PERKUMPULAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

SMP PGRI 15 SUMBERGONDO GLENMORE
Jl.Pekebunan Kalisepanjang Sumbergondo Glenmore

Nomor : C.2/027/429.245/2005530/VII/2011
Lampiran : 4 Bendel
Perihal : Bantuan Dana Rekap Melalui DAK 2011

Kepada : Bupati Banyuwangi
Di
BANYUWANGI
Berdasarkan hasil rapat Kepala Sekolah di SMP AL ARSYAD
Banyuwangi tanggal 14 Juli 2011 tentang permohonan bantuan dana rekab
melalui DAK 2011.Dengan horrmat kami mengajukan permohonan bantuan
dana tersebut untuk mendapatkan tambahan sesuai dengan rencana
pengembangan sekolah.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami mengisi data-data
sekolah seperti telampir.
Demikian data ini kami buat atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih


Banyuwangi 25 Juni 2011
Komite Sekolah Kepala Sekolah


AGUS SURIPTO MISPAR AL MISBAH A.Md



DENAH
NAMA SEKOLAH : SMP PGRI 15 SUMBERGONDO GLENMORE
ALAMAT : Jl Perkebunan Kalisepanjang Sumbergondo,Glenmore,Banyuwangi

















Keterangan Gambar
1. Ruang Kelas
2. Ruang Lab Komputer
3. Ruang TU
4. Ruang Lab IPA Banyuwangi 26 Oktober 2011
5. Ruang guru/Kep Sek Kepala Sekolah
6. Sasaran ruang kelas
MISPAR AL MISBAH AMd

C
8uang Curu
8uang
1u
8uang
kelas
8uang
kompuLer
8uang kepsek
8uang
Lab lA
S
u
Ruang Kelas
Ruang Kelas
Ruang Kelas
8uang
kelas
8uang
kelas
Lampiran : USULAN DANA REHAB MELALUI DAK 2011
Nomor : C.2/027/429.245/200530/VII/2011
Tanggal : 25 Juni 2011
Tentang :
DATA SEKOLAH
I. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMP PGRI 15 Sumbergondo Glenmore
2. Alamat : Jln. Perkebunan Kalisepanjang
- Desa : Sumbergondo
- Kecamatan : Glenmore
- Kabupaten : Banyuwangi
3. Status Sekolah : SASTA
4. N S S : 202052511095
5. N I S : 200530
6. Tahun beroprasi : 1982
7. SK Kepala Sekolah : 237/C .1/PPLP.PGRI/SMP/26/XI/2008
8. NO HP Kepala Sekolah : 081904521185
II YAYASAN (BAGI SEKOLAH SASTA)
1. Nama Yayasan : PPLP DASMEN PGRI
2. Alamat Yayasan : Jln.A Yani No 85
- Desa : Banyuwangi
- Kecamatan : Kota
- Kabupaten : Banyuwangi
3. Nama Ketua Yayasan : Agus Suripto
III DATA SISA TIGA TAHUN TERAKHIR
1. Jumlah Siswa Th.2009/2010 : 115 anak
2. Jumlah Siswa Th 2010/2011 : 110 anak
3. Jumlah Siswa Th.2011/2012 : 100 anak
4. Jumlah Rombel : 3 Kelas
5. Jumlah Ruang kelas : 5 Ruang
IV PRASARANA PENDIDIKAN
1. Luas Tanah : 1250 m
2. Status Tanah : hibah
3. No sertiIikat : 474/28/429.516.005/2006
NO JENIS BANGUNAN JUMLAH
KONDISI
BAIK RUSAK
BERAT SEDANG RINGAN
1 Ruang Kelas 5 R 2 3 - -
2 Ruang Kepala Sekolah 1 R 1 - - -
3 Ruang Guru 1 R 1 - - -
4 Ruang TU 1 R 1 - - -
5 Ruang Perpustakaan - R - - - -
6 Lab IPA - R - - - 1
7 Lab Komputer 1 R 1 - - -
8 Lab Bahasa - R - - - -
9 Ruang ketrampilan - R - - - -
10 Ruang Kesenian - R - - - -
11 Ruang UKS 1 R - - 1 -
12 Ruang BP - R - - - -

V. SARANA PENDIDIKAN
1. Alat Laboratorium Bahasa : 0 paket, (tidak punya / belum punya)
2. Alat Laboratorium IPA : 0 paket, (tidak punya / belum punya)
3. Alat Peraga Matematika : 0 paket, (tidak punya / belum punya)
4. Alat Peraga IPS : 0 paket, (tidak punya / belum punya)
5. Alat olag Raga : 0 paket, (tidak punya / belum punya)
6. Alat Kesenian : 0 paket, (tidak punya / belum punya)
7. Bantuan yang pernah diterima :



No Kegiatan Tahun anggaran Jumlah Dana Keterangan
1 Imbal Swadaya 2003 50.000.000 Rehab kantor
2 Rehab 2008 25.000.000 Rehab Kelas
3 Block grant 2008 72.000.000 Rehab R.komputer
4 Lab IPA 2010 110.000.000 Ruang Lab IPA

VI SKALA PRIORITAS USULAN
NO PRIORITAS USULAN JUMLAH
1 Ruang Kelas 3
2 Ruang perpus 1
3 Alat Lab IPA 1 set
4


Banyuwangi 25 Juni 2011
Kepala Sekolah


MISPAR AL MISBAH AMd