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Octubre 2003
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Opinión:
Ingresar en una residencia
Una reciente decisión de la Audiencia Provincial de Toledo ha establecido que el ingreso en un
“centro asistencial” de una persona con enfermedad de Alzheimer que ha perdido su capacidad
,la sentencia detalla que el motivo fundamental para exigir la autorización judicial radica en que el ingreso involuntario limita la libertad personal, derecho consagrado porel artículo 17 de la Constitución. Por lo tanto, "siendo exigible [la autorización] para uninternamiento con finalidad curativa, temporal o provisional y necesaria en un centropsiquiátrico, con mucho mayor motivo resulta exigible si ese internamiento tiene una finalidadasistencial e indefinida". La misma sentencia, según se recoge en
Diario Médico
, se detiene enconsiderar si las sucesivas disposiciones sobre ingreso involuntario de nuestros textos legalesson aplicables al internamiento en residencias o, en términos de la sentencia, a internamientosde carácter "meramente asistencial". Para ello recuerda que el artículo 211 del Código Civilhabla de "trastorno psíquico" como requisito necesario, pero señala que este tipo de trastornos"
no han de provenir necesariamente de una enfermedad de carácter psiquiátrico, sino que pueden comprender una enfermedad degenerativa o, incluso, un trastorno físico que produzca consecuencias psíquicas
". Diario Médico aclara que las Audiencias Provinciales españolasestán divididas respecto a la necesidad o no de autorización judicial de ingreso en residencia:algunas lo consideran necesario, y otras, no.
En una entrega posterior, Diario Médico recoge la opinión de tres destacados expertosen Bioética y Derecho Sanitario,que se posicionan a favor de la autorización judicial; uno delos expertos menciona las instrucciones anticipadas como canal adecuado para armonizar laatención al enfermo de Alzheimer a sus preferencias previamente expresadas, aunque da lasensación de que no las vincula a la polémica.
Finalmente, el Profesor Juan José Marín, Catedrático de Derecho Civil de laUniversidad de Castilla-La Mancha,explica que la discrepancia se debe a la diferenteinterpretación que
del término “trastorno psíquico” hacen las diferentes audiencias.
Este autorasegura que algunas (entre las que menciona a las de Bizkaia y Rioja) interpretan el término
“trastorno psíquico” de manera restrictiva, y por ello no aplican la legislación sobr
e ingreso
voluntario a “
personas afectadas por enfermedades que rigurosamente, en términos médicos,no constituyen un "trastorno psíquico" pero que, sin embargo, provocan una situación en la que el enfermo no está en plenitud de condiciones para decidir por sí sobre su propio internamiento.El Alzheimer puede ser una de estas nuevas enfermedades, además de otras más polémicas desde la perspectiva que analizamos (adicciones, anorexia, etc.)
”.
Ciertamente llama la atención que tanto la Audiencia de Toledo como el Profesor Marín
insistan en que no es “trastorno psíquico” una enfermedad recogida en los sistemas de
clasificación psiquiátrica y que incluso cuando no se acompaña de trastornos de conductarecibe la etiqueta psiquiátrica de No Complicada (F00.00 si es de inicio temprano y F00.10 si esde inicio tardío). Tal vez haya que consensuar con los juristas qué es trastorno psíquico.Hasta la fecha ha sido el conjunto de síntomas cuya atención médica especializadacorresponde a la Psiquiatría. Y, ciertamente, en la práctica habitual, las demencias, lasadicciones y la anorexia siguen siendo una parte importante de la práctica asistencial demuchos psiquiatras (el que suscribe, por ejemplo).
Uno, que ha trabajado durante años en la provincia de Bizkaia, ha tenido ocasión de comprobarque efectivamente algunos jueces de la misma no están dispuestos a aplicar la legislaciónsobre ingreso involuntario al medio residencial. Y el motivo que en su momento invocabannada tenía que ver con la ubicación nosológica de la demencia o con consideraciones sobre siera o no un trastorno psíquico. Su postura tenía que ver con que consideraban que lalegislación sobre ingreso involuntario era de aplicación en medio sanitario, y no en medioresidencial. De hecho, recuerdo un caso en que no se concedió una autorización judicial de
ingreso en residencia a una persona cuyo trastorno era indudablemente “psíquico”: un delirio
crónico sin sintomatología demencial. En aquella ocasión el Juez afirmó que si la paciente nopodía seguir en su domicilio y era enferma mental, debería ser ingresada en un hospitalpsiquiátrico. Me atrevería a sugerir que la aludida discordancia entre audiencias puedeexplicarse también desde esta perspectiva.
El término “trastorno psíquico” evoca abordaje
sanitario, y las residencias, a priori, no son centros para este fin. Si es así, quedaría en unsegundo plano el fondo de la finalidad protectora de la legislación y se impondría la forma de laasistencia. Cuando la forma se impone al fondo, decía Bergsson, nace la risa.En los últimos años la atención sanitaria se ha atrincherado en las prestaciones farmacológicasy en la asistencia aguda, hospitalaria o comunitaria, de los problemas de salud, delegando laatención a largo plazo en el compartimento social. En terminología de la OMS, la Sanidad seconcentra cada vez más en lo sintomático, cediendo el ámbito de la discapacidad y laminusvalía a los servicios sociales. De hecho, en 1998 se estimó que en la ComunidadAutónoma Vasca más del 98% del coste de una enfermedad tan incapacitante como lademencia corresponde a gasto social, mientras que el gasto sanitario no llega al 2%. En lasúltimas semanasel Ministerio de Sanidad ha proclamado que el Servicio Nacional de Saludincluirá entre sus prestaciones la atención sociosanitaria a los pacientes con Enfermedad deAlzheimer.El departamento trabaja en estos momentos en la definición de la cartera deservicios de esta prestación, que será común para toda la red de salud de las distintascomunidades autónomas. Dada la gratuidad de los servicios sanitarios, frente al copago querige los sociales, habrá que ser muy cuidadoso a la hora de establecer esa cartera de serviciospara evitar situaciones de inequidad en función de qué institución se haga cargo de la atenciónal enfermo.
También asistimos a la consolidación de un nuevo modelo sanitario que impone las estanciasbreves en los hospitales generales y la llamada desinstitucionalización psiquiátrica, una decuyas consecuencias es que muchos enfermos psicóticos crónicos pasan a ser atendidos enresidencias de ancianos. Ambas tendencias obligan a estos centros a ejercer funcionessanitarias para las que no siempre están capacitados. Es relativamente frecuente también queun anciano ingresado en un hospital por un problema orgánico sea rápidamente dado de alta,en una situación de convalecencia o terminalidad que imposibilita que su familia puedaatenderlo satisfactoriamente. La solución suele ser una residencia, generalmente privada, yaque las públicas entrañan unos trámites de solicitud, valoración y adjudicación de plazaabsolutamente incompatibles con el ritmo de alta de los hospitales. Pero tal solución conviertea las residencias de ancianos, y en no pocas ocasiones las menos preparadas para ello, en lospatios de atrás de los hospitales.
Así nos encontramos con la paradoja de que los recursos sociales (o socio
–
sanitarios),en especial en las residencias, son los espacios donde han de tomarse muchas decisionessanitarias (o socio
–
sanitarias) importantes, incluso peliagudas. Sin ir más lejos, será el lugardonde se tengan que cumplir no pocas instrucciones previas que privilegian el tratamientosintomático y en el medio habitual del enfermo frente a su traslado al hospital. La paradoja, eneste sentido, se acrecienta por la Ley 41/2002, de cumplimiento obligatorio en los que el texto
legal llama “Centros sanitarios” y define como el conjunto organizado de pr
ofesionales,instalaciones y medios técnicos que realiza actividades y presta servicios para cuidar la saludde los pacientes y usuarios. Es de esperar que no se dude de que los centros socio
–
sanitarios, y muy particularmente las residencias, caben en esta definición.
En tanto el Ministerio de Sanidad ultima la definición de la cartera de servicios de suprestación sociosanitaria a las demencias no estaría de más que se apliquen la normativa y lasexigencias sobre la calidad de la atención sanitaria a las residencias de ancianos, en particulara las asistidas. Y, en cualquier caso, no debe olvidarse que la legislación sobre internamientoinvoluntario persigue la protección del derecho a la libertad del individuo a través de la tutela judicial. Esa protección deberá tener como objeto tanto al individuo que sufre una psicosiscomo al que padece una enfermedad demenciante. Y tan digno de protección es el derecho ala libertad de quien ingresa sin su consentimiento efectivo en un hospital como el de quien lohace en una residencia de ancianos.
J.M.
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04.seploctubre2003
Newsletter Sociedad Española de Psiquiatría Legal, Boletín de Noticias Nº4, octubre 2003
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