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8/30/11 imento insuficiente de oxignio (O ) e nutrientes aos tecidos e impede a 2 remoo dos produtos de excreo celular e as necessidades celulares de O2 (sangue) ou no sistema de transporte (sistema cardiovascular) TIPOS DE CHOQUE - Hipovolemia - Causas reduo do volume sanguneo circulante Causado por anormalidades no veculo de transporte caracterizado pelo desequilbrio entre a perfuso Estado de perfuso tecidual inadequada que gera supr

a. Perda de plasma b. Desidratao c. Trauma d. Hemorragia

- A hipovolemia a principal causa de choque em Medicina Veterinria a. HIPOVOLEMIA POR PERDA DE VOLUME PLASMTICO - Na obstruo intestinal * A distenso intestinal bloqueia o fluxo venoso, aumentando a presso capilar e levando a extravasamento para as paredes e a luz intestinal

- Nas queimaduras * Alm da perda de plasma ocorre aumento da viscosidade sangun ea, dificultando ainda mais a perfuso tecidual

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8/30/11 1. CHOQUE H IPOVOLMICO 1. CHOQUE HIPOVOLMICO b. HIPOVOLEMIA POR DESIDRATAO d. HIPOVOLEMIA POR HEMORRAGIA - Desidratao pode ocorrer por: * Sudorese excessiva - A hemorragia ocasiona diminuio da presso de enchimento car daco e, por tanto, da perfuso tecidual * Diarria e/ou vmito graves * Rins nefrticos * Ingesta inadequada de lquidos e eletrlitos * Destruio do crtex adrenal - A hemorragia pode ser visvel * Trauma c. HIPOVOLEMIA POR TRAUMA * Sangramento trans-cirrgico * Perdas agudas gastrintestinais, urinrias - O trauma tecidual pode levar a hemorragia considervel - Tambm pode ocorrer choque aps traumatismo, mesmo na ausncia de hemorragia - Ou oculta * A contuso tecidual ocasiona leses capilares graves e perda de * Perdas crnicas pelo trato gastrintestinal ou urinrio plasma para os tecidos * Ruptura de aneurismas * Trauma e/ou ruptura de rgos internos * Tambm pode haver choque neurognico associado dor

2. CHOQUE CARDIOGNICO 3. CHOQUE DISTRIBUTIVO - Ocasionado pelo comprometimento da funo cardaca - Ocasionado por distrbios na distribuio do volume sanguneo Pode acontecer disfuno sistlica, diastlica ou ambas

- Caracteriza-se por inadequado fornecimento e extrao de O2 na presena - O choque cardiognico pode estar relacionado com: de vasodilatao * Falncia da bomba cardaca Infarto agudo do miocrdio Miocardite - O DC normal ou aumentado e saturao venosa mista de O (Sv ) normal 2 O2 Insuficincia cardaca no se traduzem em perfuso tecidual adequada Arritmias * Distrbios mecnicos Doena valvular aguda - Associado com: Ruptura de cordoalhas tendinosas Defeitos septais a. Choque anafiltico b. Choque neurognico c. Insuficincia suprarrenal (sndrome de Addison) - Tambm ocorre tnus simptico aumentado, como no choque hipovolmico d. Choque sptico * CUIDADO o tratamento diferente * Dbito cardaco (DC) e presso arterial (PA) com presso pulmonar em cunha

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8/30/11 3. CHO QUE DISTRIBUTIVO a. CHOQUE ANAFILTICO - Ocorre quando o indivduo entra em contato com um antgeno para o qual foi previamente sensibilizado (microorganismos, frmacos, alimentos)

- Reao de hipersensibilidade tipo I - No contato prvio com o antgeno ocorre grande produo de IgE que se liga membrana dos mastcitos e dos basfilos - No prximo contato com o antgeno ocorre degranulao e liberao de histamina e substncia de reao lenta da anafilaxia (mistura de leucotrienos txicos) * Intensa vasodilatao * Perda da permeabilidade vascular - Vasodilatao, diminuio do retorno venoso, do DC e da PA so muito acentuadas pode ocorrer bito em poucos minutos 3. CHO QUE DISTRIBUTIVO 3. CHOQUE DISTRIBUTIVO b. CHOQUE NEUROGNICO - Aumento acentuado da capacitncia vascular c. INSUFICINCIA SUPRARRENAL * O volume circulante no suficiente para preencher o sistema circulatrio - Relaciona-se com a incapacidade do paciente em pr oduzir hormnios de estresse * Cortisol - Originado por depresso do sistema nervoso central (SNC) * Anestesia geral profunda (depresso do centro vasomotor) - Caracteriza-se por reduo da resistncia vascular sistmic a, do volume circulante e do DC. * Anestesia espinal (bloqueio das descargas simpticas) * Leso dos neurnios vasomotores no tronco cerebral elecido com o teste de ACTH - Dilatao arteriolar da ps-carga - Crise addisoniana - Dilatao venular do retorno venoso (pr-carga) O diagnstico definitivo estimulao com pode ser estab

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8/30/11

3. CHOQUE DI STRIBUTIVO d. CHOQUE SPTICO 4. CHOQUE OBSTRUTIVO - causado pela resposta do organismo a uma infeco sistmica

- Ocasionado por compresso ou obstruo do corao ou grandes vasos - Infeces gastrintestinais, urinrias e pulmonares so as mais comuns e a resposta global do organismo bem como o quadro sintomtico so independentes do tipo de agente envolvido - H diminuio do DC sem o envolvimento de doena cardaca primr a - As toxinas dos microrganismos induzem a liberao de citocinas pelos macrfagos - Aumento da presso intratorcica teciduais Pneumotrax de tenso Interleucina 1 (IL-1) Ventilao com presso positiva intermitente Fator de necrose tumoral alfa (FNT-) xido ntrco (NO) - T mpon mento pericrdico

- Tromboembolismo pulmon r m cio - T mbm pode h ver liber o do f tor depressor do miocrdio (FDM) Obstruo d cm r de s d

ISIOLOGIA DA RESPOSTA AO CHOQUE ESTGIOS DO CHOQUE Estgio no progressivo ou compens do over

Estgio progressivo - Nesse estgio, o choque pior contnu e progressiv mente

recuper o complet , sem

jud

de ter pi extern

- Os mec nismos compens dores norm is

tu ndo conseguem prom

Infeco Podendo sobrevir co gul o intr v scul r dissemin d

PATOF

Tr um - Aumento d expresso de f tores tecidu is e d deposio de fibrin

Estgio irreversvel - A evoluo do choque to gr ve que no possvel, por nenhum meio

momento

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8/30/11 PATOFISIOLOGIA DA RESPOSTA AO CHOQUE E s r p l u s o

i v n t r t v r

i o

s c

este estej

conhecido, s lv r vid do p ciente, vivo no Meu m rido est prep r ndo lguns p r vocs

ind

que

u l

p s E Esp o intr celul

r Esp o interstici l PATOFISIOLOGIA DA RESPOSTA AO CHOQUE

PATOFISIOLOGIA DA RESPOSTA AO CHOQUE PATOFISIOLOGIA DA RESPOSTA AO CHOQUE 5 ----------------------- P ge 6-----------------------

8/30/11 PATOFISIOLOGIA DA RE SPOSTA AO CHOQUE PATOFISIOLOGIA DA RESPOSTA AO CHOQUE 1) Depresso c rd c por do fluxo s nguneo coronrio 6) Deterior o celul r gener liz d Enfr quecimento do miocrdio e reduo do dbito c rd co + + celul r

c s

M ior tendnci d s clul s s ngune s derirem-se um s outr s rgos m is vulnerveis: fg do, pulmes, cor o, rins

3) Bloqueio dos pequenos v sos s nguneos (b ixo fluxo s nguneo) Depresso do met bolismo celul r dos nutrientes (espe ci lmente d glicose) Acidose loc l Acmulo de produtos de degr d o dos tecidos isqumicos Depresso d tivid de de lguns hormnios (especi lmente d insulin )

Ruptur

de lisossomos

liber o de enzim s proteolti

2) Insuficinci

v somotor por depresso do centro v somotor no SNC Depresso d tivid de mitocondri l Comprometendo desc rg simptic (ocorre nos estgios t rdios)

F lh d bomb

N /K

cmulo de N

e edem

4) Aumento d perme bilid de c pil r 7) Acidose tecidu l loc l e gener liz d Hipxi c pil r d perme bilid de Por diminuio do met bolismo oxid tivo dos nutrientes Extr v s mento de lquido p r o interstcio Diminui ind m is volemi e o dbito c rd co P ss ser re liz d intens gliclise n erbic Produo e o cmulo de cido lctico no s ngue 5) Liber o de toxin s pelo tecido isqumico Liber o de hist min , serotonin e enzim s tecidu is A remoo de dixido de c rbono (CO ) fic comprometid 2

Alt s concentr es intr celul res de cido c rbnico PATOFISIOLOGIA DA RE SPOSTA AO CHOQUE PATOFISIOLOGIA DA RESPOSTA AO CHOQUE CHOQUE IRREVERSVEL

efeito

- H t ntos f tores destrutivos em progresso nesse estg io, que mesmo o

deterior tiv s.

rest ur d s

depleo

d s

reserv s

fosf to de lt energi ,

s qu is so difceis de serem

A de

lter o celul r

progresso

d s

DC lter es

norm l

no

consegue

reverter

m is

signific tiv

nov mente, e tr nsfuses subseqentes tm c d

DC,

m s

logo

vez menos

DC

Tr nsfuso c i

m s

deterior o

continu

s ngune

pode

rest ur r

- R r mente se reverte

PA e o DC tempor ri mente,

PA

Deterioro

dicion l do sistem circul trio

O fluxo pel microv scul tur se torn

m is difcil ind

6 ----------------------- P ge 7-----------------------

PATOFISIOLOGIA DA RESPOSTA AO CHOQUE MANIFESTAES CLNICAS ) >60 mmHg

- Sin is de hipoperfuso perifric * P lidez ( tempo de preen chimento c pil r-TPC) * Ci nose * Extremid des fri s

- Alter es d sensibilid de e do est do ment l MANIFESTAES CLNICAS OBJETIVOS TERAPUTICOS 1. Otimiz r o volume cir cul nte eposio centr l (PVC) 5 12 cmH O 2 * Presso rteri l mdi 65-70 mmHg (PT) 4,0 mg/dL

* Ter pi de r

* Pulso forte * Turgor de pe le norm l eo

2. Otimiz o do fluxo s ngun

* Proten

tot l

* Presso venos

- Acidose met blic

- Oligri

- T quipni

- T quic rdi

8/30/11

- Hipotenso

Presso

rteri l mdi (PAM

* ndice c rd co 150-200 mL/kg/min g * TPC ndos * P ciente le rt e responsivo < 2 segu * PvO2 35 mmH

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8/30/11 OBJETIVOS TERAPUTICOS OBJETIVOS TERAPUTICOS 3. Otimiz r o tr nsporte de O (DO ) e o consumo de O (VO ) 6. Otimiz o do dbito urinrio 2 2 * Presso p rci l rteri l de O2 (P O2) 70mmHg * 1-2 mL/kg/h

4. Otimiz o d presso rteri l 8. Otimiz o d s concentr es de glicose

5. Otimiz o d FC

* Mdi 70-120 mmHg * Glicose

5%

* Di stlic 50-100 mmHg * Insulin

* Sistlic

100-160 mmHg * 60-120 mg/dL regul r 0,4-2 UI/kg

* Hem tcrito 20 % * Cef lotin (20 mg/kg), nt micin (2mg/kg)

* Membr n s mucos s rse s * Cultur e

ntobiogr m

mpicilin (20 mg/kg), ge

* S tur o venos centr l SvO2 7. Antibioter pi

* Presso p rci l venos

de O (Pv 2

) 35mmHg O2 70% (mist ou c v )

* 70-160 b timentos por minuto

ABORDAGEM INICIAL ABORDAGEM INICIAL TRANSPORTE DE O NO SANGUE 2

20 30 mL/kg/min Diludo

2 - P O de 500 x 0,003 = 1,5 mL/dL (em 2 L = 300 mL de O )

- S ngue p ciente norm l L 2

10-15g/dL (Hb)

- Em 2 L = 2.000 - 3.000 mL de O2 S tur o

S tur o norm l

rteri l 95% (S o ) 2

- 1g de Hemoglobin

lev de 1,34

Associ do hemoglobin

mmHg de P

O2 - P O de100 x 0,003 = 0,3 mL/dL (em 2 L = 60 mL de O ) 2

1,39 mL de O2 13-21 mL de O /d

- C d

10 ml de s ngue tr nsport m 0,003 ml de O por c d

Oxigen o ( d fr o inspir d

de O - FiO ) 2 2

venos 75% (Svo )

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8/30/11 CRISTALIDES TERAPIA DE FLUIDOS om ons inorgnicos

e pequen s molcul s orgnic s - Ter pi de fluidos gressiv - Crist lides regr do 1:3 - Podem ser b se dos em solues glicos d s ou em solues de clor eto de sdio * No incio podem ser necessrios 20 90 ml/kg/hor * At tingir concentr es de PT <3,5-4,0 mg/dL - Podem ser isotnicos, hipotnicos ou hipertnicos

+ torn-los m is p recidos

++

com o pl sm - Complic es que devem ser monitor d s * Hemodiluio 1:3

CRISTALIDES SOLUO SALINA HIPERTNICA 7,5%

tecidu l ou * Distrbios d co gul o

qu lid de dos result dos

* Hipopot ssemi * Hto 20% e PT 3,5 g/dL Edem interstici l e edem pulmon r - Apes r de poder provoc rem edem , no h evidnci de que piorem perfuso

* Hipoproteinemi

- So necessrios gr ndes volumes p r

obter exp nso pl smtic

- Norm lmente so

dicion dos K , C

e l ct to, p r

* Depois Inici r dministr o de colides p r

m nter

presso onctic

- Termo us do comumente p r

referir-se

solues quos s c

* Permite rpid exp nso pl smtic por incremento do vol

* Dur o d exp nso entre 30 minutos e 2 hor s

tilid de) - Soluo s lin 0,9%

* Menor efeito de hemodiluio * Excesso de Cl* Minimiz o risco de edem cerebr l em p cientes co m tr um cr nioceflico

- Aspectos import ntes - Solues glicos d s * So distribud s m is r pid mente * necessri dministr o de crist lides * Pode oc sion r cidose hiperclormic e hipopot ssemi * No increment o volume tot l de lquidos

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8/30/11 SOLUO SALINA HIPERTNICA 7,5% COLIDES

* Choque c rdiognico

ubstnci * Hipern tremi

compost s por - Contr -indic es

gr ndes ou ultr microp rtcul s includ s em outr

- So molcul s

solues

* No so efic zes n

reposio volmic

homogne s

no

* Pode lev r

cidose hiperclormic

crist lin s

* Melhor os p rmetros c rdiov scul res PA, DC (contr

ume pl smtico * Contribui n

correo d

cidose met blic

(N HCO3-)

Soluo

de

- til nos estgios inici is do choque Ringer com l ct to superior soluo

s lin

0,9%

- H trs tipos princip is: gel tin s; dextr n s; e hy droxyethyl st rches * F lnci ren l * Hiperosmol rid de ose ou de * Hemorr gi

N Cl isotnic s ou hipertnic s - Clculo rpido * 4 mL/kg - Riscos/inconveninentes * Peso do nim l x 4 3 * Do volume tot l

* Agr v mento do deficit interstici l * 30 kg x 4 = 120 3 = 40 mL de hipertnic 20% e 80 ml de s lin 0,9% * M ior custo Gel tin s

Dextr n s - Prep r d s por hidrlise do colgeno bovino l res obtidos d sucrose

- So polmeros deriv dos de poliss c rdeos m cromolecu por ferment o b cteri n - Preocup o com o risco de contr ir v ri ntes d doen de Creutzfeld-J kob ssoci d com exposio tecido infect do com encef lite bovin espongiforme - Comerci lmente so encontr d s com pesos molecul r es de 40.000 dltons (Dextr n 40) ou 70.000 dltons (Dextr n 70) * So polidispersos diferentes t m nhos d s mo lcul s (10.000 80.000 D) - Hisocel e Polisocel (por c d 100 ml) Gel tin .......................................3,500 g Cloreto de sdio..........................0,850 g Cloreto de potssio.....................0,038 g - O limi r p r excreo ren l v ri de 50.000 55.000 dltons Cloreto de clcio..........................0,070 g Osmol rid de .........300 mOsm/L

- 70% do Dextr n 40

dministr do elimin do vi

ren

* Co gulop ti s 1/3 de hipertnic 20% e 2/3 de s lin * Imunossupresso

* An fil xi

tiv

no control d

- N

su

present o fin l esto diludos em solues de gli

0,9%

10 ----------------------- P ge 11-----------------------

8/30/11

70-170% do volume infundido

- Esse volume c i p r 50% ps s primeir s 6 hor s - Todos os produtos deste grupo so polidispersos

Pr-crist lides:

3) Custo muito inferior o d s solues coloid is Pr-colides:

colides podem p ss r p r o interstcio

2) N

hiperperme bilid de c pil r - comum no doente crtico o gr v ndo o qu dro

1) Repem o volume interstici l, junto com

- No tm efeito sobre

funo ren l

- Mnimos efeitos sobre

- Mnimos efeitos

ntignicos co gul o

volemi

- Molcul s de 100

300 kilodltons podem diminuir s perd s tr nsc pil res

Altos pesos molecul res 450.000 dltons

- Aps 12 18 hor s exp nso m ntid de 40-60% p r - So hidrolis dos em m ior ou menor gr u no pl sm 20-40% p r o Dextr n 70

- So sintetiz dos

p rtir d

milopectin

mido deriv do do milho e do sorgo

Hydroxyethyl st rch - Exp nso imedi t

ps Dextr n 70 ou hydroxyethyl st rch (HES)

o HES e

- O rest nte elimin do por vi o pelo sistem retculoendoteli l - Excreo ren l por filtr o glomerul r

l em 24 hor s - Polmeros com peso molecul r de

proxim d mente 35.000 dltons bili r ou f gocit d

co gul o, eritrcitos): risco de m ior s ngr mento.

fcio

11 ----------------------- P ge 12-----------------------

8/30/11 TRANSFUSO SANGUNEA

Ht e PT podem no ser indic dores confiveis

Nveis mnimos tolerveis de hemoglobin prximos de 8g/dL

M iores efeitos rritmognicos

- Frequnci e p dro respir trio - Qu ndo no h br dic rdi opt r pel dobut min - Est do ment l Incremento do ndice c rd co em t 61% com mnimos efeitos n FC - Tempo de preenchimento c pil r - Dbito urinrio

d PA, b sic mente por v soconstrio

- Nor dren lin

- Hem tcrio e proten s tot is

- Frequnci

e ritmo c rd co

- Opt r pel dop min MONITORAO

qu ndo h br dic rdi

ssoci d hipotenso

Rest ur o r zo de 0,67% por di pode ser necessri tr nsfuso p r

ps hemorr gi gud m s g r ntir sobrevivnci

Eritrcitos sobrevivem 2-4 di s ps. A tr nsfuso c us medul r por t 2 sem n s

Monitor o continu d

se < 12% tr nsfundir supresso

Qu ndo o Ht <20% ps hemorr gi

gud

Contr o esplnic

reposio de m is de 20% do Hto

A escolh

depender do volume e r pidez d perd

s ngne

2) M ior persistnci

v scul r dos colides seri

o m ior bene

1) Hemodiluio com crist lides (proten s pl smtic s, f tores d

Mnimos efeitos n FC - Presso rteri l Pode o DC entre 10 e 20%

No choque hipovolmico - C pnogr fi fluxo ren l e isquemi - Hipoperfuso (l ct to)

- Hemodinmic NO SO EFICIENTES EM ANIMAIS COM DFICTS DE VOLEMIA!

12 ----------------------- P ge 13----------------------8/30/11 13

- Hemog sometri

M is til n

sepse ( ssoci d dobut min )

- Eletroc rdiogr fi 0,01 3,3 g/kg/min - Oximetri de pulso

- Presso venos

centr l