Conducta alimentaria, hbitos alimentarios y puericultura de la alimentacin

Conducta alimentaria,
C

hbitos alimentarios y
h b i t o s a l i m e n t a p u e r i c u l t u r a d e l a a

puericultura de la alimentacin
l i m e n t a c i

Luis Fernando Gmez U.

Profesor Titular de Pediatra Universidad de Antioquia

El terreno en el que la madre fije su ansiedad, ser terreno abonado para que el nio fije sus sntomas.

Introduccin
Durante los primeros aos de vida el nio debe pasar de una alimentacin lctea semejante entre todas las culturas, que idealmente debe ser con leche materna, a una gran variedad de dietas determinadas por la cultura, a la que pertenece el grupo familiar, proceso mediante el cual nos convertimos en omnvoros. Todos estos cambios ocurren en un perodo de tiempo relativamente corto que comprende los primeros aos de vida, pero que a pesar de su brevedad, en algunos momentos puede ofrecer dificultades, circunstancia que brinda grandes oportunidades de accin a la puericultura.

nutricional, preocupacin clsica de las madres manifiesta en forma reiterada por las consultas de falsas o verdaderas inapetencias, y por el otro, de ms reciente aparicin, el sobrepeso y la obesidad, nuevos motivos de preocupacin que empiezan a competir en frecuencia con aquella. Es obvio entonces, que la buena alimentacin y la formacin de hbitos alimentarios saludables en esta poca de la vida tienen gran impacto con repercusiones hacia futuro, lo que obliga al pediatra a tener muy buenos conocimientos sobre el tema para poder realizar un adecuado y fructfero acompaamiento a los padres y a los nios en este delicado y crucial proceso.

Importancia del tema

El tema relacionado con la formacin de hbitos alimentarios y conducta alimentaria tiene gran trascendencia, especialmente si tenemos en cuenta que sus desviaciones pueden ocasionar dos situaciones extremas: por un lado, dficit

Crianza y puericultura de la alimentacin

Cuando hablamos de acompaamiento a los padres y a los nios estamos hablando, ni ms ni menos, de la puericultura, pues como lo dice el grupo de puericultura del Departamento de Pediatra y Puericultura de la Universidad de Antioquia, El objetivo fundamental de esta

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disciplina es el acompaamiento inteligente y afectuoso del nio y el adolescente en su aventura de vivir, al mismo tiempo que estamos hablando de la crianza, pues como tambin lo seala el citado grupo, la crianza es el principal medio por el cual se trasmite la cultura en una comunidad, no solo para preservarla, sino, adems, para perfeccionarla, y la formacin de pautas de alimentacin es precisamente la transmisin de la cultura relacionada con la conducta y los hbitos alimentarios, la que se lleva a cabo primordialmente por va femenina, pues la madre juega un papel fundamental en su transmisin al hijo, y ella a su vez adquiere categoras y conceptos de alimentacin infantil de su madre (la abuela del nio). En este escenario, la madre alimenta al hijo de acuerdo con sus valores, creencias, costumbres, smbolos y representaciones sobre los alimentos y sobre las preparaciones alimentarias, adems de que tambin influye la representacin que tiene sobre el cuerpo ideal de su hijo. As por ejemplo, si dicha representacin ideal es la de un nio gordito, le servir mayores porciones de alimentos que las recomendadas y le insistir en que coma hasta dejar el plato vaco. El papel de la puericultura en este campo es entonces relevante, lo que le da importancia al hecho de que el mdico que atiende nios trasmita contenidos educativos a los padres, preferiblemente preventivos en forma de guas anticipatorias, con lo que les ayudar a evitar o sortear precozmente alteraciones de la conducta alimentaria, e incluso, a evitar padecimientos derivados de ellas.

alimentarios se forman y se aprenden, mas no se heredan, mediante un proceso que ocurre como ya se mencion en los primeros aos de vida. De todas formas, algunos fenmenos instintivos e innatos juegan papel en todo este asunto, como sera el caso de la preferencia innata por los alimentos dulces, y posiblemente por los salados, as como el rechazo tambin innato por los alimentos cidos y los amargos, hechos importantes en el humano como animal omnvoro. Una forma ms dramtica de expresar la importancia de lo innato o instintivo sera sealar la poca probabilidad de encontrar una vaca que se alimente con carne, o la de un len que lo haga con hierba. Adems, conviene recordar que una serie de reflejos innatos tambin juegan un papel inicial de suma importancia en la alimentacin del recin nacido. A pesar del influjo de lo innato e instintivo antes sealado, como norma general podemos estar de acuerdo con Osorio y colaboradores cuando dicen que ... los modos de alimentarse, las preferencias y los rechazos hacia determinados alimentos estn fuertemente condicionados por el aprendizaje y las experiencias vividas en los primeros cinco aos de vida. As lo sealan tambin Raiyn et al., cuando nos advierten que ... las preferencias o rechazos alimentarios de los nios estn poderosamente moldeados por el aprendizaje y la experiencia temprana, y que con la excepcin de la aparente preferencia innata por el sabor dulce y el rechazo por los sabores cidos y amargos, todas las respuestas afectivas por las comidas son adquiridas. En estas condiciones se puede asegurar entonces que los patrones alimentarios son ms aprendidos que heredados, y muy importante tambin, que este proceso se lleva a cabo en los primeros aos de la vida del nio, como lo advierten muy claramente Busdiecker SB y colaboradores: ... en cualquier cultura el grueso de los alimentos y modos de consumirlos del adulto ya han sido incorporados a la edad preescolar. Y si el desarrollo de la conducta alimentaria ocurre en los primeros aos de vida, de manera
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Conducta alimentaria
Cuando hablamos de conducta alimentaria nos estamos refiriendo, segn la definicin dada por Osorio y colaboradores, al comportamiento normal relacionado con los hbitos de alimentacin, la seleccin de alimentos que se ingieren, las preparaciones culinarias y las cantidades ingeridas de ellos, advirtiendo al respecto que en forma general los patrones

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obvia sus trastornos tambin se establecern habitualmente en etapas muy precoces de la infancia, a pesar de lo cual, con mucha frecuencia no son percibidos como tales por los padres o por los integrantes del equipo que presta atencin mdica, a pesar de ser una situacin que ofrece gran campo de accin al mdico que atiende nios.

Factores determinantes de la conducta alimentaria

El desarrollo de la conducta alimentaria, de sus trastornos y del estado nutricional no puede ser entendido en forma aislada del entorno sociocultural y econmico, ni enfrentarse de la misma forma en las distintas sociedades y culturas, pues existen grandes particularidades derivadas de cada uno de estos factores. Dado que el medio ambiente, los padres y los nios estn en interaccin recproca y permanente, la alteracin de una de las partes afecta a las otras, explicando as la adquisicin de trastornos en el desarrollo. En estas condiciones, la consideracin de todos los factores orgnicos, psicolgicos y sociales relevantes reduce el nfasis en la dicotoma clsica entre trastornos orgnicos y no orgnicos, posicin que debe llevar a mirar el fracaso en la alimentacin y en el crecimiento desde un punto de vista integral del desarrollo. Entre los diferentes factores que pueden influir en las prcticas alimentarias se pueden sealar: la herencia y la tradicin, el grado de desarrollo tecnolgico, social y econmico de la comunidad en la que vive el nio, la educacin alimentaria, factor un poco olvidado pero de reciente auge en los colegios y en la consulta mdica, y los medios de comunicacin y la publicidad, los que indiscutiblemente juegan un papel muy importante en la formacin (o deformacin) de las prcticas alimentarias. En todos los factores anotados influye notoriamente el estrato socioeconmico al que pertenece el nio, pues cada estrato establece

modos identificatorios de alimentarse, aunque se puede aceptar la existencia de mltiples interacciones entre los diferentes estratos. Es as como en los estratos bajos, por ejemplo, se inculca desde pequeos la ingestin de alimentos baratos y saciadores, se percibe como saludable un nio con tendencia a la obesidad (la madre es valorada positivamente por este logro) y las madres perciben como adecuados porciones abundantes, que el plato quede vaco, biberones adicionados de componentes llenadores (cereales y azcar), mientras que en los estratos altos, con frecuencia se enfatiza en la ingestin de alimentos sanos y que favorezcan una figura corporal ms estilizada. Al mismo tiempo, el contexto familiar, segn el estrato socioeconmico, tambin juega un papel importante en este asunto, pues las experiencias tempranas con la comida, y en especial las prcticas alimentarias de los padres, tienen fundamental valor en los hbitos de alimentacin desarrollados por los individuos. En trminos generales, la madre es la responsable de incorporar al nio en las prcticas alimentarias y en el contexto social de la familia, con la participacin de un entorno familiar que puede ser variable. En los estratos bajos por ejemplo es frecuente la familia de tipo extendida (la madre vive de arrimada en el hogar de los abuelos, junto a su(s) hijo(s) y al padre de su(s) hijo(s)), de tal forma que la crianza del nio, incluyendo su alimentacin, es compartida con la abuela o asumida directamente por esta. Mientras tanto, en estratos medios o altos, en una familia usualmente de tipo nuclear, aumenta la frecuencia de trabajo de la madre fuera del hogar, de tal forma que el desarrollo de la crianza, incluyendo la conducta alimentaria, pasa a ser compartido con una empleada domstica o de un jardn infantil. Desde el mismo punto de vista del contexto familiar es importante tener en cuenta que la relacin de apego a la madre, establecida en el primer semestre de la vida, es determinante de la adquisicin de la conducta alimentaria y del

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adecuado desarrollo posterior, como lo sealan Chatoor et al. En estas condiciones, en la evaluacin del rol materno, es necesario estudiar si hay trastornos serios de su personalidad (depresiones, problemas de conducta alimentaria, personalidades caticas) o familiares, (violencia intrafamiliar, dificultades conyugales), los que pueden originar serios trastornos de la conducta alimentaria y del desarrollo del nio. Desde el punto de vista del desarrollo tecnolgico, algunos autores aseguran que este llev a un severo desfase entre el proceso evolutivo en el humano y la capacidad en la produccin y disponibilidad de algunos alimentos, lo que se traduce en unas oportunidades de alimentacin inadecuadas para la maquinaria humana, fenmeno que ms recientemente se encuentra estrechamente relacionado con otros componentes que influyen notoriamente en la incorporacin de prcticas alimentarias, como son la industria de alimentos y publicidad. Lo afirmado se sustenta en el hecho de que el hombre moderno (Homo sapiens sapiens) tiene apenas 40.000 aos, y durante ese lapso su genoma se ha alterado en mucho menos de un 0,1% (para una comparacin, es bueno tener en cuenta que la diferencia de nuestro genoma con el del chimpanc es apenas del 1,6%), lo que implica que nuestra alimentacin actual no debera ser muy diferente a la del hombre paleoltico, que obtena ms del 50% de su valor calrico total de fuentes vegetales y la carne que consuma era magra. En estas condiciones, el hombre paleoltico consuma abundantes fibras, pocos hidratos de carbono y pocas grasas. Entre otras caractersticas importantes del hombre paleoltico vale la pena destacar que no dominaba el fuego (condicin que imprima grandes limitaciones en los aspectos de la alimentacin) y caminaba unos 5 km diarios para conseguir el alimento (aspecto que favoreca un balance entre las caloras consumidas y las quemadas), factores que contribuyeron a que tuviera un cuerpo esbelto (peso entre 65 a 70 kg) y alto (1,80 m para la mujer y 1,90 m para el hombre). En la medida en que el Homo sapiens

neanderthalensis le dio mejor uso al fuego en la preparacin de los alimentos, y posteriormente, con las prcticas de la agricultura y ganadera (luego de la domesticacin de las cabras hace unos 10.000 aos, en el perodo neoltico), se empezaron a dar grandes cambios en las prcticas alimentarias, las que incluyeron la introduccin de los cereales (prcticamente todos necesitan coccin para su consumo), carnes y de productos lcteos en la dieta, adems de que se introdujo una tendencia creciente al sedentarismo, pues la obtencin de los alimentos les exiga menos esfuerzos. Y dando un gran salto en la historia, llegamos a la era industrial que introdujo ms cambios que llevaron a mayor produccin de alimentos, altamente energticos y con precios relativamente bajos, factores que han ido cambiando sustancialmente la manera de comer del hombre actual, recordando que este fenmeno se agrava o potencia mediante la influencia de los medios de comunicacin y la publicidad, para llegar al momento actual, en el que por primera vez en la historia de la humanidad se tienen ms personas afectadas por sobrepeso y obesidad que por la desnutricin. Adems de lo anterior, otras caractersticas importantes del mundo actual influyen notoriamente en las prcticas alimentarias: hay menos tiempo para dedicar a la preparacin de los alimentos, la mujer en el mercado laboral requiere de alimentos fciles y rpidos de preparar, lo que ha hecho que se pierdan algunas tradiciones culinarias, se increment la prctica de la alimentacin solitaria, hay una ruptura de la comensalidad, la comida familiar pasa a ser una prctica en extincin, y los horarios (de colegio o trabajo) y las mayores distancias obligan con frecuencia a comer fuera de la casa. Para algunos autores todos estos cambios en las prcticas alimentarias del humano, desfasadas de su proceso evolutivo, explicaran una gran variedad de condiciones patolgicas, llegando incluso algunos de ellos a concluir que la dieta ocupa un lugar ms importante que el tabaco en la gnesis de algunos tipos de cncer. Con respecto al bibern como vehculo de alimentos,
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tema que se prestara para otro interesante escrutinio, me limitar a recordar que a pesar de que solo se dispone de l a partir de finales del siglo XIX, dio un vuelco extraordinario a los hbitos alimentarios en los primeros aos de vida. Se han descrito adems algunos momentos crticos en el proceso de desarrollo de la conducta alimentaria, como el establecimiento de la lactancia materna, la crisis de los 3-4 meses, la complementacin de la alimentacin materna o el cambio de alimentacin materna exclusiva a artificial, la introduccin de los alimentos slidos, la autoalimentacin con la mano o cuchara, la suspensin del bibern, el cambio de consistencia de la papilla, la integracin a la mesa y la comida del hogar y la inapetencia fisiolgica o enfermedad de los 14 meses. Cada uno de estos momentos ofrece excelentes posibilidades de accin a la puericultura, incluso bajo la modalidad de guas anticipatorias. Para poder orientar a las madres en todo este proceso tambin es importante tener en cuenta los propsitos de la alimentacin propuestos por la OMS: proporcionar cantidades suficientes de alimentos de adecuada calidad (incluida la higiene) para satisfacer sus requerimientos nutricionales, utilizar alimentos que no predispongan a la aspiracin de las vas areas y orientar la alimentacin segn la capacidad funcional del nio, especialmente, en lo que se relaciona con la maduracin del tracto gastrointestinal y de los riones. Algunos autores aaden como cuarto propsito, advirtiendo que es tema de controversia, evitar las alergias alimentarias. Adems, se hace necesario que el pediatra, o el mdico general que atiende nios, tengan claros conocimientos sobre las bases de la alimentacin en los primeros aos de vida, lo que les permitir prestar un acompaamiento adecuado a las madres sobre la mejor manera de lograr, no solo hbitos alimentarios sanos, sino una buena nutricin. En este sentido debemos recordar que la leche materna es el alimento ideal para el recin nacido y que le aporta todos

los nutrientes necesarios (incluida el agua, an para nios que viven en climas clidos), hasta los seis meses de edad, momento en el que empiezan a parecer diferencias entre los aportes de la leche y las necesidades del nio, conocidas como brechas (gaps), las que deben ser colmadas adecuadamente con los diferentes alimentos que se usan como complementos de la alimentacin materna, que se debe seguir ofreciendo idealmente hasta los dos aos de edad. En estas condiciones, no se debe hablar entonces de alimentos de destete para referirnos a los alimentos complementarios, pues definitivamente no tienen esa connotacin. En cuanto a las brechas, es bueno recordar que las dos ms difciles de llenar son la energtica y la del hierro. La brecha energtica se incrementa con la edad del nio, factor que se suma al pequeo tamao de su estmago y que nos obliga a tener muy en cuenta el concepto de la densidad energtica de los alimentos que se van a utilizar, as como la frecuencia diaria con la que se deben dar los complementos: tres complementos entre los seis y los doce meses de edad, y cinco complementos entre los 12 y los 24 meses. La brecha del hierro, por el contrario, decrece con la edad, pero nos debe hacer recordar la importancia del consumo de carne como una de sus principales fuentes, que cuanto ms roja mayores aportes hace este mineral. Una manera sencilla de tener en cuenta los diferentes tipos de complementos es mediante el llamado cuadrado de la alimentacin (figura 1), que ubica en el centro a la leche materna, y a su alrededor los alimentos complementarios divididos en cuatro categoras: staples (staple food: alimento que forma la base de una dieta tradicional; estos alimentos varan de una regin a otra, pero usualmente son de origen vegetal, poco costosos, de alto contenido energtico a expensas de carbohidratos y de fcil conservacin por un tiempo largo) o alimento principal, usualmente compuesto por cereales, races

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o tubrculos, comnmente utilizados como vehculos de otros alimentos; energticos, como los carbohidratos y las grasas; los proteicos: alimentos de origen animal o las leguminosas; y los ricos en vitaminas y minerales, que comprenden usualmente las frutas, legumbres y verduras.
Figura 1. Cuadrado de la alimentacin (propuesta de Margaret Cameron)

recordando, como aspecto prctico con miras a llenar todas las brechas, que la variedad en la alimentacin brindar seguridad. As mismo, es fundamental tener muy buenas bases acerca del transcurso del desarrollo del nio en los aspectos relacionados con el proceso de la alimentacin, lo que de manera resumida se muestra en la tabla 1 destacando en ella que alrededor de los seis meses, cuando empiezan a aparecer las brechas, el nio est aceptablemente preparado para iniciar los alimentos complementarios.

Staples

Energticos

Leche materna

Regulacin de la alimentacin
Al hablar de conducta alimentaria es muy importante revisar algunos criterios sobre la regulacin de la alimentacin, funcin que se lleva a cabo especialmente por la accin de dos centros cerebrales: el centro del hambre (localizado en los ncleos laterales hipotalmicos), y el centro de la saciedad (localizado en el ncleo ventro-medial del hipotlamo), influenciados por una variedad de vas nerviosas aferentes y eferentes. Las vas aferentes se activan por estmulos neurosensoriales, como el olfato; estmulos metablicos, como los niveles de glucosa sangunea, y estmulos hormonales, como los niveles de insulina y colecistoquinina. Las vas eferentes ejercen sus efectos a travs de nervios vagales y simpticos, as como por ejes neuroendocrinos como el eje

Protenas

Vitaminas y minerales

Igualmente, el concepto de la pirmide de la alimentacin nos servir de gua para orientar a los padres sobre la frecuencia con la que deben utilizar cada uno de los diferentes grupos de alimentos ya sealados en el cuadrado de la alimentacin. De manera gradual pero progresiva el nio se va aproximando a la dieta del adulto, sin que sea necesario apelar a productos comerciales de alimentos especiales para nios,

Tabla 1. Aspectos del desarrollo relacionados con el proceso de la alimentacin Edad Desarrollo Capacidad de succin y deglucin Reflejo de extrusin Deglucin de alimentos semislidos Control de cuello y tronco Movimientos rtmicos de masticacin de slidos Digestin de almidones y cereales Absorcin eficiente de grasas diferente de leche materna Funcin renal normal + 0-3 meses + + + + + + + + + + + + + + + 4-5 meses + 6-9 meses + 10-12 meses +

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hipotlamo- hipfisis-adrenal o hipotlamohipfisis-tiroides. Adems, otros centros como los glucorreceptores centrales o hepticos tambin parecen estar involucrados. Mediante la compleja funcin de estos dos centros la iniciacin de ingesta de los alimentos est codificada por la sensacin de hambre y su finalizacin por la sensacin de saciedad. Como resultado de estas funciones en condiciones normales el adulto mantiene el peso corporal con fluctuaciones estrechas, y el nio hace un aumento estable y controlado del peso segn la edad, lo que hace pensar que tambin hay seales provenientes de las reservas corporales, especialmente las de energa (grasa y leptina). Luego de los trabajos de Clara Davies se han publicado varias investigaciones que hacen pensar que en condiciones normales el nio es capaz, prcticamente desde el nacimiento, de regular su ingesta. As por ejemplo, Fomon describe que nios mayores de seis semanas son capaces de compensar la ingesta segn concentracin o dilucin de la frmula; Adair seala que variaciones diurnas en ingesta hasta del 290% se acompaan de crecimiento normal y que evitar la sobrealimentacin del nio nutrido con bibern puede facilitar la autorregulacin de la ingesta por parte del nio; Saunders et al., describen una serie de prematuros estables alimentados por demanda; Johnson y Birch proponen que el mejor ambiente para el desarrollo de autocontrol en la ingesta calrica por parte de los nios es aquel en el que los adultos les ofrecen la posibilidad de escoger entre una variedad de alimentos sanos, pero le permiten al nio la opcin de definir la cantidad de alimentos que deben consumir. Para Birch y colaboradores, aunque el consumo de alimentos por el nio es muy variable de una comida a la otra, la ingesta diaria de energa es muy constante debido a que ajustan su ingesta en las comidas sucesivas. Steven Shea et al., encuentran que cuando los nios en su ambiente cotidiano ingieren menos cantidad en una de las comidas, compensan en otra. Birch y Fisher sugieren que las prcticas de la alimentacin de

los nios tienen efecto potencial en el balance de energa, mediante la alteracin de los patrones de ingesta. Las evidencias iniciales, segn estos autores, indican que las imposiciones de los padres con estrictos controles pueden potenciar preferencias por los alimentos de alta densidad energtica, limitar la variedad de alimentos aceptados por el nio y alterar la regulacin de la ingesta que normalmente se rige por seales internas relacionadas con las sensaciones de hambre y saciedad. Adems de lo anterior, es bueno advertir que datos recientes sobre los requerimientos calricos resultan inferiores a los clsicamente utilizados, y que tambin se han reajustado (en menos) los requerimientos de protenas. Tambin es bueno tener en cuenta la reciente propuesta de la OMS en relacin con las nuevas curvas de peso y talla basadas en un estudio realizado en nios con alimentacin materna exclusiva hasta los seis meses de edad, teniendo en cuenta que esta lactancia aporta usualmente todos los nutrientes que necesita el nio en ese periodo y que los patrones de referencia basados en nios alimentados con frmula y/o que reciben complementos antes de los seis meses de edad pueden incluir nios sobrealimentados. En el tema que nos ocupa vale la pena tener en cuenta a Ellyn Satter, quien apoyada en las habilidades intrnsecas del nio para controlar su alimentacin, propuso la llamada Teora de la divisin de responsabilidades en la alimentacin, segn la cual mediante soporte adecuado de los adultos todos los nios tienen capacidades innatas para comer, de tal forma que no solo comern, sino que saben cunto necesitan comer. En estas condiciones, con el desarrollo adecuado de la conducta alimentaria los nios aprenden a recibir la mayora de los alimentos y crecern segn su potencial gentico, pues en general les gusta la alimentacin y madurarn con ella como con cualquier otra actividad en sus vidas. En trminos generales, segn esta teora, la principal responsabilidad de los padres se

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relaciona con el hecho de conseguir buenos alimentos para el beb, mientras que la responsabilidad de este es decidir cunto come, o incluso, no comer. Ampliando un poco el abanico de responsabilidades de los padres, ellos debern responder por la calidad de la alimentacin (qu alimentos les van a dar), cundo los deben dar, dnde lo deben hacer y cmo se los deben ofrecer, poniendo especial cuidado en evitar los riesgos de sofocacin. El nio mientras tanto, decide cunto come, e incluso si come o no. En los primeros seis meses de edad, especialmente para el nio alimentado del seno, las responsabilidades de los padres sern nicamente las relacionadas con la calidad de la alimentacin (qu le deben dar) que, como es bien sabido, debe ser idealmente la leche materna de manera exclusiva. Luego de los seis meses de edad el momento de alimentacin ofrece al nio oportunidades de explorar, retar y oponerse, de tal manera que los padres deben tener buena claridad en metas, lmites y reglas, as como seguridad en lo que deben hacer, mientras que el nio debe encontrar autonoma dentro de esos lmites. En estas condiciones, los padres deben negociar con el nio de tal manera que este se sienta digno de confianza y seguro, pero no oprimido (o rebelde). Es a partir de este momento, entonces, cuando los padres deben gradualmente responder, adems de por el qu, por el cundo, el cmo y el dnde, mientras que el nio responde por el cunto, o incluso, como ya se dijo, si come o no. En el marco de los conceptos anteriores es bueno destacar que el nio mayor de seis meses tiene ms regularidad en los horarios de alimentacin y mayor intervalo entre los alimentos, adems de que est presto a explorar la alimentacin como una nueva experiencia (neofilia), pero al mismo tiempo puede tender a rechazar los alimentos nuevos (neofobia), situacin que algunos describen como la paradoja del omnvoro. Por su parte, los padres deben incluirlo progresivamente en los horarios de la familia, planeados de tal forma que llegue hambriento,

pero no desvanecido, inclusin que se debe hacer idealmente en la mesa familiar. Los padres deben tambin escoger y preparar los alimentos, organizar horarios regulares para las comidas, hacer placenteros los momentos de la alimentacin, aumentar progresivamente la variedad de alimentos y hacerlo partcipe de los lmites y expectativas sociales de la mesa familiar. De lo hasta ac descrito se pueden mencionar algunos puntos que se deben tener en cuenta cuando hablamos del desarrollo de una adecuada conducta alimentaria: Entre los 12 y los 60 meses los nios estn en un perodo de mucha inquietud y de aprendizaje, y algunas veces no tendrn inters en las comidas. Es importante tener un esquema regular de comidas (tres comidas principales al da y dos comidas ligeras), pues cuando el nio come cada 2-3 horas, con horarios regulares, se facilita la aparicin de momentos de hambre y probablemente comer mejor. Los momentos de la comida deben ser placenteros. En estas condiciones, se le debe dar el tiempo prudencial para comer, y permitir que abandone la mesa cuando muestre que ya comi suficiente (no hacerlo comer cuando no tiene hambre). Recordar que muchos nios, igual que muchos adultos, son neofbicos (y neoflicos!). Es muy probable que un adulto al que le sirven por primera vez un plato de sesos, no lo reciba con facilidad. Los nios necesitan cantidades muy pequeas de alimentos: los tamaos de sus porciones son de la de los adultos. Pueden tener con una onza de carne 1 a 2 cucharones de verduras para una porcin. Se les debe ayudar a tener una comida exitosa, situacin que se facilita dndoles alimentos
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que les gusten, siempre y cuando sean sanos, al mismo tiempo que fciles de coger y de masticar. No se les deben dar lquidos en exceso, como jugos y leche, pues si se dan en altas cantidades los saciarn y no tendr hambre para los slidos. En el segundo semestre de la vida, por ejemplo, sern suficientes unas 17 onzas de leche/da. Los jugos en exceso pueden producir pobre crecimiento porque dejan poco espacio para los alimentos slidos, e incluso pueden producir mala absorcin de algunos nutrientes. Dele seguridad durante las comidas. Para evitar sofocacin se deben acompaar en las comidas y mantenerlos sentados mientras comen, pues la mayora de los episodios de sofocacin suceden si el nio se acuesta, juega o corre mientras come. Los alimentos slidos se deben cortar en trozos pequeos. Se deben evitar alimentos que puedan sofocarlo, como man o almendras, zanahorias crudas, confites de goma, perros calientes y uvas. Como se puede ver, alimentar un nio no es una tarea fcil, pero definitivamente puede ser fuente de alegra y placer para los padres quienes deben recordar que sus principales responsabilidades son qu le van a dar (conseguir y dar alimentos sanos), cundo se los van a dar (en los horarios de las tres comidas principales y dos snaks), dnde se los van a dar (en la mesa familiar) y cmo se los van a dar (especialmente para evitar los riesgos de sofocacin), mientras que la responsabilidad del nio es comer, obedeciendo nicamente a las sensaciones internas de hambre y saciedad. Del mismo modo es bueno tener en cuenta algunos posibles errores comunes que pueden

interferir con el logro de una conducta alimentaria sana: Rpida introduccin de los alimentos slidos. No tener en cuenta que aunque prestos a explorar (neoflicos), los nios son neofbicos (la paradoja del omnvoro), situacin que algunos proponen como consecuencia de un mecanismo adaptativo que resulta de la inseguridad que puede derivarse del consumo de sustancias o alimentos desconocidos. Birch recomienda dos ofrecimientos por semana del alimento rechazado para lograr su aceptacin, lo que puede llegar a necesitar 8-10 exposiciones. Desconocimiento de la llamada seguridad aprendida o aversin condicionada, estado que se deriva de una experiencia desagradable, molesta o incluso dolorosa (dar un alimento caliente, un medicamento de mal sabor ofrecido en cuchara o bibern etc.). Olvidar el fenmeno conocido como preferencias aprendidas, mediante el cual los nios pueden preferir alimentos de alta densidad energtica en los momentos en que estn muy hambrientos. No tener en cuenta la frecuentemente manifiesta saciedad especfica, segn la cual el nio que reciba vidamente un alimento empieza a rechazarlo de un momento a otro, como si estuviera hastiado de l. Algunos comportamientos de los adultos no son buenos ejemplos para el nio (no les gusta la sopa o la ensalada, pero el nio se las tiene que comer). Presentimientos negativos de los adultos (le voy a dar el huevo pero le va a hacer dao, le voy a dar la carne pero no le va a gustar).

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Desconocer que es la nica etapa en que la motivacin para comer es un estado de deplecin fisiolgica (comen cuando tienen hambre, no por placer). Olvidar que mientras el hambre es una funcin fisiolgica que est presente desde el nacimiento, el apetito se desarrollar con el correr del tiempo, situacin que se relaciona estrechamente con la aseveracin anterior (comen cuando tienen hambre, no por placer). Urgirlo a comer possaciedad (dependiendo del temperamento del nio, se obtendrn dos situaciones opuestas: el nio retador u oposicionista llegar a la anorexia, mientras que el pasivo podr llegar a la obesidad). Intentar tomar el control del apetito (y de la saciedad): lo que aprenden puede ser distinto de lo que se intenta ensear (dos extremos descritos). Control exagerado de la ingesta por temor al sobrepeso (usualmente promueve la ingesta del alimento prohibido). A pesar de ingestin de alimentos errtica e impredecible en el nio, existen pocas variaciones en ingestin calrica. Tener como gua de buena ingesta al plato vaco (acaban guindose ms por el contenido del plato que por seales internas de saciedad). No prometer algunos alimentos como premios o premios por la comida (prefieren los alimentos ofrecidos como premio, mientras que rechazan alimentos por los que se les ofreci premio). Mala interpretacin de curvas de peso (tener como patrn de normalidad al percentil 50 y desconocer que los cambios de percentil hacia uno inferior pueden obedecer, con mucha

frecuencia, a condiciones completamente normales, como el retardo constitucional del crecimiento. Subestimar problemas en la relacin padreshijos como causa importante del NOFTT (del ingls: non organic failure to thrive).

La inapetencia infantil a la luz de lo antes expuesto

Una de las situaciones ms comunes que se deriva de un inadecuado entendimiento de la conducta alimentaria es la frecuente consulta por inapetencia, debiendo destacar al respecto que la mayor parte de los nios que son llevados a la consulta por esta causa son realmente sanos y estn creciendo normalmente, pues la supuesta inapetencia resulta usualmente de unas mayores expectativas de los padres con respecto a la cantidad de comida que debe recibir el nio, asumiendo adems responsabilidades que no les corresponden, pues se apersonan de cunto debe comer. Otros, afortunadamente muy pocos, tienen compromiso real del crecimiento que pudieran deberse a trastornos establecidos de la conducta alimentaria. Es obvio el importante papel preventivo que puede jugar la puericultura en este tpico de la alimentacin. Cuando los padres tratan de obligar a comer ms a un nio de temperamento dcil o pasivo, este acabar sucumbiendo al embate de sus padres, prescindir de las seales internas de saciedad, comiendo ms de lo que necesita, remplaza dichas seales por las del plato vaco, pudiendo llegar con el tiempo a la indeseable obesidad. En el otro extremo, cuando los padres tratan de imponerle que reciba ms cantidad de comida a un nio de temperamento retador o respondedor, este har valer su decisin por encima de la de ellos, cerrar con firmeza la boca e incluso tirar la cuchara con un certero golpe y cada vez ser ms firme su negativa a recibir alimentos, produciendo entonces una situacin de verdadera inapetencia desencadenada por la actitud de los padres, que pensando hacer un bien, estn causando un grave dao. Es obvio que entre uno
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y otro extremo de estos dos ejemplos citados hay toda una variedad de temperamentos, pero a la luz de las teoras que hemos mencionado, la respuesta del nio al forcejeo de sus padres nunca ser conveniente, pues como se puede ver, su respuesta siempre llevar a situaciones indeseadas, que aunque opuestas en los dos anteriores ejemplos, nunca resolvern aceptablemente el problema que se trata de solucionar. En estas condiciones, cuando la madre cree que su hijo come poco, pero est creciendo normalmente, o incluso, si se altera realmente su curva de crecimiento por una distorsin en la dinmica de la alimentacin y de la seleccin de los alimentos, la tarea del pediatra, a la luz de la teora de Satter, ser lograr restablecer una adecuada divisin de responsabilidades en la alimentacin, pues como ella lo advierte que los nios retengan sus capacidades innatas para comer depende de una relacin positiva con los padres (u otros adultos significativos) durante el momento de la alimentacin.

Conclusiones
Para finalizar, y a manera de conclusiones, podemos decir que el desarrollo de la conducta alimentaria es un proceso complejo en el que participan componentes fisiolgicos de regulacin de la ingesta de los alimentos, del crecimiento y la ganancia de peso corporal, componentes psicolgicos del nio, de los padres y de la familia, adems de componentes culturales y sociales, siendo muy frecuentes sus alteraciones en los primeros aos de vida, alteraciones que se pueden traducir en un retraso del crecimiento, aversiones alimentarias y/o dificultades secundarias en la convivencia familiar. El manejo de estas alteraciones debiera estar basado principalmente en una educacin preventiva a la madre en los primeros dos aos de vida del nio, en la modificacin conductual del ambiente familiar (madre, hijo, otros miembros de ella) y solo secundariamente, en casos muy seleccionados, considerar la utilizacin de frmacos.

Lecturas recomendadas
1. Jessica Osorio E, Gerardo Weisstaub N, Carlos Castillo D. Desarrollo de la conducta alimentaria en la infancia y sus alteraciones. Rev Chil Nutr 2002;29:280-5. Raylln L, Casas MJ, Anorexia en la infancia. Rev Cubana Pediatr 2002;74: 213-21. Busdiecker SB, Castillo CD, Salas IA. Cambios en los hbitos de alimentacin durante la infancia: una visin antropolgica. Rev Chil Pediatr 2000;71:5-11. Chatoor I, Schaeffer S, Dickson L, Egan J. Non-organic failure to thrive: a developmental perspective. Pediatr Ann 1984;13:829-43. Lobo ML, Barnard KE, Coombs JB. Failure to thrive: a parentinfant interaction perspective. J Pediatr Nurs 1992;7:251-61. Farell MK. Difficult feeders: intervene or watch? J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995;20:2-3. Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Canc Inst 1981;66:1191-308. Woolridge MW. Problems of establishing lactation. Disponible en: http://www.unu.edu/unupress/food/8F174e/8F174E06. htm Davis CM. Self Selection of Diet by newly weaned Infants. An experimental Study. American Journal of Diseases of Children 1928;36:651-79. 10. Davis CM. Results of the self-selection of diets by young children. Canadian Medical Association Journal 1939;41:25761. 11. Adair L. The infants ability to self-regulate caloric intake: a case study. J Am Diet Assoc. 1984;84:543-46. 12. Saunders R, Baker-Friedman C, Stramoski P Feeding preterm . infants: schedule or demand? J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1990;20:212-8. 13. Birch LL, Jonson SL, Andresen G, Peters JC, Schutle MC. The variability of young childrens energy intake. New Engl J Med 1991;324:232-5. 14. Steven Shea, Aryeh D. Stein CE. Basch, Isobel RC, and Patricia Zybert. Variability and Self-regulation of Energy Intake in Young Children in Their Everyday Environment. Pediatrics 1992;90:542-6. 15. Child of Mine: Feeding with Love and Good Sense by Ellyn Satter, Bull Publishing, 2000. Citada en: http://www. myhamilton.ca/NR/rdonlyres/7870A82A-2974-4A53-BD444811CBA991AB/0/FeedingResponsibilitiesToddlers.pdf 16. Birch LL, Fisher JA. Appetite and eatingbehaviour in children. Pediatr Clin North Am 1995;42:931-3. 17. Birch LL, Fisher JO. Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics 1998;101(Suppl.):53949.

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9.

4 Precop SCP

Luis Fernando Gmez U.

examen consultado

19. Cuando se habla de conducta alimentaria normal se incluyen los siguientes aspectos excepto uno, selelo:

A. los hbitos de alimentacin B. la seleccin de alimentos que se ingieren C. las cantidades ingeridas de alimentos D. los sabores de los alimentos ingeridos

20. En el proceso de la formacin de los patrones alimentarios una de las siguientes afirmaciones es cierta, selela:

A. los patrones alimentarios son congnitos B. los patrones alimentarios se heredan C. los patrones alimentarios se aprenden D. los patrones alimentarios son ingnitos

21. Con respecto a la formacin de la conducta alimentaria y de hbitos alimentarios, una de las siguientes afirmaciones es incorrecta, selela:

A. los trastornos de la conducta alimentaria aparecen especialmente a partir de los 5 aos de edad B. con frecuencia los trastornos de la conducta alimentaria no son percibidos como tales por los padres C. las preferencias o rechazos alimentarios de los nios estn poderosamente moldeados por el aprendizaje y la experiencia D. la puericultura tiene un gran campo de accin en lo que tiene que ver con el desarrollo de hbitos y conducta alimentarios

CCAP Volumen 7 Nmero 4

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Conducta alimentaria, hbitos alimentarios y puericultura de la alimentacin

examen consultado

22. Entre los propsitos de la alimentacin del nio, uno de los siguientes es tema de controversia, selelo:

A. proporcionar cantidades suficientes de alimentos de adecuada calidad (incluida la higiene) para satisfacer sus requerimientos nutricionales B. utilizar alimentos que no predispongan a la aspiracin de las vas areas C. hacer modificaciones en la alimentacin de los primeros aos con el fin de evitar las alergias alimentarias D. orientar la alimentacin segn la capacidad funcional del nio, especialmente en lo que se relaciona con la maduracin del tracto gastrointestinal y de los riones

23. Con respecto a la inapetencia, las siguientes afirmaciones son falsas excepto una, selela:

A. usualmente resulta de una apreciacin equivocada de los padres sobre la cantidad de comida que recibe el nio B. la mayora de las veces no tiene relacin alguna con el proceso de formacin de la conducta alimentaria C. los padres deben hacer todos los esfuerzos posibles para lograr que el nio reciba los alimentos con el fin de superar la neofobia D. independiente del temperamento de los nios, la insistencia de los padres acaba por solucionar el problema, pues los nios tambin son neoflicos

0 Precop SCP