Cuvnt nainte

Substanialele schimbri survenite n ultimele decenii n profilul patologiei generale, n posibilitile de explorare i tratament ale bolilor, n percepia populaiilor asupra strii de sntate i , mai ales, n nivelul de informare al acestora n legatur cu multe dintre afeciunile cu semnificativ cretere a incidenei se resimt acut, necesar urmate de reconsiderarea profund (chiar radical), deopotriv a normelor i standardelor de asisten medical. Din aceast perspectiv, atitudinile reclamate descind dintr-un demers conjugat care vizeaz att o permanenta ntreinere a nivelului informaional al corpului medical n exerciiu ct i o continu adaptare a programelor analitice i structurii disciplinelor din programele de nvaamnt, independente de nivelul de organizare, pentru cei care mbrtieaz cariera medical. Preparativele formative ale studentului n medicin se individualizeaz n context ca un domeniu de o importan covritoare, derivat esenialmente din gradul de responsabilitate pe care l presupun, cu valoare imperativ, particularitaile profesiei adresate meninerii sntii semenilor, ori susinerii i recuperrii , cnd aceasta este prejudiciat. n chip particular ns, munca instructiv-formativ a viitorului medic revendic i comport nuanri raportate unui complex de factori de inegal semnificaie. n primul rnd, este perceput condiia adiacent a fondului cunotiinelor biologice, necorelat ratei comune de cretere informaional din perioada colaritaii gimnaziale i liceale i contrastant, n ordinea de idei anterior semnalat, cu progresul abrupt al tiinelor medicale la
9

dimensiunea nivelului de devenire al celor fundamentale. Apoi, pentru o mplinire autentic, nvmntul universitar de medicin, n substana lui practic, se cere constant raportat disponibilitilor de dotare care susin opera instruirii teoretice i subordonat obiectivelor unei perspective prudent definite pe coordonatele adevrurilor de predictibil perenitate; aceasta pentru faptul c, n medicin, mai mult ca oriunde, nici una dintre achiziiile fr consecine practice nu-i poate proba utilitatea. n sfrit, un factor poate prea rar reflectat poate fi identificat n conservatorismul de factur obiectiv manifestat, independent de epoc, n rndul formatorilor de coal. Am evocat acest ultim aspect cu mrturisit condescenden pentru dasclii notri pe care, cu siguran, povara rspunderii pentru soliditatea formrii profesionale a numeroaselor generaii de discipoli i-a obligat la irosirea attor netiute dar ndrznee gnduri de schimbare, reprimate de fiecare dat din dorina de a mprti i consolida n siguran normele unor practici garante, cu cicluri de nnoire, paradoxal, mai lungi dect n orice alt domeniu de activitate. i mai trebuie subliniat n legtur cu aceast ultim exprimat idee, c, n termeni practici, exerciiul medical las n mod cert cel mai modest cmp de operare imaginaiei i c, n mod concret, consacrarea benefic a noutii adoptabile ncepe de fiecare dat cu faptul fericit al succesului ntr-o spe n care neconvenionalul nfrunt disperarea, glorificnd, cu generoasa aplecare a providenei, spiritele ndrznee. Au fost consemnate aici aceste cteva gnduri din dou motive pe care le considerm n egal msur importante: unul care se refer la bilanul resentimentelor pe marginea prea modestelor schimbri ntr-o disciplin creia ne-am dedicat, cellalt, la sperana c, semiologiei medicale la care ne referim, studenii n medicin i vor descoperi, fie i contrariai dintru nceput de conservatorismul ei, importana i-i vor rezerva timpul cuvenit. Semiologia medical este, ntradevr, cea mai conservatoare dintre disciplinele clinice, dar i cea mai vast i fascinant dintre ele pentru puterea de cuprindere i fondul de emoii ale studentului care triete primii fiori ai apropierii de patul bolnavului. Bogia i noutatea informaiilor este resimit
10

adesea copleitor, iar ritmul susinut de studiu necesar acumulrilor ntr-o scurt perioad de timp, deconcertant. Spiritul necesar concis al scrierilor n domeniu, impus tocmai de bugetul restrns de timp rezervat, confer acestora un caracter cvasienuniativ, adesea greu de gestionat n procesul primelor acumulri. Este motivul pentru care fiecare dintre ncercrile de acest gen i propune o form ameliorat sub aspectul comentariului i suportului ilustrativ, necesare, eficiente i suficiente nelegerii noiunilor prezentate. Cu aceast intenie se prezint i actuala prestaie, care vizeaz expunerea noiunilor elementare de semiologie general medical ntr-o form explicat aa cum am descoperit-o util n practica didactic. Materialul se adreseaz studenilor anului III ai facultii de medicin, crora le suntem datori cu volumul de informaii care s le permit o abordare facil a disciplinelor de nvmnt particularizat domeniilor de patologie special a aparatelor i sistemelor, respectiv cu munca de veghe la deprinderea riguroas a tehnicilor de investigaie clinic i a cror deschidere n a ne semnala nevoi resimite n activitatea de informare ne oblig. Sperm, ca de fiecare dat, c i acest material poate fi un sprijin real i ne-am bucura dac i-ar atinge scopul. Ar fi un prilej de satisfacie pentru o datorie de etap mplinit, prezentat ca un prinos de recunotiin mentorilor. Autorii Iai, aprilie, 2002

11

12

SEMIOLOGIA MEDICAL GENERAL

Introducere Obiectul i importana semiologiei n formarea profesional medical, nvmntul clinic ocup cea mai importanta parte a ciclului de instrucie. Noutatea informaiilor i particularitatea formelor de susinere a demersului nsuirii lor (ne referim aici la stagiile practice la patul bolnavului) justific un program pregtitor concretizat n discipline specifice. n acest cadru, propedeutica (gr. propaideuo-a nva nainte), ca ramura a medicinii, legitimeaz semiologia medical ca disciplin de baz pentru iniierea studentului medicinist n abordarea clinic a bolnavului, deprinderea tehnicilor i metodelor de examinare i structurarea unui comportament practic, minuios analitic, care s-i faciliteze un bilan cuprinztor al faptelor de patologie, de ordin subiectiv sau obiectiv, pe care, ntr-un raionament elaborat fiziopatologic, s le integreze sindroamelor evocatoare entitilor morbide. Aa cum a definit-o marele clinician I. Haieganu, semiologia este disciplina care se ocup cu studiul, descrierea i interpretarea simptomelor i a semnelor pe care le prezint omul bolnav. Normele de definiie fac trimitere, aadar, la obiective care presupun o comunicare larg asupra simptomatologiei resimite, un examen fizic detaliat i o analiz profund o tuturor relaiilor obinute n etapa explorrii clinice. Pornind de la percepia actual asupra strii de sntate rezumat ca stare de bine bio-psiho-social, boala trebuie reprezentat ntr-o dimensiune larg, care face ca munca de evaluare i edificare diagnostic s fie complex. De aici importana disciplinei care-i propune, pentru studentul care se apropie pentru prima dat de bolnav cu o curiozitate
13

profesional, prezentarea bagajului informaional necesar, att sub raport semantic, ct i n legtur cu modalitile de investigare i probare clinic a reperelor cu valoare semiologic, pe baza crora urmeaz s-i fundamenteze supoziii i opiuni diagnostice. mbogirea gestual n practica investigaiei clinice i exersarea raionamentelor pentru rezolvarea ecuaiilor care conduc la elaborarea diagnosticului necesit o aplecare meticuloas asupra fiecruia dintre aspectele practice, parcurgerea persuasiv nuanat a celor mai nesemnificative elemente inventariate i, fapt important, o nedisimulat condescenden pentru condiia celui aflat n suferin. Independent de caracterul fundamental practic al nvmntului semiologic ns, trebuie ntrit sublinierea c, toat aceast complex oper clinic pornete de la o bun cunoatere teoretic i nendoit credin c, ntr-un univers nou, vezi ceea ce tii. Cu aceast convingere semnalm studentului n medicin, la nceputul parcurgerii acestei discipline pregtitoare pentru nvmntul clinic, nevoia imperativ a raportrii la un solid bagaj de cunotiine de anatomie, fiziologie i, mai ales, de fiziopatologie, care s susin judeci solide i s asigure cel mai scurt drum de la constatrile clinice la diagnostic. Un asemenea amplu volum de relaii obiective i subiective cu identitate personalizat, obinute cu ocazia examenului unui bolnav, face obiectul regruprii ntr-un document de importan esenial, foaia de observaie clinic.

14

1
FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC Prezentare general Foaia de observaie clinic (F.O.) reprezint documentul care consemneaz toate datele furnizate de diferitele metode de investigaie a bolnavului. Obiectivul final al oricrui act medical este tratamentul i deci vindecarea bolii (nsi raiunea de a fi a medicinii). Imaginarea unui tratament raional i sperat benefic este un act corolar ntreprinderii unui diagnostic corect, pornind de la interpretarea logic a manifestrilor bolii. Exprimarea clinic a strii de boal se realizaz ndeobte prin: a) elemente de ordin subiectiv, resimite i comunicate de bolnav, numite simptome (durere, grea, ameeli etc.), inventariate n dialogul ntreinut cu bolnavul, i, b) de ordin obiectiv, numite semne, observate cu ocazia examenului clinic , folosind metodele de investigaie clasice (inspecia, palparea, percuia, ascultaia) . La acestea se adaug relaii ale diferitelor metode de investigaie paraclinic (de laborator), de natur s probeze sau s infirme impactul morfologic i/sau funcional al unei condiii patologice suspectate pe baza faptelor observate, subiective sau obiective. Simptomele i semnele regrupate dup principiul dependenei sub aspect etiologic (de acelai factor cauzal) i patogenetic (de mecanisme identice) definesc sindromul.

15

F.O. reprezint documentul de baz n evidena cazuisticii medicale, cu importan fundamental n tripl perspectiv: a) clinic ( suport al tuturor datelor consemnate cu ocazia nregistrrii i bilanului clinico-paraclinic iniial i evolutiv al bolnavului, pe marginea crora este susinut diagnosticul pozitiv ); b) tiinific ( surs de informaie n prelucrarea analitic a datelor individuale prin raportare la normele de relevare comun a unei entiti i/sau sinteticostatistic a datelor acumulate pe un lot selectat problematic) i, uneori, c) juridic ( bolnavul este obiectul unei situaii penale, ori, el sau familia se adreseaz justiiei) Dup tipul informaiilor sau specificul activitii medicale din care provin datele consemnate , structura intern a foii de observaie clinic recunoate urmtoarea sistematic: 1. datele generale (informative, de identitate ale bolnavului, unele dintre ele i cu semnificaie pentru diagnostic ) ; 2. anamneza (relaii obinute in cadrul interogatoriului, adic al dialogului cu bolnavul, referitoare la fenomenul de boal ); 3. starea prezent (relaii obinute prin examenul obiectiv ); 4. evoluia bolii (fapte clinice subiective i obiective semnificative, aprute pe durata supravegherii cazului, n relaie cu evoluia bolii n sine, sau raportate explorrilor ori actelor medicale cu intenie terapeutic); 5. epicriza (expunerea rezumat a cazului , raionamentului medical n susinerea diagnosticului , opiniilor terapeutice i protocolului de monitorizare dup externare).

16

1. Datele generale (informative) Cuprind datele cu caracter personal, de identitate (numele, vrsta, sexul, profesia, locul i data naterii, domiciliul, starea civil, nivelul de ocupare socio-profesional, locul de munc, statutul de asigurare medical, casa asiguratoare i codul numeric personal) i de eviden, n legtur cu asistena n regim de spitalizare (data internrii i externrii, numrul de zile de spitalizare, numrul de zile de concediu medical asigurat, diagnosticul de admitere n spital, cel formulat la internare, la 72 de ore de la internare i la externare, starea clinic la externare). Aa cum am menionat, unele dintre aceste date pot avea semnificaie pentru diagnostic, motiv pentru care, ntr-o abordare succint, le prezentm n continuare. Vrsta reprezint pentru fenomenul patologic un factor de sugestie clinic din mai multe puncte de vedere. Mai nti, pot fi evocate afeciuni specifice unor categorii de vrst (bolile infectocontagioase: rujeola, rubeola, tusea convulsiv, scarlatina - specifice copilriei, respectiv, ateroscleroscleroza i emfizemul pulmonar - specifice vrstelor naintate), apoi, afeciuni cu frecven particular la anumite vrste (anginele i reumatismul articular acut RAA, n adolescen, respectiv, hipertensiunea arterial HTA i ulcerul gastric - UG i duodenal UD, la adult) i, n sfrit, afeciuni cu particulariti evolutive i prognostice difereniate n raport cu vrsta (bronhopneumonia cu evoluie sever, fatal chiar, la copii i vrstnici, infarctul miocardic acut - IMA, cu prognostic mai sever la vrste tinere etc.). Sexul are deopotriv semnificaie pentru contextul patologic suspectabil. Pot fi citate n acest cadru afeciuni specifice sexului feminin (metrite, neoplasm uterin, afeciuni ovariene) sau masculin (orhite, epididimite, hemofilie), afeciuni cu frecven crescut, difereniat pe sexe (litiaza biliar, stenoza mitral, ciroza biliar primitiv, cancerul mamar - mai frecvente la femei, respectiv, UD, spondilita ankilopoetic, hemocromatoza, boala Addison, arterita, cancerul bronhopulmonar - la brbai) i afeciuni cu evoluie particular corelat cu sexul i contextul fiziologic (tuberculoza pulmonar
17

 TBC, cu evoluie sever pe durata maternitii). Domiciliul actual, anterior, ca i locul naterii pot constitui un element edificator contextului de suspiciune clinic, cunoscute fiind datele de inciden a unor afeciuni n anumite zone geografice, uneori semnificativ diferite altora (zone endemice de distrofie tireopat gu, n judeele Neam i Suceava). Profesia poate sugera un diagnostic, identificndu-se, n unele situaii, ca argument de susinere a unei supoziii clinice (cazul bolilor profesionale berilioza, saturnismul, silicoza, antracoza etc.) sau poate explica o frecven particular a unor afeciuni la anumite categorii profesionale (RAA, la persoanele cu activitate n mediu rece i umed, respectiv, HTA, IMA i UD, la persoanele cu munci de rspundere). 2. Anamneza Anamneza (gr. anamnesis amintire) rezum totalitatea datelor referitoare la boal, obinute n dialogul medicului cu bolnavul. Este de o importan fundamental (qui bene interrogat, bene diagnosticat) n suspectarea i identificarea organului sau aparatului afectat. Sunt practic afeciuni, cum este cazul UD, n diagnosticul crora anamneza este efectiv capital (anamneza este totul, restul nimic). Deopotriv, detaliile anamnestice sunt de mare valoare contributiv n diagnosticul anginei pectorale, dar, independent de aceste particulare spee patologice, accepiunea general refer spiritul persuasiv i sistematic al anamnezei drept numitor comun al anselor maxime de edificare diagnostic nc de la etapa investigaiei clinice a bolnavului. Nu exist o metod standard, universal valabil, pentru derularea dialogului anamnestic, obiectivul primordial, acela de a consolida ncrederea bolnavului, reclamnd, de prim intenie, povestirea liber a bolii. Baza metodologic a anamnezei este conversaia dintre medic i bolnav privind boala cu toate aspectele ei; interveniile medicului se impun a fi prudent i oportun realizate, asigurnd

18

prin caracterul lor firesc stabilirea unei relaii umane cu pacientul. Anamneza, fr s se resimt formal i artificial fragmentat, trebuie s vizeze i s cuprind: motivele internrii, istoricul bolii actuale, antecedentele personale i eredocolaterale, date asupra condiiilor de via i munc. Motivele internrii cuprind, ntr-o niruire ierarhizat dup principiul impactului invalidant, dominanei i semnificaiei, principalele elemente simptomatice sau fapte descinznd din auto-observarea bolnavului pn n momentul adresrii pentru examinare medical. Istoricul bolii actuale trebuie s marcheze, n fapt, elementele reprezentative referitoare la circumstanele, plasarea n timp, secvena instalrii i modalitile evolutive (spontan sau dup eventual tratament) ale simptomelor pentru care bolnavul solicit consultul medical. Raportat acestor norme structurale, istoricul bolii se impune consemnat dup convingerea prelurii exacte a datelor, consolidat prin marcarea n momente succesive a completrilor i precizrilor bolnavului la ntrebrile suplimentar adresate. Este un capitol esenial n economia volumului datelor de ordin anamnestic, unele dintre ele, aa cum am menionat anterior, putnd avea valoare capital pentru stabilirea prompt a diagnosticului (UD, angina pectoral, boala de reflux gastro-esofagian etc.). Concret, n istoricul bolii trebuie precizate: a) data (uor de stabilit n afeciunile acute, greu de stabilit n cele cronice) i modul de debut al bolii (acut n infarctul miocardic, pancreatita acut, tahicardia paroxistic supraventricular TPSV, respectiv, insidios, n bolile cronice cordul pulmonar cronic - CPC, ciroza hepatic etc.); b) circumstanele de apariie (abuz alimentar n pancreatita acut, efort fizic n infarctul de miocard) ; c) cronologia, localizarea, intensitatea i evoluia simptomelor; d) consultaiile, tratamentul i internrile anterioare . Antecedentele personale sunt de importan inegal. Se impun consemnate cele care pot avea sau sunt susinute de probe ale potenialului evolutiv. Pot fi fiziologice, de interes n particular pentru sexul feminin (ciclul menstrual, avorturi,
19

nateri, menopauza) i patologice. Dintre acestea, semnificative sunt: bolile infeioase acute (scarlatina i anginele pot determina RAA sau glomerulonefrit, hepatita acuta viral poate fi urmat de hepatite cronice i ciroze hepatice) i cronice (TBC, sifilisul), interveniile chirurgicale (detalii referitoare la indicaii i protocoalele tehnicilor adoptate), alergiile medicamentoase, etc. Antecedentele eredocolaterale. Intereseaz i vor fi menionate boli ale prinilor, celorlali membri ai familiei i rudelor apropiate. n acest cadru se au n vedere afeciuni cu transmitere strict genetic (hemofilia), cu predispoziie genetic (cancerul gastric CaG, UD, obezitatea, diabetul zaharat DZ, HTA, cardiopatia ischemic cronic) i boli care apar n agregri familiale raportate riscului de contagiune (TBC i hepatita viral), valenelor patogenetice ale obiceiurilor alimentare comune (afeciuni gastrice) sau potenialului patogenetic al condiiilor de microclimat (locuine igrasioase, cu ncrctur alergenic sau microbiologic particular ). Condiiile de via i munc au semnificaie difereniat din perspectiva riscurilor poteniale asupra strii de sntate. Dintre condiiile de via se vor meniona cele referitoare la comportamentul alimentar individual (alimentaia carenial fortuit, circumstanial sau de durat, poate determina sindroame careniale vitaminice sau nutriionale complexe, iar supraalimentaia, obezitate), particularitile microclimatului locuinei (menionate anterior i cu semnificaie pentru afeciuni de tipul RAA, TBC etc.) i statutul emoional n familie (strile de insatisfacie sau conflictuale pot determina tulburri psihice diverse sau pot condiiona evoluii atipice ale unor stri patologice comune). Fumatul (tabagismul implicat n bronita cronic, cancerul pulmonar CaP, cardiopatia ischemic) i obiceiul consumului prelungit i/sau excesiv de alcool (alcoolismul, cu risc pentru hepatitele cronice, cirozele hepatice, pancreatita acut etc.) vor fi investigate i menionate distinct. Condiiile de munc vor fi consemnate considernd aceleai raionamente referitoare la elementele de risc potenial: microclimat (umiditate, grade de expunere i variaii termice , importante pentru riscul bolilor reumatismale, praf i pulberi organice sau anorganice, cu impact respirator pneumoconioze), poziii defectuoase, materii prime i materiale
20

toxice (plumbul, care determin saturnism, beriliul berilioz, azbestul azbestoz, cancer pulmonar, pulberile de siliciu silicoz etc.). Se poate deduce c, astfel prezentate, relaiile anamnestice presupun un dialog condus cu subtilitate, de multe ori greu de ntreinut. Menionm ca dificulti n consemnarea anamnezei: a) bolnavul comatos, cu tulburri neuropsihice avansate i alterarea discernmntului critic asupra propriei persoane sau, bolnav incooperant (situaii n care anamneza se consemneaz din, sau se completeaz cu relaiile rudelor sau nsoitorilor); b) bolnavul timorat (oculteaz involuntar date, uneori importante); c) bolnavul cu nivel sczut de cultur, n general, i medical, n special ; d) bolnavul cu prejudicii senzoriale care fac dificil comunicarea (btrni cu tulburri auditive severe hipoacuzii, surdo-mutitatea). 3. Starea prezent Cuprinde datele examenului obiectiv general i pe aparate i se consemneaz dup un examen clinic sistematic i complet (din cretet pn n tlpi), folosind toate metodele de investigaie clinic; inspecia, palparea, percuia i ascultaia. Examenul clinic general trebuie s considere relaii referitoare la statusul psiho-fizic n ansamblu, disponibilitile de participare la examenul clinic i de mobilizare (se menioneaz condiiile particulare de ordin limitativ comunicrii, inclusiv atitudini), la bilanul faptelor de constatare referitoare la fizionomii sugestive unor stri patologice, tegumente i mucoase, sistem celulo-adipos, muscular, osteoarticular, ganglionar-limfatic. Examenul clinic pe aparate rezum elemente, prezentate organizat, obinute folosind aceleai metode de investigare

21

clinic. Acestea vor fi expuse detaliat n capitolele special destinate. 4. Evolutia nsumeaz (consemnate zilnic sau ori de cte ori este nevoie, pn la limita detaliilor orare riguros menionate) datele de ordin subiectiv i obiectiv referitoare la evoluiile afeciunii att din perspectiva ameliorrii ct i a posibilelor tendine de agravare (complicaii, incidente i accidente ale tehnicilor de explorare paraclinic, ineficien terapeutic sau efecte adverse ale medicamentelor utilizate). 5. Epicriza Reprezint expunerea ntr-o prezentare grupat a raionamentelor cu valoare sintetic concluziv asupra cazului asistat, cu date rezumate asupra diagnosticului i tratamentului, meniuni prognostice, indicaii de tratament recuperator i norme de monitorizare. Pstrnd logica demersului investigrii clinice anterior expus, prezentm n continuare principalele elemente semiologice subiective i rezultate din examenul obiectiv general.

22

2
FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC Simptome majore Elementele de ordin subiectiv (simptomele) prezentate de ctre bolnavi cu ocazia unui consult medical sunt numeroase. Considernd aspectele nuanate pe marginea acestora, lista lor este practic infinit. Percepia individual le confer semnificaie adesea necorelat relevanei reale, iar o expunere ierarhizat este oricnd discutabil. De aceea, cele cteva simptome prezentate vor fi selectate dup principiul importanei, valorii sugestive i, nu n ultimul rnd, al frecvenei cu care se regsesc ntre motivele de adresare medicului. 1. DUREREA Durerea reprezint, incontestabil, cel mai frecvent simptom ntlnit n practica medical. Pentru o entitate patologic determinat, valoarea sugestiv a durerii este deductibil unei analize amnunite. Analiza atributelor durerii este de importan fundamental deducerii semnificaiilor acesteia pentru o susinere diagnostic solid i corect. Trebuie realizat sistematic, ncercnd identificarea suportului patogenetic, esenial util etapei terapeutice. Ea trebuie fcut considernd urmtoarele 10 caracteristici:

23

a)sediul (localizarea) , raportat n principiu unei zone topografice i nu unui organ (durere la nivelul hipocondrului drept i nu durere de ficat) ; aceasta pentru faptul c, la nivelul aceleiai zone sunt exprimate manifestri dureroase n afeciuni diverse ale mai multor organe cu proiecie anatomic corespondent, sau chiar ale organelor cu topografie n zone limitrofe ; b)iradierea n arii anatomice nvecinate, fenomen cvasiconstant ntlnit, poate avea n unele afeciuni valoare nalt sugestiv identificrii organului n suferin (exemplu: iradierea posterioar, subscapular drept i la nivelul umrului omolog a durerii cu debut n hipocondrul drept, n afeciunile colecistului, iradierea durerii precordiale la nivelul membrului superior stng, pe traiect cubital, pn la nivelul ultimelor dou degete, n angina pectoral sau, iradierea antero-descendent, pn la nivelul organelor genitale, a unei dureri cu debut la nivel lombar, care confer identitate colicii reno-ureterale, simptomatic litiazei urinare i infeciilor cilor urinare ) ; unora dintre acestea li se recunoate caracterul patognomonic; c)caracterul sau calitatea (refer nuanri descriptive ale durerii, adesea cu formulri de autentic plastic factur arsur, cramp, ghear, definite prin compararea durerii cu alte senzaii); d)intensitatea (lovitura de pumnal, n infarctul miocardic acut etc.); e)durata (minute, ore , zile); f)frecvena i periodicitatea (pentru durerile cu evoluie episodic, comunicate de ctre bolnav dup o perioad de autoobservare); g)circumstane i timpi speciali de apariie (durerea precordial de efort n angorul stabil, crampa muscular n molet claudicaia intermitent manifestat n efortul de mers- n arterit, cefaleea matinal n HTA, durerea epigastric postprandial tardiv foamea dureroas i cu orar nocturn n UD etc.); h)factori agravani (consumul de alcool, alimente condimentate - pentru durerea ulceroas); i)factori ameliorani (medicaia neutralizant n UD i UG, repausul i nitroglicerina n angina pectoral etc.);
24

j)simptome asociate, de acompaniament (tusea, expectoraia n pneumonie, greurile, vrsturile acide n UG i UD etc.). niruirea acestora poate fi pentru nceput costisitoare memorizrii. n spiritul exerciiilor mnemotehnice adoptate adesea de studentul n medicin ncercat i, mai mult, mpovrat de volumul imens de noiuni, expunem i n acest caz o astfel de propunere, chiar dac modelul imaginat nu urmrete toate caracteristicile durerii, n ordinea prezentat. Astfel, literele de simbol al undelor unei electrocardiograme (EKG) sunt sugerate asociativ: P factori productori (agravani) i paliativi (ameliorani); Q calitatea (caracterul); R regiunea (sediul); S severitatea (intensitatea); T timpul (durata). O form particular de manifestare clinic a durerii este cefaleea. O prezentm n acest cadru pentru faptul de a nu mai face distinct obiectul unei prezentri n capitolele de semiologie special. 1.1. Cefaleea Ca n orice tip de durere, n cefalee anamneza trebuie s precizeze sediul (difuz, hemicranie, occipital, frontal etc.), intensitatea, caracterul (pulsatil, menghin, de arsur etc.), durata, orarul (matinal, nocturn etc.), factori agravani (zgomot, lumin) i ameliorani (repaus, ntuneric, linite, somn), simptomele de acompaniament (greuri, vrsturi etc.). Cauzele cefaleei sunt numeroase. O sistematizare a acestora nu poate fi realizat dup criterii unice. De interes practic este cea pe care o prezentm n continuare i care cuprinde: 1) cauze vasculare: a) cefalee vasomotorie, ntlnit n surmenaj, alcoolism, tabagism; b) tulburri vasculare determinate de spasme de acomodare (presbiopie, astigmatism), staz cerebral i hipercapnie (cord pulmonar cronic),

25

edem cerebral (glomerulonefrita difuz acut); c) modificri ale tensiunii arteriale HTA, hipotensiunea arterial; 2) cauze intracraniene : tumori cerebrale, encefalite, meningite, abces cerebral; 3) cauze extracraniene: nevralgie de trigemen, spondiloz cervical, otite, sinuzite. 2. TULBURRILE DE CONSTIENT Sunt inegale ca durat de manifestare, grad de profunzime, severitate evolutiv i semnificaie, strns corelat cu fundamentarea lor patogenetic. 2.1. Pierderea constientei Reprezint cea mai important form a tulburrilor de contien. Cele mai semnificative forme clinico-patogenetice sunt expuse n continuare. Sincopa reprezint pierderea, de scurt durat, potenial reversibil, a contienei, instalat sub raport patogenetic subsecvent reducerii semnificative a circulaiei sanguine cerebrale. Precedat sau nu de o stare indefinit de ru, tulburri vizuale, ameeli sau transpiraii, sincopa se instaleaz brusc; bolnavul cade (de obicei fr s se loveasc). Intracritic bolnavul se prezint incontient, palid (n sincopa alb, prin prbuirea debitelor cerebrale) sau cianotic (n sincopa albastr, prin suspendarea brusc a respiraiei). n cazurile reversibile, dup o scurt perioad (2-3 minute) bolnavul i revine spontan. Termenul de lipotimie sau lein este rezervat cazurilor de suspendare superficial i de scurt durat a contienei, survenit invariabil ca urmare a insuficienei circulatorii cerebrale. Cauzele sunt numeroase i rezum stri patologice n evoluia crora pot surveni momente de prbuire semnificativ a tensiunii arteriale (hemoragii severe, tulburri de ritm sau

26

conducere cardiace : tahicardii paroxistice, fibrilaii ventriculare, blocul atrio-ventricular de gradul III) etc. Formele clinice ale sincopelor sunt ilustrative circumstanelor de instalare a acestora. Obinuit se descriu : a) sincopa de efort; apare la bolnavi cu debit cardiac sczut (stenoz aortic); b) sincopa postural; survine secundar scderii ortostatice a tensiunii arteriale (diabet zaharat, ateroscleroza sistemic a vrstnicilor); c) sincopa n accesul de tuse; se instaleaz la sfritul unui acces de tuse prelungit (bronit cronic la fumtori i alcoolici); d) sincopa micional; apare n timpul sau dup efortul de miciune (este considerat a se datora unei hipotensiuni critice condiionat prin reflexe vagale); o variant particular a acesteia este sincopa ex vacuo, instalat n legtur cu detensionarea vezical brusc odat cu evacuarea prin sondaj vezical n reteniile acute de urin; e) sincopa asociat cu micri ale capului; sugereaz o insuficien arterial vertebrobazilar. Sincopa psihogen (criza histeric) reprezint o fals sincop; se ntlnete la persoane cu structur psiho-emoional i reactivitate vegetativ-vascular particulare, caracterizndu-se prin: caracterul mimat al tririlor precritice, cu trsturi teatrale (niciodat fr public, niciodat fr scop); relaii normale intracritice ale examenului obiectiv (puls, tensiune arterial, ascultaia cordului, comportament tonic muscular etc.). Epilepsia este o form distinct clinico-patogenetic de suspendare acut a strii de contien, secundar unor tulburri critice recurente ale activitii electrofiziologice corticale survenind n context encefalodistrofic i avnd ca numitor comun descrcri hipersincrone la nivelul ariei motorii. Se prezint sub dou forme: a) epilepsia generalizat, cracterizat prin crize convulsive (de contractur tonico-clonic) i suspendarea strii
27

de contien; accesul se instaleaz brusc, uneori precedat de aur (simptome sau semne premonitorii); bolnavul scoate un strigt, pierde cunotina i cade; urmeaz faza de contractur tonic generalizat (bolnavul devine cianotic, imobil respirator) succedat de faza clonic (contracii musculare brute, cu deplasri de segmente, respiraie stertoroas); bolnavul i muc limba (ca urmare a convulsiilor clonice mandibulare), spumeaz oro-comisural i pierde urina; apoi cade ntr-un somn profund, iar la deteptare resimte cefalee i nu-i amintete nimic n legtur cu cele ntmplate n timpul crizei; b) epilepsia localizat (Gagarin-Jackson) , caracterizat prin convulsii interesnd segmente ale unui membru sau doar grupuri musculare, i nensoite de suspendare a contienei; apare dup traumatisme cranio-cerebrale sau n tumorile cerebrale. 3. AMETELILE SI VERTIJELE Sunt simptome mai uor de neles dect de descris. Prin sentimentul de nesiguran generat, de nelinite legat de iminenta cdere i prin aproape constant asociatele fenomene vegetative (greuri, vrsturi, palpitaii, transpiraii etc.), ameelile sunt simptome de temut pentru majoritatea bolnavilor care leau trit ocazional. Definiia ameelii este diferit formulat, considernduse criterii diverse, de la cele strict clinico-descriptive (senzaie de fals deplasare a persoanei n raport cu reperele de mediu, sau a acestuia fa de ea, senzaie eronat de dezechilibru, de balansare, de pulsiune lateral, vertical sau giratorie, de dezorientare static), la cele pretenios teoretizate (halucinaie a simului spaial, a micrii i echilibrului). Cauzele ameelilor sunt multiple i fac trimitere la stri fiziologice i patologice de real heterogenitate: fiziologice ocazionale (schimbri brute de poziie, atitudine, direcie, deplasri cu viteze variabile n regim alternant de accelerare i decelerare, privirea de la nlime, ascensiuni brute, expunerea la stimuli auditivi inteni etc.) i patologice, care perturb sistemul vestibular, reflex sau prin intermediul modificrilor
28

ischemice i metabolice (traumatisme otice, compresiune cervical, insolaie, sindroame ischemice vertebro-bazilare, HTA, hipotensiunea arterial, ateroscleroz cerebral, afeciuni care asociaz staz cerebral, surmenaj, intoxicaie tabagic, intoxicaie alcoolic, intoxicaie cu gaze toxice, afeciuni oculare vicii de refracie, glaucom, afeciuni neurologice diverse etc.) Vertijul este o form clinic a ameelii, particular ca mod de instalare i recuren, intensitate i amploare a fenomenelor asociate. Este o ameeal de intensitate sever, violent, brutal, cu instalare paroxistic i evoluie recurent (accese) i care asociaz deseori greuri, vrsturi, transpiraii i o marcat stare de anxietate. Survine, practic, n aceleai circumstane patologice. Vertijul Mnire se caracterizeaz prin asocierea strii de ameeal critic sever cu acufene (zgomote n urechi), hipoacuzie de recepie remisibil postcritic, nistagmus spontan lateral i fenomene vegetative i psihice importante. Tendina de cdere lateral, exagerat la micrile capului i nchiderea ochilor este o alt particularitate evolutiv a vertijului Meniere. 4. ASTENIA Astenia (gr. a stenos, fr vlag, fr putere) este un simptom perceput la dimensiunea unei stri patologice, caracterizat prin scderea forelor organismului de natur s afecteze capacitatea de munc i randamentul implicrii profesionale. Aparent neacoperitoare normelor de selecie sugerate de titlul acestui capitol, ca simptom, astenia (cu un neles precis, cvasiidentic sensului etimologic) este unul dintre cele mai frecvent ntlnite n practica medical. Independent de nelesul precis, astenia are un cuprins larg, derivat din multitudinea cauzelor care o pot genera. Se poate vorbi de astenie fizic, psihic, intelectual, sexual etc., forme distincte nu doar prin condiionalitate dar i prin aspectul lor particular, care le confer uneori identitate nosologic special. Sistematizarea asteniei comport nuane diverse. Pentru oricare dintre domeniile de exprimare, astenia poate fi de iniiere (psiho-nevrotice), de susinere (muscular, de efort), de
29

ntreinere (fatigabilitatea astenie precoce ca secven de instalare ntr-o form dat de efort angajat). Prin raportare la un volum de activitate intenionat, astenia poate comporta cuantificare, din aceast perspectiv adinamia semnificnd starea de astenie extrem, limit cu epuizarea. Psihastenia, form aparte ca semnificaie invalidant, este aferent unei stri psihopatologice obsesionale, caracterizat prin idei i reprezentri imaginative fixe, ireale, cu subiect fobic divers (social, moral, religios, filosofic) sau ipohondriac. Cauzele asteniei (n principiu psiho-neurologice i somatice) sunt de o diversitate practic inepuizabil : afeciuni respiratorii (TBC, supuraii pulmonare, boala pulmonar obstructiv cronic BPOC etc.); afeciuni cardio-vasculare (hipotensiunea arterial, HTA, cardiopatia ischemic cronic, insuficiena cardiac etc.); afeciuni hematologice (sindroamele anemice, independent de context); afeciuni digestive cu repercusiuni metabolico-nutriionale (hepatita cronic i ciroza hepatic, pancreatita cronic, sindroamele de malabsorbie etc.); afeciunile infecioase acute (intrainfecios i, mai ales, n convalescen) i cronice (bacteriene sau parazitare); afeciuni endocrine (toate sindroamele de insuficien glandular : hipofizar, tiroidian, suprarenal, gonadic, dar i hiperparatiroidia, hiperinsulinismul etc.); afeciuni dismetabolice (diabetul zaharat , guta, hipovitaminozele etc.) ; stri toxice exo- i endogene (fumat, alcool, droguri, toxice industriale- CO, Pb, medicamente, azotemia); afeciuni neurologice i psihice (boala Parkinson, encefalopatii cronice, scleroza n plci, polinevrite, tabes, miotonia, distrofii musculare etc.). 5. SECRETIA SUDORAL Secreia sudoral (transpiraia, sudoarea) este produsul activitii glandelor sudoripare i are rol deosebit de important n termoreglare. Secreia sudoral variaz n funcie de temperatura mediului extern, activitatea fizic i gradul de aclimatizare individual. n condiii normale de repaus i activitate, cantitatea secreiei sudorale este de aproximativ 800 ml/24 de ore. n
30

compoziia secreiei sudorale intr o serie de elemente (uree, electrolii etc.), cel mai important n privina implicaiei n patologie fiind clorura de sodiu. Din acest punct de vedere, variaiile cantitative i calitative ale secreiei sudorale trebuie considerate i percepute prin semnificaia posibilelor consecine cu impact sistemic, important atunci cnd marcheaz posibilitile compensatorii ale sistemelor de reglare ale echilibrelor hidro-electrolitice. Modificri patologice ale secreiei sudorale Modificrile secreiei sudorale sunt de ordin cantitativ i calitativ, unele dintre ele, alturat consecinelor sistemice, putnd prezenta i manifestri cutanate specifice.

Modificri cantitative ale secreiei sudorale

Creterea cantitii de secreie sudoral (hipersudoraie, hiperhidroz) apare n: tulburri neurovegetative i emoii, boli infecto-contagioase acute i cronice, sistemice (bruceloza, febra recurent, gripa etc.) sau cu atingere organic determinat (pulmonar-TBC, pneumonie etc., renal pielonefrita etc.), endocrine (hipertiroidia), neurologice (boala Parkinson), dermatologice (infecii cutanate, pitiriazis versicolor etc.), insuficiena circulatorie periferic acut (ocul hemoragic , septic etc.), accidente vasculare cerebrale, coma hipoglicemic i hipercapnic, tahicardie paroxistic supraventricular, crize paroxistice de HTA (feocromocitom etc.), RAA, dup diverse tratamente (aspirin, salicilat de sodiu). Scderea cantitii de secreie sudoral (hipohidroz, hiposudoraie) apare n afeciuni dermatologice (sclerodermie, psoriazis etc.) i neurologice (polinevrita), sindromul ClaudeBernard-Horner (hipohidroz pe jumtatea homolateral a feei), hipotensiune arterial ortostatic, administrare de medicamente (atropin, beladon etc.). Am evocat consecinele sistemice ale tulburrilor secreiei sudorale care vor face obiectul reflectrilor detaliate n capitolele de semiologie. Consecine locale cu semnificaie semiologic n cadrul examenului obiectiv general prezentm :
31

a)

b)

sudamina, erupie tegumentar caracteristic, sub form de proeminene multiple, de mrimea gmliei de ac (care acoper pielea ca o rou), cu coninut clar, apos; este consecina obstruciei canalului glandelor sudoripare, i hidrosadenita, inflamaie supurativ (abces) a glandelor sudoripare localizate n regiunea axilar (expresie a suprainfeciei stafilococice). Modificri calitative ale secreiei sudorale

Sub raport compoziional, dintre elementele importante ale secreiei sudorale menionm concentraia de NaCl (normal sub 55 mEq). n mucoviscidoz (afeciune cu afectare mai larg a activitii glandelor exocrine, n special a pancreasului) exist eliminri crescute sudorale de NaCl, obinuit peste 70 mEq. 6.MODIFICRILE CORPORALE TEMPERATURII

Temperatura corpului (T.) reprezint rezultanta procesului de termogenez (producere de cldur) i termoliz (pierdere de cldur), reglat de centrii termoreglrii (situai n hipotalamus). Reprezint un parametru fizic important n supravegherea clinic a bolnavilor Msurarea T. - termometria - nsoete obligatoriu orice examen medical. Obinuit, T. se msoar n regiunea axilar (iar la copii i sublingual sau rectal), cu precauii metodice de excludere a factorilor de eroare (dup ndeprtarea excesului de transpiraie prin tergerea pielii). O termometrizare corect se realizeaz pe durata a 10 minute, cu rezervorul de mercur al termometrului plasat n unghiul superior al fosei axilare i braul respectiv juxtapus toracelui. Valorile normale ale T. axilare sunt de 36,5-37C (T.rectal=37-37,5C; T. sublingual =37,5C). n practica clinic, termometrizarea se face de dou ori pe zi: dimineaa (n jurul orei 7) i seara (n jurul orei 18). T. cutanat variaz de la o zon la alta (la extremiti este de numai 33C) i n raport cu
32

diferitele momente ale zilei (mai redus dimineaa dect seara, fig.1). Monitorizarea i consemnarea valorilor termice pe durata evoluiei sindromului febril n cadrul unei boli permite obinerea curbelor termice.

Fig.1 - Curba termic normal

Febra (hipertermia) reprezint creterea T. corpului peste valorile normale (creterea T. axilare peste 37C). Cauze: boli infecto-contagioase (bacteriene, virale etc.), infecii locale (plag infectat, abces, flegmon etc.), afeciuni maligne (leucemii, boala Hodgkin, cancer renal, pulmonar, pancreatic, hepatic, colonic etc.), colagenoze (lupus eritematos diseminat, dermatomiozit), RAA, de natur medicamentoas (intoxicaia barbituric) etc. Gradul de febr. Din punct de vedere al valorilor termice determinate, operaional sunt folosii termenii de : 1) stare subfebril (37 - 38C); 2) febr moderat (38-39C); 3) febr ridicat (39-41C); 4) hiperpirexie (peste 4lC). Evoluia febrei se face n trei perioade: iniial (de debut), de stare i de declin (defervescen). 1. Perioada iniial (de debut, ascensiune, invazie sau de cretere a T.) stadium incremente - poate dura minute, ore

33

sau zile. Creterea T. poate fi brusc, obinuit precedat de frison (senzaie de frig nsoit de tremurturi inegale, neregulate, de scurt durat, ale ntregului corp, datorate contraciilor musculare care determin intensificarea arderilor n organism i deci creterea termogenezei), cum se ntmpl n malarie, pneumonie bacterian etc. sau, dimpotriv, lent, progresiv (febra tifoid). 2. Perioada de stare - stadium fastigium - reprezint apogeul curbei termice i poate mbrca diferite aspecte (n platou, febr remitent, recurent etc.); dureaz ore, zile sau sptmni. 3. Perioada de declin (de defervescen, de scdere a T.) stadium decremente - n care predomin termoliza. Scderea T. la valori normale poate fi: a) brusc (n criz), ca n pneumonia bacterian i malarie; b) lent (n liz), treptat, n timp de cteva zile, ca n pleurezia serofibrinoas, febra tifoid etc. Obinuit, concomitent cu criza termic (revenirea T. la normal) are loc o criz sudoral (transpiraii abundente), o criz poliuric (de cretere a diurezei), o criz hematologic (numrul globulelor albe, obinuit crescut pe durata evoluiei sindroamelor febrile, revine la normal) i se normalizeaz numrul respiraiilor i frecvena pulsului. 6.1. Tipuri de febr n funcie de aspectul grafic al curbelor termice nregistrate pe parcursul termometrizrii se descriu mai multe tipuri de febr. Identitatea descriptiv clasic consacrat a tipurilor de febr sugestive anumitor afeciuni trebuie subliniat c se raporteaz supravegherii termice pentru condiiile evoluiei naturale a unei boli febrile i c, la condiiile de abordare diagnostic i terapeutic actuale ale patologiei febrile, realitatea lor este, n mod fericit, incert perceptibil. Pentru interesul istoric i nefericita eventualitate n care pot servi ca suport ghidrii diagnostice le prezentm succint n continuare. 1. Febra continu (n platou) se caracterizeaz prin meninerea T. la un nivel ridicat (n jurul a 38 39C), cu oscilaii mai mici de 1C ntre T. de
34

diminea i T. de sear, pe o durat de 5-14 zile (pneumonie bacterian, febr tifoid, erizipel). n pneumonie, rezoluia termic poate avea loc n criz (fig. 2), sau n liz (fig. 3).

Fig.2 - Febr n platou cu remisie n criz

35

Fig.3 - Febr n platou cu remisie n liz

2. Febra intermitent se caracterizeaz printr-o cretere brusc a T. pn la 39-40C (acces febril), care dup 2-3 ore scade brusc la normal (fig. 4). Este frecvent ntlnit (infecii urinare i biliare, malarie etc.). n malarie, febra intermitent este periodic, accesele febrile putndu-se repeta zilnic (febr cotidian), la 2 zile (febr ter) sau la 3 zile (febr quart, fig. 5). 3. Febra remitent. T. prezint variaii cu diferene mai mari dect 1C n cele dou etape ale zilei, fr ca limita inferioar s scad sub 37C (fig. 6). Se ntlnete n supuraii pulmonare, tuberculoz pulmonar grav, septicemie, flegmoane etc. 4. Febra ondulant (fig. 7) se caracterizeaz printr-o curb ascendent care atinge un apogeu, apoi descrete treptat, zi de zi, atingnd valori subfebrile, dup care ciclul se repet (boala Hodgkin, bruceloz).

36

Fig. 4 - Febr intermitent ntr-o infecie urinar

Fig. 5 - Febr intermitent n malarie (quart)

37

Fig. 6 Febr remitent

Fig. 7 Febr ondulant

5. Febra recurent presupune perioade (cteva zile) de febr ridicat alternnd cu perioade (cteva zile) de afebrilitate (se ntlnete n febra recurent); se deosebete de febra ondulant prin ascensiunile i scderile brute (sau treptate) ale T. (fig. 8). 6. Febra hectic are caracteristice oscilaii zilnice mari, de 2-5C (fig. 9); ilustreaz evoluia septicemiilor i formelor grave de tuberculoz. 7. Febra de tip invers se caracterizeaz printr-o T. mai ridicat diminea dect seara (fig. 10) i poate fi ntlnit n formele grave de TBC. 8. Febra n cocoa de cmil (fig. 11), n dou faze, prima de febr urmat de revenirea T. la normal, a doua de cretere continu a T., pn la valoarea maxim (viroze). 9. Febra neregulat (fig. 12) se relev cu oscilaii febrile nesistematizate, neputnd fi incluse n nici

38

unul din tipurile de febr descrise (abces pulmonar, broniectazie, angiocolecistite etc.).

Fig. 8 - Febr recurent

39

Fig. 9 Febr hectic

Fig. 10 Febr de tip invers

40

Fig. 11 Febr n cocoa de cmil

Fig. 12 Febr neregulat

Hipotermia definete scderea T. sub valorile normale (sub 36C a T. axilare). Cauze: expunere la frig, inaniie i caexie, insuficien hepatic grav, mixedem, come (cu excepia celor neurologice i septice), colaps cardiovascular, intoxicaii (morfin, digital etc.), perioada imediat urmtoare strilor febrile (septicemie, pneumonii bacteriene etc.). 7. PRURITUL Este un simptom ntlnit n numeroase afeciuni (tabel I) i, n acelai timp, un factor de agravare al acestora (mai ales prin insomnie), care, subiectiv, se traduce printr-o senzaie de furnictur, gdilitur sau arsur local, iar obiectiv, prin nevoia imperioas de scrpinare. Pruritul fiziologic apare la orice persoan normal n variate condiii de mediu extern, i se
41

caracterizeaz prin durat scurt, intensitate mic i dispariie spontan. Pruritul patologic poate fi localizat sau generalizat, are intensitate mare, greu de suportat, apare de obicei n crize de 10-30 minute, cu exacerbare nocturn, care determin nevoia de scrpinare (uneori violent, pn la snge), cu leziuni de grataj care se pot infecta.
Tabel I Cauzele pruritului alergii alimentare i medicamentoase oc anafilactic boala Hodgkin leucemie limfatic cronic poliglobulie esenial. scabie pediculoz parazitoze intestinale diabet zaharat gut psoriasis acnee icter obstructiv ciroz biliar primitiv insuficien renal cronic. prurit senil nevroz astenic sarcin

1.

Boli alergice

2.

Boli hematologice

3.

Boli parazitare

4. 5. 6. 7. 8.

Boli metabolice Boli dermatologice Boli digestive Boli renale Diverse

Acestea reprezint o parte dintre cele mai frecvent ntlnite simptome majore de ordin general, cele de factur specific patologiei pe aparate i sisteme urmnd s fie prezentate n capitolele destinate acestora.
42

43