Terapi Nutrisi pada Luka Bakar

Pendahuluan Merencanakan terapi nutrisi yang efektif pada luka bakar harus didasari pemahaman tentang fisiologi dan gangguan metabolik pada saat trauma/luka. Karena sudah ada bukti terjadinya perbaikan kesembuhan sangat signifikan pada kasus luka bakar yang hebat sekalipun bila pasien dilakukan pengelolaan infeksi secara berkesinambungan, dilakukan tindakan eksisi dan grafting lebih awal disertai dukungan nutrisi yang agresif. Dukungan nutrisi yang direncanakan inipun sudah termasuk perencanaan nutrisi untuk persiapan operasi atau tindakan medis lain yang akan dilakukan setelahnya (1). Beberapa langkah spesifik dibawah ini bisa dijadikan acuan:

Menentukan status nutrisi pasien saat masuk dan risikonya Memantau secara ketat: adekuat atau tidaknya asupan nutrisi yang masuk Menentukan berapa jumlah energi dan kebutuhan proteinnya (termasuk faktor metabolik yang bisa merangsang pembentukan makronutrien, faktor klinis yang mempengaruhi asupan energi yang dibutuhkan, perlu tidaknya menggunakan kalorimeter indirek dan menaksir berapa protein yang dibutuhkan).

Pada kasus luka bakar yang luas terjadi rangsang berupa peningkatan dari metabolisme tubuh, dampak gangguan fisiologis ini membuat tubuh berada pada kondisi hipermetabolik. Biasanya kondisi hipermetabolik ini akan disertai proses katabolisme berat dan hilangnya masa otot serta terganggunya respon imunologis yang mengakibatkan turunnya daya tahan tubuh (2). Gejala klinis yang dijumpai akibat respon patofisiologi lainnya, bisa bertahan dalam waktu 24 bulan atau lebih yaitu terjadi suatu balans negatif dari protein otot, resistensi insulin, hilangnya beberapa kandungan mineral dari tulang dan peningkatan denyut jantung pasien (3). Basal energi expenditur (BEE) pasien luka bakar bisa berubah setiap saat, dengan puncaknya setelah 2-6 minggu kemudian, tergantung berat ringan derajat luka bakar dan komplikasi yang terjadi. Penggunaan kalorimeter indirek untuk menilai BEE sangat direkomendasikan, untuk mencegah asupan nutrisi yang kurang atau malah berlebihan dimana kedua hal tersebut bisa membawa perburukan kondisi pasien, itulah mengapa penilaian BEE yang akurat sangat dibutuhkan untuk menyesuaikan kebutuhan kalori secara individual, terutama pada pasien dengan komplikasi dan yang memerlukan rawat inap lama. Pemberian asupan nutrisi secara enteral pun masih merupakan pilihan utama walau tidak menutup kemungkinan suplemen nutrisi melaui PN pun bisa diberikan bila asupan oral tidak adekuat. Pasien yang luka bakar juga bisa mengalami kehilangan suatu trace element yang bisa berkontribusi pada makin lamanya proses penyembuhan. Dan sebaiknya perubahan berat badan dan asupan energi dimonitor setiap hari. Kebutuhan Energi Kebutuhan energi pasien sangat bervarisasi dari hari kehari, dimana peningkatan kebutuhan yang luar biasa adalah pada minggu pertama setelah trauma. Kebutuhan energi secara serial pada luka

bakar dan trauma telah dikemukakan oleh Larsson, dkk (1984) yaitu memberikan energi dengan kalori total 4550 kcal/kgBB/hari (lebih tinggi dibanding standar modern). Menurut literature modern saat ini BEE pada pasien luka bakar ada pada kisaran 1,3 sampai 1,5 kali lebih besar dibandingkan perhitungan dengan rumus HarrisBenedict (4). Taksiran Kebutuhan Protein Telah diketahui terjadi pemecahan asam amino tubuh pada otot rangka sangat dominan saat terjadi luka bakar hebat, hal ini ditengarai karena tubuh sangat memerlukan asam amino ini untuk:

Perbaikan jaringan, Produksi protein pada fase akut, Imunitas seluler, dan glukoneogenesis.

Keseimbangan nitrogen tubuh bisa diperbaiki, bila diberi asupan protein 0.2 g/kgBB/hari sampai 1.25 g/kgBB/hari (23 kali kebutuhan minimum orang sehat) dan pada aplikasi klinis sehari-hari orang Eropa, diberikan 1.31.5 gram-protein/kgBB/hari (0.20.25 gram Nitrogen/kgBB/hari (4). Jalur enteral Pilihan jalur nutrisi secara enteral sangat direkomendasikan pada pasien luka bakar dan pada pasien sakit kritis lainnya. Pemberian nutrisi enteral (studi pada hewan) mampu meningkatkan perfusi dari splancnik usus, mencegah efek hipermetabolik dan merangsang produksi IgA serta menjaga integritas mukosa intestinal. Oleh karena itu sampai pada akhir minggu pertama setelah trauma luka bakar sebaiknya kebutuhan energi pasien dipasok melalui jalur enteral (4). Komplikasi diare biasa terjadi saat diberikan melalui tube feeding. Penyebab komplikasi lainnya barangkali karena penggunaan antibiotik, tetesan yang terlalu cepat dan cairan terlalu hiperosmolar. Bila jalur enteral tidak memungkinkan, jalur parenteral bisa dipilih. Banyak bukti ilmiah menyatakan penggunaan saluran cerna lewat jalur enteral memiliki kelebihan dibanding jalur parenteral. Walaupun demikian risiko hypoflux saluran cerna lewat jalur enteral bisa diminimalkan dengan tetesan yang lambat (5). Penggunaan slang naso-gastrik, perencanaan kalori harian yang baik dan penggunaan secara konsisten makanan dari diet lokal terbukti bisa menurunkan secara signifikan lama rawat inap dan banyaknya tindakan medis lain yang harus dilakukan pada luka bakar dengan TBSA 2039%, dan secara bermakna juga menurunkan angka mortalitas, rata-rata masa rawat inap dan jumlah tindakan medis lain yang harus dilakukan pada luka bakar TBSA 4059% (2). Strategi dalam dukungan Nutrisi Segera lakukan perhitungan dan penuhi kebutuhan kalori dan protein, kemudian tentukan jalur dukungan nutrisi yang dipilih sesuai dengan kondisi klinis dan status metabolisme dari pasien. Glutamin Glutamin ditengarai berperan penting bagi penyembuhan banyak pasien pada berbagai kondisi penyakit. Memiliki gugus amin yang berfungsi sebagai tempat donor nitrogen, untuk sintesa purin dan pirimidin. Glutamin juga berperan sebagai sumber energi utama, tercepat saat oksidasi, pembelahan sel, termasuk untuk enterosit. Juga berperan sebagai prekursor glutation (antioksidan

yang kuat), sehingga secara tidak langsung glutamin berperan pula menghambat kerusakan sel akibat oksidasi (6). Ternyata terbukti tambahan Glutamin pada luka bakar cukup bermanfaat dengan klasifikasi menengah. Penelitian kami mengungkap manfaat pemberian glutamin sebanyak (0.6 g/kg) untuk sintesa protein dan terbukti diet kaya glutamin memiliki efek serupa pada turnover dan pemecahan protein tubuh bila dicampur dengan asam amino esensial lainnya (7) . Penelitian lain menyatakan suplementasi glutamin secara enteral bisa mencegah pemecahan protein otot rangka (seperti efek pada pemberian 3-methyl-histidine) dan bisa mempercepat penyembuhan luka. Arginin Saat stres jaringan tubuh kita akan mengalami deplesi arginin, begitu pula pasien dengan luka bakar, bahkan arginin dikondisikan menjadi asam amino semi esensial saat luka bakar. Peningkatan uptake ekstrahepatik menyebabkan peningkatan akselerasi produksi urea pada pasien luka bakar lebih tinggi dibandingkan kehilangan secara eksaserbasi (8). Hal ini yang mendasari mengapa arginin diberikan pada luka bakar yaitu untuk mempercepat penyembuhan luka meningkatkan imunitas selluler dan peningkatan imunitas melalui jalur nitric oksid (9). Mikronutrien Pedoman berdasar bukti ilmiah tentang kegunaan mikronutrien pada luka bakar sampai saat ini masih belum ada. Secara intutif berkurangnya absorpsi saluran cerna, meningkatnya pengeluaran urin, gangguan distribusi akan mengacaukan konsentrasi pembentukan protein pada pasien luka bakar yang berat yang berakibat defisiensi mikronutrien dan hal ini sebaiknya disuplementasi dari luar.

Pemilihan Formula Secara historikal (dulu hingga kini) dukungan nutrisi enteral banyak diketahui manfaatnya dalam mempertahankan status nutrisi dan mencegah efek yang tidak diinginkan dari malnutrisi pada pasien. Berkaitan dengan itu, formula standar polimerIk masih merupakan pilihan utama pasien dengan luka bakar berdasarkan manfaatnya mempercepat penyembuhan luka dan pembentukan masa otot saat energi dan protein pasien dipenuhi secara optimal. Itulah mengapa kebanyakan formula tersebut berisi nutrien yang bisa mempercepat penyembuhan luka dan atau memiliki efek immune enhance. Data penelitian berkenaan hal tersebut diatas, adalah sebagai berikut:

Pemberian enteral Diet Immune Enhance (DIE), terbukti menstimulus imunitas mukosa, dimana terjadi peningkatan perfusi pada ileum terminal. Dimana penyerapan nutrien, distribusi aliran darah tergantung jenis nutrien yang diberikan dan pemberian DIE akan memperlancar aliran darah ke ileum (10). Direkomendasikan untuk member DIE pada pasien luka bakar dengan TBS 30% (level 3) karena terbukti secara signifikan bisa menurunkan: masa rawat ICU, lama pemakaian antibiotik, lama penggunaan ventilator dan kemungkinan jatuhnya pasien ke MOS (11).

Neomune merupakan suatu formula nutrisi immune enhance yang lengkap, dipasarkan oleh PT Otsuka Indonesia untuk penggunaan oral atau tube feeding, dan juga telah diteliti (ada studi klinisnya) sebagai berikut:

Di Thailand oleh Prof. Dr. Chomchark, dkk, pada pasien Injuri: Trauma 16 kasus dan Luka bakar 20 kasus. Hasilnya secara signifikan mengatakan bahwa penggunaan Neomune pada pasien tersebut bisa ditoleransi dengan baik, bisa mempersingkat masa rawat ICU dan lama penggunaan ventilator (12) Di Indonesia (RS Sint. Carolus, Jakarta) oleh dr. Beny Philippi, dkk, pada Pasien paska Operasi dengan Keganasan Saluran Cerna. Hasilnya mengatakan tidak ada komplikasi mayor dan infeksi mayor pada kelompok yang diberikan Neomune (13)

Neomune secara unik mengandung (14):

CHO: 25.01 g (kombinasi Fruktosa + Maltodextrin) memiliki kelebihan dibanding glukosa primer saja yaitu mudah dicernakan. Lemak: 5.79 g (MCT + Omega3-Fish Oil + Corn Oil) beberapa studi mengatakan omega3 dari minyak ikan bisa memiliki efek menekan atau meningkatkan imunitas sel. Protein: 12.5 g (Kasein + Arginin + Glutamin):

Kasein dikenal sebagai sumber protein, dengan osmolaritas rendah, rasa yang enak dan mudah dicerna. Glutamin penting untuk mempertahankan metabolisme, struktur dan funsi dari intestin. Arginin penting untuk pencegahan kehilangan nitrogen dan mempercepat penyembuhan luka.

Serat (+) untuk mempertahankan peristaltik saluran cerna dan mencegah konstipasi. Bebas laktosa, mencegah diare dan meminimalkan efek alergi laktosa. Multivitamin dan mineral tertentu sesuai dengan kalori yang diberikan. Total kalori: 200 kcal/sachet

Referensi: 1. Prelack , Kathy, et all; Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery; burns 33, 2007, p 14-24 2. P. Suri, Manaf; Nutrition in burns: Need for an aggressive dynamic approach; Burns 32, 2006: 880884 3. Y. H. Chang, et al; Medical Nutrition Therapy for Pediatric Burn Patients after Discharged Home from Hospital; University of North Carolina Healthcare System, Chapel Hill, NC, USA, 2004 4. Berger, Meete; Basics in clinical nutrition: Nutritional support in burn patients Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Switzerland 5. J. E. de Aguilar-Nascimento et al; Role of enteral nutrition and pharmaconutrients in conditions of splanchnic hypoperfusion; Nutrition 26 (2010) 354358; www.nutritionjrnl.com 6. Martindale RG, Cresci GA. Use of immune-enhancing diets in burns. J Parenter Enteral Nutr 2001;25:S246. 7. Sheridan RL, Prelack K, Yu YM, et al. Short-term enteral glutamine does not enhance protein accretion in burned children: a stable isotope study. Surgery 2004;135:6718. 8. Yu YM, Young VR, Castillo L, et al. Plasma arginine and leucine kinetics and urea production rates in burn patients. Metabolism 1995;44:65966. 9. Dent DL, Heyland DK, Levy H. Immunonutrition may increase mortality in critically ill patients with pneumonia: results of a randomized trial. Crit Care Med 2003;30:1720. 10. Rhoden, D et al; Immune-enhancing enteral diet selectively augments ileal blood flow in the rat.J Surg Res. 2002 Jul;106(1):25-30 11. Proceedings from Summit on Immune-Enhancing Enteral Therapy, San Diego, California. JPEN 25 (2), Suppl. 2000 12. Chunsatrakul, Chomcark, et all; Effects of Neo-Mune on Outcome in Severe Injury; Siriraj Hospital, Bangkok, 1996. 13. Philippi, B, et all; The Use of Immune-Enhancing Enteral Formula with L-arginine, Lglutamine, Omega-3 Fatty Acids for Post Operative Digestive Cancer Patients; St Carolus Hospital, Jakarta 14. Indonesia MIMS annual, 20th edition, 2010, p.335