Vaginosis Bacteriana:

Nuevas Perspectivas
Programa General
◗ Definición y descripción
◗ Ecología Vaginal
◗ Diagnóstico Diferencial
◗ Complicaciones
◗ Tratamiento
◗ Secuelas
Nomenclatura
◗ Vaginitis No Específica, 1892
◗ Vaginitis Haemophilus, 1955
◗ Vaginitis Corynebacterium, 1963
◗ Vaginitis Gardnerella, 1980
◗ Vaginosis Anaeróbica, 1982
◗ Vaginosis No Específica, 1983
◗ Vaginosis Bacteriana, 1984
Definición de la
Vaginosis Bacteriana (VB)
◗ Bacteriana por su naturaleza
polimicrobiana
◗ Vaginosis porque VB no produce una
respuesta inflamatoria, como en el
caso de la vaginitis
◗ Alteración del ecosistema vaginal
Diagnóstico de Secreción Vaginal
Anormal - Estados Unidos

40%

30%

20%

10%

0%
Vaginosis Candidiasis Tricomoniasis
Bacteriana
Diagnóstico de Secreción Vaginal
Anormal - México

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Candidiasis Vaginosis Tricomoniasis
Bacteriana
 Ecosistema Vaginal Normal
◗ Lactobacilos predominantes
◗ 10,000,000 de lactobacilos/ml de secreciones
vaginales
◗ Relación anaerobios:aerobios de 2:1 - 5:1
◗ Gardnerella vaginalis presente en 5%-60%
◗ Mobiluncus presente en 5%
◗ Micoplasma hominis presente en 15%-30% de
las mujeres sexualmente activas
 Vulva Normal
◗ Las secreciones vaginales
normales son
– Homogéneas/sin olor
– Claras o blancas
– ácida (pH < 4.5)

Friedrich EG Jr. Major Problems in Obstetrics and

Gynecology. Phila, Ba: WB Saunders Co; 1976
Célula Epitelial Normal

Con autorización del Dr. Blackwell, AL, MD.

 Ecosistema Vaginal en
Vaginosis Bacteriana
◗ Pocos lactobacilos que producen peróxido de
hidrógeno
◗ 1,000,000,000 de organismos/g de tejido

◗ Relación anaerobios:aerobios de 100: 1-

1000:1
◗ Mobiluncus presente en 50%-70%

◗ Micoplasma hominis presente en 60%-75%

Mobiluncus curtisii
Serie de Eventos en la
Vaginosis Bacteriana
 Secreción Vaginal -
Resumen de Diagnóstico
Secreción Vaginosis
Característica normal Bacteriana Candidiasis Tricomoniasis
Tipo de secreción Flocular Homogénea Flocular Homogénea,
espumosa
pH < 4.5 >4.5 <4.5 >4.5

Olor de amina Ausente Presente Ausente Presente o

ausente
Células guía Ausentes Presentes Ausentes Ausentes

Tricomonádidos Ausentes Ausentes Ausentes Presentes

Yemas de levadura Ausentes Ausentes Presentes Ausentes

o pseudohifas
Lactobacilos > otras Sí No Sí Sí/No
bacterias
 Diagnóstico de Vaginosis Bacteriana -
Criterios de Amsel et al
◗ Cuando por lo menos tres de los cuatro criterios
siguientes:
– secreción lechosa homogénea
– pH >4.5
– prueba de “olor” o de amina (hidróxido de
potasio) positiva
– presencia de células guía
◗ No existe ningún marcador clínico único para VB
 pH Vaginal > 4.5

4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5

pH

Normal Paciente con vaginosis bacteriana

Sitio de la Toma de Muestra

Muestra
endocervical para
enfermedades
transmitidas
sexualmente

Muestra vaginal
para diagnóstico de
vaginosis bacteriana
Prueba de Amina

Gotero

Olor de amina
a pescado

KOH

Portaobjeto Secreciones
de de la paciente
vidrio
Célula Guía Clásica
Vaginosis Bacteriana - Problemas
Ginecológicos Asociados
◗ 20%-30% de las mujeres con vaginitis tienen
también VB
◗ Displasia cervical
◗ Salpingitis
◗ Infecciones recurrentes del tracto urinario si el
pH vaginal es >4.5
◗ Riesgo más elevado de enfermedad inflamatoria
de la pelvis y de infección postoperatoria
Complicaciones de VB
Relacionados con el Embarazo
◗ Corioamnionitis

◗ Trabajo de parto antes de término

◗ Ruptura prematura de las membranas

◗ Bebés con bajo peso al nacer

◗ Endometritis posterior al parto

◗ Amnionitis
 Efectos en Embarazo en Mujeres Con
Vaginosis Bacteriana - Análisis de Multivariables
Vaginosis Vaginosis No Relación de
Bacteriana Bacteriana probabilidades Valor P

Trabajo de parto
antes de término
< 34 semanas 17% 8% 1.8 NS
< 37 semanas 24% 12% 2.0 < 0.05

Ruptura de 22% 10% 2.0 < 0.05

membranas antes de
término

Peso al nacer <2500 g 24% 15% 1.5 NS

Infección del fluido 9% 4% 1.5 < 0.05

amniótico
 Vaginosis Bacteriana y Partos
Antes de Término en Finlandia
Vaginosis Vaginosis No
Bacteriana Bacteriana Relación de Probabilidades
(n=162) (n=571) (intervalo de confianza del 95%)

Trabajo de parto
antes de término 10% 4% 2.6 (1.3-4.8)

Parto antes de
término 7% 1% 6.9 (2.5-18.8)

Ruptura prematura
de las membranas
antes de término 4% 0.5% 7.3 (1.8-29.7)

Kurki et al.Obstet Gynecol. 1992,80:173

 Vaginosis Bacteriana y Partos
Antes de Término en Indonesia
Vaginosis Vaginosis No
Bacteriana Bacteriana Relación de
(n=70) (n=420) Probabilidades Valor P

Examen a las 16-20 semanas

Parto <32 semanas 4% 2% 2.6 0.15
Parto <37 semanas 21% 12% 2.0 0.05

Examen a las 28-32 semanas

Parto <32 semanas 2% 2% 1.0 1.0
Parto <37 semanas 16% 13% 1.3 0.51

Riduan, Josoef M., 1992

 Impacto Económico Proyectado
de la Vaginosis Bacteriana
Pacientes con VB Costo por Costo total
Asociados con Complicación por
Complicaciones Complicaciones por Caso* Complicación

Labor de parto
prematuro 89,700 $ 2,663 $ 238.9 M
Parto prematuro 81,120 $ 1,288 $ 104.5 M
Ruptura de membrana 14,820 $ 616 $ 9.1 M
Peso bajo al nacer 18,291 $ 20,144 $ 368.5 M
Corioamnionitis 35,100 $ 1,626 $ 57.1 M
Endometritis 64,350 $ 1,817 $ 116.9 M
COSTO TOTAL $ 985.0 M

*1991 costos ajustados de acuerdo a la tasa de inflación en 1992

Impacto Económico de la
Vaginosis Bacteriana

1993 2000
 Eficacia Comparativa Para el Tratamiento
de la Vaginosis Bacteriana *
Eficacia
Frecuenci Duració Clínica
Agente Vía Dosis a n (%) Referencia
5 g, Hillier et al, 1990,
Crema I 2% qhs 7 días 85-94 1991
Clindamicina O 300 bid 7 días 94 Greaves et al,
mg Malouf
1988 et al, 1981
Eschenbach et al,
500
Metronidazol O bid 7 días 82-91 1983
mg
500 Swedburg et al,
Plot et al, 1983
1985
mg bid
O 5 días 95 Heikkinen &
150 bid
Tinidazol O 7 días 43 Vuopola, 1989
mg una vez
I 14 días 80 Heikkinen &
500 al día
500 Vuopola 1989
Cefadroxil O mg bid 7 días 64 Wothne et al 1989
mg
500 Malouf et al, 1981
Ampicilina O qid 7 días 43-48
mg Amsel et al, 1982
500 Bolsdon et al,
Tetraciclina O bid 7 días 50
mg 1980
500
Eritromicina O qid 7 días 23 Durfee et al, 1979
mg
Sulfonamida 500 Malouf et al, 1981
I bid 7 días 44-47
triple mg Plot et al, 1983
*Adaptado por Hillier et al, 1992
O=oral, I=Intravaginal
Terapia Recomendada para
la Vaginosis Bacteriana
◗ Intravaginal
– Clindamicina crema al 2% (Dalacin
VaginalMR)
– Metronidazol gel 0.75 (MetroGel
VaginalMR)
◗ Oral
– Metronidazol (FlagylMR, ProtostatMR)
– Clindamicina (Dalacin CMR)
Tasas de Curación con la
Crema Vaginal Clindamicina

◗ Crema vaginal Clindamicina al 2%,

5 g qhs
– Hillier, 1991 94%
– Hillier, 1990 85%
– Livengood, 1990 92%
 Tratamiento de la Vaginosis
Bacteriana Recurrente

Cura de Crema Clindamicina Metronidazol Oral

seguimiento al 2% (n=25%) (n=23)

5 - 8 días 72% 87%

28 días 61% 61%

 Efectos Colaterales Inducidos -
Clindamicina vs Metronidazol

Clindamicina (n=214) Metronidazol (n=205)

Vaginitis (14.5%) Alteraciones del gusto (28.8%)

Náusea (8.4%) Náusea (21%)

Irritación vulvovaginal (7.9%) Vaginitis (15.1%)

Dolor abdominal (6.5%) Dolor abdominal (13.2%)

Dolor de cabeza (6.1%) Irritación vulvovaginal (10.7%)

Diarrea (6.1%)
 Tratamiento con Clindamicina
vs Metronidazol
Metronidazol Clindamicina
Oral Intravaginal Crema vaginal

Dosis y duración 500 mg bid 2 aplicadores llenos 1 aplicador lleno

durante 7 días durante 5 días durante 7 días

Absorción sistémica 90% 20% 5%

Efecto “Antabuse” Sí No No

Efectos GI Sí Sí No

Tasas de recaída 7% - 12% Frecuente 0% - 8%

Efectos teratogénicos Sí Sí No
Secreción Lechosa Homogénea
◗ Secreción vaginal blanca-
grisácea o blancuzca en
el introito
◗ La secreción copiosa
puede extenderse hasta
al perineo
◗ Apariencia de “vaso de
leche”
◗ Secreción homogénea,
fácilmente removida de la
pared vaginal con una
torunda
 Vaginosis Bacteriana - Tratamiento
No Gestantes
ESQUEMAS:
◗ METRONIDAZOL 500 mgs, oral dos veces al día por 7 días
◗ CLINDAMICINA crema veginal al 2% un aplicador de 5 gramos
por la noche por 7 días
◗ METRONIDAZOL gel 0.75% un aplicador de 5 gramos dos veces
al día por 5 días
OTRAS ALTERNATIVAS:
◗ METRONIDAZOL 2 gramos oral dosis única
◗ CLINDAMICINA 300 mgs, oral dos veces al día por 7 días

MANEJO DE LA PAREJA:
◗ Rutinario tratamiento de la pareja sexual es no recomendado
 Vaginosis Bacteriana - Tratamiento
Gestantes
◗ VB está relacionada con ruptura prematura de membranas,
trabajo de parto prematuro, parto pretérmino, endometritis
post-parto y post cesarea
◗ Pacientes con antecedentes de parto pretérmino deben ser
descartadas de VB y tratadas al inicio del segundo trimestre
del embarazo
◗ Gestantes con antecedentes de partos prematuros, pero con
síntomas de vaginosis deben ser tratados con los mismos
esquemas
◗ Pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
positivo que padecen de VB, se tratan igual que VIH
negativos
 Vaginosis Bacteriana - Tratamiento
Gestantes
ESQUEMA RECOMENDADO:
◗ METRONIDAZOL 250 mgs, oral tres veces al día
por 7 días
ESQUEMAS ALTERNATIVAS:
◗ METRONIDAZOL 2 gramos oral dosis única
◗ CLINDAMICINA 300 mgs, oral dos veces al día por
7 días
El consumo de Clindamicina en crema vaginal no
está recomendado