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MONITORIZACIN HEMODINMICA
Dr. Patricio Giacaman Dr. Jos Miguel Mardonez
INTRODUCCIN
El paciente crtico se encuentra a menudo en un ambiente clnico y fisiolgico cambiante. La seleccin e interpretacin de los parmetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clnico de la condicin del paciente, basado en los elementos de la historia clnica, examen fsico y otros auxiliares diagnsticos. Es fundamental comprender que los monitores no son teraputicos y que jams deben separar al clnico del lado del paciente. La monitorizacin hemodinmica del paciente crtico tiene cuatro propsitos bsicos: 1. Alertar: Segn la condicin del paciente y el nivel de monitorizacin, le avisa al clnico cualquier deterioro en la funcin medida. 2. Diagnstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condicin determinada. 3. Pronstico: La observacin de las tendencias en los parmetros observados en la evolucin, ayuda a establecer pronstico. 4. Gua teraputica: Facilita la evaluacin y correccin de las medidas teraputicas implementadas. La monitorizacin incluye tanto tcnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medicin manual del pulso y presin arterial, hasta la medicin del Dbito Cardaco (DC) y de las presiones intracardacas mediante cateterizaciones. En este captulo describiremos las indicaciones, las variables hemodinmica y su interpretacin, los mtodos de monitorizacin y sus complicaciones.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los signos y sntomas asociados a compromiso hemodinmico con frecuencia son evidentes y varan desde la disfuncin cardaca que se expresa con taquicardia, la aparicin de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos, frotes, galope y edema perifrico, hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteracin del sensorio, pulsos disminudos o ausentes, piel plida, fra y sudorosa, arritmias, www.UrgenciaUC.com 2003
MONITORIZACIN NO INVASIVA
Oximetra de pulso Por muchos considerado hoy en da como el quinto signo vital, la monitorizacin continua es un mtodo simple que mide la saturacin funcional de la oxihemoglobina. Mide adems la frecuencia cardaca y puede ser aplicada segn el tipo de sensor, en un dedo de mano o pi y el pabelln auricular. La lectura puede verse afectada en estados de mala perfusin perifrica y dar lecturas errneas. Para evitar esto, si el oxmetro le permite, hay que observar que la curva dada en la pantalla, tenga la clsica curva de presin arterial. Adems debemos observar que la frecuencia cardaca del registro digital del oxmetro, corresponda a la frecuencia cardaca observada en el monitor ECG. Como el principio de la oximetra de pulso es la diferencia en la absorcin de luz entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree la sangre como el azul de metileno puede dar resultados errneos. www.UrgenciaUC.com 2003
Registro Automatizado de Presin Arterial Los aparatos de registro automatizado, miden presin sistlica, diastlica y media, siendo esta ltima la medicin ms precisa. La precisin de su registro se ve afectada en estados de mala perfusin y en arritmias. Hay que recordar que al igual que en el registro manual, el mango de presin debe ser el apropiado para la circunferencia de la extremidad del paciente. No debe usarse en extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fstulas A-V. El mango apropiado puede colocarse en el antebrazo, pierna y muslo.
MONITORIZACIN INVASIVA
Variables Hemodinmicas y su Interpretacin A- Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrculo izquierdo antes de la contraccin o sstole. La precarga est determinada por el volumen de sangre al final del perodo de llenado ventricular. Su medicin se realiza con el catter de Swan Ganz y corresponde a la presin de oclusin de la Arteria Pulmonar. La presin venosa central y la presin de aurcula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazn. Algunas condiciones en las que la precarga est disminuda son: 1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratacin, vmito, diarrea, exceso de diurticos. 2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los tiempos de llenado ventricular. 3. Vasodilatacin con la consecuente disminucin del retorno venoso como puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidad endotelial, con disminucin del volumen circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia. Condiciones o estados en los que la precarga est aumentada son: 1. Vasoconstriccin, por estimulacin simptica endgena o exgena e hipotermia. 2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanrica. 3. Insuficiencia Cardaca Congestiva.
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La presin arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin embargo como ya se mencion los mtodos no invasivos frecuentemente en el paciente crtico, no permiten estimar con precisin la verdadera presin arterial. En condiciones de intensa vasoconstriccin, la P.A. a menudo es menor que la obtenida por mtodos invasivos. Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada ntegramente por la Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistmica. La resistencia est tambin influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular. D- Dbito o gasto cardaco: Es el producto de la frecuencia cardaca (FC) por el volumen sistlico de eyeccin (VS) en litros por minuto. DC = FC x VS A menos que exista un shunt intracardaco, el dbito cardaco derecho e izquierdo es bsicamente el mismo. Para realizar la medicin del dbito es necesario insertar un catter de Swan Ganz (ver ms adelante) La decisin de medir el DC est dada por la sospecha de un dficit en la oxigenacin tisular por alteraciones en la funcin cardaca. Es importante recordar que los cambios en el DC a menudo son un sntoma del problema ms que el problema mismo.
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3. Aumento de la RVS por hipertensin, vasoconstriccin, insuficiencia mitral, defectos septales entre otros. Condiciones que aumentan el Dbito Cardaco. 1. Aumento de la demanda de oxgeno como el ejercicio. 2. Enfermedades hepticas y tirotoxicosis. 3. Embarazo. 4. Dolor, temor, ansiedad. (ojo) 5. Respuesta a inflamacin sistmica precoz con disminucin de las RVS. E- Volumen Sistlico de Eyeccin (VS) (Stroke Volume) e Indice Sistlico de Eyeccin (IS): Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada latido. En un corazn disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistlico o ndice sistlico (IS) o (Stroke Index). Inicialmente se puede mantener dentro de parmetros normales o sin cambio, por mecanismos compensadores. Es uno de los parmetros ms importantes en la monitorizacin invasiva. DC (ml/min.) VS = ---------------FC (min.) VS IS = ---SC SC = superficie corporal Factores que determinan el volumen sistlico de eyeccin (recuerde que cualquier factor que afecte el volumen sistlico modificar el Dbito Cardaco). www.UrgenciaUC.com 2003
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Al avanzar el SW-G por la circulacin central, podemos medir las presiones auriculares y ventriculares derechas, las presiones de la Arteria Pulmonar, la www.UrgenciaUC.com 2003
Figura 1: Curvas de presin y su relacin con ECG RA= Aurcula Derecha, RV= Ventrculo Derecho, PA= Arteria Pulmonar, PAW= Enclavamiento
LECTURAS RECOMENDADAS
1. A Standardized Curriculum of the Basic Principles of Critical Care. Society of Critical Care Medicine. Pginas 55-68. 1996. 2. Max H. Weil, Eric C. Rackow, Cardiovascular System Failure and Shock. In Principles and Practice of Emergency Medicine. 4TH ed. Lea Febiger, 1998. 3. William K. Mallon, Noninvasive Biophysical Monitoring. Swan and other endangered species. ACEP. Scientific Assembly, San Diego 1998.
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