BAB I

PENDAHULUAN


Latar Belakang

Meningkatkan kesehatan ibu merupakan salah satu tujuan yang ingin
diwujudkan dalam Millenium Development Goals (MDG`S) PBB Salah satu
target yang ingin dicapai dalam meningkatkan kesehatan ibu adalah
mengurangi angka kematian ibu (maternal mortality ratio) Pada tahun 2015
negara-negara anggota PBB diharapkan sudah mencapai target tersebut Di
Indonesia angka kematian ibu masih tinggi, Survei DemograIi Kesehatan
Indonesia (SKDI) menunjukkan angka kematian ibu melahirkan di Indonesia
mencapai 307 per 100000 kelahiran hidup (1) Bahkan angka kematian ibu di
Indonesia merupakan yang tertinggi di sia Tenggara (2, 3) Kurang lebih
75-80 penyebab kematian ibu melahirkan adalah preeklampsia-eklampsia,
inIeksi, dan perdarahan dari seluruh kematian maternal (4) Menurut data
SKRT (1995) persentase penyebab kematian ibu melahirkan terbagi atas 45
perdarahan, 15 inIeksi dan 13 preeklampsia-eklampsia Namun, dengan
kemajuan teknik operasi, anestesi, resusitasi cairan dan transIusi serta
ketersediaan antibiotik menjadikan perdarahan dan inIeksi dapat diturunkan
sedangkan penyebab kematian ibu melahirkan akibat preeklampsia-eklampsia
belum dapat diturunkan Hal ini disebabkan hingga saat ini etiologi
preeklampsia belum diketahui secara pasti, terlambat mencari pertolongan,
dan sistem rujukan yang belum sempurna serta ketidaktahuan masyarakat
tentang preeklampsia (3, 5)

Preeklampsia merupakan komplikasi kehamilan yang ditandai dengan
hipertensi kehamilan dan proteinuria (6) Preeklampsia mendapat perhatian
yang cukup serius karena bisa berakibat Iatal (kematian ibu dan janin) dan
etiologinya yang belum jelas Selain itu preeklampsia juga menimbulkan
2
dampak jangka panjang bagi kesehatan ibu Sejauh ini penanganan
preeklampsia hanya untuk mengontrol supaya gejal-gejala yang timbul tidak
semakin berat Hingga saat ini belum ditemukan obat deIinitiI Mengingat
dampak serius yang ditimbulkan preeklampsia, terutama bila onsetnya lebih
awal, maka upaya pencegahan mutlak dilakukan Untuk itu perlu adanya
sistem deteksi dini yang eIektiI, untuk memprediksi kemungkinan mengalami
preeklampsia, dan eIisien agar dapat terjangkau oleh masyarakat Dengan
mulai dipahaminya patogenesis preeklampsia, saat ini mulai dikembangkan
deteksi dini preeklampsia sebagai bagian dari upaya preventiI preeklampsia
Berbagai penelitian telah merekomendasikan berbagai metode untuk
mendeteksi preeklampsia diantaranya dengan mengukur sFlt-1 (7, 8), P1GF
(9), SHBG (10) dan tes sensitivitas insulin (11)

Deteksi dini preeklampsia belum dikembangkan dan diterapkan di Indonesia
Sejauh ini untuk diagnosis pasti preeklampsia adalah dengan menemukan
hipertensi kehamilan dan proteinuria, artinya ketika ditemukan dua parameter
tersebut pasien sudah mengalami preeklampsia dan pada akhirnya
penanganan yang dilakukan adalah untuk mencegah berkembang menjadi
eklampsia dan komplikasinya Padahal preeklampsia dapat berkembang
progresiI dan seringkali penderita terlambat mendapat pertolongan Hal yang
perlu dipikirkan adalah bagaimana sedini mungkin memprediksi
preeklampsia baik pada ibu hamil yang memiliki Iaktor risiko maupun yang
tidak menunjukkan Iaktor risiko Tentunya agar dapat diterapkan di Indonesia
deteksi dini tersebut harus eIektiI dari segi manIaat klinis dan eIisien dari segi
biaya dan teknologi

Dari berbagai metode untuk mendeteksi preeklampsia, tes sensitivitas insulin
merupakan metode yang dapat diterapkan di Indonesia Tes sensitivitas
insulin, khususnya dengan metode model analisis minimal IS
HOM
dan
IS
QUICK
merupakan sarana yang eIektiI untuk deteksi preeklampsia karena tes
3
ini dapat memprediksi preeklampsia sejak dini bahkan pada ibu hamil yang
normotensiI dengan kadar gula darah normal Metode tersebut juga eIisien
karena tes sensitivitas insulin mudah dilakukan dengan biaya yang cukup
terjangkau bagi masyarakat Indonesia

B Rumusan Masalah

pakah tes sensitivitas insulin dengan model analisis minimal IS
HOM
dan
IS
QUICK
dapat menjadi sarana deteksi dini preeklampsia yang eIektiI dan
eIisien di Indonesia?

C Tujuan

Memaparkan tes sensitivitas insulin dengan model analisis minimal
IS
HOM
dan IS
QUICK
sebagai sarana deteksi dini preeklampsia yang eIektiI
dan eIisien dengan tes sensitivitas insulin untuk menurunkan angka
kematian ibu di Indonesia

D ManIaat

1 Meningkatkan pengetahuan mengenai pathogenesis dan dampak
preeklampsia
2 Memahami pentingnya deteksi dini preeklampsia sebagai upaya
menurunkan angka kematian ibu di Indonesia
3 Memberikan wacana deteksi dini preeklampsia dengan tes sensitivitas
insulin




4
BAB II
TELAAH PUSTAKA

A. Preeklampsia
1 Pengertian
Preeklampsia dideIinisikan sebagai hipertensi yang timbul setelah usia
kehamilan 20 minggu diserta dengan proteinuria Sedangkan eklampsia
adalah preeklampsia yang disertai kejang dan/ atau koma (3, 5, 12)

Yang dimaksud dengan hipertensi dalam hal ini adalah tekanan darah
sistolik dan diastolik _ 140/90 mmHg dengan pengukuran sekurang-
kurangnya 2 kali selang 4 jam Proteinuria adalah adanya 300 mg protein
dalam urin selama 24 jam atau _ 1 dipstick (3, 5)

2 PatoIisiologi
Roberts dan Gammil (6) memaparkan bahwa preeklampsia terjadi melalui
2 tahap Tahap pertama ialah iskemia plasenta yang disebabkan kegagalan
invasi troIoblast pada arteri spiralis uteri sehingga mengakibatkan
kegagalan remodeling vascular Tahap kedua disebut sebagai sindrom
maternal Pada tahap ini dampak kegagalan remodeling vascular
menimbulkan dampak sistemik pada tubuh ibu Gilbert et al (7)
mengemukakan bahwa pada ibu yang mengalami preeklampsia terjadi
disIungsi endothel yang kemudian menyebabkan hipertensi dan kegagalan
Iunsi ginjal hingga muncul proteinuria

Proses terjadinya preeklampsia melibatkan interaksi berbagai Iaktor dari
ibu dan janin Gilbert et al (7) menggambarkan proses tersebut dalam
skema berikut:

3












Gambar 1 PatoIisiologi preeklampsia (7)

Iskemia plasenta menimbulkan pelepasan Iaktor vasoaktiI yaitu sFlt-1,
sitokin TNF-u dan IL-6, T1- (utoantibodi reseptor tipe I
ngiotensin II) dan tromboksan, yang kemudian menimbulkan disIungsi
endothel (7) Penjelasan mengenai Iaktor vasoaktiI tersebut sebagai
berikut :
a sFlt-1
sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1) adalah antiangiogenik endogen
yang dihasilkan plasenta, berIungsi menetralkan proangiogenik Iaktor
VEGF (Jascular Endothelial Growth Factor) dan P1GF (Placental
Growth Factor) (7) sFlt-1 merupakan varian splicing yang tidak
sempurna dari VEGFR (Jascular Endothelial Growth Factor Receptor)
yang mengalami overekspresi pada kondisi iskemia plasenta (9) Dengan
struktur yang menyerupai VEGFR, sFlt-1 mampu mengikat VEGF dan
P1GF sehingga menimbulkan penurunan kedua proangiogenik tersebut
dalam serum Ketidakseimbangan antara Iaktor antiangiogenik dan
proangiogenik ini berperan penting dalam terjadinya preeklampsia (9, 12,
6
13) VEGF sendiri merupakan Iaktor proangiogenik yang dihasilkan
terutama oleh podosit dan sel tubulus renal yang berperan menjaga
keutuhan Ienestrata endothel glomerolus Ginjal sangat sensitiI terhadap
penurunan VEGF, terbukti hal ini menyebabkan endotheliosis
glomerolus yang bermaniIestasi munculnya proteinuria (12) P1GF juga
merupakan Iaktor proangiogenik yang berasal dari sirkulasi darah
sehingga dapat ditemukan dalam urin ibu Pada kehamilan normotensiI
P1GF meningkat mulai trimester ke dua dan mencapai puncaknya pada
minggu ke 29-32 kehamilan Namun, pada Preeklampsia P1GF menurun
pada minggu ke 25-28 kehamilan (9)




b
c
d
e
I

Gambar 2 Skema Iaktor angiogenesis dan antiangiogenesis pada
Preeklampsia (13)

b T1-
Selama kehamilan normal konsentrasi dan aktivitas renin dan angiotensin
II meningkat tetapi responsivitas terhadap angiotensin II menurun Hal
ini berbeda dengan preeklampsia yang mengalami peningkatan
sensitivitas terhadap angiotensin II Perubahan sensitivitas ini disebabkan
perubahan pada reseptor T1 Reseptor T1 membentuk heterodimer
7
dengan reseptor bradikinin B2 menjadi T1- (angiotensin II type 1
receptor autoantibodies) atau disebut juga GTR1- (7) Sebelum
diketahui adanya bentuk heterodimer dengan bradikinin B2, diduga ada
suatu Iaktor yang mempengaruhi perubahan reseptor T1 yang disebut
Iaktor x dan Iaktor y Perubahan reseptor tersebut menimbulkan
perubahan sinyal intraseluller yaitu peningkatan Ca

intraseluler,
mobilisasi dan aktivasi monosit, stimulasi IL-6 Peningkatan Ca


kalsium tersebut dapat meningkatkan tonus otot polos vaskuler dan pada
akhirnya akan meningkatkan tekanan darah Reseptor T1- juga
merangsang sFlt-1 yang diekspresikan troIoblast (13) Tromboksan juga
mengalami peningkatan pada preeklampsia, zat ini merupakan Iaktor
vasoaktiI yang meningkatkan resistensi periIer (7)













Gambar 3 Skema peran T1- pada Preeklampsia (13)


d Sitokin ProinIlamasi
Pada preeklampsia terjadi peningkatan sitokin proinIlamasi terutama
TNF-u dan IL-6 (7) Pada kehamilan preeklampsia terjadi
8
peningkatan TNF-u dua kali lebih besar daripada trimester ketiga
kehamilan normal dan hipertensi gestasional (7) IL-6 pada
preeklampsia meningkat tiga kali lebih besar dibandingkan pada
trimester ketiga kehamilan normal dan 2 kali lebih besar
dibandingkan hipertensi gestasional (14) Peningkatan kedua
mediator inIlamasi tersebut diduga kuat menyebabkan disIungsi
endothel yang mengakibatkan preeclampsia TNF-u dan IL-6
meningkatkan aktivitas simpatis yang mengakibatkan peningkatan
tekanan darah arteri dan penurunan laju Iiltrasi glomerolus Kedua
hal ini bermaniIestasi timbulnya hipertensi dan proteinuria (7)

e DisIungsi Endothel
Peningkatan Iaktor-Iaktor vasoaktiI yaitu sFlt-1, TNF-u, IlL-6, TI-
dan Tromboksan dan penurunan Iaktor proangiogenesis yaitu
P1GF dan VEGF menyebabkan disIungsi endothel ngsar (5)
memaparkan akibat disIungsi endothel sebagai berikut :
- Penurunan vasodilator seperti prostasiklin (PGE2), nitrit oksida
(NO)
- gregasi trombosit pada bagian endothel yang mengalami
kerusakan gregasi trombosit memproduksi tromboksan 2
(TX2) yang merupakan vasokonstriktor kuat
- Glomerular endotheliosis bermaniIestasi munculnya proteinuria
- Peningkatan bahan-bahan vasopresor yaitu endotelin (ET-1),
merupakan vasokonstriktor
Secara umum disIungsi endothel mengakbatkan peningkatan
vasokonstriktor dan penurunan vasodilator, hal ini menyebabkan
peningkatan resistensi vaskuler sehingga terjadi hipertensi Secara
khusus disIungsi endothel pada glomerolus menyebabkan proteinuria
Hipertensi dan proteinuria merupakan maniIestasi yang muncul pada
preeklampsia

9
3 Resistensi Insulin pada Kehamilan Normal
Jalur insulin signaling digambarkan pada skema dibawah ini
















Gambar 4 Jalur insulin signaling (15)

Dari skema di atas dapat dijelaskan sebagai berikut: insulin terikat pada
reseptornya (IR) yang teraktivasi melalui proses autoIosIorilasi tirosin
ktiInya IR menginduksi IosIorilasi residu tirosin pada IRS-1 dan -2 yang
akhirnya akan mengaktiIkan jalur komplek protein selanjutnya
Terjadinya IosIorilasi serin/treonin akan berakibat desensitisasi aksi
insulin, yang akhirnya menginduksi resistensi insulin pabila yang
terjadi proses deIosIorilasi enzim-enzim seperti pyruvat dehydrogenase
dan glycogen synthase maka juga akan terjadi hambatan pada insulin
signaling yang akhirnya akan menjadi resistensi insulin (15)

10
Hiperinsulinemia dan resistensi insulin terjadi pada kehamilan normal
Resistensi insulin meningkat selama kehamilan dan mencapai puncaknya
pada trimester ketiga Resistensi insulin akan meningkatkan tekanan
darah pada kehamilan, melalui aktivasi sistem saraI simpatis, retensi
natrium pada ginjal, peningkatan transport kation dan berhubungan
dengan disIungsi endotel (16, 17)

Insulin pada kehamilan normal menyebabkan aktivasi Na-K TPase
sehingga terjadi vasorelaksasi Maka, pada penurunan sensitivitas insulin
akan menyebabkan penurunan aktivasi Na-K TPase sehingga terjadi
peningkatan natrium intraseluler yang dapat menyebabkan penurunan
pertukaran natrium dan kalsium sel kemudian menjadi peningkatan
kalsium intraseluler Peningkatan kalsium tersebut dapat meningkatkan
tonus otot polos vaskuler dan pada akhirnya akan meningkatkan tekanan
darah/ hipertensi (17) Pada penelitian lain (18) penurunan sensitivititas
insulin dapat menyebabkan kegagalan vasodilatasi Hal ini diduga karena
resistensi insulin menyebaban kegagalan NO (itrit Oxide) memberi
sinyal vasodilatasi pada otot polos vaskuler, dengan demikian Iungsi
endotel pun terganggu Menurut Gilbert et. al (7) pada kehamilan normal
terjadi peningkatan kadar NO Namun pada preeklampsia justru terjadi
penurunan NO yang terkait dengan hipertensi melalui terjadinya
vasokonstriksi periIer dan vasokonstriksi renal yang berujung pada
proteinuria

4 Faktor Risiko
Hingga saat ini belum diketahui penyebab preeklampsia Namun,
beberapa kondisi diketahui merupakan Iaktor risiko terjadinya
preeklampsia Faktor risiko preeklampsia diantaranya:
- primigravida, primipaternitas,
- hiperplasentosis,
- umur kehamilan yang ekstrim,
11
- riwayat keluarga pernah mengalami preeklampsia/eklampsia,
- penyakit ginjal hipertensi yang ada sebelum hamil,
- kondisi resistensi insulin (obesitas dan diabetes melitus),
- riwayat mengalami preeklampsia pada kehamilan terdahulu,
- multipara dengan usia lebih dari 35 tahun,
- nulipara pada usia kurang dari 20 tahun
(5, 3)

B. Dampak 1angka Panjang Preeklampsia

Preeklampsia tidak hanya meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu
tetapi juga meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler, sindrom
metabolik dan disIungsi renal di kemudian hari Pasien dengan riwayat
preeklampsia mengalami peningkatan tekanan darah, penurunan
vasodilatasi yang dimediasi endothel, penurunan Iungsi endothel,
penurunan plasma nitrit dan peningkatan kolesterol Perubahan-
perubahan tersebut merupakan risiko untuk terjadinya penyakit
kardiovaskuler (19) Pada penelitian WolI et al (20) diketahui bahwa
pada wanita dengan riwayat preeklampsia terjadi peningkatan sFlt-1
(Iaktor antiangiogenesis) dan resistensi insulin, yang diukur dengan
IS
HOM
(homeostasis model insulin sensitivity), dimana kedua hal
tersebut berakibat terjadinya disIungsi endotel Peningkatan sFlt-1 dan
resistensi insulin dapat berlangsung hingga lebih dari satu tahun post
partum

Selain dapat menimbulkan penyakit kardiovaskuler, preeklampsia juga
berisiko menimbulkan disIungsi renal Pada studi populasi yang
dilakukan oleh Vikse et al (21) di Norwegia mengenai dampak
preeklampsia terhadap timbulnya End Stage Renal Disease (ESRD)
dilaporkan bahwa preeklampsia pada kehamilan pertama menimbulkan
risiko relatiI terjadinya ESRD sebesar 3,2 / 100000 penduduk/tahun,
12
sedangkan preeklampsia pada dua atau lebih kehamilan sebesar 15,5 /
100000 penduduk/tahun

Preeklampsia tidak hanya berdampak bagi ibu, tetapi juga bagi janin
Pengaruh buruk pada kesehatan janin disebabkan menurunnya perIusi
utero-plasenta, hipovolemia, vasospasme, dan disIungsi endothel pada
pembuluh darah plasenta sehingga terjadi Intrauterine Growth
Restriction (IUGR), oligohidramnion, kenaikan morbiditas dan mortalitas
janin, prematuritas dan solutio plasenta (5) Dari penelitian lain
ditemukan bahwa berat badan bayi usia 42 hari post partum pada ibu
yang mengalami preeklampsia secara signiIikan lebih rendah
dibandingkan bayi pada ibu yang tidak mengalami preeklampsia (22)

. Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dan Tes Sensitivitas Insulin dengan
Analisis Model Minimal

Dalam patologi klinik tes toleransi glukosa oral dikenal untuk
mengetahui adanya kelemahan dalam toleransi glukosa Prinsip yang
digunakan dalam tes ini adalah kemampuan insulin menurunkan kadar
gula darah kembali normal satu jam setelah intake glukosa Berikut ini
adalah metode yang biasa dipakai dalam laboratorium:
a Contoh darah puasa diambil untuk pemeriksaan glukosa, kemudian
pasien mengosongkan kandung kemihnya dan contoh urin
dikumpulkan
b Pasien minum larutan 75 gram glukosa dalam segelas air (250 ml)
c Pada waktu 30 menit, 60 menit, 90 menit, dan 120 menit darah
diambil untuk pemeriksaan glukosa
d Pada waktu 60 menitdan 120 menit pasien mengosongkan kandung
kemihnya dan contoh urin dikumpulkan secara terpisah


13
e Semua sampel darah dan urin dianalisa untuk mengetahui kadar
gulanya
(23)

Harga normal dari tes toleransi glukosa ini adalah :
a Kadar gula darah puasa : 3,0-5,5 mmol/l
b Setelah 30-60 menit glukosa darah meningkat sebesar 1,5-4,0
mmol/l, tapi tidak lebih dari 10 mmol/l
c Setelah 90-120 menit kadar gula darah turun hingga kurang dari
7,0 mmol/l
d Tidak ditemukan glukosuria selama tes dilakukan
Untuk pasien hamil kadar glukosa normal baru ditemukan setelah 120
menit, hal ini karena adanya resistensi insulin yang terjadi selama
kehamilan seperti telah dijelaskan di atas
Hasil dari Tes Toleransi Glukosa Oral ini adalah:
a Respon yang normal
b Toleransi glukosa yang melemah (kurva diabetik)
Interpretasi ini didapatkan pada pasien hamil dan pasien diabetes
(karena resistensi insulin), begitu pula pada pasien yang mengalami
gangguan toleransi glukosa karena penyebab lain, misalnya inIeksi
berat, sindroma cushing, sindroma Conn, penyakit ginjal kronik, dan
pasien lanjut usia
(23)
14

Gambar 5 Kurva diabetik pada resistensi insulin (24)

Tingkat resistensi insulin pada kehamilan merupakan salah satu keadaan
yang bisa dideteksi dengan Tes Toleransi Glukosa Oral Tetapi untuk
keperluan mendeteksi resistensi insulin pada pathogenesis Preeklampsia
tidak cukup dengan TTGO saja, sebab masih terlalu banyak kemungkinan
penyakit lain yang juga bisa menyebabkan terjadinya resistensi insulin
seperti yang telah diungkapkan di atas

Oleh karena itu, untuk mengetahui secara pasti adanya resistensi insulin
perlu adanya pengembangan dari tes glukosa oral ini Menurut Kirwan et
al. (25), ada sedikit tambahan dalam rangkaian tes toleransi glukosa untuk
mengetahui resistensi insulin, yaitu dengan mengukur kadar insulin plasma
dari setiap sampel darah yang dikumpulkan Metode yang digunakan
untuk mengukur kadar insulin plasma ini dengan double antibody radio
immunoassay.

Setelah itu data-data yang didapatkan dimasukkan dalam salah satu dari
rumus yang disebut minimal model analysis di bawah ini:

13
a IS
OGTT

b IS
QUICK

c IS
HOM










(25)


Keterangan:
FPG : Fasting Plasma Glucose
FPI :Fasting Insulin Plasma
G :Rata-rata Kadar Glukosa darah selama tes
dilakukan
I :Rata-rata Kadar Insulin Plasma selama tes
dilakukan
Log I :Logaritma dari kadar Insulin saat puasa
Log G :Logaritma dari kadar gula darah puasa
16
BAB III
METODE PENULISAN


A. Teknik Penulisan
Pada karya tulis ini, penulis mengkaji masalah menggunakan metode
studi pustaka dengan mengumpulkan dan menelaah inIormasi yang berkaitan
dengan preeklampsia, resistensi insulin dan tes sensitivitas insulin serta hasil
penelitian yang berhubungan dengan resistensi insulin sebagai Iaktor resiko
terjadinya preeklampsia sehingga dapat dijadikan alat deteksi dini
preeklampsia yang eIektiI dan eIisien

B. Pendekatan Metode Penulisan
1 Perumusan Masalah
Ide perumusan masalah dilatarbelakangi oleh Iakta bahwa masih
tingginya angka kematian ibu yang disebabkan oleh preeklampsia dan
masih sedikitnya tes deteksi dini preeklampsia di Indonesia yang
terjangkau bagi masyarakat Indonesia, serta masih belum jelasnya peran
tes sensitivitas insulin pada kehamilan sebagai alat deteksi dini
preeklampsia yang akan dipaparkan pada pembahasan

2 Pengumpulan Data dan InIormasi
Pengumpulan data dan inIormasi didapatkan melalui buku, internet
dan jurnal-jurnal ilmiah yang baru dan relevan Jenis data yang diperoleh
berupa data sekunder yang bersiIat kualitatiI maupun kuantitatiI dengan
bersumber dari berbagai reIerensi atau literatur yang relevan dengan topik
permasalahan yang dibahas





17
3 Pengolahan Data dan InIormasi
Penulisan karya ilmiah ini menggunakan metode studi pustaka yang
didasarkan atas hasil studi terhadap berbagai literatur yang telah teruji
validitasnya, berhubungan satu sama lain, relevan dengan kajian tulisan
serta mendukung uraian atau analisis pembahasan

4 nalisis dan Sintesis
Setelah data yang diperlukan terkumpul, dilakukan pengolahan data
dengan menyusun secara sistematis dan logis Metode dasar yang
digunakan dalam menyusun karya tulis ini yaitu metode eksposisi yang
merupakan pemaparan dari suatu mekanisme, dengan tulisan yang bersiIat
deskriptiI, menggambarkan tentang potensi tes sensitivitas insulin sebagai
alat deteksi dini terjadinya preeklampsia

5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

. Ruang Lingkup Pembahasan
Dalam karya tulis ini, lingkup pembahasan terbatas pada potensi tes
sensitivitas insulin sebagai alat deteksi dini terjadinya preeklampsia yang
eIektiI dan eIisien




a Kriteria Inklusi : buku-buku, jurnal-jurnal ilmiah, hasil
penelitian dan pemaparan para ahli yang
relevan dengan tema dan judul karya
tulis
b Kriteria Eksklusi : artikel anonim
18

BAB IV
ANALISIS SINTESIS


A. Resistensi Insulin pada Preeklampsia

Resistensi insulin merupakan proses Iisiologis yang terjadi pada
kehamilan Seperti telah dijelaskan sebelumnya, resistensi insulin penting
untuk mencukupi kebutuhan glukosa pada ibu dan janinnya sehingga
kadar glukosa darah harus dipertahankan cukup lama (18) Pada hipertensi
gestational maupun preeklampsia resistensi insulin lebih berat daripada
yang terjadi pada kehamilan normal (16) Mekanisme resistensi insulin
pada hipertensi kehamilan belum diketahui secara pasti Salah satu teori
menyebutkan bahwa pada kehamilan, resistensi insulin menimbulkan
peningkatan tekanan darah, seperti pada hipertensi esensial, yaitu dengan
meningkatkan tonus simpatis, retensi natrium di ginjal, meningkatkan
transport kation, dan terkait dengan disIungsi endotel Proses ini diduga
disebabkan oleh perubahan hormonal termasuk diantaranya peningkatan
laktogen plasenta, progesteron, cortisol dan estradiol (26)

Mekanisme molekuler yang menjelaskan bagaimana resistensi insulin
berkembang menjadi preeklampsia belum diketahui secara pasti Namun,
beberapa penelitian membuktikan bahwa resistensi insulin terkait erat
dengan terjadinya preeklampsia Hasil-hasil penelitian berikut ini
membuktikan keterkaitan resistensi insulin dengan preeklampsia

Pada preeklampsia terjadi ketidakseimbangan Iaktor proangiogenik dan
antiangiogenik Faktor antiangiogenik sFlt-1 meningkat sedangkan Iaktor
proangiogenik P1GF dan VEGF menurun Ketidakseimbangan ini
menimbulkan disIungsi endotel (9) Pada disIungsi endotel dilaporkan

19
terjadi peningkatan soluble intercellular adhesion molecule-1(sICM-1)
dan von Willebrand factor (vWF) Peningkatan sICM memiliki
hubungan positiI dengan peningkatan kadar insulin basal dan indeks
sensitivitas insulin (IS
HOM
) (27)

Kirwan et al, (28) mendapatkan bukti bahwa peningkatan TNF-u
menyebabkan resistensi insulin pada kehamilan normal Selama akhir
kehamilan, pelepasan TNF-u sebesar 94 ke dalam sirkulasi maternal
terbukti berbanding terbalik dengan sensitivitas insulin sehingga pada
akhir kehamilan sensitivitas insulin menurun 65 Pada preeklampsia
TNF-u mengalami peningkatan signiIikan dibandingkan kehamilan normal
maupun hipertensi gestasional (14) Dengan demikian resistensi insulin
pada preeklampsia, sebagai dampak dari peningkatan TNF-u, dapat terjadi
lebih berat dibandingkan pada kehamilan normal Hal ini diperkuat dengan
bukti bahwa TNF-u meningkatkan IosIorilase serin pada insulin receptor
substart (IRS-1) yang menyebabkan insulin signaling terhambat
Normalnya pada jalur insulin signaling terjadi IosIorilase tirosin pada IRS-
1 maupun IRS-2 FosIorilasi oleh serin maupun threonin menyebabkan
desensitasi aksi insulin yang berakibat terjadinya resistensi insulin (15)

P-IPG (inositol phosphoglycan P type), suatu senyawa yang diduga second
messenger insulin, dilaporkan berkorelasi kuat dengan terjadinya
preeklampsia Peningkatan P-IPG diduga memainkan peran penting pada
patogenesis preeklampsia dan terjadinya peningkatan P-IPG ini terkait
dengan resistensi insulin (29) Pada studi in vitro maupun in vivo terdapat
IPG (inositol phosphoglycan) yang mendorong aktivitas insulinmimetik
pada metabolisme glukosa dan lipid melalui aktivasi beberapa enzim,
diantaranya pyruvate dehydrogenase phosphatase dan glycogen synthase.
Sebaliknya, P-IPG justu meningkatkan deIosIorilasi glycogen synthase dan
pyruvate dehydrogenase DeIosIorilasi enzim-enzim yang berperan dalam
metabolisme glukosa oleh P-IPG menyebabkan insulin signaling
20
terhambat Hal ini dapat mejelaskan mengapa peningkatan P-IPG
menyebabkan resistensi insulin Normalnya kadar P-IPG di plasenta dan
cairan amnion lebih tinggi dibandingan pada urin ibu Namun, pada
preeklampsia terjadi peningkatan P-1PG pada urin maternal Hal ini
menunjukkan adanya komponen Ietus (P-1PG) yang masuk ke dalam
sirkulasi maternal (15)

Hasil-hasil penelitian tersebut membuktikan adanya keterkaitan erat antara
resistensi insulin dan preeklampsia Hal ini menunjukkan bahwa resistensi
insulin dapat dapat menjadi penanda terjadinya preeklampsia Dengan
demikian uji sensitivitas insulin dapat dimanIaatkan untuk mendeteksi
preeklampsia
21






























Gambar 6 Kerangka BerIikir Tes Sensitivitas Insulin untuk Prediksi Preelampsia
Heterodimer T1-B2
Reseptor T-1
Reseptor
bradikinin
heterodimerisasi
sFlt-1
VEGF P1GF
DisIungsi endotel
Ischemia
Plasenta
TNF
IL-6
lC
uefosforllasl pytovot
JebyJtoqeoose an
qlycoqeo syotbose
fosforllasl serln
PambaL lnsulln
slgnallng
8eslsLensl lnsulln
slCAM
nC
vasollaLor
kegagalan akLlvasl
pompa nak
akLlvlLas
slmpaLls
Ca lnLrasel
vasokonsLrlksl
perlfer
vasokonsLrlksl
renal
Lekanan
arah arLerl
Cl8
rote|nur|a
h|pertens|
1LS CG11
IS
UICk
IS
nCMA
kerusakan fenesLraLa
enoLel glomerulus
A11AA
22

B. Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) untuk mendeteksi Resistensi
Insulin
Preeklampsia adalah suatu keadaan patologis pada ibu hamil yang ditandai
dengan terjadinya resistensi insulin dan disIungsi endotel (9) Selama ini
seorang ibu hamil dikatakan menderita preeklampsia bila mengalami
hipertensi dan proteinuria Namun, adanya hipertensi dan proteinuria
menunjukkan bahwa ibu hamil tersebut telah jatuh pada preeklampsia
yang berat Oleh karena itu banyak peneliti mengembangkan metode untuk
mengetahui preeklampsia lebih dini

Salah satu metode dari pengukuran resistensi insulin adalah dengan
mengukur kadar SHBG dalam serum Penggunaan SHBG ini sebagai
parameter pengukuran tingkat resistensi insulin berdasarkan adanya
hubungan kadar SHBG dalam serum pasien yang memiliki resiko tinggi
menderita diabetes mellitus tipe2 SHBG sendiri adalah suatu glycoprotein
yang diproduksi oleh hepar, Iungsi dari senyawa ini adalah untuk mengikat
estrogen dan testosterone dalam sirkulasi, dengan demikian pada masa
kehamilan kadarnya meningkat karena dipengaruhi peningkatan kadar
estrogen Produksi SHBG ini dihambat oleh insulin sehingga penurunan
kadar SHBG merupakan tanda adanya hiperinsulinemia yang merupakan
karakteristik kondisi resistensi insulin SHBG adalah suatu senyawa yang
baik untuk pengukuran resistensi insulin, karena untuk mengukurnya
pasien tidak perlu puasa terlebih dahulu, selain itu kadar SHBG dalam
serum tidak terpengaruh variasi diurnal (30)

Pada ibu hamil yang mengalami preeklampsia kadar soluble fms like
tyrosine kinase (sFlt1/sVEGFR1) meningkat Senyawa ini adalah suatu
senyawa yang bersiIat antiangiogenik karena mampu mengikat senyawa-
senyawa proangiogenik, yaitu vascular endothelial growth factor (VEGF)
23
dan Placental Growth Factor (P1GF) Ketika VEGF dan P1GF telah
terikat dengan sFlt1, VEGF dan P1GF tidak bisa berinteraksi dengan
reseptor sel endotel sehingga terjadi disIungsi endotel Dari konsep
tersebut, P1GF dan VEGF digunakan pula untuk mengetahui adanya
proses yang akan berkembang menjadi Preeklampsia pada ibu hamil
Telah diketahui bahwa kadar P1GF dan VEGF yang rendah pada minggu
ke 13 dan 16 merupakan tanda klinis Preeklampsia (9)

Kedua metode di atas sulit dilakukan di Indonesia karena teknik
pemeriksaan yang rumit dan mahal Untuk mengurangi angka kematian
ibu terutama akibat preeklampsia, diperlukan cara yang mudah secara
teknis, hemat biaya serta dapat mendeteksi preeklampsia lebih dini dengan
akurat Pengukuran sensitivitas insulin merukan metode deteksi dini
preeklampsia yang memenuhi kualiIikasi tersebut Telah dikemukakan
sebelumnya bahwa resistensi insulin terkait erat dengan proses-proses
yang terjadi pada patogenesis preeklampsia Resistensi insulin diketahui
terkait erat dengan disIungsi endothel yang merupakan penyebab utama
preeklampsia Dengan demikian pengukuran resistensi insulin dapat
digunakan untuk mendeteksi preeklampsia

Tingkat resistensi insulin pada kehamilan merupakan salah satu keadaan
yang bisa dideteksi dengan Tes Toleransi Glukosa Oral Tetapi untuk
keperluan mendeteksi resistensi insulin pada pathogenesis Preeklampsia
tidak cukup dengan TTGO saja, sebab masih terlalu banyak kemungkinan
penyakit lain yang juga bisa menyebabkan terjadinya resistensi insulin,
diabetes mellitus tipe 2, kehamilan, inIeksi, atau gangguan hormonal lain
Untuk itu pemeriksaan sensitivitas insulin lebih tepat menggunakan TTGO
ditambah dengan pengukuran indeks sensitivitas insulin dengan analisis
model minimal IS
OGTT
, IS
HOM
dan IS
QUICK


24
Sebenarnya standar baku emas untuk mengukur kadar insulin darah/
plasma adalah metode euglycemic-hyperinsulinemic clamp (25). Namun
metode ini tidak praktis karena memerlukan tindakan yang invasiI (kateter
intravena) yang rumit dan memerlukan biaya yang mahal, karenanya tes
ini tidak bisa digunakan untuk mengukur kadar insulin dari sampel dengan
jumlah yang besar (16)

Untuk mengetahui adanya resistensi insulin yang abnormal pada ibu hamil
di Indonesia tes euglycemic-hyperinsulinemic clamp ini tentu saja tidak
sesuai Wanita hamil yang berasal dari kalangan kurang mampu tentu tidak
dapat mengikuti tes ini karena tidak tersedianya biaya, padahal banyak
penderita preeklampsia yang berasal dari kalangan kurang mampu


















Gambar 6 lur tes sensitivitas insulin dengan model analisis minimal
konlsl uasa
Mlnum laruLan
73 gram glukosa
alam 230 ml alr
30 menlL
60 menlL
90 menlL
kaar glukosa
an lnsulln

120 menlL

IS
OGTT


IS
HOM


IS
QUICK

23
Jika dibandingkan dengan standar baku emas, spesiIisitas dan sensitivitas
metode IS
HOM,
IS
QUICK,
IS
OGTT
untuk menilai sensitivitas insulin cukup
tinggi Berdasarkan hasil penelitian di Ohio, dari ketiga rumus di atas yang
hasilnya paling mendekati standar baku emas adalah IS
OGTT
(25) Hanya
saja pemeriksaan dengan IS
OGTT
ini kurang sensitiI untuk mengetahui
resistensi insulin di awal kehamilan, sebagaimana metode euglycemic-
hyperinsulinemic clamp, karena hanya bisa mendeteksi resistensi insulin
pada ibu hamil yang mengalami Preeklampsia di trimester ketiga (16)

IS
HOM
dan IS
QUICK
merupakan pilihan yang lebih baik untuk mendeteksi
resistensi insulin pada preeklampsia. Menurut Paretti dan kawan-kawan
peningkatan nilai IS
HOM
diatas persentil ke 75 (1,38 di trimester kedua
kehamilan dan 1,72 di akhir kehamilan) dan nilai IS
QUICK
di bawah
persentil ke 25 (0,36 di trimester kedua kehamilan dan 0,35 di akhir
kehamilan) berkembang menjadi preeklampsia Kelebihan metode ini
adalah sensitivitas dan spesiIisitasnya yang sangat tinggi IS
HOM
mampu
mendeteksi adanya resistensi insulin bahkan sejak trimester kedua sebelum
hipertensi dan proteinuria terjadi dengan sensitivitas sebesar 79 dan
spesiIisitas sebesar 97, sedangkan IS
QUICK
sensitivitasnya sebesar 85
dan spesiIisitas 88 (11) Hal ini tentu saja sangat potensial sebagai
prediktor preeklampsia Kemudian, setelah preeklampsia bisa terdeteksi
lebih dini tindakan preventiI sekunder bisa dilakukan lebih baik dan tepat,
sehingga angka kematian ibu akibat preeklampsia bisa ditekan

Satu hal yang masih disayangkan dari tiga pilihan tes di atas, yaitu belum
adanya harga normal yang terstandardisasi secara pasti Para peneliti di
Italia menentukan sendiri cut of point resistensi insulin yang akan
berkembang menjadi preeklampsia berdasarkan hasil penelitiannya dengan
sampel wanita hamil dari Italia pula (11)

26
Untuk itu alangkah baiknya bila penelitian serupa dilakukan di Indonesia,
sehingga batas Iisiologis resistensi insulin pada ibu hamil khususnya pada
wanita Indonesia-bisa ditentukan, tidak hanya mengekor hasil penelitian
dari luar negeri yang belum tentu bisa diterapkan pula pada wanita
Indonesia

. Diagnosis Banding Resistensi Insulin

Resistensi insulin terjadi tidak hanya pada preeklampsia tetapi juga pada
beberapa penyakit kehamilan yang lain Penyakit kehamilan yang sangat
erat berhubungan dengan resistensi insulin diantaranya diabetes mellitus
gestational, sidrom polikistik ovarium (PCOS), dan hipertensi gestational
Oleh karena itu dalam melakukan tes sensitivitas insulin perlu kriteria
ekslusi untuk memilah apakah resistensi insulin yang muncul merupakan
penanda preeklampsia atau karena penyakit yang lain Secara skematis
diagnosis banding resistensi insulin pada preeklampsi sebagai berikut :










Gambar 7 Diagnosis banding pada tes resistensi insulin

Pada hipertensi gestasional, kadar resistensi insulin yang diukur dengan
metode IS
HOM
lebih tinggi pada trimester pertama dibandingkan dengan
kehamilan normotensiI maupun kehamilan yang berkembang menjadi
8eslsLensl lnsulln

CCS ulabeLes MellLus
gesLaLlonal
PlperLensl
CesLaslonal
reeklampsla
DSC
An/hlpoovulasl
hlperanrogenlsme
PbA1C 8eslsLensl lnsulln
an hlperLensl paa
LrlmesLer perLama
8eslsLensl
lnsulln paa
LrlmesLer keua
27
preeklampsia, selain itu onset hipertensi lebih awal (31), sedangkan pada
preeklampsia resistensi insulin meningkat mulai pada awal trimester
kedua

Paretti et al, (11) melaporkan bahwa resistensi insulin pada preeklampsia
sudah dapat diketahui pada minggu ke 16-20 kehamilan dengan tes
sensitivitas insulin IS
HOM
dan IS
QUICK
Tadhani et al (10) membuktikan
bahwa resistensi insulin pada preeklampsia dapat diketahui sejak usia
kehamilan 12 minggu Dari kedua penelitian tersebut didapatkan bukti
bahwa resistensi insulin pada Preeklampsia terjadi pada awal trimester
kedua

Bjercke et al (32) melaporkan bahwa resiko terjadinya preeklampsia pada
penderita PCOS hanya terjadi pada PCOS dengan resistensi insulin
Namun, pada PCOS didapatkan kelainan kistik pada ovarium dengan
USG Selain itu pada PCOS didapatkan gejala klinis hiperandrogenisme
dan riwayat gangguan siklus menstruasi yang menandakan anovulasi atau
hipoovulasi

Resistensi insulin pada diabetes mellitus gestasional dengan Preeklampsia
dapat dibedakan dengan uji Hb1C Pada Preeklampsia tidak terjadi
peningkatan Hb1C Sedangkan pada diabetes mellitus gestasional
didapatkan peningkatan Hb1C di atas normal (16)

D. Prospek Tes OGTT yang Telah Disempurnakan Sebagai Prediktor
Preeklampsia
Sampai hari ini angka kematian ibu yang tinggi masih menjadi perhatian
sebagai parameter dari kesejahteraan suatu negara (2) Kematian ibu
setelah melahirkan akibat perdarahan dan inIeksi telah berkurang dengan
adanya transIusi darah dan berkembangnya antibiotik Penyebab utama
28
lain yang terapi deIinitiInya belum ditemukan adalah preeklampsia,
bahkan patogenesisnya pun belum diIahami secara pasti

Biasanya seorang wanita hamil diketahui mengalami preeklampsia setelah
mengalami hipertensi (_ 140/90 mmHg) dan proteinuria (_ 300 mg dari
urin 24 jam, atau _ 30 mg/dl dari satu sampel urin, atau 1 dengan metode
dipstick) (33) Ketika seorang pasien telah terdeteksi demikian, artinya
pasien telah terlanjur jatuh pada preeklampsia yang cukup berat

Para peneliti di luar negeri mencari cara untuk memprediksi preeklampsia
sebelum terjadi hipertensi dan proteinuria, misalnya dengan pengukuran
kadar P1GF (9), atau dengan kadar SHBG plasma (10) Namun, semua
pemeriksaan tersebut mahal dan kurang populer dilakukan di Indonesia

Paretti telah menemukan metode yang dapat mendeteksi perubahan
metabolisme glukosa yang akan berkembang menjadi preeklampsia sejak
trimester kedua, sebelum preeklampsia tampak secara klinis dengan
hipertensi dan proteinuria (11) Metode yang digunakan adalah tes OGTT
ditambah dengan pengukuran kadar insulin menggunakan metode analisis
minimal IS
HOM
atau IS
QUICK


Penemuan Paretti dan Kirwan inilah yang sangat potensial untuk bisa
dilakukan di Indonesia sebagai prediktor preeklampsia, karena Radio
Immuno Assay (RI) sudah bisa diterapkan di Indonesia, dan OGTT
merupakan tes toleransi glukosa yang cukup sering digunakan Saat ini
RI mungkin relatiI mahal sehingga tidak biasa dipakai untuk tes rutin,
tapi bila penggunaannya diperluas dan makin banyak, maka biaya yang
dikeluarkan bisa lebih rendah sesuai dengan teori pasar

29
Meskipun begitu, pengukuran kadar insulin dengan RI saat ini jauh lebih
murah dari pada pengukuran SHBG maupun P1GF yang digunakan di luar
negeri oleh Levine dan Tadhani, apalagi bila dibandingkan dengan harga
yang harus dibayar oleh pasien bila benar-benar jatuh pada Preeklampsia
Oleh karena itu, tes pengukuran tingkat sensitivitas insulin pada ibu hamil
untuk memprediksi preeklampsia bisa dinilai cukup layak untuk
diterapkan di Indonesia karena eIisiensi dan sensitivitasnya Selain itu, tes
pengukuran tingkat sensitivitas insulin ini sangat potensial untuk menekan
angka kematian ibu akibat melahirkan, terutama di Indonesia Ibu hamil,
terutama dengan Iaktor resiko, bisa dianjurkan untuk mengikuti tes ini
sebagai usaha deteksi dini preeklampsia Bila memang terjadi penurunan
sensitivitas insulin maka bisa dilakukan tindakan preventiI yang
diperlukan untuk mencegah berkembangnya penyakit menjadi lebih parah,
misalnya dengan lebih banyak beristirahat, pemberian antioksidan, vitamin
E dan vitamin C (34)
30
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan
1 Preeklampsia berkaitan erat dengan resistensi insulin Berawal dari
terjadinya iskemia plasenta kemudian melalui beberapa proses hingga
pada akhirnya terjadi disIungsi endotel dan hambatan insulin signaling
yang berakibat terjadinya resistensi insulin sebagai proses awal terjadinya
hipertensi dan proteinuria, tanda klinis utama preeklampsia Dari uraian
tersebut, maka tes sensitivitas insulin dapat digunakan sebagai tes deteksi
dini preeklampsia
2 Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang biasa dilakukan untuk
mengetahui tingkat sensitivitas insulin berkaitan dengan toleransi glukosa
Tetapi untuk mengetahui secara pasti adanya resistensi insulin perlu
adanya pengembangan dari tes glukosa oral ini, yaitu dengan mengukur
kadar insulin plasma dari setiap sampel darah yang dikumpulkan
3 Tes sensitivitas insulin (tes TTGO dengan metode model analisis minimal
IS
HOM
dan IS
QUICK
) dapat digunakan sebagai sarana deteksi dini pada
preeklampsia

B. Saran
1 Dilakukan penelitian lebih dalam lagi mengenai potensi tes sensitivitas
insulin sebagai sarana deteksi dini pada preeklampsia secara lebih jelas
dan detail
2 Perlu juga dilakukan penelitian lain mengenai kemungkinan adanya tes-tes
lain yang lebih murah dan sederhana yang dapat digunakan sarana deteksi
dini pada preeklampsia secara akurat
3 Perlu dilakukan sosialisasi kepada masyarakat luas mengenai manIaat tes
sensitivitas insulin sebagai sarana deteksi dini pada preeklampsia
sehingga kejadian preeklampsia di Indonesia dapat ditekan dan ngka
Kematian Ibu dapat menurun

31
DAFTAR PUSTAKA


1 Data Statistik Indonesia 2003 Sensus DemograIis Kesehatan Indonesia
Tahun 2003 http://wwwdatastatistik-
indonesiacom/content/view/450/450/1/3/ (28 September 2009)

2 Kementrian Negara Pemberdayaan Perempuan 2009
http://wwwmenegppgoid/indexphp?optioncomcontent&viewarticle&id
1453angka-kematian-ibu-di-indonesia-tertinggi-di-asia&Itemid87 (28
September 2009)

3 Roeshadi H 2006 Upaya Menurunkan ngka Kesakitan dan ngka
Kematian Ibu pada Penderita Preeklampsia dan Eklampsia dalam Pidato
Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Kebidanan dan
Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Unversitas Sumatera Utara &S&
Repository

4 Rambulangi 2003 Penanganan Pendahuluan Prarujukan Penderita
Preeklampsia Berat dan Eklampsia
http://wwwkalbecoid/Iiles/cdk/Iiles/08PenangananPendahuluanPrarujukan
pdI/08PenangananPendahuluanPrarujukanhtml (28 September 2009)

5 ngsar D 2008 Hipertensi pada Kehamilan Dalam: SaiIudin B (eds)
Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, pp: 530-547

6 Roberts JM and Gammill H 2006 Insulin Resistance in Preeclampsia
ypertension, 47: 341-342


7 Gilbert JS, Ryan M, LaMarca, Sedeek, Murphy, Granger 2008
Pathophysiology oI hypertension during preeclampsia: linking
placentalischemia with endothelial dysIunction Am J Physiol eart Circ
Physiol 294: 541-550

8 Montoro MN, Kjos, Chandler, Peters, Xiang, Buchanan 2005 Insulin
Resistance and Preeclampsia in Gestational Diabetes Mellitus Diabetes Care
28:19952000


9 Levine RJ, Thadhani R, Qian C, Lam C, Lim KH, Yu KF, Blink ,
Sachs, Epstein, Sibai, Sukhatme, Karumanchi 2005 Urinary Placental
Growth Factor and Risk oI Preeclampsia JAMA 293: 77-85

32
10 Thadhani R, Ecker JL, Mutter, WolI, Smirnakis, Sukhatme, Levine RJ,
Karumanchi 2004 Insulin Resistance and lterations in ngiogenesis:
dditive Insults That May Lead to Preeclampsia ypertension 43: 988-992

11 Parretti E, Lapolla , DalIra, Pacini, Mari, Cioni, Marzari, Scarselli, Mello
G 2006 Preeclampsia in Lean Normotensive Normotolerant Pregnant
Women Can Be Predicted by Simple Insulin Sensitivity Indexes
ypertension 47: 449-453

12 Mutter WP and Karumanchi S 2008 Molecular Mechanism oI
Preeclampsia Microvasc Res.75(1): 18

13 Stepan H, RenalFaber, DornhoIer, Huppertz B, Robitzki , Walther T
2006 New Insights into the Biology oI Preeclampsia iology of
Reproduction, 74: 772776

14 Miles TM dan Benyo D F 1998 Circulating levels oI immunoreactive
cytokines in women with preeclampsia American Journal of Reproductive
Immunology, 40(2): 102-111

15 Scioscia M, Gumaa K, Kunjara S, Paine M, Selvaggi, Rodeck, Rademacher
T 2006 Insulin Resistance in Human Preeclamptic Placenta Is Mediated by
Serine Phosphorylation oI Insulin Receptor Substrate-1 and -2 J Clin
Endocrinol Metab, 91: 709717

16 Solomon CG and Seely EW 2001 Hypertension in Pregnancy
ManiIestation oI the Insulin Resistance Syndrome ypertension 37: 232-
239

17 Khosravi dan Kaboudi 2004 Insulin changes in preeclamptic women during
pregnancy Ann Saudi Med, 24(6): 434-436

18 Lampinen KH, Rnnback M, Groop, Kaaja R 2008 Relationship
Between Insulin Sensitivity and Vasodilation in Women With a History oI
Preeclamptic Pregnancy ypertension 52: 394-401

19 gatisa PK, Ness RB, Roberts, Costantino, Kuller, McLaughlin MK
2004 Impairment oI Endothelial Function in Women with a History oI
Preeclampsia: an Indicator oI Cardiovascular Risk Am J Physiol eart Circ
Physiol, 286: 1389-1393

20 WolI M, Hubel, Lam, Sampson, Ecker, Ness Rajakumar, DaItary, Shakir,
Seely, Roberts, Sukhatme, Karumachi, Tadhani 2004 Preeclampsia and
Future Cardiovascular Disease: Potential Role oI ltered ngiogenesis and
Insulin Resistance J Clin Endocrinol Metab 89: 62396243
33
21 Vikse, Irgens , Leivestad, Skjrven, dan Iversen 2008 Preeclampsia and the
Risk oI End Stage Renal Disese Engl J Med 8: 359:800-9

22 Baulon, Fraser, PiedboeuI, Buekens, Xiong 2005 Pregnancy-induced
hypertension and inIant growth at 28 and 42 days postpartum MC
Pregnancy and Childbirth 5:10

23 Baron, DN 1995 apita Selekta Patologi linik Jakarta: EGC

24 The Medical Biochemistry 2002 Kurva diabetik pada resistensi insulin
http://themedicalbiochemistrypageorg/mobileimages/m-
glucosetolerancetestjpg (28 September 2009)

25 Kirwan, Persley, Kalhan, Catalano 2000 Clinically UseIul Estimates oI
Insulin Sensitivity During Pregnancy Diabetes Care, 24:16021607

26 Solomon dan Seely 2003 Insulin Resistance and Its Potential Role in
Pregnancy-Induced Hypertension J Clin Endocrinol Metab 88: 23932398

27 Jimenez, Estepa, Camacho, Estrada, Luna, Guitarte 2007 Endothelial
dysIunction is related to insulin resistance and infammatory biomarker levels
in obese prepubertal children European Journal of Endocrinology 156 497
502

28 Kirwan, Mouzon, Lepercq, Challier, Huston-Presley, Friedman, Kalhan,
Catalano 2002 TNF-u Is a Predictor oI Insulin Resistance in Human
Diabetes 51:22072213

29 Redman CW dan Sargent IL 2003 Pre-eclampsia, the placenta and the
maternal systemic inIlammatory response: a review Placenta 24:21-27

30 WolI M, Sandler L, Munoz, Hsu, Ecker, Tadhani 2002 First Trimester
Insulin Resistance and Subsequent Preeclampsia: Prospective Study J Clin
Endocrinol Metab, 87: 1563-1568

31 Romero-Gutierrez G, Malacara JM, mador N, Fierro-Martinez C,
Muoz-Guevara LM, Molina-Rodriguez R 2004 Homeostatic model
assessment and risk Ior hypertension during pregnancy: a longitudinal
prospective study. Am J Perinatol. 21(8):455-62

32 Bjercke S, Dale, Tanbo, Storeng, Ertzeid, byholm 2002
Impact oI insulin resistance on pregnancy complications and outcome in
women with polycystic ovary syndrome Gynecologic and Obstetric
Investigation, 54(2): 94-98
34
33 Cnossen S, Van der Post, Mol BW, Khan KS, Meads C, Riet GT
2006 Prediction oI pre-eclampsia: a protocol Ior systematic reviews oI test
accuracy MC Pregnancy and Childbirth, 6:29

34 Raijmakers M, Dechend R, Poston 2004 Oxidative Stress and Preeclampsia
Rationale Ior ntioxidant Clinical Trials ypertension. 44: 374-380

33
URRIULUM VITAE

Dosen Pembimbing


I DT PRIBDI
Nama Lengkap : bdurrahman LaqiI, dr, SpOG(K)
Tempat, tanggal lahir : Surakarta, 22 Januari 1968
gama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
lamat : Jalan Sam Ratulangi no 21, Surakarta
No Telp : 08179555799
e-mail : alaqiIyahoocom
II RIWYT PENDIDIKN
No Nama Sekolah Tahun
1 SD Islam Diponegoro Surakarta 1974-1980
2 SMP Islam Diponegoro Surakarta 1980-1983
3 SMN I Surakarta 1983-1986
4 Fakultas Kedokteran UGM Jogjakarta 1986-1993
5 Program Pendidikan Dokter Spesialis I,
Obstetri dan Ginekologi FK-UGM
Jogjakarta
1998-2002
6 Program Pendidikan Dokter Spesialis II,
Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi
FK-UGM Jogjakarta
2004-2006
7 Course oI Clinical Embryology, Monash
University, ustralia
2006

III RIWYT PEKERJN
No Nama Instansi Tahun
1 Puskesmas Wanayasa I Banjarnegara 1993-1996
2 RS DR Sardjito Yogyakarta 1998-2002
3, RSU Pangkalan Mbun, Kalteng 2002
4 RSU M Parikesit, Tenggarong Kaltim 2002-2007
5 RSUD DR Moewardi Surakarta 2007-sekarang

IV PENGHRGN
Dokter Teladan Kabupaten Banjarnegara 1994

36

URRIULUM VITAE

Peserta

1 Nama Lengkap : dhityari Ikke Putri
Tempat, tanggal lahir : Wonogiri, 09 Februari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
gama : Islam
Pendidikan/Semester : S1-Pendidikan Dokter/Semester I
NIM : G0006032
Fakultas/ Program Studi : Kedokteran/ Pendidikan Dokter
Universitas : Universitas Sebelas Maret Surakarta
lamat Rumah : Buaran Indah B/173
Telepon : 085642602423
Email : ieqesweetydillyyahoocoid
Karya Ilmiah :
Pengaruh Elektroakpuntur Pada Titik Zusanli
Dan Neiguan Terhadap Perbaikan Kerusakan
Mukosa Ileum kibat 5-Fluorourasil
ir Liur Kelelawar Mampu Memperbaiki
Kualitas Hidup Penderita Stroke
Prospek Nutrigenetik Sebagai Terapi djuvan
Pada Pencegahan Penyakit Kardiovaskuler
kibat Penuaan

2 Nama Lengkap : tika Nur Windi
Tempat, tanggal lahir : Surakarta, 02 September 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
gama : Islam
Pendidikan/Semester : S1-Pendidikan Dokter/Semester I
NIM : G0006048
37
Fakultas/ Program Studi : Kedokteran/ Pendidikan Dokter
Universitas : Universitas Sebelas Maret Surakarta
lamat Rumah : Jl Kalikwantan No10 Solo
Telepon : 085647183985
Email : elIath48gmailcom
Karya Ilmiah :
Perbedaan Potensi ntiIungal Ekstrak Daun
Kayuputih (Melaleuca alternifolia)dengan
Ekstrak Biji Jinten Hitam (igella sativa)
terhadap Trichopyton metagrophytes in vitro
Prospek Nutrigenetik Sebagai Terapi djuvan
Pada Pencegahan Penyakit Kardiovaskuler
kibat Penuaan

3 Nama Lengkap : Intannuary Paringga
Tempat, tanggal lahir : Wonogiri, 18 Januari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
gama : Islam
Pendidikan/Semester : S1-Pendidikan Dokter/Semester I
NIM : G0006098
Fakultas/ Program Studi : Kedokteran/ Pendidikan Dokter
Universitas : Universitas Sebelas Maret Surakarta
lamat Rumah : Jombor Indah RT5 RW3, Bendosari, Sukoharjo
Telepon : 085728283052
Email : bluenuary98yahoocom
Karya Ilmiah :
- Daya ntibakteri Ekstrak Daun Jambu
(Psidium guafava L) terhadap Beberapa
Bakteri Enterik Patogen (2007)
38
- EIek Larvasida Minyak tsiri Kulit Batang
Kayu Manis (Cinnamomum burmanii)
Terhadap Larva Aedes aegypti (2008)
- Potensi Beras ngkak Merah Monascus
Purpureus Rice) Sebagai Imunonutrisi Mencit
Balb/C Model Sepsis (2008)
- Hubungan Pemberian Beras ngkak Merah
Monascus Purpureus Rice) Terhadap Kadar
C-Reactive Protein CRP) Serum Mencit
Balb/C Model Sepsis (2009)
- Potensi Puasa Dalam Mencegah dan
Mengobati Gastritis: Suatu Pendekatan
Psikoneuroimunologi (2009)






4