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SAIR
A) INTRODUO
A morfologia da pelve feminina mudou com a adoo da postura erecta pelo nossos ancestrais australopithecus. Tambm, o aumento do crnio no homem moderno trouxe conseqncias notveis para a parturio. O mecanismo de rotao ceflico surgiu no fim o do Pleistocnico Mdio. A grande limitao do tamanho da cabea do feto ao nascimento, resultou por estreitamento da bacia e a possibilitade de unir as pernas abaixo da coluna vertebral (a postura ereta) O conceito de competio entre o feto e a sua me (ele sobrevive melhor se maior ao nascer, mas seria o parto mais fcil para a mulher se menor ele fora) comprova que o trabalho parturiente no h de ser visto sempre como processo harmonioso
B) CONCEITO
O trajeto, ou canal da parturio (do tero fenda vulvar) tem trs estreitamentos anulares:
Analisaremos, sucessivamente: 1. o trajeto duro (bacia ssea) cintura ssea que se designa pelo nome de pequena pelve, pequena bacia ou escavao 2. o trajeto mole (segmento inferior do tero, crvice, vagina e a regio vulvoperineal). Estaria a soluo na evoluo natural: nascem os humanos cada vez mais cedo. Fora exigida maturidade funcional idntica do chimpanz, a gravidez da mulher duraria cerca de 17 meses.
C) TRAJETO DURO
1) CONSTITUIO SSEA
A bacia a pelve canal sseo constitudo pela articulao dos dois iliacos ou coxais, desses com o sacro e do ltimo com o coccige.
Ilaco
Forma, lateral e ventralmente, as paredes da pelve. Articula-se, na frente, com o do lado oposto (snfise pbica); lateralmente com o fmor [articulao coxofemoral) e posteriormente com o sacro (articulao sacroilaca) Podemos considerar duas faces, quatro bordas e quatro ngulos. A face externa apresenta, na parte mdia, depresso hemisfrica, o acetbulo, fossa acetabular, cavidade cotileidea ou cotilide, na qual se articula o fmor. essa cavidade circunscrita pelo supercilio cotiloideu, para cuja formao concorrem as trs peas de que primitivamente se compe o osso: o squio, o lio e o pube, cuja unio se completa dos 15 aos 16 anos.
Existem chanfraduras no ponto de convergncia das trs pores sseas: ilioisquitica, iliopbica e isquiopbica, a mais pronunciada.
Sacro
osso impar e simtrico, interposto entre os ilacos, e formando a parede posterior da escavao. Constitui com a quinta vrtebra lombar o ngulo sacrovertebral, cujo vrtice o promontrio. Descrevem-se-lhe:
A face plvica cncav a. Transv ersal e longitud inalmen te formase uma coluna ssea. De fato, so os corpos das cinco vrtebras sacras primitivas, sinaladas as soldaduras por linhas transversais, fusionadas.
A face superior, representando a soldadura das duas primeiras peas sacras, pode ser de tal forma saliente que venha a constituir um falso promontrio. Lateralmente, os buracos sacros plvicos ou anteriores, em nmero de quatro, comunicando-se com o canal sacro e dando passagem aos nervos sacros anteriores.
Coccige
osso mpar e simtrico, formado por vrtebras rudimentares, cujo nmero varia de quatro a cinco na espcie humana. muito desenvolvido em outros animais, constitudo por vrios segmentos, cujo conjunto forma o esqueleto da cauda.
Articulaes
As articulaes que unem os ossos descritos so:
lomb
une
um pube ao outro, uma anfiartrose ou diartroanfiartrose. Nas articulaes cartilaginosas, os ossos so unidos por cartilagem pelo fato de pequenos movimentos serem possveis nestas articulaes, elas tambm so chamadas de anfiartroses. o espao entre as duas superfcies articulares solidarizado por ligamento intersseo (ligamento triangular - o disco interpbico)
As articulaes sacroilacas:
ligamentos sacroiliacos: a. intersseo b. ventral c. dorsal ligamentos acessrios: a. iliolombar b. grande sacrocitico c. pequeno sacrocitico
Quando o plo ceflico repele o coccige para trs e tambm o sacro, esses ligamentos estabilizam o conjunto.
EMBEBIO GRAVIDICA
um fenmeno peculiar gestao nitidamente anotado nas articulaes da cintura plvica. Consta em permitir movimentos diversos (de nutaao e de contranutao) dos ossos componentes da bacia, sobretudo ao sacro. Esse fenmeno amplia os dimetros, favorecendo, durante o trabalho parturiente, a migrao das apresentaes fetais. A articulao sacrococcgea aumenta a mobilidade, tambm, na gravidez. A retropulso do coccige acontece por movimentao da primeira sobre a segunda pea coccgeas. Assim o dimetro anteroposterior do estreito inferior tambm aumenta.
Grande bacia
limitada:
lateralmente: fossas ilacas internas posteriormente: coluna vertebral limites anteriores: os msculos abdominais circunferncia ou contorno, base do sacro, cristas ilacas borda anterior do osso iliaco parte inferior: pela escavao, a grande bacia dela separada pelo anel do estreito superior
Pequena bacia
A pequena bacia, escavao plvica ou simplesmente escavao, achase limitada, acima, pelo estreito superior, e abaixo, pelo inferior. Os limites do estreito superior - de trs para diante:
salincia do promontrio borda anterior da asa do sacro articulao sacroilaca linha inominada eminncia iliopectinea borda superior do corpo de pube e da snfise pbica
O estreito superior tem sido comparado, pelos clssicos, a corao de carta de jogar ou a tringulo curvilineo (Tarnier), com a base indo de uma articulao sacroilaca outra e o pice a terminar na snfise pbica. Os ngulos so arredondados e, posteriormente, h a sinalar a projeo do promontrio. sseo em todo o seu contorno, a superfcie por ele limitada impropriamente conhecida como plano do estreito superior.
borda inferior dos dois pubes (revestidos pelo ligamento arcuatum) ramos isquiopbicos (ramos descendentes do pube e ascendentes do squio) tuberosidades isquiticas borda mediai ou interna dos grandes ligamentos sacrociticos extremidade do coccige
anterior constituda pela face posterior ou plvica do corpo do pube e do seu ramo horizontal pelo lado interno do buraco obturador e a face interna da respectiva membrana, a face interna do ramo isquiopbico e de parte da tuberosidade isquitica. posterior, de 11 a 12 cm, do promontrio ao pice do coccige, e, seguindo o encurvamento do sacro, de 15 a 16 cm. constituda pela face anterior ou plvica do sacro e do coccige, medindo superiormente cerca de 11 cm de largura, ao nvel da articulao sacrococcgea. A cavidade avaliada em 27 mm, na mulher dois laterais, que medem de 9 a 10 cm, pela base das espinhas citicas, dois planos inclinados plano inclinado anterior
O estreito mdio comea no apice do sacro, passa pelas apofises transversas da V-a vertebra sacral, borda inferior dos ligamentos sacrociticos, arcos tendineos do elevador anal e pelas feixes pubococcigeos, acaba na face pesterior do pubis.
o dimetro biespinha (BE): cerca de 24 cm, de uma espinha ilaca ntero-superior do lado oposto: o dimetro bicrista (BC): 23 cm de uma crista iliaca, do lado oposto
o dimetro sacropbico externo, de Baudelocque, ou conjugata externa, 20 cm, anteroposterior da fosseta situada abaixo da apfise espinhosa da ltima vrtebra lombar (base do sacro), borda superior da snfise pbica;
DIMETROS OBLIQUOS:
Os dimetros oblquos, ou de Ngele, so traados: 1. de uma tuberosidade isquitica espinha iliaca pstero-superior do outro lado; 2. de uma espinha ilaca ntero-superior espinha ilaca pstero-superior do outro lado; 3. das espinhas iliacas ntero-superiores apfise espinhosa da 5-a vrtebra lombar; 4. da borda superior do grande trocnter espinha iliaca pstero-superior do outro lado; 5. do meio da borda inferior da sinfise pbica s duas espinhas iliacas pstero-superiores.
1. ESTREITO SUPERIOR
A. Conjugado anatmico: promontrio sacral at a borda superior da snfise pbica B. Conjugado obsttrico ou verdadeiro: promontrio at ponto mais saliente da face posterior da snfise pbica (ponto retropbico de Crouzat ou Pinard) mede 11cm (1) C. Dimetro transverso mdio: equidistante do sacro e do pbis, mede 12cm (2) D. Dimetros oblquos:
1. Primeiro oblquo: eminncia ileopectnea E at articulao sacro-ilaca D (3) 2. Segundo oblquo: eminncia ileopectnea D at articulao sacro-ilaca E
2. ESTREITO MEDIO
A. Dimetro sacro-mdio-pbico: S3 at meio da face posterior da snfise pbica; mede 12 cm (1) B. Dimetro bicitico: de uma espinha citica outra; mede 10,5 cm (2)
3. ESTREITO INFERIOR
A. Dimetro cccix-subpbico (pubo-coccgeo): ponta do cccix borda inferior da snfise pbica; mede 9 a 11 cm (Conjugata exitus amplia-se no momento do parto) B. Dimetro Bituberoso (ou bi-isquitico): mede 11 cm
2. Andride: dimetros antero-posteriores maiores que os transversos, dimetros transversos reduzidos. (A) - 11%
o o o o o o o o o o
rene as caractersticas da bacia masculina normal estreito superior triangular o dimetro transverso mximo situado prximo ao promontrio angstia da regio posterior da pelve exigidade da chanfradura sacrocitica, sacro estreitado e voltado para diante paredes plvicas convergentes, espinhas citicas salientes, aproximadas, e o estreito superior reduzido angulo subpbico estreito
o o
bacia achatada, pelvis plano simples das demais classificaes. E estreito superior oval dimetros anteroposteriores diminudos transverso mximo aumentado e disposto quase igual distncia da snfise e do promontrio, mais aproximado do pube. Chanfradura sacrocitica discretamente angustiada estreito inferior semelhante ao da bacia ginecide.
4. Antropide: transverso mximo muito prximo ao sacro, ficando o transverso mdio pequeno (~pelve masculina) () - 18,5%
o o o o o
o o o o
pontos de contato que oferece com a pelve dos antropides superiores (gorilas) tambm chamada dolicopelve (Thoms e Wilson) estreito superior elptico, alongado no sentido anteroposterior; dimetro transverso mximo diminudo e aproximado da snfise pbica; chanfradura sacrocitica sem profundidade (intermediria entre a do tipo ginecide e a do andride) sacro estreito e longo, com o promontrio altamente colocado o estreito inferior, em alguns casos anlogo ao do tipo andride difere, dada a divergncia das paredes pelvinas angulo subpbico levemente estreitado.
OS PLANOS DA BACIA
So imaginrios, traados na entrada, na sada e em vrias alturas da escavao plvica. Merecem referncia os planos paralelos de Hodge: 1. o primeiro plano paralelo passa pela borda superior do pube e pelo promontrio; 2. o segundo corresponde borda inferior do pube; 3. o terceiro traado nas espinhas citicas; 4. o quarto parte da ponta do coccige e confunde-se com o assoalho plvico.
D) TRAJETO MOLE
1) CONSTITUIO ANATMICA
constitudo, como foi inicialmente referido, pelo:
O segmento inferior a parte inferior do corpo uterino, limitada, em baixo, pelo orifcio interno propriamente dito (Lantujoul). O limite superior, muito discutvel, tem sido demarcado, sucessivamente, pela linha de unio do peritnio face anterior do tero (Hofmeier). pelo seio venoso (Kranzvene). ou artria coronria existente no ponto em que a artria uterina emite o primeiro ramo transversal, pelo anel de Bandl. pela regio onde os ligamentos redondos se refletem, dirigindo-se para os canais inguinais (Demelin) etc. Ao se iniciar a expanso do tero, o orifcio interno se iria distendendo e toda a poro superior do colo entrava na constituio do segmento inferior. Houve o consenso que o istmo era a origem do segmento inferior. H absoro dele pela cavidade uterina; o orifcio istmico interno comea de
desaparecer j no 3o ms e todo o canal se distende. gradualmente, pelo crescimento do ovo. Podemos aceitar, os seguintes limites aproximados do istmo:
superiormente, o ponto de unio da poro anterior do peritnio visceral, a superfcie de angulao do tero em anteflexo e o local de entrada da frao mais calibrosa da artria uterina; inferiormente, onde o canal cervical termina e comea a parte cilndrica do istmo.
O istmo a pea intermediria entre o corpo do tero e a crvice As metrossstoles diminuam o espao intra-uterino, assim, o feto forado a distender e alongar o segmento inferior, que, em consequncia, assimila o canal da crvice (apagamento do colo), fica ampliado, e constitui singular cavidade cujo limite inferior o orifcio externo do colo. Desse jeito, constitua-se o segmento inferior parturiente, canal de Braune ou crvico-segmentrio de Demelin.
2) ESTREITAMENTOS A crvice
Canal com dois orifcios, interno (superior) e externo (inferior), o colo do tero sofre grandes modificaes morfolgicas, estruturais e de consistncia durante a gravidez. Com o deflagar do trabalho de parto, e mesmo antes de suas manifestaes clnicas, na fase de pr-parto, a crvice experimenta dois fenmenos principais: o apagamento e a dilatao cujo fim estabelecer a continuidade do canal mole do parto, que vai ser percorrido pelo concepto, impulsionado pelas contraes uterinas.
A vagina
conduto cilndrico, achatado de diante para trs, msculo-membranoso, mediano e mpar, que se estende do tero vulva. As paredes vaginais gozam, no ciclo gestatrio, de grande elasticidade; e a conta, sobretudo, da embebio gravdica, a expulso do feto faz-se, assim, possvel, sem importantes dilaceraes. A abertura inferior da vagina, orifcio vulvovaginal, provida, na virgem, do hime. Em torno desse orifcio esto os msculos bulbocavernosos ou constritores da vagina. A parte superior disposta em torno ao colo do tero, tem o nome de abboda vaginal (fornix vaginae) e nela se distinguem os fundos-de-saco vaginais ou betesgas da vagina.
Regio vulvo-perineal
constituda pela vulva e pelo perneo.
Vulva
Os rgos genitais externos, dos quais o conjunto constitui a vulva, so: o monte de Vnos ou pnil, os grandes e pequenos lbios, a clitride, o vestbulo, as glndulas vulvovaginais e o hime.
Perneo
O perneo anatmico habitualmente divido em anterior e posterior, pelo traado da linha biisquitica.
3) MUSCULATURA
So seis os msculos do perneo anterior, trs de cada lado:
o isquiocavernoso, o bulbocavernoso o transverso superficial o esfincter externo da uretra os msculos de Guthrie e de Wilson
No perneo posterior fica situada a fossa isquiorretal, separada do espao pelve-subperitoneal, ou espao pelverretal superior, pelo msculo levantador do ano.
Infundbulo perineovulvar
o plano de sada da bacia, fechado por formaes musculares, cujo conjunto se denomina diafragma plvico, e d passagem, na parte anterior, ao reto, vagina e uretra. Esse diafragma constitudo pelos msculos levantadores do ano e, posteriormente, pelos isquiococcgeos. Reunindo-se, formam o assoalho ou diafragma plvico:
uma poro posterior, formada por diafragma ininterrupto, atravessado pelo reto, uma poro anterior, em que os levantadores no se juntam sobre a linha mediana, permitindo a formao de hiato, parcialmente fechado pela aponeurose mdia do perneo ou ligamento de Carcassone.
O assoalho plvico divide o trajeto em duas pores: 1. uma superior, a escavao plvica 2. uma inferior, inteiramente independente Todos os msculos que revestem a escavao e a fecham internamente (obturador interno, piramidal, coccgeo e levantador do ano), so recobertos, superiormente, pela aponeurose superior ou profunda (fascia plvica). Abaixo da aponeurose mdia est a aponeurose perineal superficial e entre elas a loja inferior ou clitoridiana, que encerra os msculos superficiais do perneo (isquiocavernosos, bulbocavernosos e transversos superficiais). No momento do desprendimento da apresentao (segundo perodo do parto), todas as formaes musculares se distendem e formam um canal membranoso ou bacia mole, que prolonga inferiormente o trajeto sseo da parturio. Os primeiros a se distenderem so os msculos levantadores do ano, o que motiva o abaulamento da regio, e a abertura do plano das fascias do trgono urogenital. a parede anterior do canal, subpbica, bem curta; a parede posterior, perineal, longa (pode ir alm de 15 cm), se termina na fenda ou anel vulvar. Apresenta-se, assim, curvilnea, e medida que se aproxima do trmino, dirige-se cada vez mais para diante e para cima.
prprio, e centralizam em relao com a rea so estreito superior, o ponto capital da apresentao. Nas apresentaes de vrtice, partindo da atitude inicial indiferente ou de ligeira flexo, a cabea se flecte gradualmente, substituindo-se dimetros maiores por outros menores: occipitofrontal (12 cm) pelo suboccipitofrontal (11 cm) e, finalmente, pelo suboccipitobregmtico (9,5 cm). No caso das apresentaes plvicas os dimetros fetais do cinto plvico se reduzem por aconchegamento.
A SITUAO LONGITUDINAL
Na situao longitudinal podem ocorrer duas apresentaes: A. do plo ceflico = apresentao ceflica B. do plo plvico = apresentao plvica A) O plo ceflico pode apresentar-se:
flectido, com o mento prximo face anterior do trax = apresentaes ceflicas flectidas deflectido: afastado em graus diversos de extenso = apresentaes ceflicas deflectidas: o de 1 grau ou bregmticas o 2 grau ou de fronte o 3 grau ou apresentao de face
plvica completa (coxas e pernas esto flectidas) plvica incompleta, tambm chamada agripina ou modo de ndegas (coxas flectidas sobre a bacia) neste caso as pernas se acham estendidas sobre a face anterior do tronco.
Ao descrever as apresentaes plvicas incompletas, alguns autores consideram ainda outras modalidades como o modo de joelhos e de ps, quando essas regies ocupam o estreito superior, o que pode ser dispensado, pois o pequeno volume delas no impe caracterstica especial aos fenmenos mecnicos do ato da parturio. Bem assim modalidades acidentais podem ocorrer quando um membro inferior esteja estendido sobre a face anterior do tronco e o outro flectido. Anote-se, ao final, a impropriedade de terminologia da apresentao plvica quando designada de apresentao podlica, que pode ser atribuda apenas rara oportunidade de apresentao plvica, variedade de ps.
Durante a prenhez a apresentao se encontra afastada do estreito superior, no tendo relao direta com a bacia. No incio do trabalho ou mesmo nos dias que o precedem, essa relao fetoplvica manifesta e distinguem-se os seguintes graus evolutivos da altura da apresentao:
alta e mvel quando a apresentao no toma contato com o estreito superior; ajustada quando ocupa a rea desse estreito; fixa quando, pelo palpar, no se consegue mobiliz-la; insinuada quando a maior circunferncia da apresentao transps a rea do estreito superior.
Insinuao ou encaixamento = passagem, pelo estreito superior, do maior plano perpendicular linha de orientao, isto , passagem do biparietal nas apresentaes ceflicas e do bitrocanteriano nas apresentaes plvicas. A travessia dessa regio angustiada da bacia se obtm pela reduo dimensria j sinalada, e por movimento de inclinao lateral da apresentao a que se denomina assinclitismo. A ausncia da flexo lateral, mantendo-se a sutura sagital equidistante do sacro e do pube, condiciona o sinclitismo. 1. assinclitismo posterior (obliqidade de Litzmann) - sutura est prxima do pube, ou seja o parietal posterior o primeiro a penetrar na escavao
2. assinclitismo anterior (obliqidade de Ngele) = sutura sagital est mais aproximada do sacro e o parietal anterior desce em primeiro lugar
Para expressar a altura da apresentao til adotar-se o ensinamento de DeLee: considerar o dimetro biespinha citica ou linha interespinhosa, como plano de referncia "0", (zero). Quando a parte mais baixa da apresentao estiver a 1 cm acima do plano "O", a altura expressa como "-1"; 2 cm acima, como "-2" e assim sucessivamente at " 5". Quando a parte mais baixa da apresentao ultrapassar de 1 cm o plano "0" sua altura ser " + 1"; quando de 2 cm, "+ 2", nomeando-se assim at "+ 5".
3) SITUAO
Denomina-se situao relao entre os eixos longitudinais fetal e uterino
longitudinal (coincidentes) 99,5% das vezes transversa (perendiculares) oblqua inclinada (fase de transio na situao fetal)
4) POSIO
DEFINIO: a relao do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno, dificilmente podendo essa regio fetal localizar-se francamente para diante ou para trs vista da lordose lombar materna. 1. posio esquerda ou 1a posio, quando o dorso fetal se acha voltado para o lado esquerdo materno 2. posio direita ou 2* posio, quando o dorso se orienta para o lado direito
5) VARIEDADES DE POSIO
Precisa acrescentar ao diagnstico a variedade de posio, que se define como a relao dos pontos de referncia fetais. Esses pontos so os seguintes: a. Maternos: 1. 2. 3. 4. 5. o pube as eminncias ileopectineas as extremidades do dimetro transverso mximo a sinostose sacroiliaca o sacro
2. extremidade anterior do bregma nas apresentaes ceflicas deflectidas de lo grau (bregmticas): 3. glabela ou raiz do nariz nas de 2o grau (fronte); 4. mento nas de 3o grau (face); 5. crista sacrococcigea nas apresentaes plvicas. Na situao transversa, impropriamente denominada apresentao transversa, a apresentao crmica. A variedade mais freqente a de ombro e o ponto de referncia fetal o acrmio. Outras variedades so a de "flanco" e a de "dorso". A linha de orientao (a linha fetal que se pe em relao com o dimetro materno de insinuao): 1. Sutura sagital na apresentao ceflica flectida. 2. Sutura sagital e metpica na apresentao ceflica deflectida de 1 o grau. 3. Sutura metopica na apresentao cefalica defletida de 2o grau 4. Linha facial, isto a linha mediana que da raiz do nariz atinge o mento, na apresentao ceflica deflectida do 3o grau. 5. Sulco interglteo na apresentao plvica. As situaes transversas no tm linha de orientao.
6) NOMENCLATURA OBSTTRICA
Em obstetrica preciso designar-se, de maneira exata, a situao, a apresentao, a posio e a variedade de posio, tendo-se perfeito conhecimento da esttica fetal.
a primeira indicativa da apresentao, smbolo da regio que a caracteriza, as demais correspondem ao ponto de referncia ao nvel do estreito superior.
Exemplo: OEA significa que a apresentao de occipital e que o ponto de referncia, o lambda (smbolo "O"), est em correspondncia com o estreito superior, esquerda (E) e anteriormente (A) MDP significa que a apresentao de face e que o ponto de referncia, o mento (M), est em relao com o estreito superior, direita (D) e posteriormente (P) Tomando como exemplo a apresentao ceflica, flectida, em occipital, so as seguintes as variedades de posio:
anterior quando o dorso est voltado para a frente posterior quando voltado para a coluna vertebral materna o acrmio direito ou esquerdo, que se pe em relao com o estreito superior
Exemplos:
acrmio-direita-anterior (ADA) significa que o acrmio direito est na rea do estreito superior e o dorso voltado para diante acrmio-esquerda-posterior (AEP) entende-se que no estreito superior se acha o acrmio esquerdo e o dorso est voltado para trs.
No h uniformidade na nomenclatura da situao transversa, ento, caso leiturar um artigo, reclama-se a ateno do leitor ao ter sob suas vistas trabalhos originados desta ou daquela fonte.
SAIR