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身體評估- 腹部系統案例
2006/09
張先生48歲男性，是一位建築工人，最近因經濟不景氣，失業待業中，育
有二子，有飲酒習慣約二十多年，肝硬化病史已有8 年，目前每天飲酒量至少
半瓶高樑，以前工作之餘，還常需要喝保力達來提神，近日心情鬱悶常與友人 酗酒，常喝到三更半夜才回家，與家人關係不佳，脾氣不好，還會打太太小孩 出氣，經常與人起衝突，一言不合就打起來，母親為肝炎過世，個案兄弟姊妹
均為B型肝炎帶原者，近日來感覺精神不濟，很容易疲憊、虛弱，沒有食慾，吃
不下飯，明顯消瘦，皮膚變黃，家人緊急送往醫院求治。
檢 驗 室 檢 驗 結 果:
項目
正常值
病人值
CBC:
RBC
HB
Hct
Platelet
WBC
Blood Sugar AC
CRP
Alb
BUN
Cr
Na
KGOT
GPT
BIL
ALP
r-GTP
Total protein
A/G
PT
Amonia
4.0-5.2 106/mm3
12-16 g/dl
37-45%
150-400 103/mm3
5-10 103/mm3
60-110mg/dl
<0.8mg/dl
3.5-5.5g/dl
6-20mg/dl
0.7-1.4mg/dl
135-153mEq/l
3.5-5.3mEq/l
0-42U/L
0-42U/L
0.3-1.0mg/dl
0.7-2.7BLB
4-63U/L
6.5-8.0 g/dl
1.1-2.2
>12sec
0-70mg/dl
3.2
8.5
30%
60
5100
22.9
65
4.2
150
3.0
1105
987
2.3
3.2
75
4.4
0.7
16
86
全 身 系 統 回 顧:
1.一般狀況:身高 173cm、入院前體重 78kg現為 72kg、血 壓 86/64mmHg、體 溫
38.20C、脈搏 102次/分、呼吸 22次/分
2.皮膚狀況:身體有異味、不潔、 疸、胸前有少許蜘蛛痣、無紅、腫、熱、痛情形
黃
3.頭頸部:
(1)頭部:有時會頭暈、觸診無壓痛感外傷、頭髮黑髮與白髮參雜
(2)眼:無老花眼、白內障、發炎現象、鞏膜色 。
黃
(3)耳:聽力良好、無耳鳴、感染。
(4)鼻:無異常分泌物、無打噴嚏。
(5)口腔: 口唇乾燥、黏膜呈乾燥破皮、上門齒 牙已補牙
蛀
(6)頸部:可自由轉動、無壓痛情形、無淋巴腺腫或腫瘤
4.呼吸:無咳嗽、無痰、無張口呼吸、呼吸音 clear、呼吸狀態:RR:16-20次/分、端坐
呼吸。
5.心臟血管系統:無高血壓、下肢水腫+++、四肢末梢冰冷及發紺、心悸:102-110
次/分、無胸悶、採半坐臥式睡眠、最近I/O:最近每天+1200-1300ml 左右。
6.內分泌系統:無糖尿病、無甲狀腺疾病、無多汗情形
7.胃腸系統:腸蠕動音 3次/min、無血管嘈音、硬而無壓痛的邊緣、上腹部有靜脈
哼音、厭食、脹氣、便秘(已 5 天未解)、扣診腹部四象限呈鼓音、脅腹部濁音，在
右鎖骨中線的肝幅為17cm、腹 水有轉移性濁音:向下移3cm，鼓音向頂端移
轉、液體波動+、脾濁音10 cm、消化不良、無痔瘡、潛血反應(＋)。
8.泌尿系統:無頻尿、無血尿、無灼熱感、顏色呈現深 色、使用利尿劑
黃
Lasix
1pc，一天解尿約 5-6次每次約 100ml左右、尿量:550ml/day
9.生殖系統:無異常分泌物、陰部搔癢及腫塊、性生活於 17歲開始、性生活不融
洽、未曾前列腺檢查、目前狀態無法與醫護人員談論此事。
10.肌肉骨骼系統:四肢肌肉張力 5+、無疼痛或虛弱無力現象、無關節炎、無痛風病
史。
11.神經系統:嗜睡、感覺運動喪失、邏輯思考及判斷力混亂、學習能力變差、失去
定向感。
請各組依Health Assessment的項目:視、觸、扣、聽診分析此為病人的症
狀表徵並分析相關學理及下護理診斷
理學檢查結果
學理分析
護理診斷/導因
健康史
1.
2.
..視診
1.
2.
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