Sleep Dysfunction in Women

Pendahuluan
Wanita dua kali lebih banyak dari laki-laki memiliki kesulitan tertidur atau
mempertahankan tidur, meskipun sebelum pubertas tidak ada perbedaan
yang signifikan yang jelas. Faktor hormonal, masalah psikologis, paling
terutama depresi serta sindrom nyeri, harus diperhatikan ketika
menangani insomnia pada wanita. Kualitas tidur yang buruk dan tidur
yang tidak memadai mempengaruhi banyak dari ukuran kualitas hidup.
Restless leg sindrom (RLS) lebih umum pada wanita dan lebih tinggi
selama kehamilan.
1,2
Definisi dan terminologi
Insomnia - Kesulitan tidur atau mempertahankan tidur
Sleep -onset insomnia - Kesulitan memulai tidur
Sleep - maintanence insomnia - tidur terfragmentasi, kesulitan
mempertahankan tidur
Ritme sirkadian - Sekitar 24-jam siklus yang dihasilkan oleh organisme
endogen
Sleep Disorder breathing (SDB) - Beberapa derajat obstruksi tidur yang
berhubungan dengan saluran napas atas, mulai dalam keparahan dari
sindrom resistensi saluran napas atas (UARS) sampai apnea tidur
obstruktif (OSA)
RLS- Ditandai dengan dorongan untuk menggerakkan kaki atau anggota
tubuh lainnya selama periode istirahat atau tidak aktif
1,2,3
Patofisiologi
Secara umum, steroid seks memainkan peran dalam etiologi gangguan
tidur pada wanita, baik dengan memiliki efek langsung pada proses tidur

atau melalui efeknya terhadap suasana hati dan keadaan emosional.

Steroid seks pengaruh tidur EEG selama fase luteal dengan meningkatkan
frekuensi EEG dan suhu inti tubuh. Kurangnya estrogen di kemudian hari
memberikan kontribusi untuk gejala vasomotor, termasuk hot flashes
yang menyebabkan gangguan tidur dan insomnia. Penurunan estrogen
juga memainkan peran dalam etiologi apnea tidur.
Selain faktor hormonal, kondisi kejiwaan, terutama gangguan mood, serta
kondisi sakit kronis yang terkait erat dengan insomnia.
Faktor pathophysiologic di beberapa gangguan tidur besar yang terlihat
pada wanita adalah sebagai berikut:
Sleep Disorder Breathing: Ini melibatkan berbagai derajat obstruksi faring
mulai dari UARS untuk OSA. Obstruksi hasil dari tekanan negatif tinggi
yang dihasilkan oleh usaha inspirasi dan kegagalan dilatasi otot-otot
saluran udara bagian atas untuk mempertahankan patensi jalan napas.
Faktor-faktor yang derajat atonia otot dan kelainan anatomi saluran
napas yang meningkatkan berbagai oklusi (misalnya, amandel membesar,
macroglossia). Obesitas merupakan faktor risiko yang diketahui untuk
OSA. Wanita dengan OSA cenderung lebih gemuk daripada laki-laki,
meskipun distribusi lemak berbeda. Prevalensi, alam, dan keparahan OSA
pada perubahan wanita dengan menopause.
Wanita menopause memiliki dua kali tingkat OSA dibandingkan dengan
premenopause. Perempuan menunjukkan kejadian obstruktif lebih parsial
(hypopneas) dari OSAS lengkap. Selain itu, durasi hypopneas, saat ini,
cenderung lebih pendek pada wanita dibandingkan pada pria. OSA
umumnya terlihat selama tidur REM. Terlepas dari usia, OSA kurang
parah pada wanita dibandingkan pada pria. Sebuah penjelasan yang
mungkin adalah efek dari hormon wanita (mungkin progesteron) pada
aktivitas otot dilator faring. Dalam sebuah studi yang dilakukan pada
wanita sehat dengan siklus menstruasi yang teratur., Resistensi saluran
napas bagian atas ditemukan lebih rendah selama fase luteal dari siklus

menstruasi dari fase folikuler. kadar progesteron yang meningkat selama

fase luteal.
1,4

Restless kaki sindrom (RLS) dan gangguan gerakan tungkai periodik
(PLMD): Ini adalah gangguan idiopatik yang dapat menyebabkan
gangguan mendalam. RLS, gangguan bangun yang biasanya terjadi
sebelum onset tidur, terkait dengan ketidaknyamanan di betis
menyebabkan kegelisahan di kaki, yang lega oleh gerakan. Kekurangan
zat besi telah terlibat dalam patofisiologi RLS. Kemungkinan secara
genetik telah diusulkan untuk primer RLS. PLMD, terjadi selama tidur,
melibatkan gerakan periodik terisolasi dari tungkai bawah, biasanya
diikuti dengan gairah dari tidur. Dalam kasus yang berat, gerakan kaki
sering dapat menyebabkan gangguan tidur yang signifikan,
mengakibatkan keluhan insomnia atau mengantuk yang berlebihan
Narkolepsi: fitur utama dari narkolepsi adalah (1) kantuk di siang hari,
(2) halusinasi hypnagogic, (3) cataplexy, dan (4) kelumpuhan tidur. Fitur-
fitur ini terkait erat dengan fitur biasanya terjadi secara eksklusif selama
gerakan mata cepat (REM) tidur. Gejala cataplexy, misalnya, yang
melibatkan tiba-tiba kehilangan otot selama jam bangun, identik dengan
kelumpuhan otot normal dialami selama tidur REM. Dengan demikian,
narkolepsi telah dihipotesiskan untuk mewakili proses disosiatif
mekanisme tidur REM dan intrusi dari mekanisme ini ke dalam jam
bangun.
1,2

Gangguan irama sirkadian: Gangguan tidur yang paling umum tertunda
sirkadian tidur sindrom fase (DSP), dengan onset khas pada pubertas.
DSPs ditandai dengan penundaan yang signifikan (h 3-4) di kedua waktu
tidur dan waktu bangun di hadapan waktu tidur yang normal total
keseluruhan. DSPs juga mungkin berhubungan dengan suatu chronotype
eveningness, preferensi individu untuk aktivitas yang meningkat di malam
hari. Sebuah penelitian di Spanyol, menyelidiki chronotypes pada siswa
berusia 18-30 tahun, telah menunjukkan preferensi yang lebih besar

terhadap eveningness pada pria. Dengan demikian, perbedaan gender

mungkin hasil dari pengaruh seks pada regulasi jam biologis.
1,2
5idemiologi
Kesulitan yang paling sering dilaporkan oleh perempuan adalah insomnia.
Insomnia tarif selama masa pubertas telah dijelaskan pada anak
perempuan tetapi tidak laki-laki. Perempuan berada pada risiko 41% lebih
besar untuk mengembangkan insomnia dibandingkan dengan laki-laki dan
risiko ini meningkat dengan usia. Pada usia 65 tahun resiko insomnia
adalah sekitar 73% lebih besar bagi perempuan. Selain itu, insomnia
adalah komorbiditas yang signifikan di banyak gangguan. Gangguan yang
paling umum yang terkait dengan insomnia adalah penyakit kejiwaan.
Depresi berat dan dysthymia yang paling erat terkait dengan insomnia.
Sejumlah penelitian juga menunjukkan hubungan dekat sindrom nyeri
kronis dengan insomnia.
Prevalensi SDB patologis telah diperkirakan pada 5,2% untuk perempuan
berusia 40-64. Lebih dari 30% dari orang usia lanjut menunjukkan
kelainan pernapasan ringan setidaknya tidur-terkait, seperti yang
didefinisikan dengan indeks apnea / Hypopnea dari 5 atau lebih besar.
Wanita postmenopause yang 2,6 kali lebih mungkin dibandingkan dengan
perempuan premenopause memiliki apnea-Hypopnea Indeks (AHI) lebih
besar dari 5.
1,2,3

Insiden dan prevalensi SDB selama kehamilan tidak diketahui. Umumnya,
studi tidur tidak menemukan bukti SDB signifikan selama kehamilan,
mungkin mencerminkan peningkatan tingkat sirkulasi progesterone.
Prevalensi meningkat signifikan PLMD dengan usia. Studi telah
memperkirakan bahwa sebanyak 45% dari populasi yang hidup mandiri
yang lebih tua dari 65 tahun menunjukkan kriteria minimal untuk
diagnosis PLMD.

Prevalensi RLS telah dilaporkan pada 10% bagi mereka yang berusia 30-
79 tahun. Tingginya bunga RLS telah dilaporkan pada wanita
dibandingkan dengan laki-laki dan Eropa dibandingkan dengan orang Asia.
Tarif dilaporkan di antara bule dan Afrika Amerika serupa. Merokok,
diabetes mellitus, kehamilan, usia meningkat, dan indeks massa tubuh
yang lebih besar secara signifikan meningkatkan kejadian RLS. Anemia
kekurangan zat besi juga telah dikaitkan dengan RLS.
Studi telah menunjukkan bahwa masalah tidur yang terkait dengan
gangguan yang lebih fisik dan emosional pada wanita dibandingkan pada
pria. Di antara perempuan, mereka dengan gangguan tidur yang buruk
menunjukkan lebih emosional dan depresi. Mereka juga memiliki tubuh
yang lebih tinggi indeks massa (IMT), peradangan lebih, dan kepekaan
terhadap insulin kurang. Secara khusus, komorbiditas yang paling umum
dengan gangguan tidur adalah sebagai berikut:
O Mendengkur, sering merupakan tanda obstruksi jalan napas parsial,
telah terbukti berhubungan dengan tekanan darah tinggi dan
peningkatan risiko untuk OSA. Mendengkur meningkat selama
kehamilan, terutama selama trimester terakhir. Sekitar 14% dari
wanita yang melaporkan kebiasaan mendengkur selama kehamilan
memiliki hipertensi akibat kehamilan. Selain itu, mendengkur
mungkin bertanggung jawab untuk peningkatan malam hari
tekanan darah pada preeklamsia Akhirnya, Bayi yang lahir dari ibu
pendengkur kebiasaan yang lebih sering memiliki berat lahir rendah.
O Mendengkur juga merupakan faktor risiko dalam pengembangan
OSA pada wanita postmenopause. Faktor lain adalah berat dan
ukuran leher. Selain gangguan tidur dan mengantuk siang hari, OSA
dapat menyebabkan komplikasi kardiovaskular.
O OSA telah dikaitkan dengan hipertensi dan lebih baru-baru ini
dengan resistensi insulin dan penyakit metabolik.
O Wanita yang lebih tua yang tidur lebih dari 9 jam tidur berada pada
risiko tinggi untuk stroke iskemik.

O Kondisi kejiwaan, khususnya depresi dan gangguan kecemasan,

merupakan komorbiditas yang paling umum dengan insomnia.
O RLS mungkin sekunder untuk kondisi medis yang memiliki
kekurangan zat besi, termasuk anemia kekurangan zat besi,
penyakit ginjal, dan kehamilan.
1,4

namneses
Menanyakan riwayat tidur dengan hati-hati merupakan bagian penting
dari evaluasi gangguan tidur. Hal ini sangat penting bagi perempuan
dengan insomnia, sebagai insomnia merupakan suatu gejala bukan suatu
gangguan dan mungkin terkait dengan berbagai masalah, termasuk
kondisi kejiwaan dan medis. Diagnosis banding yang akurat sangat
penting sebelum penyusunan rencana pengobatan. Sifat kesulitan, durasi
gejala, riwayat medis dan psikiatris, dan penilaian yang cermat dari pola
tidur saat ini dan sebelumnya adalah semua potongan informasi penting
dalam diagnosis diferensial.
Sifat kesulitan tidur: Wanita biasanya hadir dengan satu atau kombinasi
dari berikut:
O Kesulitan tidur: Ketidakmampuan untuk tidur menunjukkan
psychophysiological insomnia atau primer. Biasanya, jenis insomnia
ini, sering disebut "belajar" insomnia, lebih sering pada anak muda.
Hal ini ditandai oleh tingkat awal ketegangan somatisasi dan
psikologis meningkat, yang dapat menyebabkan gangguan tidur
sesekali dan kemudian dapat diperkuat oleh perilaku maladaptif
yang ditargetkan untuk mencegah gangguan tidur. Seringkali,
insomnia belajar dikaitkan dengan gangguan kecemasan, gaya
kepribadian tertentu, dan gaya hidup stres.
O Kesulitan mempertahankan tidur: Beberapa terbangun saat tidur
lebih sering pada orang tua dan menyarankan gangguan tidur
utama, seperti OSA, PLMD, serta kondisi medis dan psikiatris
lainnya. Wanita yang lebih tua yang menderita arthritis dan kondisi

menyakitkan lainnya, perempuan untuk pengobatan tertentu, dan

wanita pada trimester terakhir kehamilan mereka adalah beberapa
kelompok cenderung untuk menyajikan dengan kesulitan
mempertahankan tidur.
O Kantuk siang hari yang berlebihan: Pada wanita postmenopause
yang lebih tua, kantuk di siang hari yang berlebihan menunjukkan
SDB dan PLMD. Kantuk berat pada wanita muda lebih mungkin
untuk dihubungkan dengan kekurangan tidur atau narkolepsi.
1,2,4

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan perempuan menyajikan 2 isu utama: temuan psikologis dan
fisiologis. Penampilan umum dan affek dapat dinilai awal dan selama
pemeriksaan. Penyakit kronis atau sakit kronis sering tampak dalam
penampilan umum dan pergerakan pasien. Pemeriksaan berfokus pada
menangani setiap penyakit medis utama yang mungkin terkait dengan
tidur simtomatologi, serta pada faktor risiko yang langsung terhadap
evaluasi gangguan tidur-terkait seperti narkolepsi dan OSA. Banyak
pasien dengan gangguan irama sirkadian dan insomnia mungkin memiliki
temuan normal.
Penampilan umum: Ini mencakup penilaian status gizi serta habitus tubuh.
Umum perawatan, kebersihan pribadi, dan sosial pertukaran juga dapat
disurvei. Pasien tua dengan osteoporosis dapat diidentifikasi untuk
evaluasi lebih lanjut oleh postur mereka. Sakit kronis yang berhubungan
dengan patah tulang dapat mengganggu tidur.
Tanda-tanda vital: Hipertensi telah dikaitkan dengan OSA.
Kepala dan leher Pemeriksaan: Pemeriksaan kepala dapat mengarahkan
kita untuk lebih evaluasi untuk hipertiroid saat exophthalmos dicatat dan
evaluasi OSA saat micrognathia atau kelainan midfacial dicatat. Deviasi
septum hidung juga dapat dikaitkan dengan OSA. Fasies miopati adalah
contoh lain yang menunjukkan evaluasi lebih lanjut tidur terkait
gangguan pernapasan, seperti halnya temuan yang konsisten dengan
penyakit atopik. Leher ukuran besar terkait dengan obesitas adalah

prediksi peningkatan risiko OSA, namun pemeriksaan menyeluruh dari

leher juga diindikasikan untuk mengevaluasi tumor.
Dada: penyakit paru obstruktif kronis dan gagal jantung kongestif
merupakan penyebab sering tidur yang buruk pada pasien yang lebih tua.
Inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi semua elemen penting dari
pemeriksaan. Digital clubbing dikaitkan dengan penyakit jantung dan
paru kronis, tapi ini mungkin juga keluarga.
Abdomen: obesitas berlebihan dan kehamilan canggih dapat
mempengaruhi pernapasan saat tidur, terutama dalam posisi terlentang.
Massa abdomen dan tumor, tergantung pada ukuran dan lokasi, juga
mungkin bermasalah.
Pemeriksaan neurologis: Pasien dengan sindrom otak organik, demensia,
atau penyakit Alzheimer sering memiliki kelainan tidur. Penyakit
neuromuskuler, seperti atrofi otot tulang belakang, dapat dikaitkan
dengan hipoventilasi selama tidur dan kantuk di siang hari meningkat.
1,2,4
tiologi
Faktor utama yang berperan dalam menyebabkan gangguan tidur pada
perempuan adalah sebagai berikut:
O Perubahan hormonal: Baik estrogen dan progesteron tidur
mempengaruhi dan mungkin kantuk siang hari. Jadi, gangguan
tidur lebih sering terjadi selama periode PMS dan lagi di kemudian
hari selama tahun-tahun pascamenopause ketika perubahan
hormonal yang diucapkan. Selain itu, penurunan tingkat estrogen
saat menopause telah dikaitkan dengan resistensi jalan nafas
meningkat atas, mendengkur, dan OSA.
O Masalah psikososial: Dalam masyarakat saat ini, banyak perempuan
menghadapi peran ganda dalam keluarga mereka. Dengan sedikit
waktu untuk diri mereka sendiri, mereka sering mengurangi tidur.
Selain kurang tidur, stres meningkat telah dikaitkan dengan tidur-
onset insomnia.
O Gangguan kejiwaan: Gangguan mood lebih lazim pada wanita
dibandingkan pada pria, terutama mereka yang unik untuk sistem

reproduksi wanita (misalnya, PMDD, kehamilan gangguan afektif,

postpartum depresi, gangguan mood perimenopause). Sementara
gangguan kecemasan sering dikaitkan dengan sulit tidur, depresi
biasanya dikaitkan dengan kebangkitan pagi.
O Umur: Frekuensi dan tingkat keparahan gangguan tidur utama,
seperti SDB, RLS, dan PLMD, meningkat dengan usia.
O Berat: Obesitas memainkan peran penting dalam patofisiologi SDB.
RLS juga telah terbukti memiliki korelasi dengan indeks massa
tubuh.
1,2,4


Perawatan Medis
Pengobatan gangguan tidur adalah diarahkan pada masalah tertentu dan
termasuk komponen perilaku dan farmakologis dan pelaksanaan program
kebersihan tidur. Pengobatan pilihan untuk SDB kontinu tekanan saluran
udara positif (CPAP).
Pendekatan perilaku untuk pengobatan gangguan tidur yang efektif dan
harus digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk insomnia kronis.
Secara khusus, dalam sebuah penelitian NIH, terapi kognitif perilaku
untuk insomnia (CBT-I) telah menghasilkan efek lebih tahan lama
daripada pengobatan. CBT-I melibatkan modifikasi tertentu tidur yang
berhubungan dengan perilaku adaptif dan mal identifikasi persepsi
disfungsional dan sikap yang berkaitan dengan pola tidur. CBT-I juga
telah ditemukan efektif dalam populasi khusus termasuk kelompok
geriatri dan pasien yang menderita kondisi sakit kronis.
Menstruasi berhubungan dengan gangguan tidur
O Umumnya, insomnia pramenstruasi menghilang beberapa hari
setelah menstruasi dimulai.
O Bagi beberapa wanita, ketegangan terkait dan lekas marah dapat
mengakibatkan masalah tidur berlama-lama dan bahkan dalam
insomnia kronis. Para wanita harus memperhatikan kebutuhan tidur
mereka, menjaga jadwal tidur-bangun yang teratur, hindari stres
bila mungkin, dan makan makanan yang sehat.

O Karena yang mendasari gangguan sirkadian pada wanita dengan

gejala pramenstruasi, terapi cahaya terang malam telah dilaporkan
efektif dalam mencegah kebangkitan pagi hari pada wanita dengan
keluhan ini.
O Wanita didiagnosis dengan PMDD lebih rentan terhadap gangguan
depresi besar ketika kondisi mereka pergi diobati. Studi telah
menunjukkan bahwa, seperti pasien dengan depresi berat, wanita
dengan PMDD merespon pengobatan yang menggabungkan kurang
tidur. Kekurangan tidur Kedua total dan sebagian telah terbukti
efektif mengurangi gejala depresi, meskipun metode ini masih
dianggap eksperimental.
1,2,3

Berhubungan dengan kehamilan gangguan tidur
O Relatif sedikit yang diketahui tentang pentingnya kesehatan
gangguan tidur pada kehamilan. Kehamilan dapat menimbulkan
risiko untuk mengembangkan SDB, nyeri punggung, dan kram kaki.
Hal ini dapat memicu episode sleepwalking dan PLMD.
O Gangguan tidur selama kehamilan juga dapat dikaitkan dengan
mimpi menakutkan, blues pasca melahirkan, dan kadang-kadang
bahkan depresi berat dan psikosis pasca melahirkan.
O Sepanjang kehamilan, perempuan perlu membayar perhatian ekstra
untuk pola tidur mereka dengan memastikan bahwa mereka
mendapatkan cukup tidur, menjaga jadwal tidur-bangun yang
teratur, dan menghindari kondisi stres berlebihan.
O Karena pil tidur dan alkohol dapat membahayakan bayi, langkah-
langkah lain untuk meningkatkan tidur perlu dipertimbangkan.
O Praktek teknik relaksasi otot sebelum tidur mungkin efektif dalam
mempromosikan tidur yang lebih baik dan mengurangi
ketidaknyamanan kehamilan.
O Untuk menghindari memperburuk nyeri ulu hati, perempuan harus
menjaga diet seimbang dan menghindari makan makanan berat dan
makanan pedas selama minimal 2-3 jam sebelum tidur.

O Setelah melahirkan, cukup istirahat terus menjadi sangat penting,

tidur sebagai sangat terganggu mungkin menempatkan perempuan
pada risiko depresi postpartum dan pelecehan anak.
Yang terkait dengan menopause gangguan tidur.
O Perempuan menopause dapat mengurangi gangguan tidur terkait
dengan memperhatikan kebiasaan tidur mereka, mengontrol suhu
kamar tidur mereka, menyesuaikan cahaya, dan menggunakan
sprei yang nyaman (sebaiknya kapas).Mereka harus menghilangkan
kafein, gula, dan alkohol dari diet mereka.
O Terapi estrogen telah ditemukan cukup efektif bagi wanita dengan
tidur berat dan gangguan mood yang tidak memiliki riwayat
penyakit afektif. Terapi penggantian hormon (HRT) juga menjadi
pilihan perawatan untuk gangguan tidur yang terkait dengan hot
flashes. Namun, hasil dari studi baru-baru ini telah menyebabkan
keamanan pengobatan ini dipertanyakan.
O Kombinasi obat antidepresan dan psikoterapi suportif harus
dipertimbangkan untuk wanita yang telah lama kesulitan dengan
tidur dan depresi dan kecemasan.
Sleep disorder breathing
O Adanya SDB, hidung CPAP dan / atau perangkat oral harus
ditawarkan, bersama dengan rekomendasi tentang manajemen
berat badan.
O HRT mungkin berguna untuk pengobatan OSA pada wanita
menopause. Namun, hasil penelitian Initiative Kesehatan Wanita
telah meningkatkan kekhawatiran tentang keamanan HRT.
O Akhirnya, manajemen berat badan tampaknya menjadi faktor
penting dalam pengelolaan SDB pada wanita menopause.
Gangguan tidur pada wanita tua
O Wanita yang lebih tua harus menyadari gangguan tidur dan tidak
mengabaikan mereka sebagai bagian dari proses penuaan.

O Kehadiran kantuk di siang hari yang signifikan harus diselidiki dan

sebuah studi tidur mungkin diperlukan untuk menyingkirkan
gangguan tidur utama.
O Dokter harus menyadari kondisi pasien medis dan psikiatris dan
target pengobatan pada penyebab gangguan daripada gejala.
O Pedoman umum untuk kebiasaan tidur yang lebih baik harus
disediakan
1,2,4

Pembedahan
Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) adalah prosedur pembedahan yang
dilakukan untuk menghilangkan mendengkur keras. Ini melibatkan
operasi pengangkatan jaringan melebihi langit-langit lunak (termasuk
uvula) dalam rangka untuk memperbesar daerah saluran napas atas
untuk tujuan peningkatan pertukaran udara.
1
Diet
Secara umum, wanita harus menghindari makan makanan berat dalam
waktu 4 jam sebelum tidur, karena hal ini dapat memiliki efek
merangsang pada tidur. Wanita hamil rentan terhadap mulas, terutama
selama trimester terakhir kehamilan. Karena itu, mereka harus menjaga
diet seimbang dan menghindari makan makanan pedas setidaknya 2-3
jam sebelum tidur.
1
ktivitas
Untuk wanita yang lebih tua, menjaga jam tidur panjang suara selama
berjam-jam malam dan kewaspadaan lengkap selama hari menjadi
semakin sulit. Hal ini dapat mengakibatkan periode terjaga selama malam
hari dan kelelahan siang hari meningkat. Selain itu, penurunan aktivitas
fisik, tidak teratur jadwal tidur-bangun, dan kurangnya paparan sinar luar
ruangan mungkin terlibat dalam perubahan irama sirkadian. Wanita yang
lebih tua harus didorong untuk mempertahankan jadwal harian
terstruktur yang mencakup aktivitas fisik dan paparan cahaya dan yang
memungkinkan tidur siang setiap hari pada waktu yang teratur.
1

DaftarPustaka
1. Hertz G. Benbadis S R. Sleep Dysfunction in Women. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/1189087-overview last
update 2010
2. Stoppler MC, Mark JW. Isomnia. Available from
http://www.medicinenet.com/insomnia/article.htm last update 2010
3. US Department of Health and Human Services. Isomnia. Available
from http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/inso/
4. Mansioer Arif, Suprohaita, Whardhani Wahyu Ika, Setiowulan
Wiwiek, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, jilid 2.