INTRODUCCIN

Qu es Salud Pblica? Una pregunta que no es fcil responder. Una respuesta vlida es que Salud Pblica es la actividad encaminada a mejorar la salud de la poblacin. Ahora bien, para entender mejor esta definicin tenemos que desglosar los trminos utilizados en ella, a saber, salud y poblacin. Segn. la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), salud no es slo la ausencia de enfermedad, sino tambin es el estado de bienestar somtico, psicolgico y social del individuo y de la colectividad. Es una definicin progresista, en el sentido que considera la salud no slo como un fenmeno somtico (biolgico) y psicolgico, sino tambin social. La definicin reconoce, acenta y subraya que las intervenciones salubristas incluyen no slo los servicios clnicos que se centran en su mayor parte en lo somtico y psicolgico, sino tambin las intervenciones sociales tales como las de produccin, distribucin de la renta, consumo, vivienda, trabajo, ambiente, etc. Esta expansin salubrista, aceptada por la OMS en 1952, represent un paso adelante. Fue redactada por especialistas en salud como John Brotherston, y Karl Evang, profesionales progresistas que respondieron al gran optimismo generado tras la Segunda Guerra Mundial, una guerra antifascista que haba.supuesto grandes sacrificios para las partes combatientes,. en aras de crear un mundo mejor. Aquel entendimiento de lo que es salud proclamada por la Asamblea General de la OMS fue.asimilada y form parte de un movimiento para la mejora de las condiciones de vida de la poblacin que afect a todo el mundo occidental y estableci el Estado del Bienestar que mejor la calidad de vida en las poblaciones occidentales. A pesar de constituir un adelanto, esta definicin tiene un problema epistemolgico importante. Asume que hay un consenso universal sobre lo que significan los trminos clave de la definicin, a saber, salud, bienestar y poblacin. Esta universalidad, sin embargo, es apoltica y ahistrica. En otras palabras: la definicin de la OMS evita el tema de quin define lo que es bienestar, salud y poblacin, y presupone que salud es un concepto apoltico, conceptuado cientficamente, que se aplica a todos los grupos sociales y a todos los perodos histricos por igual. Evita, pues, el problema epistemolgico del poder. En realidad, salud y enfermedad no son slo categoras cientficas, sino tambin polticas (es decir., de poder). Tanto el conocimiento cientfico de lo que es salud y enfermedad, como lo que constituye y se define como prctica mdica y las que se reconocen como instituciones sanitarias estn altamente influenciados por el contexto social y poltico que les rodea. Por ejemplo, la homosexualidad e defini como enfermedad hasta mediados de los aos setenta. A partir de

CAPTULO 3

CONCEPTO ACTUAL DE SALUD PBLICA

Vicente Navarro

Catedrtico de Polticas Pblicas y Sociales de la Universitat Pompeu Fabra. Barcelona Profesor de Poltica y Economa Sanitaria. Johns Hopkins University, USA

entonces los libros de texto de medicina y psiquiatra no la incluyen tal condicin como enfermedad, sino corno una condicin normal, de mera eleccin sexual. Cmo es que una condicin humana, la homosexualidad, pas de ser una situacin prohibida por la ley cuya expresin estaba criminalizada (todava hoy en da hay pases donde est prohibida cualquier expresin de homosexualidad) a ser, ms tarde, una condicin enferma (apareca como una condicin patolgica en libros de psiquiatra) y por ltimo una condicin normal? Este cambio acto criminal condicin enferma situacin sana se debi a la redefinicin de la sexualidad generada por el movimiento feminista, que cuestion las normas de la sexualidad dominante. La profesin psiquitrica no lider este cambio, antes al contrario, se opuso hasta que finalmente hubo de aceptarlo. Podemos ver cmo el contexto social determin un cambio en la nocin de salud y enfermedad. Caso similar es el reconocimiento de la silicosis como enfermedad ocupacional. En Gran Bretaa la silicosis apareca ya como enfermedad profesional en los aos veinte. En cambio, en Estados Unidos no se reconoci como tal hasta bien entrados los cuarenta. Por qu esta diferencia de tiempo histrico en la definicin de la silicosis como enfermedad laboral? La respuesta est en la fuerza del movimiento obrero en Gran Bretaa, mucho ms poderoso e influyente que en Estados Unidos. El Partido Laborista y los Trade Unions en Gran Bretaa tuvieron mayor peso sobre el mundo poltico y cientfico que los sindicatos de Estados Unidos, que ni siquiera contaban con un partido laborista o socialdemcrata que defendiera sus intereses. Estos cambios en la definicin del concepto de salud ocurren tambin en las prcticas mdicas, que se modifica conforme a las relaciones de poder. Por ejemplo: el aborto. ste ha sido, y todava es considerado en muchas partes del mundo, cono un acto criminal. En cambio, en muchos pases, como Espaa, el aborto es una intervencin que se permite en situaciones mdicas a fin de proteger la salud de la madre entre otras condiciones. Y en otros pases, como Estados Unidos, el aborto ha pasado de ser un acto mdico a un acto de mera eleccin por parte de la mujer. Efectivamente, a partir del ao l979, en Estados Unidos la mujer tiene el derecho a interrumpir su embarazo, dentro de ciertos lmites relacionados con el perodo de gestacin. Podernos ver aqu como una prctica considerada criminal pas a ser una prctica mdica que ms tarde se convirti en un acto social. De nuevo, estos cambios de prctica: criminal mdica; sano, responden a cambios del contexto social, y en gran medida a la presin del movimiento feminista que forz aquella redefinicin de la sexualidad de la

que se hablaba antes, y provoc un cambio de actitud hacia el aborto en la sociedad. Aqu, de nuevo, el grupo profesional, los obstetras y gineclogos, no ofrecieron su apoyo. Antes al contrario, se opusieron, si bien finalmente tuvieron que ceder. Podemos ver, pues, cmo la definicin de lo que es salud y enfermedad no es slo una cuestin cientfica, sino tambin social y poltica, entendiendo corno tales las relaciones de poder dentro de la sociedad. Veamos ahora, una vez matizada la definicin de salud, cmo se ha ido definiendo la poblacin, es decir, el sujeto de accin del sistema salubrista. Para entender los cambios de definicin relativos a la poblacin nos result til conocer el concepto de iceberg. Histricamente, la responsabilidad del sistema mdico (componente importante, pero reducido, del sistema salubrista) ha sido la de atender aquella porcin de la poblacin que acude a dicho sistema, es decir, la mortalidad y la morbilidad conocida. En realidad, incluso hoy en da la mayor parte de los pases desarrollados orientan sus servicios mdicos a resolver los problemas curativos de este sector, el sector enfermo conocido. De ah que aquellos sistemas funcionen en realidad como servicios curativos para unos pocos. Pero los problemas de la poblacin son mucho ms amplios. Incluyen no slo la parte visible del iceberg (aquellos pacientes que acuden al sistema) sino tambin su parte oculta (aquellos que no acuden al sistema, as como aquellos que, aun estando sanos, son vulnerables a la enfermedad y cuya vulnerabilidad podra eliminarse o reducirse con la intervencin del sistema de salud). El sujeto de intervencin del sistema de salud es, pues, todo el iceberg toda la poblacin y no slo la parte visible. A qu se debi este cambio de concepcin del sujeto de intervencin? De nuevo el cambio fue generado por fuerzas sociales y polticas que promo-

vieron una redefinicin de dicho sujeto, es decir, de la poblacin. Fue sobre todo cuando, a raz de la Segunda Guerra Mundial, los jvenes fueron llamados a filas para integrarse en las Fuerzas Armadas. Constituy una sorpresa que un porcentaje muy elevado de jvenes (20 % en Estados Unidos y24 % en Gran Bretaa) no pudieran tomar las armas por no estar suficientemente sanos. La poblacin joven no reclutada fue mucho mayor de lo que los gobiernos esperaban. Ello llev a la consideracin de que algo de lo que el sistema sanitario no era consciente estaba ocurriendo en la poblacin. De ah que inmediatamente despus de la Segunda Guerra Mundial se iniciaran campaas de deteccin con el objeto de buscar la parte oculta del iceberg. En Inglaterra, por ejemplo, en estas campaas de deteccin se comprob que el mdico generalista desconoca la mayora de las enfermedades que atenda en su prctica mdica. Por cada 60 casos de anemia que adverta, haba 218 que desconoca; por cada 82 casos de hipertensin localizados, existan 162 casos desconocidos; de cada 60 casos de infecciones urinarias haba 140 desconocidos, etc. (Marcus, A. 1968). Para cada diagnstico la parte desconocida era mucho mayor que la conocida. Esta ampliacin del sujeto de intervencin, aadiendo la parte oculta visible del iceberg, tena grandes consecuencias para el diseo de los nuevos sistemas sanitarios. Requera que el sistema sanitario saliera a la comunidad y se responsabilizara de sus problemas. Esta expansin fue no slo cuantitativa (es decir, afect a un nmero mayor de personas), sino tambin cualitativa (es decir, requiri una modificacin de la provisin de servicios). Al salir a la comunidad, los servicios sanitarios comprobaron que la lnea de separacin entre lo mdico y lo social era muy tenue. Se exiga una coordinacin entre ambos servicios e intervenciones. Lo mdico tiene una dimensin social y lo social puede conducir a una situacin mdica. Ejemplo de lo primero es el caso del anciano incapacitado que requiere toda una gama de servicios sociales, como servicios de rehabilitacin y atencin a domicilio, para mejorar su calidad de vida. La responsabilidad del sistema no era slo la de curar, sino tambin la de hacerse cargo de la poblacin en sus dimensiones mdicas y sociales. sta era y es una responsabilidad mayor dentro de las sociedades desarrolladas, donde la morbilidad ms importante, al menos cuantitativamente, es la crnica; por lo que la estrategia sanitaria debera estar encaminada a hacerse cargo de sta. Se encuentran hoy los servicios sanitarios preparados para responsabilizarse del cuidado de la poblacin? Este constituy el

gran reto de los sistemas sanitarios de los aos cincuenta y sesenta. Se trataba no slo de salir a la comunidad y responsabilizarse de toda la poblacin (de todo el iceberg), sino tambin de responsabilizarse de curar lo agudo y hacerse cargo de lo crnico con la coordinacin de los servicios mdicos y los servicios sociales. En Espaa, la salida a la comunidad result muy lenta, primero por medio de los dispensarios y los mdicos de familia y ms adelante con la atencin primaria. Pero el reto comunitario, y sobre todo en su articulacin de lo mdico con lo social, se encuentra todava hoy poco desarrollado.

LA CONTINUA REDEFINICIN DE LO QUE ES SALUD PBLICA

Como hemos visto, la concepcin de salud y enfermedad, as como la concepcin de la poblacin sujeto de nuestra intervencin ha ido cambiando y evolucionando histricamente respondiendo a los cambios en el contexto socio-poltico. Paralelamente, las responsabilidades del sector sanitario han ido variando y. renovndose de acuerdo con estos cambios conceptuales y socio-polticos; de responsabilizarse slo de aquellos que acudan, se pas a responsabilizarse de aquellos que no lo hacan, es decir, de toda la poblacin. Y tambin se cambi la responsabilizacin por el curar a hacerse cargo de la poblacin coordinando lo social con lo clnico. Estos cambios ocurren en su mayor parte entre los aos cincuenta y sesenta. Ahora bien, a finales de los aos sesenta, se producen una serie de transformaciones en las sociedades del mundo desarrollado occidental que de nuevo tienen una gran influencia en la redefinicin del sujeto de intervencin de los sistemas sanitarios. En la famosa dcada de los sesenta, muy conflictiva, surgen grandes movimientos sociales que cuestionan las relaciones de poder dominante en aquellas sociedades. En Francia, por ejemplo, el Mayo francs paraliza la sociedad. En Italia se da el otoo caliente; en Estados Unidos surgen los movimientos antiVietnam y el movimiento de derechos civiles, as como las huelgas generales de los obreros mineros; en Suecia se organiza una huelga general, etc. No existe ningn pas desarrollado que no se encuentre afectado por estos movimientos sociales. En Espaa se dan los grandes movimientos sociales, en los que juega un gran protagonismo el movimiento obrero, que comienza a debilitar y resquebrajar el sistema franquista. En estos, movimientos sociales se cuestionan las relaciones ele poder, que afectan tambin al

sector sanitario. Un rasgo comn de todas las movilizaciones y huelgas obreras es el tipo de demandas, que trascienden las clsicas exigencias sindicales de aumento de sueldo y piden un cambio en las condiciones de trabajo y una mejora de su calidad. Los mineros de Estados Unidos, por ejemplo, piden no slo una mayor seguridad en el trabajo sino tambin un cambio en el ritmo y condiciones del mismo. Los trabajadores de l automvil de Det roit exhiben carteles mostrando el dao que causa a la salud cada etapa del proceso de produccin. En Suecia, los mineros protestan por las condiciones de trabajo, exigen cambios en el ambiente laboral y promueven una huelga general. En Francia y, en Italia los trabajadores y empleados toman las fbricas y exigen, entre otras cosas, que en el trabajo se pueda cantar y escuchar su canto. Voliamo cantari mientra laboramo es el eslogan que aparece en la puerta de la FIAT, ocupada por sus trabajadores. En t od os es t os m ovi m i en t os obr er os ha y e le mentos comunes, es decir, protestas en contra de las condiciones de trabajo y del sistema de recompensa al dao sufrido. En su lugar, se exigen mejoras en las condiciones y calidad del trabajo. En respuesta a estas presiones, el sujeto de intervencin se redefine y analiza no slo el dao accidente laboral y la exposicin a riesgos laborales (txicos, fsicos y psicolgicos), sino tambin el dao creado por las relaciones de poder dentro del trabajo y sus indicadores, tales como falta de autonoma y responsabilidad del trabajador, as como falta de infraestructura social de apoyo y sus consecuencias en la salud de la poblacin empleada. As aparecen los estudios de Karasek, Johnson, Hall y otros, que muestran una relacin clara y directa entre la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y la ausencia de control por parte del trabajador sobre su s condici ones de traba jo, la inercia y monotona en el mismo y la ausencia de redes de apoyo (Johnson y Joamseen, 1989). Estos estudios contribuyen a redefinir la salud laboral, pues no slo incluyen la seguridad en el trabajo (exposicin a riesgos), sino tambin valoran el trabajo y su calidad como factor saludable o nocivo. Es en esta p oca cuando e l Nati onal Institute of Health de Estados Unidos muestra que la variable ms importante para explicar la longevidad es la satisfaccin en el trabajo. Junto a esta relacin trabajo-salud surge una creciente concienciacin por la relacin entre otras dimensiones ambientales y la salud. Se toma conciencia de que el cncer ha ido aumentando a partir de los aos cincuenta, paralelamente al crecimiento de la produccin petroqumica. Esta con-

cienciacin promueve intervenciones estatales que regulan, controlan e incluso eliminan sustancias txicas en el ambiente. Uno de los casos ms crticos ha sido la eliminacin del plomo en la gasolina y su disminucin en el nivel atmosfrico. En ocasiones estas regulaciones han desplazado el flujo de produccin de estas sustancias desde pases ms estrictos a pases, como Espaa, donde tal regulacin ha sido histricamente ms dbil. Un ejemplo, entre otros, es la prohibicin de la extraccin y elaboracin de asbestos en Estados Unidos y Alemania en los aos sesenta, que determin el desplazamiento de estos procesos a frica del Sur y Espaa, ya en los setenta. Otro elemento de concienciacin, captulo muy importante de intervenciones, ha sido la relacin entre salud y consumo. En los aos ochenta y noventa existe un mayor inters por la proteccin al consumidor, a travs de las campaas de higiene del alimento y de otros productos del consumo. Ms recientemente, se observa la preocupacin social por el consumo de tipo intelectual, como la violencia en los medios de informacin y difusin prensa y cine que ha generado demandas de intervencin para mejorar la salud mental de la poblacin

FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DEL SECTOR DE SALUD PBLICA

Hemos visto a lo largo de las pginas anteriores cmo el concepto de salud pblica ha ido evolucionando y amplindose, al ir redefinindose la salud y el sujeto de intervencin. Veamos ahora cules son las funciones de los servicios de salud. Podemos observar que lo que hacemos o debiramos hacer en los servicios de salud es incidir para que la lnea B (enfermedad) est lo ms cercana posible a la lnea A (salud). Dependiendo del momento de la intervencin, hablamos de una intervencin preventiva primaria, secundaria o terciaria. (Grfico 3.2). Intervencin Preventiva Primaria (IPP) es la que se produce antes de que la enfermedad aparezca y est encaminada a proteger a las poblaciones vulnerables frente a aquellos factores que pueden generar la enfermedad. Caso bien conocido de este tipo de intervencin es el destinado a inmunizar a la poblacin en contra de ciertas enfermedades contagiosas. La IPP ms importante es la consagrada a mejorar las condiciones econmicas y sociales de la poblacin y a ofrecerle los instrumentos necesarios para defender y representar mejor sus intereses, as como desarrollar su potencial poltico. La Intervencin Preventiva Secundaria (IPS)

est encaminada a intervenir en la fase presintomtica o silenciosa de la enfermedad, y frenar su desarrollo en los momentos iniciales. Las campaas de deteccin son los ejemplos ms caractersticos de esta intervencin. Intervencin Preventiva' Terciaria (IPT) es la que se produce cuando ya el individuo est enfermo y se interviene para reducir el dao, curarlo, rehabilitarlo y atender a sus necesidades de reintegracin al entorno del cual procede. sta incluye la medicina curativa, la atencin de crnicos y la rehabilitacin fsica, psicolgica y social del paciente. Aqu hay que hacer hincapi en que la mayor parte de los recursos se invierten y consumen en la medicina clnica que, como se puede ver en el grfico 3.2, representa una parte de la

IPT, y tiene como objetivo mejorar las condiciones biolgicas, somticas y psicolgicas del enfermo. Esta medicina curativa consume del 90 al 95 del total del gasto mdico de la mayora de los pases occidentales. En cambio, las intervenciones de mayor eficacia para la mejora de la salud de la poblacin han sido las de prevencin primaria (IPP). En realidad, los mayores cambios en cuanto a mortalidad que han ocurrido en los siglos XIX y XX se h an debido a transferencias ajenas a la medicina clnica En el siglo XIX, la reduccin de la mortalidad se produjo gracias al aumento de la produccin agrcola y las mejoras en la nutricin. Podemos ver cmo en Inglaterra, por ejemplo, la gran reduccin de mortalidad por tuberculosis fue

anterior al desarrollo y utilizacin de las herramientas clnicas (antibiticos, sulfamidas y BCG), de probada eficacia mdica. Hoy, los grandes cambios en la mortalidad en el mundo subdesarrollado se deben a modificaciones en la produccin y distribucin de alimentos y al mejor nivel de nutricin de las poblaciones. La IPP es la intervencin ms importante para la mejora de la salud de la poblacin y exige una relacin clara entre cambios sociales, polticos, econmicos y de salud. Este conocimiento y la atencin a estas relaciones para mejorar la salud de la poblacin constituyen el elemento ms importante de la salud pblica. Esta visin aparece en la salud pblica desde sus orgenes y es expuesta con toda claridad por fundadores de la misma como Virchow, que vio claramente que para resolver los problemas de infeccin en Alemania se requeran cambios sociales importantes. ste, que haba estado muy influenciado por Engels (quien haba descrito las condiciones sanitarias de la clase trabajadora britnica), habla en su informe de la necesidad de hacer una redistribucin de la renta. una reforma agraria y una reparticin de la vivienda, entre otras intervenciones sociales y econmicas, para resolver los problemas de las infecciones. Cuando la estructura de poder alemn recibi aquel informe, lo tach de documento poltico, a lo que Virchow respondi con acuellas famosas palabras: la medicina y la salud pblica son intervenciones sociales; y los cambios polticos, sociales y econmicos son unas intervenciones de salud pblica en su sentido ms profundo. sta es la visin que requiere la salud pblica. Ni que decir tiene que esta visin puede conllevar consigo una visin crtica de las estructuras de poder. De ah que stas apoyaran como alternativa a la salud pblica aquella nocin de la enfermedad. como una alteracin del organismo mquina humana creada por el microorganismo responsable de la enfermedad. Como resultado de esta opinin, las especialidades mdicas se definieron segn las piezas de la mquina nefrologa, neumologa, cardiologa, etc. y el

instrumento de investigacin fue el microscopio. Al centrarse en micro, se dej en un segundo plano lo macro es decir, el contexto social, poltico y econmico de la enfermedad. El predominio de la visin biolgica en medicina responde a estas coordenadas de poder. Pero hay que hacer hincapi en que la parte ms importante en la mejora de la salud de una poblacin es la salud pblica, entendida en su sentido ms amplio. La salud pblica, as definida, no es una rama de la medicina, tal como se concibe en Espaa sino, antes al contrario, la medicina constituye una rama de la salud pblica.

BIBLIOGRAFA
Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud. Johnson, J., y Joamseen, M.: Democracy, Health nt Word Buvwood. 1989. Marcus, A.: Exhibition of General Practice Tom crow, International Medical Tribune of Great B, twin. 1968.