Randi Dwiyanto{..

]
Ubat-Ubatan Dalam Kebamilan
Pertama yang harus dipahami adalah obat-obatan termasuk salah satu dari beberapa agent/zat
yang dapat menimbulkan eIek teratogenik yaitu yang bekerja pada saat masa embryogenesis atau
perkembangan janin yang akan menghasilkan perubahan permanent baik bentuk maupun Iungsi
dari organ2 janin (kecacatan pada janin). Penyebab teratogenik lainnya diantaranya adalah virus,
lingkungan, kimiawi.
Eksposure ini terjadi selama periode kehamilan yang kritis yang terbagi atas 3 periode :
1.periode preimplantasi sampai mgg ke-2 kehamilan
2.Periode embrionik : dari minggu ke-2 mgg ke8 kehamilan
3. Periode Ietal : dari minggu ke-9 sampai bayi cukup bulan
Pengaruh obat terhadap janin tergantung kepada tingkat perkembangan janin dan dosis serta
kekuatan obat.
Pada periode preimplantasi :
Obat tertentu yang diminum pada awal kehamilan (masa preimplantasi : sejak terjadinya
pembuahan sampai menjelang implantasi), bisa menyebabkan kematian janin atau tidak
mempengaruhi janin sama sekali. Pada saat ini janin sangat kebal terhadap cacat bawaan.
Pada periode embrionik :
mgg ke-2 sampai mgg ke-8 setelah pembuahan (dimana organ tubuh mulai terbentuk), janin
sangat rentan terhadap terjadinya cacat bawaan.
Obat yang sampai ke janin bisa menyebabkan keguguran, cacat bawaan yang terlihat jelas atau
cacat yang baru tampak di kemudian hari.


Pada periode Ietal :
Obat yang diminum setelah organ tubuh janin terbentuk sempurna, memiliki peluang yang kecil
untuk menyebabkan cacat bawaan yang nyata, tetapi bisa menyebabkan perubahan dalam
pertumbuhan dan Iungsi organ dan jaringan yang telah terbentuk secara normal.
Periode embrionik yang sangat krusial karena menyebabkan malIormasi struktur dari organ
janin, karena berhubungan dengan saat organogenesis ( pembentukan organ2 janin). Obat
berpindah dari ibu ke janin terutama melalui plasenta (ari-ari), yaitu melalui jalan yang sama
yang dilalui oleh zat gizi yang diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin.
Di dalam plasenta, obat dan zat gizi di dalam darah ibu melewati selaput tipis yang memisahkan
darah ibu dengan darah janin. Namun yang harus diingat, adalah belum tentu suatu obat
menyebabkan kelainan organ janin tertentu. Kita lebih mudah membuktikan bahwa suatu obat
merupakan penyebab langsung kelainan, jika obat tersebut sangat jarang digunakan dan
mengakibatkan kelainan yang jarang namun relative berat kelainan organ yang terjadi.
Contohnya adalah isotretinoin, yang biasa digunakan dalam obat jerawat, yang akan
menyebabkan agenesis telinga (telinga tidak terbentuk dengan sempurna ). Karena tidak semua
orang menggunakan obat jerawat dalam kehamilannya, sehingga mudah dideteksi bahwa obat
isotretinoin-lah sebagai kausa utama. Beda dengan bibir sumbing yang dapat disebabkan oleh ~
300 kelainan genetic.
Obat yang diminum oleh wanita hamil bisa mempengaruhi janin melalui beberapa cara: Secara
langsung bekerja pada janin, menyebabkan kerusakan, kelainan perkembangan atau kematian
Mempengaruhi Iungsi plasenta, biasanya dengan cara mengkerutkan pembuluh darah dan
mengurangi pertukaran oksigen dan zat gizi diantara janin dan ibu
Jika ibu hamil sedang dalam pengobatan tertentu kemudian hamil, kita harus mempertimbangkan
manIaat yang terbesar untuk ibu maupun janinnya. Misalnya obat-obatan kanker. Makanya, bagi
penderita kanker yang hamil diberikan dua pilihan, meneruskan kehamilan dengan risiko bayi
cacat atau menghentikan kehamilan. pemberian obat2an kanker ini harus dihindari selama
trimester pertama kehamilan (sampai kehamilan 12 minggu) karena dapat menyebabkan
diantaranya sumbing, single arteri koroner, anus imperIorate dan pertumbuhan janin terhambat
disertai mikroseIali (obat siklophosphamid). Obat kanker lain yang juga dapat menimbulkan
cacat janin misalnya : Methotrexat dapat dipertimbangkan untuk diberikan, namun harus diingat
bahwa dalam masa menunda itu ibu cukup aman, tidak akan terjadi perkembangan kanker.
Klasifikasi Obat
Berdasarkan resiko pemakaian selama kehamilan,
pembagian berbagai jenis obat dalam kaitannya dengan kemungkinan resiko untuk pemakaian
selama kehamilan telah dikembangkan oleh berbagai badan kebijaksanaan obat, misalnya Food
and Drug Administration ( USA ) atau Australian Drug Evaluation Committee. Sebagai contoh
adalah kategorisasi yang dibuat oleh Australian Drug Evaluation Committee (1999), yang secara
garis besar obat-obat masuk dalam 5 kategori:
1.Kategori A : Obat yang telah dipakai oleh sejumlah wanita hamil dan wanita mampu hamil
tanpa disertai kenaikan Irekuensi malIormasi janin atau pengaruh buruk, baik secara langsung
maupun tidak langsung terhadap janin. Contoh obat yang masuk kategori ini misalnya antipiretik
parasetamol, antibiotika penisilin, isoniazid, glikosida jantung, eritromisin , bahan-bahan
hemopoetik seperti besi dan asam Iolat, dan lain-lain.
2.Kategori B : Obat-obat dimana pengalaman pemakaian oleh wanita hamil atau mampu hamil
masih terbatas tetapi tidak ada kenaikan Irekuensi malIormasi janin atau pengaruh buruk secara
langsung maupun tidak langsung terhadap janin. Karena riwayat pengalaman pemakaian pada
manusia terbatas, maka kelompok ini terbagi-bagi berdasarkan penemuan-penemuan studi
toksikologi pada binatang. a. B1 : Penelitian pada binatang tidak menunjukkan adanya kenaikan
kejadian kerusakan janin ( Ietal damage ). Misalnya obat-obat simetidin, dipiridamol,
spektinomisin.
b. B2 : penelitian pada binatang tidak memadai dan masih kurang, tetapi data yang ada juga tidak
menunjukkan peningkatan kejadian kerusakan janin. Sebagai contoh adalah amIoterisin,
dopamine, asetil kistein, alkaloid beladona, dan lain-lain.
c. B3 : penelitian pada binatang menunjukkan peningkatan kejadian kerusakan janin , tetspi
belum tentu bermakna pada manusia. Contoh karbamasepin, pirimetamin, griseoIulvin,
trimetoprim, dan mebendazol.
3. Kategori C : obat-obat yang karena eIek Iarmakologiknya dapat menyebabkan pengaruh buruk
pada janin tanpa disertai malIormasi anatomik. Pengaruk ini kemungkinan dapat membaik
kembali ( reversible ). Misalnya Ienotiazin, analgetika narkotika, antiinIlamasi non steroid,
aspirin, riIampisin, antiaritmia, Ca-channel blocker, diuretika dan lain-lain.
4. Kategori D : Obat-obat yang telah menyebabkan kenaikan kejadian malIormasi janin pada
manusia atau menyebabkan menyebabkan kerusakan pada janin yang tidak dapat membaik lagi. (
ireversibel ). Obat-obat ini juga mempunyai eIek Iarmakologik yang merugikan terhadap janin .
Contoh : Fenitoin, pirimidon, Ienobarbiton, valproat, klonasepam, kinine, kaptopril, obat-obat
sitotoksik, antikoagulan, androgen, dan steroid anabolic dan lain-lain. Pemakaian pada
kehamilan harus dihindari sedapat mungkin.
5. Kategori X : obat-obat yang telah terbukti mempunyai resiko tinggi untuk dipakai pada
kehamilan karena pengaruh yang menetap ( ireversibel ) terhadap janin. Kontraindikasi mutlak
pada kehamilan atau kemungkinan hamil. Termasuk disini misalnya isotretionin, dan
dietilstilbestrol.

OBAT SISTEM ENDOKRIN

Kortikosteroid
Dalam percobaan hewan telah ditemukan kortikosteroid menyebabkan malIormasi dalam
berbagai bentuk misalnya celah palatum dan malIormasi skeletal. Namun hal ini tidak ada
relevansi pada manusia. Pada pengobatan lama menunjukkan pengurangan beratlahir maupun
berat plasenta pada binatang maupun manusia. Sementara terjadi juga penekanan korteks
adrenal. Oleh karenanya perlu mempertimbangkan antara kebutuhan si ibu dengan risiko Ietal.
Namun kortikosteroid digunakan dalam waktu pendek sebagai prevensi respiratory distress
syndrome.
1.Systemik
Betamethasone, cortisone, dexamethasone, Iludrocortisone, hydrocortisone, methylprednisolone,
prednisolone,prednisone,triamcinoloneA
2.Topical
a.Betamethasone, Iludrocortisone, Ilumethasone, Iluocinolone, Iluocortolone, halcinonide,
triamcinoloneA
b.MethylprednisoloneaceponateC
c.MometasoneB3
3.Inhalasi/Intranasal
Keuntungan pengendalian asma lebih baik daripada eIek samping yang ditimbulkan pada
kehamilan.
a.Beclomethasone,Ilunisolide,Iluticasone,triamcinoloneB3
b. Budesonide A
OBATDERMATOLOGI
A.SISTEMIK
1.Acitretin,etretinateX
Obat ini bersiIat teratogenik berdasarkan dosis terapinya. Kerja obat ini yakni mereka tersimpan
untuk beberapa bulan setelah selesai pemakaiannya. Obat ini tertimbun dalam lemak dalam
jangka panjang, pasien diberi penjelasan untuk tidak mengkonsumsi obat-obatan selama 2 tahun
setelah penggunaan obat ini karena dapat menyebabkan kelainan pada janin6.
2.IsotretinoinX
Isotretionin yang dipakai sebagai anti akne ternyata sekarang terbukti secara luas sebagai
eratogen yang cukup poten pada manusia dan sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan.
Pemakaian isotretionin selama kehamilan dapat menyebabkan terjadinya kelainan janin berupa
hidrosephalus, mikroseIali, mikrotia, agenesis dari lubang telinga, atresia arkus costae, deIek
septum jantung, dismorIisme muka, mikrooItalmus, mikrognatia, dan langit-langit sumbing4.
B.TOPIKAL
1.AdapaleneD
Pemakaian obat ini menyebabkan kelainan pada janin selama kehamilan. Karena bereIek
mengganggu perkembangan janin. Obat ini sebaiknya tidak diberikan pada wanita hamil atau
yang berencana akan hamil selama pengobatan.
2.Azelaicacid,calcipotriolB1
3.DesonideB3
4.FinasterideX
Finasteride dapat menyebabkan kelainan pada alat genital janin laki-laki.
5.IsotretinoinD
Isotretinoin terbukti bereIek teratogenik pada pemberian oral pada manusia. Obat ini
mengakibatkan kelainan pada janin dan berisiko ringan pada abortus spontan.
6.MethoxsalenB2
7.TretinoinD
Pemakaian tretinoin bentuk cream selama hamil trimester pertama menyebabkan kelainan pada
janin. Semua bentuk seharusnya tidak diberikan selama kehamilan. Penggunaan obat ini sudah
tidak dibenarkan lagi, beberapa kesamaan terjadi juga pada pemakaian obat retinoat oral.
Penelitian cohort secara retrospektiI menyatakan penggunaan tretinoin pada kehamilan trimester
pertama, tetapi penelitian ini kemungkinan kecil diterima karena mempengaruhi keselamatan
janin selama kehamilan.
PENGOBATAN KULIT
Isotretinoin yang digunakan untuk mengobati jerawat yang berat, psoriasis dan kelainan kulit
lainnya bisa menyebabkan cacat bawaan.
Yang paling sering terjadi adalah kelainan jantung, telinga yang kecil dan hidroseIalus (kepala
yang besar). Resiko terjadinya cacat bawaan adalah sebesar 25.
Etretinat juga bisa menyebabkan cacat bawaan.
Obat ini disimpan di dalam lemak dibawah kulit dan dilepaskan secara perlahan, sehingga
eIeknya masih bertahan sampai 6 bulan atau lebih setelah pemakaian obat dihentikan. Karena itu
seorang wanita yang memakai obat ini dan merencanakan untuk hamil, sebaiknya menunggu
paling tidak selama 1 tahun setelah pemakaian obat dihentikan.

%ipe kortikosteroid
Deksametason dan betametason merupakan kortikosteroid yang lebih banyak digunakan
untuk terapi antenatal, tapi hidrokortison tidak menunjukkan keuntungan yang sama. Dua
komponen ini identik dalam aktiIitas biologi dan dengan mudah melewati plasenta dalam
aktivitas biologinya. Mereka sama sekali tanpa aktiIitas mineralokortikoid, secara relatiI lemah
dalam aktiIitas imunosupresiI, dan mempunyai durasi yang lebih lama daripada kortisol dan
metilprednisolon. Mereka juga kortikosteroid antenatal yang paling luas diteliti untuk
peningkatan maturitas janin.


Komposisi kimia kedua obat ini hanya berbeda pada deksametason mempunyai suatu
kelompok metil di posisi 16 dalam konIigurasi alIa, sedangkan betametason mempunyai metil di
posisi beta.


Liggins dan Howie meggunakan suspensi betametason pada penelitian mereka karena
kortikosteroid Iluorinasi melewati plasenta dari ibu ke janin dan mencapai level darah janin lebih
kurang 30 dari level darah ibu, dan juga karena garam asetat merupakan larutan yang bebas.
Betametason dan deksametason adalah secara struktur Iluorinasi kortikosteroidnya mirip, dan
mempunyai potensi genomik yang sama.Betametason secara signiIikan mengurangi kematian,
sedangkan deksametason tidak. Pada penelitian retrospektiI Baud dkk dilaporkan bahwa
deksametason dihubungkan dengan peningkatan kualitatiI periventricular leukomalacia , dimana
betametason secara signiIikan mengurangi periventricular leukomalacia .
Betametason adalah rangsangan yang lebih poten untuk pematangan paru, eIek
kemudian dari perkembangan saraI pada tikus kurang dibandingkan deksametason. Pada
manusia eIek variabilitas denyut jantung janin pada betametason kurang dibanding
deksametason, tapi perbedaan ini tidak dijumpai pada penelitian lain. Peningkatan
periventricular leukomalacia yang dihubungkan dengan deksametason antenatal merupakan
hasil dari bahan pengawet sulIit yang terkandung dalam produk itu. SulIit dapat merusak sel
neural in vitro. Jadi disimpulkan bahwa betametason dan deksametason tidaklah sama ,dan
betametason merupakan obat pilihan untuk pengobatan kortikosteroid antenatal.






%abel. Glukokortikoid Relatif, Aktifitas Mineralokortikoid dan Dosis Equivalent












Pada Steroid Adrenal Natural dan Sintetik
Dari Mercer BM.Assesment and Induction oI Fetal Pulmonary Maturity.In Maternal Fetal Medicine 4rd
ed WB Saunders Company Philadelphia, p.456. 2001


lukokortikoid
Perkiraan dosis
equivalent
( mg )
Potensi Relatif Anti
inflamasi
(Glukokortikoid )
Potensi Relatif
Mineralokortiko
id

Kortison 25 0.8 2
Hidrokortison 20 1 2
Prednison 5 4 1
Prednisolon 5 4 1
Triamsinolon 4 5 0
Metilprednisolon 4 5 0
Deksametason 0.75 20-30 0
Betametason 0.65-0.75 20-30 0
Nama Generik Nama Dagang AAP
approved?`
Kategori Risiko
Kehamilan``

Risiko
Menyusui``

Per the AAP Policy Statement The TransIer oI Drugs and Other Chemicals Into Human Milk,
revised September 2001.
Approved: Maternal Medication Usually Compatible With BreastIeeding
Caution: Drugs That Have Been Associated With SigniIicant EIIects on Some Nursing InIants
and Should Be Given to Nursing Mothers With Caution
NR: Not Reviewed. This drug has not yet been reviewed by the AAP.
** Per edications and others ilk by Thomas Hale, PhD (2004 edition).
actation Risk Categories Pregnancy Risk Categories
(saIest)
(saIer)
(moderately saIe)
(possibly hazardous)
(contraindicated)
A (controlled studies show no risk)
B (no evidence oI risk in humans)
C (risk cannot be ruled out)
D (positive evidence oI risk)
X (contraindicated in pregnancy)
NR: Not Reviewed. This drug has not yet been reviewed by Hale.


Steroid
Methylprednisolone Solu-Medrol,
Depo-Medrol,
Medrol
Approved C
Prednisolone - Approved C
Prednisone Deltasone,
Meticorten,
Orasone
Approved C
Penggunaan Kortikosteroid Saat Antenatal
Pemberian kortikosteroid saat antenatal pada wanita hamil dengan resiko kelahiran
preterm adalah merupakan salah satu terapi yang paling eIektiI dan penting. Pemberian
kortikosteroid ini dapat memperbaiki Iungsi paru janin dan melindungi janin dari kematian dini.

A. ndikasi
Beberapa indikasi penggunaan kortikosteroid saat antenatal pada usia kehamilan 24 34
minggu :
O Persalinan preterm
O Perdarahan antepartum (HAP)
O !remature ruptur of the membran (PROM)
Ketika usia kehamilan bertambah, wanita hamil yang dirawat sebaiknya diberikan
kortikosteroid untuk mencegah peningkatan insiden #$

B. Kontraindikasi
Satu satunya kontraindikasi penggunaan steroid antenatal adalah inIeksi uterin yang terbukti
secara klinis. %he British National Formulary menyatakan bahwa terapi kortikosteroid
merupakan kontraindikasi untuk inIeksi sistemik. Pada wanita dengan kelahiran preterm yang
mungkin menderita inIeksi intra uterin subklinis, anjuran pemberian steroid pada masa
kehamilannya masih dipertanyakan. Mereka meneliti 169 bayi yang mendapat steroid dengan
korioamnionitis histologi ditemukan pada evaluasi patologi post partum terhadap 358 bayi
dengan korioamnionitis histologi tanpa terapi steroid antenatal.Terdapat peningkatan sepsis
neonatus yang tidak bermakna (18,3 vs 14 ). Mereka menyimpulkan bahwa pengobatan
steroid antenatal pada wanita dengan inIeksi intra uterin subklinis bukan merupakan
kontraindikasi.


KESMPUAN

1.Pemakaian obat selama kehamilan selalu disertai resiko terjadinya pengaruh buruk baik
terhadap janin,ibu maupun proses kehamilannya. Besar kecilnya resiko sangat beragam
tergantung pada jenis obat, cara pemakaian maupun berbagai karakteristik biologik individual.
2.Alasan ( indikasi ) pemakaian obat pada kehamilan harus mutlak, dalam arti tidak ada
alternative lain selain Iarmakoterapi yang memberikan manIaat yang sepadan danIarmakoterapi
adalah satu-satunya alternative terapi yang kemungkinan paling bermanIaat.
3.ManIaat terapi dari suatu obat harus jelas. ManIaat yang diperoleh harus benar-benar melebihi
kemungkinan resiko yang terjadi.
4.Pemilihan obat dari suatu kelas terapi dilakukan dengan mengambil obat yang kemungkinan
pengaruh buruknya terhadap janin, ibu dan proses kehamilannya relative paling kecil menurut
berbagai sumber yang layak.
5.Penentuan besar dosis, cara dan lama pemberian harus mempertimbangkan perubahan-
perubahan Iarmakokinetika dan Iarmakodinamika karena proses kehamilannya. Sebagai contoh
proses eliminasi obat pada wanita hamil umumnya berlangsung lebih cepat disbanding wanita
tidak hamil.
6.Dalam keadaan ragu-ragu untuk memutuskan pemilihan obat , dianjurkan jika mungkin,
menunda pemberian obat dan mengacu pada pustaka-pustaka yang ada dan sumber inIormasi-
inIormasi yang layak.
7.Pemakaian kombinasi obat sedapat mungkin dihindari, terutama kombinasi obat yang
kemungkinan memberikan eIek aditiI atau potensiasi terhadap timbulnya pengaruh buruk.
8.Obat-obat yang jelas diketahui bersiIat teratogenik pemakaiannya harus dihindari pada wanita
hamil, juga pada wanita usia mampu hamil, kecuali kalau dipastikan bahwa wanita yang
bersangkutan tidak sedang dalam proses kehamilan.
9.EIek samping yang terjadi pada janin mungkin tidak berkaitan dengan eIek Iarmakologik obat,
dan dapat terjadi kemudian setelah kelahiran.



DAF%AR PUS%AKA


Cuningham FG, Macdonald PC, Gant NF Preterm Birth: In Williams Obstetric 21
st
Ed. The Mc
Graw-Hill Companies,New York,2001; 689 718.

Dudley DJ, Waters TP, Nathanielsz PW: Current Status oI Single-Course Antenatal Steroid
Therapy. Clinical Obsteric and Gynecology. (46) (1), 2003, l32-149.


Guinn DA et all : Single vs Weekly Courses oI Antenatal Corticosteroids Ior Women at Risk oI
Preterm Delivery. JAMA, 2001, 286 (13) 1581-1587.


Jobe AH, Soll RF: Choice and Dose oI Corticosteroids Ior Antenatal Treatments. Am J Obstet.
Gynecol, 2004; 190: 878-81.

Wood, A. J. J, Drug in Pregnancy, 2001, Volume 338 Number 16 1128- 1137.