SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat Tinggal : Eka Haryati : Perempuan : Indonesia : Islam : Karyawati : Jl. Rawa Bebek Rt. 014/013 Kel. Penjaringan Jakarta Utara

Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 31 Maret 1983

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka (Bujang) / gadis (Perawan). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Jakarta, 20 Juni 2007 Yang menyatakan,

( Eka Haryati )