Farmacologa Perioperatoria en

el Paciente Obeso Mrbido

Farmacologa Perioperatoria en
el Paciente Obeso Mrbido
Dr. Moises Auron, FAAP, FACP Dr. Moises Auron, FAAP, FACP
Staff, Departamento de Medicina Hospitalaria y Staff, Departamento de Medicina Hospitalaria y
Seccin de Medicina Hospitalaria Peditrica Seccin de Medicina Hospitalaria Peditrica
Nov 12 2011
Conflicto de intereses Conflicto de intereses
Ninguno
Objetivos Objetivos
Revisar los cambios farmacocinticos en el paciente
obeso.
Revisar los principios generales para continuar
descontinuar medicamentos en la etapa perioperatoria.
Discutir evidencia y controversias alrededor del manejo
de medicamentos en la etapa peri-operatoria
Delinear una guia practica para el manejo perioperatorio
de medicamentos.
Se discutirn los medicamentos ms utilizados y de
mayor controversia.
ustificacin ustificacin
ncremento en la complejidad quirrgica
- ncremento en la poblacin geritrica
Falta de entrenamiento formal en Medicina Perioperatoria
Cese inicio involuntario de medicamentos
EUA requerimiento federal (Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations - JCAHO) -
Objetivo Nacional de Seguridad del Paciente (NPSG)
- #3: ncrementar la seguridad en el manejo de medicamentos
- #8: Reconciliacin de medicamentos - precisa y completa en todos
los mbitos de transicin mdica.
http://www.jointcommission.org/patientsafety/nationalpatientsafetygoals
Evidencia de las recomendaciones Evidencia de las recomendaciones
No existen estudios aleatorizados
Consenso de expertos
Entendimiento de la farmacologa
- Farmacocintica
- Efecto teraputico
- nteraccin con anestsicos
Consideraciones tericas (multivitamnicos)
Reporte de casos
Whinney C. CCM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.
Principios Generales Principios Generales
Continuar medicamentos con potencial de rebote
Descontinuar los que:
- ncrementan riesgo quirrgico
- No esenciales para la calidad de vida
Usar el razonamiento clnico
Whinney C. CCM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.
Paciente obeso mrbido Paciente obeso mrbido
gasto cardiaco
peso corporal magro
masa adiposa
volmen extracelular
flujo sanguneo renal y TFG
PFH anormales
protenas, cidos grasos
libres
Leykin Y. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2011;25:2736
Lemmens HM. Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:485491.
anmahasatian S, Clin Pharmacokinet 2005; 44:10511065.
Peso corporaI Peso corporaI magro magro Peso corporaI Peso corporaI magro magro
EIiminacin EIiminacin - - reIacin reIacin IineaI IineaI
CorreIacin CorreIacin con con Gasto Gasto cardaco cardaco
Lemmens HM. Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:485491.
anmahasatian S, Clin Pharmacokinet 2005; 44:10511065.
edidas de tamao corporaI edidas de tamao corporaI
Peso ideal misma talla = misma dosis
ndice de masa corporal no diferenca grasa de msculo
Superficie corporal total (DuBois) - No distingue grasa de
masa magra
Masa corporal magra
- Absorcin por Rayos X de doble energa
- mpedancia bioelctrica
- Peso submarino
- Plicometra
- Frmula de anmahasatian
Morrish GA. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2011; 7(6): 697-706
Absorcin sin cambios
Volmen de distribucin (Vd).
- Unin a proteinas
- Composicin corporal
- rrigacin sangunea
- Propiedades fisicoqumicas (liposolubilidad,
ioniazin, tamao molecular)
Medicamentos de uso crnico
- Depuracin
Paciente obeso mrbido Paciente obeso mrbido
Morrish GA. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2011; 7(6): 697-706
ain R. Clin Pharmacol Ther. 2011; 90(1): 77-89
Volmen de Distribucin Volmen de Distribucin
Frmacos liposolubles TBW
Frmacos hidrosolubles LBW
Morrish GA. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2011; 7(6): 697-706
ain R. Clin Pharmacol Ther. 2011; 90(1): 77-89
Metabolismo Metabolismo
ncremento en la actividad de CYP2E1
Glucuronidacin
Sulfacin
Morrish GA. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2011; 7(6): 697-706
ain R. Clin Pharmacol Ther. 2011; 90(1): 77-89
Consideraciones
Farmacocinticas
Consideraciones
Farmacocinticas
Thiopental Peso magro (PM)
Propofol Peso corporal total (PCT)
Succinilcolina PCT
Benzodiazepinas PCT (una dosis); PM (infusin)
Rocuronio Peso ideal (P)
Cis-atracurio P
Vecuronio P
Fentanil PM (incremento gradual)
soflurano Recuperacin prolongada
Sevoflurano Recuperacin rpida
Desflurano Recuperacin rpida
Neostigmina 0.040.08 mg/kg
Leykin Y. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2011;25:2736.
Caso 1 Caso 1
Hombre de 75 aos con masa renal izquierda. Historia de hipertensin
arterial y enfermedad coronaria (stent metlico en ACD 3 meses atrs).
Toma Atenolol 25 mg/d; Clopidogrel 70 mg/d y Aspirina 81 mg/d
Programado para hemi-nefrectoma robtica.
Cual es su recomendacin para el manejo peri-operatorio de anti-
plaquetarios?
a) Continuar el clopidogrel y aspirina
b) No administrar el clopidogrel ni la aspirina el da de la ciruga
c) Suspender el clopidogrel 5 das antes de la ciruga y continuar aspirina
d) Suspender el clopidogrel y la aspirina 7 das antes de la ciruga
e) Suspender la aspirina 7 das antes de la ciruga y continuar clopidogrel
Aspirina (ASA) Aspirina (ASA)
nhibicin irreversible de ciclooxigenasa (COX)
7-10 das para regeneracin plaquetaria
Uso perioperatorio morbilidad cardiovascular
El cese > 5 das riesgo de ECV y SCA
Decisin de continuar vs. descontinuar depende del riesgo
hemorrgico vs. morbilidad cardiovascular perioperatoria.
- E.g. Neurociruga; ciruga de prstata, etc.
Reiniciar 24 horas despus de la ciruga (ACCP 2008)
Oscarsson A. Br Anaesth. 2010 Mar;104(3):305-12.
O'Riordan M. Arch Surg. 2009;144(1):69-76.
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 un;133(6 Suppl):299S-339S.
Stents intracoronarios Stents intracoronarios
2007 ACC/AHA Perioperative Task Force. Circulation. 2009;120:e169-e276.
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 un;133(6 Suppl):299S-339S.
Otros antiplaquetarios Otros antiplaquetarios
Tienopiridinas - nhibicin irreversible de la
agregacin plaquetaria inducida por ADP
Descontinuar:
- Clopidogrel 5 das
- Prasugrel 7 das
- Ticlopidina 10-14 das
Reiniciar a la brevedad.
En pacientes con stents, continuar ASA
Cohn S. Perioperative Medicine. Mc Graw Hill. 2007. Pp 36-49.
affer A. CCM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
ANES ANES
nhibicin reversible de COX-1 TXA
2

agregacin plaquetaria
- Nefrotoxicidad
- ncrementan riesgo de sangrado 1.5x a 2x
COX-2 (celecoxib) efecto mnimo en funcin
plaquetaria
- Nefrotoxicidad
- Efectos cardiovasculares deletreos
- opioides post-operatorios
ANES no acetilados (salsalato) no tienen efecto
antiplaquetario
Straube S. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:601-613.
O'Riordan M. Arch Surg. 2009;144(1):69-76.
ANES ANES
Se sugiere suspenderlos debido a su nefrotoxicidad y
riesgo de hemorragia gastrointestinal.
Efecto antiplaquetario depende de su vida media
- Anlisis de funcin plaquetaria (PFA-100)
normalizacin in-vitro 24 horas despus de
suspender ibuprofeno.
Descontinuar 3 das antes de la ciruga
- ibuprofen puede usarse hasta 24 horas antes.
Goldenberg NA. Ann ntern Med 2005 Apr 5;142(7):506-9.
Guas ACCP 2008 Guas ACCP 2008
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 un;133(6 Suppl):299S-339S.
affer A. CCM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
Calificacin CHADS
2
Calificacin CHADS
2
Snow V. Ann ntern Med 2003; 139:10091017.
affer A. CCM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
Guias ACCP 2008 Guias ACCP 2008
Trancisin a heparina de bajo peso molecular
heparina no fraccionada:
- Riesgo tromboemblico moderado-alto.
Dosis profilctica de heparina de bajo peso
molecular:
- Riesgo tromboemblico bajo.
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 un;133(6 Suppl):299S-339S.
Trancisin de anticoagulantes Trancisin de anticoagulantes
Vida media x 4 = tiempo de suspensin
- Warfarina ~ 5 das
- niciar UFH o LMWH 36 horas despus de ltima
dosis de warfarina
- Ultima dosis de LMWH 24 horas antes de ciruga
- Detener UFH 6 horas antes de ciruga
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 un;133(6 Suppl):299S-339S.
Levy H. Anesthesiology 2010; 113(3):726 45.
Caso 2 Caso 2
Mujer de 90 aos con enfermedad vascular perifrica y fibrilacin auricular.
Medicamentos: warfarina 5 mg/d; aspirina 325 mg/d; diltiazem ER 180
mg/d. Programada para ciruga de catarata.
Cual es su recomendacin para el manejo perioperatorio de warfarina y
aspirina?
a) Continuar warfarina y aspirina
b) Suspender aspirina 7 das antes y warfarina 5 das antes
c) Trancisin de warfarina a heparina de bajo peso molecular
d) Cancelar ciruga debido a la edad de la paciente
e) Suspender warfarina 5 das antes y continuar aspirina
Continuar antiplaquetarios y
anticoagulantes en ciruga de catarata
Continuar antiplaquetarios y
anticoagulantes en ciruga de catarata
Estudio prospectivo de cohortes (N = 19,283) no
diferencia significativa en complicaciones locales
(hemorragia) sistmicas (TA, SCA) en pacientes que
continuaron vs. detuvieron ASA y warfarina.
Estudio retrospectivo (N = 48,862) Auditoria de base de
datos nacional de catarata uso de warfarina y clopidogrel
no se asoci con incremento sigificativo de
complicaciones anestsicas o hemorrgicas que
comprometan la visin
Katz . Ophthalmology 2003 Sep;110(9):1784-8.
Benzimra D. Eye. 2009;23(1):10-16.
Guas ACCP 2008 Guas ACCP 2008
Continuar antagonistas de vitamina K
- Procedimientos dentales - con uso de agentes pro-
hemostticos orales (epsilon-aminocaprico)
Higiene dental, extracciones simples, prtesis,
restauraciones, endodoncia, periodoncia
- Procedimientos dermatolgicos menores
Mohs; excisiones simples
- Ciruga de catarata y trabeculectoma
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 un;133(6 Suppl):299S-339S.
affer A. CCM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
Nuevos anticoagulantes Nuevos anticoagulantes
Levy H. Anesthesiology 2010; 113(3):726 45.
Nuevos anticoagulantes Nuevos anticoagulantes
Suspender x 4 VM = ~ 2 das
Levy H. Anesthesiology 2010; 113(3):726 45.
= 223 - ciruga baritrica
iveIes de Xa activado
B < 50 kg/m
2
- 40 mg sq B
B > 50 kg/m
2
- 60 mg sq B
Surg Obes Rel Dis. 2008;4: 625631
Caso 3 Caso 3
Hombre de 65 aos con hiperlipidemia, hipertensin y
diverticulosis severa. Medicamentos: rosuvastatina y clortalidona.
Programado para hemicolectoma izquierda en 2 semanas.
El paciente sube 2 pisos de escaleras sin problemas.
Que recomendacin le dara al paciente?
a) Suspender la clortalidona el da de la ciruga
b) Suspender ambos medicamentos el da de la ciruga
c) Continuar la rosuvastatina y la clortalidona
d) niciar atenolol ahora y ajustar dosis a un pulso de 60-70x'
Diurticos Diurticos
Se recomienda descontinuar el da de la ciruga
- Hipovolemia
- Trastornos electrolticos
Hipokalemia
Hiponatremia
Hipo/Hipercalcemia
ndividualizar en pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva
Whinney C. CCM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.
nhibidores del eje RAA nhibidores del eje RAA
ECA
BRA
Antagonistas de aIdosterona
EpIerenona, espironoIactona
BIoqueador directo de renina
AIiskiren
nhibicin deI efecto vasoconstrictor
de Angiotensina
AIdosterona
Agentes vasodiIatadores
(Bradykinina, , prostacicIinas)
AESTESA
+
Fyhrquist F. ntern Med. 2008 Sep;264(3):224-36.
Comfere T. Anesth Analg. 2005;100:636-644.
hipotensin post-induccin
Uso de vasoconstrictores (agonistas
adrenrgicos, vasopresina)
"PooIing" de sangre venosa
Gasto cardaco
RR de hipotensin tratada con vasopresores post-induccin
Rosenman D. Hosp Med. 2008 ul;3(4):319-25.
nhibidores del eje RAA nhibidores del eje RAA
Rosenman D. Hosp Med. 2008 ul;3(4):319-25.
RR de infarto miocrdico post-operatorio
nhibidores del eje RAA nhibidores del eje RAA
Estudio retrospectivo (1996 - 2008)
N = 10,023 (3,052 ECA vs. control analisis de propensin)
ECA preoperatorio complicaciones postoperatorias
- Mortalidad (OR: 2.83, 95% C: 1.03 to 7.8; P = 0.04)
- Nefrotoxicidad (OR: 1.7, 95% C: 1.22 to 2.38; P = 0.0002
- Fibrilacion auricular (OR: 1.33, 95% C: 1.17 to 1.51; P = 0.0001)
- notropicos (OR: 1.17, 95% C: 1.07 to 1.29; P = 0.0001).
Mortalidad total: 1%.
- ECA: x 2 (1.3% vs. 0.7%; OR: 2.00, 95% C: 1.17- 3.42; P = 0.013).
Am Coll Cardiol 2009;54:177884.
Descontinuar ECA una dosis
Descontinuar BRA 24 h
Aliskiren VM ~ 24 h ~ 3 das?
Espironolactona una dosis
Eplerenona una dosis
Postgrad Med . 2011 ul;87(1029):472-81.
Fisiopatologa de isquemia perioperatoria Fisiopatologa de isquemia perioperatoria
tono simptico tono simptico
catecolaminas sricas catecolaminas sricas
cortisol cortisol
VO VO
2 2
miocrdico miocrdico
Estado inflamatorio Estado inflamatorio
- - TNF TNF d d
- - Prot C reactiva Prot C reactiva
- - L L- -1 and L 1 and L- -6 6
- - Ac. grasos libres Ac. grasos libres
Funcin plaquetaria Funcin plaquetaria
Disfuncin endotelial Disfuncin endotelial
Anestesia Anestesia
Compartimentalizacion de lquidos Compartimentalizacion de lquidos
Anemia Anemia
Dolor Dolor
Demanda metablica Demanda metablica
++
++
fuerza tensional en la placa fuerza tensional en la placa
de ateroma de ateroma
Ruptura de la placa Ruptura de la placa
O O
2 2
tisular tisular
AM No AM No Q Q
Betabloqueadores Betabloqueadores
Chopra V. AMA. Feb 10 2010; 303(6): 551-2.
Devereaux P, et al. Lancet 2008; 371: 1839 47.
ECV uerte
ResuItado 1 A
HR 0.84, 95%C 0.700.99 HR 0.73, 95%C 0.600.89
HR 2.17, 95%C 1.263.74
HR 1.33, 95%C 1.03-1.74
= 8351
- etoproIoI 4174
- PIacebo 4177
ResuItado primario -
compuesto de mortaIidad
CV, A no fataI, paro
cardiaco no fataI
Succinato de
metoproIoI 200 mg/d
Betabloqueadores Perioperatorios Betabloqueadores Perioperatorios
Lindenauer PK. N Engl Med 2005;353: 349-61.
RCR
Diabetes
Enfermedad coronaria
Enfermedad cerebrovascular
nsuficiencia cardiaca
nsuficiencia renal (cre > 2)
N = 940 pacientes de ciruga vascular
Eventos cardiacos a 30 das:
- 1-4 semanas - O.R. 0.46, 95% C: 0.27 to 0.76
- > 4 semanas - O.R. 0.48, 95% C: 0.29 to 0.79
Mortalidad a largo plazo:
- 1- 4 semanas H.R. 0.52, 95% C: 0.21 to 0.67
- > 4 semanas H.R. 0.50, 95% C: 0.25 to 0.71
Flu W. Am Coll Cardiol, 2010; 56:1922-1929,
BetabIoqueadores BetabIoqueadores BetabIoqueadores BetabIoqueadores
Clase - continuar en los pacientes con uso activo
Clase a
- Probablemente recomendados en ciruga vascular en
pacientes de alto riesgo (CAD; Prueba esfuerzo +)
- Razonable en pacientes con CAD o > 1 factor de riesgo CV.
Clase b
- ncierto en ausencia de enfermedad coronaria
- ncierto en ausencia de factores de riesgo
Class
- No usar en pacientes con contraindicaciones.
- Peligroso iniciar dosis elevadas sin incremento paulatino en
pacientes que no usaban BB.
Circulation 2009;120;e169-e276;
Hipolipemiantes Hipolipemiantes
Estatinas
- Evidencia favorable ( complicaciones cardiovasculares)
DECREASE V
- Disminucin de tromboembolismo venoso
- Se sugiere su continuacin
Colestiramina
- Disminuye absorcin de otros frmacos
Fibratos y Niacina
- Rabdomiolisis
- No ofrecen beneficios perioperatorios
2007 ACC/AHA Perioperative Task Force. Circulation. 2009;120:e169-e276.
Dunkelgrun M. Ann Surg. 2009;249:921-926.
Glynn R. N Engl Med. 2009;360:1851-1861.
Descontinuar
Otros medicamentos cardiovasculares Otros medicamentos cardiovasculares
Clonidina
- Propiedades ansiolticas
- Efecto de hipertensin de rebote
- Se sugiere su continuacin perioperatoria.
d bloqueadores
- Usados en hipertrofia prosttica
- Tamsulosina descontinuar antes de la ciruga de catarata
Sndrome de iris flcido intraoperatorio
- Se sugiere descontinuar pre-operatoriamente
Calcioantagonistas
- Se sugiere su continuacin.
Anti-anginosos y antiarrtmicos
- Se sugiere su continuacin.
Abdel-Aziz S. Curr Opin Ophthalm. 2009; 20:3741
Wallace AW. Anesthesiology. 2004;101:284-293.
Bell CM. AMA. 2009;301:1991-1996.
Wijeysundera DN. Anesth Analg. 2003;97:634-641.
Caso 4 Caso 4
Hombre de 25 aos con DM tipo 1, CC (EF 30%), RCT
candidato a transplante renal. Medicamentos bomba de
infusin de insulina, atorvastatina, carvedilol, lisinopril.
Qu recomendacin sugiere para el manejo pre-operatorio de
la insulina?
a) Suspender la bomba y convertir a insulina de larga duracin
b) Continuar infusin basal de insulina
c) niciar infusin intravenosa de insulina y glucosa
d) Suspender la bomba e iniciar escala de insulina subcutnea
ajustada a glucosa capilar
Objetivos del control glicmico Objetivos del control glicmico
Evitar hipo- e hiperglicemia
Mantener equilibiro hidroelectroltico
Prevenir cetoacidosis
Mantener control glicmico estricto
- UT: > 110 mg/dL < 180 mg/dL
- No UT: > 100 mg/dL < 140 mg/dL
Meneghini LF. CCM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59
Diabetes Care. un 2009; 32(6):1119-1131.
Manejo pre-operatorio de DM Manejo pre-operatorio de DM
Maana de la ciruga:
Suspender hipoglucemiantes orales
- Clorpropamida (~2 das antes)
- Metformin continuar el da previo
- Tiazolidinedionas (pioglitazona)
- agonistas GLP-1 (exenatida, liraglutida)
- inhibidores de DPP-4 (sitagliptina)
- Amilina sinttica (pramlintida)
Meneghini LF. CCM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59
Duncan A. Anesth Analg. 2007;104:42-50.
Salpeter S. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD002967.
nsulina
- Da previo mismo rgimen
- Da de la ciruga:
No usar insulina de accin rpida
nsulina de larga duracin: 50% dosis
Bomba de infusin continuar tasa basal
Meneghini LF. CCM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59
Duncan A. Anesth Analg. 2007;104:42-50.
Salpeter S. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD002967.
Manejo pre-operatorio de DM Manejo pre-operatorio de DM
nsulina 70/30
- Componente de larga duracin
(NPH): 50%
- 50 u 70% = 35 u
Administrar la mitad ~ 17 u
Manejo pre-operatorio de DM Manejo pre-operatorio de DM
Meneghini LF. CCM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59
Duncan A. Anesth Analg. 2007;104:42-50.
Salpeter S. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD002967.
Caso 5 Caso 5
Mujer de 50 aos con enfermedad bipolar y esquizofrenia paranoide.
Sus medicamentos incluyen carbonato de Litio, cido valprico,
olanzapina y escitalopram.
Programada para mastectoma para cancer de mama triple negativo.
Cul es su recomendacin para el manejo de los psicofrmacos?
a) Suspender todos el da de la ciruga
b) Continuar cido valprico y Litio exclusivamente
c) Continuar olanzapina y escitalopram exclusivamente
d) Suspender olanzapina
e) Continuar todos
Medicamentos Neuropsiquitricos Medicamentos Neuropsiquitricos
nhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina:
- Potencial efecto antiplaquetario
- Su suspensin puede causar supresin
Se continan perioperatoriamente.
- En ciertos procedimientos (neurociruga)
puede considerarse su suspensin discutir
con Psiquiatra y suspender gradualmente.
Huyse F. Psychosomatics 2006; 47:822
Weinrieb RM. Expert Opin Drug Saf. 2005;4:337-344.
Movig KL. Arch ntern Med. 2003;163:2354-2358.
Michelson D. Br Psychiatry. 2000;176:363-368.
Antidepresivos tricclicos:
- inhiben la recaptura de norepinefrina y
serotonina
teortico de disrrtmias
Suspensin abrupta Efecto colinrgico
Se continan perioperatoriamente.
Medicamentos Neuropsiquitricos Medicamentos Neuropsiquitricos
Huyse F. Psychosomatics 2006; 47:822
Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 36-49.
Wolfe RM. Am Fam Physician. 1997;56:455-462.
Kroenke K. South Med . 1998;91:358-364.
Benzodiazepinas continuar
Antipsicticos continuar
- Documentar ECG (QTc)
MAO suspender 2 semanas antes
- Riesgo de HTN con simpatomimticos
- Sndrome serotoninrgico
- Evitar meperidina, tiramina
- Usar simpatomimticos directos (fenilefrina)
Medicamentos Neuropsiquitricos Medicamentos Neuropsiquitricos
Huyse F. Psychosomatics 2006; 47:822
Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 36-49.
Noble WH. Can J Anaesth. 1992;39:1061-1066.
Litio continuar
- Monitorizar estado hidroelectroltico (Diabetes
inspida nefrognica)
Antiepilepticos continuar
- Monitorizar niveles sricos
- Considerar uso intravenoso
Antiparkinsonianos continuar
- Suspensin abrupta sx neurolptico maligno
- Consulta a Neurologa
Medicamentos Neuropsiquitricos Medicamentos Neuropsiquitricos
Huyse F. Psychosomatics 2006; 47:822.
Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 36-49.
Fujii T. Surg Today. 2009;39(9):807-810.
Glvez-imnez N. Neurol Clin. 2004;22(2):367-377.
Gray E. Oral Maxillofac Surg. 1996;54:909-912.
Caso 6 Caso 6
Mujer de 50 aos con glioblastoma multiforme.
Medicamentos: Dexametasona, Levetiracetam, Ginseng, ajo, Gingko-
biloba. Programada para craniotoma y reseccin del tumor en 2
semanas.
Cul es su recomendacin para el manejo de medicamentos?
a) Continuar todos los medicamentos
b) Suspender todos los medicamentos el da de la ciruga
c) Suspender el Levetiracetam el da de la ciruga
d) Suspender el Ginseng y Gingko-biloba el da de la ciruga
e) Suspender el ajo, Gingseng y Ginkgo-biloba ahora
Hierbas y suplementos Hierbas y suplementos
Usados por 33% de pacientes quirrgicos
Sus complicaciones incluyen:
- AM, ECV, hemorragia
- Potenciacin de los anestsicos
- Refracteridad a los anestsicos
- nteracciones farmacolgicas
Ang-Lee MK. JAMA. 2001;286:208-216.
Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125139.
Rowe D. Aesthetic Surg 2009;29:150157.
Hierbas y suplementos Hierbas y suplementos
Ginseng
Hypoglucemia
nhibe agregacin plaquetaria (irreversible)
PT-PTT en animales
Efecto anticoagulante de warfarina
Efedra (ma huang)
AM, ECV
Depleta depsitos endgenos de catecolaminas
nestabilidad hemodinmica intraoperatoria
nteraccin fatal com MAOs
Ajo
nhibe agregacin plaquetaria (irreversible)
fibrinolisis riesgo de hemorragia
Actividad hipotensora errtica.
Gingko-biloba
nhibe FAP (Factor activador de plaquetas)
riesgo de hemorragia
Ang-Lee MK. JAMA. 2001;286:208-216.
Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125139
Rowe D. Aesthetic Surg 2009;29:150157.
Hierbas y suplementos Hierbas y suplementos
Kava kava
Sedacin, ansiolysis
Efecto sedante de anestsicos
Potencial adictivo supresin
St. ohn's Wort
(hierba de San uan)
Mltiples interacciones farmacolgicas induccin
del sistema microsomal (P450)
Echinacea
Activacin de la inmunidad celular
Reacciones alrgicas; inmunosupresin
Potenca barbitricos
Valeriana
Efecto sedante de la anestesia
Supresin; refractareidad a la anestesia
Ang-Lee MK. JAMA. 2001;286:208-216.
Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125139
Rowe D. Aesthetic Surg 2009;29:150157.
Otros: camomila (manzanilla) anticoagulante
Otros recursos:
- www.nccam.nih.gov - (Centro Nacional del
Medicina Alternativa y Complementaria)
- www.fda.gov/consumer (Administracin de
Drogas y Alimentos de EUA)
- www.herbmed.org (Fundacin de Medicina
Alternativa)
Hierbas y suplementos Hierbas y suplementos
Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125139.
Rowe D. Aesthetic Surg 2009;29:150157.
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