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Perturbações do comportamento e perturbação de hiperactividade com défice de atenção: diagnóstico e intervenção nos Cuidados de Saúde Primários

Perturbações do comportamento e perturbação de hiperactividade com défice de atenção: diagnóstico e intervenção nos Cuidados de Saúde Primários

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592

dossier: saúde mental infantil

Perturbações do comportamento e perturbação de hiperactividade com défice de atenção: diagnóstico e intervenção nos Cuidados de Saúde Primários
Carla Pardilhão,* Margarida Marques,** Cristina Marques**

RESUMO
As Perturbações do Comportamento e a Perturbação de Hiperactividade com Défice da Atenção são as formas mais comuns de psicopatologia na infância e na adolescência. Neste artigo são abordados sucintamente os aspectos inerentes ao seu manejo nos Cuidados
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dossier: saúde mental infantil

Perturbações do comportamento e perturbação de hiperactividade com défice de atenção: diagnóstico e intervenção nos Cuidados de Saúde Primários
Carla Pardilhão,* Margarida Marques,** Cristina Marques**

RESUMO
As Perturbações do Comportamento e a Perturbação de Hiperactividade com Défice da Atenção são as formas mais comuns de psicopatologia na infância e na adolescência. Neste artigo são abordados sucintamente os aspectos inerentes ao seu manejo nos Cuidados

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Categories:Types, Speeches
Published by: Fernando Manuel Oliveira on Nov 10, 2011
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01/25/2013

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Rev Port Clin Geral2009;25:592-9
dossier:
saúde mental infantil
592
INTRODUÇÃO
A
s Perturbações do Comportamento e a Pertur-bação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA) constituem as formas maiscomuns de psicopatologia na infância e naadolescência.Estas perturbações acarretam pesados encargos in-dividuais e sociais, em termos humanos e económicos,podendo ser precursoras de perturbações muito inca-pacitantes na idade adulta. O seu tratamento é dificul-tado pela complexidade dos factores implicados na suaetiopatogenia, pelo elevado grau de disfuncionalidadedas famílias envolvidas e pela escassez de recursos co-munitários para implementar estratégias de interven-ção eficazes.
1
PERTURBAÇÕES DISRUPTIVAS DO COMPORTAMENTO
Definição
Os critérios de diagnóstico das Perturbações Disrupti-vas do Comportamento encontram-se definidos nasclassificações internacionais (
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 
[
DSM-IV-TR
]
e
Internatio-nal Classification of Diseases 
[
ICD-10
]
).
2,3
Este grupocomplexo de situações engloba as Perturbações deOposição e asPerturbações do Comportamento pro-priamente ditas.De uma forma geral,as Perturbações de Oposiçãosão caracterizadas por um padrão habitual de compor-tamento negativista, desobediente e desafiante em re-lação às figuras de autoridade.
2
 As Perturbações doComportamento caracterizam-se pela presença de pa-drões recorrentes e persistentes de:Dificuldade de aceitação de regras;Actos agressivos, desencadeados frequentementepor situações de frustração;
*Médica Interna do Internato Complementar de Pedopsiquiatria,Departamento dePedopsiquiatria do Hospital D.Estefânia**Pedopsiquiatras,Departamento de Pedopsiquiatria do Hospital D.Estefânia
Carla Pardilhão,* Margarida Marques,** Cristina Marques**
Perturbações docomportamento e perturbaçãode hiperactividade com déficede atenção:diagnóstico eintervenção nos Cuidadosde Saúde Primários
RESUMO
As Perturbações do Comportamento e a Perturbação de Hiperactividade com Défice da Atenção são as formas mais comuns depsicopatologia na infância e na adolescência.Neste artigo são abordados sucintamente os aspectos inerentes ao seu manejonos Cuidados de Saúde Primários,nomeadamente o seu diagnóstico,epidemiologia,factores de risco e protecção,avaliaçãoclínica,comorbilidades,diagnóstico diferencial,prognóstico e estratégias de intervenção.
Palavras-chave:
Perturbação Disruptiva do Comportamento;Perturbação do Comportamento;Perturbação de Oposição;Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA).
 
Rev Port Clin Geral2009;25:592-9
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portamentos de oposição e heteroagressivos, queevoluem com frequência para comportamentos decaracterísticas anti-sociais na adolescência. As rapari-gas apresentam menos comportamentos agressivos,mas mais atitudes de manipulação e, na adolescência,são habituais os comportamentos de risco, nomea-damente de cariz sexual, com risco de gravidez pre-coce.
1,4-6
Factores de Risco e de Protecção
Mais do que cada factor isolado, é a acumulação e a in-teracção entre os vários factores de risco que mais pa-rece influir na génese das Perturbações do Comporta-mento (ver Quadro I).
1,4,5
Relativamente a este tipo de perturbações, é tam-bém importante ter em conta a presença de factores deprotecção (ver Quadro II).
1
Comportamentos anti-sociais, de violação dos direi-tos básicos dos outros, com gravidade variável (rou-bos, mentiras, fugas, destruição de propriedade,agressão de pessoas e animais).
4
Epidemiologia
Estudos internacionais apontam para uma prevalênciade cerca de 5% das Perturbações do Comportamentoem idade escolar, com predomínio no sexo masculi-no.
1,4
 As Perturbações de Oposição também são maisfrequentes no sexo masculino e parecem constituir umaforma atenuada ou inicial das Perturbações do Com-portamento. A maioria dos casos de diagnóstico deste tipo de per-turbações durante a infância mantém os sintomas naadolescência.Nos rapazes em idade escolar predominam os com-
Factores de Risco
Factores genéticosPredisposição biológicaTemperamento da criançaTemperamento difícilDéfices neurocognitivos da criançaEpilepsia,Lesão cerebralDéfice cognitivo (executivo e verbal)IndividuaisEstilo de vida maternoIdade materna inferior a 18 anosPeríodo pré e pós-natalComplicações obstétricasPrematuridadeBaixo peso ao nascerTraumatismos cranioencefálicos na 1ª infânciaTipo de vinculaçãoTipo inseguro ou desorganizadoExperiências precoces carenciais/ traumáticasConflitualidade intra-familiarExposição a violência e maus-tratosDisfunção familiarEstilo parental permissivoFamiliares(falta de supervisão,alternância aleatória entrerigidez excessiva e ausência de limites)Irmão com Perturbação do ComportamentoPerturbação da Personalidade Anti-SocialPatologia psiquiátrica parentalComportamentos aditivosPerturbação Depressiva maternaBaixo nível socioeconómicoAmbientaisGrupos de pares delinquentesInsucesso e absentismo escolaresExposição a violência nos meios de comunicação
QUADRO I.Factores de Risco de Perturbação do Comportamento
 
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Avaliação Clínica nos Cuidados de Saúde Primários
Os Cuidados de Saúde Primários constituem a primei-ra linha de abordagem da maioria das situações de Per-turbação do Comportamento, pelo que a avaliação des-tas deverá ter como objectivos a definição do tipo e gra-vidade do problema, a estimativa da importância rela-tiva dos diversos factores de risco e protectores e oplaneamento de uma intervenção terapêutica.
7
Durante a entrevista clínica com os pais, o médicodeverá abordar os seguintes aspectos:
4
Tipo e características dos sintomas: início, duração,frequência, intensidade, contexto, factores desenca-deantes, agravantes e protectores, tentativas de re-solução;Sintomas eventualmente associados:Alterações da atenção, controlo de impulsos, ní-vel de actividade;Emocionais: preocupações e medos excessivos,humor depressivo ou irritável;Funcionais: motores, sono, alimentares, controlode esfíncteres;Experiências traumáticas anteriores;Factores de
stress 
ou mudanças recentes no meio so-ciofamiliar;Percurso escolar: aproveitamento, absentismo,adaptação;Funcionamento social: relação com pares, capacida-de de comunicação, actividades.Será ainda relevante avaliar as características da re-lação pais-criança, o tipo de funcionamento do agre-gado familiar e a sua história psiquiátrica, bem como aexistência de problemas judiciais dos progenitores e amotivação da família para a mudança.
4
Durante a observação do estado mental da criançaou adolescente, o médico deverá registar:
4
Aparência geral: vestuário consoante a idade e o sexo,sinais de negligência física;Tipo de relação com o observador: evitamento, pro-ximidade excessiva, contacto ocular;Tipo de humor: ansioso, triste, zangado, eufórico;Linguagem: adequação à idade, compreensão, orga-nização do discurso, capacidade de associação deideias, tom calmo ou desafiador, linguagem peculiar;Nível de actividade: agitado, calmo, lentificado;Capacidade de manter a ateão;Presença de impulsividade: completa a tarefa, mudarapidamente de actividade;Pensamento (evidenciado pelo discurso): organiza-ção e coerência, presença de ideias bizarras;Movimentos anormais/tiques/vocalizações bizarras;Presea de ideação suicida;Capacidade de crítica relativamente às suas dificul-dades.Poderá ser necessário o pedido de exames comple-mentares de diagnóstico, como o estudo laboratorialpara pesquisa de tóxicos no sangue e urina, se houversuspeita de consumo de tóxicos e/ou intoxicação me-dicamentosa. A observação por outras especialidades(por exemplo Pediatria e/ou Neurologia Pediátrica) po-derá ser também relevante para o diagnóstico dife-rencial.
Comorbilidades e Diagnóstico Diferencial
 As Perturbações do Comportamento raramente sur-gem de forma isolada; na literatura internacional, a co-morbilidade é elevada e diversificada, conforme ilustra-do no Quadro III.
Intervenção e Orientação nos Cuidados de SaúdePrimários
 As Perturbações do Comportamento são situações psi-copatológicas complexas e de difícil tratamento.
1,5
 A de-tecção precoce e a implementação de medidas de vigi-lância e apoio às famílias em risco parecem ter resulta-dos mais encorajadores do que actuações mais tardias.
1.Boa capacidade familiar para lidar com a adversidade2.Bom nível cognitivo3.Temperamento fácil4.Boa capacidade de socialização com pares5.Existência de relação significativa com pelo menos umdos progenitores ou outro adulto de referência6.Relação com irmão mais velho responsável eautodisciplinado7.Bom desempenho escolar e extracurricular8.Integração em grupo pró-social9.Integração em meio escolar promotor de sucesso,responsabilidade e autodisciplina
QUADROII.
Factores de Protecção de PerturbaçõesDisruptivas do Comportamento

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