REUMATOLOGIE

1.

NOIUNI GENERALE DE REUMATOLOGIE

a)

TESUTUL CONJUNCTIV

b)

ARTICULATIA

c)

EXAMENTUL CLINIC

d)

INVESTIGATII PARACLINICE

e)

MEDICATIA

f)

CLASIFICAREA BOLILOR REUMATICE

2.

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

3.

POLIARTRITA REUMATOIDA

4.

SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE

a)

SPONDILITA ANCHILOPOIETICA,

b)

ARTRITA PSORIAZICA

5.

ARTRITE INFECTIOASE

6.

ARTRITE INTERMITENTE

7.

ARTRITE INDUSE DE MICROCRISTALE

8.

BOALA ARTROZICA

a)

GENERALITATI

b)

SPONDILOZE

c)

HERNIA DE DISC

d)

ARTROZELE MEMBRULUI SUPERIOR

e)

ARTROZELE MEMBRULUI INFERIOR

1. NOIUNI GENERALE DE REUMATOLOGIE

ESUTUL CONJUNCTIV

Este prezent n toate organele interne, n derm, vase sanguine, formeaz reeaua structural a scheletului osos i a elementelor care se fixeaz pe os (cartilaj, ligamente, tendoane, fascii).

 Datorit coninutului srac n celule, ct i metabolismului redus, are rol structural i mecanic.

Are o mare capacitate de regenerare avnd rol n procesul de cicatrizare.

Componentele sale majore sunt reprezentate de celule i fibre proteice fixate ntr-o substan fundamental.

CELULA specific es. conj. este fibroblastul. Ea sintetizeaz fibrele i substana fundamental.

FIBRELE sunt: de colagen, elastice i de reticulin. Tipul dominant determin varianta de es. conj.

Fb de colagen sunt cele mai bine reprezentate, colagenul constituind un sfert din proteinele totale ale organismului. El confer esuturilor extensibilitate i o mare rezisten la tensiune i deformare. Este componenta majoritar din piele, os, tendon cartilaj, vas sanguin, dinte. Colagenul este implicat n procesele de cretere, mbtrnire, cicatrizare. Exist 10 tipuri de fibre de colagen.

Fb de reticulin sunt dispuse n jurul celulelor adipoase i reprezint un suport anatomic pentru endoteliile capilare, organe limfoide i hematopoietice.

Fb de elastin se gsesc n special n ligamente i n peretele arterelor mari. Elastina ofer proprieti de ntindere pn la 150% din lungimea iniial a fibrei, fr rupere i cu revenire la normal. Ea poate servi ca suport pentru procesul de calcifiere, explicnd impregnarea calcar a unor esuturi i ateromatoza aortic.

SUBSTANA FUNDAMENTAL este materialul amorf ce se gsete ntre celule i fibre.

FUNCIILE ES. CONJ.: protecie, suport, depozit, aprare i reparaie.

F. de suport = existena tendoanelor, aponevrozelor (fasciilor), capsulele organelor, membranele sistemului nervos central.

Mecanism de aprare: substana fundamental este o barier mpotriva invaziei bacteriene. Dac o agresiune bacterian nu poate fi anulat de mijloacele de aprare curente, es. conj. formeaz un perete fibros n jurul inflamaiei. Microorganismele care produc hialuronidaz au ns o mare capacitate invaziv, deoarece fluidific substana fundamental.

Mare capacitate de regenerare n zonele distruse de inflamaie sau de traumatisme. Spaiile lsate de leziunile esuturilor ale cror celule nu se divid (ex. muchiul cardiac) sunt completate cu es. conj.

TIPURI DE ESUT CONJUNCTIV

1. es. conj. propriu-zis: lax i dens. Cel lax se gsete n derm, hipoderm, n esutul de susinere al organelor i vaselor; cel dens are o structur dominat de fibrele de colagen, este mai puin flexibil i se gsete mai ales n tendoane (care sunt aproape inextensibile).

2. es. conj. de susinere: cartilaj i os. es. cartilaginos are o densitate crescut de celule; el reprezint un suport pentru esuturile moi (trahee, laringe, ureche,etc) i realizeaz arii de alunecare n articulaii; este lipsit de reea proprie de vascularizaie i de inervaie.

es. osos are o matrice de colagen impregnat cu sruri minerale (n special fosfat i calciu). El este supus permanent unui proces de rezorbie & 858b17i #351;i refacere. Celulele osoase sunt: osteoblatii (celule tinere cu rol n sintez), osteocitele (celule mature inactive) i osteoclatii (celule cu rol n resorbia osului). Matricea este alctuit din fibre de colagen de tip I (95%) n lungul crora se gsesc cristale de hidroxiapatit (Ca+P) ce confer duritate i rezisten osului. Orientarea fibrelor de colagen se face dup direcia dictat de solicitarea mecanic. Osul este de 2 tipuri:

Compact, ce se gsete n diafiza oaselor lungi i n corticala oaselor scurte;

spongios (trabecular) din epifiza oaselor lungi, n zona central a oaselor scurte i a celor plate; n spaiile intertrabeculare se gsete mduva osoas.

3.

es. conj. cu proprieti speciale:

Elastic: structura predominant este fibra de elastin ce confer o mare distensibilitate; el se gsete n ligamentele coloanei vertebrale.

Reticular: el formeaz o reea n organele hematopoietice (oasele plate)

ARTICULAII

n funcie de gradul de mobilitate i structura anatomic, exist 2 tipuri de artic.:

Diartroze (artic. sinoviale, discontinue) = artic. discontinue, n care se produc micri ample

 Siartroze (artic. continue) n care micrile sunt foarte limitate sau absente (artic. costo-sternale, artic. oaselor capului).

O articulaie-tip este alctuit din:

Extremiti osoase acoperite de cartilaj hialin cu o grosime de 0,2 - 2 mm (= suprafa de alunecare)

Capsula ce n conjoar artic., format dintr-un strat extern (fibros) i unul intern (sinoviala care secret lichidul sinovial cu rol de lubrefiere a suprafeelor articulare i de asigurare a hranei cartilagiului hialin care este avascular; el are o celularitate i o compoziie biochimic ce se modific n artrite). Membrana fibroas are grosime variabil, astfel nct, n zonele mai subiri se pot produce proeminene ale sinovialei numite chisturi sinoviale.

Cavitatea articular este un spaiu ce conine lichidul sinovial a crui vscozitate crete la temperaturi joase, ceea ce explic efectul nefavorabil al frigului asupra funcionalitii articulaiei

Ligamentele sunt elemente conjunctive care ntresc articulaia i sunt, dup topografia lor, intra- i extracapsulare.

Unele artic. (genunchi, radiocarpian, sternoclavicular, temporomandibular) conin discuri i meniscuri fibrocartilaginoase ce ajut la meninerea stabilitii i la adaptarea extremitilor osoase.

Bursele seroase = adevrate pungi conjunctive situate sub tendoane sau muchii articulari n scopul de a le favoriza alunecarea; inflamaiile lor determin bursitele. Tecile sinoviale au acelai rol.

EXAMENUL CLINIC

v Durerea este cel mai frecvent simptom. Ne intereseaz debutul acut sau cronic, durata, intensitatea, variaia n timpul zilei i nopii, iradierea, factori de agravare sau ameliorare, caracterul.

v Redoarea articular = mobilitate greoaie; are durat variabil (dureaz minute n bolile degenerative i ore n cele inflamatorii), este de obicei matinal. Apare prin creterea frecrii intraarticulare datorit degradrii suprafeei netede cartilaginoase.

Tumefierea se poate nsoi de durere, parestezii, caldura i roeaa artic.

Cldura local se apreciaz prin palparea comparat a artic. simetrice)

Oboseal i slbiciune, cu pierderea funciei artic.

v Deformare osteo-articular produs prin distrucii ligamentare, subluxaii, contracturi musculare

v Limitarea micrilor, mai ales a celor pasive; imobilizarea articular prelungit poate duce la semianchiloze.

Crepitaiile (scrial) sunt date de frecarea suprafeelor articulare

Instabilitate articular = micri posibile n alte planuri dect cele fiziologice

Scderea forei musculare.

COLOANA VERTEBRAL:

 Are 3 curburi fiziologice: lordoza cervical, cifoza toracal i lordoza lombar.

Segmentul cervical este cel mai mobil, efectund micrile: flexie-extensie (45gr), flexie lateral (45gr) i rotaie (70gr).

Mobilitatea col. vert. toracale se exploreaz direct prin:

flexia lateral a trunchiului,

prin micrile de torsiune cu oldul fixat

prin msurarea expansiunii cutiei toracice ntre expiulr i inspiulr forat (diferena normal este de peste 5 cm)

La col. lombar se cerceteaz pstrarea, tergerea sau accentuarea lordozei iar mobilitatea se apreciaz prin testul Schober (= distana ntre 2 puncte marcate pe coloan trebuie s creasc cu cel puin 5 cm n poziia de flexie forat). Artic. sacroiliac are o mobilitate f. redus.

ARTIC. UMRULUI are cea mai mare mobilitate. Ea se apreciaz prin ridicarea braelor deasupra capului, lipind palmele. Micrile posibile sunt: flexie, extensie, abducie, adducie, circumducie. Micrile active ale unei artic. se fac i cu ajutorul prilor moi periarticulare, pe cnd mic. pasive se fac numai din artic.

ARTIC COTULUI (3 artic.): flexie (150 grade), extensie (0 gr), supinaie i pronaie (cte 80 gr). Se pot palpa epicondilii i olecranul.

ARTIC. PUMNULUI: se palpeaz apofiza stilioid ulnar. Pe faa dorsal pot apare chisturi sinoviale pe tendoanele m. flexori ai degetelor. Mic. n aceast artic. sunt: flexie (80 gr), extensie (70gr), lateral extern (30gr) i laterai int. (20gr).

ARTIC. OLDULUI se apreciaz observnd mersul, msurnd membrele inferioare, simetria celor 2 fese i a celor 2 coapse, micrile posibile n articulaie (flexieextensie, abducie-adducie, rotaie intern i extern).

ARTIC. GENUNCHIULUI se mic ntr-un singur plan (flexie-extensie). Aici se identific cel mai bine prezena de lichid sinovial, fie prin simpla inspecie (dac este o cantitate mare) sau prin semnul flotrii rotulei. Se aprecieaz i orientarea gambei fa de coaps: genu varum (angulaie lateral) sau genu valgum (angulaie medial).

INVESTIGAII PARACLINICE

EX. radiografic este o foarte important metod de dg. n reumatologie, oferind informaii att despre elementele osoase, ct i despre elem. moi periarticulare: Spaiul articular poate fi ngustat (dat. inflamaiiei cartilagiului) sau lrgit (dat. distrugerii cartil. artic. sau dat. acumulrii de lichid sinovial), poate prezenta eroziuni (poliartrita reumatoid), chisturi (gut) Calcifieri ale capsulei, tendoanelor i burselor, calcifieri subcutanate Deformri articulare (PR) Msurarea densitii osoase, leziuni osteolitice Osteofite (proliferare osoas)

Analiza lichidului sinovial: fizic, chimic, bacteriologic, imunologic. Normal, el este limpede, clar, vscos, galben deschis; celularitatea lui este redus. Uneori prezint mici corpi (fragmente detaate din sinovial).

Artroscopia i biopsia articular; artroscopia permite vizualizarea cavitii sinoviale i se face mai ales la genunchi.

Determinri serice:

Reactanii fazei acute ai inflamaiei (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv, alfa-2-globulina)

Diveri anticorpi specifici: (ex. factorul reumatoid n poliartrita reumatoid)

Complementul seric

Probe specifice pt. funciile organismului (renale, hepatice, etc).

MEDICATIA FOLOSITA IN REUMATOLOGIE

1. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS): medicamente ce reduc rspunsul inflamator. Ele sunt cotraindicate la bolnavii cu ulcer gastro-duodenal, la cei cu boli hepatice i renale severe, la cei cu tulburri hematologice sau la alergici. n timpul tratamentului se recomand regim alimentar desodat, datorit riscului de retenie hidrosalin. Ele se gsesc sub form de tablete, supozitoare, unguente i soluii injectabile.

Aspirina are eficien mare, toxicitate redus i pre mic. Cel mai frecvent efect advers este iritaia gastric, fenomen ce poate fi atenuat prin administrarea postprandial, dispersat n lichid sau sub form tamponat. Datorit efectului su antiagregant poate produce sngerri digestive. Alte efecte nedorite sunt reaciile alergice i criza de astm ce apar la bolnavii atopici. La doze foarte mari (peste 10 gr.) provoac fenomene toxice numite salicilism (ameeli, cefalee, somnolen, vrsturi).

 Derivai ai acidului acetic: indometacinul i diclofenacul. Ele sunt foarte bune antiinflamatoarr (superioare aspirinei), bune antipiretice i moderate analgezice. Efectele secundare sunt mai ales digestive.

Derivaii acidului propionic: ibuprofen este mai bun analgezic dect antiinflamator. Trece uor n lichidul sinovial, loc unde persist mai mult dect n snge.

Derivaii pirazolinici: fenilbutazona. Este un puternic antiinflamator, un bun uricozuric (eliminarea prin urin a acidului uric), un moderat antipiretic i antialgic. Poate avea efecte secundare severe: retenie hidrosalin (edeme, hipertensiune arterial), iritare gastric (deseori hemoragii) i mai ales anemia aplastic.

Derivai de oxicam: piroxicam. Dintre reaciile adverse sunt de reinut cele digestive, alterarea funciei trombocitare i declanarea crizei de astm.

2. ANTIINFLAMATOARE STEROIDIENE = corticoizii ce au proprieti antiinflamatoare i imunosupresive. n inflamaie ei intervin att n fazele precoce (dilatare capilar, edem, migrare leucocitar, fagocitoz) ct i n fazele tardive (proliferarea capilar, depunere de colagen, cicatrizare). Reacii adverse:

Scderea capacitii de aprare a organismului prin inhibarea fagocitozei.

Scderea produciei de interferon cu creterea susceptibilitii la infecii virale, micotice i parazitare

Crete catabolismul proteic i favorizeaz osteoporoza

Crete glicemia cu posibilitatea instalrii diabetului zaharat

Retanie hidrosalin

Creterea eliminrii urinare de calciu i fosfor

Mobilizarea lipidelor din depozite i redistribuirea lor n alte zone (gt, ceaf, fa)

Crete aciditatea gastric i scade secreia de mucus cu riscul apariiei ulcerului

Stimuleaz sistemul nervos central cu inducerea de tulburri de comportament

Principalii corticoizi sunt: cortizonul (prednison) sub form de tablete (i unguent folosit n dermatologie), hibrocortizonul i prednisolonul ce se administreaz numai intravenos. Tratamentul nu se va ntrerupe brusc,ci treptat, deoarece d fenomenul numit rebound(revenire la simptomele iniiale, dar mai exagerate).

3. MEDICAIA IMUNOSUPRESOARE (citostatice): are rol n deprimarea reaciilor imune, acionnd asupra celulelor implicate n rspunsul imun (limfocite, macrofage, monocite, plasmocite). Ea se folosete dup insuccesul altor terapii. Efectele secundare sunt numeroase:

Anemie, leucopenie, trombocitopenie

Tulburri digestive (ulcer, diaree, hemoragii), hepatice, renale

Alopecie

Sterilitate

Infecii severe

Potenial cancerigen

Exemple: ciclofosfamida, metotrexat, azatioprina, ciclosporina.

4. MEDICAMENTE SPECIFICE: sruri de aur (tratamentul poliartritei reumatoide), antimalarice (clorochina n lupusul eritematos), D-penicilamina (reduce concentraia factorului reumatoid).

CLASIFICAREA BOLILOR REUMATISMALE

a). Reumatism articular:

Artrite (cauz inflamatorie i infecioas): RAA, LES, PR, SA

Artroze (caracter degenerativ): boala artrozic, spondiloze

b). Reumatism abarticular (nearticular, al elementelor din jurul articulaiei): tendinite, bursite, nevrite, miozite.

2. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA)

= boal a esutului conjunctiv, consecin tardiv a infeciei amigdalo-faringian cu streptococ beta-hemolitic, interesnd ntregul organism, dar afectnd cu predilecie inima i articulaiile (linge articulaiile i muc inima).

Are evoluie cronic, n pusee acute

n timp ce manifestrile articulare sunt trectoare, vindecndu-se fr sechele, cele cardiace sunt grave, putnd conduce la invaliditate (endocardit, miocardit) sau moarte.

Importana carditei reumatismale rezult din faptul c peste 40% din totalul bolilor cronice cardiace sunt de origine reumatic.

Are incidena maxim de apariie ntre 5-15 ani.

ETIOLOGIE: n antecedentele bolnavului cu RAA exist o angin (amigdalit) sau faringit dat de streptococul beta-hemolitic din grupul A. ntre cele dou evenimente (angin i puseul RAA) exist un interval de aprox 18 zile, timp n care se dezvolt anticorpi antistreptococici ce vor sensibiliza articulaiile, inima, dar i restul organismului.

SIMPTOMATOLOGIE: debutul bolii poate fi acut (dac prima manifestare este artrita) sau insidios (dac manifestarea iniial este cardita)

1. Semne generale date de infecie: febr, transpiraii, inapeten, oboseal, somnolen,stare general alterat. Febra se menine peste 3 sptmni i prezint ascensiuni cnd sunt interesate noi articulaii sau organe.

2. Artrita apare la 75% dintre bolnavi. esuturile periarticulare sunt tumefiate, roii, dureroase. Episodul artritic are o durat de 2-3 sptmni i urmtoarele caracteristici:

afecteaz articulaiile mari,

este invalidant datorit tumefaciei importante,

este foarte dureroas,

se vindec fr sechele,

are caracter migrator (inflamaia se mut de la o articulaie la alta, durata medie pentru o atingere articular fiind de 4-5 zile)

rspunde prompt la AINS (n special aspirin)

3. CARDITA: este cea mai sever afectare din RAA, manifestat prin endocardit, miocardit sau pericardit (izolate sau asociate). Const n: cardiomegalie, tulburri de ritm, semne de insuficien cardiac (dispnee,astenie, edeme ale membrelor inferioare).

4. Semne cutanate: nodoziti de mrimea unei boabe de mazre, dureroase, n jurul inflamaiilor afectate, care se vindec fr sechele.

5. Coreea (micri involuntare i dezordonate ale extremitilor = tulburri de coordonare) apare numai la 15% dintre bolnavi, ntre 9 - 12 ani, mai ales la fete , dup o perioad de laten de cteva luni, cnd fenomenele acute ale RAA au disprut, iar testele de laborator s-au normalizat. Coreea este amplificat de emoii, efort sau oboseal i este redus n somn i de sedative. Ea persist cteva luni i se vindec fr sechele.

6.

Alte manifestri: pulmonare, digestive, renale.

EXPLORRILE PARACLINICE: au urmtoarele obiective:

Evidenierea infeciei streptococice prin:

a)

Exudat faringian

b) Determinarea anticorpilor antistreptococici (ASLO = antistreptolizina O) ce au valori normale de 333 uniti la copii, putnd crete pn la 15002000u.

Evidenierea inflamaiei reumatismale:

v VSH crescut (peste 100 mm la 1 or) este un indicator foarte fidel al tratamentului

v Fibrinogenul (peste 100 mg%) este (bogat n leucocite) i el un indice de apreciere a evoluiei bolii i a eficienei terapiei.

Diagnosticul carditei reumatismale i a altor interesri organice prin: ecocardiogram, examen radiologic.

Examenul lichidului articular

EVOLUIE I PROGNOSTIC: atacul acut evolueaz 6-12 sptmni. Formele cu cardit au o evoluie de 3-6 luni. Severitatea carditei prelungete durata RAA. Prognosticul este excelent la bolnavii fr cardit. Recurenele RAA cresc riscul apariiei bolilor valvulare; ele apar frecvent n primul an de la primul atac i se rresc n urmtorii 3-5 ani; fiecare recidiv de cardit agraveaz leziunile valvulare i miocardice anterioare.

TRATAMENT:

1. Eradicarea infeciilor cu streptococ, prin administrarea intramuscular, la interval de 6 ore, timp de 10 zile a penicilinei. La persoanele alergice se va da eritromicin. Dup aceste zile de tratament continuu se va ncepe programul de profilaxie a recidivelor.

2. Tratamentul antiinflamator cu aspirin, pn la 6 grame, timp de 14 zile. n formele medii i severe se va face corticoterapie.

3.

Repausul la pat este indicat n toate formele de RAA, cel puin 3-6 sptmni.

4. Regim alimentar desodat ( mai ales la bolnavii cu insuficien cardiac sau care iau cortizon), cu mese mici i repetate, evitndu-se alimentele iritante ale mucoasei gastrice, i cu un aport lichidian corespunztor (2 litri n 24 ore).

PROFILAXIA: vizeaz prevenirea apariiei RAA, a carditei, precum i a recurenelor. Se va face cu MOLDAMIN (penicilin retard), la 3-4 sptmni, timp

de cel puin 5 ani de la ultimul atac de RAA, mai ales n colectivitile nchise de copii sau tineri.

Tot n scop terapeutic se face amidalectomia.

3.POLIARTRITA REUMATOID (poliartrita cronic evolutiv)

= inflamaia cronic, progresiv a sinovialei articulare, evolund ndelungat, cu pusee acute.

Este cea mai invalidant dintre formele de reumatism.

Femeile fac aceast boal de 2-3 ori mai des ca brbaii.

Vrful incidenei este ntre anii 25 - 40.

ETIOLOGIA: este parial cunoscut. Sunt incriminate:

Antecedente familiale de boal imun (terenul genetic)

Factorii endocrini: femeile care au purtat o sarcin au risc mai mic de a face boala, iar n timpul sarcinii semnele de boal sunt mai reduse.

Factori endogeni (interni)= anticorpi anticolagen (consecina unor infecii)

ANATOMIE PATOLOGIC: leziunile sunt distructive, interesnd toate elementele articulare: sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase, muchi, tendoane.

MANIFESTRI CLINICE: de obicei exist un eveniment declanator: stres, expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate. Debutul bolii se face gradat, n cteva luni, prin: oboseal, mialgii, scdere ponderal, febr, stare de discomfort, poliartralgii periodice.

n evoluia bolii exist 4 stadii:

I.

= polialgic, dominat de durere

II. = inflamator, cu redoare articular matinal, tumefacii i deformri articulare

III. = atrofii musculare, anchiloze i subluxaii, fibroza articular (datorit activitii excesive a fibroblatilor)

IV.

= apare dup 15-20 ani de la debut, bolnavul devanind un invalid

a)

ARTRITA: are anumite particulariti:

Afectare simetric (are mare valoare de dg.)

Distrucia cartilajului, inflamarea capsulei, eroziunile osului, presiunile mecanice i traciunile tendinoase nefiziologice duc la deformri osteoarticulare,

atrofii musculare dureroase, modificri ale tegumentelor (subiate, netede, pigmentate)

Cele mai des interesate sunt:

artic. minii (metacarpo-falangiene i interfalangiene proximale) cu respectarea artic interfalangiene distale. Astfel se pierde capacitatea de prehensiune. Mna capt aspect caracteristic, fuziform, cu deviaie ulnar.

Sinovita cotului este ntlnit frecvent; extensia este mult limitat.

Artic. piciorului sunt atinse simultan cu cele ale minii (la debutul bolii), mai ales cele metatarso-falangiene (mersul devine dificil). Datorit suprasolicitrii piciorului prin redistribuirea nefiziologic a greutii corpului sunt afectate ulterior i artic. tarsului i elem. periartic. (tenosinovita i bursita retrocalcaneean).

Genunchii sunt i ei afectai, dar mai tardiv i de intensitate mic.

Artrita oldului (coxita) apare tardiv, secundar mersului dificil.

Afectarea col. vertebrale este rar; cnd se produce, segm. cervical sufer cel mai des.

Artrita temporo-mandibular este frecvent, dar rareori este grav, mpiedicnd alimentarea.

Extrem de rar sunt afectate artic. cu sinovial redus (sterno-clavicular, acromio-clavicular).

b). Manif. extraarticulare: apar n cazurile severe de boal. Ele pot fi:

Cardiovasculare (pericardit)

Respiratorii (pleurezie, fibroz pulmonar difuz)

tegumentare (noduli reumatoizi),

neurologice (polinevrite manifestate prin parestezii, paralizii, areflexie)

oculare (irit, sclerit, mai frecvente la femei)

sindrom Felty = PR + splenomegalie + neutropenie. Apare n PR cu evoluie prelungit.

Adenopatia ganglionilor vecini artic inflamate.

MODIFICRI PARACLINICE:

Hematologie: VSH (este corelat cu evoluia bolii i este un indicator al eficienei tratamentului)

Biochimia: o explorare cu grad ridicat de specificitate este detectarea factorului reumatoid (FR = Ig M mpotriva Ig G). El este secretat de limfocitele B din sinovial i este eliberat n snge i cavitatea articular; apare la 80% din bolnavii cu PR, dar poate apare i n alte boli autoimune i chiar la populaia sntoas (vrstnici).

Lichidul sinovial: opac, cu numeroase leucocite (predomin neutrofilele) i cu ragocite.

 Radiografia osteoarticular: ngustarea spaiului articular, osteoporoza, eroziuni marginale, anchiloza.

EVOLUIA: este ndelungat, cu caracter invalidant. PR poate fi oprit din evoluie n oricare stadiu, prin tratament sau spontan, sau poate evolua spre caexie i exitus.

TRATAMENT: trebuie s fie precoce,complex i de lung durat. Obiectivele lui sunt:

Stabilizarea bolii

Prevenirea deformrilor i anchilozelor

Refacerea capacitii motorie

a). Trat. medicamentos

1. Antiinflamatoare nesteroidiene: cele mai folosite sunt aspirine i indometacinul. Aspirina se d n doze mari (peste 3 gr.), asociat cu preparate de protecie gastric.

2. Corticoterapia pe cale general, dei este foarte eficace n ameliorarea simptomatologiei clinice i biologice, ea nu influeneaz evoluia bolii pe termen lung (distruciile cartilajului i osului), iar efectele secundare la cure prelungite sunt importante.

3. Srurile de aur (tauredon) au efect terapeutic mai ales atunci cnd sunt administrate la nceputul bolii. Ameliorarea clinic se observ dup 2 luni de

tratament. Reaciile adverse sunt frecvente: prurit, eritrodermie, diaree, nefroz; acestea dispar odat cu ntreruperea tratamentului.

4. D-penicilamina se folosete n cazul eecului srurilor de aur. Efectul favorabil apare la 3-6 luni, iar efectele secundare sunt digestive, cutanate, rnale, citopenii, pierderea temporal a gustului.

5. Terapia imunosupresiv este indicat cnd exist o important activitate imunologic manifestat prin titru ridicat de factor reumatoid. Se folosete metotrexatul, cu efecte clinice favorabile dup 4-6 sptmni, dar cu controlul periodic al nr. celulelor sanguine.

b). trat. chirurgical: const n sinovectomie (curirea articulaiei) i sinoviortez (sclerozarea prin injectarea intrarticular a unor substane iritante), montarea protezelor articulare, corectarea poziiilor vicioase datorate anchilozelor.

c). balneofizioterapia: electrotrapie, hidroterapie, kineziterapie, termoterapie, masaj, cur balnear.

POLIARTRITA REUMATOID JUVENIL

= boal inflamatoare articular ce apare la tineri sub 17 ani.

Frecvena maxim de apariie este n jurul vrstei de 5 ani;

Ca i n PR elementele etiopatogenice implicate sunt infecioase, autoimune, traumatice ce survin pe un teren cu predispoziie genetic.

PJ are 3 forme clinice:

a) Forma sistemic: apare la 10-20% dintre bolnavi de ambele sexe, dup o infecie faringian sau vaccinare. Caracteristic este prezena manifestrilor extraarticulare: febra nalt, erupie cutanat nepruriginoas, adenopatie, hepatosplenomegalie, manifestri oculare severe i sechelare (irit, uveit). Artrita apare tardiv, fiind intresate mai ales artic mari i mici ale membrelor inferioare ca i artic mici ale minii. Apar ntrzieri n cretere a copilului (nchiderea cartilagiilor de cretere).

b) Forma poliarticular: apare la 35-40% dintre bolnavi, fiind de 2 ori mai frecvent la fete. Debuteaz cu alterarea strii generale, subfebrilitate, anemie, adenopatie, dar mai ales cu artrita simetric la mai mult de 5 artic, fiind afectate preferenial genunchii i articulaiile mici de la mn i picior, dar i artic interapofizare ale coloanei cervicale. Cu ct vrsta de apariie este mai mare, cu att evoluia este asemntoare cu a adultului (sever i distructiv).

c) Forma oligoarticular (40%): sunt afectate mai puin de 4 artic ntr-un interval de 6 luni, mai ales genunchii, gleznele, coatele i pumnii, cu protejarea oldurilor. Nu apare factorul reumatoid n ser. Prognosticul este bun.

Tratament: aspirina i AINS, cu evitarea corticoterapiei deoarece mpiedic dezvoltarea copilului.

SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE

= grup de artrite (artropatii inflamatoare) disticte de poliartrita reumatoid, caracterizat prin: Afectarea, n principal, a col. vert. (spondil) afectarea asimetric a artic. mari absena factorului reumatoid (seronegative) afect. frecvent a inseriilor fasciilor i tendoanelor pe os (entezite)

frecventele manifestri extraarticulare: cutanate, mucoase, oculare, intestinale

n aceast categorie sunt incluse: spondilita anchilozant (SA), sdr. Reiter, sdr. Behcet, artropatia psoriazic, etc.

SPONDILITA ANCHILOZANT (SA)

= boal inflamatorie cronic, de obicei evolutiv, care afecteaz predominant scheletul axial (dar i articulaiile periferice), avnd debut la nivelul articulaiilor sacroiliace.

Este mai frecvent la brbati, intre 15-20 ani

Boala evolueaz spre fibroz, osificare si anchiloz (spondilos=vertebr, anchilos=strmb).

ETIOLOGIE: nu este cunoscut, dar snt implicai:

Factorul genetic = SA este de 30 ori mai frecventa printre rudele bolnavilor decit n populaia general. Factorul ereditar este corelat cu prezena antigenului HLA B27 (prezent la 90% din bolnavii cu SA ).

Factori infecioi = 70% din bolnavi au avut infecii urinare cu Klebsiella.

TABLOUL CLINIC:

 Debutul este de obicei ascendent (de la articulaiile lombosacrate spre coloana vertebral) , dar poate avea i debut descendent sau bipolar.

Dureri lombosacrate:

cu caracter inflamator, ce apar mai ales n a II-a parte a nopii;

o durerile pot iradia pe faa posterioar a coapsei, alternnd de o parte i de alta, realiznd sciatica in bascul;

durata perioadei dureroase este de peste 3 luni.

Redoare matinal pronunat, ameliorat dup micri

Manifestri generale: subfebrilitate, inapeten, scdere ponderal, astenie.

Manifestri extrascheletice: oculare (irita este cea mai frecvent, este unilateral i se vindec fr sechele), pulmonare (fibroza pulmonar a lobilor superiori), cardio-vasculare, neurologice (sindromul cozii de cal)

Manifestrile articulare periferice apar in cursul evoluiei bolii, pe care o fac mai invalidant, mai ales c snt afectate articulaiile coxo-femurale i tibiotarsiene.

Boala evolueaz n 4 stadii:

1. Std. Sacroiliac= dureri fesiere ce iradiaz pe sciatic, dureri la comprimarea antero-posterioar i lateral a bazinului.

2. Std. Lombar= dureri lombare, stergerea lordozei lombare (rectitudinea coloanei lombare), reducerea mobilitii acestui segment (manevra Schober)

3. Std. Dorsal= dureri toracice ,limitarea expansiunii cutiei toracice, accentuarea cifozei.

4. Std. Cervical= dureri cervicale, rigidizarea acestui segment (se msoar distana occiput-perete)

EVOLUIE I PROGNOSTIC:

SA evolueaz n pusee, ntre care exist perioade de remisiune, de durat variabil.

n formele medii, coloana vertebral i pierde complet mobilitatea in aproximativ 20 ani. La unii bolnavi evoluia este mai lent, boala rmnnd localizat vreme ndelungat la nivelul bazinului i coloanei lombare. Alii au forme rapid evolutive, care duc la rigiditatea ntregii coloane vertebrale in 1-2 ani.

n stadiul avansat, bolnavul are aspectul unei marionete de lemn (coloana vertebral rigid, cu tergerea lordozei lombare, cifoz dorsal, proiecia anterioar a coloanei cervicale i cu genunchii i oldurile flectate).

INVESTIGAII PARACLINICE:

Radiografia de bazin i coloan vertebral.

sacroileita bilateral este principalul criteriu de dg. radiologic (iniial exist inflamaie; ulterior apar eroziuni osoase i puni osoase ntre sacru i iliac cu fuziunea complet i dispariia spaiului articular)

apar sindesmofite prin calcifierea ligamentului fibros

aspect ptrat al vertebrelor lombare (pe radiografia de profil)

rectilinia col. lombare

SA)

Investigatii de laborator: Ag. HLA B27 (prezent la 90-95% din bolnavii cu

Criterii de dg: Durere lombosacrat cu durat mai mare de 3 luni; Limitarea mobilitii col. lombare Sacroileit bilateral (pe Rx)

TRATAMENT: dei pn n prezent nu exist un tratament specific al SA, msurile urmresc s amelioreze simptomele bolii i s previn complicaiile invalidante.

Dintre AINS cele mai eficiente snt: indometacinul i fenilbutazona.

Kinetoterapie: pentru prevenirea anchilozei in poziii nefuncionale. Se urmrete creterea tonusului muchilor extensori mai mult dect a flexorilor. Este util i hidroterapia (inotul), curele termale i heliomarine, fizioterapie.

 Rontgen-terapia este rezervat bolnavilor cu forme de boal avansate, care prezint contraindicaii sau lips de rspuns la AINS.

Tratament ortopedico-chirurgical (protezarea oldului)

ARTRITA PSORIAZIC

Psoriazisul (hiperkeratoza = proliferare celular n exces a epidermului i a sinovialei) este o afeciune cutanat cronic, cu o frecven de 1-2 % n populaia general; 20-25% dintre bolnavi fac artrit psoriazic.

Cauze: necunoscute, dar sunt incriminai: stressul, ageni infecioi, factor genetic (HLA).

La 75% din cazuri apar primele leziunile cutanate

15% au debut simultan al lez. cutanate i artic.

10% debuteaz prin lez. artic.

Exist mai multe tipuri de manifestri artic:

- oligoartrit asimetric, ce afecteaz numai artic. interfalangiene distale ( este cea mai frecvent form, 47%)

- poliartrit simetric a artic. mari (25%)

- artrit mutilant (foarte rar), cu distrugerea total a ultimei falange

- spondilartropatie (afectarea coloanei vert.) la 23% din cazuri, cu semne clinice terse

Tipul de afectare articular nu este definitiv.

Alte manifestri: cutanate, oculare.

Diagnosticul precoce este dificil.

Tratam.: AINS (mai ales aspirina) au efect favorabil pt. artic., dar pot agrava lez. cutanate. Metotrexatul are efect favorabil pe ambele leziuni.

Pronostic:

- evolueaz cu perioade de acutizare i remisiune.

- 5% dintre bolnavii cu artrit psoriazic dezvolt forma mutilant

- progn. negativ au: tinerii, cei cu afectarea excesiv a pielii i forma poliartic.

5. ARTRITE INFECIOASE

= suferine articulare determinate de ageni infecioi (bacterii, fungi, virusuri).

- datorit particularitilor anatomo-fiziologice ale esutului articular, ca i ale agenilor etiologici, pot apare probleme de diagnostic i tratament greu de depit.

- Sunt deseori nsoite de leziuni osoase

ARTRITA BACTERIAN ACUT

O artic. normal epureaz rapid bacteriile intracavitare datorit capacitii de fagocitoz a celulelor sinoviale.

Ag. etiologici: stafilococul auriu, streptococul, bacili gram negativi, gonococul. Acetia elibereaz enzime proteolitice ce deterioreaz structura cartilajului; lipsa tratam. duce la eroziuni, cu vindecare prin fibroz i anchiloz articular.

Se mai numesc artrite septice datorit caracterului lor purulent

Ci de ptrundere n articulaie: direct (traumatisme, manevre intraarticulare) sau hematogen (septicemii)

Factori de risc: afectarea mecanismului de aprare a gazdei (diabet zaharat, corticoterapie, imunosupresia, alcoolism, etc), afectare articular preexistent (PR, boli degenerative, chirurgie protetic).

Sediul cel mai frecvent este genunchiul (50%), dar i oldul, umrul, pumn, glezn, cot.

 Artrita gonococic este cea mai frecvent la tineri, mai ales la femei. Ag. infecios (Neisseria gonorrhoeae) este rezistent la puterea bactericid a lichidului sinovial.

Artrita tuberculoas este mai frecvent la copii i afecteaz mai ales coloana vertebral (toracal inferioar i lombar) ducnd la apariia cifozei (= morbul lui Pott).

CLINIC: debut brusc, cu semne de inflamaie articular:

Durere articular vie, tumefacie, cldur, lichid intraarticular n tensiune

Impoten funcional, imobilitate

Febr i frisoane

Ag. infecios se poate fixa i n tecile tendinoase, burse, os (osteomielit)

La bolnavii sub tratament cortizonic sau imunosupresiv, semnele de inflamaie pot fi diminuate, iar la bolnavii cu boli articulare cronice (PR, LES, SA) artrita bacterian poate fi confundat cu un puseu acut al bolii de fond.

INVESTIGAII:

Puncia articular: lichid tulbure sau purulent, vscos, cu leucocitoz, examen bacteriologic

 Radiografia: tumefacia prilor moi, distensia capsulei articulare, ngustarea spaiului intraarticular, anchiloz, eroziuni osoase. Aceste modificri apar tardiv.

TRATAMENT:

Antibiotice:precoce, parenteral, doze mari, 2-4 sptmni, n funcie de ag. etiologic (de obicei penicilin cu gentamicin)

Drenaj prin aspiraie cu acul, zilnic n primele zile (= irigare cu soluie salin steril)

Drenaj chirurgical pentru umr i old sau n supuraiile cu tendin la cronicizare

Repaus absolut n perioada acut, apoi mobilizare pentru prevenirea anchilozei.

ARTRITE VIRALE

Multe boli virale (hepatite, rubeola, oreionul, mononucleoza infecioas) se manifest la debut ca poliartrite autolimitante

Semnele de inflamaie snt moderate: durerea este cea care deranjeaz bolnavul.

Cedeaz la aspirin.

6. ARTRITE INTERMITENTE (REUMATISMUL PALINDROMIC)

se caracterizeaz prin faptul c apar brusc, la persoane sntoase, dureaz cteva ore sau zile (2), i apoi dispar spontan, fr a lsa modificri histopatologice.

nu au etiopatogenie cunoscut

episodul de inflamaie apare brusc, cu durere, cldur local, tumefiere, redoare i impot. funcional. Cteodat se nsoete de stare subfebril.

de obicei este interesat o singur artic.; genunchiul este cel mai frecvent afectat; artic. pumnului, meta-carpo-falangiene, glezne i umr sunt afectate n ordine descresctoare.

un nou episod inflamator apare de obicei la aceeai artic., uneori dup ani de acalmie.

la 1/3 dintre bolnavi apar i inflamaii n esuturile periarticulare.

examenul lichidului sinovial este normal

evoluia este benign.

tratamentul este inutil; se pot recomanda AINS n cazurile cu dese recidive.

7. ARTRITE INDUSE DE MICROCRISTALE

GUTA

Simpla prezen de microcristale libere ntr-o artic. induce local un proces de inflamaie acut. Guta apare datorit unei anomalii (nnscut sau dobndit) n metabolismul purinelor, care se manifest prin:

Hiperuricemie

Episoade de artrit acut

Depozite de urat monosodic monohidrat (tofi)

Nefropatie i litiaz urinar

95% din cazuri sunt brbai aduli

mecanismul ereditar de transmitere este important (20% din rudele de gradul I fac boala)

FIZIOPATOLOGIA acidului uric:

este produsul final al catabolismului nucleotidelor purinice endogene i alimentare

el este eliminat astfel: 2/3 pe cale renal, 1/3 pe cale digestiv (este degradat de bacteriile intestinale)

 la o diet normal, valorile normale ale uricemiei = 7 mg% (mai mici la tineri i la femei)

Mecanismele hiperuricemiei:

1.

producia excesiv de acid uric (10% din bolnavi)

2.

eliminare renal deficitar;

ANATOMIE PATOLOGIC: leziunea caracteristic este un nodul (numit tof gutos), de mrime variat (alun, cais) situat la nivel articular, periarticular sau pavilionul urechii. El este alctuit din acid uric, calciu i colesterol, i determin distrucii osoase.

FACTORI FAVORIZANI:

abuz alimentar cu purine (buctar, mcelar, mezelar)

factorul ereditar

frig, umezeal (la temperaturi sczute ac. uric precipit mai uor)

traumatisme

consum cronic de alcool (crete sinteza endogen a purinelor)

CLINIC: evolueaz n 4 stadii:

1.

hiperuricemia asimptomatic

2.

artrita acut gutoas:

poate apare dup 10 20 ani de hiperuricemie asimptomatic

iniial este monoarticular, apoi devine poliarticular; ncepe n artic. metatarsofalangian a halucelui (stress mecanic), apoi glezn, clci, genunchi, degetele minilor, pumn (la periferie temperatura este sczut i favorizeaz precipitarea ac. uric)

apare exploziv, n plin stare de sntate, de obicei noaptea; pot apare i dup traumatisme, intervenii chirurgicale, ingestie de alcool

rapid apar semne de inflamaie ce pot da aspect pseudoflegmonos

semne generale: febr, astenie, iritabilitate

poate dura cteva ore sau zile, dup care cedeaz, lsnd pielea de pe suprafeele articulare afectate descuamat

atacurile ulterioare vor fi mai persistente

3. Perioada intercritic: 2/3 din bolnavi prezint al II-lea atac n primul an de boal; 7% nu vor prezenta niciodat al II-lea atac de gut.

4. Guta cronic: acumularea progresiv de ac. uric n organism duce la depuneri tisulare (tofi) n cartilaj, epifiz osoas, sinovial, teci tendinoase, tegument (derm), parenchim renal. Localizarea clasic a tofilor gutoi este n pavilionul urechii, degete, tendonul Achille, niciodat n ficat, SNC, splin plmn.

Complicaiile renale sunt: nefropatia uric i litiaza urinar (apar la 20% din bolnavi)

DIAGNOSTIC:

1.

Elemente clinice:

Monoartrit acut cu debut brusc, cel mai frecvent la artic. metatarsofalangian a halucelui;

Brbat dup 40 ani sau femeie la menopauz

Prezena de tofi gutoi sau calculi renali

Rspuns terapeutic favorabil la colchicin

2.

Diagnostic de laborator:

Snge: hiperuricemie (10% din bolnavi au valori normale ale ac. uric ), semne de inflamaie

Urin: uricozurie, albuminurie

Radiologie: negativ la nceput (uratul este radiotransparent)

Lichidul sinovial: tulbure, cu microcristale

TRATAMENT: toat viaa !!!

a)

Trat. atacului acut de gut:

COLCHICINA este medicamentul de elecie; trebuie dat ct mai precoce, iar eficacitatea lui apare n 48 ore.

AINS

Corticosteroizii au eficacitate redus, iar recderile sunt frecvente.

b)

Trat. hiperuricemiei i a condiiilor favorizante:

Suprimarea consumului de alcool

Suprimarea aportului de purine (prepararea prin fierbere a crnii duce la pierderea a 50% din purine)

Controlul trigliceridelor, lipidelor

Medicamente hipouricemiante: 2 tipuri

1. uricozurice (cresc excreia de ac. uric), dar ele pot predispune la litiaz renal

2.

medic. ce reduc sinteza de ac. uric (Alopurinolul) sunt cele mai eficiente

c). Trat. complicaiilor renale: nefropatia uric se previne prin meninerea n stare solubil a ac. uric prin alcalinizarea urinii

8. BOALA ARTROZIC

(Reumatism cronic degenerativ, reumatism artrozic)

=boal degenerativ a cartilagiului articular, caracterizat prin degradarea acestuia.

Este localizat frecvent la nivelul articulaiilor diartrodiale, mobile, care prezint cartilagiul articular ca un element important al articulaiei;

Evolueaz n final spre impoten funcional articular

Este cea mai frecvent suferin reumatic, incidena ei crescnd cu vrsta (maximum fiind ntre 55 i 75 ani)

Femeile sunt mai des afectate decit brbaii (2/1).

ETIOLOGIA: este multifactorial. Totui, nu se cunosc toate cauzele determinante.

I.

Factori intrinseci:

vrsta (degradarea cartilagiului este considerat un proces normal de mbtrnire)

predispoziia genetic

II.

Factori extrinseci:

stresul mecanic (suprasolicitarea articular, obezitate, distribuia anormal forelor mecanice),

alterarea cartilagiului (cauze traumatice, infecioase, metabolice, neurologice, medicamentoase).

ANATOMIE PATOLOGIC: leziunile n reumatismul artrozic constau n:

a) Erodarea i distrugerea cartilagiului articular: procesul ncepe printr-o scmoare i fisurare fin, care se accentueaz ulterior. Este posibil ruperea cartilajului, cu detaarea unor fragmente mici n cavitatea articular. Gradul de afectare este diferit pe suprafaa cartilajului.

b) Hipertrofie i proliferarea osului, cu formarea de excrescene osoase, denumite osteofite (pinteni osteofitici la marginea suprafeei articulare).

TABLOUL CLINIC:

 Durerea articular: este unul dintre cele mai timpurii simptome. Iniial apare dup efort i se atenueaz n repaus. Este meteodependent (frigul i vremea umed agraveaz durerea).

Redoarea articular de 10-15 minute, mai ales dup repaus prelungit (dimineaa)

Limitarea micrilor active i pasive datorit fibrozrii structurilor articulare i periarticulare (capsul, tendoane, etc.)

Cracmente articulare in timpul micrii. Ele se evideniaz prin palpare.

Discrete semne inflamatorii (articulaii tumefiate).

n stadiile avansate pot apare deformri articulare i subluxaii.

Semnele clinice rareori sunt n concordan cu semnele radiologice

EXAMENE PARACLINICE: radiografia (fa i profil) este cea mai frecvent investigaie i are mare importan pentru diagnostic. Modificrile suferite de cartilaj i os sunt:

Modificarea spaiului articular

Osteofitoza marginal

TRATAMENTUL ARTROZELOR

Obiectivele tratamentului sunt:

ndeprtarea durerii

Creterea mobilitii n articulaia suferind

mpiedicarea progresiei bolii

Refacerea cartilajului

Tratamentul va fi:

1.Igieno-dietetic:

corectarea greutii n cazul bolnavilor obezi (mai ales dac sunt afectate coloana vertebral sau artic. membrelor inferioare);

schimbarea locului de munc (n cazul pacienilor ce practic meserii ce solicit articulaiile n mod nefoziologic)

2. Medicamentos: analgezice, AINS sau steroidiene (pe cale general sau local), decontracturante musculare (Diazepam, Clorzoxazona)

3. Exerciiile fizice amelioreaz mobilitatea articular i previne atrofia prin inactivitatea musculaturii periarticulare; sunt preferate exerciiile izometrice.

4. BFT: este cea mai eficient i nu are contraindicaii. Se poate face electroterapie (ionizri), hidroterapie (cure balneare), termoterapie - cldur umed (nmol cald, mpachetri cu parafin rareori cldura poate agrava

durerea), diatermie, infraroii, ultrasunete, kinezioterapie (micri active i pasive), masaj

5.Trat. chirurgical (protezare old, rezecia marilor osteofite)

6.Medicaie protectoare pentru cartilaj (condroprotectoare) ce acioneaz asupra enzimelor degradative ale acestuia.

n afara acestor principii generale, fiecare articulaie beneficiaz de cteva soluii terapeutice suplimentare.

Spondilozele (spondilartroze, artroze vertebrale)

Cauze: traumatisme, obezitate, suprasolicitri mecanice, tulburri statice, anomalii congenitale.

Discul intervertebral:

este alctuit din 2 elemente:

nucleu pulpos = bil ce se deplaseaz n toate direciile, situat central, bogat n ap; modificrile degenerative constau n retracia i friabilitatea lui.

inel fibros = lame concentrice periferice; prin degenerare el se usuc i se necrozeaz

involueaz dup 40 ani, mai ales dac este supus traumatismelor.

ETAPE:

1. Iniial scade elasticitatea inelului pulpos (datorit pierderii de ap), ceea ce face ca presiunile preluate n mod normal de ctre acesta s fie transmise aberant structurilor vecine i s duc la solicitarea neuniform a lor. Uneori, nucleul pulpos rupe inelul fibrocartilaginos (deteriorat de presiunile anormale exercitate asupra lui) i herniaz. Cnd procesul se produce lateral (spre gurile de conjugare) sunt afectate rdcinile nervoase, iar cnd se produce posterior (mai rar), se instaleaz sindromul de compresiune medular.

2. Pe corpul vertebral apar excrescene (prelungiri/proliferri osoase) numite osteofite. Ele apar mai ales pe faa anterioar a corpilor vertebrali (localizare de obicei asimptomatic), dar i n poziie postero-lateral unde pot produce fenomene iritative ale rdcinilor nervilor spinali (nevralgii). Foarte rar, osteofitele se dezvolt exagerat i se unesc ntre ele formnd adevrate puni osoase groase, intervertebrale (situaia este numit spondiloz hiperostozant).

CLINIC:

Simptomatologia poate fi absent mult timp. Durerea este principalul semn i poate fi de 2 tipuri:

durerea local (n zona afectat) i are originea n suferina ligamentelor paravertebrale i n spasmul musculaturii

durerea radicular, produs prin compresiunea filetelor nervoase (de ctre hernierea lateral a nucleului pulpos) sau prin osteofitele formate n gurile de conjugare.

Afectarea unei rdcini nervoase se mai exprim prin: parestezii, alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburri motorii ale grupelor musculare corespunztoare.

Spondiloza are cteva caractere particulare determinate de segmentul de coloan interesat. Cele mai afectate localizri sunt n zonele de maxim mobilitate a col. vert.: C5-C6, T8, L4-L5.

Spondiloza cervical asociaz: radiculalgii ale plexului brahial, cefalee occipital, ameeli, vertij, mai rar tulburri vizuale (diplopie, scotoame). Ele se explic prin compresiunea direct arterial sau prin iritarea filetelor nervoase care nconjoar arterele vertebrale de ctre osteofite. Rar poate apare compresia medular.

Spondiloza dorsal poate fi cauzat de vrsta naintat sau secundar unor modificri de static vertebral. Semnele clinice sunt nesemnificative, dar se poate marca o cifoz moderat.

Cea mai frecvent spondiloz este cea lombar, fiind afectate mobilitatea i calitatea de suport a acestui segment. Durerea se numete lombalgie (lumbago):

apare mai frecvent seara (dup oboseala zilei)

se asociaz cu contractura musculaturii intervertebrale

se mai poate asocia cu durere de tip radicular (lombosciatic) care iradiaz spre regiunile fesiere i membrele inferioare (pe traseul rdcinilor nervului sciatic). n acest caz:

v mai frecvent sunt interesate articulaiile intervertebrale L4 L5 (rdcina L5) i L5 S1 (rdcina S1).

v Reflexul rotulian este afectat n cazul interesrii rdcinii L5; cel achilian n cazul interesrii rdcinii S1

v Mersul pe clcie este imposibil n cazul interesrii rdcinii L5, iar mersul pe vrfuri este imposibil n cazul interesrii rdcinii S1

v Nu poate apare compresiune medular deoarece mduva spinrii se termin la nivelul L1. Dar poate apare sindromul cozii de cal n care domin tulburrile sfincteriene i de sensibilitate n zona perineal.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC al spondilozei, indiferent de localizare, este radiologic (fa i profil), urmrindu-se:

Rectitudinea col. vert.

Forma i dimensiunile corpilor vert. i a spaiilor intervertebrale

Eventuale deplasri ale corpilor vert.

Aprecierea densitii osoase

Prezena osteofitelor

PARTICULARITI ALE TRATAMENTULUI:

n cazul afectrii col. cervicale, cldura local i analgezicele sunt de mare utilitate; n situaiile rare de compresie medular se folosete traciunea pe plan nclinat.

 Lombalgia din spondiloza lombar rspunde bine la cldur local, repaus, medicaie antiinflamatoare (infiltraii paravertebrale). n cazurile severe cu deficite motorii se impune intervenie chirurgical.

HERNIA DE DISC LOMBAR (HDL)

= deplasarea n canalul rahidian a discului intervertebral, avnd drept consecin compresiunea elementelor din canal (sac dural, rdcini nervoase sau mduv). Discurile L4-L5 (50% din cazuri) i L5-S1 (40%) sunt sediul de elecie al HDL

Factori favorizani:

Vrsta: frecvena maxim 30-50 ani

Sex: brbaii sunt de 2 ori mai frecvent afectai dect femeile

Profesii: munca fizic + trepidaii (tractoriti, oferi)

v Malformaii ale coloanei: spina bifida, lombolizare S1, sacralizare L5, canal lombar ngust

Factori declanani:

Eforturi fizice mari sau brute

Traumatisme lombare mici i repetate sau violente

Forme clinice:

1. F. lombalgic = dureri lombare violente, ce se accentueaz la micare i scade n repaus, oblignd bolnavul la poziii antalgice

2. F. mixt (clasic) = lombalgie + sciatic (dup mai muli ani de lombalgii, bolnavul acuz iradierea durerii n membrul inferior, de-a lungul zonei de distribuie a nervului sciatic) vezi imaginea cu topografia durerii !!

HD L4-L5 (rdcina L5) HD L5-S1 (rdcina S1)

SENZITIV: hipo(an)estezie

parestezii Faa dorsal a coapse

Faa extern gamb

Haluce+deget 2

Faa posterioar gamb

Clci, degetele 3,4,5

planta

MOTOR:

Pareze+paralizii Sciatic popliteu extern

Nu merge pe clci (flexia dorsal picior) Sciatic popliteu intern

Nu merge pe vrfuri (extensia piciorului)

REFLEX ACHILIAN prezent Absent/diminuat

TROFICITATE:

Amiotrofie, edem, cianoz Muchi loja extern gamb M. loja posterioar gamb

EXAMINAREA BOLNAVULUI:

Bolnav imobilizat la pat n poziie antalgic

n ortostatism, bolnavul este scoliotic

Mase musculare paravertebrale intens contractate

Cderea pliului fesier unilateral

v Amiotrofie (atrofie muscular) pe faa antero-extern a gambei (L4-L5) sau pe faa ei posterioar (L5-S1)

Limitarea micrilor de flexie, extensie, lateroflexia trunchiului

v Durerea este provocat prin presiunea la locul respectiv sau prin manevre de elongaie.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL:

1.

durerile membrului inferior din: artrite, mialgii, nevralgii

2. compresiuni radiculare determ. de: neoplasme, infecii (morb Pott, etc), spondilita anchilopoietic

EXPLORRI PARACLINICE: radiografia coloanei lombare (fa i profil) computer tomografia mielografia electromiograma, viteza de conducere

TRATAMENT: CONSERVATOR n caz de: lombalgii, lombosciatic moderat;

Se recomand:

Repaus pe pat tare (corecteaz lordoza)

Analgetice

Antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene

Decontracturante (diazepam, clorzoxazon, midocalm)

Infiltraii locale cu anestezice (xilin)

Balneofizioterapie

CHIRURGICAL: sdr. de coad de cal (urgen!!), HDL paralitic, HDL hiperalgic, HDL persistent la 1 lun de tratam.

ARTROZELE MEMBRULUI SUPERIOR

Umrul: foarte rar apar procese artrozice deoarece aici nu se dezvolt presiuni asupra cartilajului. Ea poate apare la zugravi, pictori.

Cotul: artroza apare foarte rar, mai ales posttraumatic sau la muncitorii ce folosesc perforatoare pneumatice (= microtraumatisme permanente)

Mna: Cele mai des interesate sunt artic. interfalangiene distale (IFD) unde osteofitele marginale formeaz nodulii Heberden. Deformrile articulare sunt frecvente i pot produce devierea ulnar sau radial a ultimei falange. Femeile sunt mai des afectate. Inflamaia lor poate fi atenuat prin fizioterapie local, cu proceduri calde. Simultan sau ulterior, pot fi afectate n acelai mod artic. IFP, rezultnd nodulii Bouchard; ei sunt localizai mai frecvent la index i medius. O alt localizare frecvent este prima artic. carpo-metacarpian (rizartroz). Beneficii importante se obin prin administrri intraarticulare de corticoizi.

ARTROZELE MEMBRULUI INFERIOR

COXARTROZA (artroza coxo-femural)

Este cea mai important dintre toate artrozele, apariia sa ducnd la deficiene serioase in stabilitatea i mobilitatea bolnavului.

Etiopatogenie:

a)

Primar = Senil (datorat involuiei de la nivelul articulaiilor)

b) Secundar unui traumatism major sau unor anomalii congenitale (luxaii congenitale)

Simptome

Durerea (coxalgia) apare la mers, i mai ales la urcare i coborre; ea poate fi local sau iradiat n regiunile vecine.

Limitarea micrilor: bolnavul nu poate face micri uzuale (picior peste picior, nu se poate ncheia la pantofi = semnul pantofului). Micrile sunt limitate i foarte dureroase.

Scurtarea membrului inferior, inducnd poziii vicioase i dificulti la mers, cu modificri consecutive pe coloana vertebral.

Cracmentele articulare ce se percep palpatoriu sau auditiv.

Examenul radiologic este edificator. n afara semnelor generale (ngustarea spaiului articular, osteofite) apar i deformri ale capului i cotilului femural.

Evoluie i prognostic: odat instalat, coxartroza are un caracter progresiv. Duce la deformarea bazinului, scurtarea membrului inferior respectiv, alterarea celeilalte articulaii prin suprasolicitare, mersul este mult afectat, iar n final duce la imobilizarea individului.

Dintre toate artrozele, ea are caracterul cel mai ireversibil i mai invalidant.

Apare mai des la brbai

 n fazele iniiale se insist pe exerciii fizice pasive i active pentru mpiedicarea fibrozei capsulare (cauz important a pierderii mobilitii). Artroplastia total de old are succes n cazurile de anchiloz total. Gonatroza

este cea mai frecvent dintre toate artrozele;

apare mai frecvent la femei;

cauzele cele mai frecvente: traumatisme, anomalii congenitale, laxitate ligamentar, obezitate;

semne: dureri, limitarea micrilor, cracmente articulare.

Cnd modificrile degenerative se produc inegal ntre zona medial i cea lateral a platoului tibial, artic. se deformeaz (genu valgum = X sau genu varum = O) i devine instabil.

n cazul unei imobilizri mai ndelungate, musculatura periarticular se atrofiaz cu rapiditate.

Se recomand exerciiile fizice n ap i reducerea obezitii (dac este cazul).

Picior: suferina primei artic. metatarso-falangiene este cea mai frecvent afectare. Proeminena medial a osteofitelor este caracteristic i denumit n mod curent mont. Dezvoltarea lui poate fi accelerat de nclmintea strmt.

Interesarea altor articulaii ale piciorului este rar i deseori este consecina unor modificri de static (picior plat).