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FACULDADE ASSIS GURGACZ MARCELO TRIGO SPINELLI

ESTUDO DA EFICCIA DA TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA TENDINITE CALCRIA DO MSCULO SUPRA-ESPINHOSO ESTUDO DE CASO

CASCAVEL 2005

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MARCELO TRIGO SPINELLI

ESTUDO DA EFICCIA DA TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA TENDINITE CALCRIA DO MSCULO SUPRA-ESPINHOSO ESTUDO DE CASO

Trabalho de concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao em Fisioterapia, como requisito parcial para obteno do ttulo de Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Assis Gurgacz, Cascavel - Pr

Orientador: Mrio Jos de Rezende

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CASCAVEL 2005 MARCELO TRIGO SPINELLI

ESTUDO DA EFICCIA DA TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA TENDINITE CALCRIA DO MSCULO SUPRA-ESPINHOSO

Trabalho apresentado Banca Avaliadora como requisito para a obteno do ttulo de bacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz.

BANCA AVALIADORA

_______________________________________________ Prof Orientador: Especialista Mrio Jse de Rezende

_______________________________________________ Prof Avaliador: Especialista Alexandre Badke

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Prof. Avaliador: Especialista Luis Orestes Bozza

Dedico este trabalhado especialmente minha Me e meu Pai, por todo amor, incentivo e esforos realizados para que eu pudesse alcanar meus

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objetivos e por estarem ao meu lado em todos os momentos da minha vida.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus que nunca deixou eu desistir, me dando foras e pacincia para superar todos os obstculos que apareciam. Aos meus pais Marco Spinelli e Joselma M. Trigo Spinelli, meus irmos Ricardo e Fernando, pelo amor, pacincia e compreenso pelos meus longos perodos de irratabilidade e ausncia de casa. A minha paciente M. J, pela amizade adquirida no decorrer do estudo e pela confiana em mim depositada. Ao Dr. Vitor de Souza, pelo seu empenho em encaminhar-me seus pacientes. Ao meu orientador Prof Mrio Jos Rezende, pelo envolvimento, sugestes, crticas e incentivo no decorrer da pesquisa e ao Prof Mestre Jos Mohamud Vilagra por ter me ensinado e incentivado a buscar o conhecimento. todos os amigos sinceros que conheci durante a vida e no decorrer destes 5 anos de faculdade, onde pudemos aprofundar nossas amizades, principalmente a Aline Coradi, Josiane Camargo, Luciana Provin, Rodinei E. Lopes e Priscila Peliser. todos os professores(as) que aprendi a admirar e respeitar durante o curso. todos aqueles que conheci durante os anos que se passaram e de alguma forma colaboraram com este momento. Faculdade Assis Gurgacz, pelas timas instalaes fsicas e excelente corpo docente.

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RESUMO

A inflamao do tendo supra-espinal ou de sua insero associada com depsitos de sais de clcio caracteriza a tendinite calcria do supra-espinhoso. Pode ocorrer essa calcificao por alteraes bioqumicas no msculo e tambm pela prpria compresso, porm suas causas no so bem esclarecidas, podem ser, pelo uso prolongado e repetitivo dos msculos do ombro com o brao no nvel do ombro ou acima, rotao externa repetitiva da parte superior do brao e recuperao incompleta aps ruptura do tendo supra-espinal. Algia aguda e muito intensa, que restringe o movimento ativo e passivo e evidncia radiolgica de calcificao fazem o diagnstico de tendinite calcificante. A ateno para a apresentao clnica e as caractersticas radiogrficas, morfolgicas e macroscpicas do depsito de clcio facilitara a diferenciao entre a fase de formao e de reabsoro, que de primordial importncia na conduta desta patologia. O objetivo deste estudo mostrar a eficcia do tratamento fisioterpico atravs da terapia manual na reabsoro da tendinite calcria do supra-espinhoso e melhora dos sinais clnicos em um paciente do sexo feminino, portador de tendinite calcria no tendo do msculo supra-espinhoso do ombro esquerdo, atravs de diagnstico mdico e exame radiolgico. O tratamento constituiu de 50 minutos duas vezes por semana somente com tcnicas de terapia manual. Foram realizadas decoaptaes de cpsulas, trao do mero, stretching e pompage cervical, mobilizao da escpula, da clavcula e da articulao glenoumeral, liberao miofascial cervical, escpula e trpezio, alongamento de escalenos, trapzio, elevador da escpula, grande dorsal, peitoral maior, menor e esternocleidomastoideo e mobilizao torcica, neural e das vrtebras dorsais. Aps 13 atendimentos, os resultados permitiram concluir que o paciente apresentou uma melhora de 10% em relao a algia e quanto amplitude de movimento, a extenso teve uma melhora de 60%, na abduo a melhor foi de 14%, a rotao externa melhorou 37%, a rotao interna 50%, porm a flexo foi a que menos teve melhora apenas 4%, pode-se observar que medida que a algia diminua a amplitude de movimento aumentava. Estudos com nova proposta metodolgica, aplicando outras formas de avaliao da calcificao como a ultra-sonografia ou ressonncia magntica seria mais eficiente para verificar a real reabsoro da calcificao, alm de abordar uma amostra maior de pacientes bem como a utilizao de outros recursos fisioteraputicos como a eletroterapia e hidroterapia.

Palavras-chave: terapia manual, tendinite calcara, algia, ADM.

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ABSTRACT

The inflammation of the supplies-espinal tendon or this insertion associated with deposits of you calcium salts a characterizes the calcific tendonitis from the supraspinatus. This calcification can occur by alterations biochemists in the muscle and also to a proper compression, however its causes well are not clarified, they can be, for the use drawn out and repetitive of the muscles to shoulder with the arm in the level to shoulder or above, rotation external repetitive of the superior part of the arm and incomplete recovery after rupture of the supplies-espinal tendon. Pain acute and very intense, that restricts the active and passive movement and evidence radiological of calcification makes the diagnosis a calcific tendonitis. The attention from clinical presentation and the characteristics radiograpic, morphologic and macrocospic of the calcium deposit facilitates the differentiation enters the reabstention and formation phase, that it is primordial importance in the behavior to this pathology. The objective as study is to show the effectiveness of the physiotherapy treatment through the manual therapy in the reabstention of the supply-prickly and e improves the clinical signals in a patient of feminine sex, carrier a calcific tendonitis in supraspinatus muscle tendon from the left shoulder, through medical diagnosis and radiological examination. The treatment constituted of 50 minutes two times per week only with techniques of manual therapy. They had been carried through capsules and humeral traction, cervical stretching and pompages, spike, clavicle and the glenoumeral joint mobilization, cervical miofascial release, spike and trapeze, allonge to the scalene, trapeze, elevator spike, great dorsal, pectoral greater, minor, and sternocleidomastoid, and thoracic, neural and dorsal vertebrae mobilization. After 13 sessions the results had allowed to conclude that the patient presented an improvement of 10% in relation the pain and how much to the range of movement, the extension had a 60% improvement, in the abduction best was of 14%, the external rotation improved 37%, internal rotation 50%, however the flexion was the one that less had improvement only 4%, can be observed that to the measure that it lowered pain the range of movement increased. Studies with new methodology proposal, applying other forms of evaluation the calcification as the extremeone or magnetic resonance would be more efficient to verify the real reabstention of the calcification, besides approaching bigger sample of patients as well as the use of other physiotherapy resources as the eletrotherapy and watertherapy.

Key-Words: manual therapy, calcific tendonitis, pain, range of movement

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LISTA DE ILUSTRAES

FIGURA 1 Vista superior do ombro ...................................................................................15 FIGURA 2 Vista posterior dos msculos do manguito rotador ..........................................17 FIGURA 3 Vista anterior dos msculos do manguito rotador ............................................18 FIGURA 4 Formas do acrmio ...........................................................................................30 TABELA 1 Movimentos da articulao glenouremal e os msculos atuantes....................21 TABELA 2 Fatores estruturais que possibilitam o aumento do impacto subacromail ........28 TABELA 3 Escala Visual Anloga de dor ..........................................................................61 GRFICO 1 Variao de amplitude de movimento durante o primeiro e o ltimo atendimento e melhora da variao em porcentagem......................................63 GRFICO 2 Ganho da amplitude de movimento em porcentagem quando comparada com o lado no lesado durante o primeiro e o ultimo atendimento.........................64 GRFICO 3 Variao da dor do paciente durante o primeiro e ltimo atendimento.........65 GRFICO 4 Variao da amplitude de movimento de abduo e da dor durante os 13 atendimentos....................................................................................................65 GRFICO 5 Variao da amplitude de movimento para flexo e dor, durante os 12 intervalos .........................................................................................................66 GRFICO 6 Variao da amplitude de movimento para rotao externa e dor, durante os 12 intervalos ....................................................................................................67 GRFICO 7 Variao das ADMs durante os 13 atendimentos ........................................68

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SUMRIO

INTRODUO .....................................................................................................................10 1. REVISO BIBLIOGRFICA .........................................................................................12 1.1 ANATOMOBIOMECNICA...........................................................................................12 1.2 MSCULOS .....................................................................................................................16 1.3 RITMO ESCAPULOTORCICO E ESCPULOUMERAL ..........................................22 1.4 AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO OMBRO .............................................................24 1.5 DISTRBIO NA ARTICULAO DO OMBRO ...........................................................24 1.5.1 Luxaes.........................................................................................................................25 1.5.2 Sndrome do Impacto .....................................................................................................26 1.6 TENDINITE CALCRIA DO SUPRA-ESPINHOSO.....................................................33 1.6.1 Histrico .........................................................................................................................33 1.6.2 Definies.......................................................................................................................33 1.6.3 Fisiopatologia .................................................................................................................34 1.6.4 Patologia .........................................................................................................................36 1.6.5 Epidemiologia.................................................................................................................37 1.6.6 Sinais e Sintomas............................................................................................................37 1.6.7 Diagnstico e Testes Especficos ...................................................................................38 1.6.8 Sinais Radiolgicos ........................................................................................................40 1.6.9 Tratamento Conservador ................................................................................................40

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1.6.10 Tcnicas Fisioterapeuticas............................................................................................41 1.6.11 Tratamento Cirrgico ...................................................................................................41 1.2 TCNICAS MANUAIS ....................................................................................................42 1.6.1 Mobilizao ....................................................................................................................43 1.7.2 Mobilizao Neural ........................................................................................................44 1.7.3 Mobilizao Miofascial. .................................................................................................46 1.7.4 Pompage e Decoaptao.................................................................................................48 1.7.5 Tecido Conjuntivo ..........................................................................................................50 1.7.6 Alongamento ..................................................................................................................51 1.7.7 Efeitos do Alongamento .................................................................................................54 1.7.8 Manipulao ...................................................................................................................55 1.7.9 Disfuno Articular ........................................................................................................56 2. METODOLOGIA..............................................................................................................57 2.1 CRITRIOS DE INCLUSO ...........................................................................................57 2.2 CRITRIOS DE EXCLUSO..........................................................................................58 2.3 MATERIAIS .....................................................................................................................58 2.4 PROCEDIMENTOS..........................................................................................................59 2.4.1 Protocolo de avaliao....................................................................................................59 2.4.2 Escala Visual Anloga de Dor........................................................................................60 2.4.3 Protocolo de tratamento..................................................................................................62 3. RESULTADOS ..................................................................................................................63 4. DISCUSSO ......................................................................................................................69 5. CONCLUSES E SUGESTES .....................................................................................74 REFERNCIAS ....................................................................................................................76 APNDICE A FICHA DE AVALIAO .......................................................................84

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APNDICE B TERMO DE CONCORDNCIA ............................................................86 APENDICE C RAIO X ......................................................................................................88 APENDICE D INCLINMETRIA ..................................................................................89 APENDICE E PROTOCOLO DE TRATAMENTO ......................................................90

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INTRODUO

O presente estudo foi desenvolvido pela aplicao de protocolo de tratamento fisioteraputico atravs de terapia manual para verificar a eficcia da Terapia Manual no tratamento de tendinite calcria do msculo supra-espinhoso, bem como na diminuio das manifestaes clnicas, amplitude de movimento e algia. O tratamento por terapia manual em tendinite calcaria do supra-espinhoso pouco conhecido, fato que despertou interesse na realizao da pesquisa, porm este tambm consiste em um fator limitante para a discusso. A anatomia do complexo articular do ombro permite uma extensa amplitude de movimento. Essa grande amplitude de movimento do ombro permite o posicionamento preciso da mo distalmente, permitindo tanto movimentos grosseiros como finos. Contudo, o alto grau de mobilidade requer algum comprometimento de estabilidade, o que por sua vez, aumenta a vulnerabilidade da articulao do ombro para a leso, especialmente nos movimentos acima da cabea (PRENTICE, 2002). Lech & Severo (2003) citam que a tendinite calcria do supra espinhoso, ocorre mais comumente acima dos 40 anos e com mais freqncia em mulheres 75% dos casos, sendo o membro superior direito o mais acometido. Vrias so as limitaes que um paciente com tendinite calcaria do supra-espinhoso pode apresentar, limitao do movimento, perda da funo, fraqueza muscular do ombro acometido, podendo gerar sndrome do impacto, artrite, ombro congelado, bursite, dentre outras patologias, devido complexidade da leso a eficcia da fisioterapia ainda no comprovada.

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Sero abordados os aspectos anatmicos e biomecnicos do ombro. A fisiopatologia da tendinite calcaria ser exposta afim de que seja de fcil entendimento, assim como os critrios de mensurao que sero baseados em referencias bibliogrficas e colhidas com o inclinmetro Baseline e a escala visual anloga de dor, alm de uma coleta da histria clnica do paciente. O objetivo deste trabalho analisar e elucidar a eficcia das tcnicas manuais aplicadas nas articulaes e nos tecidos moles que constituem o ombro na reabsoro da tendinite calcria do supra-espinhoso, alm de desenvolver protocolo cinesioterpico por terapia manual, reduzir as manifestaes clnicas e melhorar a funcionalidade do ombro.

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1. FUNDAMENTAO TERICA

1.1 ANATOMOBIOMECNICA

Segundo Spence (1991), o ombro ou articulao glenoumeral esta constituda pela cabea do mero com a cavidade glenide e a articulao mais mvel do corpo conseguindo realizar os movimentos mais amplos do corpo. O complexo articular do ombro composto de 20 msculos, 4 articulaes sseas (glenoumeral, a esternoclavicular, a acromioclavicular, e a escapulotorcica), sendo considerada por Ghorayeb et al. (2001) tambm a coracoclavicular, porm para grande maioria como Kapandji (2001) e Magee (2002) somente um ligamento e trs superfcies mveis funcionais de tecidos moles (escapulotorcica, supraumeral e sulco bicipital). A articulao do ombro faz parte da classe diartrose. A articulao esta rodeada, pelo ligamento capsular que reforado na parte anterior por um feixe de fibras que conectam o mero com o processo coracide. A articulao tambm fica protegida pelo acrmio, que se projeta sobre ela pelo processo coracide, anteriormente, e pelos ligamentos glenoumerais, transversoumeral, coracoumeral e coracoacromial. Observamos ainda uma importante formao msculo-tendinosa para a articulao do ombro, o manguito rotador, formado pelos msculos supra-espinhoso, infra-espinho, sub escapular e redondo menor. Segundo Souza (2001), no complexo articular do ombro os msculos atuam sobre trs ossos para o desempenho da maior parte dos movimentos proximais do membro superior: a escpula, a clavcula e o mero. A escpula conecta a clavcula ao mero e amplamente mvel. Esse osso tem uma face costal, fossa subescapular, e uma face posterior, da qual se projeta a espinha da escpula.

A espinha continua lateralmente em um processo achatado denominado acrmio, que se projeta para frente e se articula com a clavcula. Na regio spero-lateral, a escpula apresenta a cavidade glenide para articulao com a cabea do mero (MOORE, 2001). O mero o maior osso do membro superior. Sua cabea lisa e esfrica articula-se com a cavidade glenide da escpula. Prximos da cabea esto os tubrculos maior e menor, que servem para a insero dos msculos que circundam e movimentam a articulao do ombro. ntero-lateralmente h uma rugosidade conhecida como tuberosidade deltidea para a insero do deltide (MOORE, 2001). O ombro formado por um conjunto de articulaes que, associadas, proporcionam um grande arco de movimento nos trs planos. Porm, no apenas a somatria de seus movimentos que importante para o bom desempenho final, mas tambm a maneira coordenada que eles ocorrem. Essa harmonia tem como principais objetivos, a diminuio do esforo a que so submetidas s diversas estruturas envolvidas e a manuteno da estabilidade articular (MORELLI & VULCANO, 1993). A cintura escapular que compreende a escpula e clavcula agregado ao mero e manbrio do externo, constituem o ombro, uma articulao complexa constituda por 4 articulaes separadas, sendo estas, a glenoumeral, a esternoclavicular, a acromioclavicular e a escapulotorcica. Cada uma das 4 articulaes possuem amplitudes e movimentos especficos, sendo limitados por suas estruturas sseas, ligamentares, capsulares, tendes e msculos. Este complexo articular trabalhando sincronicamente, permite aos membros superiores (MMSS) grandes amplitudes de movimentos (A.D.M), sendo no corpo humano a articulao de maior mobilidade (GHORAYEB et al., 1999; HALL, 2000). Esta coordenao entre a escpula e o mero denominado ritmo escpuloumeral (HALL, 2000; HIRSCHFELD & WINKEL, 1990).

Na cintura escapular, a articulao glenoumeral tambm chamada de escapuloumeral considerada como a principal deste complexo de 5 articulaes, sendo a mais mvel e menos estvel de todas as articulaes do corpo humano, classificada como articulao sinovial, tipo esferoidal, composta por duas estruturas sseas que se articulam em suas faces articulares: a cavidade glenidea da escpula, e a cabea do mero localizada na epfise proximal do mero (GHORAYEB et al., 1999; HALL, 2000; MOORE et al., 2001; WEINECK, 1990). A conformao anatmica das faces articulares da glenoumeral propicia pequena coaptao devido rasa e pequena superfcie da cavidade glenidea e a grande cabea do mero (GHORAYEB et al., 1999; HALL, 2000). Com o intuito de amenizar esta incongruncia mecnica e contribuir para mnima estabilidade desta articulao tornando-a congruente, encontra-se na orla da cavidade glenidea um lbio formado pela cpsula articular e o tendo do msculo bceps braquial (cabea longa). Os ligamentos glenoumerais, coracoumeral e os tendes dos msculos subescapular, supra-espinhoso, infra-espinhoso e redondo menor se fundem cpsula articular (HALL, 2000; HIRSCHFELD & WINKEL, 1990). De acordo com Andrews (2000), a articulao glenoumeral capaz de quatro

movimentos combinados: flexo e extenso, abduo e aduo, abduo e aduo na horizontal e rotao externa e interna. A articulao esternoclavicular uma articulao em sela e suas contenes ligamentares, juntamente com o disco intra-articular, permitem os movimentos fundamentais dinmica do complexo, possui trs ligamentos, o esternoclavicular, interclavicular e costoclavicular, alm do disco articular e a cpsula articular que estabilizam a articulao esternoclavicular. (MOORE, 2001 e KAPANDJI, 2001) A articulao acromioclavicular classificada como uma articulao plana, protegida pelo ligamento coracoclavicular, sendo que o ligamento coracoclavicular composto pelos ligamentos conide e trapezide. (HALBACH & TANK, 1993).

Esses ligamentos so importantes, pois mantm a integridade articular em relao a configurao ssea da articulao. Wilk et al. (2000), relataram as principais funes da articulao acromioclavicular, que so: manter a relao entre a clavcula e a escpula nos estgios iniciais da elevao do membro superior; e permitir que a escpula realize uma amplitude adicional de rotao sobre o trax nos estgios subseqentes da elevao do membro (FIGURA 1).

FIGURA 1 Vista superior do ombro Fonte: NETTER, H. F., 2001. Devido instabilidade j mencionada dessa articulao, os msculos que transpassam esta articulao sendo considerados como estabilizadores ativos trabalham gerando tenses contrrias (agonistas e antagonistas) evitando desta forma possvel luxao (BROWN & NEWMANN, 2001; HALL, 2000). Acima da articulao glenoumeral, mais especificamente abaixo do msculo deltide e do processo sseo acrmio da escpula, localiza-se 2 bursas ou bolsas (cpsulas revestidas por membrana sinovial, cheias de lquido sinovial): a subdeltidea, e a subacromial, as quais

possuem a funo especfica de evitar constantes atritos entre as estruturas sseas e tecidos moles adjacentes (HALL, 2000). A articulao escapulotorcica no uma articulao anatmica verdadeira, pois no possui nenhuma das caractersticas habituais, de uma articulao, como uma cpsula articular. Entretanto, trata-se de uma articulao fisiolgica que flutua livremente sem quaisquer contenes ligamentares, exceto onde gira ao redor da articulao acrmio-clavicular. (HALBACH & TANK, 1993). A falta de movimento em alguma das articulaes, mesmo nas menores (acromioclavicular, esternoclavicular) provoca sobrecarga nas outras, podendo ser a origem de leses degenerativas ou inflamatrias, alm disso, qualquer distrbio nessas articulaes, pode afetar a coordenao rtmica, acarretando prejuzos a toda cintura escapular (MORELLI & VULCANO, 1993; VEADO & FLORA, 1994). O processo sseo acrmio da escpula relaciona-se ao processo coracide por meio do ligamento coracoacromial, formando um teto protegendo a cabea do mero e os ligamentos do manguito rotator quanto a impactos diretos. No entanto no movimento de abduo do ombro esse teto osteoligamentar diminui o espao subacromial, ficando os tecidos compreendidos neste espao comprimidos (HIRSCHFELD & WINKEL, 1990).

1.2 MSCULOS

Os msculos da regio do ombro do fixao e produzem movimentos da cintura escapular e controlam as relaes escapuloumerais. Os msculos dessa regio podem ser divididos em trs grupos: msculos que conectam a cintura escapular com o tronco, o pescoo

e o crnio (serrtil anterior, trapzio, rombides maior e menor, peitoral menor e elevador da escpula); msculos que conectam a escpula e o mero (deltide, supra-espinhoso, infraespinhoso, redondo menor e maior, subescapular, coracobraquial, bceps e trceps braquial); e msculos que conectam o tronco e o mero, tendo pouca ou nenhuma fixao na escpula (grande dorsal e peitoral maior) (SMITH et al., 1997). (FIGURA 2)

FIGURA 2 Vista posterior dos msculos do manguito rotador Fonte: NETTER, H. F., 2001. O msculo supra-espinhoso um abdutor do mero. Como o deltide, ele funciona tanto para a flexo como para a abduo do mero. Seu papel, de acordo com Norkin e Levangie [s.d], quantitativo em vez de especializado. O padro de atividade do supraespinhoso essencialmente o mesmo do deltide. O brao de alavanca do supra-espinhoso praticamente constante atravs de toda ADM e maior do que o do deltide para os primeiros 60 de abduo. Quando o deltide est paralisado, o supra-espinhoso sozinho consegue abduzir o brao pr toda ou quase toda ADM da articulao glenoumeral, mas o movimento ser fraco. Com um bloqueio do nervo supra-escapular que paralisa os msculos supra-

espinhoso e infra-espinhoso, a fora de elevao no plano da escpula ser reduzida em 35% em 0 e em 60 a 80% em 150. As funes secundrias do supra-espinhoso so coaptar a articulao glenoumeral, agir como um guiador vertical da cabea do mero e ajudar na estabilidade do brao pendente. Com paralisia isolada completa do supra-espinhoso, alguma perda de fora de abduo evidente, mas a maioria das suas funes podem ser realizadas pela musculatura restante. Mais comumente, leses dos msculos da bainha rotatria ocorrem junto, produzindo um dficit mais extenso que a paralisia isolada do supra-espinhoso. O manguito rotador, um conjunto de 4 msculos (subescapular, supra-espinhal, infraespinhal e redondo menor) oferecem estabilidade dinmica a articulao do ombro, assim como realizam os movimentos de rotao e abduo associados a outros msculos (MELLION, 1997). A insero proximal destes localiza-se na escpula, sendo a insero distal do subescapular no tubrculo menor do mero e dos demais no tubrculo maior do mero (HALL, 2000; MOORE et al., 2001; WEINECK, 1990). (FIGURA 3).

FIGURA 3 Vista anterior dos msculos do manguito rotador Fonte: NETTER, H. F., 2001.

O msculo deltide do ombro possui 3 pores (anterior, lateral e posterior) que revestem superiormente, anteriormente, lateralmente e posteriormente a articulao glenoumeral tendo a importante funo de estabilizador desta importante articulao (WEINECK, 1990). Este msculo tem sua insero proximal na face inferior da clavcula no tero lateral, acrmio e espinha da escpula, sendo sua insero distal na tuberosidade do mero (HALL, 2000; MOORE et al.,2001; WEINECK, 1990). Quando o msculo deltide se contrai, ele desloca para cima a cabea umeral, causando pinamento e tornando sua contrao menos eficiente para a elevao do brao, a menos que a cabea umeral seja estabilizada pelo manguito rotador e cabea longa do bceps (NEER, 1995). O trapzio dividido em trs feixes, sendo que o feixe superior origina-se da protuberncia occiptal externa, ligamento nucal, apfises espinhosas do xis at a 4 vrtebra cervical, dirigindo suas fibras para inserirem-se sobre o tero lateral da borda posterior da clavcula. O feixe mdio origina-se da poro inferior do ligamento nucal, apfises espinhosas da 7 vrtebra cervical e das torcicas superiores e, aps um percurso horizontal, insere-se sobre a margem medial do acrmio e lbio superior da espinha da escpula. O feixe inferior provm das apfises espinhosas das vrtebras torcicas inferiores (de T5 a T10), para inserirse obliquamente para cima sobre a parte interna da espinha da escpula (SOUZA, 2001). O msculo trapzio, com a origem fixada tem ao de aduo da escpula, efetuada principalmente pelas fibras mdias; rotao da escpula, de modo que a cavidade glenoidal olhe para cima, efetuada principalmente pelas fibras superiores e inferiores, alm disso, as fibras superiores elevam e as fibras inferiores deprimem a escpula. Com a insero fixada, e atuando unilateralmente, as fibras superiores estendem, flexionam lateralmente e rodam a cabea e as articulaes das vrtebras cervicais de tal modo que a face se volta para o lado

oposto; atuando bilateralmente, o trapzio tambm age como msculo acessrio da respirao (KENDALL, 1995). J o infra-espinhoso origina-se da fossa infra-espinhosa da escpula e se insere na face mdia no tubrculo maior do mero, atuando na rotao lateral e aduo da articulao glenoumeral (MOORE, 2001; SOUZA, 2001). Com origem na borda lateral da regio posterior da escpula at o tubrculo maior do mero, o redondo menor, roda lateralmente o brao e auxilia na aduo (MOORE, 2001). Em contrapartida o redondo maior origina-se na margem lateral e ngulo inferior da escpula e se insere no tubrculo menor do mero (WERNECK et al., 2000).O msculo redondo maior aduz e roda medialmente o brao. Tambm pode ajudar a estend-lo a partir da posio de flexo. um importante estabilizador da cabea do mero na cavidade glenide durante a abduo do ombro; ou seja, ele mantm a cabea do mero no seu encaixe (MOORE et al., 2001). A origem do subescapular na cavidade subescapular da escpula e se insere no tubrculo menor do mero e cpsula da articulao do ombro. Sua ao de rodar medialmente a articulao do ombro e estabilizar a cabea do mero na cavidade glenoidal durante os movimentos dessa articulao (KENDALL, 1995). Coracobraquial: origina-se no pice do processo coracide (unido com a cabea curta do msculo bceps braquial) e se insere nos permetros ventral e medial do meio do mero (distalmente crista do tubrculo menor). Na articulao do ombro faz rotao medial, aduo e anteverso (WERNECK et al., 2000). O bceps e trceps braquial no pertencem ao grupo escpuloumeral porque no possuem suas fixaes distais no mero. Entretanto, as duas cabeas do bceps e a cabea longa do trceps cruzam a articulao do ombro e, portanto, atuam sobre ela. Msculo de vital importncia na instabilidade da glenoumeral, o msculo bceps braquial (cabea longa),

devido a disposio de seu tendo o qual transpe por cima da cabea do mero, inserindo-se (insero proximal) no tubrculo supraglenideo da escpula deprimindo a cabea do mero (BROWN et al., 2001; WEINECK, 1990). O sulco intertubercular do mero que abriga o tendo do msculo bceps braquial cabea longa pode apresentar alteraes degenerativas que levaria este tendo a possvel tendinite e ruptura. O bceps um flexor e um abdutor, e o trceps um extensor e um adutor da articulao glenoumeral. A cabea longa do bceps capaz de elevar o brao quando o deltide e o supra-espinhoso esto paralisados (SMITH et al., 1997). Quando ele se contrai, o tendo, aderido ao tubrculo supraglenideo, empurra a cabea umeral para dentro (KAPANDJI, 2000). Inmeros msculos atuam sobre a articulao glenoumeral estando os principais listados abaixo (HALL, 2000; MOORE, 2001; WEINECK, 1990): TABELA 1: Movimentos da articulao glenoumeral e os msculos atuantes. Ao: Flexo Extenso Abduo Aduo Abduo Horizontal Aduo Horizontal Rotao Medial Rotao menor Peitoral maior (clavicular e esternal) / Coracobraquial Subescapular / Grande dorsal / Redondo maior / *Peitoral maior (clavicular) / *Deltide anterior Infra-espinhoso / Redondo menor / *Supra-espinhoso / Msculos: Deltide Coracobraquial Deltide posterior / Peitoral maior (esternal) / Grande dorsal Deltide mdio / supra-espinhoso Redondo maior e menor / Peitoral maior (esternal) / Grande dorsal / Coracobraquial Deltide mdio e posterior / Infra-espinhoso / Redondo anterior / Peitoral maior (clavicular) /

Lateral

*Deltide posterior

Fonte: do autor (2005) (*): estes no aparecem como principais em todas as referncias.

1.3 RITMO ESCAPULOTORCICO E ESCPULOUMERAL

Durante a abduo do ombro, os movimentos conjugados entre a escpula, o mero e a clavcula atendem a um ritmo controlado e equilibrado de aes musculares e articulares, o que permite a mxima eficincia funcional com o mnimo de agresses sobre as estruturas envolvidas no movimento (SOUZA, 2001). O trabalho de Inman 1(apud SMITH et al., 1997) demonstrou que ambos os segmentos escapular e umeral participam atravs de toda movimentao. A fase inicial de abduo foi individualmente varivel, mas depois de 30 de abduo, ocorreu uma razo de 2:1 para cada 15 de movimento entre 30 e 170 de abduo, 10 ocorreram na articulao glenoumeral e 5 na articulao escapulotorcica. Outras investigaes observaram que os movimentos no so to lineares quanto implica a razo de 2:1, e que h variao nos padres. O padro mais comum, encontrado por Bagg & Forrest (apud SMITH et al., 1997) mostrou maior movimentao glenoumeral ao comeo e trmino da amplitude e mais movimentao escapular entre 80 e 140 de abduo. A relao do movimento entre a articulao glenoumeral e o plano de deslizamento escapulotorcico varia de acordo com diferentes autores, mas a razo encontrada foi 1,25:1, o mesmo valor obtido por Poppen e Walker (apud SMITH, WEISS & LEHMKUHL, 1997) e

esses pesquisadores usaram o plano da escpula para o movimento de abduo, enquanto Inman encontrou 2:1 utilizando o plano frontal. H trs propsitos para o ritmo escpuloumeral: (1) a distribuio do movimento entre duas articulaes permite ADM maior com menos comprometimento da estabilidade que ocorreria com apenas uma articulao; (2) manter a fossa glenide numa posio tima para acomodar a cabea do mero permite maior congruncia articular e reduz a fora de arrasto; (3) permite que os msculos ajam no mero mantenham uma boa relao comprimento-tenso impedindo ou minimizando a insuficincia ativa (NORKIN & LEVANGIE, [s.d]). Segundo Souza (2001) apud Peat (1986) e Kapandji (2000), o movimento escapulotorcico importante por dois aspectos: o primeiro o fornecimento de uma base de sustentao para a cabea do mero durante todo o movimento de elevao do membro superior; o segundo a garantia de uma relao adequada de comprimento / tenso, a fim de permitir a mxima eficincia dos msculos escapulotorcicos. Souza (2001), relata que os msculos do manguito rotador induzem abduo da escpula, que contrabalanceada pelos msculos rombides e elevador da escpula e pelas fibras inferiores do msculo trapzio. Esse equilbrio de aes fundamental para a adequao dos ritmos escapulotorcico e escpuloumeral durante os movimentos do membro superior.

1.4 AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO OMBRO

Segundo Marques (2003) em plano sagital o movimento de flexo de ombro de 0 180 e a extenso de ombro de 0 - 45. De acordo com Cipriano (2005), o movimento de flexo de ombro no plano sagital de 167 variando 5,7 para mais ou menos e a extenso de ombro 62 variando 9,5 para mais ou menos. A rotao externa ou medial do ombro no plano sagital segundo Marques (2003), de 0 - 90 e a rotao interna ou lateral no mesmo plano de 0 - 90. J para Cipriano (2005), a rotao externa ou medial do ombro no plano sagital de 69 variando mais ou menos 5,6, e o movimento de rotao interna ou lateral do ombro no mesmo plano de 104 podendo variar 8,5 para mais ou menos. A abduo do ombro no plano coronal de 187 variando 7 para mais ou menos e o movimento de aduo no mesmo plano de 75 (CIPRIANO, 2005). Para Marques (2003), o movimento de abduo varia de 0 - 180, enquanto o de aduo varia de 0 - 40.

1.5 DISTRBIOS NA ARTICULAO DO OMBRO

A dor no ombro a segunda causa de queixa de dor no aparelho locomotor, precedida apenas pela dor referida na coluna vertebral. As principais patologias que afetam o

ombro so: bursite, sndrome do impacto, tendinite do supra-espinhoso, luxaes e ombro congelado (TURTELLI, 2001; SERNIK, 1999). Frontera et. al (2001), atenta para o fato de que todas as doenas articulares possuem fatores intrnsecos como: a rigidez, a dor, a deformidade articular, a contratura dos tecidos moles, atrofia muscular, o descondicionamento fsico generalizado e a diminuio da funo. A perda da fora pode vir associada aos fatores citados. Hall (2000), menciona que grande parte das leses do ombro no esporte so decorrentes do esforo repetitivo (overuse), e/ou traumticos.

1.5.1 Luxaes

A luxao a separao das superfcies articulares, proporcionando, frouxido dos tecidos circundantes e capsular, devido ao estiramento destes alm de seus limites elsticos. Nestes casos, h grande probabilidade de reincidncia. (MELLION, 1997). As luxaes do ombro (glenoumeral) podem ocorrer no sentido anterior, posterior, superior e inferior. Sendo a anterior a mais freqente, estando relacionada ao movimento de abduo, rotao externa e/ou extenso. Vale salientar que em sua maioria as luxaes ocorrem por fatores traumticos, e uma minoria atraumtica devido a pouca estabilidade j mencionada desta articulao (HALL, 2000; IVERSEN et al., 1985; MELLION, 1997). Vale salientar que concomitante a luxao pode haver leso do nervo axilar, rupturas do manguito rotador, leso vascular, ruptura do lbio glenoidal e fratura (BROWN et al., 2001). Os mesmos so verificados por exames fsicos, radiolgicos e neurolgicos (MELLION, 1997).

Lutas, futebol americano, ciclismo so exemplos de alguns esportes propensos a este tipo de leso (HALL, 2000). O tratamento da luxao consiste inicialmente em sua reduo imediata, com finalidade de findar a algia, espasmos e contraturas musculares podendo ser necessrio sua imobilizao. Aps este momento, inicia-se a capacitao da ADM de forma indolor, evitando movimentos tendenciosos a reincidncia da luxao, devendo ser desenvolvido um trabalho de fora ao manguito rotador e msculos escapulotorcicos (BROWN et al., 2001; IVERSEN et al., 1985).

1.5.2 Sndrome do Impacto

Foi em 1972 que Charles Neer descreveu os conceitos clssicos da sndrome do impacto (impingemente syndrome): o manguito rotador, a cabea longa do bceps e a bursa subacromial (arco mole) so continuamente comprimidos pela poro anterior e inferior (tero anterior) do acrmio, pelo ligamento coracoacromial e, s vezes pela articulao acromioclavicular (arco duro) (LECH et al., 1992). Refere-se reduo do espao subacromial nos movimentos de abduo ou flexo conjuntamente a rotao interna, levando os tecidos compreendidos neste espao a ficarem comprimidos, atritando e impactando a bursa, os tendes do manguito rotador (inseres distais) entre a cabea do mero e o teto osteoligamentar coracoacromial ou acrmio (BROWN et al., 2001; MELLION, 1997). O impacto tende a causar micro e macrotraumatismos nos tendes provocando tendinites e conseqente bursite. A insistncia

desta sndrome pode acarretar em ruptura parcial ou total do manguito rotador (BROWN et al., 2001; HALL, 2000; MELLION, 1997). A sndrome do impacto do ombro a afeco mais freqente da cintura escapular; acomete principalmente mulheres entre a 4 e 5 dcadas de vida e eventualmente bilateral (BARBIERI et al., 1995). assim designada por se tratar de um impacto que ocorre entre a tuberosidade maior do mero contra o arco coracoacromial, principalmente durante os movimentos de elevao do brao, resultando de microtraumas repetidos aos tecidos que esto no espao umerocoracoacromial (HALBACH & TANK, 1993). Durante os movimentos dirios, os msculos do manguito rotador esto susceptveis a microtraumatismos repetidos que podem resultar numa leso estrutural. Muitas vezes, a fonte da leso a coliso com o arco coracoacromial quando a articulao glenoumeral abduzida ou fletida (GUIMARES, 1995). Lech (1995), relatou que leses por excesso de uso (overuse injuries) ou por esforo repetitivo com o membro superior acima da cabea tm sido cada vez mais reconhecidas como causadoras de leso dos tendes do manguito rotador, principalmente do supraespinhoso. Nicoletti et al. (1998), relatam que a patognese das leses do manguito rotador bastante controversa, mas os fatores mais freqentemente citados so os mecanismos de trauma, atrito (degenerao), hipovascularizao e impacto subacromial. Um fator que predispe a sndrome do impacto a posio em que o ombro realiza a maioria das atividades, que em extenso ou elevao o que determina o impacto da grande tuberosidade do mero com a superfcie inferior e anterior do acrmio, do ligamento coracoacromial e da articulao acromioclavicular (DONEUX et al., 1998). A rea do impacto est centrada na rea crtica (rea hipovascularizada de Codman) do supra-espinhoso e na cabea longa do bceps (LECH & SEVERO, 1998).

No que diz respeito aos mecanismos traumticos da leso, o paciente refere que caiu sobre o membro afetado ou que teve luxao traumtica como histria pregressa (LECH & SEVERO, 1998). Os esportes de arremesso, o tnis e a natao so alguns dos esportes acometidos pelo impingemente (BROWN et al., 2001; HALL, 2000). Vrios estudos confirmam a hiptese de que a leso iniciada por hipovascularizao na insero do msculo supra-espinhoso, causada pela compresso contnua entre a tuberosidade maior do mero e a poro ntero-inferior do acrmio. Por outro lado, o impacto subacromial primrio, determinante do atrito e degenerao do manguito, fenmeno conhecido de longa data, uma vez que a elevao do membro superior ocorre geralmente em flexo, produzindo o impacto (SALTER, 2001). Quando a presena de pinamento subacromial comprovada, cabe considerar tambm se a compresso subacromial causada por estreitamento (produzido por espores ou por acrmios muito curvos), ou se secundria a outras alteraes, como, por exemplo, o desequilbrio funcional provocado por instabilidade glenoumeral ou por alteraes degenerativas, que enfraquecem os tendes e msculos do manguito rotador, tornando-os insuficientes para estabilizar a cabea umeral e susceptvel s foras que produzem leses intrnsecas (NICOLETTI & MANSO, 1995). Para Matsen & Arntz (apud SOUZA, 2001), a patologia do manguito rotador um processo cclico perpetuante, porm a anlise de todo o processo patolgico deve considerar os fatores estruturais que possibilitam o aumento do impacto subacromial [Tabela 2].

TABELA 2 - Fatores estruturais que possibilitam o aumento do impacto subacromial Articulao acromioclavicular Anomalia osteofitria. congnita, formao

Acrmio

Consolidao pseudoartrose; mformao;

viciosa; formao

osteofitria na face inferior do acrmio; acrmio no fundido. Apfise coracide Manguito rotador Anomalia congnita. Espessamento ou irregularidade do tendo, secundrios a depsitos calcificados, a cicatrizaes, a retraes aps leses parciais. mero Aumento da tuberosidade maior decorrente de anomalia congnita ou

consolidao viciosa Fonte: SOUZA, M. Z. 2001.

Vale salientar que a m conformao anatmica do acrmio tende a maior incidncia desta sndrome (BROWN et al., 2001). Bigliani, Morrison & April (apud BARBIERI, MAZER & CALIL, 1995) estudaram a forma do acrmio em cadveres e identificaram trs tipos: o tipo I, com a forma retilnea ou chata; o tipo II, encurvado; e o tipo III, em gancho. Um tero dos casos apresentavam rupturas completas do manguito, 73% das quais associadas com o acrmio do tipo III. Desse modo, associaram definitivamente a forma do acrmio com a sndrome do impacto e a ruptura do manguito rotador.

FIGURA 4 Formas do acrmio Fonte: WILK et al. (2000).

Bartel et al. (apud LECH, 1995), realizaram um estudo semelhante e concluram que 74% dos acrmios eram retos e apenas 26% curvos. O tipo ganchoso no seria uma forma anatmica, mas uma formao de ostefitos determinados pelas traes exercidas pelo ligamento coracoacromial. Quando a origem de dor no ombro o pinamento do manguito rotador contra o arco coracoacromial denominado de outlet impingement por Neer, deve-se levar em considerao a classificao descrita por Bigliani, Morrison & April, para os tipos de acrmio (tipo I, II e III), que relatam o tipo III responsvel pelo pinamento do manguito rotador, este fato no pareceu totalmente verdico por Nicoletti et al. (1998), que realizaram um estudo e constataram que 82% dos pacientes apresentavam leso parcial ou tendinite dos msculos do manguito rotador sem haver pinamento subacromial, ou seja, para eles a segunda hiptese para tais leses seriam falhas intrnsecas do tecido tendneo. No estudo de Nicoletti & Manso (1995), verificou-se que no h associao significante entre os diferentes tipos de acrmio e a presena da leso subacromial tpica do pinamento. Segundo Ogata (apud NICOLETTI & MANSO, 1995), esses achados reforam as observaes de autores que consideram as leses do manguito rotador como sendo

decorrente do envelhecimento biolgico, enquanto o pinamento subacromial se estabelece secundariamente ao aparecimento do enfraquecimento dos tendes do manguito. Segundo Neer (1995), dentre as principais causas de pinamento subacromial figuram as variaes morfolgicas do acrmio, as disfunes do mecanismo de estabilizao glenoumeral e os desequilbrios funcionais da musculatura escapulotorcica. Basicamente, a coliso se d devido ao espao limitado abaixo do arco coracoacromial para passagem de certas partes do manguito rotador. A coliso pode envolver o tendo do supra-espinhoso ou bceps braquial (SOUZA, 2001). De acordo com Rasch (1991), a coliso pode ser produzida se o volume da musculatura for aumentado por hipertrofia ou edema resultante de leso e se o espao disponvel for diminudo por crescimento sseo que invada o tecido. Brasil et al. (1995), relataram que a etiologia da tendinite dos componentes do manguito pode ser dividida em extrnsecas (pinamento primrio e secundrio) e intrnsecas. No pinamento primrio existem alteraes que estenosam o arco coracoacromial composto por acrmio, ligamento coracoacromial e articulao acromioclavicular. No pinamento secundrio, seqelas de fraturas, instabilidade glenoumeral e/ou escapulotorcica promovem aumento do atrito dos tendes nas estruturas sseas adjacentes, sendo mais comum em atletas com atividade de arremesso e nadadores (FERREIRA F et al., 1992). Segundo Brasil et al. (1995), as causas intrnsecas seriam aquelas prprias dos tendes do manguito. A degenerao, dentre as outras causas da sndrome do impacto, parece ser o denominador comum dessas leses, uma vez que tendes normais raramente se rompem. Alm disso, as rupturas do manguito rotador so vistas quase que somente em pacientes de meia idade e idosos (GIORDANO et al., 2000). Segundo Guimares (1995), muitos estudos em cadveres tm sugerido a degenerao do manguito rotador com o envelhecimento, mostrando nmero crescente de

ruptura de acordo com a idade. As disseces cadavricas revelam ndices elevados de rupturas no manguito rotador. Abaixo dos 70 anos de idade, a prevalncia de rupturas de 30%; entre os 71 e 80 anos so de quase 60%, e acima de 80 anos, quase 70% (SANTOS et al., 1995). A tendinite do supra-espinhoso observada por algias referidas profundamente no ombro direcionando-se para a insero distal do deltide e sensibilidade ao toque, tambm caracterizada por dificuldades em realizar abduo e rotao externa. O teste de coliso de Neer (flexo forada do brao) e o teste de Hawkin (rotao forada do brao fletido a 90) so provocativos a fim de inferir a leso do supra-espinhoso. A ruptura do manguito rotador observada pela incapacidade na execuo inicial da abduo do ombro, assim como algia intensa (MELLION, 1997). Devido localizao do bceps braquial (parte proximal) na articulao glenoumeral este vem a sofrer do impacto. Estes traumatismos constantes provocam a tendinite progredindo para um processo degenerativo e possvel ruptura (MELLION, 1997; IVERSEN et al., 1985). Logo a identificao e tratamento desta sndrome so de vital importncia para que se evite o indesejvel. O Teste de Speed utilizado para tal finalidade (cotovelo estendido e antebrao supinado, flexiona-se o cotovelo at 60 contra resistncia), caso surja algias esta indica a leso (HIRSCHFELD et al., 1990; MELLION, 1997). Hirschfeld (1990), incita outra manobra por afirmar ser a anterior pouco precisa: ombro e cotovelo em extenso, antebrao pronado, realiza-se a flexo do ombro e do cotovelo contra resistncia, ao mesmo tempo em que se realiza a supinao.

1.6 TENDINITE CALCAREA DO SUPRA-ESPINHOSO

1.6.1 Histrico

Painter foi o primeiro a descrever esta patologia em 1907. Codman afirmou que os depsitos de clcio no esto localizados na bursa, mas nos tendes abaixo dela. MacLaughlin descrevia essa entidade como um furnculo, e Neer disse que a resseco dos depsitos de clcio era o tipo de cirurgia de ombro mais comumente realizada no passado, porm hoje devido eficcia do tratamento medicamentoso e fisioterpico a cirurgia rara (LECH & SEVERO, 2003).

1.6.2 Definio

Segundo Downie (1995), a tendinite calcria, o depsito de sais de clcio que pode ocorrer em um tendo, aponeurose e insero muscular, sendo que sua ocorrncia maior se d no tendo do msculo supra-espinhoso. Tendinite calcria uma patologia resultante de um quadro de atritos constantes na regio de um tendo, podendo levar ao acmulo de clcio (Ca++). Se ocorrer o depsito de clcio nesta regio, teremos uma calcificao tendinosa resultando na tendinite calcria, levando um quadro clnico de dor ao movimento, limitao funcional e diminuio da amplitude de movimento. Vrios estudos mostram que esta patologia comum e de causa

desconhecida, no havendo correlao entre trauma ou atividades que envolvam esforos repetitivos (LECH & SEVERO, 2003). A tendinite calcria ou a tendinite calcificante caracteriza-se por ser multifocal, mediada por calcificao celular do tecido vivo. Segundo Moore & Dalley (2001), o msculo supra-espinhoso faz parte dos chamados msculos do manguito rotador que protegem a articulao do ombro, este msculo esta suscetvel degenerao e tendinite, em parte devido ausncia de vascularizao na poro distal do tendo em 1 centmetro que comumente referida como zona crtica de Codman. Sua inervao se da pelo nervo supra-escapular e h uma certa controvrsia a respeito de sua sada nervosa sendo apenas unnime a raiz do nvel segmentar C5. Patologia caracterizada por um processo inflamatrio crnico com fases de agudizao que acomete o tendo supra-espinhoso do ombro. A fase aguda da doena se manifesta por dor intensa no ombro, provocando dificuldade de movimento.

1.6.3 Fisiopatologia

A razo do deposito de clcio na regio de insero do msculo do supra-espinhoso no esta completamente esclarecida, mas por ser uma rea de hipovascularizao e compresso mecnica a insero do msculo supra-espinhoso, pode ocorrer calcificao por alteraes bioqumicas no msculo e tambm pela prpria compresso. (LECH & SEVERO, 2003). De acordo com Neer (1972), apud Siznio et al. (2003), o atrito e a degenerao do manguito rotador, ocorre durante a elevao do membro superior geralmente em flexo e no

em abduo. O impacto ocorre contra a poro ntero-inferior do acrmio, o ligamento coracoacromial e a articulao acromioclavicular. A partir da h incio de patologias. Os cristais de hidroxiapatia de clcio so depositados com maior freqncia em localizaes periarticulares, geralmente nos tendes do supra-espinhoso e ao seu redor, cpsula articular ou bursas. (GREENSPAN, 2001) Kahn (1973), a etiologia mais bem explicada pelos movimentos chocantes do ombro pela prpria biomecnica da articulao e ainda que com o avano da idade do indivduo a articulao no atua com eficcia, com o mesmo grau de eficincia de antes, e podem ocorrer degeneraes resultantes do constante trauma. Com estes traumas constantes, as fibras do supra-espinhoso tornam-se fadigadas e ocorre a tendinite. Esta condio pode levar a calcificao da insero deste msculo. Ele tambm acredita que o baixo suprimento sanguneo do supra-espinhoso tambm precede o acmulo de sais de clcio. De acordo com Weinstein e Buckwalter (1994), aps um trauma direto ou aps microtraumas repetitivos na regio de um tendo ocorre um processo inflamatrio com edema, levando a uma alterao do pH local, ocorrendo a transformao de tecido conjuntivo em tecido fibrtico e depois em tecido sseo. Segundo Neer (1983), a alterao do pH no tecido como conseqncia da inflamao, induzir a deposio de clcio no tendo, levando tendinite calcria. O foco de calcificao se da por 3 maneiras (LECH & SEVERO 2003): 1. Produzindo uma sinovite qumica extremamente intensa, durante a qual o paciente sente dores muito fortes. Esta uma situao de urgncia, que requer a atuao rpida e segura do ortopedista. 2. Produzindo sinovite crnica, de intensidade mdia a moderada, que responde aos analgsicos comuns, mais recidiva to logo o controle medicamentoso seja interrompido e piora com cinesioterapia.

3. Assintomtica. Por vezes a tendinite calcificante constitui apenas um achado radiogrfico. Nesses casos no necessrio qualquer tratamento.

1.6.4 Patologia

Segundo Rockwood (1995, apud HEBERT, 2003), ocorre o processo irregular de depsito de clcio numa rea hipovascularizada fisiologicamente como o caso da zona de insero do supra-espinhoso. O autor ainda descreve didaticamente as 3 fases da patologia: pr calcfica (aspecto granulomatoso) calcfica (aspecto pastoso) ps calcfica (reabsoro do depsito de clcio e cicatrizao tendnea).

Neer (1983), afirma que o impacto no espao subacromial no a causa da formao de tendinite calcria na maioria das vezes. Ele teoriza a patologia com quatro tipos diferentes de dor, 1) 2) 3) o clcio irrita quimicamente o tecido muscular; o edema local produz tenso no tecido; o msculo edemaciado e a bursa engrossada sofrem fibrose pela irritao

qumica, desenvolvendo em um quadro semelhante a sndrome do impacto; 4) ombro congelado em decorrncia do repouso prolongado.

1.6.5 Epidemiologia

LECH & SEVERO (2003) cita que a tendinite calcria do SE, ocorre mais comumente acima dos 40 anos. Em 60% dos casos so assintomticos, 75% ocorre em mulheres, o lado direito sempre mais afetados, os casos bilaterais ocorrem em 25% dos casos. Tem-se afirmado que os estudos radiolgicos revelam incidncia de clcio no ombro em 8% da populao com mais de 30 anos de idade, sendo evidente, portanto, que 8% da populao candidata tendinite calcificante com traumas relativamente pequenos (CAILLIET, 2000).

1.6.6 Sinais e Sintomas

A tendinite calcificante pode se manifestar com uma dor crnica no ombro, que se agrava com os movimentos de flexo para frente, abduo ou rotao externa, com ou sem elevao acima da cabea. Essa dor crnica e seu agravamento dificultam muitas atividades da vida diria e a participao em eventos esportivos (CAILLIET, 2000). De acordo com Weintein e Buckwalter (1994), existe o arco doloroso (abduo at 60 sem dor, de 60 at 120 com dor e acima de 120 sem dor). Uma manifestao mais freqente da tendinite calcificante aguda ou da tendinite calcificante crnica exacerbada a dor sbita e excruciante no ombro, provocada por qualquer movimento. A dor irradia-se do espao supra-umeral a insero do msculo deltide,

no aspecto inferior do tero superior externo do mero. No h relao entre o tamanho do depsito de clcio e a presena ou intensidade dos sintomas. O paciente no pode mover o brao, nem dormir, pois no consegue encontrar uma posio confortvel, tampouco suportar qualquer presso local, precisando evitar todos os movimentos do brao. Ao exame fsico, observa-se dor palpao sobre a rea do deposito, na insero do supra-espinhoso, durante os movimentos relatrios da cabea do mero. As mobilidades ativas e passivas podem estar diminudas na fase aguda (CAILLIET, 2000; LECH & SEVERO, 2003). Indivduos com tendinite calcria apresentam dor limitando os movimentos da articulao do ombro, ou impedindo qualquer movimento, predispondo ao desenvolvimento de capsulite adesiva, alm de levar a uma tenacidade da regio afetada e insnia (PSAKI & CARROL, 1955).

1.6.7 Diagnstico e Testes Especficos

O diagnstico feito atravs dos testes especficos e da radiografia, onde a mesma nos revela o depsito de clcio no tendo do msculo supra-espinhoso. Na grande maioria dos casos a dor no esta presente nas fases iniciais da doena e pode mesmo nunca vir a ser uma queixa do paciente. Os testes irritativos so positivos devido inflamao da insero do supra-espinhoso (LECH & SEVERO, 2003). De acordo com Psaki e Carrol (1955), o diagnstico pode ser feito atravs da referente dor na regio de insero do supra-espinhoso, seguindo sua palpao, e ainda para confirmao da patologia atravs da imagem radiolgica.

Os testes especficos esto ligados dor e limitao da mobilidade, relacionadas com alteraes dos tendes e dos mecanismos de deslizamento. (LECH & SEVERO, 2003; CIPRIANO, 2005; HOPPENFELD, 1999). Teste p/ tendinite do supra-espinhoso: Com o paciente sentado, instru-lo para

abduzir o brao a 90 graus com o brao em abduo e flexo para frente. Instruir o paciente para abduzir o brao contra resistncia. Este teste tenciona o deltide e o supra-espinhoso. Dor na insero do supra-espinhoso pode ser indicativo de tendinite degenerativa do tendo supra-espinhoso. Teste de coar de Apley: Com o paciente sentado, instru-lo para colocar a mo

no lado do ombro afetado atrs da cabea e tocar o ngulo superior da escpula oposta. A seguir, instruir o paciente para colocar a mo atrs das costas e tentar tocar o ngulo inferior da escpula oposta. Esta manobra coloca em tenso os msculos do manguito e sugere tendinite degenerativa. Teste de coliso de Hawkins-Kennedy: Com o paciente em p, flexionar o

ombro para frente a 90 graus, a seguir forar o ombro em uma rotao interna sem resistncia do paciente. Este movimento empurra o tendo do supra-espinhoso contra a superfcie anterior do ligamento coracoacromial. Dor localizada indicativa de tendinite do supraespinhoso. Teste de Jobe: realizado com o paciente em ortostatismo membros superiores

em abduo no plano frontal e anteflexo de 30, e assim alinhando o eixo longitudinal do brao com o eixo de movimento da articulao glenoumenral. O examinador faz fora de abaixamento nos membros, simultnea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir. O teste ser considerado alterado no membro que oferecer menor fora. Um resultado falso positivo ou duvidoso pode surgir devido interferncia da dor.

1.6.8 Sinais Radiolgicos

O raio-X simples em ntero-posterior com rotao interna e externa e a incidncia lateral do acrmio so essenciais. Greenspan (2001) e Lech & Severo (2003), citam dois tipos de aparncia radiogrfica nos depsitos de clcio: (APNDICE C) Tipo I na fase aguda ou reabsorvida, em que no h delimitao precisa dos bordos do depsito; Tipo II na fase subaguda ou crnica, em que ocorre hemogenidade na densidade do depsito e as bordas so bem delimitadas.

1.6.9 Tratamento Conservador

De acordo com LECH & SEVERO (2003), o tratamento conservador pode ser variado conforme a fase em que o paciente avaliado pelo mdico. Fase aguda: analgsicos potentes e corticosesteride por via sistmica. O uso de AINEs nessa fase no tem o efeito desejado. Fase crnica: analgsico comuns, AINEs e corticosterides esta indicado.

1.6.10 Tcnicas fisioteraputicas

Fase aguda: O membro deve ser mantido em repouso com o uso de tipia e o uso continuado de gelo de grande auxilio. A fisioterapia utilizada assim que o quadro de dor intensa diminuir e visam manuteno da mobilidade articular por meio de mobilidade passiva, em uma fase inicial, e de reforo muscular, em uma fase posterior. (LECH & SEVERO) Fase crnica: As medidas fisioteraputicas so mais importantes e incluem formas diversas de calor local, obteno de mobilidade articular completa e reforo muscular. O tratamento conservador ser suficiente para o alivio sintomtico e para o retorno da funo em 90% dos casos corretamente tratados (LECH & SEVERO, 2003). As metas da cinesiotrapia incluem a preveno de disfuno assim como o desenvolvimento, melhora a restaurao ou manuteno de: fora; resistncia; mobilidade e flexibilidade; estabilidade relaxamento; coordenao; equilbrio e habilidades funcionais (KISNER e COLBY, 1998).

1.6.11 Tratamento Cirrgico

Neer (1983), afirma que a resseco dos depsitos de clcio era o tipo de cirurgia de ombro mais comumente realizado no passado, tornando-se rara a indicao cirrgica devido eficcia do tratamento medicamentoso e fisioterpico.

O tratamento cirrgico tem indicaes especficas, dentre as quais: - progresso dos sintomas; - interferncia com as atividades dirias, durante a noite ou no lazer; - ausncia de melhora dos sintomas aps um perodo de tratamento conservador de pelo menos 90 dias. Varias tcnicas podem ser empregadas, com diferentes resultados, sendo a por via artroscpica a de maior indicao quando o depsito se localiza no supra-espinhoso, porm a por via aberta, com resseco do depsito de clcio apenas, sem interferir lesar o arco acromial, quando se constata que no existe o aspecto de compresso subacromial associado e com resseco do depsito e descompresso do espao subacromial (LECH & SEVERO, 2003).

1.7 TECNICAS MANUAIS

A terapia manual, definida por Lederman (2001), consiste em utilizar as mos para curar e pode ser definida como uso da manipulao com propsitos teraputicos. Cada tcnica fisioteraputica manual atua sobre um determinado mecanismo fisiolgico, podendo ser na organizao do tecido local, na organizao neurolgica ou na organizao psicofisiolgica. (CHAITOW, 2001). Para alvio da dor, podemos aplicar tcnicas de mobilizao dos tecidos moles e articulaes, essas manobras so aplicadas de forma suave e em pequena amplitude. As traes de grau I e II so mais comuns de se usar para alvio da dor, j as mobilizaes articulares de grau III, restabelecem e mantm o funcionamento normal e indolor em

articulaes com hipomobilidade reversvel e, pode retardar a hipomobilidade articular progressiva (KALTERBORN, 2001). Segundo Edmond (2000), as tcnicas que utilizam trao so classificadas em trs graus: Grau 1: movimento lento de pequena amplitude, perpendicular superfcie cncava que leva a articulao at a primeira parada do tecido. Grau 2: movimento lento de grande amplitude, perpendicular superfcie

cncava que leva a articulao at a primeira parada do tecido. Grau 3: movimento lento de grande amplitude, perpendicular superfcie

cncava que leva a articulao um pouco alm da primeira parada do tecido. De modo geral, os graus 1 e 2 so utilizados para reduo da dor e grau 3 para reduzir a dor e aumentar a extensibilidade periarticular. As nicas contra-indicaes ao uso da terapia manual para tecidos moles nesse caso so manobras que irritem o local onde esta a inflamao. Tcnicas de frico ou que tenham um exagero na aplicao devem ser evitadas (GROSENBACH & PAHOLSKY & FRITZ, 2002).

1.7.1 Mobilizao

As tcnicas de terapia manual, como uma forma de estimulao sensorial, agem diretamente sobre a inervao msculo-esqueltico, realizada pelo fuso muscular. O rgo sensorial do msculo so os fusos musculares, constitudos de fibras musculares, terminaes sensoriais e motoras. As terminaes sensoriais do fuso respondem

ao estiramento, isto , as variaes do comprimento muscular e da velocidade que ocorrem as variaes. O estiramento rpido e tnico do fuso registrado por aferentes do tipo Ia. O estiramento tnico monitorado por aferentes do tipo II (LEDERMAN, 2001).

1.7.2 Mobilizao Neural

Aps a publicao em 1960 do histrico trabalho de Alf Breig, o conceito de mecnica do sistema nervoso ficou bem estabelecido. Breig observou a transmisso de tenso e movimento atravs do sistema nervoso durante a realizao de movimentos corporais. Autores como Maitland e Elvey desenvolveram testes clnicos que colocavam tenso no trato neural. Esses testes ficaram conhecidos como testes de tenso neural. Em 1991, o australiano David Butler, reunindo essas contribuies e adicionando sua experincia clnica, publicou Mobilization of the Nervous System com nfase teraputica. Muitos outros pesquisadores e terapeutas tm adicionado novos conhecimentos em neurobiomecnica e mecanismos de dor (MARINZECK, [s.d]). Como podemos observar, a Mobilizao Neural no tem um criador, mas fruto da aquisio de novos conhecimentos como neurobiologia, biomecnica e fisiologia do tecido neural e da aplicao dos princpios das Terapias Manuais a esse tecido. Nos ltimos dez anos, muitos fisioterapeutas com formao orientada ortopedia, voltaram-se para o sistema nervoso, buscando respostas para os mecanismos subjacentes a sinais e sintomas e melhores tratamentos. Um tratamento baseado na mobilizao do sistema nervoso foi desenvolvido e continua evoluindo, baseado em observaes clnicas e pesquisas experimentais (BUTLER, 2003).

O mesmo autor relata que a terapia manual sempre foi dominada por uma abordagem articular, onde tratam apenas msculos, articulaes ou outras estruturas sem lembrar que esto conectadas ao sistema nervoso. Para os fisioterapeutas, ele sempre foi apenas responsvel em transmitir informaes sobre o estado desses diversos tecidos. Entretanto, o sistema nervoso tem uma mecnica to complexa e carrega uma responsabilidade funcional to importante, seno mais, que as estruturas por ele inervadas (BUTLER, 2003). Segundo Marinzeck [s.d], o sistema nervoso central e perifrico devem ser considerados como uma unidade, j que formam um tecido contnuo. Esse sistema contnuo de trs maneiras. Primeiro, ele contnuo mecanicamente atravs da transmisso de foras e movimentos pelos seus envoltrios conectivos. Segundo, neurnios so contnuos eletricamente. Um impulso gerado no p atinge o crebro. Terceiro, o sistema nervoso pode ser visto como contnuo quimicamente. Os neurotransmissores perifricos e centrais so os mesmos e existe o fluxo axoplasmtico de substncias dentro dos axnios. No h outra estrutura no corpo humano com tal conectividade. Estresses impostos no sistema nervoso perifrico durante movimentos so transmitidos para o sistema nervoso central. De forma oposta, tenso gerada no SNC pode ser transmitida para o SNP. De acordo com esse mesmo autor, o sistema nervoso se adapta aos movimentos atravs de suas propriedades mecnicas (movimento e tenso) ao mesmo tempo em que realiza sua funo principal: a de transmisso de impulsos. A sua funo depende do seu estado mecnico e seu estado mecnico reflete e depende de sua funo. Para a unio desses dois aspectos, mecnico e fisiolgico, um termo foi introduzido: neurodinmica. O tecido neural com uma neurodinmica normal implica que o mesmo apresenta suas propriedades mecnicas (movimento, elasticidade...) e fisiolgicas normais. Portanto a mobilizao neural visa restaurar o movimento e elasticidade ao sistema nervoso, promovendo o retorno as suas funes normais e esse restabelecimento se d atravs

de movimentos oscilatrios e/ou brevemente mantidos direcionados aos nervos perifricos e/ou medula. (SALGADO, 2004) Segundo Butler (2003), a mobilizao do sistema nervoso aplicada para sinais e sintomas cujas origens podem ter comprometimento biomecnico (patomecnica) ou uma reao inflamatria (fisiopatolgica). Quanto mais uma desordem persistir, maior a probabilidade de problemas causados pelo desuso de estruturas e os produtos de uma resposta inflamatria levando a caractersticas de natureza patomecnica e conseqentemente a nica maneira de tratar uma desordem patomecnica utilizando tcnicas que tratem a mecnica. (BUTLER, 2003). Dentro do axnio, o fluxo de substncias constante e controlado. Existem diferentes sistemas de transporte axonal dentro de um simples axnio, dos quais 3 fluxos principais foram identificados. Do corpo celular para os tecidos-alvo existe um sistema de transporte lento e um rpido (fluxo antergrado), dos tecidos-alvo para os corpos celulares existe um fluxo retrgrado do axoplasma. Este fluxo bidirecional evidente, pois um nervo ir aumentar tanto distalmente quanto proximalmente a partir de uma presso circunferencial (MACKINNON & DELLON, 1988 apud BUTLER 2003).

1.7.3 Mobilizao Miofascial

As manobras miofasciais alteram a extensibilidade do conjuntivo retrado diminuindo sua resistncia (CHAITOW & DELANY, 2001). Segundo Edmond (2000), a maneira como as foras mecnicas so aplicadas determinada em grande parte pela escolha das tcnicas de massagem (alisamento, frico,

amassamento, percusso e vibrao), pelo terapeuta, e por sua habilidade em ajustar a durao, qualidade, intensidade e ritmo do estmulo. Os efeitos mecnicos da massagem do origem a uma srie de efeitos fisiolgicos importantes (EDMOND, 2000). Efeitos fisiolgicos da massagem (DOMENICO, 1998): Aumento da circulao sangnea e linftica; Aumento do fluxo de nutrientes; Remoo dos produtos catablicos e metablicos; Estimulao do processo de cicatrizao; Alivio da dor; Aumento da extensibilidade do tecido conjuntivo; Aumento dos movimentos das articulaes; Resoluo do edema e hematoma crnico; Facilitao da atividade muscular; Estimulao das funes autonmicas.

Dentre os efeitos psicolgicos da massagem destacam-se: relaxamento fsico, alvio da ansiedade e tenso (estresse), estimulao da atividade fsica; alvio da dor, sensao geral de bem-estar. (DOMENICO, 1998). Regra do cncavo convexo Segundo Kalterborn (2001), baseia-se na relao entre as rotaes normais dos ossos e o componente de deslizamento dos movimentos articulares correspondentes (rolamentodeslizamento). Essa abordagem til quando uma dor intensa limita o movimento ou para terapeuta iniciante sem experincia para sentir o movimento de deslizamento nos testes diretos.

Os tratamentos de mobilizaes mais efetivos so, os que alongam uma articulao na direo do deslizamento com maior restrio. O terapeuta move um osso com uma superfcie articular convexa oposta direo do movimento sseo limitado e uma superfcie articular cncava na mesma direo do movimento sseo limitado (KALTERBORN, 2001).

1.7.4 Pompage e Decoaptao

A pompage uma tcnica osteoptica desenvolvida por Cathie no intuito de preparar a fscia para ento realizar a correo da leso. Podem ser realizadas com objetivos circulatrios, musculares, articulares e ao calmante (BIENFAIT, 1997). Segundo Domenico (1998), o objetivo das pompagens consiste em dispersar as matrias gastas (metablicos) formadas nos msculos e no expelidas pelo exerccio. Ela faz com que a matria gasta se disperse, removendo a fadiga. A massagem dos tecidos moles exerce trs efeitos bsicos no paciente: mecnicos, fisiolgicos e psicolgicos. O bloqueio fascial ou interrupo de seu movimento leva a uma estase lquida. As pompages procuram, neste caso, liberar os bloqueios e as estases. Tambm so utilizadas para prover o relaxamento muscular, quando realizadas no sentido das fibras musculares que possuam contratura, encurtamentos e retraes (BIENFAIT, 1997). Est tcnica ocorre em 3 tempos: (BIENFAIT, 1997). O primeiro tempo o tensionamento do segmento (no quer dizer trao). O segmento alongado lenta, progressiva e regularmente at o limite de elasticidade fisiolgica. A ultrapassagem desse limite provoca apenas reao de defesa do tecido (reflexos). medida que a fscia se solta, o alongamento amplifica-se.

O segundo tempo o da manuteno da tenso. Dependendo do objetivo ser executado de diferentes formas: a) com objetivo circulatrio (pompage fascial): a fscia retida por alguns segundo (sensao da mo sendo puxada para retornar por causa da elasticidade) mantendo essa tenso por todo terceiro tempo; b) com o objetivo de relaxamento muscular: compreende a manuteno da tenso j que, ambos tecidos, conjuntivo e muscular, tm como estmulo fisiolgico para alongamento a tenso. O terceiro tempo o tempo de retorno, importante para fins circulatrios, realizado de maneira lenta. nesse tempo onde se rompem as barreiras, os bloqueios de movimento, a estase lquida. A pompage visa produo das glicosaminoglicanas e manuteno das propores normais de gua, propiciando um distanciamento das fibras colgenas da matriz extracelular. Desta forma conserva o espaamento interfibrilas reduzindo o potencial de formao de pontes cruzadas. Ocorre ainda a deposio de fibras colgenas paralelas s linhas de tenso impostas pelo movimento prevenindo a formao de ligaes anormais (ALTER, 1988 apud ROSA 2002). As linhas de tenso das manipulaes teciduais estimulam os fibroblastos atravs de mensageiros intracelulares, que, por sua vez estimulam a renovao do colgeno. Isso indica que a manipulao pode afetar a atividade celular da matriz do tecido conjuntivo, promovendo o alongamento do mesmo (LEDERMAN, 2001). Este recurso fisioteraputico manual baseado na respirao, que, segundo Archou (2002), a fase expiratria pode contribuir para relaxar alm do diafragma alguns msculos posturais, acessrios da respirao. O mesmo autor afirma que, durante a expirao na respirao lenta, com o tempo de expirao maior que o de inspirao, ocorre uma diminuio da tenso sobre as costelas decorrente dos msculos intercostais, da parede abdominal e das fscias musculares. Essa diminuio da tenso ser transmitida ao msculo pelos fusos

musculares especficos e outros proprioceptores. Conseqentemente haver menor percepo de estresse e maior relaxamento. Lederman (2001), sugere ento, que a adio da tenso no tecido, quando este atingir a fora de relaxamento, deve ser imposta na expirao. Bienfat (1993) descreve uma srie de pompages, como a pompage dos semiespinhais da cabea, dos escalenos, trapzio superior, elevador da escapula,

esternocleidomastideo, entre outros, alm de normalizaes para leses osteopticas por meio da prpria pompage. Manobras miofaciais como as pompage estimulam as alteraes desejadas sobre o tecido conjuntivo, sem gerar leso ou seu enfraquecimento. Souchard (1996), prope que o alongamento residual persistente seja diretamente proporcional ao tempo e fora de trao exercida e inversamente proporcional ao coeficiente de elasticidade. Xhardez (1990) comenta sobre o efeito dessas massagens, dentre eles a propriedade de descontrao muscular e aumento da circulao sangnea e linftica.

1.7.5 Tecido Conjuntivo

Os tecidos conjuntivos so encontrados: na pele, ligamentos, tendes, cpsulas articulares e fscias musculares. So compostos por (1) componentes Extracelulares: colgeno, elastina e fibras reticulares, que conferem matriz a sua estrutura global, gua e glicosaminoglicanos (GAGs), que fornecem lubrificao e espaamento entre as fibras de colgeno e (2) componentes celulares: osteoblastos, fibroblastos e condroblastos, que fornecem os materiais para a fabricao da matriz (BIENFAIT, 2000; LEDERMAN, 2001).

O tecido conjuntivo fibroso tambm um imenso receptor da funo sensitiva que a propriocepo (BIENFAIT, 2000). Enviam informaes sensoriais contnuas para a medula espinhal a respeito do estado do msculo a cada instante. Para fornecer essas informaes, os msculos e seus tendes so abundantemente supridos com dois tipos especiais de receptores sensoriais: (1) os fusos neuromusculares, distribudos por todo o ventre muscular, enviam informaes para o sistema nervoso sobre o comprimento do msculo ou sobre a velocidade da alterao de seu comprimento; e (2) os rgos tendinosos de Golgi, localizados nos tendes dos msculos e que transmitem informaes sobre a tenso dos tendes ou a velocidade da alterao da tenso (GUYTON & HALL, 2002). A manifestao mais simples da funo do fuso neuromuscular o reflexo do estiramento muscular ou reflexo miottico. Sempre que um msculo estirado, a excitao dos fusos causa a contrao reflexa das grandes fibras musculares esquelticas do mesmo msculo e dos msculos sinergistas mais prximos. Os rgos tendinosos de Golgi atuam como sensores para proteger o msculo de leso causada por forte contrao (LEDERMAN, 2001).

1.7.6 Alongamento

O estudo de GOLDSPINK (1999) mostrou que o alongamento um poderoso estmulo de crescimento e sntese de protena contratis (actina e miosina) para o msculo. Deste modo, o comprimento do sarcmero ajustado para melhor gerao de fora e velocidade. O alongamento rpido pode exceder a capacidade do tecido sofrer alteraes viscosas, provocando trauma e rupturas (ACHOUR, 1997). Este alongamento recomendado

para romper aderncias. Apenas durante o alongamento lento mantido (esttico) haver aumento efetivo do comprimento do tecido. O alongamento causa pequenas rupturas nas fibras do colgeno, deixando pontos terminais que iniciam uma reao de reparo de sntese de colgeno pelos fibroblastos, culminando no alongamento das fibras. (LEDERMAN, 2001) Depois de semanas de alongamento, podem acontecer aumentos da tolerncia de alongamento, teoricamente porque este induz hipertrofia que pode aumentar fora de tecido, e/ou um efeito de analgesia pode estar presente. (SHRIER et al., 2000; GOLDSPINK et al., 1995). SHRIER et al. (2000), constatou que durante o alongamento cclico, cerca de 80% do ganho de comprimento ocorre nos 4 primeiros ciclos, estando ento o aumento do tamanho do tecido relacionado ao ritmo em que ele alongado. Conclui-se, portanto, que as alteraes lentas tendem a ocorrer durante o alongamento lento no durante o alongamento rpido. SHRIER & GOSSAL (2000), colocam que, o alongamento muscular ocorre por dois mecanismos: (1) pela diminuio direta na tenso muscular por mudanas na viscoelasticidade ou (2) pela reduo indireta devido a inibio reflexa com conseqente mudana nas propriedades viscoelsticas por diminuir as pontes de actina-miosina. O estiramento uma tcnica, atravs da qual podemos melhorar o grau de flexibilidade das estruturas dos tecidos moles. Eleva o limiar de disparo dos proprioceptores, aumenta a atividade do rgo tendinoso de Golgi, diminui o tnus muscular, reorienta o posicionamento relativo dos miofilamentos de actina e de miosina, alongando o sarcmero. As solicitaes de foras de estiramento sobre o tecido conjuntivo desfazem fibras orientadas de forma ineficaz e promovem aquelas biomecanicamente competentes (AZENHA, 2000). O alongamento deve ser realizado de forma lenta, para permitir que o tecido sofra alteraes viscosas. KUBO et al. (2000), conclui em seu estudo que o alongamento diminui a

viscosidade e aumenta a elasticidade das estruturas tendneas diminuindo a resistncia passiva, melhorando a amplitude de movimento aps o estiramento. Os tecidos moles tornamse mais tensos com ritmos crescentes de alongamento. Durante o alongamento rpido, o tecido exibe um comportamento elstico. Apenas durante o alongamento lento ou esttico haver aumento efetivo do comprimento do tecido. Quando realizado de forma rpida, o estiramento pode exceder a capacidade do tecido sofrer alteraes viscosas, provocando mais trauma e ruptura. A severidade da reao pode ser determinada quanto maior a fora e a velocidade, maior o potencial de dano. Alm disso, o alongamento aplicado com muita freqncia impede a resoluo da inflamao, podendo torn-la crnica e produzir um reparo de baixa qualidade (TAYLOR et al., 1990). O alongamento pode ser dividido em ativo e passivo. Considerar-se- neste trabalho o alongamento passivo, base das tcnicas de alongamento manual. Visto que no alongamento passivo, o paciente fica totalmente relaxado enquanto alongado manualmente. O alongamento passivo pode ser esttico ou contnuo, onde o indivduo mantm a posio de estiramento, o que pode ser desconfortvel ao paciente. O alongamento cclico e rtmico, tambm denominado stretching constitui uma alternativa ao alongamento contnuo, pois no inflige o mesmo nvel de dor e desconforto. Esse tipo de alongamento tambm mais fisiolgico, uma vez que envolve perodos de tenso e alvio no tecido (LEDERMAN, 2001).

1.7.7 Efeitos do Alongamento

Os possveis benefcios dos exerccios de alongamento so potencialmente ilimitados, porm a qualidade e a quantidade desses benefcios so posteriormente determinadas por dois fatores. O primeiro desses fatores corresponde aos fins do indivduo, as metas ou objetivos do indivduo, cujo contexto pode ser biolgico, psicolgico, sociolgico ou filosfico. O segundo fator trata-se dos mtodos e tcnicas para atingir os objetivos de uma pessoa (ALTER, 1999). O alongamento a mais simples de todas as atividades fsicas. Ele o antdoto perfeito para longos perodos de inatividade, imobilidade e preparo para todo o tipo de atividade que se for realizar. Dentre os principais benefcios do alongamento esto diminuio da tenso muscular, a melhora da circulao, diminuio do risco de leses, diminuio da ansiedade e do estresse, ajudando ainda na diminuio da fadiga. (ANDERSON, 1997). Segundo ACHOUR (2002), dentre os inmeros benefcios dos exerccios de alongamento, podem-se citar: no desporto; Reduz a resistncia tensiva muscular antagonista e aproveita mais Evita ou elimina encurtamento musculotendneo; Aumenta e/ou mantm a flexibilidade; Elimina ou reduz o incmodo dos ndulos musculares; Aumenta o relaxamento muscular e melhora a circulao sangnea; Melhora a coordenao e evita a utilizao de esforos adicionais no trabalho e

economicamente a fora dos msculos agonistas;

Libera a rigidez e possibilita melhorar a simetria muscular; Evita, elimina e/ou minimiza problemas posturais que alteram o centro de

gravidade, provocando adaptao muscular; Diminui o risco de alguns tipos de leso msculo-articular.

1.7.8 Manipulao

Segundo Lederman (2001), as foras mecnicas transmitidas pela manipulao afetam os tecidos de trs formas principais e possuem vrios papis teraputicos: - facilitar os processos de reparo aps a leso, onde a regenerao e o remodelamento dependem de estimulao mecnica durante o processo de reparo, ambiente mecnico que pode ser criado por vrias formas de manipulao, as quais ajudam a melhorar o comportamento mecnico e fsico do tecido, como fora tensiva e flexibilidade. - afetar a estrutura do tecido. A manipulao pode ser empregada para alongar e normalizar os tecidos encurtados, melhorando a amplitude de movimento articular e reduzindo as tenses anormais no organismo. - afetar a dinmica dos fluidos os tecidos (sangue, linfa, lquido extra-celular e sinovial) - a manipulao facilita o fluxo para dentro e para fora do tecido, melhorando o ambiente celular e auxiliando o processo de reparo. Seu efeito na dinmica de fluidos tambm pode ajudar a reduzir a dor, estimulando a remoo de subprodutos do processo inflamatrio e reduzindo o edema. Esse estmulo afeta o fluxo sinovial e os processos de reparo articular, podendo reduzir a inflamao, a efuso e a dor.

A manipulao do tecido conjuntivo leva h uma resposta biomecnica, isso por causa da viscoelasticidade dos tecidos, pois o alongamento da unidade msculo-tendo mantida em um comprimento constante leva a um declnio gradual da fora passiva de retorno quele comprimento, um fenmeno conhecido como relaxamento de tenso (TAYLOR et al. 1990; MAGNUSSON, 1998). Foi demonstrado em vitro (TAYLOR et al. 1990) e em vivo (MAGNUSSON et al. 1996), que o alongamento repetido da unidade msculo-tendo para um comprimento constante reduz significativamente a tenso passiva do tecido.

1.7.9 Disfuno articular

A restrio de mobilidade articular faz parte de quadros clnicos complexos que provocam vrios sintomas LEDERMAN (2001). O tratamento manual da restrio de mobilidade articular revela-se no apenas eficaz, mas suficiente; isso plausvel porque a correo se estende ao conjunto da organizao patognica. O papel das estruturas articulares transmitir s circunvizinhas, atravs dos sistemas capsuloligamentares, musculotendinosos e lquidos, as nuances elaboradas e desejadas pelo sistema nervoso. O sistema articular, por sua situao, um verdadeiro espelho dos problemas situados a montante e/ou a jusante. A articulao, sendo o ltimo elemento adaptvel e pertinente do mecanismo relacional, sofre numerosos transtornos que refletem o somatrio de uma cascata de acontecimentos locais e a distncia. Portanto, a articulao apresenta-se como uma resultante digna de interesse e cuja correo das variaes se inscreve logicamente na conduta de uma terapia holstica.

2. METODOLOGIA

Foi realizada uma pesquisa exploratria de anlise qualitativa e em forma de estudo de caso, onde foi realizado 13 atendimentos 2 vezes semanais na clnica Integrada de Fisioterapia da FAG no perodo de 15 de abril 13 de junho de 2005. A seleo da amostra deu-se no perodo de 20 de maro a 10 de abril de 2005, onde foi selecionada uma paciente do sexo feminino com 45 anos de idade, com diagnstico mdico de tendinite calcria do supraespinhoso fase aguda no ombro esquerdo, seguindo os critrios de incluso e excluso. O Microsoft Word foi o programa utilizado para digitao de toda a pesquisa. Os dados do estudo foram analisados no programa Microsoft Excel, onde elaborou-se os grficos para demonstrao de resultados. Fotos foram utilizadas para a visualizao da amplitude de movimento e as tcnicas manuais.

2.1 CRITRIOS DE INCLUSO:

- Diagnstico mdico de encaminhamento de tendinite calcria do supra-espinhoso; - Bom nvel cognitivo; - Faixa etria acima dos 30 anos; - Exame radiolgico positivo nas incidncias AP verdadeiro e perfil com no mximo 60 dias; - As pacientes devero assinar o termo de consentimento livre e esclarecido e termo de autorizao para utilizao de imagem, antes de iniciar o tratamento.

2.2 CRITRIOS DE EXCLUSO:

- No apresentar diagnstico mdico; - No apresentar raio-x; - Apresentar idade inferior h 30 anos; - Cognitivo alterado; - No ter ruptura do tendo do supra-espinhoso; - Ter sido submetido a tratamento fisioteraputico na referida articulao.

2.3 MATERIAIS

- Rgua 30 centmetros marca Tridente; - Inclinmetro Universal Inclinometer U101; - Div eltrico marca ISP; - Cmera digital Sony P-32; - Ficha de avaliao (APENDICE A); - Escala Analgica de dor adaptada; - Rolo de posicionamento; - leo deslizante.

2.4 PROCEDIMENTOS

2.4.1 Protocolo de Avaliao

A avaliao e os atendimentos foram realizados nas dependncias da Clnica de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz FAG, no perodo de abril junho de 2005 e a participante foi identificada como M.J, 45 anos, sexo feminino. Primeiramente foi explicado o que seria realizado com a paciente onde a mesma assinou o termo de consentimento livre e esclarecido (APNDICE A), em seguida a paciente foi avaliada de acordo com a ficha de avaliao (APNDICE B), elaborada especificamente para a realizao desse estudo, composta por dados pessoais da paciente, anamnese, diagnstico clnico, queixa principal, histria da molstia atual e pregressa, medicamentos e exames complementares (APNDICE C), exame fsico incluindo inspeo geral, palpao, amplitude de movimento, testes ativos e passivos de mobilidade articular, amplitude de movimento onde foi realizado a inclinmetria segundo Achour (1997) e Wilk et al. (2005) (APNDICE D), utilizando-se como referncias as ADMS citadas por Cipriano (2005) e Marques (1997), testes especficos para tendinite calcria do ombro, ortopdicos e articulares osteopticos, possveis patologias associadas e escala analgica de dor segundo Starkey (2001), onde foi desenhado uma reta com 10 cm de comprimento, sem graduao, onde o paciente foi orientado a marcar um local da linha, sendo que o inicio da esquerda para direita representava nenhuma dor e o final representava uma dor insuportvel. Esta escala foi utilizada no comeo de cada atendimento. Testes ortopdicos realizados, segundo (HERBERT, 2003; CIPRIANO, 1999; HOPPENFELD, 1999).

Teste p/ tendinite do supra-espinhoso; Teste de coar de Apley; Teste de coliso de Hawkins-Kennedy; Teste de Jobe.

Testes osteopticos realizados, segundo (RICARDO & SALE, 2002). Extremidade lateral da clavcula deslocada para frente (em anterioridade) em

relao ao acrmio; do esterno; esterno; Extremidade lateral da clavcula em tecla de piano. Extremidade lateral da clavcula em posio alta em relao ao manbrio do Extremidade lateral da clavcula deslocada para trs em relao ao acrmio; Cabea do mero para frente e para cima; Cabea do mero baixa; Extremidade lateral da clavcula deslocada para frente em relao ao manbrio

2.4.2 Escala Visual Anloga de Dor

Segundo Starkey (2001), a dor a expresso pessoal do que uma pessoa sente, essa sensao baseada em um processo discriminativo, eficaz e avaliativo, o que o torna um desafio para o clinico avaliador. Toda a avaliao de dor subjetiva devido a vrios fatores

envolvidos, desde o ambiente, situao, localizao e ate mesmo gentica. A apreciao subjetiva da dor um processo corriqueiro em todas as avaliaes. As escalas anlogas visuais tm sido empregadas para avaliarem diferentes aspectos subjetivos, como humor, dor (CAMPBELL e LEWIS, 1990). Para avaliar a dor foi utilizada a Escala Visual Anloga, isso foi feito atravs de uma simples linha sem graduao para o paciente, mas que tem em sua extenso a distncia de 10 cm (centmetros) do inicio ao fim, da esquerda para direita. O paciente fazia uma marca em um ponto da linha que no seu inicio representa a sensao de estar sem dor e no final representa a pior do possvel de se imaginar pelo paciente (STARKEY, 2001).

TABELA 3 Escala Visual Anloga de Dor

Sem Dor _______________________________________________ Muita Dor

Fonte: STARKEY (2001). A aplicao da Escala Visual Anloga de dor era aplicada antes do inicio do tratamento fisioteraputico com o objetivo de avaliar como se encontrava o quadro lgico da paciente bem como se o mesmo teve alguma melhora comparado com a ultima sesso de fisioterapia.

2.4.3 Protocolo de tratamento

Foram realizados 13 atendimentos, 2 vezes por semana no perodo de 15 de abril 13 de junho de 2005, no horrio das 13:40 s 14:30, quando foi aplicado os seguintes procedimentos fisioteraputicos: - Mobilizao Escapular em todos os planos de movimento (APNDICE E); - Mobilizao clavcula sentido Antero-Posterior, Cefalo-Caudal e Caudo-Ceflico (APNDICE E); - Mobilizao da articulao glenoumeral (APNDICE E); - Decoaptao da cpsula posterior (APNDICE E); - Trao inferior do mero (APNDICE E); - Liberao miofascial de escpula, clavcula, trapzio cervical e dos msculos do complexo do ombro (APNDICE E); - Stretching dos extensores cervicais (APNDICE E); - Pompage cervical (APNDICE E); - Alongamento dos escalenos e esternocleidomastoideo (APNDICE E); - Alongamento de elevador da escpula (APNDICE E); - Alongamento de peitoral maior e menor (APNDICE E); - Alongamento de grande dorsal (APNDICE E); - Alongamento de escalenos (APNDICE E); - Alongamento do trapzio superior em flexo lateral (APNDICE E); - Alongamento de msculos posteriores do pescoo (APNDICE E); - Mobilizao das vrtebras dorsais (APNDICE E); - Mobilizao tronco-simptico e neural SLR (APNDICE E);

3. RESULTADOS

Aps 13 atendimentos que ocorreram 2 vezes por semana do dia 15/04/2005 at 13/06/2005, os sintomas haviam melhorado, com a diminuio da dor e aumento da amplitude de movimento do complexo articular do ombro, porm paciente relatou pouca melhora nas atividades funcionais da vida diria, sendo que as mesmas no foram suspensas durante o tratamento. O grfico abaixo se refere variao de todas as amplitudes de movimentos durante o primeiro atendimento realizado no dia 15/04/2005 e o ltimo realizado no dia 13/06/2005, alm da variao verificada em porcentagem, observou-se que a extenso foi o movimento que teve um maior aumento de amplitude 338% de melhora, enquanto que a flexo teve um aumento de apenas 8%.

60

65 45 35 25 8
338%

60

60

30 20
200% 100%

8%

80%

FLEX

EXT

ABD

RI

RE

Variao

15/abr

13/jun

GRFICO 1 : Variao de amplitude de movimento durante o primeiro e o ltimo atendimento e melhora da variao em porcentagem. Fonte: do autor

O grfico 2 demonstra a % de amplitude de movimento do membro superior esquerdo durante o primeiro atendimento e o ltimo atendimento quando comparado com o lado contra-lateral ou seja o lado no lesado, sendo os valores do lado no lesado de 130 de flexo, 45 de extenso, 145 de abduo, 80 de rotao externa e interna. Observa-se uma melhora de 5% na flexo, 60% na extenso, 14% na abduo, 50% na rotao interna e 37% na rotao externa. Nota-se ainda que nenhum movimento chegou ao seu normal, ou seja, 100% quando comparado com o lado no lesado.

ADM
78% 46%50% 31% 18% 17% 38% 25% 75% 75%

FLEX

EXT

ABD

RI

RE

15/abr

13/jun

GRFICO 2: % de amplitude de movimento durante o primeiro e o ltimo atendimento, comparando com o lado no lesado. Fonte: do autor

A mdia aritmtica e o desvio padro entre as amplitudes de movimento foram respectivamente de 57 e 11 para flexo, 27 e 8 para extenso, 38 e 9 para abduo, 49 e 14 para rotao interna e 42 e 15 para rotao externa O grfico 3 abaixo est demonstrando a variao que a paciente teve com relao dor, durante todos os atendimentos realizados, nota-se que no 4 atendimento a paciente apresentou uma melhora com relao ao quadro lgico, sendo 4 o valor mnimo atingido, porm ao termino dos atendimentos a dor teve uma melhora de 10%.

10 9 8 7

EA V

6 5 4 3 2 1
1 .0 5 4 2 .0 0 4 2 .0 7 4 0 .0 4 5 1 .0 1 5 1 .0 3 5 1 .0 8 5 2 .0 0 5 0 .0 1 6 0 .0 3 6 0 .0 8 6 1 .0 0 6
45 40 40 40 40 35 6

Data
GRFICO 3: Variao da dor do paciente durante o primeiro e ltimo atendimento Fonte: do autor

O grfico 4 mostra a variao de amplitude de movimento de abduo durante os 13 atendimentos e a dor referida pelo paciente tambm durante os 13 atendimentos.

ABD 50 45 40 45

DOR

25 20

25

7 4

15.04

20.04

27.04

04.05

11.05

13.05

18.05

20.05

01.06

03.06

08.06

10.06

13.06

GRFICO 4: Variao da amplitude de movimento de abduo e da dor durante os treze atendimentos. Fonte: do autor.

1 .0 3 6

Grficos 5 e 6 mostram a variao da amplitude de movimento e dor, sendo que o primeiro e segundo atendimento denominado como primeiro intervalo, e assim subsequentemente, pode-se notar que medida que a ADM aumenta a dor diminui. Observa-se no grfico 5 que na mudana do 7 para a 8 atendimento ou no 7 intervalo tanto a flexo como a dor no tiveram nenhuma variao, permanecendo os mesmos valores do atendimento anterior, porm todos os demais intervalos nota-se que sempre que a dor diminua a amplitude de movimento aumentava, sendo o contrario tambm verdadeiro, quando a dor aumenta a amplitude de movimento diminua.

56% 48% 40% 32% 24% 16% 8% 0% -8% -16% -24% -32% -40% -48% FLEX DOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

GRFICO 5: Variao da amplitude de movimento para flexo e dor, durante os 12 intervalos Fonte: do autor

No grfico 6 abaixo nota-se que no houve nenhum intervalo entre um atendimento e outro que no ocorresse mudana de amplitude de movimento de rotao externa ou dor, sempre quando a dor diminua a amplitude de movimento de rotao externa aumentava ou quando a dor aumentava a rotao externa diminua.

150% 125% 100% 75% 50% 25% 0% -25% -50% -75% -100% RE DOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

GRFICO 6: Variao da amplitude de movimento para rotao externa e dor, durante os 12 intervalos Fonte: do autor

O grfico 7 correlaciona a variao de ADM com os atendimentos. Observa-se que ao final dos atendimentos todas as ADM tiveram uma melhora. A flexo passou de 60 para 65, extenso melhorou 27 passando de 8 para 35, abduo melhorou de 25 para 45, rotao interna aumentou de 20 para 60 e a rotao externa de 30 para 60.

80 70 60

AD M

50 40 30 20 10 0 15.04 20.04 27.04 04.05 11.05 13.05 18.05 20.05 01.06 03.06 08.06 10.06 13.06

Data
FLEX EXT ABD RI RE

GRFICO 7: Variao das ADMs durante os 13 atendimentos Fonte: do autor

4. DISCUSSO

A maioria dos problemas do ombro pode ser tratada sem cirurgia, apenas por cuidados fsicos primrios (BELZER & DURKIN, 1996) e, segundo Bartolozzi, Andreychik e Ahmd (1994), fatores como a idade do paciente, ocupao, dominncia, instabilidade da articulao, entre outros, influenciam os resultados do tratamento. Back (1996) relata que a identificao e o diagnstico dos distrbios do ombro devem ser feitos o mais precocemente possvel, a fim de se efetuar uma interveno intensiva e funcional que objetive, em grande parte, a restituio do equilbrio muscular dos estabilizadores dinmicos do complexo articular do ombro. A tendinite calcria do supra-espinhoso uma patologia difcil de ser observada na populao de Cascavel, visto a dificuldade para se encontrar paciente com o diagnstico preciso, o que vem de encontro com a literatura onde Cailliet (2000) afirmam que 8% da populao com mais de 30 anos apresenta calcificao do tendo do supra-espinhoso. Devido s disfunes somticas (de mobilidade) observadas no primeiro atendimento durante a avaliao foi realizada mobilizaes para ganho de mobilidade, restabelecendo a volta de sua funcionalidade (TIXA E EBENEGGER, 2003). O raio-X simples em Antero-posterior com rotao interna e externa e a incidncia lateral do acrmio so essenciais e mais indicados de acordo com Lech e Severo (2003) para a tendinite calcria do supra espinhoso, porm o raio-x pode no ser fidedigno, pois apresenta variveis no controlveis, alm do que a forma como foi tirada, bem como a incidncia e a nitidez no pode ser reproduzida fielmente quanto da primeira vez, tirando a

comprovabilidade do raio-x. Devido dificuldade para se reproduzir fielmente a incidncia da

primeira radiografia tornou-se difcil comparar estes exames, porm a calcificao ainda persiste, embora sem saber se houve reduo ou no da calcificao Como descrito por Lech e Severo (2003), durante a fase aguda da patologia o mais indicado seria o repouso da articulao, e somente quando o quadro lgico diminuir que se deve iniciar com as mobilizaes. Porm o aumento da amplitude verificada deve-se, a melhora das atividades neurais. (KUBO & KANEHISA, 2000). Como a patologia se encontra em uma fase irritvel, a terapia manual no alcanou todos os efeitos desejados, porm condiz com que foi dito por Butler (2003), onde afirma que a nica maneira de tratar uma desordem patomecnica utilizando tcnicas que tratem a mecnica. Pode-se observar que atravs das mobilizaes e manipulaes conseguiu-se um ganho de ADM de 4% para flexo, 60% para extenso, 14% de abduo, 50% de rotao interna e 37% de rotao externa, onde confirmou-se o que Magnusson (1998) observou, onde o alongamento repetido da unidade msculo-tendnea para um comprimento constante reduz significativamente a tenso passiva do tecido, fato que pode comprovar o motivo do ganho de amplitude de movimento. Nota-se que as amplitudes de movimentos alcanadas no final do estudo no est prxima da citada pelos autores. Para Cipriano (2005) o movimento de flexo de ombro de 167 e para Marques (1997), 180, muito alm do alcanado 65, porm os movimentos de extenso 35 e rotao externa 60 foram os que mais se aproximaram da amplitude de movimento considerada normal pelos autores citados, j que Marques considera normal 0 45 de extenso enquanto Cipriano considerada dentro dos padres de normalidade 69 de rotao externa. Tais aumentos de amplitude podem ser, ainda, decorrentes da melhoria das atividades neurais (KUBO & KANEHISA et al., 2000), bem como do restabelecimento da artrocinemtica do ombro (SOUZA, 2001). Todavia deve-se levar em conta o fator idade, e

caractersticas fisiolgicas de cada indivduo, bem como a tcnica utilizada para fazer a inclinmetria, o que pode influenciar o resultado final das amplitudes de movimentos observadas e tambm o baixo numero de atendimentos. Observou-se uma melhora de 10% com relao a algia do paciente de acordo com a EVA utilizada no estudo, reduzindo conseqentemente as tenses anormais no organismo, estimulando a remoo de subprodutos do processo inflamatrio e com isso favorecendo a diminuio do edema e melhorando o quadro clnico, comprovando o que foi dito por Lederman (2001). No existem estudos para que se possa comparar a permanncia da calcificao no tendo do supra-espinhoso aps a realizao do protocolo de tratamento por terapia manual, porm algo semelhante realizado por Pereira & Marques (2003), onde utilizando somente a iontoforese com cido actico com correntes galvnicas no se obteve nenhuma reabsoro da calcificao ao final do tratamento, mas Chiappa em 2001, noticiou a reduo de depsitos de clcio em tendinite calcificante de ombro em 55% dos pacientes tratados por 6 semanas por iontoforese com cido actico, estimulao eltrica e calor superficial, isso deixa uma dvida para possveis estudos, se o tratamento com eletroterapia seria benfico para a reabsoro da calcificao, ou se no seria melhor a associao das duas tcnicas, ou seja, eletroterapia com terapia manual, pois Shomoto, et al. (2002), realizou um estudo com 20 pacientes, onde utilizou o ultra-som para a reabsoro da tendinite calcria do supra espinhoso e conseguiu a reabsoro completa em 16 pacientes e 50% de reabsoro em 4 pacientes. Como descrito por Veado & Flora (1994) e Morelli & Vulcano (1993), a falta de movimento em alguma das articulaes, mesmo nas menores (acromioclavicular, esternoclavicular) provoca sobrecarga nas outras, podendo ser a origem de leses degenerativas ou inflamatrias, alm disso, qualquer distrbio nessas articulaes, pode afetar a coordenao rtmica, acarretando prejuzos a toda cintura escapular, por este motivo

elaborou-se um protocolo de terapia manual com o objetivo de restabelecer toda a artrocinemtica do ombro, conseqentemente melhorar a amplitude de movimento. Tixa e Ebenegger (2003) afirmam que toda restrio de mobilidade afetando uma das outras articulaes do complexo articular do ombro vai ter conseqncias sobre a mobilidade da clavcula, por isso em nosso protocolo de tratamento com terapia manual foram enfatizadas as mobilizaes de clavcula. De acordo com Souza (2001), no complexo articular do ombro os msculos atuam sobre trs ossos para o desempenho da maior parte dos movimentos proximais do membro superior: a escpula, a clavcula e o mero, isto justifica a realizao de mobilizaes, decoaptaes, traes, streting, liberaes miofasciais e alongamentos nessas estruturas. Segundo Souza (2001), devem ser trabalhadas todas as articulaes do complexo do ombro por meio de tcnicas de mobilizao, com o objetivo de restaurar a artrocinemtica e a normalizao dos sistemas ligados mecnica articular, o que justifica o uso das tcnicas manuais para melhora do ganho de amplitude de movimento que se obteve ao final do estudo. Smith et al. (1997) e Souza (2001) citam que quando ocorrem calcificaes, a bursa subacromial pode ser agredida pela espcula localizada na insero do msculo supraespinhal, o que representa dano adicional a essa estrutura, devido a isso se utilizou tcnicas de decoaptao do mero com o objetivo de reduzir a compresso sobre a bolsa subacromial. Souza (2001) diz que os msculos do manguito rotador induzem abduo da escpula, que contrabalanceada pelos msculos rombides e elevador da escpula e pelas fibras superiores do trapzio. Esse equilbrio fundamental para a adequao dos ritmos escapulotorcico e escpuloumeral durante os movimentos do membro superior, por isso foram utilizadas tcnicas miofasciais para reestabelecer o equilbrio entre essas musculaturas e promover a melhora das amplitudes de movimentos. O sincronismo de ao entre os movimentos da escpula, em relao ao gradil costal e ao mero, nos ritmos escapulotorcicos

e escpuloumeral respectivamente, constitui-se em um dos fatores mais importantes da estabilizao das articulaes do complexo do ombro durante os movimentos funcionais, fato que pode explicar a pouca melhora da amplitude de alguns movimentos como na flexo e na abduo do ombro.

5. CONCLUSO E SUGESTES

Podemos concluir que o protocolo estabelecido para o tratamento da tendinite calcria do supra-espinhoso no foi suficientemente eficaz para a reabsoro da calcificao, uma vez que mesmo no obtendo a mesma incidncia da primeira radiografia, nota-se ainda a presena da calcificao, porm observamos uma melhora nos sintomas, como reduo da algia e principalmente na amplitude de movimento sendo que a extenso e a rotao interna apresentaram um ganho mais expressivo 60% e 50% respectivamente, quase alcanando a sua normalidade quando comparado com o membro no lesado. Os resultados no foram totalmente satisfatrios visto que a algia aps os 13 atendimentos permaneceu em 5 na EVA apresentando uma melhora de 10% apenas, porm no dia 11 de maio de 2005 a algia na EVA estava em 4, o que significa que este sintoma poderia ter uma melhora maior, sendo assim este objetivo no foi alcanado como o esperado. Penso que atravs da eletroterapia um resultado mais eficaz poderia ser obtido, como foi visto por Shomoto, et al. (2002), onde o mesmo realizou um estudo com 20 pacientes, e o ultra-som se mostrou muito eficaz na reabsoro da tendinite calcria do supra-espinhoso, sendo que 14 calcificaes reabsorveram por completa e 6 calcificaes reabsorveram 50%. Em decorrncia disso, seria de grande valia que novos estudos sejam realizados, porm com um nmero maior de pacientes bem como com outras fases da patologia para comprovar se a terapia manual, ou outros mtodos fisioteraputicos como a eletroterapia (iontoforese) e a hidroterapia seriam benficas, assim como a associao das mesmas, ainda indico que seja feito estudo utilizando a ultra-sonografia ou ressonncia magntica para mensurar a calcificao, bem como sua reabsoro, visto a dificuldade encontrada para a realizao do estudo atravs do exame radiolgico onde vrios fatores como incidncia,

tcnicas de revelao utilizadas, nitidez e radiologista podem modificar o raio X final. Percebeu-se ao final do estudo que a inclinmetria e a EVA poderiam ter sido melhor aplicadas se fossem realizadas ao final de cada atendimento e no somente no comeo, fato que pode ter interferido nos resultados. Observou-se que o raio-X no a melhor maneira de avaliar a calcificao da tendinite do supra-espinhoso, por no ser uma varivel controlvel, a ultra-sonografia seria outra maneira de se avaliar, que pode ser mais eficaz e fidedigna.

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APNDICE A FICHA DE AVALIAO

Nome:____________________________________________________RG n____________ Idade:_____ Data Nascimento.:__/__/__ Raa:_____________ Estado Civil:_____________ Escolaridade: ____________ Profisso: ___________________________________________ Endereo:_____________________________________________Telefone: ______________ Mdico:______________________________________________ Telefone:_______________

Data da avaliao: __/__/__ Diagnstico: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Anamnese: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Queixa Principal: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Histria da molstia atual e pregressa: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Exame Radiolgico: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Exame Fsico Inspeo: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Palpao: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Amplitude de Movimento Inclinmetria: Membro superior direito Flexo de ombro Extenso de ombro Abduo de ombro Aduo de ombro Rotao interna de ombro Rotao externa de ombro Testes especficos para ombro e patologia: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Escala Analgica de dor: Mxima dor Mnima dor Membro superior esquerdo

_____________________________________________

APNCIDE B TERMO DE CONCORDNCIA

F A C U L D A D E A S S IS G U R G A C Z F A G
A v . d a s T o rres , 5 0 0 F o n e : (4 5 ) 3 2 1 -3 9 0 0 F a x : (0 4 5 ) 3 2 1 -3 9 1 3 C E P : 8 5 8 0 0 -0 0 0 C as c a v e l P a ra n E - m a il: fa g @ fa g . e d u .b r

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

I. DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSVEL LEGAL 1. Nome do sujeito/ responsvel legal __________________________________________________________________________________ Doc. ident. ________________________________________ sexo F ( ) M ( ) DN ____/_____/_____ Endereo __________________________________________________________________________ CEP ________________________________ Telefone (_______) _____________________________ * Natureza _________________________________________________________________________ II. REGISTRO EXPLICATIVO DA PESQUISA Nome do projeto: EFICCIA DA TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA

TENDINITE CALCAREA DO SUPRA-ESPINHOSO

Objetivo Geral: Analisar a evoluo clinica e a resoluo dos processos de calcificao

tendnea do supra espinhoso atravs de tcnicas manuais

Amostra: O presente estudo foi realizado com uma paciente do sexo feminino com 45 anos de idade, portadora de tendinite calcarea do supra-espinhoso. Nesse estudo voc ser submetido aos procedimentos a seguir: O seu ombro ser avaliado antes da terapia que ser realizada duaz vezes por semana no setor de ortopedia da Clinica de Fisioteapia da Fag. O tratamento constituido de mobilizaes, liberaes miofasciais, decoaptaes, alongamentos. III. DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA Orientador da Pesquisa: Mario Jos Rezende Autor da Pesquisa: Marcelo Trigo Spinelli Coordenador de Pesquisa do Curso: Jos M. Vilagra Telefone para Contato: (45) 3223-0519 Professores Pesquisadores Envolvidos IV. GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA 1. Acesso a qualquer tempo, s informaes sobre procedimentos, riscos e benefcios relacionados pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dvidas. 2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuzo continuidade da assistncia. 3. Salvaguardar da confidencialidade, sigilo e privacidade. V. OBSERVAES COMPLEMENTARES __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

VI. CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO

Este formulrio que voc dever assinar foi elaborado de acordo com a declarao de Helsinque III, capitulo 50, que trata de proteo dos participantes pargrafos 50.20/27, o qual orienta procedimentos referentes s pesquisas que requer experincias com humanos. Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo responsvel e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
Cascavel, ______ de _______________ de ______

Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsvel legal

Assinatura ou carimbo do responsvel

APNDICE C RAIO X

Fonte: do autor (2005).

APNDICE D INCLINOMTRIA

Flexo membro superior esquerdo

Extenso membro superior esquerdo

Rotao externa membro superior esquerdo

Rotao interna membro superior esquerdo

Abduo membro superior esquerdo Fonte: do autor (2005). Referencias: Achour, (1997); Wilk et al., (2005)

Apndice E PROTOCOLO DE TRATAMENTO Pompage cervical: Manobra realizada com o paciente em decbito dorsal, terapeuta atrs da cabea do paciente alternando a palma das mos na cervical do paciente realizando pequena presso e trao no sentido ceflico (BIENFAT, 1995). Fonte: do autor (2005) Alongamento de trapzio fibras superiores: manobra realizada com o paciente em decbito dorsal, terapeuta atrs da cabea do paciente uma das mos no ombro homolateral que ser alongado e com a outra mo apia a cabea do paciente na regio occiptal, realizando latero-flexo contralateral ao Fonte: do autor (2005) msculo que se quer alongar, 3 sries de 30 sgundos (BIENFAT, 1995). Alongamento de msculos posteriores do pescoo: o terapeuta fixa o ombro do paciente com uma das mos e a outra mo sustenta a cabea do paciente. A cabea do paciente deve estar em rotao para o mesmo lado que o ombro est fixo. A tcnica executada por uma elevao da cabea e Fonte: do autor (2005) diagonal para o lado oposto, 3 sries de 30 segundos (SALGADO, 2004).

Alongamento de escalenos: paciente em decbito dorsal, terapeuta com uma mo estabiliza a cervical do paciente e repousa a outra sobre o esterno do paciente, durante a expirao do paciente o terapeuta tenciona no sentido cfalocaudal. Realiza 3 sries de 30 segundos (SALGADO, 2004). Fonte: do autor (2005) Stretching dos extensores cervicais: o terapeuta cruza seus braos atrs do occciptal do paciente, colocando suas mos no seu ombro. A tcnica realizada pela flexo cervical do paciente pelos antebraos do terapeuta, mantendo os ombros do paciente contra a maca, 3 sries de 30 segundos Fonte: do autor (2005) (BIENFAT, 1995). Alongamento de esternocleidomastoideo e escalenos: Cabea do paciente apoiada na maca e realiza uma extenso e rotao cervical contra lateral do msculo que se deseja alongar, terapeuta apia uma das mos na regio da mandbula estabilizando-a e a outra no esterno do paciente realizando uma Fonte: do autor (2005) leve compresso no sentido cfalo-caudal, 3 sries de 30 segundos (BIENFAT, 1995). Alongamento de elevador da escpula: manobra realizada com o paciente em decbito lateral contrria ao lado que se deseja alongar, terapeuta apia uma mo na face do paciente estabilizando-a e a outra em cima da escpula realizando uma trao no sentido cfalo-caudal, 3 sries de 30 (BIENFAT, Fonte: do autor (2005) 1995).

Alongamento de peitoral menor: com o membro superior em flexo do ombro e abduo aproximadamente a 160, uma das mos do terapeuta posiciona-se na regio de peitoral e a outra posicionada no antebrao do paciente, durante a expirao o terapeuta ganha amplitude de alongamento (afastando as Fonte: do autor (2005) mos), durante 1 minuto (BIENFAT, 1995). Alongamento de peitoral maior: com o membro superior em flexo do ombro e abduo aproximadamente a 160. Uma das mos posiciona-se na origem muscular entre as segunda e quinta costelas e a outra mo posicionada no antebrao do membro pendente, com a mo caudal acompanha o movimento Fonte: do autor (2005) do trax na expirao, durante 1 minuto (BIENFAT, 1995). Alongamento de grande dorsal: mo caudal na regio das ltimas costelas e a mo ceflica posicionada no antebrao do membro pendente, com a mo caudal durante a expirao terapeuta ganha amplitude de alongamento, ficando a mo ceflica fixa, durante 1 minuto (BIENFAT, 1995). Fonte: do autor (2005) Mobilizao da articulao glenoumeral: paciente em decbito dorsal, braos relaxados ao lado do corpo, terapeuta com as mos sobrepostas realizam mobilizaes lentas no sentido antero-posterior. Realiza 3 sries de 1 minuto (SALGADO, 2004). Fonte: do autor (2005)

Trao inferior do mero (com estabilizao da escpula): paciente em decbito dorsal, terapeuta flexiona pelo cotovelo o brao do paciente com uma mo e com a outra estabiliza a escpula, em seguida realiza a trao no sentido caudoceflico. Realiza 3 sries de 1 minuto (SALGADO, 2004). Fonte: do autor (2005) Decoaptao da cpsula posterior: Paciente em decbito dorsal realiza 90 de flexo de ombro e flexo de cotovelo, apoiando a mo sobre o ombro oposto, terapeuta apia suas mos sobre o cotovelo do paciente e aplica uma trao grau I no sentido posterior, durante 1 minuto Fonte: do autor (2005) (SALGADO, 2004).

Liberao miofascial (deslizamento) de clavcula: Paciente em decbito dorsal, o terapeuta apia os polegares sob a clavcula e realiza o deslizamento superficial no sentido latero-medial, durante 1 minuto (SALGADO, 2004).

Fonte: do autor (2005) Mobilizao de clavcula sentido caudo-ceflico: Paciente em decbito dorsal, o terapeuta apia os polegares sobre a face inferior da clavcula e aplica uma fora no sentido cranial, durante 1 minuto (SOUZA, 2001).

Fonte: do autor (2005)

Mobilizao de clavcula sentido ntero-posterior: Paciente em decbito dorsal, o terapeuta apia os polegares sobre a clavcula e aplica uma fora no sentido posterior, durante 1 minuto (SOUZA, 2001).

Fonte: do autor (2005)

Mobilizao de clavcula sentido cfalo-caudal: Paciente em decbito dorsal, o terapeuta apia os polegares sobre a face superior da clavcula e aplica uma fora no sentido caudal, durante 1 minuto (SOUZA, 2001).

Fonte: do autor (2005) Mobilizao da clavcula sentido cfalo-caudal: Paciente em decbito dorsal, o terapeuta apia suas mos uma sobre a outra em cima da face superior da clavcula, e realiza oscilaes no sentido caudal (SOUZA, 2001).

Fonte: do autor (2005) Mobilizao da escpula em todos os planos de movimento: paciente em decbito lateral contraleral ao que ser mobilizado, terapeuta posiciona uma das mos entre o brao e o trax sobre a borda lateral da escapula e a outra mo sobre o acrmio, e em seguida realiza a mobilizao no sentido cfaloFonte: do autor (2005) caudal, caudo-ceflico, latero-lateral e rotatrios (SALGADO, 2004).

Liberao miofascial de escpula: paciente em decbito lateral contralateral ao que ser liberado, terapeuta posiciona suas mos abraando a escpula e realiza movimentos contornando a escpula, com uso de deslizante, durante 3 minutos (SALGADO, 2004). Fonte: do autor (2005) Liberao miofascial de trapzio: paciente em decbito lateral contralateral ao que ser liberado, terapeuta posiciona suas mos abraando o trapzio do paciente e realiza movimentos de deslizamento no sentido do ombro do paciente, com uso de deslizante, durante 3 minutos (SALGADO, 2004). Fonte: do autor (2005) Mobilizao Neural (SLR): paciente em decbito dorsal, com flexo cervical apoiando a cabea em um rolo, o terapeuta posiciona uma mo sob o tendo de Aquiles e a outra acima do joelho impedindo qualquer flexo. A perna levantada perpendiculamente cama e realiza-se oscilaes lentas com a Fonte: do autor (2005) mo sobre o tendo de Aquiles 3 repeties de 1 minuto cada (BUTLER, 2003). Mobilizao tronco-simptico: mobilizao vrtebras

torcicas (T4 a T9), com os cotovelos flexionado a aproximadamente 45, terapeuta realiza movimentos

oscilatrios durante a expirao do paciente, 2 sries de 4 oscilaes por expirao, por 1 minuto. (SALGADO, 2004). Fonte: do autor (2005)

Mobilizao das vrtebras dorsais: posiciona-se a regio do pisiforme de ambas as mos em cada lado da coluna vertebral, imediatamente lateral a ela. Realiza-se uma presso sobre essa regio paravertebral, associada a uma rotao, ora no sentido horrio, ora no sentido anti-horrio. Essa tcnica busca o Fonte: do autor (2005) relaxamento da musculatura paravertebral (CASSAR, 2001).