Documentos Médico – Legales

Tanto en la Ley de Autonomía del Paciente (14/2002), como en la Ley

General de Sanidad (1986, y derogada en algunos artículos) como en otras
disposiciones legislativas, existen referencias expresas de que el médico
debe dejar por escrito de notificaciones, informes, etc. los conocimientos, y
conclusiones que éste conoce y recibe durante el ejercicio de su profesión.
Es decir, somos responsables de lo que escribimos y lo que no escribimos.
Todo ello se recoge en una serie de documentos que por tener su sabe en
leyes, se conocen como Documentos Médico – Legales.

Los Documentos Médico – Legales son aquellos escritos empleados por el

médico en sus relaciones con las autoridades, los organismos oficiales, el
público y los particulares.
Estos documentos son muy variados en cuanto a su formato, estilo y
finalidad, pero deben tener en común un estilo claro, sencillo y breve, para
que la persona que lo reciba lo pueda entender. Es decir, que sean
entendibles (si utilizamos terminología que no pueda entenderse no
cumplimos con esta finalidad) y legibles (si utilizamos la típica letra de
médico ilegible tampoco cumplimos con la finalidad).

¿Cuáles son los documentos Médico - Legales empleados en la práctica

diaria?

- Parte.
- Oficio.
- Certificado.
- Declaración.
- Informe.
- Receta.
- Historia Clínica.

A veces, los médicos no estamos concienciados en la trascendencia que

tienen estos documentos, ya que los consideramos como meros trámites
administrativos.
PARTE

Es uno de los documentos que con más frecuencia se realiza.

Se trata de un documento breve mediante el cual se comunica un hecho,
bien a la autoridad, bien al público. Existen diferentes tipos de partes:
1. Parte de lesiones: dentro de los cuales podemos distinguir:
o Parte de primera asistencia o parte al Juzgado.
o Parte médico – forense.
 Partes de esencia.
 Partes de estado.
 Partes de adelanto.
 Partes de declaración de sanidad.
2. Partes de información pública.
3. Partes de notificación de enfermedad infecto – contagiosa.
4. Partes laborales.

Parte de lesiones

Dentro de los partes, es el documento médico – legal que más se realiza,

tanto en atención primaria como en servicios de urgencias.
Es aquel documento que obligatoriamente tiene que realizar el médico
cuando atiende a un sujeto lesionado, independientemente que le atienda
en la sanidad pública o privada. Es el documento con el que el profesional
médico informa a la autoridad judicial de las lesiones de un sujeto de las
que tiene conocimiento al atender a ese lesionado.
Este documento, por tanto, lo tiene que realizar el médico obligatoriamente
por la Ley de Enjuiciamiento Criminal (artículo 355), ya que las lesiones que
atiende podrían deberse a un hecho delictivo, y si no se realiza se está
incurriendo en un delito de encubrimiento si realmente se trata de este
hecho delictivo.

¿Qué entendemos por lesión?

Lesión es toda alteración de la salud o del bienestar corporal, tanto físico
como psíquico, secundario a una acción u omisión dolosa (intencionada de
hacer daño) o acción u omisión imprudente (error vencible que pudiera
haberse evitado si se hubiera puesto más cuidado o atención).

Las consecuencias que se derivan de una lesión pueden ser de 3 tipos:

- Penales: ya que la persona que produce lesiones a un tercero puede
ser sancionado por hecho delictivo (falta o delito).
- Civiles: la persona que ha producido las lesiones tiene la obligación
de reparar ese daño mediante una indemnización económica.
- Laborales: la persona lesionada puede tener que ausentarse de su
trabajo.

Estas consecuencias van a ser valoradas por el juez, pero necesita de otros
profesionales (ya que no sabe de todo), los peritos. En el caso de las
lesiones el juez es informado por los médicos a través de una serie de
documentación).

Parte de primera asistencia

Es el primer parte de lesiones que realiza el médico la primera vez que

atiende a un lesionado, y se denomina “parte de primera asistencia” o
“parte al juzgado”. Normalmente se suele tomar a la ligera debido a la
sobrecarga del trabajo en las puertas de urgencia (que es uno de los sitios
donde más partes de lesiones se rellenan), cuando en realidad, es un
documento fundamental que tenemos la obligación de realizarlo muy bien,
ya que de él se derivarán las conclusiones del juez (hay que informar bien
de las lesiones, ya que se modifican con el tiempo).
El parte está estandarizado, de manera que sólo hay que rellenarlo, pero a
veces no nos pide bien la información a poner, de manera que debemos
saber todo lo que hay que poner. ¿Qué datos debe recoger el parte de
primera asistencia?
• Preámbulo
1. Datos del médico: nombre completo, número de colegiado, centro
de asistencia, firma del facultativo.
 • Cuerpo
2. Datos de filiación del lesionado: nombre completo, dirección y
teléfono.
3. Datos de asistencia prestada:
 Fecha y hora de las asistencias.
 Etiología de las lesiones según refiere el lesionado. Para
luego comprobar si se corresponde con lo observado, como
en un caso de los malos tratos en el que nos cuenten que
ha sido una caída por la escalera.
 Métodos diagnósticos utilizados.
 Lesiones observadas en el momento de la exploración: hay
que realizar una descripción detallada de la localización,
naturaleza de las lesiones, número de lesiones, nombre
correcto de la lesión (ej: golpes múltiples no es una
descripción válida). Para el asunto de los malos tratos
existen unos partes de lesiones específicos mucho más
detallados en el que se especifican todos los detalles que
pueden serle útiles al juez.
 Tratamiento instaurado.
 Actitud terapéutica: si se le ingresa,…

• Fórmula Final
4. Autoridad a quien va dirigido (Juez del Juzgado de guardia).

Lo que viene en cursiva es de la comisión de hace 2 años…

Este primera parte se realiza en urgencias o en el centro de salud. El

realizar bien este parte tiene una importancia fundamental, puesto que las
lesiones varían con el tiempo y algunas van a llegar a curar antes de que
sean evaluadas por un juez. Debido a esto, este parte va a ser la pericia
fundamental totalmente necesaria para el proceso.

Este parte no implica denuncia, pero es obligatoria cumplimentarlo para que

luego, el lesionado decida se va a denunciar o no. Si el acto que ha
provocado la lesión es una “falta” y el paciente decide no denunciar, este
parte quedará archivado en el juzgado, pero si se tratara de un “delito”, el
juzgado hará un seguimiento de él, tanto si se produce como si no la
denuncia.

Errores más frecuentes en los partes de lesiones

- Diagnóstico incompleto: a veces encontramos un parte con

diagnóstico de politraumatismo sin especificar que órganos están
afectados.
- Inexactitud en el diagnóstico: otras veces encontramos que las
lesiones se definen como “golpes múltiples” o “golpe en mejilla
derecha”, y además golpe no es sinónimo de lesión.
- No especificar los métodos de diagnóstico utilizados: esto se hace a
veces para evitar una posible responsabilidad profesional.
- No especificar el tratamiento instaurado.

¿Cuáles son las circunstancias más frecuentes de emisión de partes de

lesiones? (es mejor pasarse por exceso que por defecto ya que puede haber
responsabilidad penal)
- Agresiones: autoagresiones o heteroagresiones.
- Accidentes: laborales,…
- Intoxicaciones: accidentales o intencionales.

¿Falta o Delito?

Es muy importante saber que una lesión puede ser constitutiva de delito o
de falta, variando mucho el tipo de sanción que se impone.

Según la legislación anterior, se tenía en cuenta el “pronóstico de las

lesiones” para decidir si se trataba de una falta o delito, y para ello se
basaban en el tiempo que tardaba en curar esa lesión:

Pronóstico Tiempo de Curación

Pronóstico leve Menos de 15 días Falta
Pronóstico menos grave 15 – 30 días
Delito
Pronóstico grave > 30 días
Lo que no hay que poner nunca es eso de “pronóstico reservado”, ya que
decir esto es no decir nada y no tiene sentido.
Posteriormente se vio que este criterio no era válido, ya que había lesiones
leves que tardaban mucho en curar, y otras graves que tardan poco (como
la pérdida de un miembro).

Según la legislación actual para saber si un hecho es constitutivo de falta o

de delito, se tiene en cuenta el resultado o gravedad de las lesiones, que se
valora por el tipo de tratamiento que sea necesario aplicar para curar la
lesión:
- Si la lesión cura con la primera asistencia (dar puntos, limpiar
heridas,…) se tratará de una falta (artículo 617 del Código Penal).
- Si para la curación de la lesión hiciera falta un tratamiento médico o
quirúrgico se trataría de un delito (artículo 147 del Código Penal).

Existe una excepción que es la de los malos tratos, en los que aunque la
lesión cure con la primera asistencia, siempre constituye un delito.

Esta distinción entre falta o delito se basa únicamente en las lesiones

médicas, peor también se tienen en cuenta otros detalles como la
intencionalita de producir la lesión, la forma en la que se produce, etc. Un
ejemplo sería un sujeto al que le disparen y sólo le hicieran un rasguño,
aunque cure con la primera asistencia podría ser constitutivo de un delito.

Parte médico – forense

Cuando una lesión necesita un tratamiento médico o quirúrgico para curar

hay que seguir informando al juez. Y esta tarea corresponde al médico
forense. El forense no hace sólo autopsias, también sigue informando al
juez de la evolución de las lesiones de los vivos mediante unos partes
denominados Partes Médico – Forenses:
- El primero que va a hacer se denomina “parte de esencia”. A veces,
en el momento de realizar este parte, al paciente ya no le quedan
lesiones, por lo que se hace una inspección/valoración del parte de
 primera asistencia (que va a ser su única guía). Gracias a los juicios
rápidos, en algunos casos se evita que el parte de esencia se base
únicamente en el parte de primera asistencia.
- Posteriormente el médico forense va a seguir informando de manera
periódica (generalmente cada 8 días) sobre la evolución de las
lesiones mediante los “partes de estado”.
- Pero si entre 2 partes de estado sucede algo suficientemente
importante en la evolución de las lesiones que el médico forense
considere que deba conocer el juez, se emite un “parte de adelanto”.
- Cuando el sujeto ha curado, el médico forense emite un “parteo
declaración de sanidad”.

Parte o declaración de Sanidad

Las características de este documento son:

 El médico forense lo realiza bajo juramento.

 Con él se van a evaluar la gravedad de las lesiones, en base a:
o El tiempo que ha necesitado el lesionado de vigilancia
médica.
o El tiempo de hospitalización (si lo ha habido).
o El tiempo total de curación.
o El tiempo que ha estado imposibilitado para realizar su
actividad profesional.
 Además, se incluyen todas las maniobras sanitarias y actitudes
terapéuticas (diagnóstico y tratamiento) que se le han realizado a
ese paciente.
 Debe constar también si tras la lesión han quedado secuelas
(entendiéndose éstas como cualquier lesión que en principio es
permanente y que con técnicas actuales no se puede llegar a su
curación), de manera que el médico hará una descripción
detallada de las mismas y de la incidencia que van a tener sobre
la vida del lesionado.
Esta declaración de sanidad será el último documento e informe en que se
basa el juez para decidir y valorar las consecuencias definitivas.

2. Partes de información pública

Son los partes que se realizan a través de los medios de comunicación,

sobre las lesiones o patología de algún personaje público conocido de
importancia social. Para emitir estos partes se necesita el consentimiento
informado de la persona afectada o lesionada ya que sino ésta podrá
demandar tanto al médico que realiza el parte, como a la cadena o revista
que publica esa información no debida, ya que sólo será posible la
información si existe el conocimiento del paciente. Y es aquí cuando utilizan
el término de pronóstico reservado, lo cual es decir nada.

3. Partes de notificación de enfermedades infecto – contagiosas (EDO)

Son partes que encontramos sistematizados en las consultas para

rellenarlos únicamente. Sirven para informar a las autoridades sanitarias de
las enfermedades infecto-contagiosas que nos llegue en nuestra actividad
profesional cada x tiempo para que se puedan tomar medidas preventivas.
Hay enfermedades que son de declaración numérica (como la gripe) en las
que se describe sólo el número de casos y otras que son de declaración
nominal (como en la tuberculosis o el SIDA o los llamados casos urgentes
como la meningitis) en las que hay que informar de los datos de la persona
no solamente describiéndose el número de casos.

5. Partes laborales

Estos partes se utilizan cuando un trabajador sufre un accidente (sea o no

de trabajo) o una enfermedad (sea o no profesional) con la finalizad de
establecer una manera de comunicación entre el trabajador, la seguridad
social, el médico de familia y la empresa, pudiendo el trabajador seguir
recibiendo sus prestaciones económicas a pesar de estar enfermo.
Si somos médicos de atención primaria haremos muchos partes laborales en
casos de accidentes que no sean de trabajo y enfermedades comunes. Sin
embargo, en caso de que se trate de enfermedad profesional o accidentes
de trabajo serán las mutuas las que realizan estos partes.
Los tipos de partes laborales son:
- Los partes de incapacidad laboral transitoria.
- Los partes de confirmación de baja.
- Los de alta o de capacidad laboral.
- Los partes de baja permanente.

Los partes de incapacidad laboral transitoria tienen una duración máxima de

12 meses, prorrogables hasta otros 6 meses más en determinadas
circunstancias.