Definicin

La va intrasea es un acceso vascular de urgencia para la infusin de frmacos y lquidos. Su utilizacin se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos est ocupado por una rica red de capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa ni siquiera en situacin de PCR, pasando los frmacos y lquidos a la circulacin general con una rapidez similar a como lo haran por cualquier otra vena perifrica.

Indicaciones
Indicado en pacientes crticos de cualquier edad cuando no se pueda establecer una va venosa de forma rpida. En caso de PCR est recomendada si el acceso intravenoso no se puede establecer dentro de los primeros 2 minutos de la reanimacin en adultos y en nios si no se consigue despus de un minuto.

Contraindicaciones

Celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicacin. Fractura en la extremidad. Osteopetrosis u osteognesis imperfecta. Huesos de las extremidades inferiores en los pacientes con traumatismo abdominal grave. Puncin previa. Osteoporosis. Dao vascular. Quemadura en el sitio de aplicacin. Tumores seos.

Material

Agujas de puncin intrasea que sern por orden de preferencia: o Agujas intraseas especiales con estilete, bisel corto y multiperforadas 15G-18G. o Trocar para puncin de mdula sea 13G-16G. o Agujas de puncin lumbar 18G-20G. o Agujas hipodrmicas 18G-20G. o Agujas epicraneales 16G-18G. Jeringas de 5, 10, 20 ml y agujas convencionales. Anestsico local. Solucin antisptica. Guantes estriles. Suero fisiolgico. Sistema de perfusin. Llave de tres pasos. Gasas. Pinza Kocher. Vendas.

Sitios anatmicos de realizacin

La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los menores de 8 aos, a partir de esa edad, debe utilizarse el malolo tibial interno que conserva mdula roja en su cavidad durante toda la vida Otras alternativas son: la cara posterior de la metfisis distal del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cndilo humeral, esternn, crestas ilacas, fmur distal, apfisis estiloide cubital, epfisis distal del segundo metacarpiano, epfisis distal del primer metatarsiano, clavculas, malolo peroneo e incluso huesos sin cavidad medular como el calcneo y la estiloide radial son efectivos.

Tcnica
Siempre que sea posible, debe utilizarse tcnica estril con previo lavado de manos. 2

En el caso de elegir la tibia proximal para la instauracin de la va intrasea, el procedimiento ser el siguiente: 1. Localizar el sitio de canulacin. Se identifica por palpacin la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma, en la lnea media de ambos puntos a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de puncin. 2. Lavado de manos. 3. Uso de guantes. 4. Limpiar la piel en el sitio de insercin con solucin antisptica. 5. Revisar la aguja y asegurar la correcta alineacin de los biseles de la aguja externa y del estilete interno. 6. Colocar la pierna en rotacin externa, semiflexionada y apoyada sobre una superficie dura colocada a nivel del hueco poplteo.

7. Si el paciente est consciente, se anestesia localmente en la zona a puncionar con 1-2 ml de lidocana al 1-2% (Luck RP, 2010). 8. Se coger la aguja intrasea con la mano dominante de tal manera que la empuadura se site en el taln interno de dicha mano y los dedos ndice y pulgar la sujeten aproximadamente a 1 cm de la punta. Con la otra mano, se palpar la tuberosidad anterior de la tibia.

9. Se colocara la aguja perpendicularmente en dicho punto con una inclinacin de 10-15 en sentido distal a la metfisis, para no afectar a la placa epifisaria. Se puncionan la piel y el tejido celular subcutneo hasta llegar al periostio se introduce la aguja con un movimiento firme, rotatorio si es necesario, hasta que disminuya la resistencia del periostio, lo que indica que se ha llegado al canal medular.

10. Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja. 11. Estabilizar la aguja intrasea e inyectar lentamente 10 ml de suero fisiolgico, comprobando la permeabilidad de la va y la no extravasacin del lquido infundido. 12. Si la prueba de inyeccin es satisfactoria, desconectar la jeringa, evacuar el aire de la venoclisis y conectar el sistema de fluidoterapia, fijndolo a la piel circundante con dos pinzas Kocher envueltas con vendas, respetando el dispositivo. 13. Si la prueba de inyeccin no es satisfactoria, remover la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna. La insercin es satisfactoria y la aguja se encuentra en la cavidad medular si se encuentran las siguientes condiciones: o Disminucin sbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a travs de la corteza hacia la mdula. o La aguja permanece en posicin vertical sin soporte. o Se puede aspirar mdula sea, aunque este signo no se encuentra siempre. o Los lquidos fluyen con facilidad sin evidencia de infiltracin subcutnea.

Si la aguja se obstruye con hueso o mdula sea, puede ser reemplazada con una segunda aguja que se pasa a travs del mismo sitio de canulacin, si no existe evidencia de infiltracin. Si existe infiltracin o si falla la prueba de inyeccin, se realiza un segundo intento en la tibia contralateral.

Sustancias infundidas por va intravenosa

Cualquier medicamento o lquido necesarios durante el proceso de resucitacin puede administrarse por la va intrasea. Cuando se requiera infusin de lquidos en grandes volmenes debe aplicarse presin para vencer la resistencia de las venas emisarias. La administracin de medicamentos debe ser seguido de un bolo a presin de por lo menos 5 ml de solucin salina para asegurar su llegada a la circulacin sistmica.

Complicaciones
Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo sobre la mdula sea y sobre el crecimiento seo son mnimos.

El ndice de complicaciones de esta tcnica invasiva es muy bajo. La ms frecuente es la extravasacin de lquidos, de medicamentos o de ambos como resultado de una mala colocacin de la aguja. Otras complicaciones son la celulitis localizada con o sin osteomielitis, abscesos subcutneos, el sndrome compartimental, las fracturas, la lesin al cartlago de crecimiento, sepsis y rara vez la muerte secundaria a la perforacin del esternn seguida de mediastino, hidrotrax o perforacin de los grandes vasos.