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Caso Clínico Nro 2

Caso Clínico Nro 2

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Colaboración de Cristian Molina
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Caso 02 - "Infecciones Gastrointestinales"
RESPUESTAS MULTIPLES
Responda TODAS las preguntas, para obtener el comprobante de esta actividad alos efectos de presentarlo en la cátedra.
Un hombre de 25 años de edad, habitante de la Capital Federal, es atendido porconsultorios externos de clínica médica en el Hospital de Clínicas, debido a un cuadrode diarrea acuosa de dos días de evolución. Al momento de la consulta el paciente estáafebril. Durante el interrogatorio el paciente refiere ser representante comercial paraAmérica Latina de una corporación multinacional de alimentos, que habitualmenteingiere productos de bajas calorías con alto contenido en fibras y, esporádicamente,productos lácteos. Hace más de cuatro meses que no consume fármacos de ningúntipo, y salvo aspirina, excepcionalmente
.Se inicia tratamiento sintomático, limitando la dieta a alimentos con escasafibra y rehidratacn oral mediante bebidas comerciales sin gas (odesgaseadas) y con alto contenido de sodio y potasio. Se indica nuevaconsulta en 48 horas.
1.
Los siguientes datos adicionales son relevantes para orientar el diagnóstico.
EXCEPTO
:
:A.
Países visitados y tiempo transcurrido desde su último viaje.
B.
Fiebre de inicio concomitante con los signos y síntomas digestivos.
C.
Consumo de embutidos hace dos días.
D.
Ingesta de agua potable proveniente de pozo. a) Repuesta equivocada pues la opción es correcta. Las diarreas pueden tener diversa etiología,de las que las de origen infeccioso deben considerarse siempre, debido a su alta prevalencia en elmundo y, especialmente, en países subdesarrollados como los de América Latina. Dado que lasdiarreas agudas de origen viral, bacteriano y parasitario tienen diferente período de incubación ytiempo de evolución, este dato es pertinente.b) Repuesta equivocada pues la opción es correcta. La fiebre es un rasgo habitual y coexistentecon diarrea aguda de origen bacteriano debida a Salmonella enteritidis, Shigella sp oCampylobacter sp. Si bien la diarrea acuosa no es habitual en la shigelosis ni en lacampilobacteriosis, no pueden descartarse estos patógenos sobre la base de la presentaciónclínica. La diarrea acuosa ocurre lo en el peodo prodromico e inclusive como únicamanifestación en las infecciones causadas por Shigella sonnei. En las infecciones causadas por otras especies de Shigella la diarrea acuosa sólo puede preceder las manifestaciones disentéricas.
c) Es la respuesta ACERTADA ya que la opción es incorrecta. Habitualmente lasgastroenteritis debidas a consumo de embutidos suelen asociarse a parasitosis humanas,como la cisticercosis y la triquinosis o, eventualmente a intoxicación alimentaria debida aStaphylococcus aureus. De las infecciones parasitarias mencionadas, solamente latriquinosis origina diarrea, que en general es tiene un período de incubación de 1-2
 
semanas. Por otra parte, si bien podría pensarse en intoxicación alimentaria debida atoxinas producidas por S. aureus, debido a su capacidad para crecer en medioshipersalinos, esta bacteria da lugar a un cuadro de náuseas y vómitos, raramente diarrea,que se inicia abruptamente al cabo de pocas horas de la ingestn del alimentocontaminado, y cuyos signos remiten habitualmente antes a los dos días.
d) Repuesta equivocada pues la opción es correcta. La ingesta de agua de pozo contaminada por napas freáticas es la principal causa de infección por virus, bacterias y parásitos que afectan eltracto intestinal. Este dato debe ser siempre considerado en todo paciente para evaluar el origende la diarrea.
2.
En el momento de la consulta ¿Qué estudio no solicitaría por ser irrelevante?
:
 
A.
Coloración de Gram de una muestra de materia fecal.
B.
Coprocultivo.
 
C.
Coproparasitológico seriado.
D.
Examen microscópico en fresco. 
a) Es la respuesta ACERTADA ya que la opción es incorrecta. La coloración de Gram no esde utilidad en este caso. Teniendo en cuenta que la luz del tubo digestivo es un ambienteséptico (~109-1011 bacterias/g de heces, que constituyen ~60% de su masa), la informaciónque puede aportar la tinción de Gram es nula. Además los potenciales patógenos poseen lamisma morfología que las especies que forman parte de la flora endógena.
b) Respuesta equivocada ya que la opción es correcta . Las infecciones bacterianas son causaimportante de diarreas agudas . El coprocultivo debe indicarse en todo paciente con diarrea de doso más días de evolución, dado que permite identificar diversos patógenos bacterianos que puedenestar asociados al cuadro clínico.c) Respuesta equivocada ya que la opción es correcta. Al igual que en el caso de las infeccionesbacterianas, las infecciones parasitarias suelen dar lugar a diarrea acuosa aguda. Si bien lasdiarreas de origen parasitario suelen ser persistentes y tener períodos de incubación prolongados,no puede descartarse el origen parasitario teniendo como único dato el período patente de dosdías, como en el caso de esta historia clínica. El examen seriado permitirá identificar quistes otrofozoítos de protozoarios, dependiendo del fijador empleado para la preservación de la muestraseriada.d) Respuesta equivocada ya que la opción es correcta. La observación de una muestra en frescopuede evidenciar quistes y trofozoítos, en este caso viables, de algunos protozoarios parásitos deltracto intestinal; por ejemplo, Giardia intestinalis.
3.
Una de las siguientes especies bacterianas es la más frecuentemente identificada mediante
 
su cultivo en medios selectivos, la realización de pruebas bioquímicas y serotipificación
:
 
A.
Staphylococcus aureus.
 
B.
Shigella dysenteriae
.
C.
Escherichia coli 
enterotoxigénica (ECET)
D.
Clostridium difficile
.
 
 
 a) Respuesta equivocada la opción es incorrecta. El cuadro clínico náuseas, vómitos y raramentediarrea, se asocia a la presencia en alimentos de las enterotoxinas pre-formadas de S. aureus conpropiedades eméticas, cuya producción ocurre durante la etapa de crecimiento logarítmicobacteriano en los alimentos contaminados por manipuladores. SE-A es la toxina sfrecuentemente identificada y, SE-B, un superantígeno capáz de desencadenar un cuadro deshock tóxico.b) Respuesta equivocada la opción es incorrecta Shigella dysenteriae es un patógeno primario deltracto intestinal, que causa habitualmente disentería, debido a la producción de toxina de Shiga.Muy raramente causa diarrea acuosa, la cual sí es frecuente en las infecciones poer Shigellasonnei.
c) Es la respuesta ACERTADA pues la opción es la corecta. Las infecciones por Escherichiacoli enterotoxigénica (ECET) son la principal causa a nivel mundial de diarrea del viajero.Luego de su aislamiento en medios selectivos, su identificación definitiva requiere pruebasbioquímicas, la tipificación serológica de antígenos O y H y, eventualmente, identificaciónde las toxinas ST y LT mediante métodos moleculares.
d) Respuesta equivocada la opción es incorrecta Clostridium difficile causa la colitispseudomembranosa en pacientes bajo tratamiento prolongado con antibióticos, que alteran la floranormal intestinal. La diarrea se asocia a la producción de enterotoxina A (inductora dehipersecreción) y toxina B (citotóxica). No es responsable de la diarrea del viajero.
Al cabo de tres meses el paciente regresa al hospital debido a episodios recurrentes dediarrea durante los últimos 45 días. El paciente consulta por fiebre de 48 horas deevolución que sede poco con antipiréticos. Al examen físico presenta T 38,5 º y F.C.120/min., abdomen distendido, tenso y con dolor epistrico a la palpación. Elhemograma demuestra leucopenia y trombocitopenia. En la anamnesis señala queevacúa 5 a 7 deposiciones acuosas diarias desde hace siete días y haber perdido 17 Kgdesde la última consulta. Menciona que no ha viajado al exterior ni al interior desde laúltima consulta, debido a la realización de trabajo administrativo en la subsidiariaargentina.
4.
Ante esta situación, qué estudios usted solicitaría? (señale la opción
INCORRECTA
)
:
 
A.
Realizar examen de materia fecal en fresco.
B.
Realizar examen coproparasitológico seriado.
C.
Realizar hemocultivo.
D.
Realizar pruebas para evaluar el estado inmunológico del paciente. a) Respuesta equivocada la opción es correcta. Toda diarreas con evolución mayor a 7 días seconsideran crónicas, siendo las infecciones parasitarias la causa más frecuente.. Por lo cual unexamen en fresco permite evidenciar quistes y trofozoítos de algunos protozoarios parásitos deltracto intestinal.b) Respuesta equivocada la opción es correcta. Por la misma razón que en la opción a)

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