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MOnografía Del DENGUE

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DENGUE

El dengue es la enfermedad viral trasmitida por vectores m\u00e1s extendida en el mundo y constituye uno de los mayores retos de la salud p\u00fablica en el presente siglo. En la Regi\u00f3n de las Am\u00e9ricas, el n\u00famero de casos de dengue ha aumentado sostenidamente durante los \u00faltimos 25 a\u00f1os y este aumento se interpreta como una falla de las pol\u00edticas de salud p\u00fablica. Durante el a\u00f1o 2002 se notificaron m\u00e1s de 1 mill\u00f3n de casos y en el a\u00f1o 2005 se apreci\u00f3 un discreto aumento respecto a los dos a\u00f1os precedentes. \u00bfQu\u00e9 suceder\u00e1 en los a\u00f1os 2006 y siguientes?

La Organizaci\u00f3n Panamericana de la Salud (OPS) ha desarrollado una estrategia de intervenci\u00f3n integrada que ha demostrado ser eficaz en los pa\u00edses donde se ha incorporado al trabajo de prevenci\u00f3n y control. No obstante, la posible introducci\u00f3n o reintroducci\u00f3n de nuevos serotipos, as\u00ed como la circulaci\u00f3n de cepas de mayor virulencia en poblaciones que cuentan con un n\u00famero considerable de personas susceptibles y tienen una infestaci\u00f3n moderada o elevada con el mosquito vector Aedes aegypti, apuntan a que en el futuro habr\u00e1 nuevas epidemias

El dengue es una sola enfermedad que se expresa de diversas maneras o, mejor dicho, lo hace con diversos grados de intensidad aun en una misma epidemia. Una forma es la fiebre indiferenciada, frecuente en ni\u00f1os, y otra es la fiebre asociada con mialgias, cefalea y dolor retroorbitario, leucopenia frecuente y exantema, la cual se presenta en aproximadamente la mitad de los casos. Esta \u00faltima forma se conoce como fiebre por dengue o dengue \u201ccl\u00e1sico\u201d y en ocasiones se acompa\u00f1a de petequias u otras hemorragias menores, aun cuando no se observe una reducci\u00f3n importante del n\u00famero de plaquetas.

La otra forma cl\u00ednica reconocida es el dengue hemorr\u00e1gico/s\u00edndrome de choque por dengue (DH/SCD), cuya alteraci\u00f3n principal y caracter\u00edstica es la extravasaci\u00f3n cl\u00ednicamente importante de plasma, en la cual el enfermo tiene una etapa febril indistinguible de la del dengue y evoluciona posteriormente con trombocitopenia (= 100 000 plaquetas \u00d7 mm3), hemoconcentraci\u00f3n, derrames serosos (pleural, asc\u00edtico o peric\u00e1rdico), hipotensi\u00f3n y choque, as\u00ed como hematemesis y otras hemorragias de consideraci\u00f3n, todo lo cual coloca al paciente en riesgo inminente de morir. En los pa\u00edses de Asia sudoriental, la inmensa mayor\u00eda de los casos de DH/SCD notificados ocurren en ni\u00f1os; no obstante, en las Am\u00e9ricas las epidemias de dengue hemorr\u00e1gico han afectado a ni\u00f1os y a adultos, y en ocasiones han predominado estos \u00faltimos, como en Brasil.

La mortalidad vinculada con una epidemia de dengue puede estar relacionada con diversas caracter\u00edsticas del virus y el hospedero, como la patogenia de la cepa viral circulante y las particularidades inmunitarias de la poblaci\u00f3n, pero sobre todo con el nivel de preparaci\u00f3n del sistema de salud para hacer frente a estas contingencias. Ning\u00fan pa\u00eds est\u00e1 exento de tener casos graves, pues aun en Europa hay personas que regresan de zonas end\u00e9micas con distintas formas cl\u00ednicas de dengue, incluso el dengue hemorr\u00e1gico. Australia, despu\u00e9s

de un siglo sin casos mortales, inform\u00f3 en 2005 de dos adultos fallecidos por
dengue.

Tan importante como evitar la transmisi\u00f3n del dengue es la preparaci\u00f3n de los sistemas de salud para atender adecuadamente a los enfermos y evitar su muerte. Se debe aspirar a no tener epidemias, pero, si ocurren, se debe lograr que no haya fallecidos. Un buen administrador de salud es capaz de salvar m\u00e1s vidas durante una epidemia de dengue que los m\u00e9dicos e intensivistas.

Esto de debe a que el tratamiento individual de cada enfermo no puede aplicarse adecuadamente si no est\u00e1 enmarcado en un conjunto de medidas organizativas y de capacitaci\u00f3n que deben ejecutarse en cada hospital o centro de atenci\u00f3n primaria.

S\u00edntomas del Dengue Cl\u00e1sico:
Cuando una persona padece dengue por primera vez, tiene los siguientes
s\u00edntomas:
\u2022
Fiebre alta repentina.
\u2022
Dolor intenso de m\u00fasculos, articulaciones, huesos, cabeza y ojos.
\u2022
Algunos enfermos pueden presentar salpullido en tronco, brazos y

piernas, sangrado en enc\u00edas, o\u00eddos y en otras partes.
Estos s\u00edntomas se empiezan a presentar entre los 5 y 8 primeros d\u00edas
posteriores a la picadura, y pueden durar de 3 a 7 d\u00edas.
Esta enfermedad puede durar entre siete u ocho horas y luego desaparecer.

S\u00edntomas del Dengue Hemorr\u00e1gico:
El dengue hemorr\u00e1gico que generalmente aparece unos d\u00edas despu\u00e9s del una
aparente mejor\u00eda, y lo s\u00edntomas son:
\u2022
Temperatura s\u00fabitamente alta de 2 a 7 d\u00edas.
\u2022
Sangrado en diferentes partes del cuerpo.
\u2022
Dificultad de respiraci\u00f3n.
\u2022
Fuerte dolor abdominal.
\u2022
V\u00f3mito o diarrea. 9u4bRV
\u2022
Alteraciones en la presi\u00f3n.
\u2022
Falta de apetito.
\u2022
Palidez, sudoraci\u00f3n y sue\u00f1o.

Esta enfermedad es transmitida por la picadura de un mosquito que previamente se infect\u00f3 al picar a un enfermo de dengue, por lo que habitualmente hay varios enfermos en la misma casa.

No existen medicamentos ni vacunas en el tratamiento del dengue, por lo que se mantiene al enfermo c\u00f3modo, con medicamentos para la fiebre y el dolor de cuerpo, abundantes l\u00edquidos, pero en caso de aparecer signos de alarma como

sangrado por cualquier parte, v\u00f3mito incontrolable, dolor abdominal, cambios en el estado de la conciencia, piel fr\u00eda o cianosis, es necesario acudir de inmediato al m\u00e9dico pues puede evolucionar a un dengue hemorr\u00e1gico y a un estado de \u201cshock\u201d que puede llevar a la muerte si no se trata adecuadamente.

\u2022
El dengue no tiene tratamiento.
Con relativa frecuencia se repite esta afirmaci\u00f3n, incluso en publicaciones
internacionales.

Es cierto que no se dispone de un f\u00e1rmaco antiviral que disminuya r\u00e1pidamente la viremia ni se dispone a\u00fan de un medicamento o anticuerpo monoclonal capaz de bloquear los mecanismos fisiopatog\u00e9nicos que conducen al choque, a las grandes hemorragias y al da\u00f1o multiorg\u00e1nico. Pero la carencia de este tipo de tecnolog\u00eda tangible puede ser sustituida por la aplicaci\u00f3n eficiente de un conjunto de conocimientos que permite clasificar al paciente seg\u00fan sus s\u00edntomas y la etapa de la enfermedad, as\u00ed como reconocer precozmente los signos que anuncian la gravedad del cuadro cl\u00ednico y decidir a tiempo las conductas terap\u00e9uticas m\u00e1s adecuadas.

\u2022
Se necesita una abundante reserva de sangre, de sus derivados y de
recursos avanzados para evitar la muerte de los enfermos con dengue.

Esto no es as\u00ed, ya que cada vez se hace menos frecuente la transfusi\u00f3n de plaquetas. No se ha evaluado cr\u00edticamente su indicaci\u00f3n ni se ha demostrado la obligada relaci\u00f3n entre la trombocitopenia y los sangrados en una enfermedad en que las hemorragias son multicausales. No son muchos los casos hemorr\u00e1gicos que necesitan transfusiones de eritrocitos o de sangre total y una gran parte de las hemorragias pueden prevenirse si el choque por dengue se trata precoz y adecuadamente con soluciones cristaloides. Ni siquiera resulta imprescindible el tratamiento con alb\u00famina humana o coloides sint\u00e9ticos.

\u2022

La \u00fanica o principal funci\u00f3n de los servicios de APS durante una epidemia de DH/SCD es el control del mosquito para evitar la transmisi\u00f3n de la infecci\u00f3n y, si acaso, brindar tratamiento sintom\u00e1tico a los casos de \u201cdengue cl\u00e1sico\u201d.

La importancia del trabajo del personal sanitario (m\u00e9dicos, enfermeros y t\u00e9cnicos) de la APS es inestimable, como reconoce un documento normativo publicado por la Organizaci\u00f3n Mundial de la salud (OMS). Adem\u00e1s de lo ya expuesto, la APS cumple la importante tarea de educar al paciente y a sus familiares en medidas de autocuidado y en la observaci\u00f3n de signos que pueden indicar el agravamiento de los enfermos. La atenci\u00f3n m\u00e9dica diaria y frecuente permite identificar precozmente a los enfermos que pueden evolucionar hacia la forma grave, aun cuando todav\u00eda no cumplan con todos los criterios de DH/SCD. Esto permite adelantar el inicio de la reposici\u00f3n de l\u00edquidos antes de que sean evidentes el choque y las dem\u00e1s complicaciones. Los m\u00e9dicos intensivistas que han atendido a enfermos durante una epidemia de DH/SCD coinciden en que lo que determina el pron\u00f3stico final del paciente

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