendaes na rea da preveno e do tratamento de lceras de presso para a populao peditrica e de nos seus servios formarem os seus colegas, implementando-se, assim, uma tcnica de formao em rede. A lista de preveno obtida foi considerada pelo hospital como norma de qualidade. Aps este percurso formativo, o grupo foi subdividido em dois, para formao individualizada, sendo um grupo responsvel pela aplicao da escala Braden Q e outro pela aplicao do instrumento de avaliao da pele. Assim, dois enfermeiros colheram a informao de forma individualizada e sem partilharem qualquer informao.

RESULTADOS A adaptao cultural e lingustica da escala Braden Q foi largamente simplificada, tendo em conta a sua quase coincidncia com a escala de Braden para adultos, cujo processo da adaptao e validao se encontra descrito noutra publicao (Ferreira et al., 2007). De qualquer modo no se prescindiu de uma teste de compreenso e dos processos de validao. Estes so, alis, os objectivos do presente estudo. As 263 crianas e adolescentes que participaram neste estudo tm as caractersticas apresentadas no quadro 3.

Quadro 3 Caractersticas gerais da amostra (n=263)

Varivel Sexo

Valores Masculino Feminino No especificado De 21 dias a 12 meses De 12 a 36 meses De 3 a 5 anos De 5 a 8 anos De 8 a 13 anos De 13 a 15 anos De 13 a 18 anos Mais de 18 anos No especificada Cirurgia Medicina Ortopedia Cuidados intensivos

N 147 115 1 2 13 28 28 56 49 37 25 25 52 65 87 59

% 59,15 43,9% 0.8% 5,5% 11,8% 11,8% 23,5% 20,6% 15,5% 10,5% 19,8% 24,7% 33.1% 22,4%

Idade

Servio

Nota-se uma ligeira predominncia de crianas e adolescentes do sexo masculino e a sua distribuio pelos servios praticamente uniforme, apesar de haver uma maior incidncia em ortopedia. Em relao aos grupos etrios, nota-se uma distribuio em tudo semelhante habitual nestes servios. Comeou-se por analisar a comparao entre as avaliaes realizadas, de uma forma cega, pelos dois enfermeiros numa subamostra de 21 doentes. Os resultados esto apresentados no quadro 4.

Quadro 4 Anlise entre observadores Dimenso Correlao de Spearman 0,94 0,66 0,60 0,13 Correlao intraclasse Concordncia total (0 erros) 85,7% 84.2% 81,0% 55,0% Quase concordncia (1 erro) 100,0% 94,7% 100,0% 85,0%

Mobilidade Actividade Percepo sensorial Humidade

0,79 0,67 0,52 ---

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Frico/foras deslizamento Nutrio Perfuso tecidular e oxigenao

0,76 0,77 0,23

0,49 0,55 0,22

66,7% 66,7% 71,4%

100,0% 95,2% 100,0%

A concordncia total variou de 55,0% para a dimenso humidade a 85,7% para a dimenso mobilidade. Admitindo um erro de classificao, no mximo, de 1 valor, j a concordncia mnima de 85,0% tambm para a dimenso humidade, existindo quatro dimenses com uma total quase concordncia. Os valores baixos dos coeficientes de correlao, em especial em relao dimenso humidade so consequncia do facto de um dos enfermeiros ter utilizado toda a escala de 1 a 4 e, o outro, apenas ter utilizado os dois maiores valores da escala. Regressando amostra total de 263 crianas, testou-se tambm a validade da utilizao de um ndice geral da escala, tendo-se obtido o valor de 0,835 para o indicador de Cronbach. No entanto, este valor cresce para 0,843 se no considerarmos a dimenso humidade. Foram detectadas 15 lceras de presso correspondentes a uma incidncia total de 5,7%. Este valor ascendeu a 10,3% na Ortopedia, com a Medicina, a UCI e a Cirurgia a apresentar respectivamente, valores de incidncia de 4,6%, 3,4% e 1,9%. De acordo com os dados obtidos, a maior parte das lceras de presso ocorreram na segunda avaliao. A sensibilidade e a especificidade desta escala tambm foram analisadas atravs das curvas ROC. Com um ponto de corte de 22, detectaram-se na terceira avaliao, uma sensibilidade de 89% e uma especificidade de 64%. O valor preditivo da escala Braden Q foi considerado muito bom. Por fim, efectuou-se uma anlise factorial com os sete indicadores que constituem a escala Braden Q e encontrou-se apenas um factor que explica 52% da varincia explicada. Tentando aumentar esta percentagem, optmos por testar a existncia de dois factores. O resultado permitiu-nos aumentar a percentagem de varincia explicada para 65% e encontrar os factores apresentados no quadro 5, representados na figura 1.

Figura 1 Representao grfica dos factores

Comentrios Relativamente s dimenses avaliadas pelo instrumento, verifica-se que todas as dimenses apresentam valores de inter-avaliao elevados, excepo da dimenso humidade. Uma explicao para esta situao pode ser o facto dos profissionais terem desvalorizado as capacidades da utilizao da fralda, sempre trocada atempadamente num paciente peditrico, pois para alm dos profissionais de sade, existe sempre um cuidador por perto e alerta.

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Um outro facto explicativo pode ser a situao dos elos de ligao terem sido mais rigorosos na avaliao do que os elementos de campo. Numa ltima possvel explicao, poder ter existido uma falha na passagem de informao aquando da formao dos elos de ligao aos elementos de campo. Parece-nos ser fundamental uma identificao de todos os profissionais de sade com este instrumento, de forma a que ele seja aceite de maneira transversal e utilizado em prol dos melhores cuidados preventivos. A Escala de Braden Q verso portuguesa apresenta valores muito prximos das autoras do estudo original e por isso, existem garantias da validade e da fiabilidade da verso portuguesa. Recomenda-se que a sua disseminao seja aconselhada pela Direco Geral de Sade, devendo a sua implementao ser acompanhada por um mdulo formativo pr-formatado, de maneira a eliminar possveis erros de utilizao e enviesamento. Seria tambm aconselhvel a produo de um pequeno manual da escala.

Concluses O objectivo desta investigao foi validar a escala Braden Q para avaliao do risco de crianas e adolescentes de desenvolver lceras de presso. Este estudo produziu o primeiro indicador de incidncia de que se tem conhecimento para a populao peditrica portuguesa. Tratando-se de um grave problema de sade e de um indicador, cada vez mais, considerado como de m qualidade de cuidados, consideramos de extrema importncia a sensibilizao dos profissionais de sade para este problema e urgente a implementao de estartgias nacionais conducentes a minorar os efeitos altamente penalizadores das crianas e adolescentes em risco.

Agradecimentos Embora este projecto tenha nascido de uma parceria GAIF/CEISUC, os autores gostariam de agradecer Enf. Eugnia Oliveira ( data da parceria Enfermeira Supervisora do Hospital Peditrico de Coimbra), Alexandra Matias, Ana Ferreira, Ana Miranda Delfim Sousa, Ldia Reis, Ldia Carvalho, Ldia Silva, Jos Fidalgo, Regina Martins, Alexandra Rigueira, Carla Ladeiro, Catarina Baptista, Cludia Silva, Conceio Capaz, Graa Paula, Gabriela Francisco, Helena Nunes, Mercedes Ferreira, Manuela Carlos, que participaram neste projecto como elementos colectores de dados e de replicao de formao.

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