LJ. Bellet, F. Guinot, M.

Arregui

Original

DENTUM 2006;6(3):96-102

Aplicaciones clnicas del MTA en odontopediatra

Resumen
Desde su aparicin en 1993, numerosos artculos han sido publicados en la literatura describiendo las distintas utilidades del MTA en odontologa. El objetivo de este artculo es realizar una revisin de las principales publicaciones aparecidas respecto a este material y de esta forma, poder clarificar y describir sus aplicaciones en la prctica clnica odontopeditrica. Palabras clave: MTA. Pulpotoma. Recubrimiento pulpar. Apicoformacin. Perforacin radicular.

mos, de la temperatura, de la existencia de aire atrapado y de su manipulacin1,5-7. El MTA es un material biocompatible y habilita el sellado, caracterstica que favorece el proceso de curacin pulpar, la reduccin de infeccin bacteriana y la formacin de dentina reparativa, siendo mejor que la amalgama o el xido de zinc-eugenol8-10. Es un polvo que se usa en presencia de humedad, tiene un pH bsico 12,5 de media, su tiempo de fraguado es de 4 horas y resiste una fuerza de 70 MPA10. El MTA tiene otras propiedades como su radiopacidad, que permite un buen control radiogrfico, un nivel de resistencia a la compresin suficiente para ser material de relleno de la cmara pulpar, siempre que sta sea sellada adems con otro material y una baja solubilidad, lo que permite su permanencia en el tiempo de forma estable en la cmara pulpar11. Se ha demostrado que el MTA tiene la propiedad de estimular las citoquinas, que promueven activamente la formacin de tejido duro, y produce interleukinas. Desde su aparicin en 1993, numerosos artculos han sido publicados en la literatura describiendo las distintas utilidades del MTA en odontologa. El objetivo de este artculo es realizar una revisin de las principales publicaciones aparecidas respecto a este material y de esta forma, poder clarificar y describir sus aplicaciones en la prctica clnica odontopeditrica.

Llus J. Bellet1 Francisco Guinot2 Mara Arregui2 Director del Mster de Odontopediatra Integral de la Universitat Internacional de Catalunya 2 Alumnos del Mster Odontopediatra Integral de la Universitat Internacional de Catalunya
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Summary
From its appearance in 1993, numerous articles have been published in literature describing the different utilities from MTA in dentistry. The objective of this article is to make a revision of main publications appeared with respect to this material and of this form, to be able to clarify and to describe to its applications in pediatric dentistry clinical practice. Key words: MTA. Pulpotomy. Pulp capping. Apicoformation. Root perforation.

Introduccin
El agregado de trixido mineral (MTA) fue descrito por primera vez por Lee, et al. en 19931. Es un polvo fino, inicialmente de color gris y actualmente tambin de color blanco, formado por partculas hidroflicas que fraguan en presencia de humedad. La hidratacin del polvo genera un gel coloidal que tarda algo menos de cuatro horas en solidificarse. Es un cemento dental cuyo nombre comercial actual es ProRoot-MTA (Denstply/Tulsa Dental; Tulsa, OK, USA) (Figura 1). La Administracin Americana de Alimentos y Drogas (FDA), aprob en 1998 el MTA como un material endodntico teraputico para humanos2. Est compuesto principalmente por partculas de silicato triclcico, aluminato triclcico, silicato diclcico y aluminato frrico tetraclcico. El polvo tambin incorpora xido de bismuto que le da una radiopacidad ligeramente superior a la de la dentina, y sulfato de calcio dihidratado1,3. En investigaciones recientes se ha visto que esta composicin es similar a la del cemento Portland 3,4. Las caractersticas del MTA dependen del tamao de sus partculas, de la proporcin polvo-agua que incorpore-

Pulpotomas de molares temporales

La pulpotoma es un procedimiento aceptado en el tratamiento de los dientes temporales con exposicin pulpar debido a caries o traumatismo12. Sin embargo, es uno de los tratamientos ms controvertidos en odontopediatra desde hace dcadas, porque se considera que no se ha encontrado un agente de pulpotoma ideal11. El procedimiento consiste en la amputacin de la porcin coronal de la pulpa dental, preservando la vitalidad y funcin de la pulpa radicular hasta la exfoliacin del diente. Signos y sntomas que indiquen inflamacin extensa o necrosis de la pulpa radicular son contraindicaciones para realizar una pulpotoma12,13. El formocresol ha sido durante largo tiempo el agente estndar para pulpotomas en dientes primarios. Aun-

Correspondencia: Llus Jordi Bellet Dalmau Universitat Internacional de Catalunya Gomera, s/n 08190 Sant Cugat del Valls Barcelona

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Figura 1. Presentacin comercial del MTA Figura 2: Pulpotoma del 85 realizada con MTA

que el fundamento de su uso no es claro, presumiblemente fija el tejido radicular afectado e infectado, de modo que una inflamacin crnica sustituye la inflamacin aguda. En los ltimos aos, se han levantado voces contra el uso de formocresol debido a su toxicidad, prohibindose en varios pases, sin embargo, la tcnica de pulpotoma con formocresol todava se ensea en todas las escuelas dentales de EEUU y de muchos otros pases8. Durante un tiempo, el hidrxido de calcio fue sugerido como una alternativa al formocresol para las pulpotomas de dientes primarios, pero se observ que con mucha frecuencia estimulaba reabsorcin interna en lugar de formacin de dentina, y su popularidad se vio afectada. El fracaso del hidrxido de calcio y el deseo de encontrar una droga menos txica que el formocresol inici una bsqueda intensa de agentes alternativos para pulpotomas durante la dcada de los 7013. La terapia de pulpotoma en dientes primarios est basada en funcin de tres principios: 1. Desvitalizacin: se utiliza el formocresol para la momificacin del mun pulpar, la electrociruga que cauteriza y el lser de CO2. 2. Preservacin: con el uso de glutaraldehdo y sulfato frrico. Con estos medicamentos, existe una mnima desvitalizacin del remanente pulpar. 3. Regeneracin: se utiliza el hidrxido de calcio, colgeno enriquecido, MTA y tambin se han realizado estudios en animales con el uso de protenas morfogenticas (BMPs) y recientemente, con la protenas de la familia de las 18,13. Todos estos materiales estimulan la formacin de un puente de dentina, es decir, tienen induccin reparativa. La mayora de los autores han concluido tras sus investigaciones, que ninguno de los productos ni de las tcnicas que se han propuesto como alternativa al formocresol ha mostrado hasta la fecha, un rango de xito que iguale o supere al conseguido por el formocresol a largo plazo11. Eidelman, et al., compararon el MTA con el formocresol como agentes en pulpotomas de molares primarios con exposicin pulpar por caries. El MTA mostr un xito

clnico y radiolgico muy alto como material de pulpotoma en dientes primarios2,10,11,13.

Procedimiento clnico de pulpotomia con MTA

Despus de anestesiar y aislar con el dique de goma, se elimina completamente la caries con fresa redonda de turbina, con refrigeracin de agua constante. Se elimina el techo de la cmara pulpar con una fresa #3302,12, la extirpacin de la pulpa cameral se realiza con una cureta bien afilada o fresa de tungsteno redonda grande (# 4 o 6) a baja velocidad, con cuidado de no lesionar el tejido pulpar. Se lava con suero fisiolgico y se hace hemostasia con una bolita de algodn ligeramente humedecida en suero; el mun de la pulpa se cubre con una pasta obtenida de la mezcla de MTA polvo y solucin salina estril a razn de 3:1, con ayuda de un porta-amalgama. Posteriormente, se coloca una pasta de IRM y se restaura definitivamente el diente con una corona de acero inoxidable2,9,12 (Figura 2). El xito clnico y radiogrfico de las pulpotomas realizadas con MTA (material con evidencia clnica basada en muchos procedimientos endodnticos en vitro y en vivo) ha demostrado, que este material previene la microfiltracin, es biocompatible y promueve la regeneracin de los tejidos originales cuando estos son puestos en contacto con la pulpa dental o tejido periradicular2. Otra ventaja clnica del MTA sobre el formocresol, es el hecho del menor tiempo necesario para el procedimiento, ya que el formocresol requiere de 3 a 5 minutos de aplicacin antes de remover la bolita de algodn12.

Recubrimiento pulpar directo en denticin temporal y permanente

Actualmente el MTA est indicado como recubrimiento pulpar directo. Se ha demostrado en estudios bacteriolgicos que es un material biocompatible, ya que su capacidad de sellado es superior a la amalgama, al xido de zinc eugenol y al Super-EBA14.

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Ford, et al.14, realizaron en 1996 un estudio para comparar la capacidad del MTA y el hidrxido de calcio como material de recubrimiento pulpar directo. La respuesta fue positiva con el MTA, que demostr ser favorable con el tejido pulpar remanente. En el examen histlogico se evidenci una menor inflamacin en el grupo del MTA con respecto al grupo del hidrxido de calcio. En otro estudio realizado por Abedi e Ingle15 en 1995, se evidenci la formacin de un puente calcificado significativamente mayor y con menor inflamacin en el grupo con MTA como recubrimiento pulpar directo en dientes permanentes, en comparacin con el hidrxido de calcio. Con estos resultados el MTA se presenta como un material que puede ser utilizado como agente de recubrimiento pulpar directo en casos de pulpitis reversible. Adems, evita la microfiltracin, es biocompatible y promueve la regeneracin dentinaria16. En 1997, se report un caso de un primer molar inferior que presentaba caries extensa y pices abiertos17. Se procedi a la remocin de la caries y se aplic un recubrimiento pulpar directo con MTA. Finalmente, el diente fue restaurado con amalgama. Los autores indican que el recubrimiento pulpar directo est indicado en dientes con pices inmaduros cuando se expone la pulpa dental, y se desee mantener la vitalidad pulpar. Este procedimiento est contraindicado en dientes con signos y sntomas de pulpitis irreversibles. El resultado fue favorable en un control post-operatorio realizado tres aos despus del procedimiento, en el cual se observ el cierre de los pices y la ausencia de patologa perirradicular. Existe otro caso similar de recubrimiento pulpar directo en un molar temporal inferior de un paciente de siete aos de edad, debido a un proceso de caries18. Se procedi a la remocin de la caries y se coloc sobre la pulpa, un polvo de cemento alcalino basado en agregado de trixido mineral. Se demostr que no hubo hallazgos patolgicos ni en la radiografa tomada despus de un ao, ni en el examen clnico realizado despus de 18 meses. El primer molar temporal inferior derecho permaneci vital despus de la proteccin con MTA. Los resultados indican que la curacin de las exposiciones pulpares no depende de las propiedades fsicas del material que recubre la pulpa, sino que est relacionada con la capacidad antibacteriana del mismo y a su vez, depender del tamao de la exposicin, que deber ser del tamao de la cabeza de un alfiler18,19.

ligera y hay poco tejido pulpar inflamado y afectado. Se elimina y se cubre con un material que produzca la curacin de la zona afectada y permita la fijacin de tejido duro. La otra opcin es la pulpotoma donde se elimina toda la pulpa cameral que se encuentra inflamada y se mantiene la vital8. Los materiales de eleccin para cualquiera de las dos opciones son el hidrxido de calcio y el MTA, porque estimulan la formacin de un puente dentinario, de tal manera que el resto de la pulpa se mantendr vital, se aislar de bacterias y se permitir el desarrollo del cierre del pice20. Posteriormente, en los controles se debe vigilar la vitalidad pulpar, porque a lo mejor es necesario realizar una endodoncia cuando se produzca el cierre apical. Pero si durante este tiempo, observamos un fracaso en el tratamiento o una calcificacin del conducto, pasaremos a realizar un tratamiento ms agresivo como es la apicoformacin. La apicoformacin consiste en inducir la formacin de una barrera apical calcificada en dientes con necrosis pulpar y pices abiertos, y de esta manera, evitar la sobreextensin del material de obturacin y obtener un buen sellado. Por lo tanto, podemos decir que el objetivo de este tratamiento es limitar la infeccin bacteriana y crear un medio que favorezca la formacin de un tejido mineralizado en la zona apical. Los sistemas ms frecuentes para realizar la apicoformacin son el hidrxido de calcio, y en los ltimos tiempos, se est extendiendo la utilizacin del MTA. El uso del hidrxido de calcio en la apicoformacin se remonta a los aos 60. Es un tratamiento que dura entre 6 y 24 meses. Consiste en instrumentar los conductos, irrigar con hipoclorito de sodio y recambiar este material cada 3 meses hasta que se forme una barrera apical. Uno de los problemas derivados de la larga duracin de este tratamiento, es el elevado riesgo de infecciones causadas por las filtraciones de la obturacin provisional21,22. Por lo citado anteriormente, empez a utilizarse el MTA, ya que permite realizar el tratamiento en una sola sesin.

Procedimiento clnico de la apicoformacin con MTA

Aislar el diente con dique de goma, instrumentar ligeramente el conducto y determinar la longitud del mismo. Normalmente, la longitud se determina radiogrficamente. La referencia ser el extremo ms corto de la pared radicular, y se coloca 2 mm ms corto para no lesionar los tejidos23. Irrigar con hipoclorito de sodio al 5%, secar con puntas de papel y colocar el hidrxido de calcio. Hay autores que recomiendan colocar el hidrxido durante una semana previa a la obturacin con MTA por el efecto bactericida, ya que ayuda a desinfectar el conducto7,21,23. Otros autores deciden colocar hidrxido de calcio con pastas iodofrmicas24. A la semana siguiente, retirar el Ca(OH)2 con NaCL 5% y agua estril, secar el conducto y colocar el MTA en los 4 mm finales para crear un tope consistente24. Existen dife-

Apicognesis y apicoformacin
La apicognesis consiste en realizar tratamientos pulpares a nivel de la cmara pulpar sin afectar la pulpa radicular, para conseguir un cierre fisiolgico del pice del diente permanente joven que debido a caries profunda, traumatismo o fractura, presenta una exposicin pulpar y no se puede realizar la endodoncia porque los pices estn abiertos8. Existen varias opciones de tratamiento, como el recubrimiento pulpar directo, en el cual la exposicin es muy

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rentes formas de aplicar el material: con un transportador de amalgama estrecho 21, un lntulo a baja velocidad25, etc. El siguiente paso consiste en compactar el material con una lima K envuelta en algodn, de tal forma que a la vez se retiran los excesos25, pero tambin puede vibrarse con ultrasonidos22, compactarse con puntas de papel gruesas26, con un tiranervios envuelto con un algodn24 o con un cono de gutapercha27. Hacer una radiografa de control para asegurar que se ha obtenido un buen sellado y que el material no se ha sobreextendido y ha quedado bien compactado, colocar un algodn hmedo para crear las condiciones de humedad adecuadas para que frage el MTA y por ltimo, obturar provisionalmente. Una semana ms tarde, revisar el MTA y obturar el resto del conducto con cemento y gutapercha termoplstica. Por ltimo, en la siguiente visita se realiza la reconstruccin del diente tratado. Hay autores que colocan membranas de colgeno, sulfato clcico u otros materiales, para conseguir una barrera fsica y hemostasis. Como son materiales reabsorbibles, ayudan a crear una barrera seca y un rea slida, para que pueda compactarse bien el MTA y no se sobreextienda24,28,29, pero hay otros autores que consideran que estos materiales interfieren en la relacin del MTA con los fluidos del entorno22. Se debe pensar en el MTA como una alternativa de tratamiento, ya que permite realizar la apicoformacin en una sola sesin, dando lugar a la formacin de tejido duro, adems de potenciar un mejor sellado biolgico5,25.

quirrgica. El factor ms importante en ambos accesos es lograr un buen sellado entre el diente y el material, lo que puede verse alterado por la ubicacin, el tiempo que tarde en repararse la perforacin, la habilidad del operador y por las caractersticas fsicas y qumicas del material1. La sobreextensin del material de relleno es un problema potencial en la reparacin de las perforaciones radiculares, lo que normalmente ocurre durante la condensacin del material en el sitio de la perforacin. La sobreextensin de este material causa una lesin traumtica del ligamento periodontal, provocando inflamacin y retraso en la reparacin. El control de la hemorragia es otro factor que afecta la capacidad de sellado del material. Actualmente, los materiales de reparacin disponibles slo se utilizan en campos secos35. Estudios in vitro demuestran que el MTA tiene la capacidad de lograr un buen sellado36. Los hallazgos histolgicos realizados en dientes de perros, confirman que tiene un gran potencial en la cicatrizacin del tejido37. Lee, et al.1 realizaron un estudio para comparar la capacidad de sellado del MTA, amalgama e IRM en perforaciones laterales inducidas experimentalmente. Los resultados evidencian que el MTA tiene significativamente menor filtracin que el IRM y la amalgama. Adems, presenta siempre, tanto en los casos de sobreobturacin como en los de subobturacin, el menor grado de penetracin del colorante. La amalgama y el IRM no son materiales ideales para la reparacin de perforaciones, ya que en stas existe normalmente un grado de humedad (al estar contaminadas con sangre o fluido tisular). En cambio, el MTA presenta caractersticas hidroflicas y por lo tanto, la humedad acta como un activador en la reaccin qumica del material con el tejido. En un estudio histolgico realizado por Hong, et al.38 sobre la respuesta tisular de las perforaciones de la furca reparadas con amalgama o MTA, los resultados indicaron que el MTA se puede utilizar para reparar las perforaciones de la furca como un material alternativo a la amalgama. Ford, et al.34, analizaron la respuesta histolgica de la amalgama y del MTA cuando son utilizados como material de obturacin de las perforaciones. Sus resultados mostraron que los dientes reparados inmediatamente con MTA, presentaron ausencia de inflamacin y formacin de cemento en cinco de seis dientes; mientras que los reparados con amalgama originaron inflamacin, de forma moderada a severa. Por lo tanto, los estudios de Lee, de Hong y el anlisis de Ford coinciden en sus resultados. Manifiestan que el MTA es un material alternativo a la amalgama, ya que tiene una menor filtracin y ausencia de inflamacin. Azevedo, et al.39 citan tambin las propiedades del MTA respecto a su comportamiento clnico en los casos de perforaciones dentarias de furca, destacando resultados favorables. La aparicin de nuevos materiales totalmente biocompatibles como el MTA, facilitan la reparacin de los tejidos periodontales, al ofrecer un sellado duradero40.

Perforaciones de furca y radiculares

Se han utilizado diferentes materiales para el tratamiento de las perforaciones dentarias, pero ninguno cumple los requisitos ideales: sellado, biocompatibilidad y capacidad de inducir osteognesis y cementognesis30,31. Sin embargo, estudios recientes demuestran que el MTA cumple varias de dichas propiedades. A la vista de sus propiedades biolgicas y fsicas demostradas, se us MTA para reparar perforaciones de furca en dientes de perros30. Se observ que sin contaminacin, la respuesta del tejido se caracterizaba por una ausencia de inflamacin y por la formacin de cemento en la mayora de los dientes estudiados. Igualmente, algunos autores32,33 en casos clnicos de dientes humanos con perforacin de furca, observaron que este material permite la reparacin de hueso y la eliminacin de los sntomas clnicos. El objetivo del tratamiento de las perforaciones es mantener los tejidos saludables, sin inflamacin o prdida de la adhesin periodontal. En caso de existir lesin, el objetivo es restablecer la salud periodontal en torno al diente perforado, lo cual es muy difcil de lograr con los materiales disponibles34. El tratamiento de las perforaciones se realiza de forma intracoronal y/o quirrgicamente. El acceso no quirrgico o intracoronal usualmente antecede a la reparacin

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Otras aplicaciones del cemento MTA

Material de obturacin de los conductos radiculares en molares temporales
Los materiales usados para obturar los conductos de dientes temporales en pulpectomas son reabsorbibles, de igual manera que el proceso fisiolgico normal de la raz. Se puede usar MTA como material de obturacin no reabsorbible en las pulpectomas, cuando se quiera conservar un diente temporal en su posicin, por ejemplo, si existe agenesia de un diente permanente41-43. Para conservar un diente primario se han usado diversos materiales de obturacin como por ejemplo, la gutapercha por condensacin lateral y el cemento de xido de zinc-eugenol41,43,44. La tcnica de la gutapercha por condensacin lateral implica ensanchar los conductos radiculares, lo cual, puede ser dificultoso en denticin temporal, debido al poco grosor de las paredes dentinarias de las races. Otro problema en denticin temporal radica en que normalmente no existe un pice cerrado para hacer tope apical y colocar este material, o aunque el pice est cerrado existe una reabsorcin fisiolgica de las races. El uso del cemento de xido de zinc-eugenol tambin es dificultoso para conservar un diente temporal, porque debe emplearse un lntulo en su aplicacin, existiendo el problema de que el cemento pueda sobresalir del pice43,44. Se ha encontrado que el MTA tiene propiedades de reparacin y formacin de hueso, as como de regeneracin de los tejidos periodontales. Adems, es un buen material de sellado apical cuando las condiciones no son ptimas, es decir, en presencia de humedad y sangre44,45. No se recomienda utilizar MTA como material de obturacin en aquellos casos en que los dientes se acaben exfoliando, debido a la presencia del sucesor permanente que no ser capaz de reabsorberlo41,46. Existe un caso publicado de un paciente de 20 aos de edad, al que se le hizo un retratamiento endodntico de un segundo molar temporal izquierdo. Ese diente presentaba un rea radiolcida periapical en la raz mesial y su diagnstico fue periodontitis apical crnica. Se obturaron los conductos con MTA y a los cuatro meses, en un control post-tratamiento, se observ reduccin de la radiolucidez periapical. El paciente se encuentra en la actualidad asintomtico, todos los signos clnicos y radiolgicos encontrados estn dentro de la normalidad 41.

Barrera aislante en el tratamiento del blanqueamiento dental interno

El blanqueamiento dental interno puede ser causa de reabsorcin radicular externa, ya que puede haber filtracin de Superoxol y perborato de sodio cuando estos materiales se aplican intraconducto. Se realiz un estudio comparativo utilizando MTA, IRM y fosfato de zinc como materiales de barrera aislante en el blanqueamiento dental interno. Se demostr que el fosfato de zinc era el que presentaba ms filtracin hacia la raz, seguido del IRM y del MTA19. Se recomienda aplicar 3 o 4 mm de grosor de MTA en la cavidad preparada. Sobre el MTA debemos colocar una bolita de algodn hmeda y luego, rellenar la cavidad con un material temporal, hasta la cita en la que se realizar el blanqueamiento dental48.

Material temporal
Despus de un tratamiento endodntico, pulpotoma o pulpectoma, podemos colocar una bolita de algodn hmeda en la cmara pulpar, sobre ella aplicar una mezcla de MTA y por ltimo, colocar una gasa hmeda entre las superficies oclusales del diente tratado y su antagonista. Se recomienda no ingerir alimentos en las 3 primeras horas tras su aplicacin. En una cita posterior eliminar los excesos fraguados48.

Reparacin de fracturas radiculares verticales

Torabinejad y Chivian48, publicaron un caso en el que se utiliz MTA para reparar fracturas radiculares verticales, recomendando al paciente no utilizar el diente tratado durante 12 semanas, a pesar de ello, el pronstico del diente es dudoso.

Conclusiones
La literatura demuestra que es prematuro obtener resultados definitivos sobre la utilizacin de este material en los procedimientos de pulpotomas en denticin temporal, a pesar del alto xito estimado, aunque tiene un potencial prometedor para convertirse en un sustituto del formocresol en dientes temporales. Las investigaciones realizadas con este material, demuestran la formacin de un puente dentinario continuo en recubrimientos pulpares en denticin temporal y permanente. An es pronto para aportar resultados concluyentes sobre el uso del MTA en la apicognesis y apicoformacin de dientes permanentes jvenes. En los casos de reparacin de perforaciones de furca y radiculares, los resultados son muy interesantes y apoyan el uso de este material, pero es necesario realizar ms estudios para analizar mejor el comportamiento del MTA en perforaciones contaminadas y no contaminadas.

Tratamiento de dientes fusionados

Kim y Jou47, describen la utilizacin del MTA en un diente supernumerario fusionado a un incisivo central permanente del maxilar superior. Se realiz tratamiento endodntico del incisivo central antes de exodonciar el diente supernumerario. La comunicacin que una a ambos se sell con trixido mineral agregado.

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En resumen, se debe seguir investigando y determinar el comportamiento del MTA a medio y largo plazo en todas sus aplicaciones.

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