Otite externa bacteriana difusa aguda

• Pacientes mais susceptíveis a infecções são nadadores, pacientes com tendência a reter água
no conduto ( devido a estenose, exostose e restos impactados), que moram em climas úmidos
e com história de trauma.
• Fisiopatologia: maceração da pele e/ou acúmulo de debris no CAE .
• patógeno ppal Pseudomonas aeruginosa (e Proteus Mirabilis ) que pode entrar com água
contaminada, ser comensal ou levada por manipulação. Interessante é que a pseudomonas
não afeta outros epitélios, senão o otológico. Parece ser um fenótipo particular.
• QC: desconforto inicial ou prurido que rapidamente evolui para dor. Pode ocorrer
sensação de pressão e plenitude com queda de acuidade auditiva. Otoscopia:
depende do grau da infecção: desconforto c/ a compressão do tragus (sinal de
Vacher??), hiperemia e ausência de brilho. Ausência de cerúmen é um achado
clássico. Com o progredir da infecção o CAE se torna estreito devido a edema,
podendo ter o calibre de uma agulha, em casos severos. Tipicamente não há
otorréia, porém alguma secreção pode estar presente, sendo espessa e podendo
ocluir a luz do conduto. A superfície é extremamente dolorosa, tornando o exame
difícil. Apesar da infecção ser local, pode ocorrer linfadenopatia regional. Mas a
infecção é localizada e não ocorrem sintomas sistêmicos como febre e calafrios. OEDA
• Tratamento: poderia ser baseado em cultura, porém na maioria das vezes presume-se a
existência de Pseudomonas aeruginosa como principal patógeno. Basicamente usa-se terapia
tópica e/ou antibióticos sistêmicos e CTC, pela severidade da infecção.
- não permitir a entrada de água e após a melhora, manter o ouvido seco por 6
semanas
- não manipular
- analgésicos devem ser usados, e s/n, a base de codeína (Tylex). Calor local.
Lembrar do secador de cabelo
- gotas otológicas, sempre com um veículo em solução ácida (ácido acético, com ou
sem corticóides e/ou solução de Burow, ou seja, acetato de alumínio à 3%), que
diminuem o edema do canal, restaura o pH fisiológico e invialbiliza Pseudomonas
Nos nadadores c/ recorrência, utilizar "plug" de silicone e gotas de ácido acético
2% em propilenoglicol (ou 8 gotas de vinagre em 10 ml de álcool comun).
- desvantagens dos ATB tópicos: sensibilidade cutânea ( principalmente neomicina) e
seleção de cepas resistentes e fungos
- desvantagens dos CTC: prolongamento do quadro, pelo efeito antiinflamatório,
permitindo crescimento dos microrganismos.
- gotas oftalmológicas são menos viscosas e podem ser utilizadas quando o CAE está
muito edemaciado. Nestes casos, também pode ser inserido um filete p/ curativo de
gelfoam, algodão, um pedaço de Merocel, por +/- 5 dias e saturada com gotas
várias vezes ao dia. Por capilaridade, atingirá o restante do CAE. Se não há
possibilidade de colocação do curativo, utiliza-se a solução de Burow para diminuir
o edema até ser possível a colocação do mesmo.
- Uso de ATB sistêmicos é controverso. A maioria dos casos de otite externa por
Pseudomonas responde a gotas otológicas. Considere p/ casos severos alguma
quinolona (ciprofloxacina 500mg, EV ou VO, 12/12h x 10 dias) ou
CEFOPERAZONA (Cefobid) , CEFTAZIDIME (Fortaz), IMIPENEM +
CELASTATINA.
- Após a diminuição do edema deve ser realizada limpeza do CAE ao microscópio ou
otoscópio..
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 0tite Externa Aguda Localizada ( Furunculose)
• geralmente é causado por Staphylococcus aureus, que gera pequenos abscessos nos
folículos pilosos, ppte na porção póstero-superior e lateral, à entrada do meato.
• qc: desconforto ao tocar a área acima do tragus, com uma área avermelhada e
elevada na parte lateral do cae, profunda e difusa ou superficial e pontuda, a
depender do momento do exame. não há perda auditiva ou otorréia.
• tratamento: se o abscesso está flutuando, pode ser realizada uma punção com agulha
grossa e a seguir gotas/ cremes com atb. podem ser utilizados atb sistêmicos nos
estágios iniciais, enquanto não ocorreu a drenagem. opções: cefalexina, cefalotina,
ciprofloxacim, sulfa e oxacilina

Impetigo
• S. aureus e menos frequentemente, Streptococcus pyogenes, por manipulação com
dedos contaminados, ocorrendo na entrada do CAE , espalhando-se para a orelha
externa.
• Altamente contagiosa, mais frequente em crianças descuidadas, acompanhado
lesões em outras partes do corpo.
• QC: uma pequena bolha, que após drenar secreção amarelada, resseca e forma uma
crosta.
• Tratamento :
- medidas de higiene (unhas curtas e lavagem das mãos)
- debridamento com antisséptico seguido pela aplicação de cremes com
neomicina + bacitracina (Nebacetim), ácido fusídico (Verutex), ácido
pseudomônico (Bactroban).
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 Erisipela
• Streptococcus pyogene, envolvendo a derme e tecidos mais profundos e por isso,
acompanhados de febre e toxemia.
• é uma celulite estreptocócica, que pode ocorrer pela auto-inoculação ao usar
cotonete ou similar.
• qc: dor, edema, toxemia. a lesão é uma área avermelhada de celulite que se espalha
para face sem respeitar limites anatômicos.
• tratamento:
- se a lesão é extensa e há toxemia importante devemos hospitalizar.
- calor local (compressas, por exemplo)
- atb: peni crist (100.000ui/kg/d, ev, 4/4h x 10d), oxacilina (200mg/kg/d-
máx de 12gr/d- x 10-14d) e peni + oxa.
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Pericondrite e Condrites da Orelha

• Ppte Pseudomonas, Strepto e Stafilo, infiltrados após laceração cirúrgica ou
traumática, quando o pericôndrio está separado da cartilagem ou se a cartilagem está
exposta.
• QC: na ausência de uma ferida aberta infectada, pode ocorrer um edema difuso da
orelha. Pode gerar febre e calafrios.
• Tratamento:
- se existir um abscessso, drenar e deixar aberto para cicatrização por
segunda intenção.
- se a ferida for aberta, deve ser reexplorada e debridada. Cartilagem
desvitalizada deve ser retirada até tecido são. Aplicar gaze com medicação
tópica. Compressão com filme de RX por uns 15 dias e a seguir, molde em
acrílico com formato da hélice por 6 meses no mínimo.
- ATB EV ou VO, que cubram anaeróbios e aeróbios, ajustados à cultura
logo que possível. Avaliar necessidade de cobertura para tétano e raiva.
Opções: Clinda, cefoxitina, cloranfenicol, peni crist
 Otite Externa Crônica
• Asteosis (falta de cerumem) é comum podendo ser causa ou consequência. Outros
predisponentes: atrofia senil da epiderme, irritação crônica por manipulação ou
alergia/eczema.
• Isto gera condições p/ bactéria se desemvolverem, ppte comensais como o S.
Epidermides.
• QC: ao contrário de dor, há tipicamente prurido e irritação. O CAE tem aparência
seca e de certo modo atrófica. Infecção crônica de longa data pode gerar estenose de
CAE.
• Tratamento:
- considerar fatores como secura, atrofia, irritação crônica. Assim, evitar
limpeza através de objetos e cotonetes.
- infeccões repetidas: usar soluções acidificantes, com esteróides e
antibióticos. As gotas auriculares são capazes de esterelizar a superfície do
epitélio. Mas os autores já encontraram bactérias vivendo abaixo de 6
camadas de cels epiteliais. Assim, o uso deve muitas vezes ser prolongado
para termos sucesso a longo prazo.
- se estenose: pode-se tentar cauterização e/ou tto cirúrgico (broqueamento
do CAE e enxertia de pele, e se mesmo assim estenosar pode tentar injeção
de CTC).
- para os casos de queratose obliterante, há a opção:
AAS ..................0.02%
Propilenoglicol.......qsp
Usar 3 semanas ao deitar e a seguir, 3 meses por dias alternados.
- P/ nadadores: idem + Betamentasona 0.1% e fazer 3 meses continuamente
ao deitar.
 Otomicose
• geralmente causadas por aspergillus (ppte flavus, niger e.fumigatus que formam
esporos amarelos, pretos/marrons e cinzas). as cândidas mais frequentes são c.
albicans e c. parapsilosis.
• existem três tipos de otomicose:
• colonização não patogênica: hifas envolvem cerumem e debris da pele, ppte por
aspergillus e em cavidades mastóideas descuidadas. o tratamento é a limpeza sob
otomicroscopia.
• micoses profundas: raras, observadas em pacientes com aids (otomicose invasiva ) e
pneumonia fúngica. o cae encontra-se preenchido por tecido de granulação que é
aderente, doloroso e friável. tto: anfo
• micose superficial: a mais comum. são predisponentes:
- infecção crônica e uso de gotas com ctc e atb por tempo prolongado.
- evidência de micose em outro local do corpo (p.ex: .candidiase muco-
cutanea).
- dm
- outras doenças que afetam a imunidade.
- otoscopia: no caso de aspergillus, o cae fica preenchido por queratina
macerada, com pontos pretos ou amarelados. os casos de candida tem
aparência mais variada: material branco com aspecto de queijo ou ausência
de exsudato, mas pele hiperemiada e edemaciada.
- tto: eliminar fatores predisponentes e tratar outros sítios (se existirem) para
evitar a reinfecção, limpeza do cae e aplicação de antifúngicos (nistatina,
cetoconazol, tolnaftato, miconazol) que podem ser suplementados por vo x
2 semanas (não esquecer que ao se usar cetoconazol vo, avaliar a função
hepática e não associar com antihistaminico).
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 Otite Externa Maligna
• OEM refere-se a infecção progressiva e necrótica por Pseudomonas, ocorrendo em
pacientes marasmáticos, idosos, imunocomprometidos e ppte nos diabéticos
insulino-dependentes.
• Lembrar do Aspergillus fumigatus nos HIV
• Inicia-se como uma otite externa difusa por Pseudomonas, e devido a "defeito" na
defesa imune ou uma microangiopatia a infecção não permanece confinada à pele
do CAE. Ela se estende pelo CAE até invadir a mastóide, nervo facial e base do
crânio. Se o controle não for obtido, a OEM pode ser fatal.
• Não foi notado aumento da incidência após a AIDS, sugerindo que a “doença
microvascular” presente no DM desempenha um papel preponderante sobre a
imunodeficiência.
• QC: otalgia intensa e pior à noite, CAE c/ hiperemia, material purulento, edema e
tecido de granulação no assoalho (que ocorre na junção do osso com o canal
cartilaginoso e é resultado de osteíte no osso timpânico). A MT e a orelha média
geral/e não estão envolvidos. À TC: material ao redor do osso com osteíte. O Nota-se que o esporão de Chaussé, o epitímpano e a
envolvimento de pares cranianos na apresentação parece ser um sinal prognóstico articulação incudo-maleolar se encontram íntegras. A
levando uma mortalidade de pelo menos 50%. mastoidopatia é um processo inflamatório reacional.
A TC (Figura 1) mostrou lesão hiperdensa
• Diagnóstico: clínico, auxiliado por mapeamento ósseo (há aumento de captação no obliterando o MAE, erosão de suas paredes e do
osso timpânico e base de crânio). Porém, um mapeamento negativo não exclue rochedo e mastoidopatia inflamatória. O diagnóstico
OEM O mapeamento com Tc permanece mais tempo; o mapeamento com galio é diferencial não descartava lesão neoplásica, porém
melhor para seguimento. Lembrar que no HMG: infecção por pseudomonas cursa descartada pela RM. Curva glicêmica, hemograma e
VHS: normais
com leucopenia e uma anaeosinofilia. A TC (Figura AO LADO) mostrou lesão A RM pôde excluir neoplasia maligna ou
hiperdensa obliterando o MAE, erosão de suas paredes e do rochedo e colesteatoma. A evolução da doença e os achados por
mastoidopatia inflamatória. O diagnóstico diferencial não descartava lesão imagem, indubitavelmente, encerram o diagnóstico
neoplásica, porém descartada pela RM. de OEM num paciente sem os fatores
predisponentes.
• Faz diferencial com osteíte necrotizante benigna (a seguir), neoplasia maligna do MAE e
colesteatoma4
• Embora inespecífico, o VHS é um parâmetro para evolução da OEM2,3.
• Tto:
- controle do diabetes ou outro
- gentamicina tópica e ácido acético.
- debridamento local: curetagem do osso timpânico pode ser adequado em
OEM inicial. Ainda: mastoidectomia e ressecção da base do crânio se
forem atingidos o facial ou outros pares. O achado cirúrgico é tecido de
granulação e flegmão não ocorrendo formação de abscessos. Oxigênio
hiperbárico é útil na redução da anaerobiose local.
- ATB: CIPRO (mínimo de 2 semanas internado + 8 semanas em casa, até
normalização do VHS), associação: AMICA + CARBENICILINA. A
ciprofloxacina VO ou a ceftazidima e cefoperazona, EV, associados à ciprofloxacina VO, são
as drogas de escolha
- O primeiro sinal de resposta é a diminuição da dor, e outro sinal de
melhora é o controle do DM. O tto é até que a infecção tenha resolvido, o
que pode levar até 6 semanas EV. Ganha alta com ciprofloxacina e gotas.
 Otite Externa Necrotizante Benigna
• Também conhecida por osteíte necrosante, foi inicialmente descrita por Goufas,
em 1954.
• é uma doença incomum, caracterizada pelo aparecimento de uma ulceração na
pele do meato acústico externo, que se aprofunda através de lise óssea, chegando
a formar um seqüestro no osso timpânico.
• É muitas vezes confundida com a otite externa maligna, com neoplasias ou com
o colesteatoma do meato e descrita como uma característica peculiar destas
doenças, não se dando conta, os autores, de que se trata de uma afecção própria.
• Nos relatos da literatura, não encontramos referência quanto à predominância em
relação a sexo, idade ou raça, embora tenham sido descritos mais pacientes do
sexo masculino, com idade superior a 50 anos.
• Esses pacientes não eram diabéticos, nem tinham qualquer doença otológica
pregressa Apresentavam história de otorréia, que variava de um a seis meses,
estando ou não associada a prurido, otalgia e perda auditiva.
• Tem semelhança clínica com a osteoradionecrose, mas os pacientes negam em
suas histórias radioterapia local.
• Usualmente, manifesta-se por uma otorréia crônica não dolorosa, com ulceração
do assoalho do meato acústico externo, circundada por áreas de necrose óssea.
• Sua etiologia ainda é desconhecida, sendo provavelmente multifatorial,
relacionada a anormalidades vasculares ou ao trauma repetido do meato acústico
externo. Parece ter relação com anormalidades vasculares dessa região;
provavelmente devido a alterações congênitas do osso timpânico.
• Cremos, todavia, que algum fator desencadeante, como o trauma, libere na
região citocinas osteolíticas que desenvolvem o quadro necrótico.
• Seu tratamento é clínico, mas eventualmente pode ser cirúrgico.

APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO

• A. S. M., com 84 anos de idade, de cor branca, referiu quadro de eliminação de
secreção purulenta pelo meato acústico externo esquerdo, indolor, há quatro
meses, sem quaisquer outras queixas otorrinolaringológicas.
• Não relatou história de diabetes mellitus, ou de radioterapia prévia ou ainda
qualquer passado de doença otológica.
• Ao exame otorrinolaringológico, apresentou-se sem paralisia facial, hiperemia
ou dor à palpação retroauricular.
• No meato acústico externo, notamos erosão de mais ou menos 1 cm, na região
póstero-superior, que se comunicava com a cavidade da mastóide; cuja mucosa
apresentava-se com aspecto normal (seta)
• Não havia tecido de granulação no meato, migração ou retenção de pele ou
seqüestro ósseo. A membrana timpânica tinha características anatômicas
normais.
• Na tentativa diagnóstica, foram realizados alguns exames complementares que
mostraram glicemia de 88 mg%, cintilografia óssea (Gálio 67) com discreta
captação e ausência de crescimento de microorganismos patógenos à cultura da
secreção do meato acústico externo.
• A biópsia da borda da erosão revelou processo inflamatório crônico inespecífico
(PICI) e a tomografia computadorizada de ossos temporais mostrou uma
comunicação do meato acústico externo com a cavidade da mastóide que se
apresentava bem arejada (abaixo).
• Sua otorréia cessou com tratamento local, mas a, descontinuidade do meato
persistiu, tendo o paciente retornado à sua cidade natal sem queixas

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 Otite Externa Necrotizante Benigna

DISCUSSÃO
• Sua lesão parecia-nos mais semelhante à provocada por radioterapia
(osteoradionecrose) mas o paciente negava este fato. Outra possibilidade seria a
otite externa necrosante maligna, mas o paciente não ser diabético, a cintilografia
com Gálio 67 foi de discreta captação e não se observou o crescimento de
Pseudomonas aeruginoso ou de Stafilococcus aureus, os agentes mais comuns
nessa doença. Sua biópsia foi negativa para qualquer neoplasia e não havia
migração de pele para a mastóide, quer macroscopicamente, quer
histologicamente.
• As descrições na literatura, normalmente, apresentam casos com necrose no osso
timpânico; porém, nosso paciente a apresentava na região do meato
correspondente ao processo mastoídeo.
• Face a isso, levantamos a hipótese de otite externa necrosante benigna.
• não há um consenso acerca de um tratamento que possa ser considerado o mais
adequado. Eventualmente, o uso de gotas auriculares.
• Recentemente, foi proposto um tratamento cirúrgico que consistiria em remover-
se o osso necrosado por meio de curetagem ou pelo uso de brocas, com a
colocação de fáscia do músculo temporal sobre o meato acústico externo, para
promover a reepitelização dessa região.
• O diagnóstico diferencial:
 otite externa necrosante maligna
 neoplasia maligna do meato acústico externo
 osteo-radionecrose do osso temporal
 colesteatoma do meato acústico externo.
• Alguns autores afirmaram que a importância de se fazer o diagnóstico preciso
dessa doença residiria no fato de diferenciá-la da otite externa necrosante
maligna, cujo tratamento é totalmente distinto
• COMENTÁRIOS FINAIS
• A otite externa necrosante benigna, também conhecida como osteíte necrosante
benigna do meato acústico externo, é uma doença rara descrita, que acomete
principalmente o osso timpânico
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apud Wormald, 1994, modificado

 Infecções herpéticas
• ppte Herpes zoster (reativação da infecção do vírus da varicela, que estava latente
nas raízes nervosas).
• O fator de reativação nem sempre é conhecido. São relacionados: estresse e
diminuição da função imune.
• QC: bolhas iniciam-se como pápulas vermelhas que se vesiculam e então formam
crostas. Ficam agrupadas, confinadas a dermátomos específicos, mais encontradas
na concha e na parte superior do conduto, por vezes podendo envolver a parte
inferior da orelha e o lóbulo e a parte adjacente do pescoço.
• A síndrome de Ramsay Hunt ( Herpes zoster otico ) se apresenta com as lesões de
pele + perda auditiva/ vertigem + paralisia facial.
• Tto:
- debridamento das lesões, evitando infecções secundárias
- antivirais (Aciclovir): 800mg (400 se cça) VO 6/6h 10 dias. Hidratar bem.
- prednisona oral: recomendada para reduzir a incidência de neuralgia pós
herpética. Usar 1mg/kg/dia (máx de 60), por 2 semanas, diminuindo após 1
semana.
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Miringite bolhosa
• agente desconhecido (vírus? Micoplasma pneumoniae?), associado à virose
respiratória alta. Por isso, mais comum no inverno.
• Envolve a MT e o canal adjacente, podendo gerar perfuração da MT.
• QC: dor intensa. Há vesículas avermelhadas na superfície da MT, que convergem
para formar bolhas, preenchidas por líquido amarelo. Pode ocorrer formação de
secreção na orelha média e perda NS reversível.
• Tto: tópico, analgésicos e antibióticos (eritromicina). Abertura de bolha com faca de
paracentese pode aliviar a dor em alguns casos.
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Miringite granular
• etiologiadesconhecida. Infecciosa? Traumática?
• Há granulação discreta ou exuberante sobre a MT e fundo do CAE.
• QC: desconforto e hipoacusia, que podem ser acompanhados otorréia recorrente
discreta.
• Tto:
- Remoção de áreas de granulação por curetagem ou cauterização com
nitrato de prata.
- Lesões mais extensas são piores e apesar de medidas agressivas com ATB
tópicos, CTC, persistem sem mudança. Outros progridem com inflamação
e obliteração do CAE, formando fundo falso após epitelização.
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