13 Pneumologie 3.2010:Pneumologie 2.

2009

10/1/10

11:14 AM

Page 153

Pneumologia vol. 59, nr. 3, 2010

Impactul tratamentului cu presiune pozitiv` continu` asupra consecin]elor sistemice [i calit`]ii vie]ii la pacien]ii cu sindrom de apnee n somn de tip obstructiv
Doina Todea, Andreea Herescu, Loredana Ro[ca, Natalia Neagoe
Universitatea de Medicin` [i Farmacie Iuliu Ha]eganu, Cluj Napoca Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello, Cluj Napoca

REZUMAT
Sindromul de apnee n somn de tip obstructiv (SASO) este o afec]iune complex` care este corelat` [i interac]ioneaz` cu alte patologii, de tipul bolilor cardiovasculare, cerebrovasculare, bronhopneumopatia obstructiv` cronic`, disfunc]iile erectile etc. SASO are un r`sunet important asupra activit`]ilor cotidiene, putnd men]iona cre[terea riscului de apari]ie a evenimentelor acute cardiovasculare, metabolice sau respiratorii, a ratei crescute de accidente rutiere n rndul pacien]ilor cu SASO. n articolul de fa]` prezent`m cteva date despre impactul terapiei cu presiune pozitiv` continu` (CPAP) asupra calit`]ii vie]ii pacien]ilor cu SASO [i consecin]elor sistemice ale acestei boli, ncercnd n acela[i timp s` tragem un semnal de alarm` asupra importan]ei ini]ierii ct mai precoce a tratamentului cu CPAP, care, n pofida unui cost crescut, r`mne standardul de aur n tratarea pacien]ilor cu SASO. Cuvinte cheie: sindrom de apnee n somn de tip obstructiv, presiune pozitiv`, comorbidit`]i, calitatea vie]ii.

ABSTRACT The impact of continuous positive pressure on systemic consequences and quality of life in obstructive sleep apnea syndrome patients Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a complex disease, which frequently links and interacts with other conditions, such as cardiovascular disease, cerebrovascular disease, chronic obstructive pulmonary disease, erectile dysfunction. OSAS has a significant response on daily activities, including an increased risk for acute cardiovascular events, metabolic and respiratory events and a higher rate of road accidents. In this article, we intend to present some data about the impact of continuous positive pressure therapy (CPAP) on quality of life of patients with OSAS and its systemic comorbidities, while trying to draw a warning as to the importance of early initiation of CPAP treatment, which, despite the increased cost, remains the gold standard in treating patients with OSAS. Keywords: obstructive sleep apnea syndrome, positive pressure, comorbidities, quality of life.

Impactul sindromului de apnee n somn de tip obstructiv (SASO) asupra s`n`t`]ii individului care sufer` de aceast` boal` este semnificativ. Se [tie c` SASO apare frecvent n asociere cu alte afec]iuni, de tipul bolilor cardiovasculare, cerebrovasculare, bronhopneumopatia obstructiv` cronic` (BPOC), disfunc]iile erectile. De asemenea nu trebuie trecut` cu vederea rata crescut` a accidentelor rutiere raportate la ace[ti pacien]i. Trebuie subliniat din start faptul c` impactul SASO asupra calit`]ii vie]ii nu se limiteaz` doar la somnolen]a diurn` excesiv` [i/sau la cre[terea riscului de apari]ie a evenimentelor cardiovasculare, metabolice sau respiratorii. Aceast` afec]iune este implicat` n alterarea domeniilor importante ale calit`]ii vie]ii, care, din p`cate, r`mn neexplorate n laboratoarele de somnologie. Conceptul de health related quality of life1 se refer` la percep]ia pacientului asupra limit`rii activit`]ilor cuprinse n cel pu]in unul dintre urm`toarele domenii: senza]ii soma-

tice, func]ia psihic`, statusul emo]ional sau interac]iunile sociale. Identificarea aspectelor calit`]ii vie]ii cel mai probabil afectate de c`tre SASO reprezint` un pas important n evaluarea impactului acestei boli asupra individului [i totodat` faciliteaz` orientarea spre o conduit` terapeutic` corespunz`toare [i foarte important, individualizat` pentru fiecare pacient n parte. De aceea este indicat` evaluarea periodic` a acestor persoane, n vederea stabilirii impactului terapiei cu CPAP, nu doar n ceea ce prive[te sc`derea indicelui de apnee/hipopnee, a efectelor secundare folosirii presiunii pozitive (irita]ia mucoaselor, zgomotul de fundal al aparatului, pierderile pe masc`), a complian]ei pacientului la tratament sau a corectitudinii utiliz`rii acestuia, dar [i n ce prive[te afectarea n mod direct a calit`]ii vie]ii, mai exact simptomele diurne [i nocturne, limitarea n efectuarea activit`]ilor obi[nuite, statusul

Contact: Doina Todea, str. B. P. Ha[deu nr 6, Cluj Napoca, email: doina_adina@yahoo.com

153

13 Pneumologie 3.2010:Pneumologie 2.2009

10/1/10

11:14 AM

Page 154

Pneumologia vol. 59, nr. 3, 2010

emo]ional [i nu n ultimul rnd a impactului asupra rela]iilor interpersonale ale pacientului. Au fost descrise numeroase studii referitoare la efectele pe termen scurt sau lung ale utiliz`rii CPAP la pacien]ii cu SASO. De[i modalitatea de efectuare a acestor studii difer` de la unul la altul, majoritatea au ajuns la aceea[i concluzie: tratamentul cu CPAP determin` ameliorarea semnificativ` a calit`]ii vie]ii la pacien]ii trata]i pentru SASO. Decizia de ini]iere a tratamentului cu CPAP se bazeaz` de obicei pe gradul de severitate a bolii, cuantificat prin indicele de apnee/hipopnee [i pe efectele pe care tulbur`rile de somn le au asupra simptomelor pacien]ilor [i asupra func]iei cardiorespiratorii1. ntr-un studiu efectuat n Fran]a pe 3225 persoane diagnosticate cu sindrom de apnee n somn de tip obstructiv, Meslier [i colaboratorii2 au eviden]iat, dup` 6 luni de terapie cu CPAP, o ameliorare evident` a simptomatologiei, att diurne ct [i nocturne (80% dintre cazuri) [i o percep]ie mai bun` a acestor pacien]i asupra st`rii lor de s`n`tate (75% au prezentat un scor foarte bun la evaluarea prin scala Nottingham Health Profile Part I, cu o medie < 50). Sanner [i colaboratorii3, ntr-un studiu efectat ulterior pe 39 de persoane diagnosticate cu SASO, au eviden]iat, asem`n`tor studiului francez, c` utilizarea CPAP pe termen lung (9 luni) mbun`t`]e[te func]iile cognitive (intelectuale), simptomatologia [i statusul func]ional diurn. S-a observat mbun`t`]irea semnificativ` a reac]iilor emo]ionale [i a energiei acestor pacien]i (aceste caracteristici fiind cele mai afectate la persoanele cu tulbur`ri de somn), f`r` a se remarca modific`ri importante n ceea ce prive[te durerea, abilit`]ile fizice sau izolarea social`, toate caracteristici urm`rite n Nottingham Health Profile part I questionnaire. Ct despre caracteristicile somnului, nu s-au observat modific`ri evidente, aceasta explicndu-se prin faptul c` pacien]ii cu SASO de obicei nu se plng de un somn neodihnitor, ci de cele mai multe ori de o alterare a performan]elor diurne, cu somnolen]` diurn` excesiv`, nerealiznd c` acestea se datoreaz` tocmai tulbur`rilor din timpul somnului. |ntr-un alt studiu, Engleman [i colaboratorii4 au demonstrat mbun`t`]irea st`rii de bine n grupul de pacien]i cu SASO u[or/moderat trata]i cu CPAP pe termen scurt (4 s`pt`mni), comparativ cu grupul placebo, date validate prin completarea de c`tre pacien]i a scalei de somnolen]` Epworth, a scorului simptomelor, scorului depresiei, a testelor cognitive sau a chestionarului asupra statusului func]ional. Cu alte cuvinte, tratamentul cu CPAP determin` ameliorarea semnificativ` a calit`]ii vie]ii la pacien]ii cu SASO, efectele benefice ale acestuia fiind nu doar pe termen scurt (4 s`pt`mni)4, ci [i pe perioade de timp mai lungi (9 luni)3. Tratamentul pe termen lung este eficient n ameliorarea modific`rilor respiratorii patologice [i a parametrilor care estimeaz` calitatea vie]ii acestor pacien]i. Aceste date pot fi folosite ca un argument n plus, n favoarea deciziei de ini]iere a terapiei cu CPAP la pacien]ii cu SASO, n ciuda resurselor financiare limitate a acestora sau a lipsei de sprijin din partea caselor de asigur`ri. Pe lng` efectul benefic al terapiei cu CPAP asupra calit`]ii vie]ii pacien]ilor cu sindrom de apnee n somn, nu trebuie trecut cu vederea impactul pozitiv al utiliz`rii acestuia asupra comorbidit`]ilor, deseori ntlnite la aceste persoane. Este foarte bine cunoscut faptul c` SASO asociaz` o rat` de mortalitate crescut`, care se datoreaz` cel mai probabil morbidit`]ilor pulmonare, cardiovasculare sau metabolice existente. Overlap syndrome, asocierea dintre SASO [i BPOC, termen introdus de c`tre David Flenley, privit ca o afec]iune per se, nu este o boal` rar`, acest lucru datorndu-se prevalen]ei crescute att a SASO ct [i a BPOCului n rndul popula]iei

generale. n prezent este bine cunoscut c` BPOC apare la mai mult de 10% din popula]ia adult` peste 40 de ani, iar SASO la aproximativ 5-10%. Datele din literatur`5 indic` o inciden]` a overlap syndrome de 0,5-1% la popula]ia cu vrsta mai mare de 40 de ani, lucru deloc neglijabil. Tabloul clinic al pacien]ilor cu overlap syndrome este mult mai sever, ace[tia prezentnd o sc`dere mai accentuat` a presiunii arteriale par]iale a oxigenului (PaO2), asociat cu cre[terea semnificativ` a presiunii par]iale a dioxidului de carbon (PaCO2) [i cu o presiune arterial` pulmonar` mai mare, comparativ cu pacien]ii care prezint` doar una dintre cele dou` afec]iuni. Ace[ti pacien]i au un risc relativ de mortalitate mult mai mare dect cei diagnostica]i cu SASO, dar care nu asociaz` BPOC. Tratamentul cu CPAP s-a dovedit a mbun`t`]i oxigenarea nocturn` la pacien]ii cu overlap syndrome. Asocierea CPAP cu suplimentarea de oxigen (oxigenoterapia) pentru corectarea episoadelor obstructive ale c`ilor aeriene [i a hipoxemiei nocturne consecutive reprezint` tratamentul de elec]ie la ace[ti pacien]i6. Datele din literatur`7 au observat mbun`t`]irea func]iei pulmonare [i a schimburilor gazoase, prin ameliorarea/optimizarea mecanismelor respira]iei (reducerea efortului respirator [i a hiperinfla]iei). S-a descris reducerea mortalit`]ii, prin protejarea mpotriva evenimentelor cardiovasculare [i sc`derea consecutiv` a num`rului de spitaliz`ri n rndul acestor pacien]i, crescnd astfel calitatea vie]ii8. De Miguel [i colaboratorii9 n 2002, au evaluat efectul tratamentului cu CPAP asupra func]iei pulmonare la pacien]ii cu sindrom overlap, pe parcursul a doi ani. Dup` 6 luni de terapie s-au observat cre[teri semnificative statistic ale PaO2, FEV1 [i FVC. R`spunsul la tratament a fost superior la grupul de pacien]i cu hipercapnie, n special n mbun`t`]irea schimburilor gazoase arteriale, comparativ cu pacien]ii normocapnici. Mansfield [i Naughton10 n 1999, au observat mbun`t`]irea FEV1 asociat cu sc`derea ratei de spitalizare la pacien]ii cu sindrom overlap. Tratamentul cu CPAP poate avea [i alte poten]iale beneficii. }innd cont c` BPOC este o afec]iune caracterizat` prin inflama]ia cronic` a c`ilor respiratorii, s-ar putea presupune c` SASO ac]ioneaz` ca un stimul proinflamator la ace[ti pacien]i. Se pare c` CPAP poate avea un efect bronhodilatator u[or, ameliornd astfel irita]ia cronic` [i hiperreactivitatea c`ilor aeriene superioare, cauzatoare de sfor`it [i de nchiderea/deschiderea repetat` a acestora. Reducerea edemului cronic al c`ilor aeriene determin` cre[terea diametrului acestora dup` terapia cu CPAP8. Un lucru foarte important l reprezint` diagnosticul precoce [i ini]ierea din timp a terapiei cu CPAP la pacien]ii cu SASO [i BPOC, deoarece tratamentul cu presiune pozitiv` poate reduce presiunea arterial` pulmonar` [i sistemic`, prevenind astfel apari]ia de complica]ii cardiovasculare severe, care ar putea influen]a n mod negativ calitatea vie]ii, crescnd num`rul spitaliz`rilor, costurile acestora [i rata de mortalitate. CPAP poate fi ineficient n corectarea hipoxemiei nocturne la pacien]ii cu SASO, moment n care este necesar` asocierea oxigenoterapiei nocturne (1,5-3 l/minut), mai ales dac` satura]ia arterial` a oxigenului (SaO2) medie n timpul nop]ii sub tratament doar cu CPAP este < 90%. O alt` variant` ar fi terapia cu BiPAP, iar n formele severe de sindrom overlap este necesar` introducerea oxigenoterapiei de lung` durat` (OLD), mai mult de 16-18 ore/zi, asociat tratamentului cu CPAP sau BiPAP (atunci cnd PaO2 n timpul zilei < 55-60 mmHg) Polisomnografia poate identifica episoadele nocturne de hipoxemie sever`5.

154

13 Pneumologie 3.2010:Pneumologie 2.2009

10/1/10

11:14 AM

Page 155

Pneumologia vol. 59, nr. 3, 2010

OBrian [i colaboratorii11 au ar`tat c` num`rul prescrierilor de OLD a crescut de 4 ori n rndul celor 70 pacien]i studia]i, dup` efectuarea polisomnografiei, sugernd c` ar fi indicat ca to]i pacien]ii diagnostica]i cu BPOC forme u[oare sau moderate, care asociaz` hipoxemie diurn`, s` efectueze o polisomnografie pentru a identifica posibilitatea coexisten]ei unui SASO. Se ini]iaz` astfel un tratament corect, care s` permit` pacientului s`-[i continue activit`]ile zilnice f`r` a-i fi afectat` calitatea vie]ii [i f`r` a cre[te riscul de apari]ie a comorbidit`]ilor, n special cele cardiovasculare [i metabolice. Numeroase date din literatura de specialitate dezbat asocierea independent` dintre SASO [i afec]iunile cardiovasculare, precum hipertensiunea arterial` (HTA), insuficien]a cardiac` congestiv`, bolile coronariene, bolile cerebrovasculare sau tulbur`rile de ritm. Nu trebuie neglija]i nici factorii de risc, incluznd obezitatea, hiperlipidemia, fumatul [i consumul n exces de alcool. Deoarece este important` tratarea SASO, att medicul ct [i pacientul trebuie s` identifice [i s` modifice ace[ti factori de risc, cu scopul unui control ct mai corect al tulbur`rii respiratorii [i a comorbidit`]ilor asociate. Pacien]ii cu SASO trata]i cu CPAP prezint` semnificativ mai pu]ine afec]iuni cardiovasculare sau alte boli cauzatoare de moarte comparativ cu cei f`r` tratament. Tratamentul cu CPAP mbun`t`]e[te calitatea somnului, simptomele diurne [i calitatea vie]ii la ace[ti pacien]i, reducnd morbiditatea [i mortalitatea cardiovascular`. Hipertensiunea arterial`. n anul 2003, The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure a recunoscut sindromul de apnee n somn ca fiind o cauz` de hipertensiune arterial`, sugernd n acela[i timp efectuarea screeningului pentru HTA n rndul pacien]ilor cu SASO12,13. Numeroase studii au urm`rit impactul CPAP asupra valorilor tensiunii arteriale la pacien]ii cu SASO. Astfel, ntr-o metaanaliz` din 2007, Bazzaro [i colaboratorii au concluzionat c` tratamentul cu CPAP reduce semnificativ att presiunea arterial` sistolic` [i diastolic`, ct [i valorile medii ale presiunii arteriale nocturne12. n 2008, Kohler [i colaboratorii au eviden]iat c` CPAP are un impact pozitiv asupra calit`]ii vie]ii [i a ratei de supravie]uire, prin reducerea unui num`r mare de factori de risc asocia]i bolilor cardiovasculare, de pild` sc`derea semnificativ` a excre]iei urinare de catecolamine/24 de ore, sc`derea tensiunii [i a rigidit`]ii arteriale14. ntr-un review15 publicat n 2007, McNicholas a trecut n revist` mai multe studii referitoare la impactul CPAP asupra bolilor cardiovasculare, n ceea ce prive[te HTA, observnd sc`derea semnificativ` a valorilor presiunii arteriale n timpul somnului, prin folosirea CPAP, att la pacien]ii hiper ct [i normotensivi. De asemenea, sc`derea valorilor tensionale a fost mai evident` la pacien]ii cu SASO sever, cu o sc`dere medie de 10 mmHg sub tratamentul cu CPAP. Steiropoulos [i colaboratorii16 au urm`rit efectul CPAP asupra valorilor serice ale factorilor de risc cardiovascular la pacien]ii cu SASO. Proteina C reactiv` (PCR), predictor independent, factor de risc [i agent patogenetic pentru ateroscleroz`, scade sub tratamentul cu CPAP, la o medie de utilizare de 4 ore/noapte. Valorile serice ale homocisteinei, (ntlnit` n HTA [i n bolile cardiace ischemice) scad, ca r`spuns la terapia cu presiune pozitiv` continu`. La fel [i valorile serice ale colesterolului total. n concluzie, autorii au subliniat importan]a complian]ei la tratamentul cu CPAP, care mbun`t`]e[te nivelul seric al factorilor de risc cardiovascular, la pacien]ii cu SASO, cu sc`derea evident` a riscului cardiovascular [i cre[terea consecutiv` a calit`]ii vie]ii. Acest lucru este foarte

important n explicarea efectelor favorabile ale CPAP asupra morbidit`]ii [i mortalit`]ii cardiovasculare [i subliniaz` importan]a complian]ei la tratament. Se [tie c` aproximativ 5 -18 % dintre pacien]ii cu HTA au o form` refractar` la tratament17. Se men]ioneaz` cazuri de pacien]i cunoscu]i hipertensivi cu SASO, la care medica]ia hipotensoare este relativ ineficient` n controlul valorilor tensionale, n special a presiunii arteriale sistolice (TAS) nocturne, chiar [i la acei pacien]i la care tensiunea arterial` sistolic` diurn` este men]inut` sub controlul medicamentos. S-a observat c` asocierea CPAP, ca tratament al SASO, la medica]ia antihipertensiv` are un efect protector mpotriva apari]iei de noi evenimente cardiovasculare amenin]`toare de via]`, deoarece determin`: normalizarea valorilor indicelui de apnee/hipopnee; reducerea cu aproximativ 5-8 mmHg a TAS medii/24 ore (reducerea cu 5-10 mmHg scade semnificativ riscul apari]iei de noi evenimente cardiovasculare, cu 20-50% n urm`torii 3-5 ani) [i nu n ultimul rnd sc`derea semnificativ` cu pn` la 9 mmHg a TAS nocturne, considerat` un predictor mai bun al apari]iei de noi evenimente cardiovasculare, dect TAS diurn`18. n acest sens, este necesar studiul somnului la pacien]ii cu hipertensiune arterial` refractar` la tratamentul hipotensor, chiar [i n lipsa simptomelor clasice ale sindromului de apnee n somn, deoarece tratarea ambelor afec]iuni scade semnificativ riscul de agravare a bolilor deja existente sau apari]ia de noi evenimente amenin]`toare de via]`, sc`znd de asemenea rata spitaliz`rilor, cu cre[terea consecutiv` a calit`]ii vie]ii acestor pacien]i. Bolile coronariene. Asocierea dintre SASO [i cardiopatia ischemic` este dezb`tut` n literartura de specialitate. Astfel, Peled [i coautorii au eviden]iat sc`derea ischemiei miocardice nocturne sub tratamentul cu CPAP la un grup de pacien]i cu SASO [i cardiopatie ischemic`, mecanismele cel mai probabil implicate fiind sc`derea frecven]ei cardiace sub tratamentul cu CPAP, cre[terea satura]iei nocturne n oxigen [i sc`derea indicelui de apnee/hipopnee, cu reducerea consecutiv` a presiunii negative intratoracice [i sc`derea ulterioar` a stresului exercitat asupra peretelui miocardic15,19. Coughlin [i colaboratorii au indicat o mbun`t`]ire a sensibilit`]ii baroreceptorilor (deprimarea sensibilit`]ii acestora fiind cunoscut` ca un indicator independent de prognostic negativ dup` un infarct miocardic acut), cu reducerea implicit a activ`rii simpatice [i ameliorarea r`spunsului cardiovascular la pacien]ii trata]i cu CPAP20. Aceea[i autori subliniaz` c` o reducere a presiunii arteriale cu 5,5 mmHg, sub tratamentul cu CPAP, se asociaz` cu o reducere a riscului de atac cerebral cu aproximativ 30% [i de boal` coronarian` cu 20%. Accidentele vasculare cerebrale. De[i accidentele vasculare cerebrale se pot complica att cu episoade de apnei obstructive, ct [i centrale, date recente din literatura de specialitate identific` SASO drept un factor de risc independent pentru apari]ia evenimentelor cerebrovasculare15, pacien]ii cu SASO avnd o probabilitate de 2 ori mai mare de a dezvolta AVC comparativ cu cei f`r` tulbur`ri de somn. Complian]a pacien]ilor cu AVC la terapia cu CPAP este destul de mic`, toleran]a fiind mai mare la cei care erau cunoscu]i cu SASO, naintea episodului de atac cerebral. S-a observat o reducere a activ`rii plachetare sub tratamentul cu CPAP, sugerndu-se efectul benefic al acestuia asupra bolilor cerebrovasculare la pacien]ii cu SASO21. Sandberg [i colaboratorii au ncercat s` evalueze calitatea vie]ii la pacien]ii cu SASO [i AVC trata]i cu CPAP, cunoscut fiind faptul c` depresia afecteaz` 30-60% dintre ace[tia. S-a observat o ameliorare semnificativ` a simptomelor depresive (cuantificate prin Montgomery-Asberg Depression Rating Scale), probabil secundar mbun`t`]irii oxigen`rii nocturne,

155

13 Pneumologie 3.2010:Pneumologie 2.2009

10/1/10

11:14 AM

Page 156

Pneumologia vol. 59, nr. 3, 2010

sc`derii num`rului de microtreziri sau normaliz`rii hemodinamicii cerebrale22. Autorii au men]ionat dou` studii23,24 care au raportat reversibilitatea delirului [i a func]iei cognitive (cuantificate prin Barthel-ADL Index [i Mini-Mental State Examination Scale) dup` ini]ierea tratamentului cu CPAP. Cu toate c` depresia post-AVC poate fi ameliorat`, problema acestor pacien]i r`mne complian]a sc`zut` la terapia cu CPAP, mai ales n cazul celor cu afectare cerebral` sever`, nso]it` de delir [i tulbur`ri cognitive majore. Insuficien]a cardiac`. Este binecunoscut` implicarea sindromului de apnee n somn de tip obstructiv n patogeneza insuficien]ei cardiace [i afectarea func]iei ventriculului stng (VS). S-au descris n literatur` numeroase studii care au ncercat s` evalueze impactul terapiei cu CPAP asupra calit`]ii vie]ii pacien]ilor cu SASO [i insuficien]` cardiac`. Kaneko [i colaboratorii au indicat o mbun`t`]ire cu 9% a frac]iei de ejec]ie a VS, cu reducerea presiunii arteriale sistolice diurne [i a frecven]ei cardiace, comparativ cu grupul de control25,26. Mansfield [i coautorii au raportat reducerea nivelelor nocturne de norepinefrin` urinar`, precum [i mbun`t`]irea st`rii generale [i a calit`]ii vie]ii la ace[ti pacien]i (starea de spirit, somnolen]a, fatigabilitatea), ns` f`r` modificarea capacit`]ii de efort sau a gradului de dispnee, sugernd c` tratamentul de durat` cu CPAP (peste 3 luni), ar putea avea un impact pozitiv asupra acestor dou` simptome27. Aritmiile cardiace. Sleep Heart Health Study15,28 subliniaz` asocierea independent` dintre SASO [i aritmiile cardiace nocturne, incluznd aici fibrila]ia atrial` [i aritmiile ventriculare complexe. Terapia cu CPAP se pare c` amelioreaz` tulbur`rile de ritm cardiac, pe cnd la pacien]ii cu SASO [i aritmie, care nu au acceptat tratamentul cu presiune pozitiv` continu`, riscul de recuren]` a fibrila]iei atriale este mult mai mare29. Disfunc]ia erectil` reprezint` o alt` patologie asociat` la pacien]ii cu sindrom de apnee n somn de tip obstructiv. Datele din literatur` sus]in c` aproximativ 75% dintre pacien]ii cu SASO [i disfunc]ii erectile (DE) prezint` o mbun`t`]ire a actului sexual [i a calit`]ii vie]ii, n urma tratamentului cu CPAP30. ntr-un articol publicat recent, Zias [i colaboratorii31 subliniaz` importan]a terapiei cu CPAP, fie de scurt` sau lung` durat`, la pacien]ii cu SASO care asociaz` tulbur`ri erectile. Grunstein et al au eviden]iat c` nivelele plasmatice ale insulin-like growth factor I (IGF-I), sex hormone-binding globulin (SHBG) [i ale testosteronului total sunt invers propor]ionale cu severitatea SASO, crescnd semnificativ dup` 3 luni de tratament cu CPAP32. Margel [i colaboratorii au decelat mbun`t`]irea pe termen lung a func]iei erectile la 20% dintre pacien]ii cu SASO [i DE, care utilizau CPAP de cel pu]in un an de zile33. n concluzie, utilizarea CPAP la pacien]ii cu SASO este eficient` nu doar n corectarea hipoxemiei nocturne, ci [i interferarea cu importante mecanisme patofiziologice implicate n apari]ia disfunc]iilor erectile. De aceea este recomandat ca atunci cnd evalu`m un pacient pentru probleme n sfera vie]ii sexuale, s` investig`m [i prezen]a unui posibil sindrom de apnee n somn. Pacien]ii cu simptomatologie tipic` pentru o tulburare de somn trebuie interoga]i asupra eventualelor tulbur`ri erectile [i consilia]i astfel nct s` n]eleag` c` terapia cu CPAP nu doar le amelioreaz` boala respiratorie, ci este eficient` [i n mbun`t`]irea func]iei erectile [i concomitent a calit`]ii vie]ii. Accidentele rutiere pot fi deseori consecin]a adormirii la volan, somnolen]ei excesive sau tulbur`rilor de aten]ie [i concentrare frecvent ntlnite la pacien]ii cu SASO.

Orth [i colaboratorii, pornind de la ni[te statistici ngrijor`toare, conform c`rora rata accidentelor rutiere la pacien]ii cu SASO este de 2-7 ori mai mare dect la persoanele normale, au urm`rit efectul terapiei cu CPAP, observnd sc`derea inciden]ei acestora34. De asemenea, Sassani35 a ncercat s` evalueze rela]ia costbeneficii n ceea ce prive[te pagubele [i decesele datorate accidentelor auto provocate de c`tre persoanele cu SASO, pe de o parte [i costurile trat`rii pacien]ilor cu tulbur`ri de somn, pe de alta, concluzionnd c` anual, un num`r mic, dar semnificativ de accidente rutiere, cu pagubele materiale [i umane (decese) rezultate, se datoreaz` sindromului de apnee n somn de tip obstructiv, iar tratamentul cu CPAP poate preveni aceste dezastre, beneficiile fiind evidente, att pentru pacient ct [i pentru public. n concluzie, ceea ce am urm`rit s` eviden]iem n acest articol, este importan]a ini]ierii ct mai rapide [i utilizarea ct mai corect` a tratamentului cu CPAP la pacien]ii cu SASO, deoarece terapia cu presiune pozitiv` continu` nu doar trateaz` boala respiratorie, ci amelioreaz` [i restul comorbidit`]ilor, cre[te calitatea vie]ii pacientului [i nu n ultimul rnd, poate salva vie]i. Este un semnal de alarm` la adresa autorit`]ilor din sistemul de s`n`tate pentru a realiza importan]a acestei noi ramuri n medicin`, deoarece sindromul de apnee n somn exist`, pacien]ii exist`, calitatea vie]ii lor este profund afectat`, iar tratamentul cu CPAP, standardul de aur n tratarea acestor pacien]i, de[i costisitor, trebuie urmat.

Bibliografie
1. Lacasse Y, Godbout C, Series F. Health-related quality of life in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 2002;19:499-503. 2. Meslier N, Lebrun T, Grillier-Lanoir V, Rolland N, Henderick C, Sailly JC, Racineux J-L. A French survey of 3,225 patients treated with CPAP for obstructive sleep apnoea: benefits, tolerance, compliance and quality of life.

Eur Respir J 1998;12:185192.

3. Sanner BM, Klewer J, Trumm A, Randerath W, Kreuzer I, Zidek W. Longterm treatment with continuous positive airway pressure improves quality of life in obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 2000;16:118-122. 4. Engleman HM, Martin SE, Deary IJ and Douglas NJ. Effect of CPAP therapy on daytime function in patients with mild sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 1997;52:114-119. 5. Weitzenblum E, Chaouat A, Kessler R, and Canuet M. Overlap Syndrome. Obstructive Sleep Apnea in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc 2008;5:237241. 6. Zamarrn C, Garca Paz V, Morete E, Del Campo Matas F. Association of chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea consequences. International Journal of COPD 2008; 3(4)671682. 7. Machado MC, Vollmer WM, Togeiro SM, Bilderback AL, Oliveira MV, Leito FS, Queiroga-Jr F, Lorenzi-Filho G, Krishnan JA. CPAP treatment and survival of patients with moderate-to-severe OSAS and hypoxemic COPD. Eur

Respir J. 2010;35:132137.
8. Jelic S. Diagnostic and therapeutic approach to coexistent chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea. Int J Chron Obstruct

Pulmon Dis. 2008 June;3(2):269275.

9. De Miguel J, Cabello J, Sanchez-Alarcos JM, et al. Long-term effects of treatment with nasal continuous positive airway pressure on lung function in patients with overlap syndrome. Sleep Breath, 2002,6:310. 10. Mansfield D, Naughton MT. 1999. Effects of continuous positive airway pressure on lung function in patients with chronic obstructive pulmonary disease and sleep disordered breathing. Respirology, 4:36570.

156

13 Pneumologie 3.2010:Pneumologie 2.2009

10/1/10

11:14 AM

Page 157

Pneumologia vol. 59, nr. 3, 2010

11. OBrien A, Whitman K. Lack of benefit of continuous positive airway pressure on lung function in patients with overlap syndrome. Lung, 2005,183:389404. 12. Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K, He J. Effect of Nocturnal Nasal Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure in Obstructive Sleep Apnea. Hypertension. 2007;50:417-423 13. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572. 14. Kohler M, Pepperell JCT, Casadei B, Craig S, Crosthwaite N, Stradling JR and Davies RJO. CPAP and measures of cardiovascular risk in males with OSAS. Eur Respir J 2008;32:14881496. 15. McNicholas WT. Cardiovascular outcomes of CPAP therapy in obstructive sleep apnea syndrome. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2007;293:R1666R1670. 16. Steiropoulos P, Tsara V, Nena E, Fitili C, Kataropoulou M, Froudarakis M, Christaki P, Bouros D. Effect of Continuous Positive Airway Pressure Treatment on Serum Cardiovascular Risk Factors in Patients With Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome. Chest 2007;132(3):843-851. 17. Logan AG, Tkacova R, Perlikowski SM, Leung RS, Tisler A, Floras JS, Bradley TD. Refractory hypertension and sleep apnoea: effect of CPAP on blood pressure and baroreflex. Eur Respir J. 2003 Feb;21(2):241-7 18. Martnez-Garca MA, Gmez-Aldarav R, Soler-Catalua JJ, Martnez TG, Berncer-Alpera B and Romn-Snchez P. Positive effect of CPAP treatment on the control of difficult-to-treat hypertension. Eur Respir J 2007; 29:951957 19. Peled N, Abinader EG, Pillar G, Sharif D, Lavie P. Nocturnal ischemic events in patients with obstructive sleep apnea syndrome and ischemic heart disease: effects of continuous positive air pressure treatment. JAm Coll Cardiol 1999;34:17441749. 20. Coughlin SR, Mawdsley L, Mugarza JA, Wilding JPH, Calverley PMA. Cardiovascular and metabolic effects of CPAP in obese males with OSA. Eur 23. Whitney JF, Gannon DE. Obstructive sleep apnea presenting as acute delirium. Am J Emerg Med 1996;14: 270271. 24. Munoz X, Marti S, Sumalla J, Bosch J, Sampol G. Acute delirium as a manifestation of obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:13061307. 25. McEvoy RD. Obstructive Sleep Apnea and Heart Failure. Two Unhappy Bedfellows. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2004;169:329-331. 26. Kaneko Y, Floras JS, Usui K, Plante J, Tkacova R, Kubo T, Ando S, Bradley TD. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2003;348:12331241. 27. Mansfield DR, Gollogly NC, Kaye DM, Richardson M, Bergin P, Naughton MT. Controlled trial of continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea and heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:361366. 28. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E, Gottlieb DJ, Nawabit R, Kirchner HL, Sahadevan J, Redline S. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:910916. 29. Harbison J, OReilly P, McNicholas WT. Cardiac Rhythm Disturbances in the Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Effects of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Therapy. Chest 2000;118;591-595 30. Gonalvesa MA, Guilleminault C, Ramos E, Palha A , Paiva T. Erectile dysfunction, obstructive sleep apnea syndrome and nasal CPAP treatment. Sleep

Medicine 2005;6(4):333-339.
31. Zias N, Bezwada V, Gilman S, Chroneou A. Obstructive sleep apnea and erectile dysfunction: still a neglected risk factor? Sleep Breath 2009;13:310. 32. Grunstein RR, Handelsman DJ, Lawrence SJ, Blackwell C, Caterson ID, Sullivan CE. Neuroendocrine dysfunction in sleep apnea: reversal by continuous positive airways pressure therapy. J Clin Endocrinol Metab 1989;68:352358. 33. Margel D, Tal R, Livne PM and Pillar G. Predictors of erectile function improvement in obstructive sleep apnea patients with long-term CPAP treatment. International Journal of Impotence Research 2005;17:186190. 34. Orth M, Leidag M, Kotterba S, Widdig W, de Zeeuw J, Walther JW, Duchna HW, Schfer D, Schlfke ME, Malin JP, Schultze-Werninghaus G, Rasche K. Estimation of accident risk in obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) by driving simulation. Pneumologie 2002;56(1):11-2. 35. Sassani A, Findley LJ, Kryger M, Goldlust E, George C, Davidson TM. Reducing motor-vehicle collisions, costs, and fatalities by treating obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2004;27(3):453-8.

Respir J 2007;29:720-727.
21. Minoguchi K, Yokoe T, Tazaki T, Minoguchi H, Oda N, Tanaka A, Yamamoto M, Ohta S, ODonnell CP, Adachi M. Silent brain infarction and platelet activation in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:612617. 22. Sandberg O, Franklin KA, Bucht G, Eriksson S and Gustafson Y. Nasal continuous positive airway pressure in stroke patients with sleep apnoea: a randomized treatment study. Eur Respir J 2001;18:630-634.

157