INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

Inflamaia reprezint procesul dinamic prin care esuturile vii reacioneaz la o injurie (fizic, chimic, infecioas sau imun). Este o reacie de aprare nespecific care are ca scop localizarea i izolarea esutului lezat/afectat, protejnd astfel esuturile sntoase din jurul acestuia. Indiferent de etiologie (infecioas sau prin traumatism), procesele inflamatorii i unele boli maligne induc un rspuns generalizat numit generic reacie de faz acut. Aceste modificri sunt acute deoarece se instaleaz n decurs de ore sau zile dup la apariia infeciei sau leziunii (cu toate c unele modificri de faz acut indic prezena unei boli persistente). Rspunsul de faz acut are proprietatea de a fi un rspuns generalizat, indiferent de natura localizat sau sistemic a evenimentului declanator. Dei rspunsul de faz acut tipic apare la pacieni care prezint: infecii bacteriene (pneumonie bacterian, febr reumatic, tuberculoz, nefrit interstiial) arsuri infarct miocardic leziuni multiple (inclusiv fracturi osoase) sau dup intervenii chirurgicale Clinicienii mai pot ntlni modificri de faz acut la pacieni cu: afeciuni/infecii cronice artrit reumatoid, boala Crohn, sindroame vasculare) unele boli autoimune unele cancere (mai ales carcinomul renal i boala Hodgkin). Reacia de faz acut induce modificri ale aa-numitelor teste generale de inflamaie: 1. Numrtoarea de leucocite 2. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) 3. Reactanii de faz acut 4. Electroforeza proteinelor

1. Numrtoarea de leucocite
Numrtoarea de leucocite (formula leucocitar) evalueaz distribuia diverselor tipuri de leucocite. Se identific o sut de celule albe i apoi se clasific n funcie de morfologia lor. Se determin astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite. Leucocitele au un rol important n aprarea organismului. Exist dou tipuri majore de leucocite: polimorfonucleare (granulocite) i mononucleare (monocite i limfocite); ele sunt identificate i numrate prin examinarea la microscop a frotiului de snge. Neutrofilele nesegmentate sunt mai puin mature, iar creterea numrului lor (devierea la stng a formulei leucocitare) apare n caz de cretere a produciei de leucocite. Granulocitele i monocitele realizeaz aprarea nespecific a organismului prin fagocitoz. Fagocitoza se produce n trei etape distincte: (1) recunoaterea i ataarea particulei de leucocitul n cauz; (2) nglobarea particulei, cu formarea vacuolei fagocitare; i (3) omorrea i degradarea materialului ingerat. Legarea proteinelor opsonizate (opsoninele sunt proteine serice care se leag specific de moleculele aflate pe suprafaa microbilor i faciliteaz legarea de receptorii leucocitari specifici pentru opsonine) induc nglobarea particulei. Leucocitul emite pseudopode care nconjoar particula n cauz, formnd n final vacuola fagocitar. Membrana vacuolei va fuziona cu membrana granulelor lizozomale, cu eliberarea coninutului granulelor n fagolizozom i degradarea leucocitelor. Ultimul pas din cadrul fagocitozei este omorrea i degradarea microbilor, realizat prin aciunea hidrolazelor acide lizozomale. Una din cele mai sensibile teste ale reaciei de faz acut este creterea numrului i imaturitii neutrofilelor circulante, leucocitoz cu neutrofilie. Eliberarea neutrofilelor se datoreaz aciunii directe a interleukinei-1 asupra mduvei osoase hematogene. 2. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) Grecii antici au observat c sedimentarea sngelui poate fi utilizat ca metod de diagnostic de baz. A fost introdus de Westergreen, metod utilizat i n ziua de azi. VSH este cel mai utilizat test non-specific n diagnosticului inflamaiei pentru afeciuni reumatologice.
1

Msurarea vitezei de sedimentare a hematiilor prin metoda Westergreen se face prin aprecierea procentului de hematii care se depun n plasm. Atunci cnd un tub cu snge venos este poziionat vertical, eritrocitele au tendina de a se depune pe fundul eprubetei. Viteza cu care se depun reprezint VSH. VSH este foarte afectat de modificri ale concentraiei proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul, proteina C reactiv i imunoglobulinele. Concentraia acestor proteine crete rapid n caz de leziune tisulare sau ca rspuns la stimuli inflamatori. Cnd hematiile se grupeaz n rulouri, ca urmare a creterii concentraiei serice de proteine asimetrice, cum sunt reactanii de faz acut (fibrinogen, haptoglobin, macroglobulin) scade potenialul negativ zeta al hematiilor (responsabil de meninerea eritrocitelor normale n suspensie), iar hematiile vor sedimenta mai rapid, determinnd creterea VSH. Afeciuni cronice ca i tuberculoza sau bolile maligne se asociaz cu modificri ale imunoglobulinelor plasmatice care determin o cretere a VSH. Valori normale la adultul sub 50 de ani, 0 20 mm/h i valori mai crescute cu vrsta. Modificri patologice: Creterea valorilor VSH se ntlnete n: infecii, boli inflamatorii, leziuni tisulare, neoplasme, paraproteinemie (mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom), anemii (crete cu severitatea), n timpul menstruaiei i a sarcinii. Boli n care VSH nu crete: policitemie, anemii asociate cu poikilocitoz (care scade formarea rulourilor i are tendina de a inhiba sedimentare, cum ar fi anemia pernicioas, siclemie sau sferocitoz), hipofibrinogenemie. n bolile reumatice, valoarea determinat este: cnd crete (adesea de 30 100 mm/h) poate fi utilizat ca indice de severitate a inflamaiei cnd scade, este util n urmrirea terapiei. Anumite studii au demonstrat c o cretere a VSH (peste 100 mm/h) este mai obinuit n infecii dect n afeciuni maligne. Totui, testul poate fi normal la pacieni cu neoplasme sau cu boli ale esutului conjunctiv, astfel c VSH nu poate fi utilizat pentru excluderea acestor boli ca diagnostic la un pacient a crui simptomatologie indic aceste afeciuni. 3. Reactanii de faz acut La 8 12 ore de la evenimentul infecios sau traumatic declanator, ficatul va crete sinteza de reactani (proteine) de faz acut (RFA). n cadrul rspunsului vor crete proteine care se gsesc n mod normal n plasm, dar vor apare i unele proteine noi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul patologic. Rspunsul de faz acut este reglat de citokine. Dintre acestea, interleukina-6 (IL-6) reprezint stimulul major pentru majoritatea proteinelor de faz acut. Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina1 (IL-1), factorul de necroz tumoral (TNF-), interferonul gama (IFN-), i factorul de cretere i transformare (TGF-), regleaz anumite tipuri de RFA. n timpul rspunsului de faz acut crete de mai multe ori fa de normal concentraia a mai multor proteine plasmatice; acestea includ: haptoglobina, anumite proteaze inhibitorii ca alfa-1-antitriipsina, alfa-1-antichimotripsina, alfa-2-macroglobulina, glicoproteina acid alfa-1, componentele complementului (C1 C4), ceruloplasmina, feritina i fibrinogenul. Totui, adevraii reactani de faz acut cresc de cteva sute de ori; acetia sunt reprezentai de amiloidul seric A, un precursor al amiloidului n amiloidoza secundar i proteina C reactiv. Dintre toi reactanii de faz acut, fibrinogenul, proteina C reactiv i amiloidul seric A sunt cei mai importani din punct de vedere clinic i pot fi dozai n majoritatea laboratoarelor clinice ca markeri ai reaciei de faz acut. a) Fibrinogenul Fibrinogenul este o protein fibrilar produs de ficat, care devine fibrin insolubil n procesul de coagulare i este de asemenea o protein de faz acut sensibil, a crei concentraie crete de cteva ori n cursul inflamaiei, necrozei tisulare etc. Valorile plasmatice normale sunt 200 400 mg/dL i cresc n primele 24 de ore de la evenimentul declanant. Exist dovezi c nivele plasmatice peste normal, constituie un factor de risc independent att pentru boala coronarian, ct i pentru afeciunile cerebrovasculare.

b) Proteina C reactiv (PCR) a fost descris pentru prima oar n 1930, demonstrndu-se capacitatea sa de a precipita polizaharidul C extras din peretele pneumococului. PCR poate determina aglutinarea pasiv a eritrocitelor acoperite cu substrat legat. Se sintetizeaz primar n hepatocit; sinteza sa este iniiat de antigeni, complexe imune, bacterii, fungi sau traumatisme (chiar la 4-6 h dup injurie). PCR activeaz complementul via calea clasic pentru a opsoniza i a ndeprta microorganismele, i n plus acioneaz ca o protein reglatoare n activarea complementului pe cale altern. Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactive este sub 1 mg/dL, dar crete dramatic i foarte rapid n prezena infeciilor bacteriene, cnd valoarea sa ajunge >100 mg/L. Odat cu rezoluia acestor infecii, nivelul PCR scade n cteva zile. Nivele moderat crescute de PCR de 10-100 mg/L se ntlnesc n boli inflamatorii cum este lupusul eritematos sistemic (LES), bolile maligne, insuficiena cardiac congestiv i n sarcin. n infeciile virale nivelul PCR este normal pn n momentul suprainfeciei bacteriene. PCR este extrem de util ca marker inflamator de urmrire a pacienilor operai. n cazurile necomplicate, nivelul PCR crete atingnd un vrf n primele 48-72 de ore postoperator, i revine la normal n primele apte zile. Dac apar complicaii postoperatorii, ca inflamaii sau stare septic, nivelul de PCR rmne crescut. Concentraia de PCR nu crete n infeciile virale sau cele cu spirochete. Astfel, n absena traumei, concentraiile foarte mari pot fi sugestive pentru infecia bacterian. n plus, concentraiile msurate n dinamic sunt utile pentru monitorizarea rspunsului la terapia antimicrobian. La pacienii cu meningit bacterian, concentraiile foarte mari pot fi utilizate ca markeri predictivi pentru sechelele neurologice. Rspunsul PCR la inflamaie apare chiar i n perioada neonatal, cnd nivelele serice sunt importante n diagnosticul de stare septic bacterian. Spre deosebire de celelalte proteine de faz acut, cum sunt 1-antitripsina i haptoglobina, PCR nu este afectat de hormonii estrogeni (fie endogeni n sarcin, fie exogeni n tratamentul cu contraceptive orale) sau de medicaia antiinflamatorie i imunosupresiv. Concentraia de PCR este util i n evaluarea clinic a evoluiei unor afeciuni ca: artrit reumatoid, lupus eritematos sistemic, colit inflamatorie sau infarctul miocardic. Proteina C reactiv de nalt sensibilitate (High Sensitivity PCR - hs-CRP) Proteina C reactiv este considerat un marker de evaluare a pacienilor cu risc moderat de boal coronarian. Testul hs-CRP poate detecta concentraii mai mici ale proteinei, fiind mai sensibil dect testul standard de detectare a PCR. Se tie acum c inflamaia joac un rol important n ateroscleroz. Exist studii care au demonstrat c dozarea PCR prin metoda mai sensibil de hs-CRP, poate identifica riscul de boal coronarian la persoane aparent sntoase. La aceti indivizi cu risc crescut, valorile sunt predictive pentru riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral, moarte subit cardiac i boala arterelor periferice, chiar la o concentraie de colesterol aflat n limite acceptabile. Grupe de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene risc sczut < 1,0 mg/dL risc moderat 1,0-3,0 mg/dL risc major > 3,0 mg/dL c) Amiloidul seric A (ASA) Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clas de apolipoproteine asociate cel mai frecvent cu lipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL), fiind exprimate diferit la diveri indivizi ca rspuns la stimuli inflamatori. Dei sinteza primar are loc la nivelul ficatului, exist i alte esuturi care exprim ASA. Amiloidul seric A este legat de inflamaie, aprarea antimicrobian, metabolismul HDL i transportul colesterolului, i a fost astfel implicat n mai multe afeciuni cum sunt ateroscleroza, artrita reumatoid, boala Alzheimer i cancerul. Cel mai bine se cunoate rolul ASA n reacia de faz acut ca rspuns la un stimul inflamator, o leziune tisular sau un traumatism. Concentraia sa poate s creasc de pn la 1000 de ori n cursul inflamaiei acute. d) Inhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina ( 1-AT) este constituentul major al 1 proteinelor plasmatice evideniate cu ajutorul electroforezei proteinelor i are cea mai are concentraie dintre inhibitorii proteazelor plasmatice. Rolul fiziologic major al AT este inhibiia enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite n cadrul fagocitozei. Valorile crescute se ntlnesc n inflamaie (infecii, boli reumatice), necroz tisular (infarct miocardic, arsuri), boli maligne, traumatisme (inclusiv intervenii chirurgicale) i terapie estrogenic. Alfa-1-antichimotripsina ( 1-X) este de asemenea o protein de faz acut foarte sensibil, dar i un inhibitor al proteazelor serinice.
3

Alfa-2-macroglobulina ( 2-M) este unul din cei doi constitueni majori ai 2-globulinelor evideniate prin electroforez proteic (cealalt fiind haptoglobina). Este un inhibitor cu spectru larg al majoritii proteazelor active (colagenaza leucocitar, catepsinele lizozomale i tripsina i chimotripsina pancreatice). e) Haptoglobina Este o 2-globulin care leag rapid dimerii de hemoglobin eliberai n hemoliza intravascular, inclusiv hemoliza de la nivelul mduvei osoase hematogene secundar eritropoiezei patologice. Aceste complexe sunt rapid nlturate din circulaie de ctre celulele hepatice Kuppfer, astfel c funcia fiziologic primar a haptoglobinei este aceea de conservare a fierului. Complexul hemoglobin-haptoglobin reprezint de asemenea o peroxidaz puternic: alturi de ceruloplasmin, haptoglobina poate juca un rol n controlul local al leziunii tisulare secundar procesului inflamator. f) Ceruloplasmina, o 2-globulin, este o enzim care oxideaz cuprul, avnd un rol important n reglarea oxidrii. Ea va ndeprta radicalii liberi de oxigen de la nivelul ariei inflamate, acetia fiind extrem de toxici pentru numeroase esuturi. Concentraia de ceruloplasmin crete mai lent dect cea a PCR, ASA sau haptoglobinp, ea fiind adesea considerat un reactant de faz sub-acut. g) Glicoproteina acid alfa 1 (Orosomucoidul) este unul din cei mai precoce reactani de faz acut. Sinteza sa hepatic este stimulat de lipopolizaharidele eliberate din macrofagele activate de IL-1. Concentraia sa plasmatic este util n diferenierea rspunsului de faz acut (concentraie crescut) de efectul estrogenilor (concentraie normal sau sczut) deoarece n ambele cazuri sunt prezente concentraii crescute de ceruloplasmin, 1-AT i ali reactani de faz acut. mpreun cu haptoglobina, reprezint cea mai bun metod de evideniere a hemolizei in vivo. Concentraiile acestor dou proteine cresc i scad n mod diferit; astfel, o concentraie crescut de orosomucoid cu o concentraie normal de haptoglobin sugereaz un rspuns de faz acut cu uoar hemoliz in vivo. Se indic dozarea sa n evaluarea rspunsului de faz acut i a tumorilor recurente (mai ales de sn i plmn), precum i n evaluarea hemolizei mpreun cu haptoglobina. 4. Electroforeza proteinelor Dei ficatul produce cantiti crescute de diverse proteine, mai ales alfa-globuline i glicoproteine, sinteza de albumine hepatice scade. Modificarea raportului albumine/globuline plasmatice induce disproteinemia din inflamaia acut caracterizat prin reducerea concentraiei plasmatice de albumin i creterea alfa-1 i alfa-2 globulinelor pe electroforez. 5. Alte teste Dei nu se msoar de rutin, concentraiile de zinc i de fier seric sunt sczute. Concentraiile sczute de fier asociate cu anemia, cu depozite normale de fier, reprezint o situaie caracteristic pentru rspunsul de faz acut. Exist numeroase dovezi conform crora scderea fierului seric joac probabil un rol important n protecia anti bacterian. Scderea fierului seric poate suprima creterea mai multor microorganisme i a anumitor celule tumorale care necesit o anumit cantitate de fier ca factor de cretere.