PENDAHULUAN

Penyakit pembesaran prostat jinak (Benign Prostatic Hyperplasia, BPH) merupakan kelainan yang sering dijumpai di klinik urologi di banyak negara. Di Sub bagian urologi FKUI/RSCM, BPH menempati urutan kedua setelah penyakit batu saluran kemih. Setiap tahun ditemukan antara 200 sampai 300 penderita baru dengan BPH .(1, 2) Pertumbuhan kelenjar prostat tidak berhenti pada usia dewasa tetapi terus berlanjut sepanjang hidup. Pada saat lahir, berat prostat sekitar 1 gram, pada masa pubertas kelenjar prostat tumbuh secara cepat dan mencapai berat sekitar 20 gram pada usia 20 30 tahun. Adanya tanda-tanda histopatologi BPH sudah dapat dijumpai pada laki-laki berusia 60 tahun diperkirakan 50% kemungkinan untuk ditemukannya BPH secara histologis dan kemungkinan ini meningkat menjadi sekitar 80% pada usia 80 tahun bahkan 100% pada usia 90 tahun. Walaupun banyak pada laki-laki dapat ditemukan adanya BPH secara histologis, hanya pada setengah diantara meraka dapat ditemukan pembesaran prostat secara makroskopis dan pada akhirnya sekitar 25% dari penderita. Penderita ini memerlukan pembedahan untuk mengatasi adanya sumbatan saluran kemih.(1) Kelenjar periuretral yang mengalami hiperplasi akan mendesak jaringan prostat yang asli ke periper dan menjadi surgical capsul. Menurut teori sel stem, faktor usia dan gangguan keseimbangan hormonal akan mempercepat proliferasi sel stem sehingga terjadi hiperplasi kelenjar periuretral, teori reawakening mengatakan jaringan akan kembali seperti sekitarnya.(2) Gejala klinik akibat BPH dibedakan menjadi gejala obstruktif dan iritatif. Gejala-gejala tersebut sering disebut sindrom prostatismus. Secara klinis dibagi menjadi: Derajat I : bila ditemukan keluhan prostatismus, pada RT ditemukan penonjolan prostat dan sisa urin < 50 ml. perkembangan pada masa tingkat embriologik, sehingga jaringan periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari jaringan

Derajat II : sama seperti stadium I hanya sisa urine > 50 ml Derajat III : seperti derajat 1, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin > 100 cc. Derajat IV : retensi urine total.(2,3) Skoring Madsen Iversen dinilai dari kuat pancaran, hesitancy, intermittent, pengosongan buli-buli, 20), dan berat (> 20).(4) Prinsip pengobatan pembesaran prostat jinak adalah: (4) 1. Watchfull waiting 2. Terapi medikamentosa 3. Terapi bedah 4. Terapi invasif minimal Berikut akan dilaporkan kasus BPH pada seorang laki-laki usia 60 tahun yang dirawat di RSU Ulin Banjarmasin. inkontinensia, urgency, nokturia dan frequency. Berdasarkan skor tersebut BPH digolongkan menjadi: ringan (< 10), sedang (10-

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Suku Alamat MRS No. RMK : Tn. S : 60 tahun : Laki-laki : Banjar : Desa Handil Babirik no.15 RT I kurau-Kab. Tanah Laut. : 15 September 2004 : 538291

II. ANAMNESA (AUTOANAMNESA) Keluhan Utama : tidak bisa kencing Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 3 hari sebelum masuk Rumah sakit, penderita mengeluh semakin sulit kencing, kencing hanya menetes sedikit-sedikit. Sejak 12 jam sebelum masuk Rumah sakit penderita mengeluh tidak bisa kencing lagi dan terasa sakit sekali. Sebelumnya, tiga bulan sebelum masuk rumah sakit penderita mulai mengeluh sering mengejan saat kencing, kencing kurang deras, dan pancarannya kurang jauh sehingga penderita lebih lama dikamar mandi. Bila siang hari bisa lebih dari 10 kali kencing dan pada saat malam hari penderita sering terbangun untuk kencing (bisa 3-4 kali semalam). Penderita juga sering mengeluh nyeri saat kencing, biasanya penderita mengatasinya dengan berobat sendiri meminum ampicilin dan penderita mengaku nyeri berkurang setelah minum obat itu, karena tidak bisa kencing maka penderita datang kerumah sakit ulin Banjarmasin. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat trauma pada perineum (-), kencing keluar batu (-), kencing berdarah (-), kencing manis (-), darah tinggi (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis : Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Kepala dan Leher : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya (+/+), pembesaran kelenjar tidak ada. Thorax : Pulmo : I : gerak napas simetris, retraksi (-) P : fremitus raba simetris, gerak napas simetris P : sonor A : suara napas vesikuler, ronki (-), wheezing (-) Cor : I : iktus kordis tidak tampak P: iktus kordis teraba di ICS IV-V LMC kiri P: batas jantung normal A: S1 S2 tunggal, murmur (-) Abdomen : I : perut datar, kembung (+), massa (-) P :nyeri tekan (-), massa (-), vesika urinaria teraba, ginjal tidak teraba, hepar dan lien tidak teraba P : timpani, nyeri ketuk (-) A : bising usus (+) normal Urogenital : lihat status lokalis Ekstremitas : Superior dan inferior: edema (-), refleks patologis (-), refleks fisiologis (+), Motorik normal, sensorik normal. : Tampak kesakitan : Kompos mentis : TD : 140/80 N : 100 R : 24 T : 36,8 C

Status urogenital: a/r costovertebra: I : bulging(-) P : ballotemen (-) a/r suprapubik : I : bulging (+). P: nyeri tekan (+) a/r genitalia eksterna : I : benjolan daerah imguinal (-), benjolan di skrotum (-), OUE tak tampak kelainan P : nyeri tekan (-), massa (-) Rectal Toucher : IV. tonus spincter ani baik, mukosa rektum licin teraba penonjolan prostat, kenyal, simetris, NT (-) darah (-), feses (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 14 September 2004: Darah Rutin: Hb Lek Ht : 9,8 gr% : 20.600/mm3 : 28,3 % W. pembekuan : 4 : 76 mg/dl : 4,28 mg/dl

Trombosist : 389.000/mm3 W. perdarahan : 1 Kimia Darah : Urea Creatinin EKG : dalam batas normal Foto Thorax : cor dan pulmo normal. Tanggal 21 September 2004 : Darah rutin : Hb : 14,6 g%

Leukosit : 6.400/mm3 Kimia darah : Gula darah sewaktu : 98 mg/dl Kolesterol total Trigliserida SGOT SGPT Ureum Kreatinin Asam urat Tanggal 13 Oktober 2004 Darah Rutin : Hb : 12,6 gr% Leukosit : 16.630/mm3 V. RESUME Penderita laki-laki, umur 60 tahun, datang dengan keluhan tidak bisa kencing sekitar 12 jam. Pada anamnesa lebih lanjut didapatkan tanda-tanda prostatismus dan pada pemeriksaan fisik dengan rektal toucher didapatkan tanda-tanda pembesaran prostat dengan konsistensi kenyal. VI. DIAGNOSA Benigna Prostat Hyperplasia (BPH) VII.TINDAKAN Direncanakan operasi elektif VIII.FOLLOW UP Selama 26 hari masa perawatan pre operasi keadaan umum penderita berangsur-angsur membaik, kondisi sistostomi yang terpasang tetap menunjukkan warna air kencing kemerahan Sampai persiapan operasi. : 117 MG/DL : 68 mg/dl : 74 u/L : 127 u/L : 55 mg/dl : 1,4 mg/dl : 6,8 mg/dl

Pada tanggal 12 Oktober 2004 dilakukan operasi open prostektomi. Laporan operasi: Posisi telentang dalam general anastesi, dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik. Insisi suprasimpisis diperdalam, perlengketan subkutis, fasia, otot peritonium pada tempat bekas sistostomi. Buli-buli dibuka : peritoneum terbuka buli-buli terbuka, tampak prostat kedalam rongga buli-buli, reflak +/+, dilakukan enuklease prostat, ditemukan sebagian jaringan prostat agak bebas dan sebagian melekat. Rongga peritoneum dibuka lalu dicuci Luka ditutup dengan meninggalkan 1 buah drain retroperitoneal Operasi selesai

Instruksi Post Operasi Puasa sampai sadar penuh, diet lunak Inpus RL:D5% (2:1) 30 tetes/mnt Spooling 30 tts/mnt NaCL Injeksi cefotaxim 2x1 gr, tramadol 2x50 mg, kalnek 3x1 amp, diginon 2x1 gr Traksi sampai urin jernih ( 2 hari) Pemeriksaan PA untuk prostat (Dx : BPH, DD : Ca Prostat) Transfusi bila Hb < 10 gr%

Selama perawatan post operasi, penderita mendapatkan tranfusi darah sebanyak 2 kantong. Penderita mulai minum 1 hari post operasi. Traksi dilepas 3 hari post operasi. Infus dilepas 5 hari setelah operasi dan dimulai terapi oral yaitu Amoxycillin, parasetamol, kalnek, dan vitamin C. Spooling NaCL 0,9 % lancar dan warna masih kemerahan. 7 hari post operasi warna

cairan pada selang sudah jernih, lalu drain dilepas. Penderita dipulangkan 11 hari post operasi. Dari hasil pemeriksaan patologi anatomi didapatkan kesan Benign Prostat Hyperplasi.

DISKUSI

Benign Prostat hyperplasia (BPH) adalah hiperplasia kelenjar periuretral yang mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah. Ada juga yang menyatakan defenisi BPH adalah jika berat prostat 20 gram.(4,6) Ada 3 teori terjadinya kelainan patologis prostat, yaitu: (1,2) 1. Teori Dihydro Testosteron (DHT). Sejak ditemukannya sindrom defesiensi 5-reduktase dimana kelainan ini tidak dapat merubah testosteron menjadi dihidrotestosteron (DHT), sehingga pada saat berusia dewasa kelenjar prostat tidak dapat diraba. Hal tersebut disimpulkan DHT memegang peranan penting pada pertumbuhan prostat. 2. Teori Reawakening Jaringan kembali seperti perkembangan pada masa tingkat embriologik, sehingga jaringan periurethral dapat tumbuh lebih cepat dari jaringan sekitarnya. 3. Teori Sel Stem Sel stem adalah sel yang terletak pada dasar hirarki dan dapat memperbaharui diri sendiri serta tidak tergantung pada androgen. Berikutnya adalah sel amplifying yang berasal dari sel stem. Proliferasi sel amplifying dianggap akan menghasilkan amplifikasi mayoritas diantara sel-sel prostat. Ketidaktergantungan terhadap androgen dari kedua jenis sel ini dibuktikan dengan tetap terdapatnya kedua sel ini dalam jumlah yang sama walaupun sumber androgen sudah ditiadakan untuk jangka waktu lama. Namun demikian, sel transit yang berasal dari sel amplifying secara mutlak tergantung pada androgen. Dengan adanya androgen maka sel-sel ini akan berploriferasi menghasilkan pertumbuhan prostat yang normal. Dengan demikian, bila sel transit ini ditiadakan akan berakibat terjadinya involusi prostat walaupun sel stem dan amplifying tetap ada.

Boyarsky dkk (1977) membagi gejala BPH menjadi: (3) a. b. Gejala obstruktif yang berupa : perubahan ukuran dan kekuatan pancaran air kemih kadang-kadang ada interupsi pancaran/miksi terputus (intermittency) menetes pada akhir miksi ( terminal dribling) harus menunggu pada permulaan miksi(hesistency) rasa belum puas sehabis miksi Gejala iritatif : nokturia frekuensi miksi bertambah ( Frequency) miksi sulit ditahan (urgensi) nyeri pada waktu miksi (disuria) Gejala obstruksi tergantung pada 3 faktor, yaitu: volume kelenjar periuretral, elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat, serta kekuatan kontraksi detrusor. Bila detrusor gagal berkontraksi dengan kuat/lama maka kontraksi akan terputus-putus.(1,3,6) Gejala iritatif disebabkan pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi. Pembesaran prostat akan menyebabkan rangsangan pada vesika sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh. Nokturia disebabkan oleh menurunnya hambatan kortikal selama tidur dan juga menurunnya tonus spincter uretra.(3,6) Sindrom obstruksi biasanya lebih disebabkan karena prostat dengan volume besar. Apabila vesika menjadi dekompensasi maka akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urine di dalam vesika. Hal ini menyebabkan rasa tidak tuntas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut, penderita tidak mampu lagi miksi. Suatu saat vesika tidak mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intravesika akan naik dan bila lebih tinggi dari tekanan sfincter akan terjadi inkontinensia paradoks. Retensi kronis dapat menyebabkan terjadinya refluks vesikouretral dan menyebabkan dilatasi ureter

10

dan sistem pelvikokalikes ginjal dan akibat tekanan intravesikal yang diteruskan ke ureter dan ginjal maka ginjal akan rusak dan terjadi gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dapat dipercepat apabila ada infeksi. Karena penderita harus selalu mengedan pada waktu miksi maka tekanan intraabdominal dapat meningkat dan menimbulkan hernia dan hemoroid. Oleh karena selalu terdapat sisa kencing di dalam vesika maka dapat terbentuk batu endapan dan batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuri. Di samping pembentukan batu retensi kronis dapat pula menyebabkan terjadinya sistitis dan apabila terjadi refluks dapat terjadi juga pyelonefritis.(3,6) Diagnosa BPH berdasarkan anamnesa pada penderita ini ditemukan gejala-gejala prostatismus baik gejala obstruktif (pancaran kurang jauh, mengejan saat kencing, rasa tidak puas sehabis kencing) maupun gejala iritatif (sering miksi/frekuensi, terbangun untuk miksi pada malam hari/nokturia, perasaan ingin miksi yang sangat mendesak/urgensi dan disuria). Dari pemeriksaan fisik Apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinarius bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesika urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total. Daerah inguinal harus diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi.(3) Pada penderita ini tidak ditemukan tanda-tanda kelainan pada traktus urinarius bagian atas, daerah inguinal dan genitalia eksterna. Pemeriksaan colok dubur merupakan pemeriksaan yang sangat penting. BPH biasanya dapat diraba sebagai benjolan yang kenyal di dinding depan rektum dengan batas atas yang dapat diraba dan kalau sudah besar sekali batas atas tidak dapat diraba. Apabila batas atas masih dapat diraba biasanya berat prostat diperkirakan kurang dari 60 gram.(1,3) Pada penderita ini, dari pemeriksaan colok dubur ditemukan tanda-tanda yang menunjang untuk diagnosa BPH yaitu teraba benjolan dengan konsistensi kenyal di dinding depan rektum.

11

Dari hasil pemeriksaan laboratorium pada penderita ini kadar ureum dan kreatininnya sempat tinggi namun setelah dikonsulkan ke bagian penyakit dalam dan dilakukan pemeriksaan laboratorium ulang, kadar ureum kreatinin penderita dalam batas normal Pemeriksaan radiologis yang dapat menunjang diagnosa BPH antara lain BNO, IVP, sistogram retrograde, USG, CT Scan dan MRI. Pemeriksaan penunjang lainnya adalah ureflowmetri.(1) Penatalaksanaan Secara klinis BPH dibagi menjadi 4 grade yaitu: 1. Grade I belum memerlukan tindakan operatif, pengobatan secara konservatif. 2. Grade II sudah ada indikasi operasi TURP 3. Grade III dapat dilakukan open prostatektomi 4. Bila sudah terjadi retensi total maka dipasang kateter terlebih dahulu atau dilakukan schistostomi setelah itu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnosa kemudian dilakukan terapi definitif, dapat berupa TURP ataupun open prostatektomi.(2) Pada penderita ini karena terjadi retensi total, maka dilakukan pemasangan kateter namun gagal, lalu dilakukan sistostomi dan dilanjutkan operasi terbuka. Indikasi absolut lainnya untuk terapi bedah adalah hematuria, tanda penurunan fungsi ginjal, ISK berulang, tanda obstruksi berat seperti divertikel, hidroureter, hidronefrosis dan ada batu saluran kemih.(3) Pengobatan BPH melalui jalan pembedahan, bertujuan mengangkat keseluruhan kelenjar prostat yang dianggap sebagai sebab segala keluhan dan gejala yang terjadi. Operasi terbuka dapat ditempuh melalui beberapa cara, yaitu: (2,5) 1. Route transvesikal, yaitu dengan membuka vesika dan prostat dinukleasi dari dalam vesika. Keuntungannya dapat sekaligus untuk mengangkat batu vesika atau diverkulektomi apabila ada divertikel yang cukup besar. Kerugiannya harus membuka vesika sehingga perlu memakai kateter lebih lama sampai luka pada dinding vesika sembuh. 2. Route retropubik menurut Terence Millin, yaitu dengan membuka kapsel prostat tanpa membuka vesika kemudian prostat dienukleasi dari retropubik.

12

Keunggulannya tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak usah selama bila membuka vesika. Kerugiannya tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus dikerjakan dari dalam vesika. Cara bedah terbuka umumnya memerlukan masa perawatan di RS yang lama, beberapa komplikasinya antara lain : perdarahan, infeksi, fistula kekulit/rektum, inkontinensia, striktur, impotensi. (5) TURP (Transurethral Resection of the Prostate) masih merupakan standar emas. Indikasi TURP adalah gejala-gejala sedang sampai berat, volume prostat kurang dari 90 gram dan pasien cukup sehat untuk dioperasi. Komplikasi jangka pendek adalah perdarahan, infeksi, hiponatremia atau retensi karena bekuan darah. Komplikasi jangka panjang adalah striktur uretra, ejakulasi retrograde atau impotensi.(3) Jenis terapi lainnya adalah: (3,5) 1. observasi (watchfull waiting) biasanya dilakukan pada penderita dengan keluhan ringan (skor Madsen Iversen <9). Nasehat yang diberikan adalah mengurangi minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia, menghindari obat-obat dekongestan (parasimpatolitik), mengurangi minum kopi dan dilarang minum alkohol. Setiap 3 bulan dilakukan kontrol keluhan (sistem skor), sisa kencing dan pemeriksaan colok dubur. 2. terapi medikamentosa: a. penghambat alfa adrenergik: prazosin, doxazosin, terazosin, afluzosin, tamsulosin b. penghambat enzim 5 alfa reduktase : finasteride c. fitoterapi Pengobatan fitoterapi yang ada di Indonesia antara lain eviprostat. Substansinya misalnya Pygeum africanum, Saw palmetto, Serenoa repeus. Efeknya diharapkan terjadi setelah pemberian selama 1 2 bulan. 3. terapi invasif minimal : a. Transuretral microwave thermotherapy (TUMT). Hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar. Dilakukan pemanasan prostat dengan gelombang

13

mikro yang disalurkan ke kelenjar prostat melalui suatu tranducer yang diletakkan di uretra pars prostatica. b. Dilatasi balon transuretral (TUBD) c. High intensity focused ultrasound d. Ablasi jarum transurethral (TUNA) e. Stent prostat Untuk Prognosis BPH ini adalah Pembedahan tidak mengobati penyebab BPH, maka biasanya penyakit ini akan timbul kembali 8-10 tahun kemudian.(3)

DAFTAR PUSTAKA

1. Umbas, R. 1995. Patofisiologi dan Patogenesis Pembesaran Prostat Jinak. Yayasan penerbit IDI, Jakarta ; 1-5 2. Rahardjo, J. 1996. Prostat Hipertropi. Dalam : Kumpulan Ilmu Bedah. Bina rupa aksara, Jakarta ; 161-70 3. Mansjoer A, Suprahaita, Wardhani. 2000. Pembesaran Prostat Jinak. Dalam: Kapita selekta Kedokteran. Media Aesculapius, Jakarta ; 329-34 4. Mulyono, A. 1995. Pengobatan BPH Pada Masa Kini. Dalam : Pembesaran Prostat Jinak. Yayasan penerbit IDI, Jakarta ; 40-48. 5. Sjafei, M. 1995. Diagnosis Pembesaran Prostat Jinak. Dalam : Pembesaran Prostat Jinak. Yayasan Penerbit IDI, Jakarta ; 6-17

14

6. Sjamsuhidajat R, De Jong W. 1997. Tumor Prostat. Dalam: Buku ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997; 1058-64.

Laporan Kasus

PEMBESARAN PROSTAT JINAK

15

Oleh: Sri Indah Susilawati S.Ked I1A096029

Pembimbing: dr. Afrimal Syafarudin, Sp.B

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH FK UNLAM-RSU ULIN BANJARMASIN Nopember

2004

16