Hiperactividad (TDAH) Mi alumno es muy inquieto y distrado! Tendr TDAH? Autores: Dr. Lino Palacios Cruz Dr. Francisco De la Pea Olvera Psic. Cecilia Gmez Castro 1 stimado Maestro: Este es un documento escrito especialmente para ustedes, quienes conviven por un tiempo prolongado a la semana y se enfrentan a las consecuencias de tener uno o varios alumnos con Trastorno por Dfcit de Atencin con Hiperac- tividad (TDAH). Algunos maestros se preguntan: Por qu no los inscriben en escuelas especiales? Qu hago para que se tranquilice este monstruo? Por qu no me entiende si ya se lo repet 50 veces?! Tener un alumno con TDAH no es lo peor que le pueda pasar a un profesor, ya que con tener la disposicin de ayudar, contando con informacin cientfca sobre el trastorno y comprometindose a trabajar en equipo con los padres y profesionales de salud que atienden a su alumno se puede lograr que ste mejore emocional, fsica y acadmicamente. Es muy importante mencionar que los maestros son parte fundamental para el reconocimiento, tratamiento y mejora de los nios y adolescentes con TDAH. Si ustedes comprenden este padecimiento, les ser ms fcil implementar es- trategias en el saln de clases y as poder impartir mejor sus conocimientos, los cuales verdaderamente sern asimilados por sus alumnos con TDAH. 2 Primeramente los invitamos a realizar un ejercicio de refexin: 1. Leer el siguiente caso ilustrativo. 2. Contestar individualmente o grupalmente las preguntas. 3. Leer la informacin cientfca sobre el trastorno. 4. Volver a contestar y analizar sus respuestas a las preguntas. Ejemplo: Ojal que en esta ocasin s lo suspendan Estoy harta de Manuel, es el nio nuevo del saln; todos los das hace enojar a la maestra quien se desquita con todos y nos deja ms tarea. Manuel le cae mal a todos los del saln, porque si la maestra hace una pregunta l contesta sin que le den la palabra y adems habla de cosas que no tienen nada que ver con el tema que estamos viendo. Hace 2 meses que lleg a mi escuela ya que iba muy mal en sus califcaciones en su otra escuela; segn l, su profesora inventaba que haba dejado tarea, porque l nunca se enteraba de lo que peda. Aqu en el saln siempre est pidiendo prestados colores, tijeras y hasta lpiz porque todo lo pierde! Siempre lo estn regaando porque se para de su lugar sin permiso, nadie quiere jugar con l porque nunca espera su turno y es muy metiche. La maestra ya le dijo que si no se pone las pilas puede reprobar el ao; ojal que para la prxima haga que s lo suspendan para siempre! 1. Cules pueden ser las razones del comportamiento de Manuel? 2. Consideran que Manuel merece ser suspendido?, por qu? 3. Cmo se sentir Manuel con todo lo que pasa a su alrededor? 4. Cmo pueden ayudar a Manuel en la escuela a la que asiste? A continuacin les presentamos informacin cientfca sobre el Trastorno por Dfcit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) 3 Historia Antes de describir al TDAH es importante conocer un poco de su historia, ya que actualmente todava existen personas que piensan que este es un tras- torno que est de moda, o que antes con unas buenas nalgadas se quitaba. Estas afrmaciones no son ciertas como se ver ms adelante en este captulo ya que este trastorno existe desde hace muchos aos y actualmente como con- secuencia de los avances cientfcos y mdicos se conoce ms sobre sus carac- tersticas y consecuencias, las cuales han demostrado que el TDAH es uno de los principales problemas de salud mental que se est presentando en nios y adolescentes. Una de las primeras descripciones hechas sobre el trastorno que actualmen- te se conoce como TDAH, fue descrito por primera vez por un mdico alemn llamado Heinrich Hoffmann en 1854, desde entonces muchos investigadores han estudiado este trastorno. A travs de los aos se ha ido conociendo ms sobre sus causas y consecuencias y por lo mismo ha recibido diversos nom- bres, tales como: un defecto del control moral (1902), impulsividad orgnica (1929), sndrome de dao cerebral (1947), sndrome hiperquintico (1957). En 1966 se logr cambiar el trmino dao cerebral por el de disfuncin ce- rebral, puesto que no era posible localizar un dao, y as se acu el trmino disfuncin cerebral mnima, que prevaleci durante muchos aos. En 1968 se distingui por primera vez la reaccin hiperquintica de la niez. Durante los aos 70 la investigacin sobre este trastorno arroj datos que sugeran la necesidad de considerar la inatencin y la impulsividad como los problemas ms profundos y crnicos del trastorno. Con este planteamiento sur- gi en 1980 el Trastorno por Dfcit de Atencin con Hiperactividad (TDAH). CaptuIo I 4 ue es eI 7rastorno por Decit de Atencin con Hiperactividad (7DAH)! El TDAH engloba problemas para mantener la atencin, para controIar Ios im- puIsos y eI niveI de actividad. Estos problemas se refejan en un deterioro de la capacidad del nio y/o adolescente para controlar su conducta a lo largo del tiempo y para mantener en su mente las metas y contemplar consecuencias futuras. El TDAH no es slo la hiperactividad o dfcit de atencin de un momento o la in- capacidad de hacer los deberes de cada da, sino un deterioro constante de cmo dirige su vida y conducta. En la actualidad se tiene el conocimiento que de cada 100 nios en edad esco- lar, de 3 a 5 presentan TDAH, mientras que en la adolescencia se reportan dife- rencias por sexo, ya que de 100 hombres adolescentes, de 1 a 6 lo presentan, y de 100 mujeres adolescentes, de 1 a 2 lo presentan. Es ms frecuente en los varones que en las mujeres, con diferencia que van de 3 a 5 hombres por 1 mujer. En hermanos de nios con TDAH se ha encontrado que tienen dos veces mayor riesgo de presentarlo. Cuando no se reconoce ni se trata el TDAH en los nios y adolescentes, esto pue- de dar lugar a que se generen sentimientos de fracaso en todos los mbitos de su vida. La vida de un nio con TDAH sin diagnosticar y sin tratamiento es muy probable que est llena de fracasos y de bajo rendimiento acadmico. CaptuIo II 5 En el Cuadro I se presentan algunos datos en relacin a las consecuencias que tienen los nios con TDAH no diagnosticados y, por lo tanto, sin tratamiento oportuno. Cuadro I. Consecuencias Asociadas aI 7DAH sin 7ratamiento Es muy comn que se pregunten: Cmo saber si el nio o adolescente tie- ne TDAH o slo soy muy inquieto? Para poder distinguirlo se deben tomar en cuenta si han presentado las siguientes conductas : Las conductas deben de: De cada 100 nios: 30 a 50 50 Consecuencias que probabIemente esten asociadas aI 7DAH Repiten un ao escolar por lo menos una vez Tienen serios problemas en las relaciones sociales No acaban el bachillerato Presentan un comportamiento rebelde que les conduce a malentendidos Tienen resentimiento con los hermanos Sufren regaos y castigos frecuentes Pueden presentar mayores probabilidades para problemas de conducta y uso de drogas 6 Es muy comn que se pregunten: Cmo saber si eI nio o adoIescente tiene 7DAH o sIo es muy inquieto! Para poder distinguirlo se debe tomar en cuenta si han presentado las siguien- tes conductas : La hiperactividad, Ia impuIsividad y Ia inatencin:
Aparecen pronto en su desarrollo (antes de los 7 aos de edad). Provocan deterioro en diferentes contextos, como en la escuela, casa, con los amigos. Afectan sus habilidades para cumplir con xito aquello que se le pide. Persisten relativamente a travs del tiempo. 7 ue causa eI 7rastorno por Decit de Atencin con Hiperactividad! Las causas del TDAH son mltiples, ya que infuyen diversos factores, sin em- bargo actualmente se cuenta con el conocimiento de algunos de ellos; cabe resaltar que ningn factor por s solo explica el origen del trastorno. stos son algunos factores que pueden infuir: Factores heredofamiIiares: Sabe si algn familiar de su alumno tiene TDAH? Se ha encontrado que un tercio de personas con TDAH tienen un familiar con el trastorno. Si el nio o adolescente tiene TDAH, es muy probable que sus herma- nos lo padezcan. Los hermanos de un nio con TDAH tienen un riesgo dos veces mayor de padecer el trastorno que la poblacin general. Los estudios en gemelos demuestran que el 80% de la enfermedad depende de elementos biolgicos. Los genes relacionados a una sustancia de transmisin cerebral (neu- rotrasmisor) llamada dopamina se encuentran muy vinculados al TDAH. Alguno de los padres es alcohlico? Existe mayor presencia en hijos de alcohlicos y de padres con personalidad antisocial. CaptuIo III 8 Factores neuroqumicos: Presencia de problemas qumicos a nivel cerebral. Muchos estudios muestran que ciertos neurotrasmisores como la dopamina y la nor- adrenalina regulan las funciones cerebrales relacionadas al TDAH. Los factores neuroqumicos afectan la actividad elctrica cerebral y aunque el elec- troencefalograma ha probado que la actividad elctrica de algunos nios y ado- lescentes con TDAH es ms lenta, particularmente en el lbulo frontal del cerebro, no es una herramienta diagnstica. Factores psicosociaIes: La familia es muy importante. Las vivencias que producen estrs, la prdida del equilibrio familiar y otros factores inductores de ansiedad contribuyen a la aparicin o a la persistencia del TDAH. La falta de lmites, de normas y de reglas y la inconsistencia de ellas son factores que propician los sntomas del TDAH que aparecen tem- pranamente o hacen ms evidente. Factores ambientaIes: Problemas durante el embarazo y parto han sido relacionados con la aparicin de los sntomas. Es controversial la participacin de agentes txicos como el plomo o qumicos, como los colorantes. 9 Cmo se diagnostica eI 7DAH! El diagnstico clnico lo debe realizar un mdico especialista, pero para poder detectarlo hay que conocer que los comportamientos ms comunes que caen en tres categoras: faIta de atencin, hiperactividad e impuIsividad, los cua- les son ms frecuentes y graves que el observado en nios y adolescentes de la misma edad con un desarrollo normal. Cuando la caracterstica predominante es la falta de atencin, el patrn de com- portamiento se denomina TDAH tipo predominantemente Inatento. Cuando la caracterstica predominante es la hiperactividad e impulsividad se denomina TDAH tipo predominantemente Hiperactivo. Cuando existe falta de atencin, hiperactividad e impulsividad se denomina TDAH tipo Combinado. Adems de las conductas mencionadas anteriormente, para poder determinar si el nio o adolescente tiene o no TDAH, debe presentar por lo menos 6 o ms de los siguientes sntomas al menos durante 6 meses. Dichos sntomas deben causar molestias o problemas por lo que sus conductas no son coherentes con su nivel de desarrollo. CaptuIo IV 10 A continuacin se presentan los sntomas de Inatencin.
jercicio: marque cada una de Ias conductas que considera que presenta su aIumno, tomando en cuenta que deben haber estado presentes por Io menos 6 meses. a) Inatencin A menudo no presta atencin sufciente a los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras activida- des, que no son del inters del nio. Tiene difcultades para mantener la atencin en tareas o en activida- des de juego. Parece que no escucha cuando le hablan directamente. No sigue instrucciones y no fnaliza tareas escolares, encargos u obliga- ciones en el centro de trabajo. Tiene difcultades para organizar sus tareas y actividades. A menudo evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos). Extrava objetos necesarios para tareas o actividades (juguetes, ejerci- cios escolares, lpices, libros o herramientas). Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. Es descuidado en las actividades diarias Marc 6 ms! Si su respuesta fue afrmativa es muy probable que su alumno tenga 7rastorno por Decit de Atencin de tipo Inatento. 11 A continuacin se presentan los sntomas de hiperactividad impuIsividad.
jercicio: marque cada una de Ias conductas que considera que presenta su aIumno, tomando en cuenta que deben haber estado presentes por Io menos 6 meses. b) Hiperactividad Mueve en exceso manos y pies o se mueve continuamente de su asiento. Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espe- ra que permanezca sentado. Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado ha- cerlo o se siente muy inquieto. En adultos o adolescentes puede tener difcultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor por dentro. Habla en exceso. c) ImpuIsividad Precipita respuestas antes de que terminen las preguntas. Tiene difcultades para esperar su turno. Interrumpe o se mete en las actividades de otros (se entromete en conversaciones o juegos). 12 Marc 6 ms! Si su respuesta fue afrmativa es muy probable que su alumno tenga 7rastorno por Decit de Atencin de tipo Hiperactivo. Si marc 6 o ms en los sntomas de Inatencin y adems 6 ms en los sntomas de Hiperactividad Impulsividad, es muy probable que su alum- no tenga Trastorno por Dfcit de Atencin de tipo Combinado. Si su alumno cumple con los sntomas anteriores, debe recomendarse a los padres que lo lleven a asistir con un especialista (pediatra, psiquiatra, paidopsiquiatra o neuropediatra) para que le realice una evaluacin com- pleta que incluya una historia clnica (antecedentes familiares, personales, patolgicos e historia del desarrollo) y una valoracin neuropsiquitrica. Otras tcnicas y estudios complementarios que no son recomendados para el diagnstico de este trastorno, pero que pueden utilizarse con fnes de investi- gacin o para orientar el tratamiento, son: Electroencefalograma (EEG) Resonancia magntica Tomografa por emisin de positrones Estudios genticos Estudios psicolgicos, los cuales son complementarios para el diag- nstico, evolucin y tratamiento del TDAH Las pruebas neuropsicolgicas son particularmente importantes para la deteccin y descripcin de las inhabilidades especfcas del apren- dizaje 13 CuI es eI tratamiento adecuado para un nio o adoIescente con 7DAH! Debido a que son muy diversos y crnicos los problemas conductuales asocia- dos al TDAH, se requiere la implementacin de una gran variedad de tratamien- tos. Es necesaria la intervencin de profesionales de distintas disciplinas como: neurlogos, psiclogos, trabajadores sociales y maestros. Cada uno aporta su experiencia para abordar probIemas especcos. Actualmente los tratamientos ms efectivos estn enfocados a reducir los sn- tomas. Hay evidencia de que la terapia multimodal (diversas formas de trata- miento, como el farmacolgico medicamentos ms el psicoteraputico) por perodos largos reduce el riesgo de un pronstico negativo en la adolescencia y en la edad adulta. El tratamiento tambin toma en cuenta a la familia, sobretodo a los padres! Por eso es la importancia de que ellos estn bien informados sobre el TDAH. Como se mencion anteriormente, ustedes Ios maestros son muy im- portantes para eI manejo deI nio o adoIescente, porque Ia meta de Ia terapia es controIar sistemticamente Ia enfermedad y se requiere de intervenciones peridicas para guiar al nio o adolescente a travs de los distintos perodos cortos de atencin, la impulsividad o falta de autocontrol. Hasta el momento, los tratamientos que han demostrado ser ms efectivos son: farmacoterapia (medicamentos), modifcacin conductual, tratamiento cogni- tivo-conductual y orientacin a padres y maestros. CaptuIo V 14 Las investigaciones mdicas en la actualidad muestran que un nio o adolescente que recibe tratamiento (terapia y medicamento) adecuado y oportuno tiene menor riesgo de caer en adicciones. Las adicciones al alcohol y drogas son ms comunes en personas con TDAH que nunca fueron tratadas, ya que stas crecen frustradas, enojadas y con serios problemas de fracaso y rechazo. Estas condiciones pueden llevar fcilmente a una persona al consumo de alcohol y drogas. 7ratamiento farmacoIgico. El tratamiento ha sido ampliamente estudiado mostrando su efectividad y seguridad. Actualmente existen varios estudios que demuestran que 70 nios de cada 100 que son tratados farmacolgicamente muestran mejora. Para entender cmo funciona el Tratamiento Farmacolgico es importante tener el conocimiento de que en el cerebro tenemos millones de clulas nerviosas llamadas neuronas, las cuales se conectan entre s. La comunicacin entre neu- ronas se hace posible a travs de unas sustancias llamadas neurotrasmisores como la dopamina, la noradrenalina, y la serotonina, entre otras. Estas sustan- cias a su vez crean estmulos elctricos en el cerebro. Estos impulsos elctricos permiten que las sustancias qumicas pasen de una neurona a otra. Los estmulos del medio ambiente y las sustancias neurotrasmisoras y el pro- ceso de impulsos elctricos permiten que el cerebro aprenda. Cada accin que realizamos requiere que estos impulsos formen una conexin entre las neuro- nas. Es como formar un camino o una trayectoria entre neuronas. Cada vez que repetimos esa accin la conexin se hace ms fuerte y este camino se establece mejor. El aprendizaje se da cuando las conexiones se han fortalecido; esto explica por qu la repeticin es tan importante. As aprendemos a hablar, a caminar, a leer y muchas cosas ms. 15 Cuando hay TDAH estos caminos estn bloqueados o incompletos por diversos motivos. Uno de ellos es un mal funcionamiento de la dopamina y la noradrenali- na, provocando los problemas del TDAH. Los medicamentos estabilizan las sustan- cias neurotrasmisoras, ayudando a trazar mejor esos caminos. Existen diferentes medicamentos, por lo tanto el mdico es el que debe indicar cul es el ms apropiado para el nio o adolescente, al igual que la dosis. Algunos medicamentos tienen efectos colaterales (o secundarios), esto quiere decir que pueden provocar cambios negativos o efectos indeseados. De ser as el doctor deber evaluar la necesidad de cambiar el tipo de medica- mento o la dosis indicada. Los medicamentos ms utilizados son: 1. Estimulantes, cuyo nico producto en Mxico es el Metilfenidato. 2. Los inhibidores de la recaptura de noradrenalina, cuyo nico producto en Mxico es la Atomoxetina. Los medicamentos como los antidepresivos tricclicos han entrado en desuso por sus efectos colaterales. Algunos efectos colaterales son: prdida o aumento de apetito insomnio, problemas para conciliar el sueo dolor de cabeza irritabilidad ansiedad dolor de estmago 16 Si aIguno de estos sntomas son muy moIestos se debe consuItar con su medico. El mdico indicar los horarios y las dosis del medicamento. Usualmente se administra por las maanas antes de asistir a la escuela. Aunque no todos los maestros estn capacitados para participar en el trata- miento, es importante que estn enterados si algn alumno est tomando me- dicamentos durante las horas escolares para que observe sus reacciones y se las comunique a sus padres. Antes de iniciar el tratamiento es importante tomar en cuenta los siguientes puntos relacionados con los medicamentos: Verdades y mentiras Verdades Son la piedra angular en el trata- miento del TDAH. Disminuye signifcativamente los sntomas. Protege contra el consumo de drogas cuando se toman desde nio. No afectan el crecimiento. Mentiras La medicina es complementaria en el tratamiento del TDAH. Las medicinas no son efectivas. Las medicinas son drogas de adiccin. Deja chaparros a quienes las toman. 17 strategias generaIes para Ios profesores de aIumnos con 7DAH Contar con informacin cientfca sobre el TDAH. Tener la disposicin de ayudar. Comprometerse a trabajar en equipo con los padres y con los profesio- nales que atienden a su alumno. Ser organizados y frmes, pero sensibles. Cuando deseen hacer una llamada de atencin sea claro y preciso. Seale lo bueno o positivo. Respete turnos de dilogo. No use palabras ofensivas. Aprenda a controlarse si su alumno ya lo fastidi. Acepte y exprese sentimientos, sea afectuoso. Principios especcos para eI manejo de nios con 7DAH (1) Aceptar que los nios y adolescentes con TDAH tienen una capacidad disminuida para autocontrolarse. Asumir la responsabilidad para el manejo del comportamiento en el saln, sin acosar a los padres con quejas continuas, pero manteniendo una comunicacin efectiva con ellos. Ser creativos e imaginativos para el desarrollo de clases amenas y es- timulantes. CaptuIo VI 18 Toda regla o instruccin debe ser clara, presentarse en forma de fchas, listas u otros recordatorios visuales. No da buenos resultados confar en la memoria del nio o en los recordatorios verbales, es mejor que lo escriban siempre en el mismo cuaderno. Poner en marcha un programa de refuerzos, con los nios. Funciona trabajar a travs de premios los cuales deben estar bien organizados, sis- tematizados y planifcados. Defnir la conducta y la meta con la que se va a empezar en trminos muy especfcos. Reforzar la conducta hasta que aparezca consistentemente. Poco a poco incrementar el requerimiento para que el nio consiga el reforzamiento (premio). Se puede reforzar alguna pequea improvisa- cin para la conducta meta. Si la conducta no es igual o mejor que los intentos previos, hay que hacrselo ver. El reforzamiento puede ser consistente despus de que la conducta ocurra. La conducta meta puede mantenerse si se refuerza cada vez que ocurra. Es importante trabajar tambin con premios con todos los alumnos aunque no tengan el trastorno, pero a los nios con TDAH se reco- miendan refuerzos ms poderosos ya que de lo contrario se aburren. Monitorizar la conducta deseada y hacer una evaluacin al fnal de la semana y envirsela a los padres, ya que debe existir mucha comuni- cacin con ellos. El alumno es el responsable de llevar la hoja de evaluacin a su casa todos los fnes de semana, los puntos deben ser acordados con la maestra. 19 Cuando se consiga la conducta deseada, se puede agregar o dedicar ms tiempo a otra conducta. Acordar con los padres el reforzador (premio) que se va a dar en casa dependiendo el tipo de reporte: Buen reporte (la mayora del tiempo) Reporte medio (algn tiempo) Reporte pobre (poco tiempo) Dtras sugerencias generaIes: 1uegos que estimuIan Ia atencin Existen algunos juegos que pueden ayudar a desarrollar la habilidad de la me- moria y la atencin. stos son algunos ejemplos: juegos de memoria maratn o turista repeticin de cuentos escribir en mquina o computadora juego de domin juego de cartas encuentra las diferencias visitar museos rompecabezas juegos con claves 20 crucigramas ajedrez o cualquier otro juego de estrategia copiar diseos 1uegos y deportes que ayudan a controIar Ia hiperactividad deportes en equipos (natacin, football)
plastilina armar legos dibujo y pintura judo, karate y Tae Kwon Do baile Con esta informacin concluimos el folleto, recordndoles leer el caso ilustra- tivo y contestar nuevamente las preguntas del inicio para evaluar sus cambios de percepcin sobre el TDAH. 21 ibIiografa 1. Bauermeister J.J. Hiperactivo, impulsivo, distrado. Me conoces? Gua acerca del dficit atencional para padres, maestros y profesionales. The Guilford Publications, Inc., 2002 2. Kaplan, H., Sinopsis de Psiquiatra Ciencia de la Conducta. 8a Edicin. Editorial. Panamrica, 1999. 3. Kazdin A. Parent Management Training. University Oxford, 2005. 4. King RA, Adolescente. En: Lewis M, Child and Adolescent Psychiatry. 3 Ed. Filadelfa 5. Manual Diagnstico de los Trastornos Mentales. Breviario (DSM-IV-TR), 2002 6. Myers P. y Hamill D.: Mtodos para Educar Nios con Problemas en el Aprendi- zaje. Ed. Limusa, Noriega Editores. Primera edicin, octava reimpresin. 7. Ress, Alan O.: Terapia de la Conducta Infantil. Ed. Limusa, Noriega Editores. Primera edicin 8. Russell A. Barkley. Nios hiperactivos. Cmo comprender y atender sus ne- cesidades especiales. Gua completa del Trastorno por Dfcit de Atencin con Hiperactividad (TDAH). Guas para padres, 2002 9. Solloa, GL. Los trastornos psicolgicos en el nio. Editorial Trillas. 2001. Comunicacin con los autores: palacios@imp.edu.mx Se prohbe la reproduccin parcial o total de este documento sin la autorizacin expresa de Novartis. Todas las opiniones vertidas en este documento son responsabilidad exclusiva de su autor y/o los coautores. Cortesa de: P s i q u i a t r
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N a c i o n a le s p a r a e l E stu d io Grupo de expertos Nacionales para el Estudio del TDAH (GENPE-TDAH) www.tdah.org.mx 5NSERVICIOMSDE