Professional Documents
Culture Documents
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nama
:
No. Kad Pengenalan:
Jawatan Dan Gred: ...
Negeri Tempat Lahir Ibu / Bapa: .
Alamat Rumah (Stesen Bertugas): ...
Ibu Negeri Wilayah Asal / Bandar Utama
: ...
Tarikh Lapor Diri Di Wilayah Baru
: ...
Tarikh Terakhir Kemudahan Digunakan
: ...
Tarikh Kemudahan Diperlukan (pergi/balik)
: ...
Adakah isteri/suami seorang pegawai kerajaan Ya/Bukan : .
(i) Jika Ya, sila nyatakan Jabatan/Pejabatnya : ...
(ii) Jika Ya sila nyatakan sama ada isteri/suami turut memohon kemudahan ini
pada tahun ini (kadar bujang/kadar keluarga) Ya/Tiada : ..
Maklumat Ahli Keluarga (sertakan salinan sijil kahwin dan sijil lahir anak-anak)
Nama
Umur
Hubungan
i. .
ii. ... .
iii. .. .
iv. .. .
v. .. .
vi. .. .
11.
B.
KOS PENGANGKUTAN
: RM..
: RM..
: RM..
: RM..
: RM..
i.
ii.
iii.
diri sendiri ke* ibu negeri wilayah asal / bandar utama ( kadar bujang ) [......]
diri dan * isteri/suami/anak ke * ibu negeri wilayah asal / bandar utama
(kadar keluarga)
[......]
*isteri/suami/anak dari *ibu negeri wilayah asal / bandar utama untuk
melawat saya.
[......]
D.
PENGAKUAN PEGAWAI
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
KEGUNAAN PEJABAT
*LULUS / TIDAK LULUS
: ..........................................................................................
Nama
: ..........................................................................................
Jawatan
: ..........................................................................................
Tarikh
: ..........................................................................................