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OBSTETRICIA - Capitulo 15 Monitoreo Fetal

OBSTETRICIA - Capitulo 15 Monitoreo Fetal

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Monitoreo Fetal

Es por todos conocida que la introducci\u00f3n en la pr\u00e1ctica del monitoreo fetal
electr\u00f3nico (MFE) en la d\u00e9cada del 70 represent\u00f3 un avance en el control de la salud fetal
por entonces dependiente solo de la auscultaci\u00f3n cl\u00ednica. En esa oportunidad se
describieron patrones de buena salud fetal:

Patrones de buena salud fetal

1. Frecuencia cardiaca basal entre 120 y 160 latidos por minuto
2. Variabilidad de la frecuencia de base
3. Ascensos de la FCF
4. Ausencia de ca\u00eddas transitorias de la FCF (dips), fundamentalmente en el trabajo de

parto.

La presencia de estos signos representaron para el obstetra tranquilidad, apoyo y seguridad en el seguimiento de sus pacientes; pero, no fue establecida cient\u00edficamente la magnitud de sus eventuales beneficios.

El MEF, inicialmente, fue incorporado a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica en embarazos de alto
riesgo. Dado que no tenia contraindicaciones, y con la mayor disponibilidad de equipos, su
uso rutinario determin\u00f3 que se empleara en el control de embarazos normales, pero, sin el
aval de dise\u00f1os de investigaci\u00f3n cient\u00edfica apropiados.

El MEF puede ser utilizado en el periodo anteparto e intraparto.
Monitoreo fetal anteparto

Previo a su utilizaci\u00f3n masiva por los Obstetras, el monitoreo fetal anteparto (MFA)
solo hab\u00eda sido evaluado por trabajos observacionales: series de casos y cohortes con
controles hist\u00f3ricos. Generalmente en este tipo de estudios los observadores conocen de
antemano la condici\u00f3n cl\u00ednica del paciente y de acuerdo al resultado del estudio adoptan
una conducta activa (estudios no ciegos); tambi\u00e9n, intervinieron los cl\u00e1sicos sesgos de
selecci\u00f3n de pacientes: Ej: a un paciente con determinada patolog\u00eda le efect\u00faan o no el
estudio de acuerdo al criterio m\u00e9dico, o sea, a su buen saber y entender.

El Profesor Roberto Lede, autor de numerosos art\u00edculos sobre monitoreo fetal, en
1990 sobre 600 publicaciones que la Organizaci\u00f3n Panamericana de la Salud (OPS)
encargara a Thacker y Berkelman (1987) calcul\u00f3 las medianas de sensibilidad y
especificidad para determinados puntos finales como: Sufrimiento fetal agudo, depresi\u00f3n al
nacer, morbilidad neonatal y mortalidad perinatal. Desde los valores de sensibilidad y
especificidad se puede calcular el \u00edndice de eficiencia pron\u00f3stico o cociente de
probabilidad.

Este cociente, indica de acuerdo a si la prueba (es este caso el MFA) da positiva
(no reactivo) o negativo (reactivo), como cambia el pron\u00f3stico de ese feto. Se toman sus
antecedentes, y se determina un c\u00e1lculo de riesgo (se conoce como pre-test); Dicho valor
se lleva al normograma de Fagan, que nos permite correlacionar el pre-test con el indice de
eficiencia pron\u00f3stica y de all\u00ed conocer su real probabilidad de enfermedad (se conoce
como post-test).

El Indice de eficiencia pron\u00f3stico (IEP) para una prueba altamente confiable y segura
(sensibilidad 99% y especificidad 99%) ser\u00eda positivo de 99 y negativo de 0.01.
El MFA brinda los siguientes valores:
Monitores fetal anteparto
IEP
Positivo
Negativo
Sufrimiento fetal agudo
7
0.5
Depresi\u00f3n al nacer
4
0.6
Morbilidad neonatal
5
0.7
Mortalidad perinatal
4
0.4
10
1
60
802
0. 5
0.1
5
2099
990.1
100
5
0.5
10
0.2
0.1
10
50
Pre-test
C.P
Post-tes t
20
702
Normograma
de Fagan
30

De acuerdo a lo anterior vemos que la capacidad diagn\u00f3stica de la prueba es bastante pobre.
Tomando un ejemplo de lo anterior, pensemos que tenemos una paciente sana de 39
semanas de embarazo con un feto normal \u2013 embarazada de bajo riesgo- ; la probabilidad
que este paciente desarrolle un sufrimiento fetal agudo intraparto es sin duda bajo ej . 5% ,
a esto lo denominamos pre-test. Nosotros aplicamos la prueba, en este caso el monitoreo
anteparto y supongamos que da \u201c No reactivo\u201d (la prueba es positiva y sabemos por el
cuadro anteriormente descripto que el valor es 7); llevando estos valores al Normograma
de Fagan la probabilidad de desarrollar sufrimiento fetal sera de un 27% (se eleva m\u00e1s de 5
veces su riesgo); a esto lo denominamos post-test, pero, visto de otra manera un 73% no
desarrollar\u00e1 la enfermedad; en este caso, si, tomamos una conducta activa probablemente
generemos m\u00e1s inconvenientes que soluciones.

En una paciente de alto riesgo el tema es diferente, en este caso, la probabilidad
pre-test de la prueba sera de aproximadamente un 20% ( posibilidad de Sufrimiento fetal).
En caso de obtener un NST \u201cno reactivo\u201d y llevado al Normograma de Fagan, la
probabilidad post-test seria de un 67% (tampoco brinda un 100% de seguridad)

De estos ejemplos, se entiende porque una prueba diagn\u00f3stica debe ser interpretada
considerando la cl\u00ednica que presenta el paciente.

El MFA ha sido evaluado cient\u00edficamente en solo en cuatro estudios cl\u00ednicos
aleatorizados y controlados (ICCA) (Brown, 1982; Flynn, 1982; Lumley, 1983 y Kidd,
1985). En total, estas ICCA, incluyeron 1579 embarazadas, la mayoria con alg\u00fan grado de
riesgo perinatal. La intervenci\u00f3n consisti\u00f3 en revelarle el resultado al m\u00e9dico tratante
(grupo intervenci\u00f3n) u ocultarle el resultado (grupo control)

Del cuadro anterior, observamos que el MFA no tiene ning\u00fan impacto en la
ocurrencia de operaciones ces\u00e1reas, apgar bajo al primer minuto de vida, signos
neurol\u00f3gicos anormales, internaci\u00f3n neonatal en terapia intensiva y aparici\u00f3n de FCF.
Anormal en el trabajo de parto.

Llama la atenci\u00f3n la mortalidad perinatal que esta aumentada en el grupo de MFA
revelado, es decir, aumenta cuando el m\u00e9dico conoci\u00f3 el resultado de MFA. Esto puede
explicarse porque el m\u00e9dico tomo decisiones (ej. interrumpi\u00f3 un embarazo en forma
prematura) que generaron una mayor mortalidad perinatal. Resulta sumamente
preocupante, que un m\u00e9todo que se emplea supuestamente para reducir la mortalidad
perinatal, puede aumentarla con su uso.

Conclusi\u00f3n

La evidencia cient\u00edfica disponible hasta la fecha es escasa y d\u00e9bil; no recomienda ni
retracta el uso del MFA para embarazos de alto riesgo, pero sin duda, es inefectivo para
embarazos de riesgo bajo o tal vez, puede aumentar los riesgos con su utilizaci\u00f3n en forma
indiscriminada.

Monitoreo fetal Anteparto
Revelado vs. Ocultado o control cl\u00ednico
FCF anormal
0.1
0.2
1
5
10
1.24
0.98 - 1.58
cesarea
1.01
0.68 - 1.50
Alt. Neurol\u00f3gicas
1.0
0.57 \u20131.77
Ingreso UCIN
1.11
0.80 \u2013 1.54
Apgar < 7
0.91
0.56- 1.47
Muerte perinatal
3.01 1.19 \u2013 7.62

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