Síndrome de

Malabsorción

Dr. Claudio Lermanda S.

Profesor Auxiliar
 Definición
Fases Digestión y Absorción
Nutrientes y Síntomas

Tratamiento

Medidas de sostén general

Soporte nutricional

Exclusión de alimentos

Medidas dietéticas etiopatogénicas

Medidas Farmacológicas
Conjunto de manifestaciones clínicas, dependientes de variados trastornos,
que dificultan la capacidad corporal de asimilar componentes dietéticos como
grasas, proteínas, hidratos de carbono, vitaminas y oligoelementos, en las
fases de digestión y absorción.
Fase Intraluminal Fase Mucosa Fase de Liberación
Lipólisis pancreática Alteración Entrada Célula Alteración del Transporte a
Circulación General
Disminución de la secreción pancreática: Aceleración tránsito intestinal
Pancreatitis crónica, Cáncer de páncreas,
Enfermedad fibroquística, Resección Todos los procesos que
pancreática Disminución superficie de producen infiltración de la
absorción mucosa intestinal y bloqueo
Insuficiente estímulo o retardo en la linfático (enfermedad de Whipple,
secreción pancreática: Gastrectomías, Alteración Modificaciones y tumores, linfomas, enfermedad
Vaguectomías Transporte de Crohn, linfangiectasia
Global de célula epitelial (linfoma, intestinal, fibrosis retroperitoneal,
enfermedad celíaca)
Inactivación de la lipasa por etc).
hipersecreción gástrica: Síndrome de
Zollinger - Ellison Disminución esterificación ácidos
grasos ( isquemia delgado,
Solubilización micelar Enfermedad de Whipple)
Disminución ácidos biliares lumen
intestinal (cuantitativa) : Defecto síntesis Defectuosa formación
hepática (hepatopatías crónicas), quilomicrones por déficit
obstrucción drenaje betalipoproteínas
(colédocolitiasis/estenosis), falla (abetalipoproteinemia)
reabsorción ileal (Crohn, resecciones),
secuestro terapeútico (colestiramina).

Deconjugación ácidos biliares (cualitativa) :

Contaminación bacteriana (asa ciega,
fístulas, esclerodermia,
inmunodeficiencias, falta válvula íleocecal).
 Malabsorción : etapas de la absorción

• Fase o procesamiento luminal

Digestión

• Absorción en la mucosa intestinal

Absorción

• Transporte hacia la circulación

Postabsorción
 Digestión y absorción de nutrientes

• Macromoléculas → moléculas absorbibles

Triglicéridos → Ácidos grasos libres y MG

Esteres-Col → Colesterol
Hidratos de carbono → Monosacáridos
Proteínas → Aminoácidos o di-tripéptidos
Vitamina conjugada → Vitamina libre*
Mineral conjugado → Mineral libre*
Déficit de Nutrientes
Nutrientes deficitarios
Síntomas asociados
Proteínas,
Aminoácidos y Agua, Hierro,
Lípidos Carbohidratos Vitaminas y Minerales
Esteatorrea Hipoalbuminemia Deshidratación

Anorexia Osteoporosis Anemia hipocrómica

Pérdida de peso Edema Glositis, queilitis, neuritis

periféricas (Complejo B)
Desnutrición
Anemia Megaloblástica
(Acido Fólico, B12)
Curva plana de glicemia

Hiperqueratosis (A),
hipocalcemia,
osteomalacia, tetania,
dolor, fracturas óseas (D),
peroxidación lipídica
membrana celular (E),
hipoprotrombinemia,
hemorragias, equimosis,
hematuria (K), alcalosis,
diarreas (Minerales)
 Trastornos de Malabsorción
• Digestión Inadecuada: Intraluminal. Esteatorrea por alteración de
síntesis/excreción sales biliares con formación anormal de micelas.
Hepatitis, litiasis, obstrucción vía biliar, cirrosis, hepatopatía OH.
Posgastrectomía: por evitar duodeno no hay liberación de secretina ni
colecistoquinina > menor respuesta enzimática del páncreas y secreción
biliar. Vaciamiento gástrico acelerado > menor degradación, hidrólisis y
solubilización.
• Superficie de Absorción Inadecuada (síndrome de intestino corto):
Resección por lesión vascular, enteritis regional con resecciones
múltiples, derivación yeyunoileal por obesidad patológica.
• Sobrecrecimiento Bacteriano en Intestino Delgado: Acidez gástrica,
peristaltismo y secreción de inmunoglobulinas (coproanticuerpos)
mantienen esterilidad proximal del delgado. Motilidad alterada factor
principal. Bacterias (grampositivas anaerobias) desconjugación
intraluminal de sales biliares > ácidos biliares libres > mala formación de
micelas > malabsorción de grasas. Bacteroides produce proteasas que
destruyen discaridasas > malabsorción de carbohidratos.
• Obstrucción Linfática: Enfermedad de Whipple (Tropheryma whippelii).
Linfoma intestinal.
 Trastornos de Malabsorción

• Inflamatorios o Infiltrantes: Enteritis regional, amiloidosis,

enteritis actínica, enteritis eosinofílica, yeyunoileítis ulcerosa
crónica no granulomatosa.
• Bioquímicos/Genéticos: Esprue Celíaco, mastocitosis
sistémica, déficit de discaridasas, hipogammaglobulinemia,
abetalipoproteinemia.
• Endocrinos/Metabólicos: Diabetes mellitus,
hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo,
síndrome de Zollinger - Ellison, síndrome carcinoide.
• Enteropatía con pérdida de proteína, linfangectasia intestinal.
 Lípidos: Absorción de
Ácidos Grasos y Monoglicéridos
Triglicéridos
Lipasas

LUMEN AG Libres Monoglicéridos

INTESTINAL

DIFUSION TRANSPORTE
ENTEROCITO PASIVA ACTIVO
   
Triglicéridos
QUILOMICRONES

LINFA
Fisiopatología de la malabsorción de Lípidos: Causas

• Alteración de los ácidos biliares

• Alteración de las enzimas pancreáticas
• Alteración de la superficie absortiva
• Alteraciones en el flujo linfático.
SALES BILIARES: CIRCULACION ENTEROHEPATICA

Hígado
Síntesis
≅ 0,5 g/d
BSEP

Retorno 95%

IBAT
IBABP

Excreción 5%
0,5 g/d
Malabsorción de lípidos : Alteración de los “ácidos biliares”

• Alteración síntesis:
Daño hepátocelular (Cirrosis).
• Alteración secreción:
Colestasia (hepatocelular u obstructiva)
• Inactivación ácidos biliares:
Sobrecrecimiento bacteriano
• Pérdidas ácidos biliares:
Enfermedades del íleon o resección>1 mt
FASE INTESTINAL DE LA SECRECION ENZIMATICA
DEL PANCREAS

H+
Ac. Grasos

Oligopéptidos
AA, Ac. Grasos Secretina
Ca + CCK

?
Enzimas

HCO3

Volumen AC
Osmolaridad
Malabsorción de lípidos : Alteración de enzimas pancreáticas

• Deficiencia de enzimas
• Enfermedades pancreáticas
• Inactivación de enzimas (lipasas)
• Hipersecreción ácida (S Zollinger Ellison)
• Desincronía de la secreción enzimática o inadecuada mezcla
• Gastrectomia tipo Billroth II
 Fisiopatología de la insuficiencia pancreática exocrina

• Disminución de la secreción pancreática > 90%

• Primera deficiencia es de la lipasa.
• Etiologías
• Pancreatitis crónica (Alcohólica-Familiar)
• Fibrosis de la glándula progresiva
• Alteración de los conductos pancreáticos.
• Calcificaciones intra y periductales.
• Fibrosis quística
• Tumor pancreático
• Páncreas divisum
Malabsorción de lípidos : Alteración de la superficie absortiva

Mecanismo fisiopatológico Causas

Inflamatorias Enfermedad celiaca
Enteritis regional (E. De Crohn)
Enteritis actínica
Otras: mastocitosis, Enteritis eosinofilica, yeyunoileítis ulcerativa,
alergia alimentaria, duodenitis péptica.
Carenciales y Desnutrición
Hipovitaminosis
tóxicas Drogas (colchicina, AINEs, neomicina, quimioterapia, colestiramina.
Alcohol
Infecciosas Giardia Lamblia
Cryptosporidium
Isospora spp
Tropheryma whippelii (enfermedad de Whipple)
Strongyloides
Mycobacterium avium y TBC
VIH
Infiltrativas y Amiloidosis
Esclerodermia
tumorales Linfoma
Enteritis colágena
Inadecuada superficie absortiva Resección intestinal o bypass
Bioquímica/genética Abetalipoproteinemia, Enfermedad de Hartnup, Cistinuria, etc.
(raras)
 Fisiopatología de la enfermedad celiaca

• Reacción inflamatoria-inmune contra el gluten (α-gliadina) (harinas:

trigo,avena,cebada)
• Predisposición genética (HLADQ2-HLADQ8)
• Respuesta inmune
– celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propia y epitelio)
– humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y
antitransglutaminasa)
• Atrofia vellositaria
• Hiperplasia criptas ( ¿↑ secreción ?)
Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de lípidos

• Desnutrición calórica - ↓ peso

• Malabsorción de vitaminas liposolubles (ADEK)
• Diarrea secretora colónica
(ácidos grasos no absorbidos son OH por bacterias =
secretagogo)
• Deposición esteatorreica (lientérica)
Malabsorción de hidratos de carbono

• Deficiencia de amilasa pancreática 

• Alteración de disacaridasas en el intestino
• Alteración de la superficie intestinal absortiva 
• Alteración de la circulación portal y/o venosa central
Malabsorción de hidratos de carbono: Alteración de
disacaridasas en el intestino

• Déficit de lactasa

Tipo Fisiopatología
Congenito Raro
Congénito inicio tardío Reducida actividad
enzimática desde juventud
Adquirido Reducida actividad por daño
difuso intestinal
Giardiasis o rotavirus
E. Celiaca
Sobrecrecimiento bacteriano
Enfermedad de Crohn
Resección intestinal
Enteritis actínica, etc.
Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de
hidratos de carbono

• Diarrea osmótica (acuosa o lientérica)

• Desnutrición calórica - ↓ peso
• Fermentación por bacterias colónicas
– Formación de ácidos grasos de cadena corta (↓ ph)
– Formación de metano y CO2
(meteorismo)
Digestión y Absorción de Proteínas: Esquema  General

Proteínas
Proteasas y peptidasas
gástricas y pancreáticas
LUMEN
INTESTINAL Oligopéptidos
Aminoácidos Péptidos

Peptidasas
de membrana

ENTEROCITO Aminoácidos Péptidos

Peptidasas
citosólicas

SANGRE 
PORTAL Aminoácidos (90%) Péptidos (10%)
Malabsorción de proteínas: Mecanismos fisiopatológicos.

• Alteración de secreción de proteasas pancreática 

• Alteración de activación de enzimas (proteasas) 
• Alteración de la superficie absortiva 

• Alteración de la circulación portal y/o venosa central

Consecuencias fisiopatológicas de malabsorción de proteínas

• Desnutrición proteica
– Hipoalbuminemia
– Edema
– Linfopenia
 Malabsorción de vitaminas hidrosolubles: B12

Vitamina B12-Proteína Externa

Proteasa gástrica

Estómago
Vitamina B12 libre + prot. R
Proteasa pancreática

+ Factor intrínseco Vitamina B12 libre

FI-Vit B12

Receptor específico de absorción íleon distal

Transporte circulación: Vit B12 + Transcobalamina II

 Malabsorción de minerales : Calcio

• Se absorbe en duodeno y yeyuno proximal

• Transportador de alta afinidad (dependiente Vit D)
• Alteración de la absorción
• Alteración de la digestión
• Sustancias que en el lumen pueden atrapar el calcio
(Mg++, P, A grasos)
• Alteración a nivel de la mucosa
• Enfermedad mucosa, déficit Vit D, Tiazidas, etc
 Malabsorción de minerales: Hierro

• Intestino delgado proximal: Transporte activo

• Absorción fierro orgánico (Hem) >> Fe inorgánico
• Transporte hacia la circulación (regulado )
• Menor absorción
– Alteraciones de la mucosa intestinal
– Ingestión de grandes cantidades de Fe
– Fosfatos, carbonatos y fitatos
– Falta de acidez gástrica (menor absorción hierro inorgánico)
Tratamiento del Síndrome de Malabsorción

Corrección deficiencias
Principios Medidas Nutricionales
nutricionales. Medidas Farmacológicas
Medidas Quirúrgicas
Tratamiento enfermedad
causal

Medidas de sostén general

Nutricionales
Medidas

Soporte nutricional artificial y

nutrientes especiales
Exclusión de elementos específicos
de la dieta
Medidas dietéticas con valor
etiopatogénico

Farmacológicas
Medidas

Enzimas pancreáticas
Antibióticos
Corticoides

Quirúrgicas Gastrectomías
Medidas

Alargamiento intestinal
(Síndrome de intestino
corto)
Medidas de Sostén General

Oral o Endovenosa
Agua

REPOSICION Micronutrientes: Oligoelementos

(zinc, cobre, hierro, cromo),
Vitaminas (hidrosolubles y
liposolubles)

Restricción de grasas en la dieta

Restricciones

Restricción de gluten
CAMBIOS DIETETICOS
Restricción proteica
Soporte nutricional artificial y nutrientes especiales

Alimentación
Natural enteral o Artificial enteral / pareneteral

Enteral artificial Parenteral

¿Cuándo? ¿Cuándo?

Ingesta oral insuficiente Daño intestinal grave

Caquexia, Depresión, Demencia, Deprivación Necrosis, Isquemia / Trombosis, Perforación,

social/económica Vólvulo / Estrangulación, Sepsis, Trauma,
Tumor primario, Tumor metastásico
Desnutrición severa
Resección intestinal
Enfermedades anergizantes/consuntivas,
cáncer, enteroparasitosis masiva, diarrea
Transitoria
crónica
Permanente
Insuficiencia intestinal

Resección, trauma, obstrucción, infección, Suplementos Tróficos e Inmunomoduladores

perforación, intestino corto, procesos
autoinmunes
Glutamina, Arginina, Fibra, Omega 3,
Triglicéridos Cadena Mediana (TCM),
Exclusión de alimentos específicos en la dieta

Alimentación
Exclusiones de Alimentos

Enteropatía Reducción Superficie de Absorción

Enfermedad Celíaca Resecciones o fístulas

Gluten Acido Oxálico

Lactosa
Lactosa
Medidas dietéticas con valor etiopatogénico

Alimentación
Exclusiones de Alimentos

Enteropatía Autoinmune Enteropatías Alérgicas

Enfermedad Celíaca Enteropatía

Gluten: alfa - gliadina Huevo, Pollo, Pescado, Soja

Trigo, Avena, Cebada, Centeno

Lactosa
Lactosa
Medidas Farmacológicas
Enzimas pancreáticas: Pancreatitis crónica, < 10 %
imagen malabsorción significativa.
Lipasa: Microcapsulada, cubierta entérica, antiácidos

imagen
Antibióticos
Síndrome de contaminación bacteriana, Enfermedad
de Whipple, Parasitosis, Sprue tropical, Enfermedad
inmunoproliferativa del intestino

Corticoides
Enfermedad Celíaca, Crohn, Gastroenteritis
Eosinofílica
Fármacos que pueden provocar malabsorción

Fármaco Mecanismo
Colchicina Inhibición de la proliferación de las células de las criptas y
disacaridasas
Neomicina Reducción de la replicación de las células de las criptas,
precipitación de sales biliares, inhibición de las
discaridasas
Metotrexate Antagonismo con ácido fólico, toxicidad directa

Colestiramina Fijación de sales biliares

Acido Mefenámico No establecido

Laxantes, PAS, biguanidas Inhibición del transporte enzimático de la mucosa

Alcohol Insuficiencia pancreática, toxicidad hepatocelular directa,

Hepatopatía