Cholcystite alithiasique

T. Guenoun HEGP

Dfinition: Lsion aigue inflammatoire de la vsicule biliaire, en l'absence de lithiase identifiable Reprsente 10-15% du total des cholcystites aigues Affection globalement peu frquente, dont l'incidence varie selon l'tiologie de la CAA Le pronostic pjoratif (taux de dcs = 6-41% ) est li au retard diagnostique et au terrain

Etiologies et incidence de la cholcystite alithiasique (CAA)

Cholcystite alithiasique de stress
Cholcystite post opratoire Incidence faible (<1.5%) (chir viscrale et cardiaque) Barie et al J Am Coll Surg, 1995 Cholcystite de ranimation Incidence mal connue, variable selon le recrutement Frquente chez le polytraumatis (10%), Pelinka et al J Trauma 2003 le grand brl (1.5%) Sheridan et al, J Trauma 1996 Rare en ranimation mdicale (0.35%) Bedock et al, Exp Sci Fr 1990

Autres tiologies de la CAA

CAA primitivement infectieuse
Post septicmique, terrain immunodprim (SIDA +++) Agents responsables : CMV, Cryptosporidie, mycobactries atypiques, candida albicans Autres CAA infectieuses : Salmonella typhi et para-typhi, cholra, leptospirose, ascaridiase

CAA idiopathique
Patients non hospitaliss, sans pathologie volutive: _ > 60 ans, HTA, diabte, thylisme, cardiopathie ischmique

Physiopathologie facteurs de risque de la CAA

L' ischmie vsiculaire:
Etat de choc Hypovolmie Infection svre Ventilation PP Athrome diffus

La stase biliaire
Nutrition parentrale Ventilation en PP Transfusion opioides

Stase biliaire et nutrition parentrale

Cest labsence dalimentation entrale et la NPT qui sont responsables de: - Latonie vsiculaire (stimulation endocrine = 0) - de la scrtion biliaire - concentration de la bile dans la vsicule boue vsiculaire (sludge), prsente dans 50% des NPT > 1 mois, 100% si > 6 sem Roselyn et al Gastroenterology, 1983 - La stase biliaire active la phospholipase par lpithlium synthse de lysolcithine, lysophosphatidylcholine raction inflammatoire (cholcystite) - La CAA compliquerait 10% des NPT Reiss et al World J Surg, 1990

Autres facteurs de stase biliaire

La ventilation artificielle
Chez le chien anesthsi, la VPP avec une PEEP > 10 cm H2O pendant 24 H rduit le flux biliaire choldoco-duodnal Toutefois, leffet majeur de la VPP semble tre li lischmie vsiculaire, par rduction des flux porte et artriel splanchnique Johnson et al J Appl Physiol 1972

Les morphinomimtiques
Dysfonction du sphincter dOddi

Transfusions massives et rsorption dhmatomes

Hmolyse secondaire production accrue de pigments

Physiopathologie de la CAA (2) l ischmie vsiculaire

Anatomo pathologie des pices de cholcystectomies: Thromboses artriolaires vsiculaires en artriographie Warren et al Surgery 1992 Un tat de choc, un bas dbit ou une hypoxmie sont retrouvs (60-100% des cas), associs souvent un tat septique svre et une insuffisance rnale Redistribution du flux sanguin aux dpens des territoires splanchniques. En cas de sepsis, les bactries retrouves ne sont pas spcifiques Kalliafas et al Am Surg 1998 Les phnomnes ischmiques expliquent la frquence de la CAA aprs chirurgie cardiaque Mady et al Chest 1998

Autres causes dischmie vsiculaire

La distension vsiculaire compliquant la stase biliaire La ventilation en pression positive a un effet ngatif sur la vascularisation porte et msentrique Johnson et al J Appl Physiol Les catcholamines provoquent elles un spasme de lartre cystique ? Savoca et al J Clin Gastroenterol

Diagnostic de la CAA
Le diagnostic est parfois facile : Fivre, signes locaux de l HD : (masse, murphy) enz canaliculaires (P Alc, -GT) Bili conjugue Limagerie et en particulier lchographie abdominale ne fait que confirmer le diagnostic : Murphy chographique (+++) Distension vsiculaire (> 50 mm en transverse, + 25%) Epaississement parital (> 3.5 mm, + 80% des CAA) Sludge intra-vsiculaire ( prsent dans 60% des CAA) Epanchement pri-vsiculaire (rare)

Echographie abdominale : Le sludge vsiculaire

CAA : Epaississement parital

Cholcystite alithiasique
Epanchement pri-vsiculaire

Cholcystite alithiasique complique:

Aspect feuillet de la paroi vsiculaire

Diagnostic de la CAA (2)

Souvent, le diagnostic est difficile tablir : La clinique (en ranimation) est souvent prise en dfaut La fivre, lhyperleucocytose peuvent tre absents (30-50%) ou dune autre origine (infection) Les signes chographiques ont individuellement : Une sensibilit satisfaisante (sauf pour le murphy) Une mauvaise spcificit : Par ex, lpanchement privsiculaire ou laspect feuillet de la paroi nest pas retenu comme critre de CCA en ra chir Prvot et al Eur J Nucl Med 1999

Diagnostic chographique de la CAA

Lpaisseur paritale : normale dans 20% des CAA, paissie en cas dinsuffisance rnale hpatique ou cardiaque La distension vsiculaire : souvent absente (fibrose ou ischmie) peut sobserver ailleurs (jene, diabte ou lithiase choldoque) Un sludge est isol na pas de valeur : (jene et NPT) La combinaison des signes en triade (distension +paississement parital +sludge) a une bonne spcificit (95%), mais une sensibilit faible (50%) Mariat et al Intensive Care Med 2000 Boland et al AJR, 2000

Autres explorations complmentaires

Le TDM abdominal : mmes renseignements et rentabilit comparable lchographie Cholscintigraphie cholcystokinine ou morphine : Peu pratique en France; Comprend des faux + (NPT, jene) A une meilleure sensibilit (75%) et spcificit (100%) que l cho

Conduite tenir
- Le diagnostic doit tre port sur un faisceau darguments (+ et -) - La triade chographique (distension, paississement, sludge) peut ne pas correspondre une CAA et rgresser spontanment Imhof World J Surg 1992, Pelinka J Trauma 2003 - En cas de doute, une surveillance cho / jour est licite

Complications de la CAA
Identiques la cholcystite lithiasique Aggravent considrablement le pronostic - Linfection biliaire donnant lieu un pyocholcyste ( tous agents pathognes) voire cholcystite gangreneuse (50%) ou cholcystite emphysmateuse (diabte, germes anarobies) - Perforation vsiculaire : 10-20% des CAA; touche le fundus, complique la gangrne, ralise un tableau de pritonite biliaire

Traitement de la CAA
Traitement mdical
Loptimisation de ltat clinique du patient de ranimation au moyen de thrapeutiques mdicales ne semble pas suffisante

Cholcystostomie percutane cho-guide

Propose classiquement comme thrapeutique alternative la cholcystectomie chirurgicale des patients gs, ou inoprables

Cholcystectomie chirurgicale
Technique de rfrence, rpute haute morbidit (40% de dcs) La laparoscopie na pas t valide dans cette indication Brandt et al Surg Endosc 1994

Cholcystostomie percutane : technique

Voie transhpatique Voie caudale

Cholcystostomie percutane Rsultats

Peu dtudes disponibles sur le traitement CAA de ranimation 50-60% damlioration clinique Les rsultats sont dautant meilleurs que le tableau est franc (et donc que le diagnostic de CAA est sr) Boland et al Am Surg, 1998 Permet de diminuer la stase, permet de raliser une bactriologie Si ngative, oriente la stratgie diagnostique sur une autre cause Lee et al AJR 1991 Son efficacit sur les lsions paritales est conceptuellement douteuse (place de la ponction/aspiration vsiculaire ?)

Conclusions
La CAA est la fois une affection et un marqueur de gravit pour le patient de ranimation La CAA justifie dun traitement spcifique en raison des complications quelle engendre Le diagnostic de certitude nest pas toujours ais tablir Le traitement nest pas bien codifi: La chirurgie reste le traitement de rfrence de la CAA La place de la cholecystostomie percutane nest pas tablie (premire intention ou rserve aux patients intransportables?)