Examen Fsico Aparato Cardiovascular

McS Dr. Rolando Jos Garrido Garca Especialista de Segundo Grado MGI Profesor Asistente

Memorias, un da como hoy

5/4/1894. Jos Mart publica el artculo "Crece" en el peridico "Patria".

Orientaciones Generales

Dejar descubierta la regin que vamos a explorar, preferentemente desde el ombligo hacia arriba. El explorador debe colocarse a la derecha del examinado El examen debe realizarse con la persona acostada, o mejor reclinado en la camilla o en la cama La exploracin se har por los cuatro procedimientos clsicos que ya conocemos: la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin.

REAS O FOCOS PRECORDIALES.

El foco artico, localizado en el segundo espacio intercostal derecho, exactamente al lado del borde derecho del esternn El foco pulmonar, localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternn, en el segundo espacio intercostal izquierdo, representa la vlvula pulmonar El foco tricuspdeo, localizado en un rea de aproximadamente 3 a 4 cm, a la izquierda del esternn en su parte inferior, a la altura de la quinta articulacin condrocostal izquierda, representa la vlvula tricuspdea, El foco mitral o apical, situado en el 5to. espacio intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular, representa una vlvula y una cmara cardiaca.

reas o focos adicionales

El rea esternoclavicular, descansa sobre el esternn y su unin con ambas costillas, as como parte de los 1ros. espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden servir de lneas de demarcacin para evaluar el arco artico y la arteria pulmonar El rea ventricular derecha, sobre el ventrculo derecho que enfrenta el trax anterior, se extiende desde el 3er. espacio intercostal hasta el extremo distal del esternn. El borde lateral derecho del rea se encuentra sobre la aurcula derecha. El ventrculo izquierdo est sobre su borde lateral izquierdo El foco de Erb o 2do. foco artico, en el 3er. espacio intercostal izquierdo se incluye en el rea ventricular derecha. Es considerado por la mayora como el 5to. foco principal de auscultacin precordial

INSPECCIN

observe todos los fenmenos visibles:

coloracin de la piel, arquitectura de la regin, configuracin externa,

mediante la inspeccin esttica y dinmica (latidos positivos en el sentido de

levantamiento, o negativos en el sentido de depresin) en la regiones precordial, epigstrica y cervical.

Inspeccin dinmica

Permite apreciar el choque de la punta (levantamiento que experimenta la regin apexiana, por el empuje hacia delante de la punta del ventrculo izquierdo durante el comienzo de la sstole cardiaca) La inspeccin del choque de la punta permite fijar:

situacin o localizacin, forma, intensidad, extensin, frecuencia y ritmo.

Situacin

adulto: V espacio intercostal izquierdo nio: IV espacio intercostal izquierdo anciano: VI espacio intercostal izquierdo

Sobre la lnea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco ms adentro, limitndose a cubrir una extensin reducida, que abarca aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayor de 2-3 cm. de dimetro.

Variaciones en estado fisiolgico

En los pcnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta asciende y puede observarse por encima del 5to. espacio intercostal y algo hacia fuera. En los longilneos y en los delgados, se sita ms abajo y adentro En decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn), la punta se desva de 2 a 5 cm hacia la regin axilar; Las alteraciones fisiolgicas del choque de la punta se observan mejor en el individuo sentado

Forma, intensidad y extensin.

La intensidad del choque de la punta depende:

del grosor de la pared, del tamao del corazn y de la fuerza de su contraccin.

Frecuencia y ritmo.

observar la frecuencia del choque de la punta y si ste es rtmico o no, ya es un adelanto para precisar estos aspectos con mayor o menor profundidad, durante la auscultacin.

Otros latidos ajenos al choque de la punta:

Latido epigstrico: Se observa en condiciones normales en individuos delgados. Despus de la sstole ventricular se produce la proyeccin hacia delante de la regin epigstrica Otras veces, el latido epigstrico consiste en una retraccin sistlica de esa regin, latido negativo, motivada por la transmisin del latido cardiaco, lo que puede suceder en el terreno fisiolgico sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal (ventrculo derecho hipertrofiado)

PALPACIN

Palpe toda el rea precordial con la palma de la mano:

la punta; la regin xifoidea y sus cercanas, la base, a ambos lados del esternn decbito supino; sentado; decbito lateral izquierdo sentado con ligera inclinacin hacia la izquierda, decbito ventral.

La palpacin debe realizarse en distintas posiciones:

La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La punta de los dedos es ms sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta.

Elementos obtenidos con la palpacin

Movimientos pulstiles. (Choque de la punta y otros) Vibraciones valvulares palpables. (choques valvulares) Estremecimiento catario. (frmito o thrill) Ritmo de galope diastlico. Roces pericrdicos palpables. (frmito pericrdico)

CHOQUE DE LA PUNTA

En los nios y en los jvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decbito supino; en tanto que en adultos de ms de 30 aos, lo comn es no encontrar ningn latido palpable en decbito dorsal Palparlo en esa posicin cuando el sujeto tiene ms de 30 aos, debe hacer sospechar alguna alteracin cardiaca Su comprobacin es constante en decbito lateral izquierdo

ESTREMECIMIENTO CATARIO (FRMITO o THRILL)

Es una sensacin percibida por la mano que palpa, comparable a la sensacin que se obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea. En sujetos con eretismo cardiaco (jvenes, simpaticotnicos, hipertiroideos, etc.) y pared torcica delgada, puede percibirse una sensacin vibratoria parecida al thrill, durante la sstole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor carece de significacin patolgica.

Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante:

la sstole: thrill sistlico en plena distole: diastlico o abarcar los dos tiempos sin interrumpirse: sistodiastlico. Su localizacin es variable; pueden radicar:

en la punta, en la base, en los vasos del cuello, en el mesocardio excepcionalmente, en la regin xifoidea.

El thrill apexiano suele percibirse mejor en decbito lateral izquierdo Los basales se exteriorizan ms fcilmente ordenando al sujeto que se siente si est acostado; si est sentado, pedirle que incline el tronco hacia delante y a la izquierda.

Percusin
Existen dos zonas

Zona en contacto directo con la pared torcica: zona de matidez absoluta

Zona separada por tejido pulmonar: zona de matidez relativa (dada por la aurcula derecha entre el tercero y el quinto espacios intercostales) y ms arriba por la porcin inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo est formado por el ventrculo izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arriba

Matidez relativa. TCNICA DE LA EXPLORACIN

Determinar el borde superior de la matidez heptica, comenzando a percutir desde la regin infraclavicular hacia la base del trax. Determinar el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la lnea axilar anterior derecha hacia el esternn, al nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto. Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la lnea axilar anterior izquierda hacia el esternn, y tambin en sentido vertical ascendente o descendente. Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lpiz dermogrfico cada lmite hasta configurar dicha rea.

Matidez absoluta

Tiene la forma de un tringulo cuyo vrtice est a la altura del cuarto cartlago costal y cuya base se confunde sin delimitacin con la matidez heptica. E1 borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternn y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendindose desde el vrtice hasta un poco por dentro del choque de la punta.

SEMIOTECNIA

El borde derecho, se coloca el dedo plesmetro en la direccin del eje longitudinal del trax en el lmite derecho, que determinamos en la matidez relativa avanzando en sentido transversal hacia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta. Esta operacin se realiza a nivel del cuarto y quinto espacios. Para determinar el borde izquierdo hacemos una operacin similar pero en sentido contrario, siempre partiendo en forma paralela del lmite izquierdo de la matidez relativa.

AUSCULTACIN

Debe realizarse en:

cuatro focos principales de auscultacin: tricuspdeo, mitral, pulmonar y artico focos adicionales del precordio (2do. foco artico o V foco de auscultacin y mesocardio) base del cuello, rea esternoclavicular, regin epigstrica

Mtodo secuencial sistemtico,

Comenzamos por el foco tricuspdeo, despus se pasa al foco mitral; a continuacin, a los focos de la base: al pulmonar y al artico, y para cerrar el circuito de los focos, debe pasarse al 2do. foco artico. Despus se recorre toda la regin precordial, base del cuello, regin esternoclavicular, regin epigastrica.

Otra secuencia

Comenzar por el foco artico, donde se identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por el borde esternal izquierdo, al 2do. foco artico, hasta el tricuspdeo y la regin epigstrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio.

AUSCULTACIN SISTEMTICA.

Con la persona en supino, proceda sistemticamente de un foco al siguiente. Ausculte cada rea usando el diafragma para detectar los sonidos ms agudos, como el 1er. Ruido (R1), el 2do. Ruido (R2) y use la campana para detectar los sonidos ms graves, como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4). Ausculte la base del corazn con la persona sentada inclinada hacia delante Evale el apex con la persona en decbito lateral izquierdo. Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco auscultatorio.

I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca

El ritmo habitualmente ser regular. Puede variar en nios y adultos jvenes, en los que se puede apreciar un ritmo irregular que vara con la respiracin. Arritmia sinusal No tiene significacin patolgica. Durante la inspiracin el retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar para compensar el mayor volumen de sangre, mientras que en la espiracin la frecuencia disminuye

Cuando los ruidos son arrtmicos:

arritmia extrasistlica: Se puede precisar una cadencia rtmica de base, donde se insertan latidos prematuros seguidos de una pausa (extrasstoles) arritmia completa: Si los latidos auscultados son completamente arritmicos, sin que se precise una cadencia de base, que siempre es patolgica y que se debe habitualmente a una fibrilacin auricular. Cuando se detecta una arritmia debe completarse el examen auscultando simultneamente con la palpacin del pulso radial

Las extrasstoles o latidos prematuros pueden ser ventriculares, si se originan en este sitio, o supraventriculares, si se originan por encima del mismo.
La contraccin ventricular de los latidos prematuros supraventriculares se produce en momentos en que ya hay suficiente sangre en los ventrculos para ser expulsadas a la periferia y el latido prematuro llega al pulso radial, por lo que la extrasstole y su pausa posterior se detectan simultneamente a la auscultacin cardiaca y a la palpacin del pulso. Cuando la extrasstole es de origen ventricular, la contraccin ventricular prematura se produce cuando el ventrculo izquierdo no tiene sangre suficiente para expulsar a las arterias perifricas y la extrasstole se ausculta, pero no se transmite al pulso radial y la palpacin de ste nos produce la sensacin de que falta un latido.

En resumen

las extrasstoles supraventriculares generalmente se transmiten al pulso, mientras que las ventriculares no se transmiten, y se palpa el pulso como ausencia de un latido. La arritmia completa por fibrilacin auricular se corrobora por palpacin simultnea, porque todos los latidos arrtmicos llegan al pulso; es decir, se oyen y se palpan sincrnicamente

Frecuencia cardiaca

Se determina contando los latidos en un minuto completo, con un reloj que marque los segundos, mientras se ausculta. Puede dejarse para el final de la auscultacin, pero tiende a olvidarse. La frecuencia normal de reposo es 60100 latidos/min, pero puede ser menor en personas en buenas condiciones fsicas.

II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco.

El primer ruido cardiaco (R1) es de tono

ligeramente bajo y tiene una duracin algo mayor (0,14 seg) que el segundo ruido. Su onomatopeya es dum. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma, donde se oye como un sonido nico. En la prctica R1 representa el cierre de las vlvulas mitral y tricuspdea y marca el inicio de la sstole ventricular. El silencio que media entre el primero y el segundo ruidos, o pequeo silencio, es un espacio sistlico; de manera que todo ruido sobreaadido tendr esta connotacin hemodinmica; es decir, ser sistlico.

Segundo ruido (R2)

El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente ms alto y es ms corto (0,11 seg). Su onomatopeya es lop. Tiene mayor intensidad en los focos de la base. En adultos jvenes puede percibirse normalmente desdoblado al final de la inspiracin. El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre simultneo de las vlvulas sigmoideas articas y pulmonares e inicio de la distole ventricular. El silencio que media entre este ruido y el primer ruido del siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio diastlico y todo fenmeno que ocurra en este periodo ser diastlico.

Obsrvese que en el corazn normal el cierre de las vlvulas produce ruidos, mientras que la apertura es silenciosa.
En una persona con ritmo y frecuencia normal, el primero y segundo ruidos sern inmediatamente distinguibles, por el intervalo de tiempo ms corto entre R1 y R2. Tambin R1 puede orse casi simultneamente con la palpacin del choque del pulso carotdeo, lo que puede ayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuencias cardiacas elevadas.

Tercer ruido (R3)

Se produce poco despus del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg). Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra durante el lleno ventricular rpido. Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha comnmente, aunque se registra con cierta frecuencia en los fonocardiogramas. Exige una bsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la campana. En nios y jvenes se ausculta con cierta frecuencia al nivel de la punta. Suele desaparecer despus de los 25 aos de edad. Cuando aparece en edades ms tardas siempre es patolgico y en este caso indica la existencia de una insuficiencia ventricular; se origina as un ritmo a tres tiempos preludio de un ritmo de galope.

III. Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2.

DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1.

El desdoblamiento normal de R1 puede orse junto al rea tricuspdea o en el borde esternal inferior izquierdo y en la medida en que nos acercamos al foco mitral se precisa menos, de manera que R1 se ausculta como un ruido nico en la punta. No hay variaciones de R1 con la respiracin. el ventrculo izquierdo se vaca ms rpidamente que el derecho y la vlvula artica (A) se cierra primero que la pulmonar (P), alrededor de 0.04 segundos, y da lugar a un R2 normalmente desdoblado en dos componentes (A2 y P2) En la espiracin R2 vuelve a orse nico.

DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2

V. Identifique la presencia de soplos, describa sus caractersticas.

Son los ruidos que aparecen en relacin con el ciclo cardaco en la regin precordial o en su vecindad, con caractersticas acsticas que han sido comparados al ruido de un fuelle al avivar el fuego Los soplos, en su mayora, son producidos por un flujo turbulento. La aparicin y el grado de la turbulencia dependen de la velocidad y viscosidad de la sangre, y del tipo y configuracin del obstculo que surja en la corriente sangunea.

CRITERIOS PARA DESCRIBIR LOS SOPLOS.

intensidad tono timbre momento de la revolucin cardiaca en que se producen duracin, sitio en que se oyen con ms intensidad, propagacin o irradiacin modificaciones que experimentan los soplos bajo la influencia de la respiracin, del esfuerzo muscular de los cambios de posicin y del tratamiento.

1. INTENSIDAD
1- Muy dbil. Malamente audible. 2- Dbil. Audible slo en el silencio. 3- Moderado. Claramente audible. 4- Intenso. Puede asociarse a Thrill. 5- Muy intenso; thrill palpable. Puede orse con el estetscopo parcialmente fuera del pecho. 6- Muy intenso, de intensidad mxima. Thrill palpable, se oye, an sin el estetscopo.

Forma en que un soplo pasa de la intensidad mnima a la mxima o viceversa.

a. Increscendo o Creciente. b. Decrescendo. c. Increscendo-Decrescendo o romboidal o en diamante. Cuando el soplo es creciente hasta alcanzar su intensidad mxima y despus decrece progresivamente hasta desaparecer.

TONO

Alto o Agudo. Bajo o Grave.

TIMBRE

Se asocia a una cualidad conocida de otro sonido. Ejemplos:

suave o aspirativo soplante rasposo o spero en maquinaria a chorro de vapor musical

TIEMPO EN QUE OCURREN

Se refiere al momento de la revolucin cardiaca en que se producen.

Ocurre en la sstole, en la distole o es sisto-diastlico?

Los soplos diastlicos siempre son producidos por lesin orgnica del aparato valvular. Los soplos sistlicos pueden ser orgnicos o funcionales.

DURACIN

PANSISTLICO (HOLOSISTLICO) Ocupa toda la sstole, todo el espacio del pequeo silencio, entre el 1er. y 2do. ruidos y generalmente enmascara este ltimo.. HOLODIASTLICO. Ocupa toda el espacio del gran silencio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo. PROTOSISTLICO y PROTODIASTLICO. Ocurre temprano en la sstole y la distole, respectivamente. MESOSISTLICO (DE EYECCIN) Comienza despus de orse R1, pico en mesosstole y termina antes de orse R2. MESODIASTLICO. Ocurre en medio de la distole. TELESISTLICO. Se oye parte del pequeo silencio y el soplo comienza inmediatamente antes de orse el 2do. ruido, tardo en la sstole. TELEDIASTLICO o PRESISTLICO. Ocurre tarde en la distole, inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.

LOCALIZACIN

Es el foco o sitio donde es escuchado con mayor intensidad y de forma ms ntida, lo que permite deducir el aparato valvular o la cmara que lo produce.

PROPAGACIN o IRRADIACIN.

Determinado el sitio de mayor intensidad, la irradiacin es el o los sitios hacia donde el soplo se propaga, de acuerdo a la direccin del flujo de la sangre, al producirse ste.

EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DE UN PRECORDIO NORMAL.

Inspeccin: Latido de la punta visible en el 4to. espacio intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulstiles. Palpacin: Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulstiles, frmitos o thrills, ni roces. Percusin: rea cardiaca percutible dentro de lmites normales. Auscultacin: Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.